MÉRGEZÉSES ÖNGYILKOSSÁGI KISÉRLET SERDÜLÕ LÁNYOKNÁL. dr.csorba János

Átírás

1 MÉRGEZÉSES ÖNGYILKOSSÁGI KISÉRLET SERDÜLÕ LÁNYOKNÁL Doktori (Ph.D.) értekezés dr.csorba János Semmelweis Egyetem,Orvosi Fakultás,Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika (témavezetô: Prof.Tringer László,Klinikai Pszichológia és Pszichiátria fôtéma) Budapest 2001

2 ÖSSZEFOGLALÁS A serdülô életkorban világszerte magas,fôleg a lányok öngyilkossági kisérleteinek száma.kutatásunk,melynek eredményeit ez az értekezés foglalja össze,e veszélyeztetett populáció komplex szociálpszichiátriai elemzését kisérelte meg. 60,a Fôvárosi Erzsébet kórház Toxikológiai osztályán kezelt éves serdülô leány kérdôives teszt- és interjúadatait hasonlitottuk össze 339,életkorban és nemben azonos mintával ugyanezekkel a paraméterekkel.a kétváltozós összehasonlitás mellett útelemzéssel igyekeztünk feltárni a szuicid magatartás háttérstruktúráját.hipotéziseink többségét igazoltuk:az önmérgezéses szuicidummal próbálkozó,kórházba került serdülô lányoknál komoly,átgondolt kisérletrôl van szó, differenciált érzelmi minôségekkel. Élettörténetükben dominánsan felbomlott családot találtunk,a szülôkhöz fûzôdô kapcsolatok rosszak,kevesebb segitséget, megértést, elfogadást, törôdést, viszont több ellenséges megnyilvánulást kapnak a fiatalok tôlük,fôleg az anyáknál gyakoriak a kóros kommunikációs jegyek,a család nem nyújt szociális támaszt.a veszélyeztetett serdülôk szociális izolációban szenvednek,fokozott külsô-kontroll attitûd és autonómiatörekvés, erôsebb introverziós készség és érzékenység, halmozott mentális distresszpanaszok jellemzik ôket.több pszichoszociális stresszort élnek át,és azokat súlyosabban itélik meg,mint a mentálisan egészséges fiatalok.a szuicid magatartás hátterében két döntô faktort találtunk,a szülôi-nevelési faktort (1),mely alapvetôen befolyásolja a másik dimenziót,a személyiséggel (2) jelzett funkciókat.nem találtunk olyan releváns tényezõt,mely közvetlenül befolyásolná a szuicid magatartást,minden releváns változó a személyiségen keresztül fejti ki hatását a rizikómagatartásra. 2

3 SUICIDAL ATTEMPT IN SELF-POISONED ADOLESCENT FEMALES Summary There is an increased number of suicidal attempts in adolescence,especially in females.our research i.e.this dissertation attempted to give a complex socio-psychiatric analysis of this risk population.questionnaire-,test- and interview data of age old adolescent girls treated in the Budapest Toxicology Centre (n=60) were compared with those parameters of a control sample identical in age and sex (n=339).out of bivariate analyses, the background structure of suicidal behavior were attempted to explore by means of pathway analysis (LVPLS) The majority of hypotheses has been proved: the self-poisoned suicidal attempt of adolescent girls has a serious,nonimpulsive character with differentiated emotional qualities. Broken homes predominate in their life history,the contacts of adolescent girls with parents are worse,parents provide less aid, understanding, acceptance, care,social support but more hostility and adverse communica-tion towards their adolescent girls than do parents of control youths.the social contacts of the suicidal adolescents are still maintained,these girls suffer more from emotional isolation they have no less friend- and partner relationships than have control peers.girls at risk of suicide have an increased external control attitude,introversion and sensitivity and have a lot of mental and somatic distress complaints.suicidal females have a number of psychosocial stressors and with a greater impact experienced on themselves.pathway analysis explored two main hidden dimensions of suicidal behavior: Parental-rearing factor (1) influences variables covering by factor (2) Personality.There were no external or internal variables having a direct impact on suicidal behavior outside Personality. 3

4 Tartalomjegyzék I. BEVEZETÉS... 5 I.A.. A serdülõkori öngyilkossági kisérlet és szuicidium epidemiológiája I.B.. Biológia... 9 I.C. Rizikó- és háttértényezôk I.C.1. Makroszociológiai faktorok I.C.2. Család I.C.3. Szülôi betegségek I.C.4. Izoláció I.C.5. Komorbid betegségek I.C.6. Életesemények,stresszorok I.C.7. A rizikófaktorok belsô összefüggései,mediáló tényezôk I.D. Az öngyilkosság eszközei,mérgezés I.E. Tesztvizsgálatok a szuicidológiában I.F. A serdülõ- és felnõttszuicidológia kapcsolata II. VIZSGÁLATI HIPOTÉZISEK III..MINTAVÉTEL III.A. Vizsgálati csoport III.B..Kontrollcsoportok IV. TESZTANYAG,MÓDSZER IV.A.1. Serdülô Szociálpszichiátriai kérdôiv (SESZK) IV.A.2. Feldolgozás V. + BETEGCSOPORT VIZSGÁLATA V.A. Szuicidológiai karakterisztikumok V.B. Összehasonlitó elemzés V.B.1. Serdülô Szociálpszichiátriai Kérdôiv V.B.2..Diszfunkcionális Attitûd skála V.B.3..Neurózis-pontozó skála (Szomatomentális Distressz Skála) V.B.4. Középiskolás Életesemény kérdôiv V.B.5..Az Eysenck Személyiségi kérdôiv (EPQ) V.B.6..Szülôi Érzeleminventár V.B.7..Utelemzés VI. Megbeszélés, következtetések VII. A vizsgálat korlátai,limitációi VIII. Köszönetnyilvánitások IX. TÁBLÁZATOK, ÁBRÁK X. IRODALOM

5 ELÕSZÓ Disszertációm célja a serdülôkorú leányoknál igen gyakori öngyilkos magatartás családi- és személyiségi háttértényezôinek,korrelátumainak vizsgálata. Ez a munka a Pszichiátriai Klinikán több mint két évtizede aktiv szociálpszichiátriai kutatások szerves folytatásába illeszkedik.az általunk kidolgozott Serdülô Szociálpszichiátriai Kérdôiv (SESZK) a Juhász Pál professzor és munkatársai által a VIII.kerületi lakossági szûrôvizsgálatban a 80-as évek elején használt "Szociológiai Kérdôiv" továbbfejlesztett,a serdülôk igényeinek jobban megfelelô változata.a szociodemográfiai háttéradatokat a családi szituációra,a szülôk attitûdjeire és az iskolajellemzôkre vonatkozó kérdésekkel egészitettük ki.az eredeti kutatási irányt jelenleg a Magatartástudományi Intézet viszi tovább célzott lakossági populációk egészségmagatartásának vizsgálatával. Felmérésünket többéves tesztológiai elômunkálatok elôzték meg.hazai elôzményei (standardizálás,szûrések nagy adatbázison) csak az Eysenck kérdôivnek és a Juhász Neurózisskálának voltak,a Serdülô Szociál-pszichiátriai Kérdôivet újonnan dolgoztuk ki,emellett elvégeztük a Diszfunkcionális Skála gyermek-serdülôkorra standardizált változatát, továbbá adaptáltunk egy amerikai (Serdülô Életesemény Kérdôiv) és egy német (Érzeleminventár) kérdõivet. Mindezekrôl néhány külföldi és több magyar publikációban számoltunk be.végül nem elégedtünk meg az öngyilkossági kisérletet elkövetett minta és a mentálisan egészséges kontrollfiatalok kétoldali összehasonlitásával,hanem az útelemzés egyik fajtájával,a "strukturális egyenletek módszerével" (LVPLS) kiséreltük meg az öngyilkos magatartás háttértényezôinek egységes struktúrába illesztését. I. BEVEZETÉS I.A.. A serdülõkori öngyilkossági kisérlet és szuicidium epidemiológiája. A serdülôkori öngyilkossággal foglalkozó kutatók egybehangzóan bizonyitják,hogy a pubertáskortól (11-13v) kezdôdôen hirtelen megemelkedik és a fiatal felnôttkor végéig lassabb ütemben,de folyamatosan tovább emelkedik az adoleszcens öngyilkossági kisérletek és a halállal végzôdô (befejezett,"sikeres") szuicidiumok száma (23,61,194).1950 és 1986 között az USA-ban a évesek öngyilkosságainak száma 191%-al nôtt (9),a serdülôkori 5

6 halálokok között a 70-es években a szuicidium ott az elsô helyen állt (238).Az 1980-as rekord után,amikor 14 százezrelékre ugrott az amerikati tinédzser önkezû halálesetek száma,az öngyilkosság a 80-as évek végére a második helyre került a korosztály halálozási statisztikájában (114,234,317).A kilencvenes évek elején pedig, valószinûleg erélyes prevenciós intézkedések és iskolai programok hatására már a harmadik helyre szorult (164) a rosszindulatú daganatos halálozás és a fatális kimenetû balesetek után.legújabban 24 amerikai állam közös felmérése alapján (Youth Risk Behavior Surveillance:185) örvendetes módon továbblépett a negyedik helyre az adoleszcens öngyilkos halálozás,de ez nem jelenti azt,hogy a serdülôkori szuicidiumok abszolut száma ne növekedne tovább.a világon csak egyes kivételes területeken csökkent a tizenéves öngyilkosságok száma az utóbbi húsz évben: az NSZK-ban,Japánban (104),Skóciában (79) és Kaliforniában (239). Franciaországban roszabb a helyzet,a serdülôkori halálozásban az AIDS után a második helyet foglalja el (223) a befejezett öngyilkosság. A halálozási arány eltérô régiónként,ott,ahol magas a felnôttszuicidiumok aránya,mint az északeurópai országokban,15-29 év.közötti (összevont serdülô és fiatal felnôttkor) halálozás is magas (bár országonként jelentôsen eltérhet, (79,300).A mediterrán régióban tradicionálisan alacsonyabb az öngyilkossági morbiditás (83).Világszerte a serdülô korosztályból átlagban 1-6 haláleset jut százezer lakosra (35,61,104,155,273).Magyar adatok szerint (18) nálunk 15 év óta 10 és 30 közé esik az éves öngyilkos halálesetek száma a évesek között. A serdülôkorra is vonatkozik az a globális megfigyelés,hogy az erôsebb nemnél viszonylag kevesebb a kisérlet,de több a befejezett és a brutális,illetve erôszakos jellegû szuicidum.lányoknál a halálozás abszolut számban jóval kevesebb (232),viszont extrém magas a kisérletek száma.az utóbbi 2O-25 évben fõleg a fiúk öngyilkosságának számaránya nôtt (339),de egyes országokban ez a lányokra is vonatkozik (Svédország:395, Ausztrália: 219,296),mig máshol nôknél a befejezett szuicidumok számaránya csökken fiatal korban is (Belgium:161). A halállal végzôdô felnttkori öngyilkosságok számának óta több országban (igy nálunk is) megfigyelt lassú csökkenése úgy tûnik az adoleszcens életkori réteget kevéssé érinti (116,Etzersdorfer bécsi adatai).az elõzetes jelentésekkel ellentétben ugyanakkor ez a világtrend nem mutat kapcsolatot a Kelet-Európában bekövetkezett rendszerváltozással és az igy megnõtt egyéni mozgástérrel sem,hanem oka globálisabb,rejtettebb. 6

7 Gyermekkorban és a pubertáskor elején a két nem öngyilkossági kisérletei nagyjából azonosak,14 éves kortól azonban jelentõsen megugrik a lányok aránya (130,178).Az öngyilkossági kisérletek abszolut száma serdülôkorban és kiemelten a lányok vonatkozásában - a befejezett szuicidiumoknál jelzett növekedést messze meghaladó mértékben - emelkedett az utóbbi harminc évben (104,376,a WHO szervezte 15 központ felmérésének adatai:293,344). Fergusson (123) szerint adoleszcensek huszonkétszer gyakrabban követnek el azonos súlyú pszichés probléma miatt öngyilkossági kisérletet,mint a felnôttek. A 80-as évektôl kezdve világszerte,igy hazánkban is beszámoltak a többi életkori réteghez képest az adoleszcens lányok kiugró próbálkozási arányáról (68,158,az Ontairo Child Health Study adatai: 178,236,257,magyar kutatócentrumok: 120,276, 366). Mig a huszonéves nôknél tizenötször gyakoribb a kisérlet a befejezett szuicidumnál,ez az arány szeres a év közötti lányoknál.9 európai országban erôsen,az USA-ban háromszorosára nôtt a éves lányok paraszuiciduma (fogalmi meghatározásokat lásd késôbb),a kisérletek gyakorisága 40- tôl (mediterrán országok) a O (!) százezrelék nagyságig (17,22,83, 101,225,276) terjed.czeizel kimutatása szerint (99) az összes szuicid kisérletek majdnem 70%-át serdülôkorúak követik el.a húsz év alattiakat globálisan tekintve Magyarországon Kopp és Skrabski reprezentativ adatai szerint (209) minden hatodik fiatal megkisérelt már könnyebbsúlyosabb öngyilkossági kisérletet. A lányok esékenységét a gyakoribb öngyilkossági kisérletekre több tényezôvel hozzák összefüggésbe (105,156):A náluk amúgy is elôbb jelentkezô pubertás ma még korábban kezdôdik,mint a régebbi generációknál,a biológiai változások érzelmileg éretlenebb helyzetben érik ôket.érzelmileg külsô hatásokra jobban labilizálódnak és hamarabb szembesülnek a felnôttkor feladataival mint a fiúk.kevesebb (társadalmilag elfogadott) lehetôségük van felhalmozott feszültségeik levezetésére és kisebba kifelé irányuló agressziós potenciáljuk.ezenkivül depresszivitásuk tesztekkel kifejezettebb,a klinikai súlyosságú depresszió is gyakoribb a lányoknál (368). A serdülôkori öngyilkosság-kutatásban végzett szûrôvizsgálatokat azzal a céllal szervezik,hogy a középiskolás illetve a fôiskolás-kollégiumi fiatalok körében a szuicidumra veszélyeztetetteket kiemeljék.itt a rizikóminta válaszainál a lezajlott öngyilkossági kisérlet mellett a gyakran fellépô öngyilkossági ötleteknek, gondolatoknak, fantáziálásnak is szerepet tulajonitanak.igen nagy számban végeztek,fôleg Amerikában ilyen lakossági szûréseket nemklinikai anyagon (ún.community-based studies).a több-kevesebb gyakorisággal öngyilkossági gondolatokkal foglalkozók (ún.suicide ideators) aránya 10 és 50% között 7

8 mozog.ebben a populációban is nagyobb a lányok,mint a fiúk aránya (7,325).Ha a felmérés a fiatal serdülõkort célozza meg,úgy a komoly szuicid gondolat még kevés és a kisérlet is elenyészô (1.6-4% között éveseknél:130).ha a felmérés úgy kérdez,hogy valaha is volt-e olyan életperiódus,amikor a gyermek komolyan gondolt öngyilkosságra,igen nagy,50-60%-os elôfordulási arányt kapunk (352).Zonda (395) úgy Nógrádban,mint Csongrádban éveseknél 63%-ban,Harkavy-Friedman (153) 23-55%-ban talált középiskolásoknál öngyilkossági gondolatokat.szigorúbb kritériumokkal Berg-Kelly (36) 3500 svéd serdülônél 15%-ban,mások lányoknál 19%-ban,Garrison és mtsai amerikai serdülknél 11%-ban, (131) Hirsch, Ellis (167) 10%-ban találtak olyan fiatalokat, akiket komolyabb vagy súlyosabb mértékben öngyilkossági gondolatok kötnek le.conrad (77) középiskolásoknál 6.7%, Garrison (130) 7.6% kisérletezôt talált,flischer Dél-Afrikában 8%-ot (124).Idôben az idõsebbek felé elôrelépve egyetemistáknál a serdülôkhöz képest még rosszabb helyezetet találunk, amennyiben Meehan és munkatársai (251) felmérésében 51% egyetemista gondolt legalább egyszer szuicidumra,26% egy éven belül és 10%-uknak volt kisérlete. Mindazonáltal a fôiskolai felméréseket újabban komolyabb kritika éri,amennyiben éppen ennél a rétegnél feltûnôen alacsonyabb a szuicid veszélyeztetettség más serdülô mintákhoz képest (158,253,347).Ezenkivül az öngyilkossági gondolatok utánvizsgálattal nem mutatkoztak stabilnak,s perspektivikusan nem jósolják meg az újabb kisérletet (131,141).Mig a 80-as években vészjóslóan hangzott,hogy a serdülôk legalább egyharmada életében legalább egyszer komolyan gondol öngyilkosságra (168,328,352),Goldney (141) utánvizsgálatában a pozitivan válaszoló fiatalok 40%-a tagadta négy év múlva, hogy valaha is szuicid gondolatai lettek volna. A kérdés nemcsak az elõzetes szûrések használhatóságát,hanem az öngyilkosság prevenciójának egyik legsúlyosabb problémáját is érinti.arról van szó,hogy a vizsgálat idôpontjában található-e olyan rizikótényezô, anamnesztikus adat vagy több faktor konstellációja,mely megbizható jóstényezô lehet késôbbi szuicid esemény vonatkozásában.duggan (109) rámutat,hogy más prediktor hat a késôbi kisérletek gyakoriságára és más pl.a szuicid szándék erôsségére.régebben,más célra kialakitott tesztek hasznosak lehetnek,pl.öngyilkosság elõrejelzésére a Rorschach teszt 64%-os biztonsággal emelt ki szuicid egyedeket egy vegyes betegpopulációból (345),de jelentõs prediktiv ereje újabb,speciális teszteknek sincs.motto (262) azt mondja, hogy semmilyen eszközünk nincs elôrejelezni az újabb kisérletet,de még egy pontos becslés sem jelentene szükségszerûen biztonságot a páciens számára.tegyük hozzá,hogy egyébként igen paradox volna biztos 8

9 elôrejelzést számonkérni bármilyen módszertôl is,hiszen nincs olyan eszköz a tudomány birtokában,mellyel abszolut pontossággal meg lehetne határozni valakinél a halál jövõbeli idôpontját. Az elsô magyar gyermekpszichiátriai klinikai-epidemiológiai felmérés (Budapest-Szeged Gyermekpszichiátriai tanulmány I.,saját adataink:97) közel éves felmért gyermekkorú betegébôl 21.4% volt serdülô korú fiatal,erre a részpopulációra vetitve 11.8% számolt be szuicid kisérletrôl.a 10 fô 16-ra növekedett,ha az alsó korhatárt 12 évre csökkentettük.ez aggasztó jelnek számit és valószinûleg akcelerációs jelenség,hogy egyre fiatalabb korban fordulnak elô gyermekkorban öngyilkossági kisérletek. Az elkövetôk 68.8%- a volt lány és öngyilkosságra az elmúlt félévben 17.9,halálra komolyabban 25.3% gondolt.a klinikai-epidemiológiai felmérésnél a súlyos,tényleges kezelést igénylô és keresõ mintát mérjük,a szuicid (paraszuicid) populációt egyéb betegcsoportokhoz viszonyithatjuk, prevalenciaadatok az adott életkori sávba esô lakosság (itt:gyermekek) számának ismeretében nyerhetôk. Bár általában az öngyilkosságról fantáziálók,a kisérletezôk és a halálos végû szuicidiumot elkövetôk háttérterhelése között fokozati különbség van az egyre súlyosabb csoport "javára" (281), újabb felfogás szerint az öngyilkossági gondolatok,kisérlet és befejezett szuicidum egységes kontinuumot képeznek,amit az "öngyilkos magatartás" terminus elterjedése jelez (213,288,319). Ezt támasztja alá,hogy öngyilkosságra veszélyeztetett (öngyilkossággal gondolatban foglalkozó),és a kisérletet már elkövetô fiatalokra vonatkozó rizikótényezôk nem különböznek lényegesen a befejezett serdülôkori szuicidum ún. autopsziás kutatásai által feltárt háttérfaktoroktól (5,63,149,153,241). I.B.. Biológia Az öngyilkossági magatartás magyarázatára számos biológiai és biokémiai hipotézis született.ezeket csak vázlatosan tekintjük át,az örökléstani kutatásokat pedig nem érintjük, mivel az értekezés témájához és megközelitésmódunkhoz a szociálpszichiátriai és nem a biológiai-pszichiátriai aspektus áll közelebb. Transzkulturális kutatások alapján a fehér (kaukázusi) emberfajta a legveszélyeztetettebb öngyilkosságra,ennél kevésbbé a sárga,a legkevesebb szuicidiumot pedig a hispán-afrikai populáció követi el (ônáluk a heteroagressziv-homicid cselekmények a gyakoribbak).viszont többen (132,313,379) megerôsitik,hogy akkulturációs helyzetben a kisebbségi 9

10 bevándorlóknál,pl amerikai ôslakos indiánoknál és az afro-amerikaiaknál- a szuicid veszélyeztetettség nemhogy növekedõben van,de túl is szárnyalja a többségi fehér lakosság szintjét. A depressziókutatás árnyékában,sok vizsgálatban nem elkülönitve a depressziós és a szuicid beteganyagot,igen sok biológiai és biokémiai hipotézis született,melyek specifikus enzim-,hormon- vagy receptormûködési anomáliához kötik az öngyilkossági hajlamot. A 80-as évek óta ismert post mortem vizsgálatokból (30),hogy egyes agyi strukturákban alacsonyabb a szerotoninszint az öngyilkosságot,vagy szuicid kisérletet elkövetett egyéneknél, továbbá alacsonyabb értékeket mértek a liquorban és a szérumban egyes noradrenerg lebomlási termékekbôl (5-hidroxiindolacetát).Ezek a leletek azonban szorosabban véve nem nagyon specifikusak szuicidiumra,hanem lehet,hogy inkább a belsô agresszióháztartás mértékére referálnak.ugyanis fôleg brutális öngyilkosságot elkövetôkre jellemzôek, továbbá homicid bûnözôkre is,de meg kell emliteni,hogy szucidiumot el nem követett depressziósoknál is hasonlóan alacsony szerotoninértékeket találtak. Felmerült a depresszióhoz hasonlóan a szerotonin (1d) kötésaffinitás csökkenése (24,235).Egyes vizsgálatokban a rizikóegyedeknél csökkent mértékû vérlemezke-imipramin kötést találtak (12).A noradrenerg diszfunkcióra (20),a béta adrenerg receptorkötés csökkenésére (231),vagy megváltozott adenylcikláz regulációra (82) is vannak adatok.számunkra kisebb jelentôségûek ezek a megállapitások, igen sok vizsgálatban nincsenek specifikus leletek a nem-depressziós öngyilkossági populáció vonatkozásában,ezenkivül nincs olyan vizsgálat, ahol serdülôkorúak is szerepeltek volna a mintavételben. I.C. Rizikó- és háttértényezôk I.C.1. Makroszociológiai faktorok. Durkheim óta a szociológia a szuicid magatartást megpróbálja kedvezôtlen makroszociológiai tényezôkkel, hátrányos szociálökonómiai feltételekkel, településszociológiai adatokkal, a társadalmi struktúra igazságtalanságaival összefüggésbe hozni. A hazai szociológiai iskola (Bibó,Andorka, Gombár:192) a magyar társadalom heterogén történelmi összetételét hangsúlyozza, mely a családi szocializáció szintjén elsôsorban deviáns és ellentmondásos normákat közvetit az egyén felé,az individuumban pedig feloldhatatlan feszültségeket hiv elô. 10

11 Tradicionálisan a szocioökonómiai helyzet illetve réteg kapcsolatban van az öngyilkossági rizikóval,amennyiben a szegényebb rétegeknél gyakoribbak az öngyilkossági kisérletek és a befejezett szuicidum (28,158,207,226,261,292). Katschnig (190) két évtized vitáit összegezve megállapitja, hogy az alsó szociális rétegek fokozott pszichiátriai morbiditása több kórképnél,igy depressziókban és szövôdményeikben is igazolt.a 24 éves korig kiterjesztett, tehát a fiatal felnôttkort is átfogó vizsgálatában Beautrais (32) a szociodemográfiai hátrányokat találta a legfontosabb tényezônek komoly szuicid kisérletezôknél. Vannak azonban ennek ellentmondó leletek is,pl.a Juhsáz Pál vezette józsefvárosi epidemiológiai vizsgálatban (206) a magasabb szinvonalú belsô körzetben magasabb volt az öngyilkossági kisérletek száma és a családi szuicidum elôfordulása is, mint a minden tekintetben elmaradottabb külsô körzetben. Izolált vizsgálat sokszor nem mutat ki kapcsolatot a szuicidiumrizikó és szociális helyzet között (357), ezért ujabban más stresszorokkal együtt a pszichoszociális hátrányos tényezôk összevonásával az anyagi helyzetet pl.a jövedelmet nem magában,hanem más változókkal összekapcsolva vizsgálják.de Wilde (386) a szociális instabilitást jellemzônek találta a kisérletet megelôzô évben.a hátrányos szociálökonómiai helyzet inkább mediáló tényezôkön keresztül (plpresszió:210) hat a szuicid kisérletekre és a morbiditási statisztikára. Súlyos szociális stresszor a munkanélküliség (219,353), melynek hatása fôleg a fiatal felnôttkorban tetôzik.van viszont olyan kimutatás (260),hogy befolyása szuicidum vonatkozásában csak kedvezôtlen személyiségi adottságok esetén érvényesül. Az öngyilkossági statisztikák alapján a városi populáció hagyományosan veszélyeztetettebb a falusinál (56,204),de újabban a vidéki fiatalok szuicid kisérleteinek szaporodásáról van egyre több hir (108).Magyar kutatások alapján pl.baranyában a kisközségi szuicidum-arány már eléri a városi szintet,tehát a város-vidék különbség ebben a vonatkozásban is eltûnõben van. A társadalmi kohézió hanyatlása,az értékválság,a vallásos világnézet jelentôségének csökkenése,mint rizikótényezôk a deviáns és szuicid magatartásra egészen a múlt századi durkheimi anómiaelméletig vezethetôk vissza. Általános megfigyelés,hogy a vallásosság védôhatású,ugyanakkor a protestáns vallású területeken nagyobb a szuicidum gyakorisága,mint a katolikus régiókban (357,375,395).A szociális struktúrák lazulása (41) és az értékválság általában,s fôleg a gyökértelenség, valamint a hagyománytudat hiánya pl. bevándorlóknál (112) jelentôsen fokozza az öngyilkosság rizikóját. Kisebbségi szórvány általában megôrzi a szuicidum vonatkozásában is sajátosságait,akár kis morbiditású népesség települ be magas szuicidalitású vidékre (plföldi svábok),akár magasabb öngyilkossági rizikójú 11

