A betegágy melletti gyógyszerészi tevékenység bevezetésének kritikus sikertényezői 1. rész 1

Átírás

1 2017. július GYÓGYSZERÉSZET 407 Gyógyszerészet A betegágy melletti gyógyszerészi tevékenység bevezetésének kritikus sikertényezői 1. rész 1 Óvári Lilla, Engler Nóra A gyógyszerészet mint jellemzően a többi alkalmazott természettudomány is egy rendkívül dinamikusan változó diszciplína. A régi, klasszikus felfogás ma már nem állja meg a helyét, miszerint a gyógyszerész feladata elsődlegesen a gyógyszerkészítés. Az ipari hatóanyag- és készítménygyártás megjelenése és gyors fejlődése megkövetelte, hogy a gyógyszerészek új, mindezidáig ismeretlen vagy kevésbé ismert szakmai területekre is fókuszáljanak. Így a gyógyszerészek fokozatosan a páciensek felé fordíthatták figyelmüket, kialakítva egy betegközpontú felfogást [1]. Ez a betegcentrikus tevékenység napjainkban leginkább a gyógyszerészi gondozásnak felel meg. Ennek része az alapszintű gyógyszerészi gondozás, amelynek keretein belül gyógyszerinterakciók vizsgálata, párhuzamos gyógyszeralkalmazás kiszűrése, farma ko vigilanciai követés, a betegegyüttműködés felmérése és végül, de nem utolsó sorban teljeskörű betegtájékoztatás történik a patikában, illetve a klinikai gyógyszerészi szolgálatban egyaránt. Az emelt szintű gyógyszerészi gondozás az alapszintű gondozáson túl a krónikus betegségben (magas vérnyomás, diabetes mellitus, mozgásszervi vagy gasztrointesztinális meg betegedés stb.) szenvedők betegség-specifikus ellátásban való részesítését jelenti [2, 3]. A betegágy melletti gyógyszerészi tevékenység tulajdonképpen a gyógyszerészi gondozás egy komplex, speciális esete, éppen ezért fontos és aktuális téma. A közleményben e tevékenység bevezetésének feltételeit vizsgáljuk és a nehézségeket, illetve akadályokat vesszük sorra. A kórházi-klinikai gyógyszerészi tevékenység Intézeti gyógyszerészet 1 A közlemény a második szerző diplomamunkájának felhasználásával készült a SE GYTK Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézetben A közforgalmú, közvetlen lakossági gyógyszerellátást végző gyógyszertárak mellett a gyógyszerészi tevékenység egy másik, rendkívül fontos színtere az intézeti vagy más néven kórházi gyógyszerészet, amely gyakorlatban az intézeti gyógyszertárak tevékenységét takarja. Az intézeti gyógyszertár a fekvőbeteg-gyógyintézet részeként működő, annak teljes körű gyógyszerellátását végző egészségügyi intézmény, amely szaktevékenységként közvetlen lakossági gyógyszerellátási feladatokat is végezhet [4]. Az ilyen gyógyszertár fő és elsődleges feladata a gyógyszerellátás. Biztosítania kell a fekvőbeteg intézmény betegeinek minden olyan, Magyarországon alkalmazható gyógyszerhez való hozzájutást, amely része a gyógykezelésüknek. Alaptevékenysége a gyári készítmények és magisztrális alapanyagok tárolása, magisztrális készítmények előállítása, a szükséges gyógyszerek betegosztályokra való eljuttatása, és nem utolsó sorban a készletgazdálkodás. Magyarországon emellett az erre vonatkozó jogszabályban [5] meghatározottak szerint a kórházban nagy mennyiségben használatos fertőtlenítőszerek és kötszerek beszerzése, valamint az ezek alkalmazásával kapcsolatos információk átadása is az intézeti gyógyszerész feladatkörébe sorolható. Fontos szerepe az intézeti gyógyszerésznek, hogy gyógyszer információval szolgál az orvosok és egyéb, a kórházban dolgozó, egészségügyi szakemberek részére, ugyanakkor ismeri és kapcsolatot tart a tevékenységéhez kapcsolódó hatóságokkal, szervezetekkel. A speciális finanszírozású készítmények igénylését is az intézeti gyógyszertár dolgozói végzik és az esetleges klinikai vizsgálatok lebonyolításában is van szerepe a gyógyszerészeknek. Az itt dolgozók szaktevékenységként paren terális oldatok készítését, keve- Óvári Lilla 2015-ben szerzett diplomát a SE GYTK-n. Ezt követően a SE kórházi-klinikai szakgyógyszerész képzésére nyert felvételt, és az Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet munkájába kapcsolódott be az Egészséges Élet - Innovációs környezet és szakmai hálózat fejlesztése az Eszterházy Károly Főiskola és a Semmelweis Egyetem együttműködésében című, TÁMOP /1/ jelű projekt keretében. A projekt lezárultával a Transzplantációs és Sebészeti Klinikán dolgozott gyógyszerészként. A 2016-os Rozsnyay Emlékversenyen Gadácsi Eszter gyógyszerésznővel a Biztonságos gyógyszerellátás javítása szervtranszplantált betegeknél című közös előadásukkal különdíjban részesültek. A Kórházi Gyógyszerészek évi szimpóziumán a HCV pozitív májtranszplantált betegek direkt ható antivirális kezelésével szerzett tapasztalataink címmel tartott előadást októberétől az I. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán dolgozik, jelenlegi témája a Preeclamp siás várandósok kórházi költségeinek elemzése.

