Krónikus vesebetegek életminőségének vizsgálata

Átírás

1 Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Mentális Egészségtudományok: Magatartástudomány program (2003-ig Klinikai orvostudomány és pszichológia interdiszciplináris tudományterületen program) Krónikus vesebetegek életminőségének vizsgálata A Kidney Disease Quality of Life kérdőív magyar változatának pszichometriai validálása Barótfi Szabolcs Doktori értekezés Budapest, 2006 Témavezető: Dr. Mucsi István Bíráló bizottság elnöke: Dr. Járay Jenő Hivatalos bírálók: Dr. Szádóczky Erika, Dr. Ertsey Csaba Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Rajna Péter Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Molnár Péter, Dr. Kovács József Programvezető: Dr. Kopp Mária; 2003-ig: Dr. Tringer László Doktori Iskola vezetője: Dr. Bitter István; 2005-ig: Dr. Rajna Péter Kutatóhely: Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézet 1

2 Tartalomjegyzék A DOLGOZATBAN HASZNÁLT RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE...4 TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE...6 ÁBRÁK JEGYZÉKE BEVEZETÉS SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS Életminőség és egészséggel kapcsolatos életminőség Vesebetegek életminősége Demográfiai és szociális tényezők Depresszió és alvászavarok A tápláltsági állapot Dialízis módja és hatékonysága Az életminőség mint a morbiditás és mortalitás prediktora Az életminőség mérése Betegségteher Vesebetegek körében gyakrabban használt életminőség kérdőívek Általános kérdőívek Betegségspecifikus kérdőívek Moduláris ( specifikus és általános elemeket is tartalmazó ) kérdőívek Magyarországon elérhető kérdőívek Életminőség kérdőívek validálása A KDQOL kérdőív A KDQOL kérdőív leírása A KDQOL kérdőív validált fordításai HIPOTÉZISEK CÉLKITŰZÉSEK MÓDSZEREK A KDQOL-HU kérdőív pszichometriai validálása A KDQOL SF TM kérdőív fordítása Betegpopuláció A vizsgálat leírása

3 4.1.4 Az adatok statisztikai feldolgozása Krónikus vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezők vizsgálata EREDMÉNYEK A KDQOL-HU pszichometriai validálásának eredményei A magyar KDQOL-SF TM kérdőív leíró statisztikai jellemzése Teszt-reteszt és belső megbízhatóság Konkurrens validitás Konstrukt validitás A krónikus vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezők dializált betegek körében Az életminőség és egyes szociodemográfiai és klinikai paraméterek kapcsolata Az egészségi állapot önbecslése és a betegségteher valamint egyes szociodemográfiai és klinikai paraméter összefüggései dializált betegek körében MEGBESZÉLÉS A KDQOL-HU kérdőív pszichometriai validálása A vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezők Dializált betegek egészséggel kapcsolatos életminőségének és egyes szociodemográfiai valamint klinikai paraméterek kapcsolata a KDQOL kérdőív felhasználásával Az egészségi állapot önbecslése és a betegségteher valamint egyes szociodemográfiai és klinikai paraméter kapcsolata A KUTATÁSOKBÓL LEVONT KÖVETKEZTETÉSEK, ÚJ EREDMÉNYEK ÖSSZEGZÉSE KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS IRODALOMJEGYZÉK SAJÁT KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE ÖSSZEFOGLALÓ SUMMARY...99 MELLÉKLET

4 A dolgozatban használt rövidítések jegyzéke AIS ANOVA BDI CAPD CES-D Dial DIA QOL DOPPS-Study egfr EPO ESRD ESRD-SI FACIT GFR HRQOL IIRS K/DOQI KDQOL KDQOL SF KI Kt/V, sp Kt/V MOS NS Athens Insomnia Scale, Inszomnia tüneteit mérő skála Analyisis of Variance, Variancianalízis Beck Depression Inventory, Beck Depresszió Kérdőív Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, Folyamatos ambuláns peritonális dialízis Center for Epideiologic Studies Depression, depressziót mérő skála Dializált betegcsoport Dialysis Quality of Life Questionnaire Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study Estimated Glomerule Filtration Rate, Becsült glomeruláris filtrációs ráta Eritropoetin End stage renal disease, Végállapotú vesebetegség End stage renal disease Severity Index, komorbiditást mérő skála Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Glomeruláris filtrációs ráta Health Realted Quality of Life, Egészséggel kapcsolatos életminőség Illness Intrusiveness Rating Scale, Betegségteher Index Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Kidney Disease Quality of Life Kidney Disease Quality of Life Short Form Karnofsky Index, Dialízis dózisát mérő dimenzió nélküli szám Medical Outcomes Study Nem szignifikáns 4

5 PCR RLS RLSQ SAlb SCr SD SEM SF-36 SIP SLE TRANSQoL-HU Tx Protein Catabolic Rate Restless Leg Syndrome, Nyugtalan láb szindróma RLS-Diagnostic Questionnaire, RLS-t szűrő kérdőív Szérum albumin szint Szérum kreatinin szint Standard deviáció Standard error of mean, az átlag hibája (MOS) Short Form 36, általános életminőség skála Sickness Impact Profile, életminőség skála Szisztémás Lupus Erythematosus Vesetranszplantált betegek életminőségét vizsgáló tanulmány Vesetranszplantált betegcsoport 5

6 Táblázatok jegyzéke (oldalszám) 1. táblázat: Az egészséggel kapcsolatos életminőség doménjei (14) 2. táblázat: A MOS-SF-36 általános életminőség kérdőív dimenziói (25) 3. táblázat: Magyarországon elérhető, a vesebetegek körében használható általános és vesebetegség specifikus életminőség kérdőívek (27) 4. táblázat: A válaszadók demográfiai jellemzői (41) 5. táblázat: A két vizsgált magyar (Tx és Dial) és az amerikai minta leíró statisztika jellemzői általános (SF-36) dimenziók (42) 6. táblázat: A két vizsgált magyar (Tx és Dial), az amerikai és a holland minta leíró statisztika jellemzői vesebetegség specifikus domenziók (42) 7. táblázat: A KDQOL-SF TM magyar változatának belső konzisztencia és teszt-reteszt korrelációs értékei (44) 8. táblázat: A KDQOL egyes alskálái és az egészségi állapot önbecslése közötti korés nem szerint illesztett korrelációs együtthatók (47) 9. táblázat: A KDQOL egyes alskálái és a CES-D összpontszámok közötti kor- és nem szerint illesztett korrelációs együtthatók (48) 10. táblázat: A vizsgált 333 beteg alapvető demográfiai- és laborparaméterei (60) 11. táblázat: A betegek neme és egyes életkor dimenziók összefüggése (62) 12. táblázat Az életkor és egyes életminőség dimenziók összefüggése (63) 13/a táblázat: Az albumin szint és a vizsgált életminőség dimenziók közötti kapcsolat általános dimenziók (64) 6