12 csoport kerül alacsony szuicid gyakoriságot felmutató környezetbe (pl.szlovének és magyarok Szerbiában,395). I.C.2. Család. Az öngyilkosság hátterében a családi anomáliák vizsgálata indult legkorábban,ennek az irodalma a leggazdagabb és egyben a legismertebb is.a hátrányos nevelôi tulajdonságok vagy nevelési hibák vonatkozásában a kutatások túlsúlyban a serdülônek a szülôkrôl vagy a nevelôi minôségekrôl kialakitott képét veszik mérvadónak,akár önkitöltô teszttel (pl.szülôi Kötôdés kérdôiv:parental Bonding Instrument:245 Ifjúsági Önriport:Youth Self Report),akár interjúmódszerrel történik a vizsgálat.pszichoterápiás kifejezéssel a belsôvé tett szülôimago,az anyáról és/vagy az apáról kialakitott negativ kép tûnik patogénnek. Alulreprezentáltak azok a felmérések,ahol valamilyen külsô vagy egyéb kritériummal a tényleges,objektiv családi kvalitások rekonstruálása történik,a strukturált interjúknál is a szülôk itélik meg pl. saját nevelési módszereiket.a veszélyeztetett mintáknál az öngyilkossággal kapcsolatos fantáziálás és gondolatok összefüggését vizsgálják a gyermeknek a szülôkrôl és nevelési attitûdjeikrôl kialakitott negativ minôsitéseivel. Juhász (181) idéz egy húsz évvel ezelôtti WHO felmérést, ahol kimutatták,hogy a szuicidveszélyeztetett fiatalok 39%-a apjától külön él és 23%-ukat egyedülálló vagy özvegy anya neveli.stober (359) csak a veszélyeztetett serdülôk 57%-ánál talált olyan családi konstellációt,ahol mindkét szülô együttélt,viszont nagyobb arányban talált apánál vagy nevelôintézetben felnôtt fiatalokat.a depresszió mellett szuicid fiataloknál is felmerül a szülô elvesztésének kórnemzô szerepe (2).Dominálnak azok a felmérések,ahol a BNO kategóriájával élve "abnormis nevelôi viszonyokat" találunk. Legtöbben,köztük mérvadó finn,angol és holland szerzõk az egyedülálló anyát és az apa tartós távollétét emelik ki (16,46,162,163, 371,376, 386) a rizikócsaládoknál,azaz az eredeti "mag"család (core family) helyett a "széttört otthon" konstelláció (broken home) gyakrabban fordul elô a veszélyeztetetteknél. A serdülôk szüleikhez fûzôdô kapcsolatát globálisan és az anyai/apai relációt elkülönitve is sok negativum terheli (3).Lavik (221) korai megállapitása szerint a rizikónépességnek csak 7%-a ápol jó kapcsolatot a szülôkkel,s elterjedt felfogás szerint a szuicidveszélyeztetett fiatalok a családtól kevesebb támaszt,segitséget és kontrollt kapnak (115,242,243,246) mint a mentálisan egészséges kortársaik.ha a szülô foglalkozik a gyerekkel,az sokszor csak rideg, 12

13 érzelmek nélküli számonkérés (245).A család diszfunkcionális, maladaptiv,konfliktusterhelt (55,360,376), legrosszabb szinten pedig kaotikus,szétesô (107,214,256,350). A szülôk nevelési attitûdjeit illetôen az apa emocionálisan hideg és büntetô,az anya szintén rideg és elutasitó magatartását tartják jellemzônek (213,319,381,386).A gondozás elhanyagolása a jellemzô,de van adat az overprotektiv anyai hozzáállás (4) káros hatására is.szuicid kisérletezôknél a baranyai öngyilkosságkutató munkacsoport is azt találta,hogy dominánsan negativ képet táplálnak szüleikrôl. Egyre többen emelik ki az apa távollétét,elvesztését,a gyermek rossz kapcsolatát vele,vagy negativ apaképét,mindezek,valamint az alacsony apai edukációs szint nemcsak a szuicid fantáziálással függnek össze erôsebben,hanem klinikai beteganyag is megerôsiti az apai aspektus fontosságát (48,197,371).Az EMBU kérdõiv 2x14 faktorával szuicid gondolatokkal küzdô adoleszcensek szülôi attitûdjeit kutatva Ross ausztrál munkacsoportja (319) az apánál visszaélô,elutasitó, bûntudatkeltô,a proband testvérét elônyben részesitô attitûdöket deritett ki. Egy korábbi vizsgálatunkban kimutattuk és a magyar reprezentativ vizsgálat is megerõsiti,hogy vannak családok, ahol elvárásszinten erôs teljesitménynyomás érvényesül a serdülô felé (208,373),itt a fokozódó inszufficienciaérzések teremtenek motivációs alapot a kisérlethez. A szülôk hozzáállását a serdülõhöz sokszor fizikális vagy emocionális visszaélés jellemzi (341),a szülôi brutalitás szerepét nagyszámú irodalom támasztja alá (113,388).A gyermek fizikális és szexuális bántalmazása (31,201,342) kóroki faktorként merül fel késôbbi,esetleg a fiatal felnôttkorban jelentkezô szuicid magatartás vonatkozásában. A neurózisepidemiológiai kutatásokból ismerjük a stabil, pozitiv nevelôfigura fontosságát a mentális egészség kialakitása szempontjából.megbizható tartós gondozó hiánya leplezôdött le klinikai neurotikus betegek anamnézisében a mannheimi epidemiológiai munkacsoport vizsgálatai alapján (372).Hirsch (167) szuicid gondolatokkal terhelt ill.a kisérletezés gondolatával foglalkozó 385 személynél deritette ki ugyanezt a fontos szocializációs defektust. A szuicidum és a családi anomáliák összefüggéseit érintô kutatásokat olyan értelemben éri kritika,hogy -bár a mentálisan egészségesekkel összehasonlitva igen sok "adverzitást" mutatnak fel,viszont kevés az egyéb pszichiátriai csoportokkal szemben az öngyilkos egyéneket kinevelõ családokra specifikus családi vagy nevelési jellemzô.a korai 13

14 tanulmányok közül (256) ebbôl a szempontból bizonyitottként a hiányzó családi melegség emelhetô ki. I.C.3. Szülôi betegségek. Az öngyilkosságot elkövetett gyermekek szüleinél és rokonainál Pfeffer (290) nagy számban talált antiszociális vonásokat és drogabuzust,viszont érdekes módon a depresszió nem volt a várakozáshoz képest jobban reprezentált mint a kontrollcsoportban.wright (391) legalább az egyik szülôt depressziósnak találta veszélyeztetett középiskolásoknál és egyetemistáknál,le Heuzey (166) pedig kétszer olyan gyakorisággal, összességében szuicid kisérletet elkövetett fiataloknál 33%-ban talált pszichiátriai betegséget az anyáknál a vizsgálati mintát egészséges kontrollokkal összehasonlitva. A szülôi alkoholizmus az alkoholista szuicid fiatalok családjára jellemzô legjobban (247). Egyöntetû a szakirodalom abban a tekintetben,hogy a családban elôforduló öngyilkossági kisérlet a gyermek veszélyeztetettségének egyik legfontosabb korrelátuma.részben példaadásról van szó,melyet modellkövetés útján a serdülô (akár nem tudatosan) a késôbbiekben követ,de a szülô részérôl szuicid szándék gyakori hangoztatásának és a fenyegetõzésnek is jelentôséget tulajdonitanak (115,120,173,206, 208,243, 287,295,341). I.C.4. Izoláció A szociális és/vagy emocionális izoláció,tehát úgy a tényleges szociális tér kiüresedése (szülô,barát, partner, iskola, munkahely stb.),mint a szubjektiven megélt magányosság - rizikófaktornak számitanak serdülôkorban is úgy a neurotikus distressz vonatkozásában (91,170) mint az öngyilkossági magatartás megszilárdulásában (45,134,175,302, 370, 394). Egyesek szerint nôknél ennek nagyobb szerepe van az egyedüllétnek szuicidium motiválásában,mint férfiaknál (162). Ahol kriminális ill.deviáns tünetek vannak,a nemszocializált,inkább magányos,de magatartászavarban szenvedõ serdülõk sokkal veszélyeztetebbek,mint akik beilleszkedtek a deviáns szubkultúrába.a szociális támasz hiánya a preszuicidális élethelyzetben általánosnak mondható (100).A család diszfunkcionalitása miatt a gyermek saját problémáival inkább családon kivüli személyekhez fordul,vagy izolációs helyzete miatt egyáltalán nincs olyan bizalmasa,akivel megoszthatná problémáit (208,388).Kérdôives felmérésben úgy a magunk,mint Kopp és Skrabski vizsgálataiban a "maga oldom meg önállóan problémáimat" tipusu válasz éppenséggel nem 14

15 az identitás erôsségének és az autonómiának,hanem krizishelyzetben a gyermek teljes magárautaltságának és elszigeteltségének a jele (208). A rizikófiataloknál szegényebbek a baráti viszonylatok (74),a barát maga is depresszióval, szuicid gondolatokkal küzd (159).Az öngyilkosság hagyományosan ugyan teljes izolációban végzett cselekedet,de közismertek kisebb epidémiák pl.vallási közösségekben vagy iskolai osztályokban (ún. Werther-effektus). Ujabb vizsgálatok szerint az igy elkövetett szuicidiumok aránya elenyészô (5%,160),a modellhatás a környezetre pedig az egyéni hajlam,vagy az esemény feldolgozásának függvényében eltérô.a szuggesztiv--utánzó hatás mellett adatok vannak elrettentô,kijózanitó,rezisztenciafokozó hatásra is (294) pl. az elkövetô osztálytársainál vagy testvéreinél. I.C.5. Komorbid betegségek. A társult betegség fogalma és ezek regisztrálása a 80-as évek végén az amerikai nozológia (DSM) térhóditásával vált gyakorivá.korábban a komorbiditást ritkaságnak tartották, inkább pl.a "devianciák halmozódásáról", vagy "többlet-devianciáról (Pataki)" beszéltek.a betegségfelosztások több betegség együttes elôfordulásának regisztrálását nem bátoritották.ismert volt ugyan pl.krónikus szkizofrénia szövõdése alkoholizmussal,de hallgatólagosan monista felfogás alapján, ha valaki szkizofréniában szenvedett, definiciószerûen nem lehettek pl."neurotikus" tünetei.ezt a felfogást a pszichodinamikus elméletek az elháritómechanizmusok betegségformánként eltérõ érettségérõl szintén alátámasztották.a társult betegségek belsô egymásrahatásáról öngyilkossági relációban nincsen exakt vizsgálat,de tapasztalati tény,hogy több betegség együttes hatása miatt egy beteg prognózisa általában rosszabb, mint pusztán egy betegség fennállása esetén lenne.társult krónikus testi betegség fôleg idôskorúak szuicidumában jelentôs tényezô (162). Bármilyen betegség társulásánál vagy önmagában is szuicid betegeknél az együttmûködés hiánya (noncompliance esetek) szintén rontja a prognózist (1,142) IC5.a. Depresszió Az öngyilkossággal vagy szuicidum veszélyével szövôdô leggyakoribb és elsôrangú fontosságú pszichiátriai megbetegedés a gyermek-serdülô életkorban is a depresszió,mint arra klasszikus cikkében már Kandel (184) rámutatott,s azóta is kutatók sora igazolt (105,217,229,230,327).A kapcsolat forditva is igaz,hosszmetszeti vizsgálattal igazolták,hogy 15

16 szuicid kisérletet elkövetô serdülôk 6-8 év után hétszer gyakrabban betegedtek meg depresszióban,mint negativ anamnézisû társaik (289).A depressziós serdülôknél a fiúk öngyilkossági kisérleteinek gyakorisága eléri a lányokét, tehát az ismert különbség a nemek között kiegyenlitôdik. Öngyilkossági reakció felléphet major depresszió,reaktiv depresszió,vagy krónikus dysthymia talaján is,esetleg bipoláris vagy kevert pszichózis fázisváltásainál.rihmer (312) elsôsorban a fel nem ismert és kezeletlen major depresszió szerepét fejti ki,a kutatók 50-90%-ban mutatják ki major depresszió szerepét szuicidiumban. Klinikai depresszió hiánya esetén és/vagy szûrôvizsgálati anyagon is a szuicidveszélyeztetettség a nyomott hangulat depresszióskálákkal mért intenzitásával erôs kapcsolatban van.ugyanakkor a serdülôknél mért depresszivitás pl.beck skálával nem szokta elérni a felnôtt kisérletezôk elkeseredettségének szintjét (255).Az öngyilkosság súlyossága egyes kutatások szerint nem mutat párhuzamot az alapul szolgáló depresszió mértékével (249),mások viszont,igy magunk is az ún.fogarty felmérésben (98) azt találtuk,hogy az õngyilkossági kisérletet elkövetõ fiatalok depresszivebbek az ugyancsak depressziós,de kisérletet nem tett társaiknál.a depresszió egyébként nemcsak a manifeszt kisérlettel,de az öngyilkossági fantáziák vagy -gondolatok erôsségével és gyakoriságával is kapcsolatban van a legtöbb felmérés szerint (290). A depresszió a legtöbb vizsgálatban a legerôsebb korrelátuma vagy jóstényezôje a szuicidalitásnak (171),maga mögé utasitva a legfontosabb családpatológiai tényezôket is.ugy tûnik,hogy a nem-depressziós szuicid serdülôk csoportjában van fokozottabb jelentôsége a családi és nevelési anomáliáknak. Több komoly vizsgálat alig mutat ki különbséget nem-szuicid klinikai depressziós és öngyilkossági kisérletet túlélt serdülôk paraméterei között (387),de ha alcsoportokat állitanak szembe a szuicid magatartást mutató mintán belül (pl. depressziós és alkoholfüggô csoportok),akkor markánsabban láthatók a különbségek.marttunnen és Aro (247) 53 "sikeres" serdülôkori szuicidum elemzése kapcsán a depressziós alcsoportnál az izoláció és a szomatikus társbetegség,az alkoholista alcsoportnál ezzel szemben a korai családi instabilitást és a disszociális elôzmények szerepét emelik ki.adams és Overholser (4) drogos és szuicid kisérletezô csoportot szembeállitva mutatnak ki különbségeket a családi háttértényezôk között Thompson (368) öngyilkossági kisérletet elkövetett,arról még csak gondolkodó,továbbá egészséges kontroll fiatalok,tehát három csoport adatait összehasonlitva csak a depresszió és az alacsony önértékelés mértékében talált különbséget a három minta között.a felnôttszuicidológiában sokan Beck korai (1961) megállapitásának megfelelôen (33) a 16

17 "reménytelenség" tényezôt a depressziónál is erôsebbnek feltételezik szuicid rizikó szempontjából,ezt magyar gyermekpszichiáterek is megerôsitik (364):a gyermekkori szuicid kisérletet emocionális elbizonytalanodás és nagyfokú kilátástalanságérzés elôzi meg.ujabban (321,326) vannak azonban ennek ellentmondó eredmények is,ugyanis a reménytelenség kapcsolatának természete az öngyilkossággal eltérô annak függvényében,hogy lakossági szûrésbôl vagy klinikai mintából származnak az adatok. Holland szerzôk (387) a kisérletezôk fokozott reménytelenségérzését a nem-szuicid depressziós csoporttal szemben a szuicidumot elkövetôk egyik differenciáló tulajdonságaként bizonyitották.ugyanezt erôsitettük meg legutóbb magunk is,nemcsak a depressziós serdülôkkel,de az öngyilkosságról csak fantáziálókkal is összevetve a kisérletet elkövetô csoportot (98a). IC5.b. Magatartászavar A depresszió serdülôkorban,gyermekkorban sokszor magatartás-tünetekkel,viselkedészavarral szövôdik (speciális, de gyakori diagnosztikai kategória az únpressziós magatartászavar),ami érthetôvé teszi az olyan kutatások leleteit (43,248,321),ahol az öngyilkos magatartás nemcsak affektiv,de viselkedéstünetekkel is kapcsolatban áll.fergusson kimutatásai szerint az egyéni pszichopatológia után második legerôsebb faktor az öngyilkossági kisérleteknél az alkalmazkodási zavar (123).Spirito (354) szerint a szuicid serdülôk legalább egyharmada mutat antiszociális magatartást.az agressziv magatartással szövôdött személyiségzavar a suicid kisérletre hajlamositó tényezõk egyik fontos alcsoportja (46).Ugy tûnik,hogy az öngyilkosságot elkövetôknek van egy impulziv, agressziv, magatartászavart felmutató csoportja (19),ahol a depresszivitás nem annyira kifejezett.ez az alcsoport egyébként nemcsak adoleszcens korban,de felnôttkori elôfordulásban is ismert. IC5.c. Neurózis,mentális és szomatikus distressz Az öngyilkossági rizikó kapcsolatát fokozott neurotikus panaszterheltséggel már a 70-es évektôl kezdve megfigyelték (266,302,350,369),s ehhez hazai adatok is csatlakoznak, hiszen a magyar devianciakutatás az öngyilkosság,elmebetegség, neurózis, drog-és alkoholbetegség ill. a kriminalitás problémakörét hagyományosan egymás összefüggésében vizsgálta (TBZ kutatások:207,276). Rygnestad (330) tiz év alatt önmérgezés miatt meghalt felnôtteknél a neurózis diagnózist találta leggyakoribbnak. Symptom Distress Checklist-tel mért neurotikus és vegetativ tüneteket Swedo (362) öngyilkossági kisérletet elkövetett és nem-szuicid 17

18 rizikócsoportként számontartott serdülôket összehasonlitva, és az elsô csoportnál sokkal súlyosabb tüneteket talált.nemcsak kisérletezôknél,de öngyilkossági gondolatokkal foglalkozóknál is magas a mentális és szomatikus distressztünetek szintje (213).Dyck (111) az Eysenck kérdôivvel az elõbbihez hasonló két mintán fokozott neuroticizmust és egyben nonkonform magatartást (pszichoticizmus) talált.a szûréseknél alkalmazott, diagnosztikailag nem specifikált panaszegyüttes (pszichés és szomatikus distressz) szintén rizikótényezôként leplezôdött le a kisérletek hátterében.a konkrét pszichiátriai betegséget nem verifikáló vizsgálatoknál általában panaszlista alapján rosszabb mentális egészséget (350), vagy fokozott distresszt állapitanak meg tüneti hovatartozástól függetlenül a szuicidveszélyeztetett mintákban mintákban.az irritabilitás,mely korábban nemspecifikus neurotikus tünetnek számitott,újabban azonban fõleg a serdülõknél specifikus depressziós szimptóma,prediktiv erejû faktorként leplezôdött le Graves és Thomas vizsgálatában késôbbi szuicid kisérlet vonatkozásában (147).Juhász és Bitter (182) éveseknél a VIII.kerületi felmérésben 19.3%-ban láttak neurózis-szintû panaszokat,kopp és Skrabski (207) az országos mintában a éves,serdülô és fiatal felnôtt korcsoportot átfogó életkori csoportban a Juhász-f. Neurózis-pontozó skálával (183,helyesebben: Szomatomentális Distressz skála:90) 34% arányt találtak 1988-ban,ami az enyhe panaszszintet is magában foglalja,tiz százalékkal többet, mint korábbi,1983--as felmérésükben.a klinikai szintû neurotikus állapot lányoknál 1988-ban (országos reprezentativ anyag) 21% volt.magunk szuicidumra veszélyeztetett serdülôknél ugyanezzel a skálával szignifikánsan magasabb panaszszintet mértünk,mint a kontrollcsoportnál (90).A poszttraumás stresszbetegségnél mutattak még ki követéssel (47) erôsebb szuicid veszélyeztetettséget,de az egyes neurotikus szindrómákban (generalizált szorongás,fóbia stb.) elôforduló öngyilkossági rizikó nagyságrendben elmarad a depresszió, valamint két további fontos komorbid betegség,az alkoholizmus és a drogaddikció mögött (327).Itt nem szabad figyelmen kivül hagyni,hogy korábban a "neurotikus depresszió" kategória a besorolása miatt természetesen a neurózis-csoportban és nem a depresszió oldalán növelte az öngyilkossági rizikó gyakoriságát. IC5.d. Alkoholizmus, drogbetegség. Bár a halálozási statisztikájuk a fiatal felnôttkorban éri el tetôpontját,az öngyilkossági kisérletek és a befejezett szuicidiumok elõterében a leggyakoribb mentális zavarok serdülôkorban is -a depresszió után- a szenvedélybetegségek (182,215,320,350).A Kotila által közölt adatok szerint a Helsinki régióban között a szuicid magatartás serdülôknél 18

19 28%-ban szövôdött alkoholizmussal.speciális csoportokban az alkohol elsô helyen szerepel a szuicidum rizikófaktorai között (243) pl.indián származású amerikai serdülôknél. Öngyilkosság elôtt egyébként a betegek legalább egynegyede fogyaszt alkoholt (198),máshol az alkohol 60%-al szerepel azok között a kémiai anyagok között,melyet a halálba indulók magukhoz vesznek (220).A szuicid magatartás szorosan kapcsolódik a drogfogyasztással is (195).Minnesotai középiskolásoknál a szuicid rizikótételek a legerôsebben az alkohol-és drogfogyasztással korreláltak (154),de görögországi felmérés is hasonló eredményt hozott (237). A drogfogyasztók anamnézisében 28-61%-os a szuicid események gyakorisága (103),az öngyilkossági rizikó náluk egyesek szerint három-négyszeres (265),mások szerint nyolcszoros a mentálisan egészségesekkel összehasonlitva (106).Minél korábban kezdôdik a drogfogyasztás (105) és szövôdik személyiségzavarral (318),annál kifejezettebb az öngyilkossági rizikó.az újabban gyakori kokainfüggôség akut pszichiátriai ellátása elsôsorban szuicid intenció vagy -kisérlet köré szervezôdik (304). Magunk is az egyik legerôsebb differenciáló tényezônek találtunk a drogabuzust szuicid kisérletezô,fantáziáló és nem-szuicid depressziós serdülôket összehasonlitva (98a). IC5.e. Személyiség, személyiségzavar. Régóta ismert,hogy személyiségproblémák komoly,egyesek szerint meghatározó szerepet játszanak az öngyilkossági kisérlet elkövetésében.a pszichiátria története során az öngyilkosságot változó helyeken próbálta beilleszteni az aktuális betegségkoncepciókba. Ilyenek pl.a "pillanatnyi elmezavar","rövidzárlati cselekmény", "primitivreakció", "egyszerû személyiségreakció" stb. kategóriák,de ezekhez ma már kevesen sorolják az öngyilkossági kisérletet.ugyanakkor olyan jelenségrôl van szó,ahol a depresszió mellett jelentôs szerepe van egyes személyiségjegyeknek,igy a "személyiségi reakció" koncepció nem indokolatlan.ide sorolható Keleti felfogása is (192), aki az egyén részérôl a belsô feszültségek és felhalmozott életstresszek lényegi redukciójáról beszél,amikor az öngyilkos a szuicid kisérletet,mint megoldási kisérletet választja.viszont nem problémamentes,ha magatartási- vagy alkalmazkodási reakciónak tételezzük a kisérletet,ez a felfogás egyébként eléggé elterjedt.a BNO az alkalmazkodási zavar diagnosztikai kategóriájában hangsúlyozottan nem tartja számon (nem sorolja fel) az öngyilkossági reakciót.sokak szerint extrém életterhelés kell az öngyilkossági kisérlethez,a kiváltó okok azonban az elkövetôknél általában azok a stresszek, melyek a legtöbb embert az életben szokványosan érintik.ozsváth (279) éretlen (infantilis) 19

20 személyiség talaján kioldódó önértékelési válságra adott rövidzárlati reakciónak tartja a szuicidiumot. Joggal érvel továbbá amellett (280),hogy a szuicidum kérdését nem lehet csak a depresszió vetületében vizsgálni. Kopp és Skarbski már idézett országos anyagában egyébként a legnagyobb öngyilkos morbiditású alföldi megyékben éppenséggel a legalacsonyabb volt a depressziv tünetek szintje (Beck).Ez szintén érv az ellen a felfogással szemben,ami a szuicidum problémáját csak a depresszió kérdésére szûkiti le.itt egyébként nem a Rihmer által joggal igazolt hiányos orvosi depresszió-észlelésekrôl van szó,hanem hogy az egyének maguk önbecsléssel alacsony depresszivitásról számolnak be,a primitivebb emberek kevéssé képesek belsõ érzéseiket verbalizálni. Schaffer (338) korai,nagyhatású felfogása szerint,amit gyakorlati tapasztalat is alátámaszt,két fô személyiségtipus követ el szuicid reakciót a fiatal korosztályban. Az egyik az a serdülô,aki súlyos, vagy fatális kimenetelû kisérletet követ el:inkább fiú,jó intellektusú, introvertált, perfekcionista, kritikus,az anamnézisben elôrement depresszió és az anya pszichés betegsége, vagy elvesztése található leggyakrabban meg.a másik tipus,aki gyakori, könyebb kimenetelû kisérleteket és önsértéseket követ el: inkább lány,impulziv,szenzitiv,disszociális elôzményekkel. Farkasinszky (120),aki elôször kutatta hazánkban a serdülôkori szuicidum hátterét,hasonló módon két ellentétes személyiségtipust,a hisztériás és a visszahúzódó tipust találta meg az elkövetôknél.ide tartozik,hogy Feldman és Wilson (122) szuicidum vonatkozásában fontosabb befolyásoló tényezônek tartják a strukturális személyiségfejlôdési zavart,mint a depressziót. Ujabb kutatások alapján a szuicid magatartás prognózisát leggyakrabban személyiségzavar társulása rontja (333). Legnagyobb jelentôsége a Borderline-személyiségzavarnak (40 százalékos gyakorisággal!) van (46,305),az öngyilkossági rizikó pedig maximális,ha komorbid betegségként a Borderline tipusú személyiségzavar mellé major depresszió is társul (81).Skandináv szuicidológusok szerint azonban állitólag önmagában a személyiségzavar depresszió nélkül nem jelentôs rizikótényezô (174).A szkizoid karakter (244) sem ritka a brutális vagy a befejezett szuicidumok elkövetõinek vizsgálata alapján, mig a kisérletezôknél az antiszociális és a hisztrionikus-dramatikus tipus a gyakoribb (46).A tünetképzés irányát nézve az externalizáló szimptómák környezete nagyobb öngyilkossági rizikót jelent az internalizáló-panaszkodó beállitódással összehasonlitva (46,188),de ha a jungi-eysencki értelemben vett személyiségi beállitódások jegyében fogjuk fel a tengely két pólusát, az introvertáltak nagyobb számban szerepelnek a súlyosabb, fatális kimenetelû szuicid események elkövetésében,mint az extrovertáltak.ugy az eysencki Neuroticizmus dimenzió 20