2 408 GYÓGYSZERÉSZET július rékinfúziók akár citosztatikus keverékinfúziók előállítását, betegre szabott egyéni gyógyszerosztást és betegágy melletti gyógyszerészi tanácsadást is végezhetnek. A tevékenységek mindegyikét szigorú szabályok szerint kell dokumentálni [6, 7]. Az intézeti gyógyszerész feladata a fenti tevékenységek elvégzése, illetve ezek koordinálása, megszervezése. Feladata és felelőssége az osztályok részére összeállított gyógyszerek ellenőrzése és kiadásának felügyelete, illetve meg kell bizonyosodnia arról, hogy a készítmények alkalmazási módjai ismertek azok számára, akik azt a betegnek beadják majd. Mindezek mellett végzi és felügyeli a magisztrális gyógyszerkészítést. Az intézeti gyógyszertár vezetője az intézeti főgyógyszerész. Feladata az intézeti gyógyszertár szakmai és ügyviteli munkáinak vezetése, a gyógyszerkészlet évi minimum egyszeri teljes ellenőrzése, a nyilvántartások vezetése, az intézmény globális gyógyszerfelhasználásának elemzése gazdasági, szakmai és terápiás szempontból. A Gyógyszerterápiás Bizottsággal melynek titkára részt vesz az intézeti gyógyszer alaplista és formulária kialakításában. [6]. Klinikai gyógyszerészet A klinikai gyógyszerészet kialakulása, fenntartása és fejlődése megköveteli a gyógyszerészi tudásanyag bővítését nem csak a szigorúan vett szakmai területen, hanem kommunikációs és gazdasági szempontból is. Legfőbb sajátosságai a közvetlen beteg gyógyszerész és orvos gyógyszerész közti kapcsolat. Alapjaiban jellemzi az elvégzendő feladatok rendkívüli sokszínűsége, illetve összetettsége [6]. Egy másik definíció pedig így hangzik: Az egészségtudományok olyan gyógyszerészek által művelt területe, amely farmakológiai (dinámiai és kinetikai), toxikológiai és terápiás ismeretek birtokában az orvosokkal és egészségügyi szakdolgozókkal való szoros együttműködésben járul hozzá a betegek eredményes kezeléséhez. Döntően fekvőbeteg intézményekben működik [8]. A klinikai gyógyszerész olyan egészségügyi szakember, aki közvetlenül vesz részt a betegellátásban, munkájának nagy része a betegágy mellé köti. Az orvost támogatva részt vesz a terápiás döntéshozatalban, mindezt a betegbiztonság és a lehető legjobb terápiás adherencia érdekében. A farmakoterápiába való beavatkozás több szinten történhet meg. A klinikai gyógyszerész a beteg állapotát mérlegelve a szükséges hatóanyag formuláció jában segédkezhet, magának a szükséges terápiás hatóanyagnak a kiválasztásában működhet közre, fontos feladata és egyben lehetősége a páciens gondozása a terápia teljes ideje alatt és a terápiás döntések farmako ökonómiai aspektusból való elemzését végezheti el mind globálisan, mind egyénileg. A klinikai gyógyszerész feladatköre tehát a viziteken történő gyógyszerterápiás döntéstámogatás, a beteg gyógyszertörténetének ismerete és naprakészen tartása, labordiagnosztikai eredmények követése révén a terápia hatásainak figyelemmel kísérése, klinikai táplálásterápiai problémák megoldása és a közvetlen betegágy melletti tanácsadás, beteg edu káció. Mindezen feladatok ellátásához szüksége van a hagyományos gyógyszerészi kompetenciák (gyógyszer hatástan, gyógyszerismeret, terápiatervezés) mellett egyéb egészségügyi tudásanyagra (ápolástani, mikrobiológiai, komplementer medicinai és labordiagnosztikai ismeretekre) és más tudományterületeken (gazdaság, kommunikáció) való jártasság is fontos feltétele a sikeres munkavégzésének [9]. A kórházi és klinikai gyógyszerészet különbségei A kórházi és a klinikai gyógyszerészet két egymástól függő és optimális esetben kéz a kézben járó sokszor egy személy által végzett, de alapvető szemléletbeli különbségekkel rendelkező terület. Amíg a kórházi gyógyszerészet a fő hangsúlyt a gyógyszerellátásra helyezi, addig a klinikai gyógyszerészet a betegre. Ez a két teljesen eltérő megközelítés mégis egy végső célt szolgál: a betegbiztonság és a farmakoterápia sikerességének maximalizálását [9]. Az 1. ábra megmutatja, hogy a két terület konkrétan mely szakfeladatokat takarja. A kék színnel jelzett tevékenységek a kórházi, a piros színnel jelzettek a klinikai gyógyszerészetre jellemzőek. 1. ábra: A kórházi/klinikai gyógyszerész szakfeladatai [9]

