A HUMÁN MAGZAT FETOPATHOLÓGIAI VIZSGÁLATA

Átírás

1 A HUMÁN MAGZAT FETOPATHOLÓGIAI VIZSGÁLATA ÍRTA: DR. MARTON TAMÁS TÉMAVEZETŐ: PROF. DR. PAPP ZOLTÁN 2001 BUDAPEST

2 TARTALOMJEGYZÉK Rövidítések 5 Bevezetés 6 Célkitűzések 7 1. Irodalmi áttekintés 8 A.1. A fetopathológia 2. Törvényi szabályozás 8 9 B. 1. Az első trimeszterbeli ébrények intrauterin diagnózisa és pathológiai feldolgozása a. Az első trimeszterbeli ébrények prenatális diagnosztikája b. Pathológiai feldolgozás embryonális korban 2. A molekuláris embryológia alapjai Állatkísérletek alapján felfedezett génhibák emberi fejlődési rendellenességekben C. 1. Az iker-iker transzfúzió klinikai képe 2. Az iker-iker transzfúzió pathológiai/pathofiziológiai háttere 3. Az iker-iker transzfúzió therápiája és prognózisa D. 1. A metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim gén 677C T mutációjának jelentősége a velőcsőzáródási rendellenesség kialakulásában 2. A comparativ genomialis hybridisatio (CGH) Anyag és módszer A. 1. Módszerek a fetopathológiában 2. A felszólító és a lelet A fetopathológiai leletező programon alapuló biometriai táblázat B. 1. Az első trimeszterbeli ébrények ultrahang diagnózisa

3 2. Az első trimeszterbeli ébrények pathológiai feldolgozása C. Az iker-iker transzfúzió vizsgálatának anyag és módszere D. 1. A metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim gén 677C-T mutáció vizsgálatának módszere 2. A comparativ genomialis hybridisatio módszere 3. Eredmények A. A fetusok biometriai táblázata B. Az első trimeszterbeli ébrények vizsgálatával nyert redményeink 1. Velőcsőzáródási rendellenesség 2. Az ikerképződés zavarai 3. Body stalk anomália 4. Kromoszóma rendellenesség 5. Spontán vetélés 6. Hydrops, hygroma colli 7. Omphalocele 8. Ajak-szájpad hasadék 9. Egy ülésben végzett terhességmegszakítás C. Az iker-iker transzfúzió kapcsán észlelt elváltozások 1. Ultrahang vizsgálati lelet 2. Pathológiai lelet D. 1. Eredményeink a metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim gén 677C T mutáció vizsgálatában 2. Eredményeink comparativ genomialis hybridisatióval 4. Megbeszélés A. A biometriai táblázat B. Az első trimeszterbeli ébrényekkel nyert tapasztalataink összefoglalása

4 C. Az iker-iker transzfúzió pathofiziológiájának vizsgálata kapcsán nyert tapasztalataink 66 D. 1. A metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim gén 677C T mutáció vizsgálata során nyert tapasztalataink összefoglalása A comparativ genomialis hybridisatióval nyert tapasztalataink összefoglalása 69 Fontosabb új eredmények, megállapítások 72 Köszönetnyilvánítás 73 Irodalomjegyzék 74 A témában megjelent saját publikációk jegyzéke 89 4

5 RÖVIDÍTÉSEK ADAM komplex amniotic deformities, adhesions, mutilations AV channel pitvar-kamrai septum defectus CGH comparativ genomialis hybridisatio CRL crown rump length- ülőmagasság CVS magzatboholy mintavétel FITC fluoreszcein izo tiocianát MTHFR enzim metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim NT (nuchal translucency) nyaki bőrredő vastagság PC post conceptionem PCR polimerase chain reaction PM post menstruationem TRITC tetrametil rodamin izo tiocianát TG tumor growth factor TTTS twin to twin transzfúzió szindróma TRAP twin reverse arterial perfusion VSD ventricularis septum defectus 2D két dimenziós 3D három dimenziós 5

6 Bevezetés A fetopathológia tudományok határmezsgyéjén mozog. Aki a fetopathológiában otthon akar lenni, a hagyományos értelemben vett pathológián kívül a gyermekpathológiát és perinatális pathológiát is kell, hogy művelje. Értenie kell a klasszikus genetikához, a dysmorfológiához, a molekuláris genetikához, a modern embryológiához és a fetális medicinához. A klinika működteti Magyarország legnagyobb forgalmú genetika centrumát, az Ultrahang Ambulancia végzi a legtöbb prenatális szűrést és hozza a legtöbb diagnózist, a Genetikai Ambulancián történik a legtöbb karyotypizálás. Az elmúlt öt év során nap mint nap szembesültem a fetopathológia fontosságával. A mindennapos kihívás gyakran tudományos kérdésekben fogalmazódott meg, amikre megpróbáltam válaszolni. A fetalis pathológiában való elmélyülés kapcsán vált nyilvánvalóvá, hogy a medicinában nem lehet korszerű módszerek nélkül előre jutni. A klinikánkon a fetopathológiai laboratórium szoros együttműködésben van a Molekuláris Genetikai Laboratóriummal. Munkámban összefoglaltam a fetopathológiai feldolgozással nyert tapasztalataimat különös tekintettel az első trimeszterbeli fetusokra, az iker-iker transzfúzió szindrómára és a molekuláris genetikai módszerekre. 6

7 Célkitűzések A) A fetopathológiai feldolgozás gyakorlata humán magzatokban. 1) Diagnosztikus módszerek alkalmazása laboratóriumunkban. 2) A magyar magzati kontroll populáció biometriai adatainak meghatározása. B) Az első trimeszterbeli magzatok fejlődésének vizsgálata. Tapasztalataim összefoglalása a korai vetélések pathológiai feldolgozásával kapcsolatban. C) Az iker-iker transzfúzió pathofiziológiájának vizsgálata: milyen elváltozások tapasztalhatók a recipiens magzatokban krónikus iker-iker transzfúzió esetén? D) Molekuláris genetikai módszerek a fetopathológiában. 1) A metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim génjének 677C T mutációja milyen gyakorisággal fordul elő a magyar kontroll populációban és velőcsőzáródási rendellenességes magzatokban? Van-e összefüggés a mutáció és a velőcsőzáródási rendellenesség előfordulása között? 2) A comparativ genomialis hybridisatio milyen diagnosztikus lehetőséget kínál a fetopathológiai feldolgozás során? 7