21 (szociális introverzió, panaszterheltség) mint a nonkonform magatartás (P dimenzió) a szuicidveszélyeztetett fiataloknál emelkedett pontszámot mutat (26) az egészséges Extroverzió (skála) terhére.hasonló profilt mutatott ki a populációban rokon drog- és alkoholbeteg fiataloknál O'Connor (270) is. Spirito visszahúzódó személyeket talált túlsúlyban hospitalizált szuicid serdülô beteganyagnál (354),mások a gátolt személyiség dominanciáját autopsziás vizsgálattal (öngyilkosságban meghalt serdülôk dokumentációját utánvizsgálva) erôsitették meg (341). Értékes kutatások vizsgálják azokat a specifikus kognitiv és affektiv személyiségvonásokat, melyek öngyilkossági kisérletre, vagy fatális szuicidumra hajlamositanak.a legtöbben az alacsony önértékelést emelik ki, (199,230,343) itt emlitem meg, hogy a klasszikus pszichoterápiás iskolák közül Alfred Adler (A.Adler:Az élet értelme Bp.1999) hozta elõször az önértékeléssel kapcsolatba az öngyilkosságot, amikor azt mondta,hogy az öngyilkos az önértékelést az élet fölé emeli,amikor inkább a halált választja,mert nem birja elviselni,hogy önbecsülése egy kritikus nivó alá csökkenjen. Öngyilkosoknál gyakoriak az egyébként depresszióra jellemzô tipikus kogniciók és negativ elvárások is (229,386).Diszfunkcionális attitûdöket serdülõ rizikócsoportokban egyébként magunk is kimutattunk (94,96).Problémamegoldásaik éretlenek,rugalmatlanok,kognitiv strukturájuk egészében maladaptiv (84,355)Mások viszont nem tudták megerõsiteni,hogy kognitiv sttrurktúrájuk rigidebb lenne (286).Belsô vezérlés helyett a külsôkontroll-attitûd a tipikus (284,370).Van olyan kimutatás, ahol az alacsony önértékelés és a külsô kontrollattitûd megelôznek olyan közismerten erôs prediktorokat,mint a depresszió,vagy a drog (242). A serdülôkort általában kiemelten jellemzi az impulzivitás a felnôttkori szuicid készülôdésnél inkább gyakoribb megfontoló-tervezô attitûddel szemben,ezt a legtöbb kutató,magunkat is beleértve (Fogarty minta,98) megerõsitettük (189,303, 350). Az ellenséges érzelmi attitûd szerepe,ami a hazai epidemiológiai vizsgálatokban is elôkerült mint diszfunkcionális emoció (210) és fontos rizikótényezô az öngyilkossági reakció és az emelkedett kardiális mortalitás vonatkozásában,a serdülôkorban elkövetett kisérleteknél is kimutatásra került (348,389). Mig a nozológiai felfogás fôleg a depresszióra helyezi a hangsúlyt a szuicidum kutatásában,a pszichoanalitikus- -pszichoterápiás irodalom globálisan inkább speciális személyiségzavarnak és személyiségi reakciónak fogja fel az öngyilkosságot.korábban inkább a regresszió spektrumában helyezték el az öngyilkossági kisérletet,ujabban leginkább a narcisztikus személyiségvonatkozásokat ill.a narcisztikus sérelmeket hangsúlyozzák mérvadó szerzôk 21

22 (50).A veszélyeztetettek pszichés védômechanizmusai primitivek, gyengébb Énvédô mechanizmusokkal dolgoznak az egészségeseknél (199,263,299).A rizikóegyedek agresszióháztartásáról ellentmondó felfogások uralkodnak.az agresszió ill agressziv fantáziák átfordulását autoagresszióba preszuicidális állapotban,mely a régi freudi koncepción alapul, azok is elfogadják, akik egyébként nem azonosulnak a pszichoanalitikus hipotézisekkel (279,363).Magunk a már idézett multicentrikus gyermekpszichiátriai felmérésben azt találtuk,hogy az öngyilkossági kisérletet elövetô serdülôket gyermekkorban sokkal szigorúbban nevelték és fegyelmezték, mint azokat,akik csak gondolkoznak a kisérleten.ennek alapján komolyan felmerül,hogy esetleg a szülôi agresszivitás és szigorúság internalizálásának szerepe lehet abban,hogy lökést adjon a késôbbi kisérlet realizálásához. Más oldalról bizonyiték az autoagressziv hipotézis mellett,hogy pl.fegyveres homicid cselekmény során elõállt rendkivüli érzelmi tolulás viszonylag nagy számban fordul át szuicid cselekedetbe (53).Ezek azok az esetek,amikor fegyveres testületnél szolgáló családapa elõbb a családtagokkkal,majd saját magával végez.viszont Lester tizenöt öngyilkosságelméletet vizsgálva legkevésbbé elfogadhatónak a freudi felfogást tartja (227).Az autoagresszivhipotézis alapján a jelölteknél alacsony lenne a heteroagresszivitás és magas az autoagresszivitás szintje,tesztfelmérések azt mutatják,hogy öngyilkosjelölteknél egyformán magas mindkettõ. Hobrücker (169) is kétségbevonja, hogy serdülôk öngyilkossági kisérleteinél az agresszió irányának megfordulásáról lenne szó. A Borderline- személyiségzavarnál és az önsértô magatartást mutatóknál ugyanakkor tipikus eset a nagyfokú emocionális feszültség levezetése szuicid reakcióval,vagy agresszió kanalizálása ebben a formában.mások azt hangsúlyozzák,hogy a veszteségeket az öngyilkosjelöltek nem képesek "egészséges gyászmunkával" feldolgozni és az öngyilkossági reakció mintegy rövidre zárja az emiatt felhalmozódó feszültséget.ennek alapján az öngyilkosság mintegy a depresszió negativja lenne,az öngyilkosjelölt nem lenne képes "normális" depresszióra. Egyes kutatások szerint a veszélyeztetetteket nem védi egészséges halálfélelem, legalábbis a kisérlet idején nem (275),magunk viszont összevetve nem-szuicid depressziós serdülôket az öngyilkosságról csak fantáziálókkal, valamint kisérletet elkövetõkkel azt találtuk,hogy a halálvágy erôssége a leirt sorrendben fokozódik és járul hozzá valószinûleg a kisérlet realizálásához A szuicidummal és a halállal kapcsolatos attitûdöket egyébként nem tekintjük át,ennek kiterjedt és szakavatott magyar irodalma van elsôsorban Temesváry és Kóczán munkásságában (pl.277,366).a bennünket szorosabban érdeklô életkori réteghez,a 22

23 tinédzserekhez legközelebb álló egyetemisták, közelebbrõl: az orvostanhallgatókat érintô felmérés alapján (200) a medikusok magukra nézve elfogadhatóbbnak tartják az öngyilkosságot mint konfliktusmegoldást más lakossági rétegekhez képest. Ebben a fejezetben emlékezünk meg arról a tényrôl is, hogy az újabb öngyilkossági kisérlet egyik legfontosabb prediktora az egyén korábbi saját kisérlete (210,312,350), minél több kisérlet van valaki mögött,annál nagyobb a valószinûsége újabb kisérlet elkövetésének,vagy fatális szuicidumnak. Segitséget kevés serdülô fiatal kér a preszuicidális helyzetben,orvosnál fôleg a kisérlet elôtt ritkán járnak (255, 336,352),pszichiátert kevesebb mint 50% keres fel (329), jóllehet tudjuk,hogy sokaknak van testi,vagy mentális distresszpanasza (350). Az orvosok elkerülése,a preszuicidális állapot hiányos észlelése az orvosi ellátás részérôl és az orvosok pontatlan becslése a veszéllyel kapcsolatban (186) összefüggenek egymással.azoknak,akik mégis megfordulnak orvosnál,csak mintegy a fele kommunikálja fatális szándékát (78). IC5.f. Egyéb pszichiátriai betegségek,marginális csoportok. Egyes pszichiátriai betegségek jelentôs szuicid potenciállal rendelkeznek,mint ez hospitalizált betegek utánkövetéses vizsgálataiból kiderül (139,146),szkizofrénia esetében az átlagnépességhez képest tizszeres az öngyilkossági rizikó (54).Fôleg az elbocsátást követô egy hónapon belül magas az elkövetett kisérletek száma és elsôsorban nôbetegeknél (133).Kjelsberg (199) majdnem 1800 beteg követése alapján megállapitja,hogy a nôk (összevont serdülô és fiatal felnôtt populáció) tizenkilencszer több öngyilkossági kisérletet követnek el, mint a lakosság azonos életkori rétegében a férfiak. Svédországban az affektiv betegség után nem a személyiségzavar a leggyakoribb komorbid probléma szuicid betegeknél,hanem a pszichotikus állapotok (10).A pszichotikus megbetegedések viszonylagos alacsony lakossági gyakorisága miatt azonban általában az ebben a kategóriában elkövetett öngyilkosságok és a szuicid kisérletek száma abszolut értelemben messze elmarad a korábban emlitett nagyobb lakossági morbiditású komorbid betegségek mögött. Az emlitett betegcsoportokon kivül vannak olyan speciális rétegek,melyek szociológiai helyzetüknél fogva súlyosan veszélyeztetettek szuicid kisérlet elkövetésére,ezek elsôsorban is a nálunk is egyre súlyosabb problémát jelentô munkanélküliek,a hajléktalanok (121,148), egyes kisebbségi csoportok (pl.bevándorlók,lásd korábban),a homoszexuális és leszbikus szubkultúra (44), a "keményebb" rock szubkultúra (heavy metal és a halált 23

24 idealizáló,megidézõ vagy megvetõ zenekarok stb.:356) vonzáskörének fiataljai, egyes szekták által megfélemlitett és öngyilkosságra kényszeritett egyének, továbbá az elôzetes letartóztatásban lévô bûnözôk (222,349). IC5.g. Önsértô magatartás. A szuicidium kutatásának érintkezô területe az ún.önsértô magatartás (self-injurious behavior) jellegzetességeinek vizsgálata,de az önsértést okozó egyedek nem fedik teljesen az öngyilkos populációt.ennél a csoportnál a megfogható depresszió sem mindig jellegzetes,a leggyakoribb elôforduló komorbid betegség a személyiségzavar,fôleg a Borderlineszemélyiségzavar (165) és a disszociális személyiségzavar. Ezenkivül az indexváltozóként felfogható halálvágy ill.a meghalás szándéka sem található meg az öndestruktiv fiatalok legtöbbjénél.a szándékos önsértés ugyanakkor rizikótényezô szuicid kisérletre (284).A súlyosabb öncsonkitások inkább szkizoid személyiségtipusnál vagy major depresszióban és inkább fiúknál fordulnak elô,lányoknál elsôsorban a könyebb önsértések (falcolás) a gyakoriak.a paraszuicidum és az önsértô magatartás több vonatkozásban átfedést mutatnak (50) ill.szinonimaként használták õket. I.C.6. Életesemények,stresszorok. Az életeseménykutatások a bázis-rizikótényezôk kutatásához képest késôbb indultak el és kezdetben olyan aktuális terhelô eseményeket,stresszeket igyekeztek megragadni, melyek idôben közelebb estek a cselekményhez és jobban körülirt formában övezték egy patológiás történés vagy betegség indulását,- esetünkben a szuicid kisérlettel összefüggésbe hozható külsô hatásokról és kiváltó tényezõkrõl van szó.az életeseménykutatások kérdésfeltevéseit és módszertani dilemmáit az elôbb felsorolt aspektusoknál részletesebben tárgyaljuk.ennek oka,hogy vizsgálatunknak ez az egyik súlyponti része,továbbá Magyarországon a szuicidológiai kutatásban tudomásunk szerint elôször használtunk életesemény-felmérô tesztet.igen fontos tehát,hogy az életeseménykutatás eltérô szempontjait a tradicionális rizikótényezôkutatáshoz képest jól megvilágitsuk. Az életesemény (Life Events) kutatások eredeti szándéka vélhetôen az volt,hogy a rizikófaktorok komplex,idôben és struktúrában áttekinthetetlen hatásösszefüggései helyett olyan idôben körülirt és azonositható,individuális külsô hatásokat találjanak,melyek 24

25 kapcsolata a vizsgált pszichopatológiai jelenséggel (itt:az öngyilkossággal) egzaktabb módon ragadható meg,mint a korábbi kutatási koncepciókkal. Paykel és munkatársainak (282,283) a depresszió és a negativ életesemények kapcsolatáról szóló úttörô munkái elôtt Holmes és Rahe (172) szisztematikus vizsgálat alá vették,mi tekinthetô releváns életeseménynek,- hiszen mindenkinek az élete kedvezô és kedvezôtlen,akut és tartós események mátrixában zajlik.az életeseménykutatás fô kérdései: -mi tekinthetô abnormis életterhelésnek és mi tartozik a normális életfejlôdés szokásos stresszoraihoz, -milyen esemény tekinthetô általában vagy sokak számára fontosnak, -a stresszort és hatását hogyan lehet elkülöniteni a pszichoszociális terhelések komplexitásától, -szubjektiv vagy objektiv megitélés-e a döntô az esemény minôsitésében, -az egyén által kontrollálható (Énrészes) vagy sorsszerû csapásként érkezô külsõ stresszek a jelentôsebbek-e a patogén hatás szepontjából,végül -örömteli vagy bajt jelentô esemény stresszhatás szempontjából összemérhetô-e? A 80-as évekre nyilvánvalóvá vált,hogy a stresszek egyfajta "objektiv" megitélése részben illuzórikus,részben inadekvát, ehelyett a stresszor populációspecifikus és egyéni minôsitése a lényeges.igazolódott továbbá,hogy a pozitiv hatások védôszerepe vagy a lelki egyensúlyt veszélyeztetô effektusa elenyészô a valódi stresszorok elsöprô jelentôségû szerepéhez képest (70,361).Kivétel itt a mûködô szociális támasz,mely képes pufferolni negativ hatásokat (72),erre önmagukban a pozitiv tartalmú események nem képesek (274).Specifikusan a szuicid magatartás kialakitásához (176) inkább a tartós adverzitások,mint az (ugyan) súlyos,de diszkrét események járulnak hozzá nagyobb mértékben. A stresszhatás irányát a "kivánatos" és "nemkivánatos" fogalompár (380) és a kétpólusú pontozás (l.paykel) kivánta tisztázni,ezenkivül a releváns idôsávot 3-6 hónapra szûkitették be egy stressz hatásának idôbeli körülhatárolására.a szûk idôkeret fontos,minél tágabb az idôkeret, annál tágabb tere van az emlékezeti torzitásoknak és nem lehetne kiszûrni az életkoradta kumulációs effektust, hiszen minél idôsebb valaki,annál több ideje van negativ hatásokat begyûjteni.a legtöbb tanulmány- hasonlóan a rizikófaktorok kutatásához- az individuális stresszor és az egyedi negativ hatás lineáris,egymásra következô kapcsolatát feltételezi és ritkábbak a bonyolultabb effektusalakzatot feltételezô matematikai modellek.a kutatások szerint az életterhelések abszolut száma több, vagy ezek kvantitativ súlyozása komolyabb (magasabb pontszámú) a pszichiátriai betegségekben (143,264).Egyes betegség- 25

26 kategóriákban úgy tûnik,hogy a betegek valóban több nem-kontrollálható, sorszerû,traumatikus csapást kénytelenek elszenvedni (268). A tradicionális rizikótényezô-kutatás megkülönböztet egyik oldalon szociológiai, szociálökonómiai, családi és szocializációs tényezôket,melyek tartósan hatnak és az öngyilkosság predilekciójában alapvetô,oki,vagy alapozó szerepet játszanak,--a másik oldalon pedig aktuális,a szuicid kisérlet elôterében álló kiváltó eseményeket,melyeknek kioldó,inkább akcidentális szerepet tulajdonitottak.az életeseménykutatásokban eleinte idôben jól körülirt, konkrét, aktuális stresszorok azonositásáról volt szó,késôbb azonban a felmérések eszköztára a hosszabb idôtartamú pszichoszociális hatásokat is itemizálta.igy végülis elõállt az a helyzet,hogy sok párhuzamos vagy azonos jelenséget kutat a két kutatási felfogás,a témák és az eredmények ölelkeznek egymással és sok az átfedô megállapitás.a life events kutatásban hangsúlyosabb a rizikófaktorok szubjektiv átélése ill.a szubjektiv aspektus,a stresszek körülirt kezelése és az önkitöltô kérdôivek szerepe. Az életeseménykutatások a szuicidummal társuló kórképeknél (depresszió, drogabuzus, pszichoszomatikus betegségek,distressz) a külföldi kutatók körében gazdagon reprezentáltak (37,49,62,233,272,291,330) és néhány magyar klinikai vizsgálat is történt (85,374).Magunk legutóbbi nemzetközi közleményünkben a Fogarty-felmérés depressziós gyermekanyagán kimutattuk,hogy néhány családi- és iskolai stressz specifikusan jellemzi ezt a populációt egyéb pszichiátriai betegségben szenvedõ hasonló korú és szociális összetételû mintával szemben is (98b.).Az öngyilkosságra vonatkozó,továbbá a serdülôket vizsgáló életeseményfelmérést tudomásunk szerint hazánkban egyébként csak magunk végeztünk (93,95). A terhelô életeseményeket célzó kimutatások szerint az öngyilkos fiatalokat sokkal több - egyesek szerint négyszer annyi- negativ életstresszor éri,mint az egészségeseket és kb.másfélszer annyi,mint a depressziósokat (73,129,168, 283, 351,378).Az életesemények halmozódása és a stresszek kiemelt súlyossága nemcsak a kisérletet elkövetô,hanem az arról még csak fantáziáló, gondolkodó (ideators) csoportnál is megtalálható (393). Az (aktuális) életesemények (kiváltó faktorok) vizsgálata jobban kötôdik a serdülôkori,mint a felnôtt szuicidológiához,ami érthetô,ha meggondoljuk,hogy az életkor fontos tényezô egyes hatások "idôsülésének" szempontjából. Fiataloknál nincs olyan hosszú anamnézis,szomatikus és pszichiátriai betegség,nincs annyi idô,hogy súlyos,hosszantartó stresszek halmozódhassanak, inkább aktuális konfliktust adnak meg kiváltó oknak (255). 26

27 A serdülôkorra vonatkozó életeseményirodalom következtetései általában a felnôttszuicidológiai kutatásokkal nincsenek ellentétben (135,179,180).Közös érdeklõdési terület a családi környezet,szülôkapcsolat,társas támasz vizsgálata,de a life events-felmérések úgy veszik szemügyre az egyes pszichopatológiai tényezôket,hogy azok a stresszek percepcióját miként befolyásolják.a szociális támasz hiánya fokozza az életesemények traumatizáló hatását (72,315,316,334). Depresszióban mindenki több eseményt érzékel stressznek és egyébként jelentéktelen eseményeket is negativabban,érzékenyebben itél meg,mint átlagos kedélyállapotban (65,66,324).A hangulati állapot befolyását a stresszek érzékelésére egyébként experimentális hangulatmanipulációval is igazolták (71).Az események minôsitése sokban függ személyiségtényezôktôl (14,306) ill. ezzel és a hangulati élettel összefüggô kognitiv torzitásoktól (102) is. A jellemzô kiváltó tényezôk nagymértékben életkorspecifikusak,a serdülôknél igen sokszor iskolai,családi és partnerkapcsolati konfliktusokról van szó,helyesebben legtöbbször ezek kombinációjáról.a rizikófiatalok tanulmányi eredménye általában gyengébb a mentálisan egészségeseknél (137),de van ellentétes adat is (354). Érdekes,hogy éppen a legsúlyosabbnak megélt körülmények bizonyultak utánvizsgálattal egyébként a legváltozékonyabbnak (196), ill.mutattak inkább javulást a stabilabb és rosszabb prognózisú szociálökonómiai vagy személyiségi faktorokkal szemben. Meijer (252) szerint,amit sokan mások is osztanak,önmagában partnerkapcsolati krizis nem motiválhat szuicidumot,ha a beteget nem szenzibilizálja súlyos familiáris háttérprobléma, mások hasonló meghatározó szerepet a serdülô infantilis személyiségének vagy egyéb személyiség-zavarainak tulajdonitanak.martunnen (246) vizsgálatában akut és tartós streszszek egyaránt kiváltó tényezôk lehetnek,de alapvetô a meggyengült családi támasz és a fiatal szociális vagy érzelmi elkülönülése a környezettôl.cole (74) kimutatásában inkább a kedvezôtlen események halmozódása,mint egyes stresszorok befolyásolják a szuicid magatartást. Diszkrét életeseményeknél sokszor nem találunk lényeges hatást a szuicidalitásra (285),vagy ennek nagysága más rizkótényezôk hatásához képest eltörpül (126). Fontos személy halála lényeges diszkrét precipitáló életesemény lehet (140,162),de ma már kevesen osztják az életeseménykutatások indulásánál még meglévô naiv elképzelést,hogy kiemelhetôk olyan jellegzetes, specifikus stresszorok a szuicidveszé- lyeztetett fiataloknál, mint pl.gyászreakciós depressziónál egy hozzátartozó elvesztése. 27

28 I.C.7. A rizikófaktorok belsô összefüggései,mediáló tényezôk A szuicidum és szuicid kisérletek regresszióvizsgálatai alapján a faktorsúlyok erôssége egyfajta fontossági sorrendet állit fel a jólismert rizikótényezôk között.diekstra és Garnefski (105) nemzetközi felmérésükben a depressziós zavarnak, a drogfogyasztásnak, tehát komorbid betegségeknek tulajdonit elsôdleges jelentôséget, továbbá, hogy a fiatal mikor kezdte a kábitószerélvezetet. Másodlagosnak tartják a szociális stresszorok szerepét,vagy az öngyilkossági modellek hozzáférhetôségét. Rihmer (312) 200 befejezett szuicid eset kapcsán az orvosi dokumentáció és a hozzátartozók adatainak felhasználásával elsôdleges rizikófaktornak pszichiátriai betegséget,a korábbi öngyilkossági kisérletet és a szuicid szándék hangoztatását találta,másodlagos faktorként pedig egy szülô korai elvesztése, izoláció,negativ életesemények és anyagi problémák leplezôdtek le.a magyar reprezentativ mintánál az öngyilkossági kisérletek korrelátumai sorrendben a családban elôforduló öngyilkosság, balesetokozás, alkoholfogyasztás,fokozott depresszivitás és a szomatomentális distressz (neurózis) voltak (210). Rudd (326) integrativ modelljében a depresszió és a reménytelenség voltak a legerôsebb prediktorok az öngyilkossági gondolatok vonatkozásában.bár a szociális támasz (elégtelensége) két területen is (család,barátok) erôsen korrelált az öngyilkossági fantáziálással,az útanalizisvizsgálat hosszabb távon nem bizonyitotta,hogy szignifikáns épitôkövei lennének az öngyilkossági magatartásnak. Egyéb matematikai módszerekkel,a rizikótényezôk összefüggéseinek bonyolultabb modellezésével egyes faktorok közvetett kapcsolatában más változók ún.mediáló (közvetitô) szerepet kaphatnak.felmerült,hogy a szocioökonómiai helyzet nem közvetlenül hat a szuicid változókra,hanem a családi diszfunkció hatását egyengeti (erôsiti,228), továbbá a depresszió tüneteit teszi intenzivebbé (210). A legtöbb vizsgálat a depressziónak és a reménytelenség mértékének tulajdonit direkt hatásaikon (392) túlmenôen is fontos közvetitô szerepet,amennyiben a szociális támasz hiányát és a családi diszfunkció káros hatásait erôsitik (383).Lényeges,hogy a legtöbb másodlagos faktor (pl. egészségi állapot),de komolyabb rizikótényezôk szerepe is gyengül,ha a depresszió hatását kivonjuk a vizsgálati térbôl (242). A lényegesnek talált faktorok fontossági sorrendjével kapcsolatban ugyanakkor nem szabad messzemenô következtetéseket levonni.igy pl.a szociális támaszt hol fontos (115), hol harmadlagos faktorként (242) tartják számon a szuicidológiában.az eredmény sokszor a mintaválasztás,a tesztstruktúra,a választott statisztikai módszer,sôt ezen belül a technikai 28