7 13/b táblázat: Az albumin szint és a vizsgált életminőség dimenziók közötti kapcsolat vesebetegség specifikus dimenziók (65) 14. táblázat: Az erőnlét általános alskálán elért pontszám és egyes szociodemográfiai lletve klinikai paraméterek közötti összefüggés elemzése lineáris regresszió segítségével (67) 15. táblázat: A vesebetegség okozta teher specifikus alskálán elért pontszám és egyes szociodemográfiai (életkor, nem, iskolai végzettség) illetve klinikai paraméterek (kísérőbetegségek száma, szérum albumin és hemoglobin szint) közötti összefüggés elemzése lineáris regresszió segítségével. (68) 16. táblázat: A vizsgált 78 beteg jellemző demográfiai és klinikai paraméterei (69) 17. táblázat: A betegségteher és egyes szociodemográfiai (életkor, nem) illetve klinikai paraméterek (komorbiditás, szérum albumin és hemoglobin szint) közötti összefüggés elemzése lineáris regresszió segítségével. (71) 7

8 Ábrák jegyzéke (oldalszám) 1. ábra: Vesetranszplantált és dializált betegek KDQOL átlagpontszámai általános dimenziók (50) 2. ábra: Vesetranszplantált és dializált betegek KDQOL átlagpontszámai betegségspecifikus dimenziók (50) 3. ábra: A vesetranszplantált betegcsoport életkor-terciliseihez tartozó KDQOL átlagpontszámok általános dimenziók (52) 4. ábra: Vesetranszplantált betegcsoport életkor-terciliseihez tartozó KDQOL átlagpontszámok betegségspecifikus dimenziók (53) 5. ábra: Dializált betegcsoport albuminszint alapján kialakított tercilisekhez tartozó KDQOL átlagpontszámok általános dimenziók (54) 6. ábra: Dializált betegcsoport albuminszint alapján kialakított tercilisekhez tartozó KDQOL átlagpontszámok vesebetegség specifikus dimenziók (55) 7. ábra: Transzplantált betegcsoport albuminszint alapján kialakított tercilisekhez tartozó KDQOL átlagpontszámok általános dimenzi (56) 8. ábra: Transzplantált betegcsoport albuminszint alapján kialakított tercilisekhez tartozó KDQOL átlagpontszámok betegségspecifikus dimenziók (57) 9. ábra: A vesefunkció alapján kialakított betegcsoportok KDQOL-SF TM átlagpontszámai általános dimenziók (58) 8

9 10. ábra: A vesefunkció alapján kialakított betegcsoportok KDQOL-SF TM átlagpontszámai betegségspecifikus dimenziók (58) 11. ábra: A társbetegségek száma és a vizsgált generikus alskálán elért átlagpontszámok közötti összefüggés (66) 12. ábra: A társbetegségek száma és a vizsgált vesebetegség specifikus alskálán elért átlagpontszámok közötti összefüggés (66) 9

10 1. Bevezetés Az orvostudomány fejlődésével a fejlett országokban a fertőző betegségeket háttérbe szorítva a krónikus betegségek egyre inkább előtérbe kerülnek. Míg az 1900-as években a vezető halálokok a fertőző betegségek közül kerültek ki (tüdőgyulladás, influenza, tuberkulózis, gyomor-bélfertőzések) addíg napjainkra az életmód-betegségek, (Magyarországon elsősorban a szív- és érrendszeri megbetegedések, a daganatos megbetegedések) a vezető halálokok, s az átlagéletkor növekedésével a krónikus betegségek fokozatos térhódítása figyelhető meg. A mai technikai feltételek lehetővé teszik a - korábban az élettel összeegyeztethetetlen állapotú - krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek hosszú távú kezelését. Felmerül a kérdés, hogy bár a modern technika lehetővé teszi e betegek életben tartását, biztosítjuk-e az adott körülmények között elérhető legjobb életminőséget? Az orvosok a betegek állapotát elsősorban klinikai laborparamétereik felől közelítik meg, a betegek számára a gyógyulást panaszaik enyhülése, fizikai állapotuk, munkaképességük, közérzetük javulása jelentik. A klinikai paraméterek és a beteg közérzetének javulása nem mindig esnek egybe. Ezért indokolt az olyan paraméterek keresése, melyekből a betegek életminőségére következtethetünk, illetve ezen tényezők befolyásolásával javíthatunk a beteg állapotán, elősegítve a betegség terheinek csökkentését. A szakirodalomban megjelenő publikációk alapján úgy tűnik, hogy napjainkban a krónikus vesebetegek kezelése terén leginkább a technikai paraméterek javítására illetve a gyógyszeres terápia tökéletesítésére helyeződik a hangsúly. Ugyanakkor az életminőség vizsgálatok egyik legfontosabb tanulsága - a gyakorló nefrológusok tapasztalatával egybehangzóan - hogy a betegek állapotának meghatározásában a dialízis kezelés technikai paraméterei mellett az ellátás egyéb tényezői, a beteg pszicho-szociális jellemzői, a komplex rehabilitációs folyamat sokrétűsége döntő jelentőségű. Mégis, e szempontokra a mindennapi ellátás során igen kevés idő, energia jut. A végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegek számának emelkedése, a magas mortalitás, az életfogytig tartó ellátás költségei miatt fontos volna, hogy egyre több 10