8 1. Irodalmi áttekintés 1.A.1 A fetopathológia A fetopathológiai feldolgozás gyakorlata humán magzatokban. Diagnosztikus módszerek alkalmazása laboratóriumunkban. A fetopathológia a gyermekpathológia (pediatric pathology) ága. A szorosan vett fetopathológia az abortumok vizsgálatával foglalkozik. Célja a vetélés okának megállapítása, a prenatálisan diagnosztizált és egyéb fejlődési rendellenességek azonosítása. A feldolgozásnak nemcsak spontán vetélés esetén van jelentősége. Fetopathológiai vizsgálat során a méhen belül, vagy a vetélést követően észlelt elváltozás dysmorfológiai és szindromatológiai elemzésére kerül a hangsúly. Ezt nevezzük genetikai-dysmorfológiai szemléletnek [108,109]. A genetikai tanácsadás elképzelhetetlen pathológiai visszacsatolás nélkül. A fetopathológiát valamivel az előbbinek megjelenése után tehetjük, jóllehet, a magzati malformációkkal kapcsolatos első tudományos igényű leírások már a XIX. sz. végén megszülettek. Néhány évtizeddel később megjelentek az első monográfiák olyan szerzőktől, mint Edith Potter, John Emery, és megalakultak az első gyermekpathológiai társaságok (Paediatric Pathology Society, Nagy Britannia, 1955-ben; Society of Pediatric Pathology, USA, 1965-ben). Ma már kézikönyvek foglalkoznak a fetopathológiával [43,62,81,82,126,127,184]. Magyarországon a debreceni Női Klinikán az as években folytatott fetopathológiai vizsgálatok után [28] az első professzionális, csak fetopathológiával foglalkozó laboratórium az I.sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán alakult meg. Saját tapasztalatunk és a nagymúltú külföldi intézmények gyakorlata szerint: A fetopathológiai feldolgozásokat külön választottuk a szövettani feldolgozástól. Világos, áttekinthető, érthető rendszert alkottunk, ami megkönnyíti a tájékozódást a leletben. Lehetőség szerint mindig friss feldolgozást végzünk, mert a formalinfixálás gátolja az anatómiai megítélést, és az olyan szükséges további vizsgálatokat, mint a karyotypizálás, bakteriológia vagy DNS analysis. Célunk volt megteremteni a fetopathológia magyarországi protokollját. 8

9 A magzatok vizsgálata során a törvényi szabályozásnak megfelelően jártunk el. Klinikánkon minden beteget megfelelő tájékoztatásban részesítettünk, és a kezelésbe, valamint a diagnosztikába történő beleegyező nyilatkozattal láttuk el. A vetélést követő fetopathológiai vizsgálat a diagnosztika és az ellátás szerves része. A magzatok feldolgozása során nyert információ a genetikai tanácsadás részét képezi. A házaspárok ezen kívül a sikertelen terhességgel kapcsolatos speciális gondozásban is részesültek. 1.A.2. Törvényi szabályozás A magzati élet védelméről szóló 1992-es LXXIX törvény sorolja fel azokat a körülményeket, amikor a terhességmegszakítás elvégezhető. A terhesség csak veszélyeztetettség esetén, az e törvényben meghatározott feltételekkel szakítható meg. A terhesség a 12. hétig szakítható meg, ha azt az állapotos nő egészségét súlyosan veszélyeztető ok indokolja; ha a magzat orvosilag valószínűsíthetően súlyos fogyatékosságban vagy egyéb károsodásban szenved; ha a terhesség bűncselekmény következménye, valamint az állapotos nő súlyos válsághelyzete esetén. A terhesség az előbbiekben ismertetett feltételek esetén a 18. hétig szakítható meg, ha az állapotos nő korlátozottan cselekvőképes vagy cselekvőképtelen; ha terhességét neki fel nem róható egészségi ok, illetve orvosi tévedés miatt nem ismeri fel korábban, vagy ha az egészségügyi intézmény, illetve valamely hatóság mulasztása miatt haladta meg terhessége a tizenkét terhességi hetet. A korábbi egészségügyi törvény a vetélés és szülés határát a 28. postmenstruációs hétben határozta meg. Az 1997-es CLIV. törvény 12. fejezete (a halottakkal kapcsolatos rendelkezések) 216-os bekezdésének d. pontja szerint perinatális halálnak az minősül, ha a méhen belüli halál a terhesség 24. hete után következett be, vagy a méhen belül elhalt magzat hossza a 30 cm-t, tömege az 500 g-ot eléri, vagy meghaladja. A 219. bekezdés 1.b. pontja kimondja, hogy perinatális halál esetén kórboncolás végzendő. Az intrauterin elhalt magzatokat nem kell eltemettetni. Róluk a jelenlegi joggyakorlat szerint több helyen a temetkezési vállalkozó gondoskodik. 1.B.1. Az első trimeszterbeli ébrények intrauterin diagnózisa és pathológiai feldolgozása 9

10 A fogantatást követő embryonális kort a humán embryológiában Carnegie stádiumokkal jelöljük (1. táblázat) [119,121]. A szigorúan vett embryonális kor a Carnegie stádiumig tart, ami a 8. posztkoncepcionális (PC) hétnek vagy a 10. posztmenstruációs (PM) hétnek felel meg. A korai humán ébrény vizsgálatakor a következő kihívásokkal szembesülünk: Az ultrahang diagnózis felállítása ébrények esetén speciális tudást igényel. Dysmorph embryók vetélése során az ébrény épségének megóvása érthető módon csak másodlagos szempont. Spontán vetélések esetén sem könnyű megfelelően értékelhető anyagot nyerni. Szociális terhességmegszakításkor nem cél, hogy az ébrény embryológiai feldolgozásra alkalmas legyen. Embryológiai feldolgozás és megfigyelések szempontjából legérdekesebb a fogantatást követő első 8 hét volna, mivel az alapvető fejlődési folyamatok ekkor mennek végbe. 10

11 St. PC PC PM CRL Külső jelek Belső szervek nap hét hét mm Megtermékenyített petesejt Morula Blastocysta Bilamináris embryo Beágyazódás (9. napig) Bilamináris embryo pimer yolk sac-al Bilamináris embryo, primitív csíkkal Trilamináris embryo, notocordális nyúlvánnyal. Buccopharyngeális membrán megjelenik Kialakul a notocordális csatorna, a primitív gödör és megkezdődik a szegmentáció. Kialakul a paraaxiális mesoderma, a páros szívcső, vérerek jelennek meg a yolk sacban A szívcsövek elkezdenek egyesülni Kialakul az első három somita, a mély velőbarázda és rostralisan a velősánc somita, egyenes embryo, a velőbarázda centrálisan fuzionálni kezd somita, a rostralis neuroporus záródik, megjelennek a 3.5 felső végtagbimbók (24. nap) somita, záródik a caudális neuroporus, megjelenik a farok, az 5 arcnyúlvány fúziójának kezdete (fronto-nasomaxillaris-mandibularis) < somita, (maximum 40-42, a végső szám 37) négy végtagbimbó látható (az alsó éppen csak megjelenik), felismerhető a szemhólyag. 5-7 Megnyúlt, elvékonyodott a felső végtag, a szemhólyag és az orrgödör látható. 7-9 A szemgödör bezárul, az orrgödör jól látható, a kézlemez és antitragus kezd kialakulni. Az asszimmetrikus szívcső elkezdt verni, ekkor a szív két rétegű (myocardium és cardiac jelly), megjelenik a tüdőbimbó. A garatív kialakul, ez az embryonális keringés kezdete, a buccopharyngealis membrán átszakad. A garatív látható. A 28. napra a szív looping befejeződött és ekkor történik a bronchusok első dichotomicus bifurkációja Az embryopajzs laterális szélei a középvonal mentén egyesülnek, a szívüregek elválasztódása megkezdődik az endocardiális párna duzzadásával. 32. nap: az ureter bimbó belehatol a metanephros blastemájába. A 35. napra a testfelszín teljes mértékben bezárul, (ecto-meso-endoderma). Telencephalon azonosítható, a szívben elkezdődik az interventricularis septum kialakulása. 11