29 részletek (pl.a lépésenkénti regresszióban a feltételek megválasztása,a változók beléptetésének sorrendje) variablitásának függvénye. I.D. Az öngyilkosság eszközei,mérgezés Az öngyilkosság formái a nemek,életkorok,kultúrák (pl.japán: harakiri) és történelmi korszakok szerint eltérôek. Egyes eszközök pl.a háztartások technikai eszközeinek változásával eltûnnek (szénfûtés helyett gáz,a háztartási gáz összetételének megváltozása;384).az erôszakos,brutális szuicidiumokat (fegyver,önakasztás, leugrás magasból, szándékos karambol, balesetnek álcázott öngyilkosságok) szinte kizárólag férfiak követik el (21,27,64,80,150,271). Értekezésünk szempontjából a mérgezéses öngyilkossági kisérleteknek van kiemelt jelentôsége,ezért ezt részletesebben tárgyaljuk. Toxikológiai esetfeldolgozások alapján a háztartási mérgekkel (8,59,110,218,269,314) elkövetett szuicidum a nôkre, háziasszonyokra jellemzô,de ezekkel, valamint rovarirtószerekkel és a nem-pszichoaktiv gyógyszerekkel (cardiacumok, antiflogisztikumok stb.) végzett öngyilkossági kisérletek száma elenyészô az orvosi indikációra felirt szedativ és antidepressziv hatású orvosságokhoz képest.az öngyilkosságok 70%-át az igy beszerzett gyógyszerekkel követik el (40,75).A leggyakrabban önmérgezés nyugtatók és láz-fájdalomcsillapitók vegyes bevételével történik,ahol az utóbbiak direkt toxikológiai hatásának kevesebb szerepet tulajdonitanak,mint a szedativumok légzésbénitó hatásának. Kivétel ebbôl a szempontból a paracetamol,az ezzel elkövetett halálos végû szuicidumok száma ijesztô mértékben (151,158,240) nôtt meg a 90-es években. Természetesen a gyógyszeres öngyilkossági kisérletekben szintén nagyobb a nôk aránya a férfiaknál.a szuicid cselekményhez használt gyógyszerfajta,valamint a mortalitási statisztika tükrözi a farmakológiában felfedezett és a kezelésbe bevezetett új gyógyszereket és drogfelirási trendeket (58,127).A vezetô helyrôl az opiátokat és a barbiturátokat kiszoritották a benzodiazepin tipusú altatók és nyugtatók (11,60,254). Az antidepresszivumok közül a fatális kardiális mellékhatást okozó triciklikus antidepresszivumok vezetik a halálozási listát,a statisztikák még mindig 14-30%-ban adják meg elôfordulásukat a befejezett szuicidumokban (42,193,273).Ujabban azonban egyre több közleményben számolnak be szerotonin-reuptake gátlóval elkövetett öngyilkos cselekményekrôl (125,177) is.a kisérleteknél leggyakoribb a vegyes szedativum-analgetikum tipusú gyógyszerek bevétele. 29

30 I.E. Tesztvizsgálatok a szuicidológiában. Számos tesztet és kérdôivet dolgoztak ki a szuicidológiában a rizikóegyedek szûrésére,vagy speciális aspektusok kutatására,pl. Youth Suicide Scale (297),Suicide Ideation Scale (326),Suicide Probability Scale (SPC: 100,57,365), Suicide Intent Scale (152),Reasons for Living test (76), Suicide and Agression Survey (211),valamint problémalista is született (191) stb.huszonkilenc,a szuicidveszélyeztetett serdülôk vizsgálatára kialakitott eszközrôl (tesztek,önkitöltô kérdôivek és interjú-battériák) Garrison és Lewinsohn alapos (131) áttekintésében részletes értékelés történt. Ennek alapján a legtöbb probléma a tesztekkel az elégtelen validitás, a kutatók kevés,vagy nem-multidimenzionális érvényességi vizsgálatot közölnek a bevezetésre javasolt tesztekrôl.persze meg kell emliteni azt a paradoxont,hogy minél jobb és több tesztológiai adat bizonyitja egy kérdõiv érvényességét és megbizhatóságát,miután ezekhez a vizsgálatokhoz idõ kell,a teszt általában annál régibb,mivel igy egyre kevéssé felel meg azonban az új kérdéseknek és igényeknek,nagyobb esély van arra,hogy már elavult. Hozzátehetjük,hogy hasznos, ha egy kérdôiv már bevált, bevett tesztre támaszkodik az érvényességi próbákban,pl.a már emlitett SPS,amit az ismert Beck depressziós kérdôiven (BDI) validáltak.a predikciós nehézségek ugyanakkor nem jelentik,hogy a legfontosabb rizikótényezôket illetve ezek együttesét ne sikerült volna az öngyilkosságkutatásnak megtalálnia. Kapusi (187) áttekintve a szuicidummal kapcsolatos pszichológiai módszereket,igen kiábránditó eredményre jut,az ô értékelésében és késôbbi felmérésekben is,még a régi Rorschach teszt tud a legnagyobb biztonsággal (67-75%) azonositani depressziós és szuicid egyéneket és prediktiv vonatkozásban is jobb a teszt,mint néhány új,speciálisan a szuicid betegekre kidolgozott kérdôiv. A legértékesebb információk a gyermekpszichiátriában is a félig strukturált és strukturált interjúmódszerekkel nyerhetôk,ahol több információadó (beteg,szülô,esetleg pedagógus) adatait több oldalról tudjuk összevetni.ritka viszont az olyan lehetôség,ahol ezekkel a hosszú és multidimenzionális kérdéskötetekkel nagyobb számú beteget,esetleg családokat tudnánk vizsgálni,vagy szûrni - ez alól egyik kivétel a múlt évben indult ötéves futamidejû Pittsburgh- Szeged "Gyermekkori Depresszió genetikája" c. kutatás).a megbizhatósági vizsgálatok is bonyolultabbak,több pontozónál igen nagyszámú interrater interjút kell végezni az interjútechnika egyéni különbségeinek lecsiszolására,- ez a mai magyarországi vizsgálatoknál igen ritka.ugyanakkor van jogosultsága az önkitöltô teszteknek, több vizsgálat utal arra,hogy 30

31 éppen szuicid mintáknál az önkitöltô felméréseknél ôszintébb információ nyerhetô és az adoleszcens beteg megbizhatóbb adatokat tud a releváns területekrôl szolgáltatni,mint a serdülô privát szférájából lassan kivonuló szülô (38,301). Utóbbit a magyar Budapest-Szeged tanulmány is megerôsiti, amennyiben a szülô a serdülôvel szinte teljesen azonos arányban számolt be gyermekénél öngyilkossági gondolatokról és a halál gondolatával való foglalkozásról, viszont csak 77%-ban tudott az öngyilkossági kisérletrôl (97).Egy információadó esetén a serdülô fiatal megbizhatóbb informá-cióforrásnak tekinthetô mint a szülõ és ez a belsô élményminôségek terén még fokozottabban érvényes. I.F. A serdülõ- és felnõttszuicidológia kapcsolata. A serdülôkori szuicidium kutatása,mint már az életesemények-fejezetben is emlitettük,alapelvekben és módszerekben nem különbözik a felnôttszuicidológia azonos témáinak megközelitéseitôl,de a két életkori csoport különbségei a hangsúlyokat több esetben máshová helyezik.a serdülôk életkoruk miatt még általában az eredeti ("mag-") család tagjai, a családpatológiai kutatások (szülôk betegségei, szülôkhöz fûzôdô viszony) jelentôsége kifejezettebb.a szociodemográfiai háttértényezôk vonatkozásában viszont nincs külön serdülôszuicidológiai kutatás,hiszen rizikófaktorként a család- vagy a szülô adatai a mérvadóak ebben a tekintetben.mivel a serdülônek "még nincs elég ideje ahhoz", hogy hoszabb pszichiátriai anamnézist vagy szomatikus betegséget mutasson fel,igy a komorbid pszichiátriai- vagy szervi diagnózisnak kisebb a szerepe mint pl.a felnôttkor vagy az idôskor szuicidiumaiban.a depresszió és a személyiségzavar aránya és jelentôsége kisebb,a magatartászavaré és droghasználaté annál jelentôsebb ebben az életkorszakban.gondoljunk arra,hogy bár klinikailag már kb életévtôl fogva találkozunk személyiségzavarral a serdülô életkorban,a diagnosztikai konvenció nem engedi meg,hogy a 18.életév elôtt személyiségzavart diagnosztizáljunk. Aktuális terhelô életstresszorok nagyobb súllyal esnek latba,mint tartós háttértényezôk,igy az ún. életeseménykutatások jelentôsebbek a felnôttszuicidológiában elfoglalt helyüknél. A Bevezetés végére érve megjegyezni kivánjuk,hogy a szuicidológia legújabb kutatásainak összefoglalását tartottuk feladatunknak az utóbbi 15 év eredményeinek alapján. Az öngyilkosság definiciós problémáit,a számos szuicidium-koncepciót és az öngyilkosság folyamatleirását nem érintettük,ez véleményünk szerint inkább tankönyvi feladat, továbbá 31

32 korábbi monográfiák kielégitôen tárgyalják (29).Nem foglalkoztunk végül a "krizis" sokat vitatott fogalmával,mely konceptuálisan igen tisztázatlan,az elfogadott betegségtanokba nehezen beilleszthetô,inkább a pszichoterápiás irodalom használja.mindezek miatt úgy látjuk,még nincs elég információ ahhoz,hogy egyes szuicidum-modellekkel kapcsolatban állást foglaljunk.igen sokan hivatkoznak a stress-diathézis hipotézisre,ennek alapján külsô terhelések halmozódása az egyéni alkatot (személyiséget) szenzibilizálja autodestruktiv megoldásmódok irányába (stress-diathézis-vulnerabilitás).mások inkább a stress-diathézisreménytelenség triászban gondolkodnak,összekapcsolva ezt a hipotézist a depresszió irodalmából ismert Seligman-féle tanult tehetetlenség koncepcióval (259).Itt megint elmosódnak a kontúrok a depressziót és a szuicid magatartást érintô felfogások között. II. VIZSGÁLATI HIPOTÉZISEK A SOTE Pszichiátriai Klinika Serdülô szakrendelése a 8O-as évek eleje óta foglalkozott serdülôpszichiátriai kutatással a tanulóifjúság mentális állapotának és egyes speciális csoportok helyzetének felmérésével (86,87,88).Ennek keretet a "Társadalmi Beilleszkedési Zavarok" EÜ. Min.kutatási fôirány ill.a Prof.Juhász Pál,majd Prof.Huszár Ilona vezette altémák adtak ("Az urbanizáció jelentôsége Bp.VIII.kerület lakosságának neuropszichiátriai megbetegedéseiben" és "Mentálhygiénés szempontból veszélyeztetett serdülôk és fiatal felnôttek szociálpszichiátriai jellemzôi" ).1994-ben a magunk által beadott szuicidológiai kutatási tervet a Népjóléti Minisztérium tárcaszintû kutatási témának fogadta el.a klinikai szakrendelés kutatási érdeklôdése 199O-tôl a szuicid kisérletet elkövetett serdülô lányok többdimenziós vizsgálatára irányult. A nõk öngyilkos veszélyeztetettségének növekedése,a serdülô lányok kisérletezésének kiugró gyakorisága a 80-as évek második felében vált ismertté külföldön és belföldön (l.bevezetésben).kutatási tervünket és a tesztbattériát ebben az idôszakban készitettük el.a lányoknál több rizikófaktort és ezekre erôsebb vulnerabilitást állapitottak meg (229),ami ismét aláhúzza, miért korlátoztuk vizsgálatunkat a serdülô éves korosztályra.az öngyilkosság technikája vonatkozásában náluk a leggyakoribb a gyógyszeres önmérgezéses kisérlet,ennek a tipusnak a vizsgálata az egyéb módszert használó populációhoz képest (mintavétel) könyebb, jobban megszervezhetô volt.ebben a szuicid ill.paraszuicidális csoportban a lányok részvétele kb.90%-os,ezért is foglaltunk állást vizsgálatunkban a tiszta leányminta kiválasztása mellett. 32

33 A mintavétel ismertetése elõtt néhány terminológiai megjegyzés.a öngyilkossági kisérletet elkövetôk csoportját a továbbiakban röviden csak "szuicid-", "rizikó-",vagy "veszélyeztetett" csoportként fogjuk nevezni.nem befejezett szuicidumról,csak kisérletrôl van szó,a helyes kifejezés a "paraszuicidális" csoport lenne.bár a szakirodalom megkülönbözteti a completed suicide,suicide patient fogalmakat a suicidal attempt, suicidal patient,parasuicide kifejezésektôl,igen sok bizonyiték utal arra (l.bevezetés),hogy a háttértényezôk azonosak a két csoportban és sokszor csak akcidentális körülmények döntik el,hogy a kisérlet halállal végzôdik-e, vagy sem.sajnálatos,hogy még a legújabb tankönyvekben is az áll,hogy a kisérletezô nem gondolja komolyan az öngyilkossági szándékot (15).A szándék komolysága alapján nem lehet különbséget tenni, viszont sokan az általuk "komolytalannak" minôsitett kisérleteknél használják a szuicidum ellenpólusaként a paraszuicidum kifejezést.az 1996 májusi athéni nemzetközi szuicidológiai kongresszus is jól dokumentálta a paraszuicidum terminussal kapcsolatos kiábrándulást (50),a zavart fokozza az átfedés az önsértô magatartással.a kifejezés igy nem tekinthetõ általánosan elfogadottnak és inkább a "szuicid magatartás" kifejezés van terjedôben,mely átfogja az egész öngyilkossági spektrumot.a fentiek alapján a "paraszuicid" fogalmat kerültem az értekezésben és a táblázatokban, és szuicid mintának neveztem az öngyilkossági kisérletet tett (túlélt) vizsgálati mintát. Hipotéziseinket az öngyilkossági kutatások hagyományai és a kurrens irodalom által felvetett problémák alapján állitottuk fel: (0.) Szociális helyzet vonatkozásában,bár plauzibilis feltételezés,hogy alacsonyabb szociálökonómiai réteg prevalál a szuicid kisérletet elkövetôknél,ill. ennél a rétegnél a szociodemográfiai jellemzôk kedvezôtlenebbek,szélsôségesebbek,-a viszonylag alacsony esetszám miatt,valamint figyelembevéve,hogy mintánk ebben a vonatkozásban nem tekinthetõ sem reprezentativnak,sem specifikusnak, hipotézist állitottunk fel.hozzá kell tenni,hogy a szociális réteg hatása a serdülõ szuicid magatartásra a felnõtt,munkaképes egyének öngyilkossági rizikóalakitásához viszonyitva inkább indirektek,vagy mérsékeltebbek,ezért sem vállalkoztunk az öngyilkos magatartás "pauper"-hipotézisének igazolására. 1. A serdülô szuicidológiai kutatás alapján feltételeztük, hogy a serdülô lányoknál gyakoribb az impulziv kisérlet,nem átgondolt körülményekkel,mint az elõre megtervezett szuicidium-- 2..A rizikófiatalok anamnézisében feltételezzük,hogy gyakoribb a gyermekkori depriváció,gyermekorukat negativabban itélik meg--, 33

34 3. Globálisan rosszabb a kapcsolatuk szüleikkel.a szülôk több hátrányos nevelési sajátosságot mutatnak fel,gyakoribb a hideg emocionális klimájú nevelési attitûd (hideg-engedékeny vagy hideg-korlátozó),mindkét szülô beállitódásairól negativabb jellemzést adnak.a szociális támasz vonatkozásában kedvezôtlenebb helyzetben vannak,úgy szüleik,mint külsô kontaktus viszonylatában kevésbé számithatnak segitségre--, 4. Nehezebben létesitenek kortársaikkal úgy baráti-,mint partnerkapcsolatot,kifejezettebb a magányérzetük (emocionális izoláció)--, 5. Az adaptációs nehézségeket türközõen roszabbul tanulnak, negativabban jellemzik iskolájukat--, 6. Gyakrabban fordul elô élettörténetükben elôrement komoly betegség,kezeletlen panasz,szuicid esemény a családban, fokozottabb az alkoholfogyasztásuk és több probléma foglalkoztatja ôket,napi idôbeosztásuk kevésbé racionális--, 7. Személyiségjegyeiket tekintve több és súlyosabb diszfunkcionális attitûdöt mutatnak fel,neurotikus distresszük fokozottabb, depresszivitásuk, introverziójuk, nonkonformitásuk kifejezettebb--, 8. Több negativ és kevesebb pozitiv életeseményt éltek át a kisérletet megelôzô idôszakban,a negativ stresszeket súlyosabban élik meg- mint az életkorban azonos, mentálisan egészséges, szuicid anamnézissel nem rendelkezô kortárs serdülô fiatalok. Túlmenõen a kétoldali összehasonlitásokon,a szuicid magatartás háttérstruktúrája vonatkozásában még további négy hipotézist állitottunk fel,mégpedig: 9. Az egyes változók nem egyenként,lineárisan,hanem egy bonyolultabb alakzatban, egyes csoportosulásokban (látens változók) érvényesitik hatásukat az öngyilkos magatartásra-, 10. Ezek a látens változók az eredetileg általunk és az irodalom által megerôsitett rizikótényezôk (kérdéscsoportok) kapcsolódásaiból állnak.a hipotetikus modellben a következô látens változókat feltételeztük,-ezeket itt csak megemlitjük,részletes indoklást lásd az Utelemzés c.fejezetben: a) szülôi-nevelési faktor (SZN), b) szociabilitás (kapcsolatok) (SZO), c) személyiség (SZE),végül az d) életesemények (LE:life events), Tizedik hipotézisünk tehát úgy hangzik,hogy a feltételezett 4 látens változó 34

35 (SZN,SZO,LE,SZE) mindegyike megôrzôdik a modellben, függetlenül esetleg a hozzájukrendelt manifeszt változók számától és jellegétôl--, 11. hipotézisunk szerint a szülôi-nevelési (SZN) változókör alapvetôen (szignifikánsan) befolyásolja a "személyiség"-ben (SZE) gyülekezô prediktorokat (SZN-->SZE)--, 12. hipotézisünk szerint a szuicid magatartásra mint exogén,megfigyelhetô változóra (output változó) az egyes paraméterek a személyiség látens változón keresztül hatnak,tehát nem feltételeztünk a személyiséget megkerülõ,közvetlenül ható precipitáló faktort a szuicid magatartásra. III. III.A..MINTAVÉTEL Vizsgálati csoport. Önmérgezési kisérletet elkövetett serdülô lányokból a vizsgált kritériumok szempontjából legalkalmasabb mintát a Fôvárosi Erzsébet (volt Korányi) kórház Toxikológiai osztályáról vehettünk.a felméréshez használt tesztbattéria egy félig-strukturált kérdôivbôl (Serdülô Szociálpszichiátriai Kérdôiv: SESZK, lásd késôbb), és a hozzá kapcsolt önkitöltô tesztlapokból állt,közvetlen interjút csak az ún.oxfordi kérdôiv kérdései igényeltek (a szuicid kisérlet körülményei és motivációi, l.szintén késôbb).a betegek fizikális és pszichológiai állapotuktól függôen az elsô vagy a második napon kapták kézhez a tesztanyagot beleegyezésük után,a Tájékoztatóban körvonalaztuk a vizsgálat célját és személyes adataik védelmét igértük,továbbá a visszautasitás lehetôségét is feltüntettük. Motiváló tényezôként felajánlottuk,hogy igény esetén a SOTE Serdülôpszichiátriai szakrendelése készséggel vállalja a fiatalok kezelését és pszichiátriai gondozását.a kitöltés kb.háromnegyed órát,az interjúrészben az együttmûködés kb.15 perc aktivitást igényelt. A mintavétel idôpontjához 2 tavaszi hónapot választottunk,1991 április 1-május 31..Több vizsgálat alapján adoleszcenseknél ugyanis ezekre a hónapokra esik a legtöbb kisérlet (67,225,312). Az osztály kéthónapos forgalmából 74 fô esett a vizsgált életkori övezetbe (14-18.),67 lány és 7 fiú.a fiúkat kizártuk a vizsgálatból, részben a célkitûzések specificitása miatt,ezenkivül a kis létszám sem önálló,sem összehasonlitó elemzéseket nem tett volna lehetôvé.továbbá a nem mint zavaró (confounder) változó az egyes tételekben mindig külön elemzést kivánt volna.5 lány mindenféle együttmûködést (tesztkitöltés) elutasitott, emiatt nem vettek részt a felmérésben.2 lány többnapos intenziv kezelés után endogén depresszió alapos gyanújával 35

36 áthelyezésre került pszichiátriai ill.krizisosztályra,a tervezett interjú napján nem voltak explorálható állapotban,emiatt kizártuk ôket a vizsgálati csoportból. Diagnózis Diagnosztikai szempontból a kórházi standarddiagnózis (Tent. suic. illetve St.p.tent.szuic.) természetesen nem BNO kategóriát, hanem komplikációt jelöl,a konziliárius pszichiáter itéli meg,hogy mi a klinikai alapdiagnózis és ha depresszió vagy egyéb hospitalizációt igénylõ pszichiátriai betegség áll fenn,ennek súlyossága alapján beutalást eszközöl pszichiátriai osztályra,vagy a beteget elbocsátja és ambulánsan rendeli vissza.199o-91-ben még nem használtuk a BNO 10-nek megfelelô fô és a kiegészitô X60,X61 kategóriákat,melyben a fájdalomcsillapitókkal, szedativumokkal végzett vegyes önmérgezéses szuicid kisérletet kódolják,betegeink mindegyike egyébként ebbe a kategóriába esett.természetesen szuicid kisérlet esetében minden nehézség nélkül diagnosztizálható "reaktiv"-nak minõsithetõ depresszió,hiszen ha depresszió nem is mindig,de elkeseredés minden kisérlernél jelen van.csak az ún.affektiv és acting-out jellegû,zsarolásnak szánt reakciók csoportja jelentenek kivételt,ahol az alapemoció egy kontrollálhatatlan feszültség.speciális beteganyagunkban (serdülôkor) empirikusan és az irodalmi adatokkal egyezôen komorbid major depresszió igen ritka ill.nem jellemzô,mint emlitettük,csak két lány került jelenlegi,súlyos major depresszióval továbbhelyezésre.további tizenkét leánynál találtunk jelenleg 2-12 hete fennálló enyhébb (major) depressziós állapotot,ezekbôl négy arról számolt be,hogy korábban már volt hasonló idôszaka,vsz.major depressziós epizódja.4 lánynál diagnosztizáltunk "neurotikus" depressziót,további nyolc betegnél arra voltak adatok,hogy "depressziv személyisége" van,azaz "mindig is,jellemzôen rossz hangulata volt",a többiek a "depressziv alkalmazkodási zavar" kategóriába tartoztak.17 lánynál voltak fellelhetõek,átfedõen a korábbi csoportokkal Borderline személyiségjegyek.a 26 affektiv (depressziós) beteget nem tekintettük sem kellõ létszámúnak,sem homogénnek,hogy a Borderline vagy más betegekkel szembeállitva alcsoportokat képezzünk a szuicid kisérletet elkövetett 60 fõs mintán belül. Ide tartozik, hogy az alapul szolgáló (vagy inkább komorbid) diagnózis vonatkozásában a felnôtt szuicidum vonatkozásában is igen polarizáltak a nézetek,amennyiben egyes kutatók elsôsorban (sokszor fel nem ismert) major depressziót feltételeznek súlyos öngyilkossági magatartás mögött (Rihmer 63%-ban talált sikeres szuicidum után végzett retrospektiv vizsgálattal depressziót).mások viszont (pl.ozsváth,a témát lásd az irodalmi részben is) nem tartják a pszichiátriai diagnózist mérvadónak,mert felfogásukban a szuicid reakció igen sok 36

37 mentális alapbetegséghez társulhat egy komplex feltételegyüttes teljesülése esetén,ill.az öngyilkos magatartás jellegzetességeit nem lehet egyedül a mentális (ún.elsô-tengely diagnózis) zavaraiból levezetni. Hasonló problémát rejt a komorbid személyiségzavar diagnosztizálása, melynek jellegzetességei (fôleg a disszociális személyiségzavaré) részletesebb explorációval felszinre hozhatóak,de a vizsgálati körülmények felmérésünkben csak durva tájékozódást tettek lehetôvé,hiszen többek között rendszeres heteroanamnesztikus tájékozódást sem végeztünk. Ezenkivül ismert probléma,hogy gyermek-serdülôkorban még definiciószerûen nem beszélünk személyiségzavarról,jóllehet ennek jeleit klinikailag már nagyon sokszor látni. Kifejezett, disszociálisnak minôsülô magatartászavar tünetei 14 lánynál volt kiderithetô, ezt a létszámot szintén nem tartottuk alkalmasnak alcsoport képzésére. Mivel mindenki a tesztbattéria kérdéseinek legalább 75 %-át megválaszolta, továbbá nivel a statisztikai programunk a hiányos adatokat szolgáltató,vagy egyes itemeket kihagyó serdülôk válaszait is megôrizte,a 60 fôs létszámból senkit sem kellett kihagynunk (16.1 éves átlagéletkor, 1.05 szórás),mindenki adatai feldolgozásra kerültek. Populáció. A vizsgálati populációnk célzott és nagyon specifikus életkorban,nemben, öngyilkossági módszerben, várhatóan személyiségjegyekben is stb.,ezért nem igényel reprezentativ mintavételt,mint a sokdimenziós, heterogén, szociodemográfiai paraméterekben vegyes csoportok elemzését végzõ epidemiológiai vizsgálatok esetében ez lenni szokott (pl.reprezentativ populáció keresése meghatározott pszichiátriai betegségre.témánkhoz közelebb esô példát választva: reprezentativ országos mintát igen nehéz lett volna venni öngyilkossággal már kisérletet tett magyar serdülôkrôl,a Kopp-Skrabski féle nemzeti statisztika nem tartalmaz 14-18é. életkori bontást,és egészségügyi statisztikákkal sem rendelkezünk toxikológiai osztályon megfordult fiatalkorúakról stb).a mintánk ugyanakkor nem fedi le a budapesti toxikológiai osztály, adott idôintervallumban mért teljes serdülô forgalmát sem (every consecutive case),mert a felmérésben csak azok a (középsúlyos) betegek kerültek be,akiknek a mérgezés súlyossága miatt legalább egy napot osztályon kellett eltölteniük.a legenyhébb kategóriájú esetek igy a vizsgálati feltételegyüttes alapján eleve kiestek,ezek a serdülõ betegek egyébként beláthatatlanul nagy számúak és a kisérletek többsége ellátás nélkül családi körön belül "elintézôdik".ilyenek a jelentéktelen gyógyszerbevétellel járó esetek önsértéssel vagy anélkül (pengével, üveggel,tükörrel scarifikáció).a beutalás már önmaga a mentôorvos súlyossági becslésén alapul,hiszen rengeteg eset nem kerül kórházba.az Erzsébet kórházba beutaltak többsége gyomormosás 37