11 vizsgálat fókuszában azon pszicho-szociális szempontok álljanak, amelyekről feltételezhetjük, hogy befolyásolásukkal a krónikus betegek állapota és életminősége javítható. Ezen tényezők vizsgálatára számos kérdőívet fejlesztettek ki és validáltak, köztük általános és betegségspecifikus kérdőíveket is. Az életminőségvizsgálatok kezdeti időszakában elsősorban a módszertani kérdések álltak előtérben - a téma fontosságának felismerése után azonban számos kutató és munkacsoport próbálkozott az életminőség mérésére alkalmas mérőeszközök kifejlesztésével. Ezek a kezdeti eszközök sok esetben kellő elméleti megalapozottság és pszichometriai ellenőrzés nélkül kerültek alkalmazásra, s ez nagymértékben csökkenti a kezdeti időszak eredményeinek használhatóságát, interpretálhatóságát. Ugyanakkor az évek során fokozatosan kialakult az eszközöknek az a csoportja, amelyeket megfelelő pszichometriai ellenőrzés után is megbízhatónak találtak (SF-36, KDQoL, DialQol, IIRS), s e mérőeszközökkel mára igen nagyszámú betegre vonatkozóan gyűltek össze adatok. Az utóbbi időszak nagyobb vizsgálataiban (HEMO Study, DOPPS, stb) kivétel nélkül szerepeltek életminőség skálák, s e vizsgálatok eredményei számos új információval is szolgáltak. Több országban (így Magyarországon is) a kutatóknak külön nehézséget okoz, hogy a megfelelően kifejlesztett, pszichometriailag validált és nagy betegszámon tesztelt kérdőíveket többnyire eredetileg angol nyelven fejlesztik ki, így ezekben az országokban a kérdőív használata előtt további munkára, adaptálásra és validálásra van szükség. A fordításnak és adaptálásnak széles körben elfogadott, publikált módszertani ajánlásoknak megfelelően kell történnie. Jónéhány Magyarországon végzett vizsgálatban használtak olyan életminőség kérdőívet, amelynek nem létezik szabályszerűen fordított, elfogadott magyar nyelvű változata. Ennél is kevesebb olyan magyar vizsgálattal találkozhatunk, melyben az alkalmazott életminőség mérőeszköz pszichometriai validálását is elvégezték volna, pedig az akkor is szükséges egy frissen lefordított kérdőív esetében, ha az eredeti nyelven a kérdőívet szabályszerűen validálták. A megfelelően validált mérőeszköz használata szükséges egyrészt ahhoz, hogy megbízható és használható eredményeket kapjunk, másrészt pedig az adatok publikálásához is elengedhetetlen. 11

12 Míg a krónikus veseelégtelen betegek életminőségének vizsgálata az utóbbi évtizedekben nemzetközi szinten egyre nagyobb hangsúlyt kap, hazánkban e témakörben kevés adat áll rendelkezésre. Ennek részben az az oka, hogy ezidáig nem ált a kutatók rendelkezésére olyan validált magyar nyelvű életminőség kérdőív, amely az életminőség általános és vesebetegség specifikus dimenzióinak mérésére egyaránt alkalmas és mindezek mellett nemzetközileg széles körben használt, ami az adatok összehasonlításához elengedhetetlenül fontos. A Kidney Disease Quality of Life (KDQOL-SF TM ) kérdőív a nefrológiában széles körben alkalmazott mérőeszköz, több nagy betegszámú nemzetközi vizsgálatban alkalmazzák vesebetegek életminőségének felmérésére. Bár számos nyelvre lefordították, a helyi verziók teljes pszichometriai validálását csak kevés fordítás esetében publikálták. Dolgozatom első részében az életminőség, illetve az egészséggel kapcsolatos életminőség fogalmi meghatározása után összegzem a krónikus vesebetegek életminőségéről a szakirodalomban található eredményeket. Ezt követően áttekintem az életminőség mérésének, illetve a mérőeszközök pszichometriai validálásának módszertani sajátosságait. Végül röviden bemutatok néhány nefrológiában használatos életminőség kérdőívet, különös tekintettel a Magyarországon elérhető mérőeszközökre. A dolgozat második részében saját vizsgálataimat, azok eredményét ismertetem. Először a KDQOL-SF TM kérdőív magyar nyelvű változatának validálása során kapott eredményeinket mutatom be, majd a részben e kérdőív alkalmazásával, dializált betegek körében nyert adatokat elemzem. 12

13 2. Szakirodalmi áttekintés 2.1 Életminőség és egészséggel kapcsolatos életminőség Bár az életminőség az egyik leggyakrabban használt fogalom az orvosi, egészségpolitikai, egészséggazdaságtani irodalomban, sem elméleti, sem gyakorlati meghatározása nem tisztázott kellőképpen. Lényegét tekintve az életminőség igen komplex, alapvetően szociológiai fogalom, amely vonatkozik az anyagi körülmények megfelelőségére és az emberek e körülményekkel kapcsolatos érzéseire 1. Látható, hogy az életminőség meglehetősen szubjektív fogalom és nyilvánvalóan egyes politikai és szocioökonómiai irányzatok igen különbözőképpen értelmezik; más szempontok érvényesülnek, ha az egyén vagy éppen a társadalom szintjén kívánjuk meghatározni az életminőséget. Az egészségügyi kutatások során az életminőség egy szűkebb szeletével, az egészséggel kapcsolatos életminőséggel (Health Related Quality of Life - HRQOL) foglalkozunk. Az egészséggel kapcsolatos életminőség vizsgálatánál az élet számos olyan tényezőjét (pl. társadalmi tőke, jövedelem, szabadság, lakókörnyezet, stb), mely globálisan az életminőség fontos meghatározója, figyelmen kívül hagyunk, hogy a hangsúly az egészséggel szorosabban összefüggő tényezőkre kerüljön. A dolgozatban a továbbiakban HRQoL-ról lesz szó, az "életminőség" kifejezést az egészséggel kapcsolatos életminőség szinonimájaként használjuk. Nincsen olyan egységesen, mindenki által elfogadott definíció, amely teljes egészében leírná a HRQoL fogalmát. Az egészséggel kapcsolatos életminőség fogalma az egészség testi, pszichológiai és szociális dimenzióit, valamint a betegséggel kapcsolatos területeket foglalja magába (1. táblázat) annak figyelembe vételével, hogy ezek elkülönülő, a páciens tapasztalatai, hiedelmei, értékei, elvárásai és percepciója által alapvetően befolyásolt területek. Fontos tehát hangsúlyozni, hogy az életminőség az egyénnek saját egészségi állapotáról alkotott szubjektív véleménye, és többnyire a betegség megélésén, a betegséghez való alkalmazkodáson alapul 2. Ennek értelmében még a fizikai 13

