A fájdalom anatómiája, élettana. A fájdalom megítélése. Dr. Fülesdi Béla DE-OEC AITT

Átírás

1 A fájdalom anatómiája, élettana. A fájdalom megítélése Dr. Fülesdi Béla DE-OEC AITT

2 Fájdalom definició Fájdalom definició Mc Caffery (1968): A fájdalom az, amit a beteg annak érez. IASP definició (1979): olyan kellemetlen sensoros és emotionalis élmény, amelyet a szövetek actuális vagy potenciális károsodása okoz.

3 Alapfogalmak Nociceptio= az a folyamat, melynek során a szövetkárosodás információja a központi idegrendszerbe jut. Transductio= a károsító inger speciális energiája (nyomás, hő, stb.) átalakul elektromos impulzussá. Helye: nociceptor. Transmissio= az idegi szignálok gerincvelőbe és agyba továbbítása. Perceptio= a fájdalom impulzusok eljutnak a magasabb rendű fájdalomérző struktúrákba. Modulatio= olyan az agyból leszálló impulzusok összessége, melyek a gerincvelő szintjén befolyásolják a nociceptiv ingerek átvitelét.

4 Akkor hogy is volt ez Csipkerózsikával? Akkor hogy is volt ez Csipkerózsikával?

5 Fájdalom helyileg a környéke is Jó-jó, de mi lett Csipkerózsika kezével? Neurogen gyulladás: kipirul oedemás lesz

6 Akkor most mi is történt hősünkkel? Sérülés Az idegvégződés depolarizálódik COX gátlók, NSAID Szenzitizáció alakul ki Tovaterjed az akciós potenciál Lokal anesztetikumok antiepilepticumok

7 A fájdalom lehetséges peripheriás eredetei A fájdalom lehetséges peripheriás eredetei NEUROGEN toxicitas, neuroma, neuropathia, idegi trauma fibrosis Peripheriás ideg Gerincvelő NOCICEPTIV bőr izmok zsigerek fog erek csontok, izületek Gyulladás

8 Nociceptio Nociceptor: mechanikus, hő, kémiai, szövetkárosító ingerek felvétele és továbbítása Szabad idegvégződések Továbbítás: A-delta és C-rostokon A-delta: vékony myelin: 2 m/s C: nincs myelin: 20 m/s

9 A fájdalominger feldolgozása A fájdalominger feldolgozása A hátsó hátsó szarv területén: Projectios neuronok helyi neuronalis körök (GABA, NMDA, serotonin, stb.) Kapuelmélet

10 Mi történik gerincvelői szinten? Mi történik gerincvelői szinten?

11 A nocicepcio kontrollja kétirányú A nocicepcio kontrollja kétirányú

12

13

14

15 A fájdalomingert továbbító felszálló pályák Tractus spinothalamicus Tractus spinoreticularis: a fájdalomérzékelés általános információit közvetíti a thalamushoz (hogy egyáltalán fájdalominger van jelen) Tractus spinomesencephalicus: a mesencephalon periaqueductalis fehérállományába vezet (a fájdalommal kapcsolatos emóciókat közvetítő pályák). A hypothalamus és az amygdala felé menő felszálló pályák: az autonóm, neuroendocrin és affektív válaszokért felelősek.

16

17

18 Leszálló pályák moduláló hatása Leszálló pályák moduláló hatása

19 Fájdalomcsillapítási módok Fájdalomcsillapítási módok Melegítés vagy hűtés Idegátmetszés, illetve kémiai roncsolás Elektromos stimuláció (TENS, epiduralis elektr. ingerlés) Acupunctura, acupressura Autogen tréning, nevelés Lokálanesztetikumok NSAID Morfin-származékok Antidepressivumok Antiepilepticumok Sedativumok

20 Lokálanesztetikumok

21 A morfin hatásának helyei A morfin hatásának helyei Periaqueductalis szürkeállomány Tractus spinoreticularis Gerincvelő hátsó szarv