12 Retina pigment látható, megjelenik a fülbimbó, a lábszár és a lábfej azonosítható Kialakul a nasofrontális árok, a fülbimbók tovább fejlődnek, a kézlemez sugár irányban növekszik, relatíve nagy fej A kézlemez széle az ujjaknak megfelelően barázdált, a könyök azonosítható, profilban az orrhegy azonosítható, a fül részletdúsabb, indifferens szeméremgumók láthatók A törzs hosszabb és egyenesebb, fej flexio nem észlelhető, a végtagok egyenesek és előre mutatnak, lábon kifejezett nagyujj kiemelkedés, fiziológiás középbél herniatio Hajlított könyök, kezek még nem találkoznak középvonalban, a végtagokon superficiálisan érplexus látszik vonalként Az ujjak szétváltak, hosszabbak megduzzadt érző párnákkal, a kezek és lábak közelednek, hogy találkozzanak középvonalban, a feji vascularis plexus a fejtetőhöz közel, a fronto-nasalis és maxillaris arcnyúlványok egyesültek Lábujjak szétváltak és hosszabbak, a fejen látható vascularis vonal ¾ útra van a szem-fül szint és koponyatető között. A tragus-antitragus jobban azonosítható A végtagok hosszabbak, érettebb kinézetűek, a fej kerekebb, a vascularis plexus majdnem a koponyatetőn van, a szemhéjak egyesülnek hét: az urorectalis septum növekedése, a vese két lebenyre oszlik. Ekkorra az endocardialis párna kettéosztotta a pitvarkamrai átmenetet. A billentyűk kialakulása és az aorto-pulmonáris septatio a 8. hétig tart. A két tüdőben a lebenyek azonosíthatók, a vesék a lumbalis régióba vándorolnak a 9. hétig. További vese differenciáció. A jobb és a bal AV szájadék elkülönült. A szív vénás törzsei kialakultak A férfi és női genitalék elkülöníthetők. Csontvelő a humerusban. 1. táblázat. A humán embryo osztályozása. (Rövidítések: St.: Carnegie stádium, PC: postkoncepcionális kor, PM: posztmenstruációs kor) 12

13 1.B.1.a. Az első trimeszterbeli ébrények prenatális diagnosztikája Intrauterin diagnózis felállítható invazív és non invazív módszerekkel. Embryofetoscopia során az amnionüregbe vezetett embryoscop segítségével direkt módon lehet tanulmányozni a fejlődő embryót. A módszer invazivitása, időigényessége és a szükséges speciális tudás miatt nem vált rutin módszerré [138,139]. Noninvazív vizsgálati eljárás az ultrahang és az MRI. Az utóbbi a technika fejlődésével alternatívájává válhat az ultrahangvizsgálatnak, egyelőre azonban drága és még nem elég gyors ahhoz, hogy a fejlődő embryóról real time üzemmódban képet tudjon adni [93]. Az utóbbi időben a három dimenziós rekonstrukció segítségével az ultrahang diagnosztika terén is új lehetőségek nyíltak [68,69,116]. Az eljárás előnye, hogy noninvazív és főként a testfelszínt érintő elváltozásokat könnyebben lehet azonosítani (hasfalzáródási zavar, arc hasadék, végtag/csont-fejlődési rendellenességek). A magzat kisebb ultrahang sugárterhelésnek van kitéve. Doppler vizsgálattal kombinálva angiogramhoz hasonlóan érstrukturákat is ki lehet rajzolni. A szív, arc, végtagok, yolk sac és a nyaki redő esetén többlet információval szolgál a 2D ultrahanghoz képest [97]. Az orvosi diagnosztika irányába támasztott igények megkövetelik a fejlődési rendellenességek minél korábbi intrauterin azonosítását, hogy a nem perspektivikus terhességeket a terhesség minél koraibb szakában kiszűrjék és megszakítsák, csökkentve ezzel a terhesek psychés megterhelését, az orvosi ellátás költségeit és a beavatkozások során jelentkező esetleges komplikációk számát. Az első trimeszterbeli vizsgálatok speciális tudást igényelnek. Embryológiai szempontból az anatómiai viszonyok napról napra változnak és különböznek a középső trimeszterben megszokottól. A magzat mérete is technikai problémát jelenthet, ezért a transvaginalis megközelítés gyakran szerencsésebb, mint a transabdominalis ultrahang. A vizsgálatok objektivitásának érdekében standardizálni kell az embryo orientációját és pontos terhességi kort kell megállapítani az ultrahang segítségével [7,8]. Az embryók ülő magassága (CRL) alapján a terhességi kort ± 0,9 nap pontossággal lehet meg határozni [170]. A kromoszóma rendellenességek közül a 21-es, a 13-as triszómia, a 47 XXX, a Klinefelter szindróma nem befolyásolják a CRL-t, de 18-as triszómia esetén a CRL szignifikánsan kisebbnek bizonyult [94]. A kromoszóma rendellenességek azonosításának egyik ma használatos legfontosabb módszere a nuchal translucency thickness, a nyaki vagy tarkótáji 13

14 bőrredő vastagság (NT) mérése. A vizsgálatot minden terhesnél el lehet végezni akár hasi, akár hüvelyi úton [12]. Az NT mérés optimális időpontja a 13. gesztációs hét [12,182]. Economides összefoglaló cikkében a NT vastagság betegen mért adatait összesíti [48]. A NT vastagság 2,5 mm (95 percentilis) 3,0 mm (99 percentilis) fölötti értéke a különböző tanulmányok alapján 70%-os szenzivitással jelzi aneuploidia jelenlétét. A NT vastagság nemcsak aneuploidia esetén növekszik. A megnövekedett NT kromoszóma eltérés nélkül is növeli genetikai betegség előfordulásának kockázatát [11]. Schwarzler és mtsai. 110 euploid magzatból 9 major szívfejlődési rendellenességet találtak. Ezek közül viszont mindössze egy esetben volt a NT 2,5 mm-nél nagyobb [152]. Economides és mtsai. tanulmánya alapján megnövekedett NT esetén különböző egyéb strukturális anomália, szindróma, csontfejlődési, szívfejlődési rendellenesség, spontán vetélés, koraszülés is gyakrabban fordul elő [48]. A NT vastagság megállapítása tehát alapvetően az aneuploida szűrésére alkalmas. Bár egyéb kórképekkel való kapcsolata további megfigyeléseket igényel, de a megnövekedett NT mindenképpen fokozott kockázatú terhességet jelent. A NT pathológiai vizsgálat során is jól mérhető. A csontfejlődési rendellenességek megítélése is hasznos volna az első trimeszter során. Ennek alapvető feltétele a csontméretek standardizálása. Gabrielli szerint a femur hosszúsága nem a terhességi korral, hanem a biparietalis diameterrel mutatott összefüggést [58]. Gabrielli és mtsai-nak 5 esetből kétszer sikerült csontfejlődési rendellenességet diagnosztizálni az első trimeszterben a femur mérete alapján, és elképzelhető, hogy további megfigyelések lehetőséget teremtenek legalább a chondrodysplasiák egy részének diagnosztizálására. A 2. táblázat a prenatálisan diagnosztizált első trimeszterbeli eseteket tartalmazza. 14