38 vagy hánytatás után néhány órán belül elbocsájtásra került.igy az Erzsébet kh.toxikológiai osztály havi bontásban kb.ezres forgalma (99) mellett az életkori és súlyossági sáv alapján a 76 eset nem tekinthetô kevésnek.az általunk vizsgált csoport (l.késôbb a gyógyszerbevételi adatokat is) a középsúlyos kategóriába volt sorolható (kb.minden 2-3.regisztrált eset). III.B..Kontrollcsoportok III.b.1.A szuicid fiatalok adatait egy nemben és életkorban azonos kontrollcsoport identikus adataival vetettük össze.a 374 serdülô lány két fôvárosi és egy vidéki szakközépiskola tanulóiból került ki,mindenhol a négy évfolyamból választottunk ki egy-egy nem-elit osztályt,igy életkorban a minta kiegyensúlyozottan reprezentálta a éves korosztályt.az iskola kiválasztásánál két szempont döntött, egyfelôl az elérhetôség- mind a hárommal volt kapcsolatunk, két iskolában a Klinika nyitott serdülô mentálhygiénés rendelést,a harmadikban ilyen jellegû elôadásokat tartottunk,- másfelôl az óvónôképzô és egészségügyi profilú szakközépiskolákban a lányok dominanciája biztositott volt.a tanulók az osztályfônöki órán ugyanazt a tesztbattériát töltötték ki,mint a klinikai minta,a szuicid kisérletre vonatkozó (Hawton-féle) oxfordi kérdôiv kivételével.18 lány erôsen hiányos adatlapot adott be,igy 356 fôvel indultunk a kiértékelésnek. Miután kiderült,hogy a mentálisan egészséges minta a 18 évesek túlsúlya miatt még mindig idôsebb a klinikai csoportnál,a 17 legidôsebb leányt kivettük a matematikai analizisbôl,igy a kontrollminta létszáma 339 lett.az életkor (16.1 év klinkai csoport,16.7 év kontrollminta, p: ns) alapján a szuicid csoport nem szignifikánsan, de kissé fiatalabb volt a szakközépiskolásoknál (1.Ábra)A tanulóknak nem volt kötelezô nevet megjelölni (csak életkorukat és hogy melyik nemhez tartoznak),csak jelige megadását kértük.a számitógépes elsô kiértékelés után közzétettük azokat a jeligéket,ahol a Mentális Distressz pontszám alapján fokozott neuroticizmus gyanúja merült fel, s ezeknek a lányoknak ajánlottuk meg a Klinika serdülô szakrendelésének segitségét. III.b.2.Egyes használt,vagy ujonnan bevezetett tesztek validálására további kontrollcsoportokat kerestünk,hogy az érvényességi vizsgálatban szereplõ csoport ne keresztezze az érdemi összehasonlitásban szereplô mintát,ami igy tautologikus eredeményre vezetne és zavarná az adatok kiértékelését.ide tartozik egy 273 fôs kevert szakközépiskolás (egészségügyi) és szakmunkásképzô leányminta (ruhaipari alprofilok),életkorban szintén kiegyenlitett, melynél a Serdülõ Szociálpszichiátriai Kérdôiv és a Szülôi Érzeleminventár 38

39 tájékozódó vizsgálatát, valamint a Középiskolás Életesemény Kérdôiv részletes adaptációját végeztük el,továbbá ennek,valamint a SESZK-nek és a DAS kérdôivnek a retesztvizsgálatát. III.b.3.Másik (klinikai) kontrollcsoportunk a tesztvalidálásoknál (plinikai tesztek diszkrimináns ill.külsô validitásai) az egyetemi serdülô szakrendelés anyagából (ambuláns) és egy vidéki klinikai mintából (Gyermekpszichiátriai Gondozó,Debrecen) tevôdött össze.a csoport tagjai eltérô diagnózisokkal,de (BNO IX.kategóriák: 300,308 és 312 kódszámok) dominánsan depressziós tünetekkel álltak ambuláns kezelés alatt,vagy a depresszió lényeges tünet volt betegségükben.a SOTE szakrendelés mintájában 4 valószinû endogén depressziós eset volt,a vidéki almintában viszont 6 fô kapott ennek megfelelô valószinûsithetô,vagy bizonyos diagnózist.nem külön depresszió-tesztet,hanem a Juhász kérdôiv megfelelô kérdését használtuk a depresszivitás indexéül.a 12 tizennégy év alatti gyermek kizárása után (a vidéki mintában több volt a korban fiatalabb eset) 36 beteg töltötte ki olyan mértékben a tesztbattériát,hogy az adatok matematikai feldolgozásra alkalmasak voltak.viszont korábbi és friss öngyilkossági kisérlet miatt további tiz fiatalt kivettünk a populációból, hogy a szuicidális és a depressziós populáció diszkriminálásában egy vegyes depressziós-öngyilkos minta zavart ne okozzon.igy a validálási vizsgálatokban a klinikai csoportban csak 26 fô szerepelt. IV. TESZTANYAG,MÓDSZER IV.A.1. Serdülô Szociálpszichiátriai kérdôiv (SESZK). Kérdôivünk kidolgozását eredetileg a Juhász Pál professzor vezette szociálpszichiátriai felmérésekhez kidolgozott ún. Juhász-féle Szociológiai kérdôiv átalakitási szándéka vezette (87),amikor feldolgoztuk a VIII.kerület két orvosi körzetének felmérési anyagában a évesek adatait,kiderült,hogy a serdülõ populáció helyzetének,életformájának,mentális állapotának feltérképezésére az eredeti kérdôiv nagyrészben nem alkalmas.igy annak szociodemográfiai és egészségi-anamnesztikus részét megtartva (szülôk foglalkozása, végzettsége,jövedelem, lakásviszonyok, nem kezelt panaszok, alkoholfogyasztás, szuicidum, neurotikus panaszok stb.) elsôsorban nevelési és kapcsolati tételeket épitettünk be a szociológiai szûrôvizsgálati kérdôivbe.ennek alapján 4 kérdéscsomagban 32 kérdésbôl (alkérdésekkel együtt 76 tétel) állitottuk össze a Serdülô Szociálpszichiátriai kérdôivet (SESZK, zárójelben,az a-e tárgyalás sorvégein olvasható a kérdéscsomagra vonatkozó itemek száma),mégpedig: 39

40 a) Szociodemográfiai háttérjellemzôk: életkor,lakhatási forma, lakásjellemzôk,szülôk foglalkozása, végzettsége, jövedelme, háztartás felszereltsége (9) b) Szocializációs- és kapcsolati jellemzôk:gyermekkori depriváció, jelenlegi együttlakás, szülôk nevelési sajátosságai (5 minôség),továbbá nevelôi attitûdök (stilus).igen sok adat szól amellett,hogy az autoritativ nevelési stilus káros hatású a serdülôkre (Steinberg:358). Kérdôivünkbe a Schaefer-féle kéttengelyû modell (irodalom:298,337) alapján vettünk be nevelési atmoszféra-jellemzôket: ennek alapján az emocionális klima meleg/ hideg minõségekre,a gyermeknek engedett mozgásszabadság pedig az engedékeny/ korlátozó dichotomiára bontható,a modellben 2x2 válaszlehetôség adódik.további kérdések voltak a jelenlegi kapcsolat a szülôkkel, kapcsolatlétesités,barát,partner,magányosságérzés,izoláció az osztály közös-ségben, szociális támasz,végül a gyermekkor globális értékelése (mindösszesen 19 kérdés), c) Iskola: iskolaforma,tanulmányi eredmény,elégedettség az iskola egyes minôségeivel (2+8), d) Egészségi adatok:korábbi betegség,nem kezelt panaszok, szuicid esemény a családban,szuicidveszélyeztetettség, alkoholfogyasztás,egyéni problémalista (6) végül e) Napi idôbeosztás,szabadidôfelhasználás (32 item) A kérdôivet korábban részletesen ismertettük (89,90).A kérdések az értékkészlet alapján keverten diszkrét,kisebb mértékben bináris formában lettek képezve,mindkét formánál nominális,ordinális és intervallum jellegû skálákkal,két kérdésnél essay-formában válaszoltak, amit utólag kódoltunk a válasz tartalma szerint (a szociális támasz és a szabadidôfelhasználás kérdéscsomagjai). Igy a kérdôiv strukturájában félig-strukturált önkitöltô kérdôivnek tekinthetô. Az SESZK-vel a próbatesztelés az ún.második kontrollcsoporttal történt (l.korábban,kevert szakközépiskolás és szakmunkásképzôs tanulók.ennek eredményeit elemezve azonosittuk és hagytuk ki a feldolgozásból azokat a kérdéseket,melyek (1) tesztszerkesztési hiba (tartalmilag nem egyértelmû, heterogén a pontozóskála stb.) miatt nem adtak értelmezhetô információt,továbbá a (2) faktoranalizis alapján (elégtelen gyakoriság, nem differenciál stb.) nem felhasználható vagy zavaró tételeknek bizonyultak. A szociodemográfiai jellemzôk közül a lakóhely és a lakhatási forma,az egészségügyi adatokból a korábbi betegségek,azután a problémalista, valamint teljes egészében a szabadidôbeosztás kérdései maradtak igy ki,összesen 37 kérdés.az idõbeosztásnál a szociológiai irodalomban megszokott, a tevékenységformákra egy napra vagy hétre lebontott 40

41 összperc- vagy összóraszám helyett (13) a fiatalok órarendszerûen megadott intervallumokba kellett hogy beirják, mit csinálnak abban az órában.igy viszont az egy sávban szükségszerûen megjelenô több cselekvés tényleges idôi megosztására hiteles és ésszerû feldolgozási módszert nem találtunk. Utólag észrevett komoly hiányosság,hogy a drogfogyasztásra vonatkozó kérdés abból a téves megfontolásból,hogy az életeseményskálában amúgy is szerepel,kimaradt a kérdõivbõl. A SESZK kérdôiv explorativ faktoranalizisét a heterogén tartalmi dimenziók alapján az öt témakör (szociodemográfiai háttér, nevelési jellemzôk, szociabilitás,iskola,egészségi jellemzôk) mentén ötfaktoros feldolgozással kezdtük.ennek alapján azonban nem differenciálódtak tartalmilag homogén módon az egy csoportba gyülekezô kérdések,végül a háromfaktorosmegoldás adódott megfelelõnek úgy várakozásaink,mint a pszichometriai paraméterek szempontjából (I.Táblázat).A háromfaktoros (varimax rotáció,ferde forgatás) fôkomponensanalizis elsô, legerôsebb faktorként elsôsorban a szülôk nevelési stilusjellemzôit emelte ki (négyet kérdôivünk öttételes,leglényegesebb kérdéscsomagjából),ide kerültek továbbá az iskolajellemzôk is.második faktorként a szociodemográfiai csoport kulcsminôségei (szülôk végzettsége,iskolázottsága,a család jövedelme) leplezôdtek le,a harmadik faktorba került végül az összes többi családi, nevelési,kapcsolati és egészségre vonatkozó kérdés. Tartalmilag ebben a felosztásban az elsô faktor a "Szülôi-iskolai nevelés",a második a "Szociális réteg" a harmadik a "Jelen kapcsolatok" terminusokkal irható le talán a legjobban,megjegyezve,hogy a harmadik komponens nemcsak keverten a jelenleg hatékony otthoni- és kapcsolati (baráti, partneri) továbbá egészségi jellemzôket fogja át,hanem nevelési jellemzôket is tartalmaz,mivel a nevelési hatások nemcsak a régebbi,hanem a jelenlegi idôdimenzióban is hatnak.az a várakozásunk,hogy a kérdôiv keretében valamilyen formában jobban elkülönülnek az idôben korábban (régen, gyermekkorban) érvényesülõ, és a jelenleg hatékony kapcsolati változók,nem teljesült. Az I.Táblázat a három faktorhoz tartozó kérdések megoszlását mutatja be.látható,hogy az elsô faktor a variancia több mint 44%-át fogja át,a belsô konzisztenciaértékek faktoronként és páros-páratlan bontásban jó szinten,.80 körül vagy e felett alakultak. A három faktor interkorrelációi a megengedhetô.30 alatt maradtak,mégpedig korrelációt csak az elsô két faktor mutat (1,2:.29),mig az elsô és a második faktor a harmadiktól függetlennek tekinthetôk (1,3: -.081, 2,3:-.025),nem ábrázoltuk.idõi stabilitásvizsgálat 40 gyereknél készült,az egy év elteltével végzett újratesztelésnél az azonos tételek korrelációja 41

42 szélsôségesen ingadozott.van ahol az alacsony korreláció megfelelt a várakozásnak,pl.a változékony partnerkapcsolat vonatkozásában (r:.05),de hogy kitôl kap segitséget a gyermek,ott is nagyon alacsony (r:.02) átfedést kaptunk az elsô válasszal.ennek oka vsz.a retesztnek a serdülôkorhoz viszonyitva túl nagy idôdimenziója lehet. Megbizhatatlan pontozás kevésbbé jön szóba, pl.a szuicid intenciók vagy alkoholfogyasztás vonatkozásában a válaszok idôi stabilitása sokkal kifejezettebb (r:.48,.72) összes kérdésre számolt korreláció (r:.24) p:.02 szinten szignifikáns volt.a kérdôiv tételeit a lányok a két idôpontban szignifikáns mértékben azonosan töltötték ki,igy vizsgálataink a SESZK kérdõiv jó validitását és elégséges megbizhatóságát dokumentálja.a kérdôivvel korábban már végeztünk vizsgálatot, amikor is több vonatkozásban (családi, kapcsolati és egészségügyi tételek) tártunk fel különbségeket öngyilkossági kisérlet anamnézisét felmutató fiatalok és életkorban,nemben azonos,de szuicid kisérletet nem tett minta között (90,92). IVA1.a. Diszfunkcionális Attitüd Skála A depresszió hátterében álló és hatékony gondolkodási torzitások (hibás kogniciók) feltérképezésére Weissman és Beck (382) egy száztételes kérdôivet szerkesztett,melyet késôbb faktoranalitikus vizsgálatok alapján két ekvivalens,40-40 kérdésbôl álló kérdôivre röviditettek (DAS-A,DAS-B).Burns (51) az eredeti kérdôivstrukturát megtartva további 5 tétellel röviditette a kérdôivet (35 kérdés) és a 7 pontos Likert-tipusú skálát 5 pontosra tömöritette.az új skála pontozóspektruma +2 (teljesen egyetért)-tôl -2-ig (egyáltalán nem ért egyet) húzódik,igy a skálánként elérhetô maximális pontszám 10,a minimális -10 lett. A DAS tételei 7 értékrendszer köré szervezôdnek: 1.Külsô elismerés iránti igény,2.igény,hogy szeressék,3.teljesitményigény,4.perfekcionizmus,5.jogos elvárások, 6.Omnipotencia,végül a 7.Autonómia.Elsôsorban a magas pontszámok referálnak emocionális sebezhetôségrôl,jóllehet Burns felhivta a figyelmet arra,hogy a tipusos kijelentések merev,nyilt tagadása is patológiás lehet,tehát a kétpólusú értelmezés mellett érvelt. Mivel célzottan a szuicidium vonzatában a DAS teszttel csak egy vizsgálatot külföldi tanulmányt találtunk,belföldön pedig serdülõ mintával DAS felmérés nem türtént,a skálával végzett eddigi vizsgálatokat röviden itt érintjük. A diszfukcionális attitûdök,mint több szerzô kimutatja,a kognitiv disztorziók révén befolyásolják a hangulatot egészséges és beteg populációnál (136,346,385).DAS skálával magas pontszámmal kiszûrt személyek 73%-át a Kutatási Diagnosztikai Kritériumok depressziósnak minôsitette (267).Mások kutatásai alapján viszont a Diszfunkcionális Attitüd 42

43 Skála a szorongással éppúgy korrelált,mint a depresszióval,tehát a tételek nemspecifikusak a depresszióra (111). A DAS kognitiv disztorziói összefüggnek a depresszióval (346) pszichiátriai betegeknél és mentálisan egészséges rétegeknél is a depresszivitást mérô kérdésekkel (390)A torz kogniciók hatnak ezenkivül az érzékelt stresszek minôsitésére úgy felnôtteknél,mint serdülôknél (102) és befolyásolhatnak bizonyos affektus-diszkontrol állapotokat is,például a bulimiát (138). Kopp (207) hat diszfunkcionális attitûdnél talált jelentôs különbséget differenciáltan pánikbetegeknél, generalizáltan szorongóaknál, valamint kontrollszemélyek között.magunk (94) serdülôk tanulási teljesitménye vonatkozásában vizsgáltuk a diszfunkcionális attitûdöket.kézenfekvõ a feltételezés,hogy szuicidveszélyeztetett egyéneknél és kisérletet elkövetôknél is találunk karakterisztikus diszfunkcionális attitûdöket,melyek alátámasztanák azt a korábbi általános megfigyelést,hogy ezeknél a betegeknél fokozott perfekcionizmus,beszükült,sokszor "minden vagy semmi" tipusú,a depressziós kogniciókra jellemzô gondolkodásmód a jellemzô. További,vizsgálatra érdemes kérdés, hogy ezek a diszfunkcionális attitûdök differenciálnak-e öngyilkossági kisérletet nem tett depressziós és szuicid beteganyag között.azaz vannak-e a depressziótól eltérô szuicidumspecifikus diszfunkcionális attitûdök? Kevés vizsgálatot találtunk ezzel kapcsolatban.beck és munkatársai (34) mindenesetre több mint 900 ambuláns pszichiátriai betegnél a DAS-val nem tudták eldifferenciálni a szuicidveszélyeztetett és az ebben a tekintetben tünetmentes betegeket egymástól sem skálánként,sem összpontszám vonatkozásában.az egyetlen általunk talált közleményben viszont szuicid anamnézisû serdülôknél (229) Lewinsohnék találtak kapcsolatot a szuicidummal összefüggô pszichoszociális rizikófaktorok és a DAS depresszióra tipikus kogniciói között. A skála,mely Magyarországon Kopp (203,205) forditásában használatos,addigi ismereteink szerint az egyetlen klinikai önkitöltô kérdôiv hazánkban,mellyel a tartós, maladaptiv személyiségi beállitódások megbizhatóan vizsgálhatók.magunk a pontozóspektrumot számitástechnikai megfontolásból +1-5 pontosra alakitottuk át,felmérésünk is a megváltozott verzióval készült.kopp és munkatársai tovább röviditették a Burns skálát a reprezentativ magyarországi mentálhygiénés felmérések (204,210) faktoranalizisének fôfaktorai alapján, és a 8+1 kérdéses szûrôvizsgálati változatot használják.az újonnan kidolgozott "Ellenségesség" attitûdnek kiemelt szerepe van a neurotikus distressz és pszichoszomatikus ártalmak. A DAS hazai adaptációs kisérlete nagyobb gyermek és serdülô mintán Rózsa nevéhez fûzôdik (323).Vizsgálatában a Burns-féle változatot éves (átlagéletkor év, szórás 43

44 0.92) fôvárosi és vidéki tanuló töltötte ki.a belsô konzisztencia az egész skálán 0.71 volt,az idôi stabilitás 0.78 (3 hónap: kielégitô) korrelációs együtthatót adott. Konfirmativ analizissel kimutatta,hogy a magyar mintán nyert illeszkedési mutatók eltérnek a feltételezett (7 faktoros angolszász) faktorstruktúrától és az 5 faktoros extrakció értelmezhetô a legjobban.az eredeti hét faktorból igy ötöt sikerült reprodukálnia,ezek a (1) Teljesitményigény,a (2) Jogos elvárások,a (3) Szeretetigény,az (4) Omnipotencia és -közös faktorban- a (5) Külsôkontroll és Autonómia.A külsô validitási vizsgálatokat már az új hazai verzióval készitettük, magunk is,kisebb anyagon ugyanezt az 5 faktort reprodukáltuk (96).A Perfekcionizmus és a Külsô elismerés iránti igény nem jelenik meg önálló faktorként a magyar mintán.a DAS belsô interkorrelációi legerôsebbek az Omnipotencia és a Szeretetigény között, leggyengébbek a Jogos elvárások és a Teljesitmény-igény között.saját anyagunkban a DAS öt faktora egy kivétellel kellôen alacsony interkorrelációkkal különült el egymástól,mint azt a II.Táblázat mutatja. A DAS külsô validálását a nemzetközi viszonylatban széles körben használt és népszerû Gyermek Depresszió kérdôivvel (CDI; 216) végeztük.a skála a Perfekcionizmus és az Autonómia skáláknál differenciált legjobban a CDI-vel elkülönitett nem-depressziós és depressziós gyermekek között (p:.002 és p:.000,lásd Rózsa id.m.).a CDI két faktorával és a depresszió-összpontszámmal a diszfukcionális skála összpontszáma szintén szignifikáns (p:.05) korrelációkat adott. További,ún. ismert-csoport validitási vizsgálatot végeztünk,abból kiindulva,hogy neurotikus vagy depressziós betegek magasabb diszfunkcionális pontszámot fognak elérni mint a mentálisan egészségesek.a serdülô szakrendelésünk depressziós beteganyagán erõs szignifikáns eltérés mutatkozott az egészséges és beteg minta között (Mann Whitney stat.: , df 1, F p:.0001),a klinikai csoport esetében magasabb DAS összpontszámmal.ugyancsak az idézett saját vizsgálatban kimutattuk,hogy a diszfunkcionális attitûdök összességében erôs korrelációt mutatnak az szomatomentális distresszel (DAS/Juhász Neurózis pontozó skála r:.35 p:.001).egyes DAS faktorok vonatkozásában ez a korreláció a Distressz Skála összegével még magasabb, a szintet is eléri,mint Kopp és Fóris (212) bizonyitják. Mindezen vizsgálatok alapján a Kopp-féle röviditett változat mellett a Burns-Kopp féle 35 kérdéses DAS kérdôiv megbizhatónak tûnik további vizsgálatokra klinikai mintákon. Összevetve a kevés külföldi érvényességvizsgálati adatokat Rózsa és saját vizsgálatainkkal,eredményeink megalapozottan érvelnek a skála használhatósága mellett.az adaptációs vizsgálatok értékét növeli,hogy a DAS-ról eddig kevés külföldi tesztológiai adatot 44

45 közöltek (332).Az öngyilkossági rizikóra specifikus diszfunkcionális attitûdök kideritése céljából vettük fel a Burns-féle skálát a tesztbattériánkba. IVA1.b. Juhász-Veér-Kopp féle Neurózis pontozó skála. Ozsváth neurotikus panaszleltárával együtt (278) a legrégebben és leggyakrabban használatos kérdôiv a neurotikus tünetek és mentális distressz szûrésére Magyarországon (183). Elterjedését a VIII.kerületi és az országos epidemiológiai felmérések (204,206,210) elôsegitették,magunk korábban amellett érveltünk (87) hogy modern megközelitésben a pontozóskála nem neurózis-tünetlistának tekinthetô (jelenleg már a neurózis átfogó diagnosztikai kategóriája el is tûnt a diagnosztikai manuálokból),hanem egy nemspecifikus szomatomentális distresszt mérõ skáláról van szó,mely fõleg pszichés okokra viszavezethetô emocionális és szomatikus panaszokról érdeklôdik (tkp.hogyléti skála).a vizsgálat adatainak ismertetésében és az értelmezésben a továbbiakban ezért nem neurózis-,hanem szomatomentális distressz-kérdôivként fogok a tesztre hivatkozni. Elônye,hogy könnyen,gyorsan kitölthetô,s megbizható reprezentativ,valamint rétegfelmérési adatok állnak rendelkezésünkre a teszt által kiemelt veszélyeztetett csoportok mentális helyzetének értelmezésére (204,205,210).Mindezek alapján a Juhász-kérdôiv nem szorul beható saját érvényességi bizonyitékokra,a könnyen érthetõ,egyszerû kérdések miatt is került beválasztásra tesztbattériánkba.kiemelkedô pszichometriai jellemzôi és eddigi tapasztalatok alapján az összehasonlitó mentálhygiénés felmérésekhez ajánlott módszerekben még mindig elsô helyen ajánlják (209). Az érzelmi funkciózavarokkal kapcsolatban a szorongás és a tartós hangulatzavar,lehangoltság,az irritabilitás és az orvosi ok nélküli munkaképességcsökkenés szerepel (a skála négy középsô kérdése),testi-vegetativ funkcióként az alvászavar,fejfájás,sziv- és gyomorpanaszok kerülnek felsorlásra a kérdôivben.a magyar reprezentativ felmérés alapján a magyar lakosság 16-24%a szenved kezelésre szoruló neurotikus panaszokban (mai terminológiával dysthymiás és szomatoform panaszok).a maximális pontszám 23,a kóros övezetbe tartozó "tesztneurózishoz" a 7 feletti pontszám tartozik,a 10 pont felettiek általában klinikai szintû panaszterheltséget jelentenek és sokszor kezelésre szorulnak. 45