22 Fájdalom (eredet szerint) Nociceptiv Neuropathias

23 A nociceptiv fájdalom felosztása és jellemzői A receptor helye Felszínes somaticus fájdalom bőr, subcutan szövet, nyálkahártya Mély somaticus fájdalom izom, inak, izületek, fasciak, csontok Zsigeri fájdalom Zsigeri szervek Lehetséges inger külső mechanikai, kémiai, hőhatás, bőrbetegségek mechanikai, megerőltetés, görcs, ischaemia, inflammatio Lokalizálás Jó Lokalizált vagy diffus és kisugárzó Szöveti feszülés, izomspasmus, vongálódás, ischaemia, gyulladás Lehet jól lokalizált, vagy rosszul is Minősége Éles, hasító, égő Általában éles Mély, hasító, élesen kisugárzó (Head-zóna) Kísérőtünetek Klinikai példa Bőrfeszülés, hyperalgesia, hyperaesthesia, allodynia Bőrsérülés (égés, szúrás, kémiai) Feszülés, reflexes izomspasmus, sympathicus fokozódás arthritis, tendonitis, myofascialis fájd. Hányás, émelygés, verejtékezés, defense, feszülés colica, appendicits, fekély, hólyagfeszülés

24 A neuropathias fájdalom felosztása és jellemzői Definició A fájdalom jellege és kísérő tünetei Okok Klinikai példák Fájdalmas monoés polyneuropathiak Az idegek lefutása mentén jelentkező fájdalom, melyet az ideg károsodása okoz folyamatos, mély, égő, hasító paroxysmalis lancináló kóros bőrérzékenység diabetes toxicus infectio trauma compressio autoimmun diabeteses neuropathia alkoholos neu. postherpeticus Deafferentációs fájdalom Az afferens input hiánya miatt létrejövő fájdalom égő, görcsölő, hasító, feszítő hyperalgesia hyperpathia dysaesthesia egyéb kóros sensatiok a peripherias ideg, v. ganglionja, v. plexusa sérül fantom-fájdalom postmastectomiás Sympathicus által fenntartott fájdalom A sympathicus idegrendszer aktivitása tartja fenn a fájdalmat égő, nyomó, belehasító allodynia hyperalgesia autonom kísérőtünetek Keringő katekolaminok perifériás ideg károsodás fantom-fájdalom postherpeses némelyik metabolicus (diabetes) Centralis fájdalom A CNS elsődleges vagy másodlagos károsodása miatti fájdalom égő, belehasító, feszítő spontán jelentkezik állandó lehet érzészavar allodynia stroke tumor trauma syrinx demyelinisatio post-stroke SM thalamus tumor

25 Acut Chronicus Fájdalom (Lefolyás szerint) Tumoros Chronicus nem tumoros Chronicus fájdalom syndroma

26 Acut fájdalom Acut fájdalom Komplex, kellemetlen élmény, mely közvetlenül a szövetsérülés következtében alakul ki. Sensoros, emotionalis és cognitiv következmények Általában nociceptiv, néha neuropathias Leggyakoribb okok: trauma, műtét, szülés, acut betegségek.

27 Chronicus fájdalom Chronicus fájdalom Régi meghatározás: a kezdetétől, vagy a várható gyógyulástól legalább 3-6 hónapon át tart Jelenlegi: nem határozható meg jól az oka, vagy a felderíthető ok nem jól magyarázza az eredeti kiváltó októl függetlenedik Folyamatos, vagy intermittáló Általában nem kísérik sympathicus tünetek Cognitiv tünetek: socialis, depressio, alászavar, libido, munkaképtelenség

28 Tumoros fájdalom Tumoros fájdalom Szoros az összefüggés a szövetsérülés és a fájdalom között Az agressiv fájdalomkezelés időtartama limitált Általában nincsenek psychoszocialis kísérőtünetek

29 Tumoros fájdalom okai Tumoros fájdalom okai A tumor benövi a szövetet Infiltrálja az idegeket Infiltrálja az ereket Szerveket, azok kivezetését komprimálja Másodlagos gyulladás (pl. tüdőtumor) Fájdalmas diagnosztikus beavatkozások Chemotherapias és irradiatios

30 Chronicus nem tumoros fájdalom Nincs egyértelmű összefüggés a szövetsérülés és a fájdalom súlyossága között Hosszú ideig tart, potenciálisan az egész életen át Medicinalis, munkahelyi, jogi és psychosocialis gondokat okozhat Átmehet chronicus fájdalom syndromába

31 Chronicus nem-tumoros fájdalom gyakori okai Osteoarthritis Ágyéki gerinc Myofascialis Fibromyalgia Fejfájás Centralis fájdalom Chronicus abdominalis (chr. pancreatitis, ulcus) Fantom fájdalom Neuropathias fájdalom Neuralgiák