15 Diagnózis Esetszám Terhességi hét [referencia] Velőcsőzáródási 5 12,13,14 [181] rendellenesség, anencephalia Lumbalis spina bifida 1 10 [6] 3 9 [9] Meckel-Gruber szindróma 1 12 [181] Dandy-Walker cysta 1 13 [181] Holoprosencepalia 3 13 [181] [171] [167] 3 10 [186] 1 9 [10] 1 10 [120] Acrania 1 12 [181] Blomstrand letalis 1 12 [38] osteochondrodysplasia Osteogenesis imperfecta 1 13 [58] Achondrogenesis 1 13 [58] Hypophosphatasia 1 14 [166] Conjoined twin ,13 [99] 10 [116] 8,12,11 [165] 14 [181] 1 TRAP sequence 1 12 [153] Hygroma colli 3 12 [181] Cystás vese 1 12 [181] Megacystis [52] Prune belly szindróma 1 12 [72] Body stalk anomalia 1 10 [63] Omphalocele 17 11,16 [187] 1 12 [181] Gastroschisis 2 13 [181] Iniencephalia 1 12 [181] Univentricularis szív 1 12 [181] Ectropia cordis 1 13 [181] 1 9 [168] Spondylocostalis dysostosis és 1 12 [98] diaphragma hernia Összesen: táblázat. 16. terhességi hétig prenatálisan diagnosztizált és közölt fejlődési rendellenességek. 15

16 Az első trimeszterben végzett ultrahang vizsgálatok értékelése Az első trimeszterbeli vizsgálatok során előfordulhatnak álpozitív és álnegatív esetek. Aránylag nagy számban lehet a látott elváltozás átmeneti, például a hygroma colli (cysticus hygroma) vagy a megnövekedett NT [47]. Egy nagyobb tanulmányban az észlelt hydronephrosis vagy a choroid plexus cysta 39%-ban volt tranzitorikus [15]. Jauniaux és mtsai. echoszegény thoracalis cystát diagnosztizáltak a 11. terhességi héten a mellkas bal felében, mely bőr oedemával is szövődött egy dizygoticus ikerterhességben. Három héttel később a mellkasi cysta drainage-át tervezték de a cysta és oedema addigra eltűnt és később mindkét magzat egészségesen született, terminusban [75]. Egy másik eset ismertetés conjoined twin álpozitív diagnózisáról számol be, a terhesség kilencedik hetében, mely az utánkövetés során később nem igazolódott [173]. Az első trimeszterbeli ultrahangvizsgálatok alkalmával tehát nagyon óvatosnak kell lenni a genetikai tanácsadás során a döntéshozatalban. A részletes korai ultrahangvizsgálatok elterjedését az is gátolja, hogy a magzat anatómiai elemzése időigényes a kicsiny méretek miatt és az anatómiai kép jelentősen különbözik a 18. héten végzett, második, genetikai ultrahangvizsgálatkor megszokottól. Az ultrahangvizsgálatot végző személynek ezért kielégítő embryológiai ismeretekkel kell rendelkeznie. Az első trimeszterbeli ultrahang szűrés objektív korlátait az adja, hogy bizonyos szervek működése az első trimeszter vége felé kezdődik el, emiatt például a vesék funkcionális vizsgálata nem lehetséges a vizelet kiválasztás megindulása előtt, a hydrocephalus és az omphalocele megítélése pedig teljes mértékben bizonytalan a korai terhesség során. Az első trimeszterbeli ultrahangvizsgálat hatékonysága Economides és mtsai. szerint a terhességi héten pusztán a NT méréssel a strukturális eltérések 68%-át, míg a kromoszóma rendellenességek 81%-át sikerül azonosítani. A szívfejlődési rendellenességek, vagy a spina bifida vonatkozásában viszont elengedhetetlen a második trimeszterbeli genetikai szűrés [48]. Whitlow és mtsai. a strukturális anomáliák 59%-át diagnosztizálták korai terhesség során (6443 fetusból 92 malformáció fordult elő) [181]. D Ottavio és mtsai fetusból 88 esetben találtak fejlődési rendellenességet, és 54 malformáció detektálható volt az első trimeszter során is (61%) [31]. Magyarországon Tankó és mtsai-nak az összes előforduló malformáció 50,5%-át sikerült diagnosztizálni az első trimeszterben [160]. 16

17 1.B.1.b. Pathológiai feldolgozás embryonális korban A fejlődési rendellenességek többsége az embryonális élet során alakul ki. Mint korábban írtuk, embryonális kor alatt szoros értelemben véve a koncepciót követő első 56 napot értjük. Az alapvető fejlődési folyamatok ezen az időszakon belül zajlanak le. A korai ébrény elkötelezett sejtjeiben a gének szigorú sorrendben aktivizálódnak vagy éppen gátlódnak, génhálózatokat alkotnak. Ennek a folyamatnak a következménye a sejtek differenciálódása különböző fejlődési irányokba. Annak magyarázata, hogy az egészséges embryo teste hogyan alakul ki és hogy a malformációk minek a következményei, ezekben a ma még jórészt felderítetlen folyamatokban keresendő. A korai ébrény a pathológiai vizsgálatok és a prenatális diagnosztika számára jórészt elérhetetlen, vagy nehezen vizsgálható, bár a fejlődéstani és a pathomorfológiai szempontból a legérdekesebb anyagot képviselné [21,78]. A korai spontán vetélések embryóinak makroszkópos vizsgálatára vonatkozóan több kiváló tanulmány született. Ismert, hogy a spontán vetélések kapcsán (beleértve a missed abortiont is) a fogantatást követően exponenciálisan csökken a kromoszóma rendellenességek gyakorisága. Míg az egészen korai vetélések esetén ez az arány 73%, a morfológiailag normál embryóban már csak 20% [21,78,133]. A magyarországi populáció vonatkozásában ehhez hasonló eredményeket kaptak [59,125]. Minél fiatalabb az ébrény, annál gyakrabban fordul elő fejlődési rendellenesség és súlyos fejlődési desorganisatio. Nagy számú korai spontán abortum alapján az embryókat morfológiailag négy csoportba lehet osztani (GD = growth disorganisation) [21]: GD1: blighted ovum, az üres chorionzsákban nem látható embryo (1. ábra). GD2: 1-4mm-es amorf szövet, felismerhető embryonális struktúra nélkül. GD3: az embryo elongált, maximum 10mm-es, retina pigmenten kívül más struktúra nem azonosítható. GD4: felismerhető az embryo, de fejlődése zavart szenvedett, legkülönbözőbb fejlődési rendellenességeket hordozhat. A molekuláris genetika fejlődésével lehetőség nyílna a korai embryókban génexpressziót vizsgálni, azonban a missed abortion-ok esetében az autolysis meggátolja a messenger RNS kimutatást, így a génexpresszió vizsgálatára elsősorban állatkísérletekben nyílik lehetőség. 17

18 1. ábra 1. ábra. Blighted ovum (GD1). A formalin-fixált szövet közepén látható fényesebb terület felel meg az üres petezsáknak. (nyilak) 2/A. B. ábra 2. ábra. Spontán távozott embryo. Az ébrény mérete és külső jegyei alapján Carnegie 20-as stádiumnak felel meg. A kéz ujjai jól, a láb ujjak kevésbé ismerhetők fel. A könyök azonosítható, a láb egyenes. Szembe nézetből az indifferens gonádok láthatók. A nyitott hasfal morfológiailag omphalocele-re emlékeztet. A jelen esetben feltételezhető, hogy a hasfali defektus artefaktum (A: szembe nézet, B: oldal nézet). 18