3 2017. július GYÓGYSZERÉSZET 409 A betegágy melletti gyógyszerészi tanácsadás A betegágy melletti gyógyszerészi tanácsadás, a kórházi, klinikai gyógyszerész osztályos tevékenysége, a betegközpontú gyógyszerészi szolgálat alapvető eleme, amellyel a betegek egyéni gyógyszeres terápiájának optimalizálását segíti elő. A betegágy melletti tanácsadás lényegében individualizált, független, komplex gyógyszer információ, amelynek célcsoportjai részben a beteg (és/vagy hozzátartozója), részben a gyógyszert rendelő orvos és a beteg ápolásában résztvevő egészségügyi szakdolgozók [8]. A betegágy melletti gyógyszerészi tanácsadás különleges formája a gyógyszerészi gondozásnak, amelynek sokat emlegetett, legfőbb céljai a betegellátás minőségének javítása, a gyógyszerelési problémák előfordulásának minimumra csökkentése, illetve a lehető legjobb életminőség biztosítása a betegeknek életmódbeli tanácsokkal és teljeskörű gyógyszer infor máció nyújtásával. A következő tevékenységek végezhetők a betegágy melletti tanácsadás keretében: gyógyszeranamnézis felvétele, gyógyszerelési problémák felderítése, dokumentálása és megoldása, gyógyszerinformáció szolgáltatása, illetve alkalmazási előírásokról való tájékoztatás a gyógyszerekre vonatkozóan, kórházból való hazabocsátás utáni gyógyszerelési tanácsok adása, gyógyszerterápiás döntéstámogatás az osztályos viziteken, terápiamódosításra vonatkozó javaslattétel, hatósági kapcsolattartás, gyógyszerbeszerzés, az egészségügyi személyzet tájékoztatása a helyettesítő készítményekről [8]. A tanácsadás feltételei A betegágy melletti tanácsadás, mint speciális tartalmú és keretek közt működő gyógyszerészi gondozás, csak szigorú feltételek teljesülése esetén végezhető tevékenység. Ezen feltételeket az alábbiakban részletezett módon csoportosíthatjuk az OGYÉI módszertani levele alapján. Személyi feltételek A személyi feltételek vonatkoznak a létszámra, illetve a személyzet alkalmasságára, képzettségére. Csak olyan intézeti gyógyszertárban működtethető a betegágy melletti tanácsadás, ahol a jogszabályban meghatározott alaplétszámon felül plusz egy fő gyógyszerész 100 betegágyanként rendelkezésre áll. Ezen felül előírás, hogy ezt a tevékenységet kizárólag gyógyszerész folytathatja; elsősorban olyan gyógyszerész, aki szakképzésben részt vesz és annak területe a klinikai gyógyszerészet. Elengedhetetlen az is, hogy az adott osztályon dolgozó klinikai gyógyszerész folyamatos és mélyreható képzést kapjon az adott orvosi diszciplína és általános klinikai farmakológia területén. Ez alapvető fontosságú annak érdekében, hogy az adott osztályon dolgozó összes egészségügyi dolgozó tulajdonképpen egy nyelvet beszéljen, megvalósulhasson a klinikai gyógyszerész aktív jelenléte a viziteken, megbeszéléseken. Ehhez kapcsolódik a kifogástalan kommunikációs készség a betegekkel, az orvosokkal és az ápolószemélyzettel szemben [8]. Tárgyi feltételek Olyan különálló tanácsadó helyiség szükséges, amely elkülönítve a betegosztálytól és az orvosi szobától, alkalmas a járóbeteggel vagy fekvőbeteg esetén a hozzátartozókkal való nyugodt beszélgetésre. Emellett hozzáférést kell biztosítani a gyógyszerésznek az intézmény betegadatbázisához, illetve minden szakmai és információs adatbázishoz, amely szükséges [8]. A betegágy melletti gyógyszerészi tanácsadás folyamatának rövid, kronológiai áttekintése A betegágy melletti gyógyszerészi tanácsadást végző klinikai gyógyszerész a beteggel először a gyógyszeranamnézisének felvételekor találkozik. Ez magában foglalja mind a vényköteles, mind a vény nélkül kapható, beteg által szedett készítmények pontos feljegyzését a betegdokumentációba és annak szakértő áttekintését, illetve részét képezi az ápoló személyzet tájékoztatása is. A beteg állapotának folyamatos nyomon követése végett a gyógyszerész részt vesz a viziteken, megbeszéléseken, kommunikál a kezelőorvossal, a gyógyszeres terápia összeállításában javaslatot