14 teljesítőképességet, funkcionalitást leíró értékek sem azt jelentik, hogy a páciens milyen fizikai állapotban van, hanem azt, hogy milyen állapotúnak érzi magát táblázat: Az egészséggel kapcsolatos életminőség doménjei Az egészséggel kapcsolatos életminőség (HRQoL) főbb doménjei Fizikai (testi) Pszichológiai (mentális) Szociális (társas) Betegséggel kapcsolatos Funkcionális kapacitás, erőnlét Elégedettség Foglalkoztatottság Tünetek, fájdalom Önellátás Jól-lét (well being) Pihenés, szórakozás Betegség-teher Munkaképesség Önértékelés Családi és társas kapcsolatok Beteg-elégedettség Szorongás Depresszió A fentiek értelmében az is nyilvánvaló, hogy két, azonos klinikai állapotú, azonos terápiában részesülő beteg életminősége lényegesen eltérő lehet. Több tanulmány igazolta, hogy az egészséggel összefüggő életminőség három tényezője, a szociális támogatottság, a depresszió, és a betegség percepciója végstádiumú vesebetegek körében is a mortalitás független prediktora Vesebetegek életminősége A krónikus veseelégtelenség progressziója során a betegségnek számos tünete, szövődménye alakul ki. A szövődmények egy része tünetszegény, de a beteg életkilátásait jelentős mértékben meghatározza (pl. magas vérnyomás). Más részük (pl. anaemia, csontbetegség) a mindennapi életvezetést is döntően befolyásolja, s az életkilátásokra, morbiditásra is dokumentált hatással rendelkezik. Végül vannak olyanok is (pl. viszketés), 14

15 amelyeknek az életkilátásra gyakorolt hatása talán elhanyagolható, de a betegek életét igencsak megkeseríthetik. Nem lényegtelen továbbá az sem, hogy a betegség kezelése - különösen a végstádiumú veseelégtelenségé - igencsak invazív módszerekkel történik, s sok esetben a dialízis kezelésnek az életminőségre kifejtett hatása hasonló mértékű lehet, mint a betegség tüneteinek a hatása. Mindezek alapján talán érthető, hogy a szokásos klinikai, laboratóriumi markerekkel a betegek állapota csak részlegesen írható le, s a különböző kezelési modalitások összehasonlítása során igencsak nagy szerep jut a betegek szubjektív állapot-percepcióját is megjelenítő egészséggel kapcsolatos életminőségnek. További szempont, hogy a dialízis kezelés, s a veseelégtelen betegek gyógyszeres kezelése (pl. erythropoietin) igen drága, s ezért az újabb terápiás lehetőségek jogosultságát a hatékonyság minden aspektusa felől alá kell támasztani. Jó példa erre az erythropoietin (EPO) kezelés, amikor is az életminőségre kifejtett előnyös hatás igazolása lényegében megelőzte a kardiovaszuláris hatások jó részének dokumentációját. Sőt, az EPO kezelés hatékonyság-vizsgálata során felmerült kérdések nagymértékben elősegítették az életminőség vizsgálatok fejlődését e területen. Az e kérdéssel foglalkozó tanulmányokban számos tényező hatását vizsgálták a betegek életminőségének alakulására, emelett igen nagy vizsgálatokban elemezték az életminőség és a hagyományos "kemény" klinikai végpontok (mortalitás, morbiditás, hospitalizáció) közötti kapcsolatot. Ezekben a vizsgálatokban az életminőséget befolyásoló tényezők közül a következők bizonyultak lényegesnek: a beteg kora, neme, kísérőbetegségek, GFR, anémia, szociális tényezők, az alkalmazott kezelés módszere és hatékonysága, depresszió és a tápláltság. Amint már korábban említettem, e területen hazai adatok lényegében alig állnak rendelkezésre Demográfiai és szociális tényezők Több vizsgálat eredménye azt mutatta, hogy a nők rosszabb életminőségről számoltak be, mint a férfiak. Az olasz DIA-QOL csoport tanulmányában a férfiak átlagosan ponttal többet értek el az SF-36 skála fizikai állapottal kapcsolatos alskáláin (erőnlét, fájdalom), mint a nők. Jellegében hasonló, bár abszolút értékben kisebb különbséget 15

16 (átlagosan 6 pont) tapasztaltak a mentális egészségre fókuszáló alskáláknál a férfiak és a nők között. Hasonló megfigyelésre jutottak dialízis előtt álló 8, 9, dializált 10, 11, és sikeres 12, 13 veseátültetetésen átesett betegek esetében is. A jelenség hátterében valószínüleg részben az a megfigyelés áll, hogy a nők általában negatívabb betegségpercepcióval rendelkeznek, mint a férfiak, és szociális szerepük ellátása is jobban sérül betegségük miatt, mint a férfiaké. Az USA-ban végzett vizsgálatok szerint az afro-amerikai betegek túlélése jobb, mint a fehéreké 14. Európában és hazánkban is hasonló jellegű kérdések merülnek fel a cigány lakosság egészségi állapotával, egészséggel kapcsolatos életminőségével kapcsolatban. Sajnos e tekintetben (is) gyakorlatilag az adatok és vizsgálatok szinte teljes hiányát tapasztaljuk, holott nyilvánvalóan fontos népegészségügyi kérdések merülnek fel e vonatkozásban. Több vizsgálat eredménye bizonyította, hogy az életminőség az életkor előrehaladtával romlik 12, 15-17, ugyanakkor más vizsgálatok ezt a megfigyelést cáfolták 18, 19. A DIA-QOL csoport adatai azt mutatták, hogy a 70 év alatti betegek a fizikai állapotot jellemző SF-36 skálák mentén jelentősen jobb életminőségről (18-26 pontnyi különbség) számolnak be, mint a 70 év feletti betegtársaik. Welch és Austin 79 fekete dializált betegen végzett vizsgálata ezzel szemben azt mutatta, hogy a fiatalabb életkor és a magasabb iskolázottság alacsonyabb életminőséggel párosult. Meg kell jegyezni, hogy a gyakrabban használt kérdőívek nem veszik figyelembe a különböző korcsoportokra jellemző eltérő fizikai aktivitást. Elképzelhető, hogy a végstádiumú veseelégtelenség életminőségre gyakorolt hatása kisebb idősebb betegek körében, ez az idős betegek csökkent elvárásaival lehet kapcsolatos, azaz az idős betegek feltehetően könnyebben veszik tudomásul a betegség és a kezelés által jelentett terheket és korlátokat, mint a fiatalok 20. A vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy munkaképes korban a foglalkoztatottság az életminőséget jelentősen befolyásoló tényező. A munkanélküliség, az alacsony iskolai végzettség és alacsony jövedelem alacsony életminőséggel párosul mind dialízis előtt álló veseelégtelen betegek, mind dializáltak körében. Általában a betegek csak kis százaléka tudja folytatni munkáját a dialízis kezelés megkezdése után, és bár az 16