32 Chronicus fájdalom syndroma Chronicus fájdalom syndroma A jó somaticus állapot ellenére megszállja a beteget a fájdalom Az életmód teljesen a fájdalom azonnali enyhítésére centrált, orvosjáró Sokszor cél-vezérelt: leszázalékolás, anyagi kompenzáció Psychoszocialis működészavarok: depressio, gyógyszerabusus, munkahelyi gondok, interperszonális kapcsolatok

33 A fájdalom következményei A fájdalom következményei Élettani Életminőség-beli Financiális

34 A fájdalom fiziológiai hatásai A fájdalom fiziológiai hatásai Stressz-válasz Endocrin-metabolikus ACTH, katekolaminok, cortizol, inzulin termelés megváltozik Cardiovascularis Pulzusszám Vascularis rezisztencia nő Vérnyomás nő Myocardiumoxigénigény nő Hypercoagulabilitas az akaratlan és akaratlagos mechanizmusok miatt a spontán légzőmozgások ereje csökken Klinikai manifesztáció Súlyvesztés láz Légzésszámés pulzusfrekvencia nő Shock Angina AMI MVT Respirációs atelectasia pneumonia Gastrointestinalis gyomorürülés és bélmotilitás lassul Obstipatio, ileus Izom Izomspasmusok Gyengeség Csökkent mozgás, kímélés Immobilitás Immun Csökkent immunfunkció Infekció hajlam Genitourinalis Vizeletkiválasztási zavarok oliguria Hypertonia elektrolit zavarok

35 A fájdalom megítélése A fájdalom megítélése Első jelentkezéskor/vizsgálatkor: Anamnesis Fizikális vizsgálat Diagnosztikus vizsgálatok Ismételt vizsgálatkor fizikális vizsgálat fájdalom értékelés

36 Anamnesis A fájdalom jellemzése Kezdete és tartama Lokalizációja Intenzítása Kísérő tünetek Kiváltó tényezők Eddigi kezelések Korábbi betegségek Családi anamnesis Hogyan befolyásolja a fájdalom a napi aktivitást Mit vár tőlünk a beteg

37 Fizikális vizsgálat 1. Fizikális vizsgálat 1. Általános betegnek néz ki vitalis jelek (RR, p, légzés) egyéb inspectios jelek (izommerevség, atrophia) szubjektiv jelek: grimaszolás, ábrázat) A fájdalom helye inspectio: gyulladás, duzzanat, izommerevség tapintás ingerlés (vatta, tű, nyomás) a végtagmozgás, légzőmozgás, passzív mozgatás hatása a fájdalomra

38 Neurologiai Fizikális vizsgálat 2. Fizikális vizsgálat 2. sensoros deficit motoros abnormalitás sympathicus tünetek gnosticus zavarok (confusio,memoriazavar,stb.) Csont-izmok: tartás (kímélő, defense) csontok, izületek alaki rendellenességei abnormalis passzív, vagy aktiv mozgások, mozgathatóság Mozgásterjedelem

39 Diagnosztika Panasz-és alapbetegség-specifikus vizsgálati terv

40 A fájdalom mérése A fájdalom mérése Egydimenziós skálák: numerikus, verbalis vagy vizualis módon jellemzi a beteg a fájdalmat (képzettségnek és életkornak megfelelő!) Többdimenziós skálák: a fájdalom jellegét és az életminőséget is mérik.

41 Egydimenziós fájdalomskálák Egydimenziós fájdalomskálák Numerikus értékelő skálák: Vizualis analóg skálák (VAS): 0-10 beosztású vonal (0= nincs fájdalom) Kategorikus skálák: verbalis leírás (enyhe, kellemetlen, kínzó, borzasztó, elviselhetetlen) arcok (FPS): gyermek és felnőtt

42 Multidimenzionális skálák Multidimenzionális skálák Initial Pain Assessment Tool (IPAT): a fájdalom jellemzői ahogy a beteg a fájdalmat előadja a fájdalom hatása a beteg életére (alvás, napi aktivitás, étvágy, kapcsolatiok, emotiok) Diagramm: a fájdalom helye, a beteg értékelése a fájdalomról, és kiegészítő megjegyzések Brief Pain Inventory (BPI): a fájdalmat és a beteg ezzel kapcsolatos korlátozottságát írja le. Kérdések az elmúlt 24 h-ban tapasztalt fájdalomról (helye, intenzitása, az éeltminőségre kifejtett hatás) és az alkalmazott kezelés sikerességéről McGill kérdőív: (MPQ): 3 dimenzionális: sensoros, affectiv és evaluativ) más módszerekkel kombinálva a sensitivitása fokozható