tesz és folyamatában vizsgálja azt, különös hangsúlyt fektetve az esetleges interakciókra, mellékhatásokra, megváltozott farmakokinetikai vagy farmakodinámiás paraméterekre. A klinikai gyógyszerész ellenőrzi a betegek részére előkészített gyógyszereket, meggyőződik azok bevételéről és összeveti azt az előírtakkal. Áttekinti a hazabocsátáskor rendelt gyógyszerelést (az ártámogatási szabályokat is figyelembe véve) és ellátja a beteget, illetve hozzátartozóját/gondozóját mindazokkal az előírásokkal, tanácsokkal és tudnivalókkal, amelyekről a tájékoztatás feltétlenül szükséges a terápia sikeressége érdekében [8]. Szabályozás A betegágy melletti tanácsadás szabályozott tevékenység. A szabályozás kereteit az alábbi törvények, rendeletek és módszertani ajánlások jelentik:

4 410 GYÓGYSZERÉSZET július évi CLIV. törvény az egészségügyről, évi XCV. törvény az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításáról, 41/2007. (IX.19.) EüM rendelet a közforgalmú, fiókés kézigyógyszertárak, továbbá intézeti gyógyszertárak működési, szolgálati és nyilvántartási rendjéről, ASHP (American Society of Hospital Pharmacists) Statement Pharmaceutical Care (1993), később FIP (International Pharmaceutical Federation) Statement (1997), A WHO (World Health Organization, Egészségügyi Világszervezet) (1997. április) és a FIP kongresszus (1997. szeptember) által elfogadott GPP (Good Pharmacy Practice) [8]. Interprofesszionális egészségügyi ellátás A vegyes összetételű gyógyító team és a gyógyszerész helye a teamben A vegyes összetételű, azaz interprofesszionális team a következőképpen definiálható: legalább két egészségügyi szakember egyének, családok és egyéb közösségek átfogó egészségügyi szolgáltatását biztosítja, mindezt a pácienssel és egyéb közreműködő szakemberrel szoros együttműködésben és előre tisztázott, közös célok elérése érdekében, amely célok biztonságosak, személyre szabottak, hatásosok és méltányosak. Általában a csapat vezetője egy klinikai szakember, például orvos vagy főnővér, ám mellettük kulcsfontosságú szerepet játszik a többi nővér, egészségügyi aszszisztensek, menedzserek és jobb esetben, ha erre lehetőség van, a csapat kiegészül a mentális egészséggel foglalkozó szakemberrel és gyógyszerésszel is [10]. Az ilyen betegellátó csapatok működése nem alapértelmezett az egészségügyben, holott létjogosultságukat és előnyeiket számos kutatás és felmérés bizonyítja. Kialakulásuk bölcsője Észak-Amerika [11]. Az 1980-as években egyértelműen felmerült a klinikai gyógyszerész iránti igény az intenzív terápiás osztályokon az Amerikai Egyesült Államokban [12]. Egy amerikai egyesült államokbeli kutatás [10] bizonyos szempontok alapján kiválasztott, egészségügyben jól működő csapatokat, egészen pontosan health care team -eket, és az abban létrejövő szerepváltozásokat, illetve a csapatmunkában rejlő előnyöket és hátrányokat vizsgálta behatóan. Ez a kutatócsoport bizonyított evidenciaként tekintett a tényre, hogy a magas szintű, hatékony és hatásos egészségügyi ellátáshoz interprofesszionális, azaz szakmákon átívelő csapatmunka szükségszerű. A vizsgálat az adott csapatok különböző szakmájú és beosztású tagjainak kikérdezésével gyűjtött adatokat és arra kereste a választ, hogy milyen nehézségekbe, kihívásokba ütköztek a csapat kialakítása során, illetve ezeket hogyan oldották meg, hogyan tudtak egyre jobban együttműködni a csapaton belül. A kérdések a következőek voltak: Kikből áll az Ön betegellátó csapata? Mik a legfontosabb kihívások, amiket tapasztalt a csapatmunkát illetően a betegellátás során? Milyen kihívásokkal találkozik a betegellátás minőségének javítása közben? Hogyan oldotta meg a gyakorlatban ezeket a csapatmunkában jelentkező kihívásokat? Ön a gyakorlatban hogyan azonosítja a feladatokat és osztja ki a megfelelő személynek? Magyarázza el a betegellátó csapat tagjainak a feladatát és szerepét. Hogyan változtak a csapattagok szerepei és felelősségei, amikor elkezdtek egyre strukturáltabb és jobban működő csapatot létrehozni? Részt vett valaki a csapatából hivatalos