19 A humán embryo tudományos feldolgozását az embryonális kor meghatározásával, az embryonális stádium beosztással kezdjük [19] (1. táblázat, 2. ábra). Az apró méretek miatt disszekciós mikroszkóp segítségünkre lehet, de nagyobb ébrények esetén a fejlődési rendellenességek jelentős része szabad szemmel is azonosítható. A makroszkópos megítélést követően 5-10 µm vastag szövettani metszetek jó áttekintést adnak az embryo szöveteiről. Postembryonális (fetalis) kor Az alapvető fejlődési folyamatok lezajlását követően (a végtagok, a csontok, a testfelszín, a keringési-, a kiválasztási-, a légző-, bélrendszer szerveinek és az idegrendszer alapvető anatómiai struktúráinak kialakulása után) már csak növekedés és a belső szerkezetben lejátszódó differenciálódás játszódik le. Más megközelítésből úgy lehet fogalmazni, hogy lezárul a malformációk kialakulásának a kora és dysmorfológiai szempontból a továbbiakban dysruptio vagy deformatio létrejöttével kell számolni. A postembryonális korból jelentős számú prenatálisan és/vagy pathológiai vizsgálat során diagnosztizált eset került ismertetésre. Az első trimeszterbeli postembryonális dysmorph embryói vizsgálatától azt várhatjuk, hogy a fejlődési rendellenességek kialakulásának kronológiáját, morfológiai stádiumait, a fejlődési rendellenességek fenotípusos megjelenési formáinak kiteljesedését tudjuk ezáltal pontosabban megismerni. Az első trimeszterbeli fetopathológiában nem használunk speciális módszereket [4,147,159]. Az anyagfeldolgozásban a méretek kicsinysége miatt különös jelentőséget kapnak az egészen apró elváltozások. A pathológusnak tisztában kell lennie az embryonális folyamatokkal, hogy meg tudja különböztetni a kórost az éptől, a normál variánsoktól és azonosítani tudja a normális fejlődés megfelelő stádiumait. Kivételesen mégis szükség lehet a kisméretű embryo teljes beágyazására, mely egyrészt a kóreset demonstrációját segítheti, másrészt ilyen módon a mikroszkóp segítségével lehetségessé válik az egyes fejlődési rendellenességek szöveti szinten történő vizsgálata. Amennyiben az összes első trimeszterbeli embryót anatómiailag részletesen vizsgálnánk ultrahang segítségével és az összes elvetélt első trimeszterbeli embryót pathológiai, dysmorfológiai vizsgálatnak vetnénk alá, az jelentősen megnövelné mind az ultrahang laboratóriumok, mind a pathológiai laboratóriumok rutin munkáját. Mégis egyre inkább szükség van a pathológiai feldolgozásra első trimeszterbeli vetélések 19

20 esetén is, mert a második trimeszterbeli fethopathológiai vizsgálathoz hasonlóan fontos információkat nyerhetünk belőle. 1.B.2. A molekuláris embryologia alapjai Az emberi és állati test felépítése egy konzervatív, évmilliók óta változatlan génrendszeren alapul, melynek alapjai és strukturája nem változott az evolúció során. Az embryológia forradalma a Drosophila ecetmuslica homeobox génjeinek felfedezésével kezdődött. A Drosophila minden anatómiai egységét külön gén kódolja, melyet homeobox géneknek nevezünk, és amely géneket annak alapján nevezik el, hogy a test melyik részét határozzák meg. Van olyan, amelyik a szem kialakulásáért felelős, van amelyik a szárnyakért. Kimutatták, hogy a különböző homeobox gén mutációk eltérő fenotípust eredményeznek, úgyis mint wing-less, one-eye, leg-less (szárnynélküli, egyszemű, lábnélküli, stb). Később az is kiderült, hogy hasonló bázissorrend jellemzi az evolúció során egészen a legfejlettebb állatokig a génállomány különböző testrészekért felelős részeit, amelyek ráadásul megőrizték szerv specifitásukat is, például a muslicában a szemért felelős génnek megfelelő gén az egérben is a szemmel kapcsolatos funkciót lát el. A test sémáját szabályozó gének kaszkádja határozza meg [101]. A gének funkcióját először a Drosophila-ban írták le. A gének első szintje a maternal effect gének. Az embryo axisait határozza meg, növekedési faktorok, koncentrációgrádiens alapján. Ezeket a géneket a zygoticus gének kapcsolják ki (második szint), melyek szegmentációs gének és a Drosophila embryót virtualisan identikus segmentumokra osztják (szegmentációnak megfelelők a gerincesekben a garatívek vagy a csigolyák). A zygoticus gének termékei transzkripciós faktorok, melyek más géneket kontrollálnak. A kromoszóma különböző régióihoz kötődnek és on/off mechanizmus szerint kapcsolják ki vagy be a megfelelő géneket. A harmadik szint a homebox (hox) gének szintje, mely egy 61 aminosavból álló fehérjét kódol, ami a test különböző részeiért felelős géneket ismeri fel. A phylogenesis során ugyan a gének funkciója változott valamelyest, de például a Hox gének expressziójára gerincesekben is szükség van a cervicalis, thoracalis lumbalis és sacralis csigolyák kialakulásához. A homeobox gének mennyisége megnégyszereződött az evolúció során [148]. A homeobox gének működésének a következő jellemzői vannak [104]: 20

21 1. A gének a kromoszóma mentén hasonló sorrendben helyezkednek el, mint amilyen sorrendben expresszálódnak az antero-posterior tengely mentén. 2. Rendszerint minél hátrább helyezkedik el az adott testrész, annál több gén határozza meg. 3. A hátsóbb testrészt determináló gének funkció kiesése következtében attól proximálisabb testrész alakul ki (de az anterior gének overexpressziója is ezt eredményezi). 4. Amennyiben egy területen hátsóbb testrészt determináló gén aktiválódik, akkor hátsó struktura (szelvény) alakul ki (de hátsóbb területet determináló gén overexpresszió is ezt eredményezi). 5. A homeobox gének egy specifikus DNS-hez kötődő proteint kódolnak, mely transzkripciós faktorként működik. 6. A legtöbb homeobox gén azonos irányban íródik át, az 5 véggel, a Hox cluster vége felé elhelyezkedve. Különleges jelentősége van az egészséges ébrényeken végzett gén expresszió vizsgálatnak, melynek során a normális fejlődését lépéseit ismerhetjük meg. Állatkísérletekben gén knock out -ok segítségével génhálózati struktúrák működését lehet tanulmányozni. Egyes gének kiesésének kapcsán - meglepő módon - humán fejlődési rendellenességekhez hasonló képek fordulnak elő. Ennek az a haszna, hogy magyarázatot lehet találni a kísérletek alapján bizonyos fejlődési rendellenességek kialakulására, melyből az utóbbi években néhány humán vonatkozású következtetést is sikerült már levonni. Várhatóan számos fejlődési rendellenesség, szindróma, asszociáció kialakulásának oka megfejtésre kerülhet. 1.B.3. Állatkísérletek alapján felfedezett génhibák emberi fejlődési rendellenességekben Néhány példán keresztül be szeretnénk mutatni hogy milyen humán eredménnyel járt a kísérletes embryológia. a. Holoprosencephalia A holoprosencephalia embryológiai szinten nem csupán a központi idegrendszer fejlődési rendellenessége, hanem ezzel együtt a teljes fej-arc-régió fejlődési zavara is ben a Pediatrics-ban DeMyer írta a következőket [37]: The face predicts the 21