17 egészségi állapot javul transzplantáció után, a betegek foglalkoztatottsága többnyire nem változik számottevően Depresszió és alvászavarok Végállapotú vesebetegek körében a leggyakoribb pszichés probléma a depresszió. A művesekezelésben részesülő betegek körében a depresszió előfordulásáról eltérő adatok állnak rendelkezésre Ennek egyik magyarázata lehet a különböző diagnosztikus kritériumok és mérőeszközök használata: például Beck Depresszió Kérdőívvel (BDI) a dializált betegpopuláció több, mint 70 %-ának volt valamilyen mértékű depressziója, míg az Amerikai Pszichiátriai Társaság kritériumai szerint ugyanez 6-18 % 22, 23. A depresszió jelentős hatással van az életminőségre, már predialízis stádiumban és dializáltak esetében is. Az átlagpopulációban nők között gyakrabban fordul elő hangulatzavar, ez is egy oka lehet a több vizsgálatban kimutatott jelenségnek, miszerint a nők mért életminősége rosszabb, mint a férfiaké. Steele és munkatársai eredményei szerint a BDI-vel mért depressziós tünetek a dialízis kezelés klinikai paramétereinél szorosabban korreláltak az életminőséggel 27. Kimmel és munkatársai kimutatták, hogy a depresszió krónikus hemodializált vesebetegek körében a mortalitás független prediktora 22. A vesebetegek alvászavarai és szomatikus állapotuk közötti kapcsolatot több nemzetközi vizsgálatban elemezték 28, 29. A nappali közérzetre, teljesítőképességre, testilelki jólétre kiható alvászavar és a depresszió befolyásolhatja a betegek krónikus betegséggel való megküzdési stratégiáját (coping), és mindez a terápiás együttműködésére is hatással lehet. Ennek kiemelt fontossága van, mivel a vesepótló kezeléssel kapcsolatos non-compliance súlyos állapotromláshoz vezet. Az alvászavarok leggyakoribb formájához, az inszomniás panaszokhoz gyakran pszichés komorbiditás, depresszió is társul 30. A mortalitás és társas támogatottság kapcsolatát számos krónikus betegcsoportnál leírták, és ezt az összefüggést végstádiumú veseelégtelen betegek körében is demonstrálták A társas támogatottság hiánya a különböző krónikus betegségben szenvedő, eltérő etnikumú és szocio-ökonómiai helyzetű populációkban is emelkedett morbiditással és mortalitással jár. Mindennek hátterében feltehetően részben az alacsony 17

18 szociális támogatottságú betegek rosszabb együttműködési készsége (compliance-e) lehet 36. Az is ismert, hogy a magasabb szociális támogatottságú betegek korábban fordulnak nephrológushoz, hangulatuk és életminőségük is jobb 31. A betegségpercepció a krónikus betegséggel való coping szempontjából ugyanolyan fontos, vagy még fontosabb, mint a betegség súlyossága 25, 37. A betegség hatásainak érzékelése nem csak a kimenetel egy fontos prediktora lehet, hanem coping mechanizmusként meg is változhat és megfelelő beavatkozással módosítható. A közérzet az életminőség fontos eleme, könnyen mérhető 19, 38, az orvosi értékelés fontos része lehet. A szubjektív tényezők szerepének fontosságára hívja fel a figyelmet Kimmel és munkatársai tanulmánya, melyben a betegség hatásainak percepciója és a betegség súlyossága között nem találtak szignifikáns összefüggést 39. A perceptuális változók és a szociális támogatottság feltételezhetően részben a jobb táplálkozás, a jobb compliance vagy pszichoneuroimmunológiai mechanizmusokon keresztül, talán a stresszhatás csökkentésén keresztül közvetve és közvetlenül is befolyásolják a krónikus betegek szomatikus állapotát A tápláltsági állapot Az olasz DIA-QOL csoport 300 dializált beteg életminőségét vizsgálta az SF-36 skála segítségével. Eredményeik alapján a legfontosabb tápláltságot jellemző tényezőnek az albuminszint bizonyult, melynek alacsony értékeihez a skála fizikai doménjén elért alacsonyabb pontszámok párosultak 10. Dwyer és munkatársai által, 1387 dializált betegnél felvett kérdőív (SF-36) elemzése azt mutatta, hogy a tápláltsági állapot néhány egyszerű paramétere (pl. étvágy, energiabevitel, szérum albumin (Salb), szérum kreatinin (SCr) ) szoros összefüggésben van a betegek életminőségével még a komorbiditás, illetve a dialízis dózis eltéréseinek figyelembe vétele után is 40. Ohri-Vachaspati P és Sehgal AR 289 véletlenszerűen kiválasztott, dializált betegen végzett keresztmetszeti vizsgálata szerint az alacsony albuminszint függetlenül a beteg életkorától, nemétől, egészségbiztosításának típusától, a vesebetegség kiváltó okától, a dialízis kezelés időtartamától és az egyéb 18

19 kísérőbetegségektől összefüggésben volt a csökkent fizikai és szociális funkciókkal, valamint a vesebetegség okozta teher mértékét jellemző pontszámokkal Dialízis módja és hatékonysága Az elmúlt években számos központban próbálkoztak a hemodializis kezelés hatékonyságának növelésével a szokásos heti 3x4 órás kezelési terv megváltoztatása révén. Egyes helyeken a heti 6 alkalommal végzett rövid, 2-3 órás, másutt a szintén gyakrabban (heti 5-7 alkalommal) végzett, de hosszabb kezelési idejű (6-8 órás) dialízissel próbálkoznak. Eddig csupán néhány tanulmány vizsgálta e módszerek hatását a betegek életminőségére. E dialízis típusok kedvező hatással vannak a metabolikus kontrollra, a kardiovaszkuláris morbiditásra, a dialízissel összefüggésben jelentkező panaszokra, illetve a fizikai és szociális tényezőkre 42, 43. Kooistra és munkatársai ezzel kapcsolatban megnövekedett energiáról, fizikai képességről és mentális egészségről, valamint fáradtságról és szomjúságról számoltak be 43. Buoncristiani vizsgálataiban javuló általános jólétet, rehabilitációs fokot, valamint a családi és társas kapcsolatok terén jelentkező pozitív hatást talált 42. Eddig nem találtak összefügést a hemodialízis során alkalmazott membrán típusa (cellulóz, vagy szintetikus), a dializátumban használt puffer (bikarbonát vagy acetát), a Kt/V érték, vagy a protein katabolikus ráta (Protein Catabolic Rate - PCR) és az életminőség között 7, bár ezt részben az alkalmazott eszközök és vizsgálati elrendezés problémái is magyarázhatják. Ezeket a paramétereket prospektív, kontrollált elrendezésben eddig csak a HEMO vizsgálatban tanulmányozták. E vizsgálat eredményei alapján úgy tűnik, hogy a szintetikus membránnal történő dialízis kezelés nem társult jobb életminőséggel. Néhány vizsgálatban a folyamatos ambuláns peritoneális dialízissel kezelt betegek jobb életminőségről számoltak be, mint a hemodializált társaik 6. Simmons és munkatársai 150 folyamatos ambuláns peritoneális dialízissel (CAPD) kezelt beteget hasonlítottak össze kórházi körülmények között hemodialízált betegekkel. A CAPD csoport szignifikánsan jobb pontszámokat ért el a fizikai, emocionális és szocális területeken egyaránt 12. Egy multicentrikus olasz tanulmányban is a folyamatos, illetve automatikus peritoneális 19