csapatépítő tréningen? Milyen kihívást jelentett a betegadatok elektronikus tárolása a csapat számára? Hogyan befolyásolta a csapattagként való munkavégzés az ellátás folytonosságát a beteg és az orvos közt? Hogyan tartja a kapcsolatot gyakorlatban a csapattal? Miként befolyásolták a szabályok a csapatként folytatott együttműködést? [10] Az ilyen teamben való gondolkodás fő célja a terápiás kimenetelek optimalizálása, tehát a betegek igényeinek és szükségleteinek a lehető legteljeskörűbb kielégítése és egymás munkájának segítése, biztonságosabbá és kevésbé megterhelővé tétele, a gördülékeny csapatmunka kialakítására irányuló tevékenységek bevezetése. A vizsgálat [10] 63 különböző foglalkozású résztvevője által szolgáltatott információ kiértékelése után arra jutott a kutatócsoport, hogy minden efféle csapatnak vannak közös, karakterisztikus tulajdonságai, amelyek elengedhetetlenek a sikeresség szempontjából. A legtöbb csapat tartalmazott egy legfeljebb két főből álló kisebb létszámú együttműködést, a csoport magját. Ennek tagjai legtöbbször együtt végezték a munkát, így volt lehetőségük hosszabb távon is összeszokni. A csapatban mind teljes, mind részmunkaidős szakemberek dolgoztak. A nagyobb csoportokban majdnem minden esetben voltak az orvosokon és ápolókon kívül mentálhigiénés szakemberek és rendszerint gyógyszerészek is. A gyógyszerészek fő feladatai voltak a krónikus betegségben szenvedők gondozása, a gyógyszerelés egyeztetése a pácienssel, tanácsadás és oktatás. Majdnem minden válaszoló kiemelte a beteg-együttműködés fontosságát és hangsúlyozta, hogy az eredményes terápia egyik kulcseleme a beteg bevonása saját terápiájába, ezzel megértetve és elfogadtatva vele annak indokoltságát, és biztosítva maradandó motiváltságát az egyeztetett utasítások betartásához [10].

5 2017. július GYÓGYSZERÉSZET 411 Egy kanadai kutatás szerint egy ilyen multidiszciplináris team létrejötte szükségszerűen változásokat generál az egyes szerepekben, a felelősség vállalásban és az egyéni identitásban is [13]. Ez a kutatás gyógyszerészek különböző összetételű teamekbe való beilleszkedésének folyamatát és az érintett gyógyszerészek tapasztalatait vizsgálta. A kutatást végzők különös figyelmet fordítottak arra, hogyan érezték magukat a gyógyszerészek a folyamat különböző stádiumaiban, mik ezek a stádiumok, hogyan vélekedtek saját szerepükről és miben látják a beilleszkedés nehézségeit. A vizsgált hónapokban egy mentor (egy tapasztalt és a klinikai munkában jártas, idősebb gyógyszerész) segített a résztvevő gyógyszerészeknek, ezzel is azt sugallva, hogy a beilleszkedés folyamata igen megterhelő vállalkozás. A kutatásból kiderült, hogy a résztvevő gyógyszerészek a feladatot egyszerre tekintették erőt próbáló kihívásnak és remek lehetőségnek a nyitásra az orvosok, ápolók felé. Látták, hogy a cél a gyógyszerészek által ellátott, hagyományos technikai feladatok kiegészítése klinikai, tudományos jellegű tevékenységekkel is. A vizsgált folyamat három szakaszra bontható. Az első négy hónapban a gyógyszerészek a megfigyelő szerepét töltötték be és hozzászoktak a folyamatos interakcióhoz az orvosokkal, egyéb személyzettel. Ezeket a hónapokat többen is sokként élték meg, előfordult, hogy kívülállónak és értéktelennek, feleslegesek érezték magukat. Az ötödik és hatodik hónapban a legtöbben szakmai fejlődést és identitásbeli változásokat vettek észre magukon, szakmai öntudatuk nőtt, önbizalmuk nagyobb lett, csapattagnak érezték magukat, noha ezekben az időkben is előfordult még egy-egy negatív élmény. A kísérlet hetedik kilencedik hónapjában a gyógyszerészek és az orvosok közötti kapcsolat megszilárdulni látszott, megszokták a megváltozott helyzetet és különös hangsúlyt fektettek a kommunikáció minőségére és mennyiségére egyaránt. A gyógyszerészek számára egyre otthonosabbá vált új helyzetük a csapatban, ebben sokat segített az őket illető elismerés és a felismerés, hogy szerepük és jelenlétük korántsem értelmetlen. Megtalálták az egyensúlyt a folyamatos együttműködés és a kellő önállóság