46 IVA1.c. Középiskolás Életesemény Skála. A Cohen által középiskolások számára kidolgozott Junior High Life Experiences Surveyt,JHLES több megfontolás után választottuk ki.az irodalomban közölt eseménylisták változnak rizikócsoportok, szociodemográfiai réteg és életkori minták szerint.serdülôknél elôször Coddington (69) dolgozott ki életeseménykérdôivet.a JHLES átvétele melletti döntést egyéb tesztekkel szemben (pl.258,335) mutatott egyes elônyei (pontozási rendszer) és a jobb pszichometriai dokumentáció indokolja.a szöveghû forditás "Középiskolás Élettapasztalatok Gyûjteménye" lenne,de ennek nehézkességén kivül hátránya,hogy a tartalmi tételek végérvényességét implikálja,ezért döntöttünk a cimben jelzett elnevezés mellett. A JHLES 39,az utóbbi félévben elôforduló,a éveseknél szóbajöhetô eseményre kérdez rá,az esemény stresszhatását -3-tól +3-ig pontozva.az értékelésre 5,újabban 7 képzett változót használnak: 1 összes átélt esemény száma, 2 összes negativ események száma, 3 összes pozitiv hatású események száma, 4. negativ események pontszáma 5. pozitiv események pontszáma 6-7.az egyén részérôl befolyásolható (kontrollálható-) és nem befolyásolható (nemkontrollálható) események száma. A magyar verzió a halálesetek több kérdésre bontása miatt,valamint egy új kérdés "galeri vagy szipuzó társaság tagja lettél" miatt 41 kérdést tartalmazott.a kiértékelési képzett változókba nem vettük be az amerikai verzió szerinti felosztást,hogy valamely esemény kontrollálható-e vagy nem. Próbavizsgálatunkban 4 magyar pontozó (egymástól független pszichiáter,akik nem tudták,hogy kollégáik egy eseményt milyennek minôsitenek) interrater konkordanciája (Cohen-f.kappa) nem érte el azt a kivánt szintet,mely demonstrálná az egyetértést abban a kérdésben, hogy egy esemény mennyire énrészes vagy mennyiben független az egyéntõl.azaz,jelentôs eltérés volt a stresszek megitélésében,hogy abban az egyénnek mennyiben van aktiv vagy elszenvedô szerepe.ugy az amerikai,mint a magyar verziónak további hiányossága,hogy sem a fizikális,sem a szexuális visszaélésre vonatkozóan kérdést nem tartalmazott,holott ennek világszerte egyre nagyobb gyermekpszichiátriai relevanciája van és újabban a szuicidium vonatkozásában is feszegetik szerepét.csak egy item utal összevontan külsô erôszakra (22.kérdés: "erôszakos bûncselekmény áldozata voltál"). 46

47 A magyar adaptációnk (részletesen lásd 95) kialakitásához egy 405 fôs mentálisan egészséges serdülô középiskolás populációt használtunk.ehhez önmagában az ún.második kontrollcsoport számban nem lett volna elég,ezért a 273 fôhöz még keverten fôvárosi és vidéki lányokat életkorban arányosan átvettünk az elsô kontrollcsoportból (132 fô) is.stabil faktorstruktúra eléréséhez a mintapopuláció létszáma a teszt kérdésszámának kb.tizszeresét kellett hogy elérje.a pontozást a negativ dimenzió elkerülésére minusz 3 és +3 helyett 1-7-re alakitottuk át,megtartva a hétfokozatú skálát. Az összes események száma 5.51 (szórás 5.75),a negativaké 2.59 (sz.3.51),a pozitivaké 2.16 (sz.2.07) volt,a negativ stresszorok pontszáma 5.84 (8.34),a pozitiv eseményeké 5.25 (5.48).Ennek alapján az elmúlt félévben 5-6 szignifikáns életterhelést emeltek ki (érzékeltek) a fiatalok,ebbôl 2-3-at értékeltek negativan és minôsitettek (átlagban) közepesen súlyosnak. Életkori bontásban (nem ábrázoltuk) a csoportok elemzésénél azt találtuk,hogy minden képzett változó a éves korban egy emelkedést ir le nagyobb átlaggal és szórással,ami azután a 18.évre visszatér a 15 évesek értékeihez.a többi tesztünknél (lásd Emocionalitásinventár) is ugyanezt észleltük.a jelenség mögött a serdülôkorban viharosan változó érzelmek,emiatt labilis pontozói magatartás állhatnak,egyik munkánkban egyébként kimutattuk (86),hogy a serdülô életkorban a tesztekkel kapcsolatos konvencionális magatartás még kevéssé érvényesül. A JHLES-nél a faktoranalizis több változatát kipróbálva (fõfaktor,fõkomponensanalizisek,ortogonális és ferde rotáció,továbbá 5,4,3 faktoros megoldások) -- a háromfaktoros fôkomponensanalizis varimax rotációval bizonyult a legadekvátabbnak a kérdések csoportositásához.igy három 1 feletti sajátértékkel sikerült az itemek több mint felét.50 feletti faktorsúllyal tömöriteni úgy,hogy a faktorok háttértartalma homogén és jól interpretálható maradt.a III.a és b.táblázatok mutatják be a röviditett,.25 feletti faktorsúlyokat a három faktorban.a legnagyobb súlyú 1.faktor súlyos pszichoszociális terheléseket és disszociálisantiszociális "jegyeket" gyûjt össze,a második túlnyomórészt személyi,környezeti veszteségeket (hozzátartozók halála,betegsége,elvesztése stb.) tartalmaz.ezért az 1.faktort "Pszichoszociális"-nak,a 2.dimenziót "Tárgyvesztés" faktornak neveztük el,az utóbbi kifejezést a dinamikus pszichológia fogalomtárából kölcsönözve.a 3.faktor az egyéni életvitelre vonatkozó,nagyobbrészt pozitiv és részben negativ jegyeket egyaránt hordozó együttest alkotott,melyek sem a negativ,sem a disszociális csoportba nem tartoztak (pl.iskolaváltás, szemüveghordás, csatlakozás vallásos gyülekezethez,kiváló személyes teljesitmény stb.),ezért "Individuális-pozitiv" faktornak neveztük. 47

48 8 kérdés alacsony fakorsúllyal szerepelt,de mégsem javasoltuk ôket kihagyásra a magyar változatból.ezek a kérdések részben a korai serdülôkorra jellemzôek (mintánkban alig volt 15 év alatti gyermek): új barátság,"járni" kezdett egy fiúval stb.,- azután részben fontos,vagy újabban fontos itemek,amelyek 1991-ben még talán nem voltak gyakoriak: szülô elvesztette állását,iskolán kivüli aktivitást vállalt fel a gyermek (sport).az iskolaváltás-tétel klinikai mintán igen gyakori,a normálmintán nem volt az.a "szülô újraházasodása" kérdést pedig úgy kellett volna forditani vagy megfogalmazni,hogy a gyakori élettársi,nevelôanyai-nevelôapai szituációra is vonatkozzon,úgy valószinûleg nagyobb gyakoriságot kaptunk volna. Az 1.faktor közepes mértékben korrelált a 2.(r:.37) és a 3.(r:.28) faktorral,mig a második és harmadik dimenzió gyakorlatilag egymástól teljesen függetlenek voltak (r: -.08),pszichológiai minôségek között tehát a korrelációk a szokványos.30 körüli értéknél nem voltak erôsebbek. A IV.Táblázatról olvashatóak le a Középiskolás Életesemény skála megbizhatósági adatai.látható,hogy úgy az egész,mint a részminták,valamint a páros és páratlan kérdések bontásában, továbbá faktoronként a teszt belsô konzisztenciája jó értékeket mutat.a vidéki részmintából 20 gyermeknél tudtunk újratesztelést csinálni kb.10 héttel az elsô szûrés után.a teszt-reteszt korreláció az összes kérdésre.68 értéken alakult,megjegyzendô,hogy a Császár és Juhász által idézett irodalom alapján az életesemények mérésénél az újratesztelés korrelációja alacsonyabb szokott lenni (r:.20,.30). Viszont leletünk elmaradt a JHLES amerikai kéthetes reteszt-értékétôl:.96 (Burt és mtsai 1988).Az alacsonyabb korrelációban szerepe van annak,hogy 8 héttel késõbb készült a kontrollteszt, melynek során a tesztelt alapjelenség önmagában is jelentôsen változhat (havonta átlag két új negativ stresszort "szereztek be" fiataljaink). Ismert csoport (known group) validitást,mint külsô érvényességvizsgálati módszert használtunk a klinikai betegcsoportunkon.az emocionális funkciózavarban szenvedô fiatalok alcsoportja több negativ életeseményt jelzett a kontroll-csoportnál (p:.06; szignifikáns tendencia),s ugyanebben a mintában a depresszivitással nem erõs,de szignifikáns korrelációban volt a begyûjtött negativ stresszorok száma (r:.364 p:.05). IVA1.d. Eysenck Személyiségi Kérdõiv (EPQ). Személyiségtesztet használni serdülô populáció felmérésére igen felelôsségteljes döntést igényel,hiszen ebben az életkorban kialakult személyiségrôl definiciószerûen (lásd BNO-X) nem beszélhetünk,s nem tisztázott,hogy a felnôtt teszteknél és vizsgálatoknál azonositott személyiségvonások, faktorok,dimenziók mennyiben találhatók meg 18 életév alatt 48

49 is.klinikailag mindenesetre már évtôl a kialakult felnôtt személyiségnek megfelelô tipusok,valamint az ezekkel kapcsolatos neurotikus és szomatoform kórképek megjelennek a gyermekkorból hozott szindrómák mellett.a 80-as évek végén nálunk leggyakrabban használt teszt a 70-es években külföldön legnépszerûbb Eysenck-féle Személyiségi kérdôiv volt.bár az MMPI standard magyar változata már megjelent, serdülô mintán és nagyobb lakossági populáción 1991-ig még nem próbálták ki.a 168 kérdéses,az amerikai fôiskolás szûréseknél alkalmazott röviditett verzió pedig hazai feldolgozásra azóta sem került.hozzá kell tenni,hogy a perces kitöltési idô is gátat szabott annak,hogy tesztbattériánkba az MMPI-t szûrôtesztként beépitsük,egyéb személyiségtesztek (pl.freiburgi személyiséginventár) pedig önkitöltô formában nem adminisztrálhatóak.ezért esett a választás az Eysenck kérdôivre (EPQ),ahol nemcsak a hazai standard (119,250) változat állt rendelkezésünkre, hanem Eysenck,Kálmánchey és Kozéki (117) reprezentativ felmérése alapján a gyermekkori verzió is. Ennek alapján a felnôtt EPQ négy alapfaktorát 8-15 éveseknél is azonositották.a Junior EPQ (JEPQ) sok kérdése azonban kifejezetten a gyermeki környezet- és élményvilágot tükrözi, ettôl a serdülôk nemcsak hogy eltávolodtak,de a gyermeki életfázistól a demarkálció normállélektani feladat is.végül is beteganyagunk és kontrollcsoportunk 15 év feletti életkora miatt a felnõttváltozat mellett döntöttünk.kedvezõ körülmény a szûrôvizsgálati használatra,hogy az EPQ kitöltése -a bináris felépités miatt is -10 percnél nem vesz több idôt igénybe,a kérdéseket egyébként tegezô formába ültettük át. Az Eysenck kérdôiv nem igényel részletes bemutatást.4 skála 90 kérdésben ad információt a személyiségrôl.a négy személyiségdimenzió a (1) Neuroticizmus (N), mely emocionális instabilitást,panaszkészséget,szociális introverziót mér, neurózis- és panaszleltárokkal (Juhász skála,zerssen-f.hogyléti kérdôiv) igen magas korrelációt mutat,mint magunk is kimutattuk (88).Az N dimenzió ellenpólusa az (2) Extroverzió (E),mely az egészséges szociabilitást és aktivitáskészenlétet tükrözi.a 3.személyiségdimenzió a Pszichoticizmus (P skála),mely lényegében nonkonform magatartást fejez ki.a pszichopatológiai pszichózis-tartalomhoz nincs köze,hozzá kell azonban tenni,hogy az EPQ-nak ez a legkevéssé markáns és megbizható skálája,mint erre magunk is utaltunk (86).Végül a negyedik skála az L validitás (hazugság) skála,mely a szociális kivánalmaknak megfelelô válaszadást,valamint a szinlelést és aggraválást méri.szuicid,vagy arra veszélyeztetett serdülôknél az eddigi közlések alapján fokozott neuroticizmust és egyben fokozott nonkonform,disszociális magatartást egyaránt várhattunk (111,118).Ezt a konfigurációt találta Rosenthal is (318) drogfogyasztó 49

50 fiataloknál,ami nem meglepô,ha az öngyilkosság-veszélyeztetett fiatalok és a kábitószerélvezô populáció részleges átfedését szemügyre vesszük.ross,clayer és Campbell (319) jelzései alapján érdemesnek tûnt saját vizsgálatunkban is helyt adni a tesztnek. IVA1.e. Richter-féle Érzeleminventár (Emotionalitaetsinventar,EMI,Szülôi Attitûd Skála). A serdülõ fiatalt érõ komplex szocializációs hatások közül jelentôs szerepe van a közvetlen nevelôi magatartás hátterében hatékony szülôi személyiségjegyeknek és érzelmi minôségeknek.nem tudjuk,hogy ezek direkt,vagy mediáló hatás révén fejtik-e ki hatásukat,de egyetértés van a szociálpszichiátria és pszichoterápia tapasztalati alapján azzal kapcsolatban,hogy a személyiségfejlôdésre tett távolabbi befolyás inkább a belsôvé tett szülôi képmás (szülô-imago, érzékelt szülô) hatékonysága révén várható.ennek kapcsán tehát lényeges tényezô,ahogy a fiatal a szülô személyiségét, érzelmi attitûdjeit jellemzi.tágabb összefüggésben az érzékelt deficitek a szülôi magatartásban hozzájárulnának egy specifikus vulnerabilitás kialakitásához bizonyos pszichés betegségek vonatkozásában.a szuicid magatartást mutató serdülôknél a szülôk (nevelôk) jellemzésénél azt várjuk,hogy a kedvezôtlen (adverziv) személyiségi- és érzelmi attitûdök jobban reprezentáltak mint a mentálisan egészségeseknél. Közvetlen kapcsolatot várunk továbbá az érzelmi deficitek és a nevelôi anomáliák között a szülôk oldaláról,továbbá a gyermek részérôl következményként a magányosságérzés,egyéb szociális relációk (kortársviszony) és az öngyilkossági esékenység között. A szülô jellemzése történhet standardizált kijelentések vagy tulajdonságpárok révén,esetleg egyéb jellemzô teszt vagy jelzôlista segitségével.egy korábbi,tringer professzor vezetésével készült tanulmányunkban (373) a Zöld-féle jelzôlistát használtuk önjellemzésre és a szülô jellemzésére serdülôk önképvizsgálata kapcsán.jelentôs nemzetközi tapasztalatot a szülôk jellemzésérôl eddig a nemzetközi EMBU projekt segitségével sikerült nyerni,ebben a kutatásban Magyarország is részt vett (25).Itt elsôsorban célzott betegpopulációk révén igyekeznek a kutatók olyan specifikumokat kimutatni,melyek bizonyos betegségcsoportok egyedeinek szülõképét más betegmintákhoz képest differenciáltan jellemzik.érdekes ugyanakkor egyes szülôi minôségek és a negativ önértékelés, továbbá az elsajátitott maladaptiv konfliktusmegoldási módok (coping behavior) közötti kapcsolat tisztázása is (309, 311).A nevelôi kvalitások közül az elutasitó és büntetô szülôi módszerek jönnek elsôsorban 50

51 szóba,a klinikai csoportok közül a depresszió a legjobban jellemzett (308, 310).Depressziós betegeknél a német verzióban jelentôs kapcsolat mutatkozott mindhárom Diszfunkcionális Attitûd Skála dimenzió (depresszogén kogniciók, perfekcionizmus, önértékelés+külsô kontroll attitûd) és a legtöbb negativ szülôi nevelési jellemzô között (310). Saját vizsgálatunkhoz a szülôi tulajdonságok jellemzésére a német Érzeleminventárt (377) használtuk, melyhez Richter dolgozott ki 32 tulajdonságpárból álló négyfokozatú poláris Likert tipusú skálát.a Richter-féle Emocionalitásinventár nem ismert Magyarországon,ezért részletesebb bemutatást igényel.közel 400 fôs gyermekpopuláción standardizált, valamint egyéb tesztekkel validált kétfaktoros változat használatos Németországban (307). Richter megfogalmazásában a jelzôlista azokra az idôben tartósan érvényesülô szülõi emocionális minôségekre kérdez rá, melyek a nevelés szocializációs folyamatában a gyermekre hatékonyan érvényesülhetnek.a német teszt faktoranalizisének elsô faktorát az ún.feszültség- Ellazulás dimenzió,a másodikat a Elutasitás-Elfogadás háttértartalom alkotja.a jelzõk nagyobbrészt igy egy belsõ-intrapszichés és egy interperszonális csoportban különülnek el. A teszt magyarországi adaptálására elôször explorativ faktoranalizissel háromfaktoros explorációt kiséreltünk meg de a szokásos finomitási módszerek (rotációk) ellenére az anyai változatban 12 minôség két faktorba,5 pedig mindhárom faktorba adott közel egyenlô faktorsúlyt,az apai változatban 15 tulajdonság vándorolt volna két helyre.mivel ez a tulajdonságkvalitások nagyfokú kontúrvesztését jelentette volna, kettôre csökkentettük a faktorok számát. A fôkomponensanalizist (maximum likelihood,ferde rotáció) szeparáltan végeztük az apai és anyai tulajdonságlistán, mivel kiindulásunk szerint a gyermek eltérô mintázatot ad a két szülôrôl.a kétfaktoros explorációban mindkét nemnél sikerült a német verziónak megfelelô kétfaktoros megoldást valószinûsiteni azzal a különbséggel,hogy nálunk a kommunikativ tulajdonságokat gyûjtô faktor volt a nagyobb sajátértékû elsô dimenzió és az intrapszichés jelzôket tartalmazó csoportot fedte le a második faktor. A két minôség tehát az Elutasitás-Elfogadás (I.faktor) és a Feszültség-Ellazulás (II.faktor),mindkettôt ebben a sorrendben úgy az apánál,mint az anyánál reprodukáltuk (V.ad. Táblázatok).Az elsô az interperszonális, kommunikativ,vagy elfogadással kapcsolatos jelzôket tömöriti,tehát a szülô és gyermek közötti interakciót implikálja.a második faktor az intrapszichés minôségeken belül fôleg a szülõ affekt-emocionális jellemzôit tömöriti. A teszt kérdéseit a két szülôhöz tartozó faktorsúlyokkal együtt,és a két faktort külön oszlopban tüntettük fel a négyrészes V.Táblázaton. 51

52 Mindkét nemnél az elsô faktor 10-nél,a második 2.5-nél nagyobb sajátértékkel az összvariancia több mint 40 %-át fogta át,mindkét nemnél és faktornál a belsô konzisztencia megfelelõ mértéken alakult (Cronbach alfa ) a retesztanalizis kielégitô (r:.70) eredményt nyújtott. A faktorsúlymegoszlás alapján 3 tulajdonságpárt hagytunk ki a magyar változatból, -a zárójelekben a kérdésszám- : (27) "megalkuvó-megalkuvásnélküli" és (32) "kritikusközömbös", mindkettô elhanyagolhatóan tölt az apai elsô és mindkét anyai faktorba (27) ill. az apai második és mindkét anyai faktorba (32).Kihagyható továbbá a (28) tétel,"aktivpassziv", ami között egyformán szórt mind a 2x2 faktorba.a három kérdés tehát részben elhanyagolható elôfordulású, vsz. nehezen érthetô,vagy nem differenciálóképes.a kérdôiv reviziójánál felmerült,hogy a pontozás vektora sem egyértelmû,mert a kérdések tartalma nem helyezhetô el egy egyértelmû pozitiv-negativ skála mentén,mint ahogy mondjuk a "szivélyes-hûvös" jelzôpár.a szülô túlzottan kritikus beállitódása,ami szuicid fiatalok szüleinél nem ritkaság,éppoly káros hatású lehet,mint a közömbös,nemtörôdöm attitûd. A kontrollcsoportunk 5 életkori kategóriájának megfelelôen 14-tôl 18 éves korig öt csoportra bontottuk a mintát.a 2.Ábrán szembeállitva a két szülôre adott pontszámátlagokat, leolvasható, hogy a mentálisan egészséges fiatalok több mint öt ponttal negativabban jellemzik anyjukat (összes jelzôk összpontszámátlaga, 59:54 ellenében p:.01. leányminta!).ezenkivül az apa jellemzése életkorstabilnak mondható,nincs szignifikáns eltérés az életkori csoportok apajellemzéseiben, mig az anyák jellemzésében a fiatalok egy emelkedô-esô görbét irnak le,legnegativabban a tizenhétévesek nyilatkoznak édesanyjukról.nem negativ,hanem szignifikánsan negativabb jellemzésrôl van szó,tehát a minôsités nem "klinikai" mértékû. Leletünk valószinûleg megerôsiti a serdülôkor pszichológiájában régóta ismert tapasztalati tényt,hogy a serdülô leányoknál a nôi szerep internalizációs nehézségei a normál kamaszkor pszichológiai kilengéseinek keretén belül együttjár az azonosnemû szülô vonatkozásában kiélezett kritikai érzékkel,vagy konfliktuózus kapcsolattal. Az apai és anyai identikus faktorok egymással (.243,.346 között, p:.02) szignifikánsan korreláltak,ennek mechanizmusa nem világos,lehet,hogy a két szülô jellemzésében a serdülôben azonos kognitiv séma érvényesül,de valószinûbb,hogy a családi közegben a szülôi attitûdök és interakciók egy közös atmoszférát alakitanak ki és a gyermek ezt a közös vektort osztja vissza egyenként a szülõkre,ezt tükrözik a jellemzések. 52

53 Külsô validálásként a Szocializációs kérdôiv nevelôi attitûdminôsitései szolgáltak a tesztek érvényességvizsgálatára használt klinikai kontrollcsoport serdülôin (VI.Táblázat).A SESZK kérdôiv elsô,legerôsebb faktorát alkotó nevelési anomáliák közül (a táblázat alsó öt tétele) mindkét szülônél mind az öt (!) negativ minôség szignifikánsan korrelált a szülôk tulajdonságait összegzõ pontszámmmal.a Schaefer-féle nevelési stilusjellemzôkkel a kapcsolat az apa hátrányára alakul: mig a patológiás hideg-távolságtartó nevelési stilusnál mindkét variánsnál erõs szignifikáns korrelációt adnak az apa jellemzései a SESZK nevelési tételeivel,addig a meleg-variánsok inkább a gyakorisági statisztikát tükrözik,az anyáknál gyakoribb a meleg-engedékeny,apáknál a meleg-korlátozó stilus a leánygyermek felé. A kissé talán hosszúra nyúlt bevezetést az a törekvésünk indokolta,hogy megbizható teszteket használjunk,az elmondottakból is látható,hogy rengeteg munkát fektettünk a tesztológiai elõfeldolgozásba (a felmérés tesztanyagának statisztikai feldolgozása három évig elhúzódott).tesztbattériánk összetételben (családi itemek,tünetfelmérô kérdôivek, szuicid magatartásra vonatkozó kérdések),továbbá az önkitöltô forma alapján egyébként legjobban Garrison és mtsai (130) által a Dél-Karolinai Center f. Epidemiological Studies intézetben kidolgozott kérdôiv strukturájához hasonlitható legjobban. IV.A.2. Feldolgozás A csoportokról leiró statisztika készült,a tesztadaptációknál faktoranalizis az exploráció vnfirmáció igényeinek megfelelôen többféle módszerrel (sima,fôfakor,fôkomponens analizis),az ujratesztelésnél Pearson-féle korrelációanalizis vagy Hotelling-féle t-próba.a csoportok összehasonlitásánál a paraméteres-,illetve a normáleloszlás feltételeinek megfelelô tesztváltozóknál egyutas varianciaanalizist használtunk alfa-hiba korrekcióval (ANOVA+ Bonferroni teszt), nemparaméteres változóknál pedig attól függõen,hogy hány mintát hasonlitottunk össze,mann-whitney próbát vagy Kruskal-Wallis tesztet chi-négyzet próbával kiegészitve.végül a kétoldali összehasonlitásokban fontosként leleplezett változók összefüggéseit és a szuicid magatartás struktúráját a látens változók útelemzése (LVPLS) nevû módszerrel vizsgáltuk,ez a strukturális egyenletek módszere.a matematikai statisztikai feldolgozást BMDP,az útelemzést SSPS-Amos programcsomaggal végeztük. A következõ fejezetek során az öngyilkossági kisérletet elkövetõ fiatalok csoportját klinikai, veszélyeztetett, rizikó vagy szuicid mintának,vagy betegcsoportnak fogjuk felváltva nevezni,mely nem tévesztendõ össze a serdülõ szakrendelésnek a tesztvalidálásoknál 53

54 használt vegyes depressziós klinikai mintájával,mint ahogy (l.korábban),az összehasonlitás másik oldala,a kontrollcsoport sem azonos az érvényességi vizsgálatok indexcsoportjaival. V. + BETEGCSOPORT VIZSGÁLATA V.A. Szuicidológiai karakterisztikumok A klinikai csoport minden tagja bevett gyógyszert,ennek súlyosságáról részben támpontot ad a bevett dózis mennyisége.a VII.Táblázaton látható,hogy a minta majdnem 70%-a több doboz szedatohipnotikumot vett be,azaz a csoport tagjainak többsége komoly öngyilkossági inditékot árul el (átlag tabl.,9.91 szórás,ami kb.2 doboznak felel meg).a többség (62%) egyfajta orvosságból fogyasztott,10.3% kétfajta,a többiek (27.3%) 3-6 féle dobozból (üvegbôl) vettek magukhoz gyógyszert (1.82 szórás 0.23).A 60 serdülô lány 11 féle nyugtatót és altatót,kilenc féle fájdalomcsillapitót használt,továbbá 13 féle egyéb, otthon megtalálható gyógyszert (cardiacumok, antibiotikum, vitaminok). Az oxfordi szuicidológiai munkacsoport igen részletes tanulmányok alapján mutatta ki (156),hogy az öngyilkossági kisérlet során a serdülõben számos,összetett érzés- és gondolatféleség munkál,tehát távolról sem az elkeseredés egyszinû skálája az uralkodó a kisérlet elõtt és alatt.az egyes érzelemminôségeket és jellegzetes kogniciókat tipusos kijelentések formájában a VIII.a.Táblázat mutatja be, a szuicid csoport hozzátartozó pontszámátlagait pedig a VIII.b.Táblázat.Itt néhány igen fontos karakterisztikum olvasható le beteganyagunkról.a legfontosabb,hogy -a várakozással ellentétben- kivétel nélkül mindenki nemet mondott arra a kérdésre,hogy "pillanatnyi érzésre,hangulatra, indulatból cselekedtem",azaz a kisérlet inditásánál az impulzivitást az irodalmi adatokkal ellentétben serdülôinknél nem tudtuk megerôsiteni,igaz viszont,hogy mint mondottuk,mintánk a középsúlyos kategóriát reprezentálta.további információk,amire a többség igent mondott: nemkivánatos személynek érezte magát,bár haraggal küszködött a kisérlet idején,mégis segitséget akart kérni és manipulativ motivumként sajnálkozást,megrettenést akart kiváltani. V.B. Összehasonlitó elemzés. V.B.1. Serdülô Szociálpszichiátriai Kérdôiv Az öngyilkossági kisérletet elkövetôk csoportja némileg fiatalabb életkorú volt a kontrollcsoporténál (16.1 év, 16.7 év p: ns).csak tájékoztatásul emlitjük meg,hogy a klinikai 54