20 dialízissel kezelt betegek nagyobb függetlenségről és pozitívabb életszemléletről számoltak be, mint a kórházban hemodialízissel kezelt betegek 44. Diaz-Buxo és munkacsoportja egy keresztmetszeti életminőség vizsgálatban hemodializált és 1260 peritonális dialízissel kezelt betegnél vette fel az SF-36 kérdőívet. A fizikai állapotot tükröző alskáláknál mindkét csoport hasonló pontszámokat ért el. A peritoneális dialízissel kezelt csoport mentális alskálákon elért korrigált pontszámai ugyanakkor szignifkánsan jobbak voltak, mint a hemodializáltakéi 45. Cameron és munkatársai által elvégzett metaanalízis eredménye - melyben 49 publikált, komparatív vizsgálatot elemeztek - azt mutatta, hogy a kórházi hemodializált betegek nagyobb pszichés distresszről számolnak be, mint az otthoni hemodializáltak, illetve a folyamatos ambuláns peritoneális dialízissel kezelt betegek pszichoszociális jólét terén nagyobb pontszámokat érnek el, mint a kórházi hemodializáltak. A munkacsoport szerint a meta-analízis következtetéseit az esetleges nem publikált, nem szignifikáns eredményeket mutató vizsgálatok megkérdőjelezhetik.. Jónéhány vizsgálat esetében továbbá az összehasonlított csoportok számos tényező (kor, nem, iskolázottság, foglalkoztatottság) tekintetében különböztek és ez alapján nem zárható ki hogy a különböző vesepótló kezelésben részesülő betegek életminősége között észlelt különbség a kezelések előtt már fennálló, a vesebetegségtől, illetve a kezeléstől független tényezőknek tudható be 46. Több vesetranszplantációval foglalkozó vizsgálat eredménye azt igazolja, hogy a sikeres transzplantáció után a betegek életminősége lényegesen jobb, mint a dializált betegeké, és néhány területen az életminőség értékek elérik az átlagpopuláció átlagpontszámait. Jelenleg is folyó vizsgálatunkban a Semmelweis Egyetem Transzplantációs Sebészeti Klinikán gondozott közel 1000 transzplantált beteg alvás- és hangulatzavarait és életminőségét vizsgáljuk. Adataink előzetes elemzése alapján a fentiekkel lényegében megegyező eredményeket kaptunk. A transzplantált betegek a KDQOL skála összes alskálája mentén szignifikánsan jobb pontszámot értek el, mint a dializált betegek, illetve mint a transzplantációs várólistán lévő, alapvető demográfiai paramétereikben a transzplantáltakhoz hasonló betegcsoport. A transzplantáltak mentális domének mentén elért pontszámai elérték a hazai átlagpopulációs értékeket

21 2.2.5 Az életminőség mint a morbiditás és mortalitás prediktora Az alacsonyabb szociális támogatás, a rosszabb compliance és a betegség hatásainak negatív percepciója számos vizsgálatban a mortalitás független prediktorának bizonyult 5, 47. DeOreo 1000 dializált beteget vizsgáló tanulmányában a betegek SF-36-tal mért funkcionális állapota a mortalitás és a hospitalizáció ugyanolyan fontos prediktora volt, mint a dialízis minőségét és mennyiségét jellemző biokémiai paraméterek. Az életminőség skála minden 5 pontnyi emelkedésével a 2 éves túlélés 10%-kal nőtt 47. Mapes és munkatársai a multikontinentális, több, mint 7000 beteg adatait elemző Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study (DOPPS) előzetes eredményei alapján megerősítették, hogy a KDQOL skálával mért életminőség a morbiditás és a mortalitás jó prognosztizáló tényezője 48. A tanulmány szerint a KDQOL kérdőívben elért magasabb fizikális, mentális komponens és vesebetegség-teherbírás pontszám 5-8 % rizikócsökkenést jelent a hospitalizációban, és 9-23 % csökkenést a mortalitásban. 2.3 Az életminőség mérése Az életminőség minden vonatkozásáról pontos információt csak részletes interjú során lehet kapni, erre azonban csak ritkán, például új kérdőívek kidolgozása során szokott sor kerülni. Különösen nehéz és problematikus a feladat akkor, ha az életminőséget, vagy annak egyes területeit kvantitatíve akarjuk meghatározni. E célra a gyakorlatban leggyakrabban egy komplex elméleti koncepció alapján 49, 50 interjúk, ismételt pszichometriai analízis és értékelés alapján kifejlesztett kérdőíveket használunk. Ezekben számos kérdés található, és a kérdésekre adott válaszokra előre meghatározott pontszámot adunk. E pontszámokat meghatározott módon összegezve és átalakítva kapjuk meg az adott életminőség domén vagy skála összpontszámát. Mielőtt egy mérőeszköz széleskörű alkalmazásra kerül, lényeges a kérdőív megbízhatóságának, pszichometriai tulajdonságainak (reliabilitás, validitás, szenzitivitás) vizsgálata. A megbízhatóság/reprodukálhatóság ("reliability") értékelése során tisztázni 21