közt. A legfontosabb tapasztalataik és következtetéseik a kilenc hónap kísérleti idő alatt a következők voltak: Értékesnek értékelték magukat a csapat részeként. Úgy érezték, aktívan hozzájárulnak a betegellátáshoz. Megváltozott szerepükben eszköztelennek érezték magukat. Némely szituációban kellemetlenül érezték magukat a hiányos vagy tisztázatlan szabályok miatt. Mivel új helyzet volt ez számukra, úgy vették észre, munkatempójuk csökkent ez idő alatt [13]. Egy másik, szintén kanadai kutatócsoport által végzett, hasonló témát vizsgáló kutatás [14] szerint a legnagyobb nehézség a gyógyszerészek multidiszciplináris gyógyító team tagjává válásakor a régre visszanyúló hagyományok, pontos előírások és szabályok relatív hiánya. Mivel nincsen kidolgozott, szisztematikus módszer, csak a gyakorlatban, szokások révén alakulnak ki és tisztázódnak a szerepek. Ez kudarcélményeket és zsákutcákat tartogat magában. Ebben a kutatásban a résztvevő gyógyszerészek háziorvosok munkáját voltak hivatottak segíteni. A vizsgálat a kialakult szerepek két típusát tárta fel. Az egyik típus főként az orvosra koncentrált, elsősorban hiteles információt szolgáltatott neki, a terápiás döntéshozatalban segítette és támogatta, tulajdonképpen egyfajta információs szolgálatot jelentett az orvos számára. A másik típusú szerepben a gyógyszerészek inkább voltak betegcentrikusak, azaz a terápiás döntéshozatalban kevéssé vettek részt, fő faladatuknak inkább a beteggondozást és edukációt tekintették, illetve az adherencia minél optimálisabbá tételét. A kutatás mindkét típusban igazolta a csapatban működő egészségügyi szolgáltatás egyértelmű létjogosultságát, hiszen mindkét típus a terápiás kimenetel egyértelmű javulását eredményezte, noha különböző beavatkozási pontokon. A legfőbb potenciált a prevenciós tevékenység fokozásában, illetve a krónikus betegek gondozásában látják. Az ebben a kutatásban résztvevő gyógyszerészek megítélését saját szerepüket illetően főként képzettségük vagyis az, hogy mire készítették őket jobban fel befolyásolta és határozta meg [14]. Egy indiai kutatás [15] is azt támasztja alá és hangsúlyozza, hogy a gyógyszerészek fontos szereplői a betegellátásnak, és kulcsemberek a betegbiztonság biztosításának és növelésének szempontjából. Ez a kutatás egy intenzív osztályon vizsgálta a gyógyszerészek szerepét és feladatkörét. Többször hangsúlyozzák, hogy mennyire fontos az intenzív terápiás ellátásban a gyógyszerész szerepe, amikor szinte kivétel nélkül minden beteg esetén fennáll a fokozott kockázat és a polifarmácia, és minden nap több tucat olyan döntés születik, amely érinti, sőt része a gyógyszerészi kompetenciának: gyógyszerválasztás, dózisbeállítás, monitorozandó paraméterek megválasztása és gazdasági szempontok egyaránt. A vizsgálat más vizsgálatokra is hivatkozva számol be arról, hogy azokon a helyeken, ahol az intenzív osztályon klinikai gyógyszerész is szolgálatot teljesít, kisebb a gyógyszer okozta nem kívánt hatások száma és csökken a kórházban töltött, ún. hospitalizált napok száma és kiemeli, hogy a gyógyszerészek fő és legfontosabb feladata azonosítani, jelenteni, kivizsgálni és nem utolsó sorban megelőzni az esetlegesen előforduló nem kívánt hatásokat, a terápiás döntéstámogatásban való részvétel, alternatív kezelések felajánlása. Kihangsúlyozza a gyógyszerészeknek az antibiotikum-felhasználás kontrolljában játszott potenciális vezető szerepét. A vizsgált egy év alatt 986 gyógyszerészi intervenció történt, amelyek