55 csoportból 52-en otthon laknak,ketten kollégiumban, egy leány albérletben,négy serdülô a rokonánál, ismerôsénél lakik.a lakások tulajdona a hatvan fõs betegmintánál fele-fele arányban saját tulajdonú vagy önkormányzati,a lakások több mint 80%-ban összkomfortosak,csak négyen jelöltek meg egyszobás lakást lakóhelyül.a háztartások túlnyomó többsége az alapvetô eszközökkel (hûtôgép, mosógép,tv,magnetofon stb.) fel van szerelve, autója 32 családnak van.a lakáskörülményekben, anyagi felszereltségben,valamint egy fôre esô jövedelemben a szuicid minta nem különbözik a kontrollcsoporttól (nem ábrázoltuk). A két minta között a foglalkoztatásban betöltött hely alapján van különbség (3.Ábra),a végzettség vonatkozásában nincs.az ábrán,ahol a felsõ értékek az apai,alsók az anyai átlagok,a szuicid csoportnál mindkét szülônél gyakoribb a vezetôi beosztás és alacsonyabb a gyakorisága az ügyintézô, beosztott,stb.csak középiskolai végzettséget igénylô kategóriáknak.a kontrollcsoportban forditva,több szülô került a középszintû foglalkozási kategóriába és kevesebb az értelmiségi illetve vezetõi szektorba.a különbség összességében csak az anyák vonatkozásában szignifikáns,mégpedig a betegcsoport javára.az iskolai végzettség átlagának tekintetében nincs differencia,nem is ábrázoltuk.mig az egészségeseknél az arányok kiegyenlitettebbek,addig a szuicid csoportban a szülôknél a pólusok erôsebbek voltak,pl. a 8 ált. alatti végzettség az apáknál kiemeltebb 16.7% gyakoriságú volt,addig az anyáknál meglepôen magas arányú volt a fôiskola és egyetem reprezentációja (23%) visszatükrözve az elõbb emlitett, a foglalkoztatásban betöltött kedvezôbb helyzetet a szuicid csoport szüleinél. A IX.Táblázat foglalja össze a szocializációs kérdôiv szülôkre és nevelésre vonatkozó tételeit (SESZK).Az egészséges serdülôink 82%-a egyébként koragyermekkorban teljes családban nevelkedett,addig ez a klinikai mintának csak egynegyedérôl mondható el.a többségnél nem volt meg a teljes család,egy szülõ,nevelõszülõ vagy nagyszülõ nevelte õket,ketten intézetben voltak.a koragyermekkori nevelôfigurákban ezt a markáns különbséget jelzi a teszt elsõ mutatott tétele, amennyiben az eredeti,zavartalan családi triász (apa, anya, gyermek) a klinikai csoportunkban jóval kevéssé jellemzô mint a kontrollcsoport fiataljaira. A szülôkhöz fûzôdô kapcsolat globális jellemzésében a klinikai csoport viszonya problematikusabb a szülôkhöz,az egészségesek általában a kitûnô és jó minôsités között,a szuicid fiatalok a közepes fokozat közelében pontoztak,a különbség a rangteszttel szintén szignifikáns (p:.05). 55

56 A legfontosabb (elsô faktorban gyülekezô,lásd tesztismertetési rész) nevelési attitûdjellemzôk lényeges eltérései jelentik a Szocializációs kérdôiv fô tartalmi mondanivalóját,amennyiben egy kivételével minden tételnél szignifikánsan kedvezôtlenebbek a klinikai csoport paraméterei a mentálisan egészséges kontrollcsoporténál.kevesebb segitséget kapnak a szülôktôl, kevesebb elfogadásban és törõdésben részesülnek,végül fokozottabb a gyermekkel szembeni szülôi ellenségesség a szuicid fiatalok családjában. Elhanyagolás vonatkozásában a különbség nem éri el szignifikáns mértéket. A Schaefer- féle circumplex modell (337) alapján a szülôk által képviselt nevelési atmoszférát két tengelyen (emocionális klima;meleg/hideg és a gyermeknek engedett mozgásszabadság; engedékeny/korlátozó) négy jellemzôpárral lehetett jellemezni.a nevelôk kódolása alapján azonositható volt,hogy mindkét szülônek,csak anyjának vagy apjának,továbbá melyik nevelôszülônek akkreditálja a gyermek a négy kategória egyikét. A IX.Táblázat alsó részérôl leolvasható,hogy a meleg-engedékeny és meleg-korlátozó nevelési stilus nem mutat szignifikáns különbséget a két csoport között,mig a pszichés distressz kialakitásában jelentõsebb patológiás variánsok,a hideg--engedékeny és hideg-korlátozó nevelôi szülôi attitûdök szignifikánsan jobban reprezentáltak a klinikai csoportban. Az egészséges családokra a magas arányú szülôi koalició (azonos nevelésfilozófia) volt jellemzô,leggyakoribb a meleg-korlátozó stilus (36.5%).A klinikai mintánál a szülôi koalició aránya mindkét meleg érzelemvariáns esetében jóval kisebb.az anyák esetében polarizált képet látunk,a mentálisan egészségesekhez képest több volt a meleg-engedékeny és melegkorlátozó szülô,de több, mégpedig tizszeres a hideg-engedékeny attitûdû anyák aránya is.az apák a két hideg emocionális nevelôi attitûd vonatkozásában a klinikai csoportban kétszeresötszörös gyakorisággal tûnnek ki (nem ábrázoltuk). A szuicid fiatalok sokkal magányosabbnak érzik magukat,mint az a kapcsolati struktúra tényleges objektiválható bizonyitékai alapján indokolt lenne (X.Táblázat)A kapcsolati struktúra ugyanis nem fed fel lényeges különbségeket a szuicid és kontrollcsoport között,tehát elsôsorban szubjektiv,emocionális izolációról van szó.barát és partner vonatkozásában nincsenek rosszabb helyzetben a klinikai minta tagjai a kontrollcsoporténál,kapcsolatfelvételi készség relációjában sem,az osztályban nincs periférikus helyzetük.ennek ellenére magányosságérzésük kifejezettebb.egyébként már a normálminta tesztfelmérése alapján kiszûrt szuicidveszélyeztetetteknél is feltûnt számunkra a markánsabb emocionális izolációjuk,ami a klinikai mintánál méginkább elôtérben áll (91). 56

57 A gyermekkort a serdülô optikájából eltérô élménytartalmak szinezik a két csoportban,a klinikai csoport a várakozásnak megfelelôen kedvezôtlenebb globális minôsitést adott (p:.05) életének korábbi szakaszáról. A szociális támasz felmérésére vonatkozó kérdés úgy szólt,hogy nagy probléma esetén kihez fordulna segitségért a környezetében (X.Táblázat legalsó sor)? Az idetartozó válaszok százalékos megoszlása a XI.Táblázatról olvasható le.a szuicid serdülõk a családon belül csak fele olyan arányban kaphatnak segitséget,mint a mentálisan egészségesek,sõt,csak mintegy harmadannyian fordulhatnak problémával szüleikhe a kontrollfiatalokkal összehasonlitva.a legjellemzôbb adat azonban inkább az,hogy egyharmaduk senkihez sem tud fordulni (vsz.aki nem jelölt meg senkit,az sem tud bizalmast megadni,tehát válasza nemleges,ami 40%-ra emeli a támasz nélkül maradt fiatalok számát). Külön kérdéscsoport mérte fel a fiatalok iskolához fûzôdô paramétereit.mig a kontrollcsoport egy budapesti és vidéki tiszta szakközépiskolás populációból állt,a klinikai csoport iskolai háttere heterogén összetételû volt,emiatt elálltunk az iskoláról adott jellemzéseknél két minta statisztikai összevetésétõl.a szuicid csoport tagjai közül a szakközépiskolások (28.3%) mellett 26.7% járt szakmunkásképzôbe. 13%--ban nappali gimnázium, továbbá levelezô és esti tagozatú gimnázium (15%),valamint általános iskola (5%) szerepeltek tanintézményként,a többiek nem jártak iskolába.az öngyilkossági kisérletet elkövetettek szignifikánsan rosszabbul tanulnak (átlaguk közepesnek felel meg,mig a mentálisan egészségesek közelebb állnak a négyeshez,p:.05, nem ábrázoltuk). Az egészségügyi tételeknél (XII.Táblázat) a kezeletlen panaszok vonatkozásában nem volt különbség a két minta között.az öngyilkossági gondolatok értelemszerûen differenciáltak a két csoport között,és a várakozásnak szintén megfelelõen a szuicid fiatalok családjában elôforduló öngyilkossági események szignifikáns szinten gyakoribbak voltak a kontrollcsoport tagjainál.az alkoholfogyasztás ugyanakkor nem differenciál a két minta között,helyesebben a szuicid csoport nem fogyaszt több vagy veszélyesebb italformákat az egészséges csoportnál (irodalmi adatok elsôsorban a fiúk körében mutatnak ki inkább kifejezettebb alkoholfogyasztást a szuicidum komorbid problémájaként,nem a lányoknál). V.B.2..Diszfunkcionális Attitûd skála. A DAS skálán nemcsak összpontszámban,de tételenként is jelentôs különbséget vártunk a rizikócsoport és a kontroll serdülô minta között figyelembevéve a diszfunkcionális attitûdök oly sokszor dokumentált szerepét pl.depresszióban.a 4.Ábra nem igazolja ezeket a 57

58 várakozásokat.csak egy skálán,a magyar verzióban összevontan jelentkezõ külsôkontroll/autonómia ikerskálán van eltérés a két minta között,a másik négy dimenzióban nincsen. A szuicid fiatalok teljesitmény, igazságérzék, szeretetigény és mindenhatóságelképzelésekben nem különböznek az egészséges fiataloktól.a fokozott önelvárások a teljesitmény terén egyébként a mentálisan egészségeseket sem jellemzik.a tételek mindegyikénél az 5-25 közötti pontozóspektrum közepe (tizenöt) körül pontozták magukat a fiatalok.ugy tûnik viszont,hogy a szuicid fiatalok szignifikánsan jobban függnek a külsô megitéléstôl és még kifejezettebben orientáltak arra,hogy problémáikat egyedül oldják meg,azaz hogy minden segitséget elháritsanak.eredményeink nem igazolták azt az elképzelést,hogy a diszfunkcionális személyiségi attitûdökben komoly eltéréseket vagy különbséget mutassunk ki a rizikócsoport javára. V.B.3..Neurózis-pontozó skála (Szomatomentális Distressz Skála) A Juhász és munkatársai által kidolgozott skála a klinikai és egészséges serdülô csoport között kérdésenként és összpontszám vonatkozásában viszont lényeges különbségeket mutatott.a szuicid fiatalok összpontszáma magasabb volt anyagunkban az egészséges fiatalok pontszámának (8.86 vs. 7.20, p:.006).ezt érdemes összevetni a standard magyar "egészséges" minta értékeivel, amit az országos felmérés ugyanezzel a kérdôivvel mért,a éves nõk átlaga 900 fônél 4.64 pont volt (SD:0.11, irodalom:210).ebbôl nemcsak az látható,hogy a rizikócsoport tünetszintje majdnem kétszerese a magyar fiatalok átlagának,hanem hogy a "normál" iskolai populáció sem mentes mentális szimptómákban,a 7.20 összpontszámuk meghaladja a teszt alsó neurózis-határértékének megadott 7 pontos szintet.ifjúságpszichológiai szempontból egyébként aggasztó,hogy az öngyilkosság vonatkozásában nem érintett szakközépiskolás fiatalok is elérik a neurózisövezetbe tartozó pontértéket.ezek a tünetek most még nem minôsülnek betegségnek,de késôbb esetleg neurotikus betegség szervezôdése várható a tünetek halmozódásából vagy erôsödésébôl.mindenesetre a kontrollcsoportnak választott szakközépiskolás osztályok aligha tekinthetôek kiemelten ("forszirozottan") pszichésen egészséges mintának Az egyes panaszok megoszlására vonatkozóan jól leolvasható a 5.Ábráról,hogy a klinikai csoport nagyobb mértékben mutat elalvás- és alvászavarokat,továbbá a Kopp által "emocionális funkciózavar"-ként kiemelt tételekben is magasabb pontszámot mutat,ezek a lehangoltság és a türelmetlenség.a szuicid minta depresszivitása kétszerese a kontrollcsoporténak (Juhász/6: 0.94 vs.0.46 p:.0002),de ez még az enyhe depresszióövezetben 58

59 van.befejezetlen 1992-es katamnézisünkbôl tudjuk,hogy a szuicid serdülôk depresszivitása sokszor nem éri el a tesztdepresszió szintjét (a Beck Depressziós kérdôivvel pl szintet mértünk még egy év múlva is,15 pont a határték),de ez még mindig kétszerese a standard magyar, életkorban azonos populáció depresszivitásának (BDI: 5.25).Ez újabb érv amellett,hogy a szuicidum jelenségét és a preszuicidális hangulati állapotot nem lehet egyszerûen a depresszió kérdésére leszûkiteni.a szuicidális állapot tüneti fenomenológiája nem azonos a súlyos depresszió szindrómájával,tehát nem lehet meglepô az a tény,hogy nem a legsúlyosabb depressziós szintet tudjuk a fiataloknál dokumentálni. A betegcsoport serdülôi nem szoronganak jobban és nem több a pszichoszomatikus panaszok aránya sem a kontrollcsoport fiataljainál (5.Ábra alsó része).valószinûleg azok a feszültségek,melyek neurotikus fiataloknál ezekben a tünetekben törnek utat,a szuicid serdülôknél más úton kanalizálódnak,esetleg halmozódva járulnak hozzá az öngyilkossági készenlét kialakitásához.a kisérletezô emocionális állapotáról részletesebb képet ad a szuicidológiai karakterisztikumok között már leirt Hawton-féle kérdôiv. V.B.4. Középiskolás Életesemény kérdôiv A XIII.Táblázaton láthatóak a képzett életeseményváltozókban a szuicid és kontrollcsoport között a leglényegesebb különbségek. Látható,hogy a rizikócsoport majdnem kétszer annyi eseményt érzékel globálisan,mint a mentálisan egészségesek és több mint kétszer annyi negativ stresszort jelöl meg ezen belül.majdnem háromszor több a negativ stresszorok pontszáma is,mint a kontrollcsoportnál,azaz az érzékelt terhelések magasabb pontszámot, súlyosabb minôsitést kapnak,mint amikor azt az egészséges fiatalok értékelik.igy a rizikócsoport egészében szenzitivebbnek bizonyul,a mindennapi élet eseményfolyamából ezeka fiatalok több történést érzékelnek stressznek.a pozitiv események számában és súlyában nincs különbség,nem mondható,hogy a mentálisan egészségesek "jobban örülnének",vagy túlpontoznák az örömteli eseményeket. Az utóbbi fél év elszenvedett egyes stresszorainak gyakoriságát nézve:vannak olyan események,melyek nagy gyakorisággal fordulnak elõ a szuicid csoportban és jóval ritkábbak a kontrollcsoportban.azokat a kérdéseket ábrázoltuk, ahol az utóbbi fél év stresszorainál legalább kétszeres,vagy nagyobb a differencia volt a veszélyeztetett csoport javára (kárára),ez egyes tételeknél a tizszeres különbséget is elérte.a 6.Ábrán foglaltuk össze a legalább az egyik csoportban 15%-os gyakoriságú és a két csoport között legalább kétszeres különbséget meghaladó,igy kiemelten eltérô gyakoriságú eseményeket.az ábrán látható,hogy öt negativ 59

60 esemény is eléri vagy megközeliti a rizikócsoportban az egyharmados gyakoriságot,mig ugyanazok egy kivétellel a kontrollcsoportban 5% alatt fordultak csak elõ.ebbõl három tétel a szuicid fiataloknál nemritka disszociális reakciókat jelzi (iskolából kimaradt,megszökött otthonról,alkoholizálni kezdett,mig a másik kettõ a pszichoszociális,családi stresszek kétháromszoros gyakoriságát húzza alá a rizikócsoportban (szülõk veszekedése,állásvesztése).fontos, kiemelendô tétel még,hogy egy barát halála a szuicid csoport több mint egyötödét érintette (a 7.kérdés a táblán),de ez az egyedül lényeges differenciáló kérdés az emberi veszteségek közül.az utolsó kérdés nem jelent feltétlen hátrányt a veszélyeztetett csoportban,gondoljunk arra,hogy részben számos fiatal kap lelki támogatást egyházi közösségektôl,részben pedig öngyógyitó törekvésként értékelhetô,ha ilyen csoportokhoz csatlakoznak. V.B.5..Az Eysenck Személyiségi kérdôiv (EPQ). Mint emlitettük,a kérdôiv felnôttváltozatát használtuk,melyet tegezô formába ültettünk át a serdülôk számára.szándékosan nem a standardizált gyermekváltozatot (117) használtuk, ahogy azt a IV.A.e. fejezetben megindokoltuk.az XIV.Táblázat azt mutatja,hogy a szuicid minta tagjait a Neuroticizmus (N skála,szociális introverzió) és Pszichoticizmus (P skála, nonkonform magatartás) pontszámának együttes emelkedése jellemzi,mely klinikailag olyan populációt jellemez,akik fokozott neurotikus panaszterheltség mellett bizonyos fokig a disszociális fiatalokra jellemzô magatartásmintákat is felmutatnak.az EPQ-val talált magasabb N és P skálaértékek megegyeznek Ross és társai (319) leleteivel,akik szintén paraszuicidális serdülô mintát vizsgáltak az Eysenck kérdôivvel és ugyanezeken a skálákon találtak magasabb pontszámokat.az Extroverzió mértéke nagyjából megfelel az egészségesekének,igy eltér a klinikai neurotikus,introvertált fiatalok alacsony E skála profiljától,s a hazugságskála (L) értékei sem térnek el a normálkontrollétól.azaz nem jellemzô rájuk sem az,hogy fokozott mértékben szociálisan kivánatos válaszokat adjanak, sem hogy ezzel demonstrativan szembehelyezkedjenek. V.B.6..Szülôi Érzeleminventár. Az Érzeleminventár kitöltésénél kiinduló hipotézisként azt vetettük fel,hogy a szuicid kisérletet elkövetô lányok mindkét szülônél negativabb jellemzést adnak (magasabb összpontszám a jelzôknél egyenként és összességében),de a normálminta elemzésében 60

61 láttuk,hogy az édesanya vonatkozásában a mentálisan egészséges serdülôk is magasabb pontszámot adnak,mint apai relációban.igy plauzibilisnek látszott,hogy elsôsorban az anyai oldalon várunk egyes tulajdonságokban karakterisztikus különbséget.faktoronként továbbá úgy az intrapszichés,mint a kommunikativ jelzôcsoportban kedvezôtlenebb globális jellemzést várunk a szülôkrôl a klinikai mintán,mint a kontrollcsoportban. Az XV.Táblázat felsô részén látható,hogy az összpontszámot nézve mindkét szülônél a szuicid csoport 6-7 ponttal kedvezôtlenebbül itélte meg a szülôket mint a kontrollcsoport,a különbség az anya jellemzésében szignifikáns (p:.01).elmondhatjuk,hogy a tulajdonságok összességében a szuicid serdülôk szemében az édesanyáknak kedvezôtlenebb személyiségi és kommunikativ tulajdonságai vannak az egészséges serdülôk azonos szülôfelével összevetve. A szülôkrôl adott jellemzés interpretálásánál ugyanakkor ne feledjük el,hogy a különbségek egy százhúsz pontot meghaladó skála mediánja körül helyezkednek el.a különbségek csak fokozatiak,nem mondható,hogy a rizikócsoport extrém kedvezôtlen képet rajzolna a szülôkrôl. Az ábra alsó részén,az Elfogadás-Elutasitás faktorban (mindennapi kommunikációban érvényesülô attitûdök) úgy az apánál, mint az édesanyák jellemzésénél a rizikócsoport erôs szignifikanciával negativabban jellemzi a szülôket.az intrapszichés (II.faktor,Feszültség) dimenzióhoz tartozó tulajdonságok vonatkozásában (XVI.Táblázat) bár az anyai részrôl van, - szintén szignifikáns- különbség,ezt kritikusan kell fogadnunk,mivelhogy a szóráselemzés (Levene teszt) itt egyik esetben sem ad szignifikáns eredményt. A XVII. Táblázatban csak a.50 feletti súlyú,tehát fontos minôségeket jelezve ábrázoltuk az I.faktorhoz (vastag betûvel jelölve) és a II.faktorhoz (dõlt betük) tartozó apai tulajdonságokat.minden szignifikáns különbséget mutató tételnél látható,hogy a rizikóminta magasabb pontszámot mutat a kontrollcsoportnál.az elsô faktorhoz tartozó apai karakterisztikus jelzôk, melyek legjobban differenciálnak a klinikai és a mentálisan egészséges minta között a barátságtalanság,az õszinteség hiánya,támadó és alattomos jelzõk,az intrapszichés kedvezôtlen minôségek pedig a hûvös,levert,labilis és bizonytalan. Az anyai mintázatban (XVIII.Táblázat) a bizalmatlanság,kiméletlenség, ellenségesség,elutasitás a vezetô differenciáló jelzôk a kommunikativ körben és feszültség,hûvösség,visszahúzódás az affekt-emocionális körben. Látható,hogy bár a szülõk kissé eltérõ differenciáló tulajdonságrepertoárt kapnak,a kisérletet elkövetô lányoknál bizonyitottnak tekinthetõk mindkét szülô magatartásában a negativ tulajdonságok,ez volumenében elsôsorban az anyai oldalt érinti negativabban, vagy emeli ki 61

62 esetleg fontosabbnak az apai jellemzôkkel szemben.vegyük továbbá észre,hogy közös kedvezõtlen jellemzõ mindkét szülônél a hûvösség,amiben visszaköszön a Schaefer-féle circumplex modellnél már kiemelt hideg nevelési minõség. Az elmondottak nem jelentik ugyanakkor azt,hogy az apai kedvezôtlen személyiségtulajdonságok nem lennének fontosak.az értelmezésnél vegyük figyelembe, hogy a serdülôkor mellett a minta lányokból áll,akik a normálmintában is egyébként globálisan negativabb jellemzést adtak az azonos nemû szülôrôl,azaz az apáról alkotott kép jobban megkimélt. Elsôsorban elvált családoknál dokumentálja az irodalom,hogy a leányok hajlamosak idealizálni az apát,mint a nevelésben csak részlegesen,vagy feladatot nem vállaló szülôrészt (224,340).Plauzibilis feltételezés,hogy jelentôs szerepe lehet leletünkben annak a ténynek,hogy az együttélés hiánya miatta távollévõ szülõféllel kisebb a súrlódási- és konfliktusfelület. Egyébként ezek a vonatkozások,nevezetesen a szülôk pro vagy kontra elfogult jellemzése,vagy hogy a szülô esetleg máshol képzôdô feszültségek lecsapódási felülete, ennél a korosztálynál érdekes párhuzamokat kinálnak összevetésre a pl.a pszichoanalitikus hipotézisekkel a szülô-gyermek viszonyról. A gyermek- és serdülôkorban felmerülô szülôpreferencia változások vagy konstellációk érdekes közös területnek igérkeznek az epidemiológiai és a pszichoterápiás tapasztalatok ütköztetésére. V.B.7..Utelemzés A fentiekben az öngyilkossági kisérletet elkövetett serdülôk és az ilyen kórelôzményt nem mutató minta közötti különbségeket vizsgáltuk és kiemeltük a legfontosabb differenciáló változókat.nem adtunk azonban választ arra a kérdésre,hogy milyen a vizsgált aspektusok fontossága, súlya, sorrendje (a) az öngyilkossági magatartás vonatkozásában, hiszen lehet,hogy a vizsgált tényezôk között nagyságrendi eltérések vannak,sôt az is lehet,hogy néhánynak kicsi a jelentôsége a szuicidum elôidézésében vagy hátterének kialakitásában. Nem vizsgáltuk továbbá az egyes tételek közötti kapcsolatokat (b),továbbá hogy a vizsgált változók milyen közös összefüggésbe állithatók a szuicid magatartás elôidézése szempontjából. Felmerült,hogy ezek az aspektusok legjobban regresszióvizsgálattal vagy faktoranalizissel válaszolható meg,de vizsgált, választott tényezôink tartalomban,súlyban és egyéb karakterisztikumokban (pl.szubjektiv vagy.objektiv paraméter) olyan heterogének voltak,hogy félô volt,lényeges jegyek mennek veszendôbe,ha csak egy szûk metodikához 62