22 kell, hogy megismételt mérés ugyanazon személyben, azonos körülmények között hasonló eredményt hoz-e? Ide tartozik a kérdőív belső konzisztenciájának elemzése, azaz annak ellenőrzése, hogy jogosult-e a skála kérdéseit egy értékben összegezni. E célra is több módszer használható, leggyakrabban a Cronbach-alfa kiszámítását alkalmazzák. A validitás vizsgálata során azt kell tisztázni, hogy azt méri-e a kérdőív, amit mérni szándékozunk? Ennek felmérése nem annyira egyértelmű, mint a reliabilitás vizsgálata. Többek között a következő kérdésekre kell választ kapnunk: megértik-e a betegek, életük azon aspektusait vizsgálja-e, melyet a betegek fontosnak gondolnak? Vannak-e olyan fontos aspektusok, melyek kimaradtak? Ha más, orvosi értékelés szerint változik a beteg állapota, akkor ezt az életminőség-mérce is tükrözi-e? A megfelelő mutatókat alkalmazza-e a kérdőív? Mindehhez szükség lehet olyan, megbízhatónak ítélt kérdőívre vagy mérőeszközre, amelyhez az adott skálával kapott eredményeket viszonyítani tudjuk. Az interpretálhatóság alatt azt értjük, hogy a mérés eredménye arányosan tükrözi-e a kis, közepes, súlyos csökkenést az egészséggel összefüggő életminőségben? A klinikai vizsgálatokban szükség van arra, hogy a kérdőív érzékeny/reszponzív legyen. Ez azt jelenti, hogy érdemi, klinikailag jelentős különbséget, vagy a terápia hatására fellépő változást mennyiségileg is képes legyen kimutatni. Jó mérőeszközzel a klinikailag is jelentős változást az életminőség paraméterek statisztikailag szignifikáns változása jelzi. Életminőség mérőeszközök esetében a szenzitivitás definíciója az irodalomban nem egységes. Többek között DONOVAN és mtsai egy 1989-es közleményében található meg az életminőség kérdőívek szenzitivitásával kapcsolatos meghatározás 51. E szerint egy életminőség mérő eszköznek alkalmasnak kell lennie különböző betegcsoportok közötti és/vagy egy adott betegségen belül különböző stádiumú, súlyosságú csoportok közötti különbségek kimutatására. Deyo és Patrick (1989) a szenzitivitást inkább mint az időben történő változások kimutatásának alkalmasságát értelmezi, azaz a responsiveness kifejezés szinonimájaként használják 52. Egy másik megközelítés szerint a kérdőívek szenzitivitásának vizsgálata a validitás vizsgálatának egy külön aspektusa. További problémát okoz, hogy a "jó minőségű", gondosan kifejlesztett, pszichometriai módszerekkel "bemért", és széles körben tesztelt kérdőívek eredeti nyelve a legtöbb esetben angol, így további munkára, adaptálásra, validálásra van szükség, mielőtt 22

23 egy másik nyelvterületen alkalmazhatnánk. A fordításnak és adaptálásnak széles körben elfogadott, publikált módszertani ajánlásoknak megfelelően kell történnie A fordítás első lépésében az eredeti kérdőívet két független a kérdőív eredeti nyelvén és a célnyelven is magas szinten tudó - ún. kétnyelvű fordító lefordítja. Ezek után a két változatot összevetik és létrehoznak egy harmadik verziót. Ezt az ún. egyeztetett változatot a fordítók, illetve a fordításban részt nem vevő, de a kérdőívet ismerő, a szakmai vagy nyelvészeti kérdésekben tájékozott szakemberek (bizonyos esetben laikusok bevonásával) véleményezik, és amennyiben szükséges, módosításokat eszközölnek. Az így kialakított magyar kérdőívet két független, inkább a kérdőív eredeti nyelvét anyanyelvi szinten ismerő fordító visszafordítja és a visszafordított változatot az eredeti kérdőívvel egyeztetik. A végső változat kialakítása a fordítási folyamatban eddig résztvevő összes személy részvételével történik. A fordítást a betegek viszonylag kisszámú csoportján felvett kérdőívek értékelése követi, melynek célja a kérdések érthetőségének, elfogadhatóságának vizsgálata, ellenőrzése (ez a folyamat az ún. cognitive debriefing). A kérdővet kitöltő betegek kérdőívvel kapcsolatos visszajelzései, észrevételei alapján és az adatok elemzése után a kérdések megszövegezése módosulhat. A kérdőívek fordítása és adaptálása igen nagy problémát jelent hazánkban is. Ismereteink szerint számos vizsgálatban alkalmaznak életminőség kérdőíveket, ugyanakkor e vizsgálatok jelentős részével igen sok módszertani probléma merül fel. Sajnos igen kevés kérdőívnek létezik megfelelő módszerrel lefordított, "hiteles" magyar nyelvű változata, és még kevesebb azon kérdőívek száma, amelyek esetében az adaptálás során is szükséges részletes pszichometriai elemzést is elvégezték volna. E feltételek teljesülése ugyanakkor elengedhetetlen ahhoz, hogy megbízható, értelmes és használható eredményeket kapjunk, és ugyancsak szükségek az adatok publikálásához is Betegségteher A krónikus betegségek döntő többsége, illetve a betegségek kezelésére alkalmazott terápiák jelentős változásokat okozhatnak a betegek mindennapi életében. A betegségteher (Illness Intrusiveness) az adott betegség, illetve a terápia hatására a beteg mindennapi életében 23

24 fellépő negatív változásokat jellemzi. A betegségteher hipotézis szerint a betegség (fájdalom, fáradtság vagy korlátozottság) illetve a kezeléssel kapcsolatos egyes tényezők (a kezeléshez szükséges idő, a kezelés egyes nemkívánatos hatásai) az egyén jóllétét és egészséggel kapcsolatos életminőségét közvetlenül a betegségteher, mint közvetítő változón keresztül befolyásolják a pszichológiai értelemben kielégítő mindennapi tevékenységek megvonásával. A különböző pszichológiai és szociológiai változók, mint módosító változók, a betegség, illetve az alkalmazott kezelés által okozott betegségteher mértékét befolyásolják, illetve meghatározzák, hogy a betegségteher milyen mértékben rontja a betegek életminőségét 19, A betegségteher mérésére szolgáló különböző eszközöket több, eltérő betegpopuláción kipróbálták 25, 60, 61. Az Illness Intrusiveness Rating Scale (IIRS 62, 63 ) egy generikus eszköz, mely 13 életminőség dimenzió mentén méri annak mértékét, hogy a betegség, illetve a kezelés milyen mértékben interferál a beteg életminőségével 64. A kérdőív eredeti angol változata igen jó pszichometriai tulajdonságokkal rendelkezik 63. A kérdőív megbízhatóságát jellemző Cronbach alfa 0,80 és 0,95 közötti 63, a teszt-reteszt megbízhatóságot jellemező koefficiens pedig 0,79 feletti volt 65, 66. A mérőeszközt több nyelvre lefordították és validálták; munkacsoportunk végezte el a magyar változat pszichometriai tulajdonságainak meghatározását, illetve a kérdőív faktorstruktúrájának az eredeti amerikai változattal való összehasonlítását 67. A magyar változat pszichometriai mutatói nagyon jónak bizonyultak, és a részletes elemzés szerint a magyar kérdőív az eredetivel ekvivalensnek tekinthető. 2.5 Vesebetegek körében gyakrabban használt életminőség kérdőívek Általános kérdőívek Ezzel a kérdőív típussal mérhető általánosságban az egészséggel összefüggő életminőség. Olyan kérdéseket tartalmaz, melyeket az emberek jelentős része fontosnak gondol az életminőség szempontjából. Így ez a kérdőív bárkivel egészségesekkel is felvehető, különböző betegségben szenvedő betegcsoportok is összehasonlíthatóak. 24