22 brain Tehát az arc fenotípusa alapján következtethetünk az agy fejlődési rendellenességére. Hogy ennek mi az oka, azt az elmúlt 35 év alatt sikerült legalább részben megfejteni. A Zebrafish embryo gastrulájában egy központi neuralis lemez, agy és retina telep jelenik meg, mely egy középvonali mesodermalis szignál hatására ketté válik úgy, hogy a diencephalicus praecursor areából sejtek vándorolnak rostrális irányba. Középvonal szignál híján egy középvonalbeli struktúra alakul ki, ami cyclopiát és holoprosencephaliát eredményez [175]. A fejben az axiális mesodermában az első expresszálódó szignál protein az SHH. Csirke embryóban az SHH szignál átmeneti kiesése hypotelorismust, teljes kiesése a frontonasalis és maxilláris nyúlvány egyesülésének a hiányát okozza (ajak-szájpad-hasadék analóg). A cranio-facialis fejlődésben a Sonic Hedgehog proteinnek (SHH) jelentős szerepe van. Az SHH a frontonasalis és maxilláris nyúlvány ectodermájában expressálódik [74]. Mutációja emberben is holoprosencephaliát okoz [142]. Az SHH overexpressziója pedig hypertelorizmushoz vezet. Kísérleti állatban indukált fejlődési rendellenességek génjeit a humán genomban keresve, a következő holoprosencephaliáért felelős gén locusokat találták: HPE1: 21p22.3 kromoszóma régió, a lanoszterol szintáz gént kódolja. A lanoszterol szintáz gén a Sonic Hedgehog protein aktivizálásában vesz részt [143]. HPE2: 1 Mb szakasz, a 2p21-es régióban, mely a SIX3, humán homeobox gént kódolja. SIX3 esszenciális a neural plate és szem telep kialakulásában [177]. HPE3: 300 kb szakasz, a 7q36-os régióban, mely a humán Sonic Hedgehog (hshh) gént kódolja [145]. HPE4: 18pter-q11.3, mely TG (tumor growth) increasing faktort kódol. Ez egy nukleáris faktor és a retinoid sav érzékeny gén kötőhelyeken a retinoid sav kompetitív antagonistája. A retinoid savat, mint teratogént hozzák összefüggésbe a holoprosencephalia-val [144]. HPE5: 13q32, zink finger transzkripciós faktort kódol (ZIC2), mely gén expresszió aktiváló [16]. Smith-Lemli-Opitz szindróma: Gén localizáció: 11q Autosomalis recessiv módon öröklődő betegség, mely az endogén koleszterin bioszintézis defektusa (sterol-delta7-reduktáz gén mutációja) által okoz holoposencephaliát 22

23 [178]. A koleszterin az SHH aktiválódáshoz szükséges, ennek kiesése az SHH hiányát és annak minden következményét okozza [83]. b. DiGeorge szindróma és a 22q11 microdeletio A DiGeorge szindrómát öröklött immundeficiencia, thymus hypoplasia és mellékpajzsmirigy hiány jellemzi. A fejlődési rendellenesség a 3. és 4. garatívet érinti, más szóval, mivel a neural crest eredetű sejtek és szervek érintettek, neurocristopathiának is nevezik. Megfigyelték, hogy a szindróma gyakran jár együtt conotruncalis nagyér/szív fejlődési rendellenességgel. A további tünetekkel kibővített kórképet CATCH-22 szindrómának hívják. (cardiac defect, abnormal facies, thymic hypoplasia, cleft palate, hypocalcemia, 22-es kromoszóma deletio) [130]. A deletio a 22q11 locuson található, és egy minimum 500 kbp méretű régiót érint [46]. A neural crest eredetű kopoltyúív mesenchymát kiterjedten tanulmányozták állat modellben. Egérben null mutációt hoztak létre endothelin-1 génre, mely a humán CATCH-22 szindrómának megfelelő fenotípust eredményezett. Kísérleteik során választ kaptak arra is, hogy a hypoplasias aortaív milyen módon alakul ki [163]. Egy genetikai gén kaszkádot fedeztek fel. Sejt-sors analysissel kiderítették, hogy nem a megfelelő sejtek vándorlásának az elmaradása a felelős a hypoplasiás aortaív kialakulásáért, hanem a megfelelő anatómiai struktúrák elsorvadása a következő mechanizmus révén: A garatívek hámsejtjei endothelin-1-et expresszálnak. Az endotheliumban expresszálódó endothelin-1 az alatta levő kötőszövetben dhand, helix-loop-helix transzkripciós faktor expresszióját fokozza. Ugyanott az érfalban két proliferációs faktor az Msx1 és az Msx2 is átíródik, melyek közül az Msx1 proliferatív faktor. Msx2 hatására az aortaívet alkotó sejtek apoptosissal elpusztulnak. dhand null státuszú egerek esetében Msx1 nem detektálható, így Msx2 fejti ki a hatását, az aortaív apoptosis áldozata lesz (elsorvad) és kialakul a hypoplasiás aortaív. c. Holt-Oram szindróma és a Tbx5 gén A Holt-Oram szindróma felsővégtagi és szívfejlődési rendellenességgel jár együtt. A hátterében T-box gén mutáció áll (Tbx5), mely T-box homeobox gén különböző szerveknek és végtagoknak a fejlődéséhez elengedhetetlen [2]. A gén a 12-es kromoszóma 12q34 régiójára localisálódik. A Tbx5 gén Xenopus embryóban alapvetően fontos a szív kialakulásához [71]. 23

24 d. Csx/Nkx2.5 gén Nem szindrómás congenitalis szívfejlődési rendellenességek és pitvar-kamrai vezetési zavar kapcsán találtak mutációkat a Nkx2-5 homeobox transzkripciós faktor génjében (kromoszóma localisatio: 5q35) [151]. A gén nemcsak a szív üregeinek elválasztódásában, hanem az atrioventricularis csomó működésében is szerepet játszik. Állatkísérletek alapján számos, a szív fejlődésében résztvevő gén szabályozója az Nkx2-5. Ez példát mutat arra, hogy bizonyos öröklődő szívfejlődési rendellenességek fenotípusa miért sokféle. Az is érthetővé válik, hogy egy adott családban az öröklött szívfejlődési rendellenesség egyszer miért morfológiai eltérésben, máskor pedig miért szívritmus zavarban manifesztálódik [65,66]. A kísérletes embryológia segítségével a jövőben lehetséges lesz a fejlődési rendellenességek etiológiáját megfejteni. A GD1-4 stádiumú embryókban alapvető testsémát meghatározó tengelyek kifejeződése szenved zavart. Ennek következménye, hogy vagy nem alakul ki, vagy súlyos fejlődési disorganisatiót mutató torz embryo alakul ki. A GD1-es embryók esetében koraibb, alapvetőbb gének funkciója esik ki, mint a GD3-4 embryóknál. Ez összhangban van a GD 1-2 stádiumban észlelt nagy arányú aneuploidiával is [63]. A triszómiák esetén úgy gondoljuk, hogy a társuló malformációk oka a magzat triszómiája, de az igazi okok mégis felderítetlenek. Miért van például, hogy az egyik 13-as triszómiás magzatban több, a másikban kevesebb malformáció alakul ki? Az egyes fejlődési rendellenességek megfigyelése és a molekuláris mechanizmusok felderítése ezért közelebb vihet annak megfejtéséhez, hogy miért és milyen mechanizmus alapján vezetnek a kromoszóma rendellenességek fejlődési rendellenességhez. Izolált fejlődési rendellenességekben (nem-szindrómás fejlődési rendellenességek) a Csx/Nkx2.5 gén mutációjához hasonlóan ki fog derülni a fejlődési rendellenességek kialakulási mechanizmusa [90]. Más, izolált fejlődési rendellenességek esetében a génhálózat működésében bekövetkező zavar idézheti elő a fejlődési rendellenességet. Számos olyan betegség melyet multifaktoriális eredetűnek tartunk, a génhálózatok működésének megértésével magyarázatot nyerhet. 24