63 illesztjük az adatokat és nem próbálunk meg egy olyan összetett modellt felvázolni,ahol a heterogén,de releváns aspektusok (nevelôi attitûd,izolációs érzés, kedvezôtlen életesemények,neuroticizmus stb.) szerkezeti kapcsolódásai leolvashatóak és egyúttal súlyukról,fontosságukról is képet alkothatunk. Az útelemzésmódszereken belül a látens változók útelemzésének technikája (a parciális legkisebb négyzetek becslésével: Latent Variables Path analysis with partial Least Squares estimation,lvpls) lehetôséget ad a fenti kérdések komplex megválaszolására.a strukturális geyenletek módszere ugyanakkor azzal az elônnyel is jár,hogy az egyébként csak longitudinális felmérésekben demonstrálható hatásirányokat (nem ok-következmény kapcsolatok!) idôben egy pontban felvett keresztmetszeti (cross sectional) adathalmazon képes bemutatni. A részleteket illetôen megfelelô szakkönyvekre utalunk (Füstös,Kovács 1989).A módszer abból indul ki,hogy a megfigyelt,mért változók nem közvetlenül hatnak egymásra és a célváltozóra (itt a célváltozó a szuicid magatartás), hanem látens faktorok közvetitésével,a látens változók a megfigyelt változók mérési modelljeként kerülnek leirásra.az útelemzés a faktor- és regresszióanalizist kombinálja,az egyes látens változókkal jelzett részmodelleket illeszti a globális hipotetikus modellhez.esetünkben ez a serdülô szuicid magatartás modellje volt.nem feladatunk a módszer matematikai részleteinek ismertetése,csak a modell és az interpretáció számára lényeges elemeket ismertetjük.az LVPLS állandó elemei a manifeszt exogén változók,a látens exogén és endogén változók.a manifeszt változóból a látenseket regressziós függvényekkel állitják elô (a látens változók felé, befelé mutató nyilak a regr. hatásirányokat jelképezik,inwards hatásirány),a látens változók közötti hatásirányokat és utakat vastagabb nyilak, útegyütthatók kötik össze.a látens endogén változókhoz képest úgy a látens exogén mint a manifeszt exogén változók külsô jellegûek,azok regressziós derivátumai.végül a látens változók felelôsek az output változóként szerepelô szuicid manifeszt változókért,itt a kapcsolat külsô,outwards jellegû,ezért a nyilak kifelé mutatnak.a standardizált változók együtthatói O-1 közötti súlyszámok,melynél a faktorsúlyhoz hasonlóan a kapcsolat vagy predikció annál erôsebb,minél nagyobb az együttható értéke. Az útelemzésbe bevontuk mindkét serdülôpopulációt (rizikócsoport és mentálisan egészséges csoport),igy a következtetések bizonyos fokig nemcsak a szuicid minta,hanem az adoleszcensek magatartására egészében is érvényesithetôk. Mint ahogy a II.fejezet hipotéziseiben kifejtettük,a modell kiinduló manifeszt változói azok a kérdések voltak,melyeket a kétváltozós statisztikában tekintettünk át,de nem minden tétel 63

64 került felvételre a modellbe.ha egy változó szignifikánsan differenciál a szuicid- és a kontrollcsoport között,akkor bevettük a kiinduló modellbe,de meghagytunk olyan kérdéseket is,melyeket fontosnak itéltünk pl.barát,partner stb.,jóllehet nem mutattak különbséget a két minta között.továbbá,mivel a szociodemográfiai tételekkel (lakásviszonyok,szülôk végzettsége, foglalkozása,jövedelem) kapcsolatban nem állitottunk fel hipotéziseket,ezeket nem vettük be az útelemzésbe.a strukturális egyenlet felállitása elõtt a parciális illesztések (egyes látens változókra önállóan alkalmazott regressziók) szelektálnak a leglényegesebben abban a kérdésben,hogy a modell milyen változókat tud felhasználni. Mindezek alapján kiestek az iskolai tételek,az osztályban érzett izoláció,a szociális támaszra vonatkozó közvetlen kérdés,a kezeletlen testi panaszok,továbbá a pozitiv hatású életesemények. A múlt vagy régmúlt idôdimenziójában már elkezdôdött,tartósan érvényesülô és "külsô" hatásokat öszegzô kérdéseket, melyek a szülôkre,a nevelési anomáliákra,a szülôkhöz fûzôdô viszonyra,továbbá a gyermekkorra utalnak,egy szülôi-nevelési (SZN) faktorrá vontuk össze (7.Ábra).Ezzel az exogén látens változóval az egyén hátterét igyekeztünk leirni,ez jelképezi a múlt szintjét.a hipotetikus útmodellen látható,hogy a SESZK kérdõiv külön kérdéscsomagjairól van szó,továbbá a két fontos nevelési klimajellemzõ (Schaefer) és az EMI anyai és apai kommunikativ tulajdonságcsoportja tartoznak ide. A második,idôben a "közelmúlt" szintjét két további látens változó irja le.az egyik a kapcsolati kör tételeibõl áll elõ:magányosság,partner, barát, kontaktuslétesités; egészében itt egy olyan szociabilitás (SZO) háttérfaktort feltételeztünk, melynek szerepe lehet a szuicid magatartás kialakitásában.az életstresszorokat (LE) egy további látens változónak vettük, mellyel a közelmúltban az egyént ért kedvezôtlen életesemények potenciális rizikóhatását igyekeztünk kifejezni,ide soroltunk néhány olyan egészségi kérdést (kezeletlen panaszok,alkoholfogyasztás) melyek az életstresszorok kérdéseivel tematikusan összeegyeztethetôek. Igy harmadik látens faktorunk az életstresszorok (Life Events:LE) lettek.a SZO és LE változókat exogénnek vettük,mert végsô soron a manifeszt változóik külsô hatásokat fednek le,még akkor is,ha a kapcsolatok éltetését, fenntartását természetesen az egyén végzi.egyes komplex faktoroknál egyébként igen nehéz lehet eldönteni,hogy exogén vagy endogén tényezônek feltételezzük,technikailag a kettô tökörképe egymásnak, outwards kapcsolatnál a látens dimenzió felelôs a manifeszt változók variancia-kovarianciáiért,inwards kapcsolatban viszont az ismeretlen látens dimenzióról gyûjtött megfigyelt változók a hatásukat kifejezô súlyegyütthatókkal állitják elô a látens változót. 64

65 A jelen szint és egyben a modell központi jelentõségû,derivált endogén változója a Személyiség (SZE),mely egyesiti magában a külsõ hatások individuális szûrését,ezt a Szociabilitás és az Életesemények felõl a Személyiség felé mutató nyilak jelzik,de ide telepitettük a pszichológiai teszteket is,melyek definiciószerûen is a személyiség patológiás vagy klinikai oldalát képviselik a modellben.nehezen képzelhetõ el egyébként,hogy ezek a tényezõk a modellen belül más faktorra hatnának,mint a személyiségre. Szóbakerülhet az irodalmi adatok alapján néhány ilyen tényezõ közvetlen hatása a szuicid kisérletre (Rudd 1990),de abból indultunk ki,hogy a személyiség megkerülésével a szuicid magatartásra önállóan nincs tényezõ mely hatna. A személyiségváltozóban szerepel az eysencki dimenziók (N,P,E) mellett a Diszfunkcionális Attitûd skála és a Neurózisskála (Szomatomentális Distresszskála) is.mivel a mentális tünetek a személyiség pszichológiai jegyeivel együttható "belsô" tényezôk, ezért összevonásuk plauzibilis volt.igy a modellben a személyiség karakterizálásában tartós,"trait" (EPQ) és "state" (állapot) jellegû változók együtt szerepelnek.a referáló tesztek alapján a személyiség neurotikus,tünetképzô,patológiás kogniciókat felmutató "klinikai,vagy patológiás" oldaláról van szó. Exogén,output változónak feltételeztük a szuicid magatartást,összevonva a gyakori szuicid gondolatokat a kisérletettel.megfigyelhetô jelenségrôl van szó,az ehhez tartozó manifeszt változóknak a hozzátartozó két indexkérdést (szuicid gondolat,öngyilkossági kisérlet) vettük.a családi öngyilkossági kisérlet és szuicidiumot,mint emlitettük úgy tekintettük,hogy az a személyiség közvetitésével hat a szuicid magatartásra mint manifeszt változóra,tehát nem közvetlenül.az öngyilkosság felfogásunk szerint igy egyfajta cél- vagy inkább eredményváltozó (magatartás),mely a modell szerint begyûjti a többi hatásvektort és igy felmutatja,hogy milyen látens és manifeszt tényezôk a szuicid magatartás legfontosabb szóbajövô prediktorai. A 7.Ábrán látható hipotetikus modellünk a felvett manifeszt és látens változók kapcsolatáról,a nyilak iránya jelzi,mely változókat vettünk exogén (független) vagy endogén (függô) minôségeknek.a modell fõ belsõ pályái vagy utjai a Szülõi-nevelési faktor hatásiránya a Személyiségre,s annak hatása a szuicid magatartásra. A LVPLS analizis után felállitott útmodellünket,mely meggyôzôdésünk szerint az adatokból kialakitható optimális teljes modellt eredményezte,az utolsó, 8.Ábrán mutatjuk be.a részmodellek adekvát illesztését a jobb felsô sarokban található kedvezõ fitness kritériumok dokumentálják.itt a leglényegesebb adatok,hogy a nem-magyarázott varianciaarány kellôen 65

66 alacsony.108,a modell szignifikánsan (p:.ooo) invariáns,azaz csak a megjelölt változókra érvényes és más modellel nem helyettesithetô, továbbá a becslés illeszkedését ill.jóságát leiró index megfelelôen kicsi (root mean squared rms.56).a diszkrepanciafüggvény a részmodellek által involvált struktúra és az illesztéssel érvényesitett végsô modell között nem eredményez szignifikáns különbséget,tehát p nem szignifikáns (!). Az 8.Ábra Utmodelljének tanulmányozása alapján fontos különbségek olvashatók le a hipotetikus modellel összevetve. Elôször is,vizsgálatunk a feltételezett 4 látens változó (3 exogén és egy endogén) helyett egyet-egyet erôsitett meg,a szülôi-nevelési változót (SZN) és a személyiséget (SZE).Az útelemzés a kiesett két látens változóból (szociabilitás és életesemények) egyes tételeket úgy vette be a modellbe, hogy azok a személyiség-faktor felépitô tételeiként szerepelnek (független változóként ôk épitik fel a személyiség endogén változóját). Vessünk elôször egy pillantást a bal oldali függôleges felépitô tételekre,látható,hogy a modell nem használt fel egyetlen,a múltra vonatkozó kérdést sem (gyermekkor értékelése,ki nevelte),sôt a szülôkhöz fûzôdô globális viszony sem került be a modellbe,-- továbbá a segitség és elfogadás hiánya nem mutatkoztak elég erôsnek,vagy patológiás -nak ahhoz,hogy a releváns Szülôi-nevelési látens faktor felépitésében részt vegyenek.a törôdés hiánya,az ellenségesség és elhanyagolás viszont erôs súlyú prediktoroknak bizonyultak.a szülôi tulajdonságok közül egyedül a negativ anyai kommunikativ tulajdonságok jutnak szerephez,kiestek az apai kvalitások és a Schaefer-féle nevelési klimajellemzôk. Az eredetileg feltételezett két látens exogén változó kapcsán a szociabilitásból csak a szubjektiv magányosságérzés (emocionális izoláció),az életeseménykörbôl csak a (kétségtelenül legfontosabb) pszichoszociális stresszorok ôrzôdtek meg a modellben,mint manifeszt változók.a személyi veszteségek ("tárgyvesztés"),a kapcsolati változók (barát,partner) és az alkoholfogyasztás nem igazolódtak lényeges prediktorként.igaz,hogy az alkohol- és drogfogyasztás az irodalom alapján is elsôsorban csak fiúknál jelentkezik lényeges faktorként. A Szomatomentális Distressz-skála erôsen, a Diszfunkcionális Attitûdök jelzetten helyet kapnak a személyiség-faktor felépitésében,de az elvárásokkal ellentétben egyik EPQ személyiségfaktor sem (a Neuroticizmus sem) ôrzôdött meg,jóllehet az N faktor erôsen hasonló viselkedése a Juhász kérdôiv összpontszámával,valamint kettejük erôs korrelációja erre reményt adott.ugy tûnik,hogy az eysencki beállitódások nem jutnak szerephez az elsôsorban klinikai-patológiás oldalról jellemzett személyiség jellemzéséhez. 66

67 Nehéz értelmezni,hogy nem sikerült derivált,output változóként rekonstruálni a szuicid kisérletet,hanem a forditott vektor miatt ellentétes irányban kell értelmeznünk: a szuicid kisérlet az izolációhoz és a Distresszhez hasonlóan részt vesz a személyiség felépitésében.talán azt fogalmazhatjuk meg,hogy a kisérletezô személyiségébôl a felvázolt háttér alapján nem sikerült meggyôzôen megmagyarázni a szuicid kisérlet bekövetkezését,ill.egy a személyiségtôl elkülönithetô szuicid magatartás érvényesülését.viszont az öngyilkossági kisérlet(ek) egyéb szubjektiv negativ tendenciákkal és családi példával megerôsitve káros hatással épülnek be a kisérletezô személyiségébe. A modell két látens (egy exogén és egy endogén) tagját hipotézisünkkel egyezôen szignifikáns hatásösszefüggés kapcsolja össze,mégpedig a szülôi-nevelési változókör lényeges hatással van a személyiség faktorában összegzett klinikai (Distressz,magányérzés,szuicid magatartás)-,kognitiv-diszpozicionális (DAS) és stresszpercepciós (LE) funkciókra. Nem tudtuk rekonstruálni a hipotézisben jelzett demarkálódást a régmúlt,közelmúlt és jelen idôdimenziói között a változók szintjén,ehelyett csak a múlt és tartós (SZN) és a jelen (SZE),más minôsitéssel: külsô és belsô szint közötti dichotomia igazolódott.az adoleszcens szuicidológiai irodalom által igazolt,felmérésünkben is helyet kapott leglényegesebb prediktorok a manifeszt változók szintjén megjelentek. Eredményeink alapján bizonyitottnak tekintjük klinikai és normál serdülô populáción,hogy a legdurvább nevelési anomáliák,mint a törôdés hiánya,a gyerek elhanyagolása és a szülôi ellenségesség,valamint az anyai magatartás negativumai (bizalmatlanság,értetlenség,elutasitás) közös nevelési hatást kialakitva fontos szerepet kapnak a személyiség kóros oldalának kialakitásában,mely potenciálisan készen áll szuicid magatartás tanúsitására. VI. Megbeszélés, következtetések Az eredmények demonstrálása után levonhatjuk a következtetéseket a feltett hipotézisekkel kapcsolatban: 1. Nem igazolódott,hogy az önmérgezéses szuicidummal próbálkozó serdülô lányoknál komolytalan kisérletrôl lenne szó,hanem jelentôs mennyiségû gyógyszert vesznek be.az öngyilkossági eseményt a szuicidumra jellemzô érzelmi minôségek kisérik és átgondolt,kitervelt tettrôl van szó,nem impulziv,rövidzárlati cselekvésrôl. 67

68 2. A gyermekkori deprivációra vonatkozó hipotéziseinket igazoltuk,a szuicid kisérletet elkövetô fiatalok élettörténetében dominánsan felbomlott családot találtunk, gyermekkorukat negativabban itélték meg,mint egészséges kortársaik. 3. hipotézisünk szintén igaznak bizonyult,a szülôkhöz fûzôdô kapcsolatok szinte minden tételben negativabbak,mint az a kontrollcsoportról elmondható.kevesebb segitséget, megértést, melegséget, elfogadást, törôdést, viszont több ellenséges megnyilvánulást kapnak szüleiktôl.szociális támasz terén ill. segitségkérés vonatkozásában családon kivüli személyekre,vagy csak magukra vannak utalva.mindkét szülônél a kóros kommunikációs jegyek gyakoribbak a szuicid mintában,a kedvezôtlen anyai személyiségvonások szerepe igazolódott a rizikócsoportban. Az apák részérôl barátságtalan,támadó magatartással,az ôszinteség és becsületesség hiányával,az anya részérôl bizalmatlansággal kiméletlenséggel, ellenséges,elutasitó magatartással találkozunk,ezeket az attitûdöket mindkét szülônél hûvös,rosszkedvû,feszült személyiség kiséri diferenciáltan az egészségesek hasonló paramétereit szemügyre véve. 4. Várakozásainkkal szemben nem szegényebbek baráti kapcsolatokban és kontaktuslétesitésben sincs különbség, viszont,predikciónknak megfelelôen, kifejezettebben szenvednek a szubjektiv magányérzettôl,azaz szociális izoláció nem áll fenn (még!),csak emocionális izoláció. 5. Az iskolai és tanulmányi jellemzôkrôl interpretációt a két minta eltérései miatt nem tudunk adni. 6. A serdülôk családjában több az öngyilkossági esemény és befejezett,fatális szuicidum, mint az egészségeseknél,a két csoport tagjainál az alkoholfogyasztásban viszont nem találtunk lényeges különbséget (lányok!). 7. Elvárásaink,hogy számos specifikus személyiségjegyben a szuicid minta különbözik az egészségesektôl,nem teljesültek,a diszfunkcionális attitûdökbôl csak a fokozott külsô kontroll attitûd és a fals irányú,az izolációt alátámasztó autonómiatörekvés ("mindent lehetôleg magam oldok meg") igazolódtak. Introveráltabbak és magatartásuk nonkonformabb a kontrollfiataloknál. Halmozott mentális distresszpanaszok,fokozott depresszivitás igazolódtak,ezek megközelitik a klinikai szintet. 8. Egészében több eseményt érzékelnek megterhelônek,több negativ stresszort élnek át és azokat súlyosabban is élik meg, Összességében szenzitivebbek a rizikómentes 68

69 serdülôknél.bár igaz,hogy több életterhelést viselnek el,mint az egészséges serdülôk,de nem a depressziót okozó személyi-veszteségi körben,hanem a tartósabb,mélyenfekvô pszichoszociális ártalmak terén. 9. hipotézisünk igazolódott annyiban,hogy a szuicidium általunk felvett rizikófaktorai nem közvetlenül,hanem látens változókon keresztül fejtik ki hatásukat a szuicid magatartásra. 10. feltételezésünk nem igazolódott,a hiposztazált 4 látens változóból csak kettôt,a szülôinevelési faktort (SZN) és a személyiségváltozót (SZE) erôsitette meg az útelemzés.az izoláció,a pszichoszomatikus tünetek,depressziv kogniciók és pszichoszociális terhelések,valamint a szuicid magatartás nem rejtett dimenzióként érvényesülnek,hanem mindezeket mint manifeszt tényezôket a kóros,öngyilkossággal kisérletezô személyiség integrálja,akkumulálja.a kiinduló változók csak egy részét,igaz hogy minden gyûjtôfaktorban a legfontosabbakat- ôrizte meg a modell 11. és 12.hipotézisunk teljes mértékben igazolódott,amennyiben a szülôi-nevelési változókör alapvetôen (szignifikánsan) befolyásolja a "személyiség"-ben gyülekezô prediktorokat és a szuicidalitásra a többi paraméter hatása nem közvetlenül,hanem csak a személyiség közvetitésével érvényesül. Az önmérgezést elkövetô adoleszcens lányokat a serdülôszuicidológiai irodalomban a könnyebb,vagy paraszuicidális kategóriában szokásos elhelyezni az alacsony halálozás,a csekény mortalitású módszer és a kisérlet egyéb körülményei (impulzivitás,affektiv vezérlés,nem kiemelt súlyosságú depresszió stb.) miatt.vizsgálatunk ezzel szemben megerôsitette,hogy komolyabb gyógyszermennyiség,megfontoltság és differenciált,tipusos preszuicidális érzelemminôségek jellemzik a kisérletezôket.ezek az érzelmek sokrétegûek és nem azonosak egy homogén depressziv hangolódással,serdülô mintánkban a depressziónak másodlagos szerepe volt.nagyon jellemzô a kisérô családpatológia,s elsôsorban az édesanyjukhoz fûzôdô kapcsolat negativumai, melyben lényeges tényezô számos kedvezôtlen anyai kommunikációs vonás.a másik szülô viszonylagos megkiméltsége nem abból ered,mintha az apáknak szintén nem lennének káros személyiségvonásai, hanem inkább abból,hogy a serdülô lányok hajlamosak idealizálni apjukat.összevontan vizsgálva a nevelési anomáliákat,ezeknek a fiataloknak a legsúlyosabb szülôi nevelési hibákat kell elviselniük.több és súlyosabb pszichoszociális streszszeknek vannak kitéve a szuicidium vonatkozásában nem-veszélyeztetett társaiknál.a következmény az emocionális 69

70 elmagányosodás,a gyermek magárautaltsága,a túlérzékenység,a fokozott neurotikus tünetek,a depresszivitás és az erôs szomatomentális distressz. Mindezek a jelenségek azonban nem önmagukban elszigetelten, vagy külsôlegesen hatnak,hanem a személyiség integrációs szûrôjén keresztül, ahogy a serdülô érzékeli, feldolgozza a hatásokat.a szuicid kisérlet ill.magatartás szintén nem egy rejtett,önmagában aktiv készenlét,vagy következmény,hanem -kiemelt,kóros- személyiségfunkcióként érvényesül.a személyiség elsôrangú szerepére utal az is,hogy úgy a pszichoszociális stresszorok,mint a családban elôforduló öngyilkossági események nem a tartósan érvényesülô családi változók mellett,hanem a személyiség oldalán sorakoztak fel.leletünk inkább azt húzza alá:inkább az számit,ahogyan a kedvezôtlen hatásokat a személyiség érzékeli,feldolgozza,internalizálja,nem a stresszorok objektiv súlyossága a mérvadó. Végsô soron vizsgálatunk a családi-nevelési háttér és a serdülô kórosan mûködô személyiségének szerepét igazolja a serdülôkori öngyilkos magatartás kialakitásában. VII. A vizsgálat korlátai,limitációi Beszámolónk nem lenne teljes,ha nem határolná körül felmérésünk korlátait, hibáit, hiányoságait. Hosszmetszeti,követéses vizsgálat helyett keresztmetszeti, pillanatfelvételhez hasonlitó képet nyújt a felvetett problémáról. Bár 1994-ben megkiséreltünk katamnézist,az eredeti létszámnak csak harmadát tudtuk elérni,s bár ez a létszám eléggé jellemzô világszerte a katamnézis lemorzsolódási arányára,emiatt úgy itéltük meg,hogy a kapott eredmények hordereje csak egy konferencia-elôadást enged meg.bár a kérdôivünket és a kisérô tesztbattériát pszichometriai vizsgálatokkal igyekeztünk maximálisan körülbástyázni, konszenzus van a gyermekpszichiátria és a szuicidológia terén abban,hogy a strukturált interjúmódszerek több és értékesebb információt adnak az önkitöltô kérdôiveknél a kutatási problémákról.saját módszerünk önkitöltô tesztbattéria volt egy rövid interjú kiegészitésével. Kétségtelen viszont,hogy fôleg a hazai strukturált interjúkkal készült vizsgálatok az elemi validitásvizsgálatokat is sokszor nélkülözik (pl.interrater megbizhatóság vagy retesztelés),s emiatt sok esetben hiába hivatkoznak valamiféle fölényre az önkitöltô kérdôivekkel készült felmérésekkel szemben.sok érv szól ugyanakkor amellett,hogy serdülôpopuláció vizsgálatánál,s kiemelten a szuicidveszélyeztetetteknél az anonimitással párositott öntesztelô módszerek bár szubjektivebb,de megbizhatóbb, hitelesebb információt nyújtanak, mint a kamasz fiatal emocionális állapotát csak hézagosan ismerô,vele ellenséges,vagy nem 70

71 kollaboráló szülôtôl nyert adatok.itt kell megemlitenünk,hogy az interjú- és tesztfelvétel körülményei a kórházban a szülôkkel csak esetleges kapcsolatfelvételt engedtek meg. A kérdôivcsomagból kimaradt a drogfogyasztás felmérése,merthogy az szerepelt az Életesemény-kérdôivben, a klinikai tesztek közül pedig jó lett volna gyermek-és adoleszcens életkorra kidolgozott depresszió-kérdôivet felhasználni.mentségül hozzuk fel,hogy a Gyermek-depresszió kérdôivet Magyarországon 1991-ben még nem alkalmazták,ill.a teszttel kapcsolatos pszichometriai vizsgálatokat csak nemrégen fejeztük be (Rózsa és mtsai 2OOO). A feldolgozást illetüen tesztanyagunk többrétegû, heterogén,a feldolgozás több lépcsôben történt,a sokrétû anyagból nyert sokféle változót a kétoldalú összevetésben nem egy globális módszerrel dolgoztuk fel,hanem a korábbi feldolgozási etapok (közleményeink a Serdülô Szociálpszichiátriai Kérdôivvel és a Középiskolás Életesemény skálával) eredményeit változatlanul vettük át.bevalljuk,hogy az ebbôl eredô széttagoltság és nehézkesség néha az áttekinthetôség rovására megy.a kétmintás összevetést a nagyon vegyes természetû változók miatt csak részben végeztük Wilcoxon (Mann-Whitney) próbával,a Serdülô Szociálpszichiátriai kérdôivnél egy korábbi,chi2 teszttel kiegészitett hárommintás próba két oldalát interpretáltuk (Kruskal-Wallis teszt),ami igy részben nem volt elegáns,másfelôl a rangteszt csak a kijelölt szignifikancia minimum szintet (p:.o5) jelezte és erôsebb szignifikanciájú vagy fontosabb változók valódi jelentôségét csak az útelemzés fedhette fel. VIII. Köszönetnyilvánitások Mindenekelôtt köszönettel tartozom néhai dr.juhász Pál professzornak,aki 1980-ban a Serdülôpszichiátriai szakrendelést a Pszichiátriai Klinikán megszervezte és a gyermekserdülôpszichiátriai pályámon elinditott. Köszönöm Prof. Huszár Ilonának,hogy tudományos kutatási témáiban a serdülôpszichiátriai felméréseimnek,munkáimnak helyt adott és mindig hasznos tanácsokkal segitett.doktori témavezetômnek,tringer László professzor Urnak köszönöm,hogy vezetése alatt önállóan dolgozhattam és végig jóindulatát,valamint bizalmát élvezhettem. Köszönöm dr.hegyi Katalinnak,az Erzsébet kh.toxikológiai osztályán a felmérésemmel kapcsolatos szervezôi munkáját.dr.dinya Elek (SOTE Számitástechnikai Int.) végezte a matematikai-statisztikai feldolgozást, nélküle ez a munka,valamint a korábbiak igy és ezen a szinvonalon nem jöhettek volna létre.nagy türelemmel teljesitette legaprólékosabb kéréseimet és igényeimet is,amiért hálás köszönettel tartozom. 71

72 A doktori értekezés adatállományának rögzitését több szakaszban a tõle megszokott rendkivüli precizitással Németh Ágnes (Sugárbiológiai Int.) végezte,áldozatos munkáját köszönöm.az ábra- és táblázatanyag elkészitésében végül nagy szerepe volt Stanka Csabának (SOTE Számitástechnikai Intézet),továbbá munkatársaimnak a klinikai ambulancián (Huszár Ágnes és Kovács Márta),- az ábrák végleges formába öntését Krausz Réka grafikus végezte. 72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103