6 412 GYÓGYSZERÉSZET július 42,6%-a nem megfelelő gyógyszerválasztáshoz köthető. A klinikai gyógyszerészek javaslatára 140 esetben elégtelen vesefunkció miatti, 62 esetben májdiszfunkció miatt, 17 esetben pedig a páciens gyermek mivolta miatt történt dózismódosítás. Itt a glikémiás kontroll is a gyógyszerész feladata volt, ami a vizsgálati idő alatt 104 inzulint alkalmazó terápia módosítását eredményezte. A gyakorlati feladatok mellett a kutatás leírja a gyógyszerészek részvételét az új irányelvek, útmutatók kialakításában és a csapat tagjainak folyamatos oktatásában. Vitathatatlan, hogy különböző egészségügyi szakemberek egymás tudását és gyakorlati munkáját kiegészítve, egy-egy beteg terápiájának összeállításában, kivitelezésében és nyomon követésében mindvégig szorosan együttműködve érhetik el a legkedvezőbb eredményt. Ennek az összetett együttműködésnek azonban számos sarkalatos pontja van és sok körülmény, amely negatívan befolyásolhatja a többször hangsúlyozott példaértékű effektivitást. Az orvos ápoló gyógyszerész együttműködés jellemzői A betegellátásban fő szerepet játszó orvosok, ápolók és gyógyszerészek által végzett munka külön külön nem képes eredményes ellátásra, következésképpen mindhárom szakma tudása és tapasztalata szükséges ahhoz, hogy a betegek gyógyulását elősegítsék. A gyógyítás csapatmunkává válásával az egyes szakemberek szerepe és ezzel együtt az egyes szakterületek jelentősége is változásokon megy keresztül. Azzal, hogy orvos, ápoló, gyógyszerész és további egészségügyi szakember a munkát megosztva végzi, számos változás következett be. Ezek közül kiemelendők: Az orvosok részéről szükségszerűen nőtt a bizalom a csapat többi tagjával szemben, főleg a dokumentációt és a betegoktatást illetően. A csapattagok munkájának felülvizsgálata fontos feladatává és felelősségévé vált az orvosnak. A klinikai ellátás összetett jelenségét kisebb részfeladatokra kellett bontani. Irányelveket és útmutatókat dolgoztak ki korábban bevett eljárások, szokások standardizálására. Az orvosnak több ideje lett a betegekkel foglalkozni, folyamatosan követni tudta terápiás előmenetelüket, vezetői képességeit kamatoztathatta és fejleszthette. Összetett és átfogó egészségügyi ellátást tudtak biztosítani a preventív, az akut, a krónikus és komplex medicina területén egyaránt. A nővéreknek több lehetősége nyílt a betegoktatásra, kevesebb adminisztratív és dokumentációs feladatuk lett, így a gyakorlati betegápolás nagyobb hangsúlyt kapott a munka során. Közvetlenül tartották a betegekkel a kapcsolatot telefonon vagy en keresztül. A gyógyszerelés egyeztetése a betegekkel szintén új tevékenységként jelent meg. A laboratóriumi munka segítése, a vizsgálatok elrendelésének koordinálása és a vakcinák nyilvántartása is a gyógyszerész hatásköre lett több esetben. A betegeknek több lehetőségük volt preferenciáik és igényeik, szükségleteik kifejtésére. Az ellátás egymástól egészen különböző, megbízható aspektusait láthatták és tapasztalhatták magukon, így segítve a későbbi, önálló életvitelt. Adataikat, eredményeiket elektronikus úton is eljuttathatták kezelőiknek [16]. Adherencia és a beteggel való kapcsolat Ahogyan korábban már említésre került, egy terápia sikeressége csak részben függ az ellátó személyzettől, nagyon fontos faktor ebben az esetben az is, hogy a beteg mennyire képes és/vagy hajlandó a vele egyeztetett terápiát megfelelően betartani. Ez a hajlandóság vonatkozik a gyógyszerek helyes időben és módon történő alkalmazásán túl életmód- vagy étkezésbeli tanácsok megfogadására, viselkedésbeli változásokra és a betegek mellett egyaránt vonatkozik a gondozókra és hozzátartozókra is. A hajlandóság az adherencia, amely egy-egy beteg esetében hűen tükrözi a terápiás együttműködés mértékét és alkalmas arra, hogy megmutassa, mennyire nagy jelentősége van a hozzáállásnak egy terápiás kimenetelt illetően. A terápiás hűséget jellemző fogalom az elfogadás (acceptance), az egyetértés (concordance), a kitartás (persistance) és az engedelmesség (compliance) összessége. Az adherencia jelentőségét mutatja, hogy egy adott mértékű adherencia alatt, krónikus betegségben szenvedő betegnél egyáltalán nem várhatunk eredményt, éppúgy, mintha egyáltalán nem kezeltük volna [17]. Ahogyan minden, egészségügyben dolgozó, közvetlen betegellátásban résztvevő szakember közvetlenül vagy áttételesen felelős a minél nagyobb mértékű, de legalább terápiás hatást eredményező adherencia kialakításáért, a gyógyszerészek számára ez elsődleges feladat és hatalmas potenciált magában rejtő lehetőség, felelősség egyszerre. Ez a szerep pedig megköveteli, hogy a