25 Ahhoz, hogy a molekuláris szinten lejátszódó embryológiai folyamatokat megismerjük, számtalan adatra van még szükség, melyhez kóros és egészséges humán embryók tanulmányozása során juthatunk hozzá. További génexpressziót, génfunkciókat és morfológiai változást célzó vizsgálatok is indokoltak állatkísérleti rendszerekben és null mutáns egyedekben 1.C. Az iker-iker transzfúzió pathofiziológiájának vizsgálata: milyen elváltozások tapasztalhatók a recipiens magzatokban krónikus ikeriker transzfúzió esetén? Az iker-iker transzfúziós szindróma (twin to twin transfusion syndrome, továbbiakban: TTTS) egypetéjű, monochoriális ikerterhességekben a perinatális mortalitás jelentős részéért felelős. Kevés kivételtől eltekintve monozygoticus, monochoriális, diamnioticus ikerterhességekben fordul elő, de megfigyeltek már dichoriális ikerterhességben is TTTS-t [141]. A kórkép hátterében az áll, hogy a két iker keringési rendszere placentáris anastomosisok útján kommunikál. Ha a keringési egyensúly megbomlik, létrejön a TTTS. A modern therápiás lehetőségek révén a kórkép prognózisa jelentősen javult az elmúlt évek során: a korábbi majdnem 100%-os veszteséget sikerült 50-80%-os túlélésre javítani [39]. 1.C.1. Az iker-iker transzfúzió klinikai képe A TTTS a második trimeszter során keletkezik, monochoriális ikerterhességekben. A betegség lefolyása alapján megkülönböztetünk akut és krónikus kórképet. Az akut TTTS n főként a szülés közben létrejövő formát értjük, amikor az egyik magzat a másikhoz képest hyper- vagy hypovolaemiássá és plethorássá vagy éppen anaemiássá válik szülés kapcsán. A kórkép ellátása főként neonatológiai kérdés. Akut TTTS létrejöhet még a krónikusan kialakuló TTTS akuttá válása révén is. Krónikus twin to twin transfusion szindrómáról klasszikusan, neonatológiailag akkor beszélünk, ha jelentős súly- és hemoglobin discordantia (20%- nál illetve 5g%-nál nagyobb) van az ikrek között [135]. Ez a definíció azonban nem állja meg teljes mértékben a helyét, mivel a méhen belül a magzatok között szignifikáns hemoglobin különbség nem észlelhető [40,150]. Emiatt inkább a kórkép ultrahangvizsgálati jelek alapján történő megítélése és a magzatok élettani funkcióinak 25

26 vizsgálata játszik fő szerepet. A TTTS mindig polyhydramnionnal jár. Quintero és mtsai. a következő stádiumbeosztást javasolják TTTS esetén [136]: I. Stádium: a donor húgyhólyagja látható. II. Stádium: a donor húgyhólyagja nem látható, de a Doppler keringési értékek nem kritikusan rosszak. III. Stádium: kritikusan rossz keringési paraméterek. IV. Stádium: hydrops a recipiens magzatnál. V. Stádium: egyik, vagy másik magzat elvesztése. Polyhydramnion- stuck twin phenomen : TTTS ban leggyakoribb klinikai tünet a gyakran rapid módon növekvő polyhydramnion. Míg a recipiensnél az extrém mennyiségű magzatvíz okoz problémát, addig a donor ikret anhydramnion jellemzi. A donort a recipiens feszülő magzatburka odaszorítja az uterus falához (ezért nevezik ezt a klinikai képet stuck twin phenomenon-nak is). A stuck twin phenomen hátterében a donor magzat csökkent vizelet kiválasztása áll, a donor húgyhólyagja is kevéssé látható. Amennyiben hosszú ideig áll fenn az anhydramnion a recipiensnél, fenotípusosan Potter sequentia alakul ki, kontraktúrával, tüdő hypoplasiával és Potter faciessel. A recipiensre feszülő magzatburok különösen nehézzé teszi az elválasztóburok megítélését és gyakran tévesen monoamnialisnak véleményezik a terhességet. A kórkép klinikai megítélése kulcsfontosságú, és nagyon lényeges felismerni, hogy mikor szükséges akut szülészeti beavatkozás. Előrehaladott állapotban a recipiensben a romló keringés jeleként hydrops jelentkezik, majd pedig exitál. Rendszerint a tovább élő donor magzat élete is veszélyben forog. Az életben maradó iker, elvérzik az elhalt keringési rendszerébe. Eddig jórészt megmagyarázhatatlan okok miatt, gyakran még az egyik magzat elhalása előtt a másikban szervi károsodások jönnek létre (agy, vese, szív), a sürgősen elvégzett császármetszés ellenére is [3]. A szervi károsodások létrejöttében a hyperviscositas talaján kialakuló mikrocirkulációs zavarnak tulajdonítanak jelentőséget. A legveszedelmesebb következmény a hypoxiás alapon létrejövő agyi bénulás (cerebral palsy). Pharoah és mtsai. az összes Angliai és Wales-i, között született ikret vizsgálták. Az egypetéjű és kétpetéjű ikrek közötti különbséget elemezve azt találták, hogy azokban az ikerterhességekben, ahol az azonos nemű ikrekből halt meg az egyik, az agyi bénulás előfordulása szignifikánsan magasabb volt (9,5%), mint amelyik terhességben külön nemű ikrek voltak (2,9%). 26

27 Tehát az egyik iker elhalása kapcsán a két iker közötti érösszeköttetésnek van, vagy lehet szerepe az agyi bénulás létrejöttében [131]. 1.C.2. Az iker-iker transzfúzió pathológiai/pathofiziológiai háttere A betegség anatómiai alapja a két monochorialis magzat közötti érösszeköttetés. Ez normálisan is megfigyelhető monochoriális magzatok esetén, de ha a keringés egyensúlyban van, ez nem befolyásolja a terhesség végső kimenetelét. Az anastomosisok lehetnek superficiálisak, arterio-arteriosusak vagy veno-venosusak, ekkor a placenta magzati felszínén láthatók az erek. Ismeretesek mély anastomosisok, ezek általában arterio-venosusak, melyeket más névvel megosztott cotyledonak is neveznek. Az arterio-arteriosus anastomosisokat 85% szenzitivitással és 97,3% specificitással lehet megítélni TTTS esetén color Doppler ultrahang segítségével [161]. Az arterio-arteriosus összeköttetés protektív hatással bír TTTS kialakulása szempontjából, de arterio-venosus összeköttetések esetén a szindróma 78%-ban kialakul. A súlydiscordantia szignifikáns összefüggést mutat a placenta területi megosztásával [41]. A recipiens magzat hypertrophiás, míg a donor hypotrophiás. A prenatális megfigyelések egybehangzóan szívmegnagyobbodást írnak le [45,54,140,154,188]. 1.C.3. Az iker-iker transzfúzió therápiája és prognózisa A betegség prognózisa kezelés nélkül nagyon rossz, a perinatalis mortalitás % körüli [150]. Ezt sikerült a modern therápiás lehetőségekkel jelentősen javítani. Therápiás lehetőségek A gyógyszeres kezelés nem vált be. A therápiás elgondolás a recipiens magzat vizelet elválasztásának csökkentése lenne. Az elválasztó burok perforálása: elvi lehetőség, egy leírt betegcsoportban, 9 ikerterhességből 83% túlélést találtak [149]. Szelektív feticidum: A módszer szépséghibája, hogy az egyik magzatot ezzel biztosan elveszítjük. Egy irányú anastomosisokat feltételezve a donornál végzünk feticidumot. Így nem képzelhető el, hogy a recipiens elvérzik a donor ikerbe. Az egyik legújabb feticid módszer a köldökzsinór és a benne levő erek coagulatiója. Ennek az előnye az, hogy az életben maradó iker keringését nem terheli meg a halott 27

28 keringési rendszere [42]. Aránylag kis számú esetből az életben maradt iker túlélésének prognósisa 85% [39]. A kommunikáló erek laser ablatiója és az amniocentesis egyaránt jelentősen javítják a kórkép túlélését. Jelenleg ez a két legnépszerűbb eljárás. Különböző iskolák bizonyítják saját igazukat, egyik vagy másik megoldást tekintve hatékonyabbnak. Mindkét módszernek nagyjából egyforma a sikerességi rátája, 50-70% [39,135]. A legegyszerűbb therápiás megközelítést az ismételt amniocentesis jelenti. Ezzel a polyhydramniont bocsátjuk le és így prolongáljuk a terhességet. Bár a terhesség prolongálása önmagában is fokozza a túlélést (hiszen a TTTS általában a második trimeszterben lép fel), de a magzatok állapota is javul az amniocentesist követően. Ennek valószínűleg az az oka, hogy fokozódik és javul az uteroplacentáris keringés. 1.D.1. A metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim gén 677C T mutációjának jelentősége a velőcsőzáródási rendellenességek kialakulásában A velőcsőzáródási rendellenességeket multifaktoriális eredetű malformációnak tartjuk, mely kialakulásában genetikai és teratogén ártalomnak lehet szerepe. A rendellenesség más szindrómák részjelenségeként és/vagy izoláltan is előfordulhat. A legutóbbi évekig nem találtak olyan genetikai rizikó faktort, mely szerepet játszott volna a velőcsőzáródási rendellenességek kialakulásában. Elsőként Steegers-Theunissen munkacsoportja írt le emelkedett homocisztein szintet velőcsőzáródási rendellenességet hordozó terhesek magzatvizében [157], amelyet összefüggésbe hoztak a fejlődési rendellenesség kialakulásával, mivel a metionin, mely a homociszteinből metil csoport felvétellel keletkezik, kísérletes körülmények között bizonyítottan gátolja a valproát-sav által (egerekben) kiváltott spina bifidát [49]. Az 5,10-metiléntetrahidrofolát 5-metiltetrahidrofolát átalakulást a metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim (MTHFR) katalizálja, amely kapcsán felszabaduló metilcsoport szükséges a homocisztein-metionin átalakuláshoz. Amennyiben a fólsav bevitel vagy az MTHFR aktivitás csökken, az emelkedett homocisztein és csökkent metionin koncentrációval jár (3. ábra). Ez a feltételezés egyben magyarázattal is szolgál, hogy a perikoncepcionális fólsav-bevitel milyen módon vezet a velőcsőzáródási 28

29 rendellenességek előfordulási valószínűségének csökkenéséhez (fokozza a homocisztein-metionin átalakulást). cisztation szintáz metionin szintáz cisztation homocisztein metionin 5-metil-tetrahydrofolát B 12 tetrahydrofolát 5,10-metilén tetrahydrofolát reduktáz 5,10-metilán-tetrahydrofolat 3. ábra. A homocisztein metabolizmusa. Az MTHFR gént Goyette lokalizálta az 1. kromoszómára (1p36.3) [64]. Frosst azonosította a 677C T mutációt, mely az MTHFR enzim thermolabilitását okozza, emelkedett homocisztein szintet eredményez, és cardiovascularis megbetegedés fokozott rizikójával jár [56,79]. Van der Put vizsgálta először a 677C T mutáció és spina bifida kapcsolatát [174]. Ő is megerősítette, hogy a homozygota mutánsoknál a szérum homocisztein koncentráció emelkedett. Megfigyelései szerint a spina bifidás magzatok és közvetlen felmenőik esetében a homozygota mutáció előfordulásában emelkedést lehetett tapasztalni. 1.D.2. A comparativ genomialis hybridisatio (CGH) A comparativ genomialis hybridisatiót (CHG) 1992-ben írták le Kallioniemi és munkatársai [77]. A módszert szolid tumorokban a kromoszóma átrendeződések, többletek és deletiók tanulmányozására fejlesztették ki. Azóta sokan használták fel, eleinte főként különböző tumorok vonatkozásában, például prostata, emlő, pancreas, húgyhólyag és méhnyakrákban [55,76,80,103,146,162]. Később megjelentek az első közlemények, amelyek a CGH klinikai genetikában történő alkalmazásáról számoltak be [18]. A CGH molekuláris genetikai módszer, amely segítségével kis méretű, a hagyományos cytogenetikai módszerekkel nem látható méretű kromoszóma hiányt, vagy többletet lehet kimutatni. A CGH nem helyettesíti a hagyományos karyotypizálást, 29

30 hanem kiegészíti. A módszernek számos előnye és hátránya van. Előnye többek között, hogy nem szükséges sejtkultúrát létrehozni, hanem - akár post mortem szövetekből is - direkt DNS preparálással lehet anyagot nyerni. Hátránya, hogy nem alkalmas kiegyensúlyozott kromoszóma eltérések azonosítására. A CGH klinikai genetikai jelentősége az, hogy számos multiplex malformációs szindrómában reméljük e módszerrel a genetikai hátteret tisztázni, akár formalin fixált, paraffinba ágyazott anyagból extrahált DNS-t felhasználva is [155]. Érthető módon - mivel nem jár DNS mennyiség változással - a kiegyensúlyozott transzlokáció nem azonosítható CGH-val. Ezekben az esetekben a multiplex fluoreszcens FISH technika segíthet, amelyben mindegyik kromoszóma különböző színnel fluoreszkál és a transzlokált kromoszóma részletek eredete azonosítható [155,172]. A CGH-t nem önmagában alkalmazzák, hanem a cytogenetika kiegészítéseképpen. A klinikai (szülészeti) genetikában a CGH-t mind a prenatális, mind a postnatalis diagnosztikában fel lehet használni. Egy sejtből teljes genomialis PCR amplifikációt követően [176,179], vagy akár amniocentesisből nyert mintából is lehetséges CGH-t végezni [100]. A dysmorph betegek vizsgálatáról [13] és postmortem anyagok feldolgozásáról megjelentek közleményekben a hagyományos cytogenetikai vizsgálat eredményét a CGH-val jól lehetett reprodukálni [32,33,100] hasonlóan az általunk ismertetett esethez [168]. Daniely 1999-ben arról számolt be, hogy 50 spontán vetélésből 27 esetben nem sikerült sejttenyészetet létrehozni, ezekben csak CGH-val végeztek vizsgálatot. Az összes detektált aneuploidiából 3-at csak CGH-val lehetett azonosítani [33]. 30