gyógyszerész a gyógyszer- vagy feladatközpontú felfogást egyértelműen betegközpontúra váltsa. A gyógyszerésznek aktívan részt kell vennie a beteg adherenciájának növelésében, illetve a megfontolt és biztonságos gyógyszeralkalmazásra való oktatásban. Meg kell bizonyosodjon arról, hogy a beteg megértette-e az információt, és fel kell mérnie, hogy mik a gyógyszerszedési szokásai. Az effajta, betegközpontú ellátás azonban csak abban az esetben jöhet létre, ha a gyógyszerész képes azt a bizalmi kapcsolatot megteremteni a beteggel, amelynek keretei közt információt adhat át és a beteg bevonásával megvitathatja a terápia mibenlétét, okát és betartásának fontosságát. Mindehhez a kulcs a megfelelő kommunikáció,

7 2017. július GYÓGYSZERÉSZET 413 amely lényegi eleme a beteg és az ellátó személyzet közötti kapcsolat alakulásának és következésképpen befolyásoló tényezője az adherencia mértékének és ezáltal a terápia sikerességének. A betegközpontú ellátás legfontosabb jellemzői a következők: A beteg biológiai státuszán kívül nem hagyható figyelmen kívül az ellátás során a beteg szociális és pszichés állapota sem. A betegséget nemcsak egyszerű, biológiai mivoltában kell értelmezni, figyelmet kell fordítani annak szubjektív elemeire és arra, hogy a beteg hogyan, milyen egyedi módon éli meg saját helyzetét. A betegre egyenrangú félként kell tekinteni, aki párbeszédek szereplője, ezáltal pedig a terápiás döntéshozatal aktív résztvevője. Törekedni kell arra, hogy a gyógyítási és gyógyulási folyamat mindvégig egy szövetséghez hasonló legyen, közös és közösen meghatározott célokkal, eszközökkel és módszerekkel. Meg kell bizonyosodni arról, hogy a beteg tisztában van a kezelésének indokoltságával, várható előnyeivel, kockázatával és mindezek tudatában viselkedik együttműködően. Az egészségügyi szakembernek figyelnie kell saját megnyilvánulásaira betege előtt, és arra, milyen hatással van ez rá. Egy ausztráliai kutatás [18] egyértelműen bebizonyította, hogy ha a gyógyszerelési előírásokhoz és az életmódbeli tanácsokhoz verbális kommunikáció is társul, amit a gyógyszerész végez, akkor szignifikánsan növekszik a betegek adherenciája, ami mérhető paraméterekben (vérnyomás, HbA1c-érték és LDL koleszterinszint) is megnyilvánul. IRODALOM 1. Dobson, S., et al.: Merre tovább gyógyszerészet, [Megtekintve: ] 2. Alapszintű gyógyszerészi gondozás, hu/gyogyszereszi_gondozas/cikk/alapszintu_gyogyszereszi_ gondozas [Megtekintve: ] 3. Az Emberi Erőforrások Minisztériuma szakmai irányelve az alapszintű gyógyszerészi gondozás keretében végzett gyógyszerbiztonsági ellenőrzésről Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet Archívuma, Gyógyszertárak működési feltételei és szakmai - ügyviteli munkái. semmelweis.hu/gyogyszertar/files/2014/10/gytar_ugyvitel. pdf. [Megtekintve: ] 5. 46/2012. (III. 28.) Korm. rendelet American College of Clinical Pharmacology, Pharmacotherapy, 28(6), (2008). 7. Süle A.: A betegágy melletti gyógyszerészi gondozás lehetőségei, SE-GyTK Országos Gyógyszerészeti Intézet, Betegágy melletti gyógyszerészi tanácsadás - módszertani levél Süle A.:, Kórházi és klinikai gyógyszerészet: Gyógyszerészi gondozás a betegágynál, SE - GyTK O Malley, A.S., et al.: J Gen Intern Med, 30(2), (2015). 11. Spinewine, A., et al.: Ann Pharmacother, 40(4), (2006). 12. Haupt, M.T., et al.: Crit Care Med, 31(11), (2003). 13. Pottie, K., et al.: Res Social Adm Pharm, 5(4), (2009). 14. Farrell, B., et al.: Res Social Adm Pharm, 9(3), (2013). 15. Hisham, M., Sivakumar,M., Veerasekar, G.: Indian Journal of Critical Care Medicine, 20(2), (2016). 16. Al-Hashar, A., et al.: Saudi Pharm J, 25(1), (2017). 17. Szekeres L.: Lege Artis Medicina, 21(5) (2011). 18. Tan, E.C., et al.: Res Social Adm Pharm, 10(4), (2014). ÓVÁRI L., ENGLER N.: Critical success factors of the introduction of pharmacists participating in direct patient care in hospitals. Semmelweis Egyetem Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet Budapest, Hőgyes E. u A dolgozathoz tartozó tesztkérdések az utolsó oldalon találhatók