25 Ugyanakkor egy ilyen kérdőív kisebb, adott betegcsoportra jellemző változások kimutatására nem alkalmas. A Karnofsky Index (KI), a Sickness Impact Profile (SIP), és a Medical Outcome Study (MOS) Short Form 36-Item Health Survey (SF-36) a krónikus veseelégtelen betegek körében gyakran használt, validált kérdőívek. A Karnofsky Index volt az első olyan kérdőív, melyet veseelégtelen betegek funkcionális állapotának felmérésére széleskörben alkalmaztak 68, 69. A KI ugyanakkor a funkcionális teljesítőképesség általános indikátora, és nem életminőséget mér. A Sickness Impact Profile (SIP) a betegséggel kapcsolatos diszfunkcionális magatartást értékelő általános kérdőív 70, 71. Dializált és transzplantált betegek körében gyakran alkalmazott validált, reliábilis és reszponzív mérőeszköz. Az SF-36 eredetileg negyven, az egészséggel kapcsolatos kérdést tartalmazott, ezt a validitás javítása céljából később harminchatra csökkentették 63, 71. Általános kérdőív, gyakran moduláris kérdőívek általános része, mely a normális funkciók és a közérzet 2. táblázatban feltüntetett nyolc dimenzióját vizsgálja. 2. táblázat: A MOS-SF-36 általános életminőség kérdőív dimenziói Témakör Kérdések száma Testi/fizikai teljesítőképesség 10 Csökkent fizikai teljesítőképesség által okozott 4 szerepcsökkenés Fájdalom 2 Általános egészségpercepció 6 Energia / fáradtság / vitalitás 4 Társadalmi szerep 2 Érzelmi problémák által okozott szerepcsökkenés 3 Érzelmi állapot/mentális egészség 5 25

26 Az Illness Intrusiveness Ratings Scale t (IIRS) a Torontoi Egyetemen Devins és munkatársai fejlesztették ki 1983 ban 63. Több krónikus betegcsoport (rheumatoid arthritis, sclerosis multiplex, SLE, szív máj tüdő- és vesetranszplantáltak) mellett dializált betegek körében is használták, validálták. Tizenhárom, az élet különböző területeire vonatkozó kérdést tartalmaz, amelyek arra irányulnak, hogy mennyire befolyásolja a betegség vagy annak kezelése az egyes életterületeket. Egy tanulmányban összehasonlították több krónikus betegség zavaró hatását; az eredmények alapján az ESRD a sclerosis multiplex után a második helyen szerepelt Betegségspecifikus kérdőívek Ezen kérdőívek egy konkrét betegségben szenvedő betegcsoport (asthma bronchiale, szívelégtelenség, veseelégtelenség, stb.) vizsgálatánál használatosak. A mérőeszköz az adott betegpopulációra jellemző tulajdonságokat, az adott kórkép jellemzőit is figyelembe veszi, a betegcsoportra jellemző probléma területek külön hangsúlyt kapnak. E kérdőívek igen érzékenyen jelzik a betegek állapotában bekövetkező változásokat, és így segítségükkel jól mérhető, összehasonlítható a különböző beavatkozások, terápiák hatásossága. Hátrányuk, hogy különböző betegcsoportok összehasonlítására nem alkalmasak. Hátrányuk lehet még a túlzott érzékenység, ugyanis sok esetben a statisztikai szignifikancia nem feltétlenül jelez klinikailag jelentős különbséget Moduláris ( specifikus és általános elemeket is tartalmazó ) kérdőívek Az életminőségvizsgálatok számára általánosan elfogadott alapelv, hogy egy tanulmányban többféle, mind általános, mind betegségspecifikus kérdőívet alkalmaznak egyidejűleg. A moduláris kérdőíveket e szempont figyelembevételével alakítják ki. E mérőeszközök a fenti két kérdőív típus előnyeit próbálják egyesíteni, illetve hátrányait kiküszöbölni. Ennek megfelelően egy általános életminőség kérdőívhez csatlakozik egy betegségspecifikus rész ( modul ) mely a vizsgált betegségre jellemző specifikus 26

27 kérdéseket tartalmaz. Az általános modul ugyanakkor lehetővé teszi a különböző betegcsoportok összehasonlítását is. A Kidney Disease Questionnaire egyike az első vesebetegség specifikus kérdőíveknek. Lapaucis és munkatársai 54 fejlesztették ki, 26 kérdést tartalmaz az alábbi témakörökben: fáradtság, szomatikus tünetek, depresszió, emberi kapcsolatok, frusztráció. A hemodializált betegpopulációra specifikus, a peritoneális dializáltakra nem. A Dialysis Quality of Life (DIA QOL) kérdőívet az Italian Collaborative Dialysis Quality of Life Group fejlesztette ki. Általános része az SF 36 kérdőív, melyet további betegségspecifikus szempontok alapján egészítettek ki, végeredményben egy jó pszichometriai eredményekkel bíró 95 tételből álló kérdőívvé 10. A Kidney Disease Quality of Life SF (KDQOL SF) az általános SF-36-ból és egy 43 kérdést tartalmazó betegségspecifikus részből áll 15, részletes ismertetése egy későbbi fejezetben található. 2.6 Magyarországon elérhető kérdőívek Magyarországon is komoly gondot jelent az a tény, hogy a leggyakrabban alkalmazott kérdőívek validálása, pszichometriai értékelése csak a mérőeszköz eredeti, angol verziója esetében történt meg. Az utóbbi években több hazai vizsgáló próbálkozott életminőség vizsgálatok kivitelezésével. Sok esetben az eredeti kérdőívet egyszerűen lefordították, és az így kapott változatot használták. Ez az eljárás nem megfelelő, hiszen jogi és kutatásetikai problémák merülhetnek fel a kérdőív fejlesztőjével, a jogdíj tulajdonosával szemben; az is előfordulhat, hogy egy kérdőívből több magyar változat is készült, melyek azonosak. A fenti módon lefordított és nem validált kérdőívekkel kapott eredmények nemzetközi összehasonlíthatósága nem megalapozott, validitása megkérdőjelezhető 3. Az életminőség kérdőívek fordítása többféle módon is történhet. Egyik leggyakrabban alkalmazott módszer a kérdőív két párhuzamos fordító által végzett oda majd vissza fordításából áll. Ezt követően történik a visszafordított változat egyeztetése az eredeti verzióval. Ha a visszafordított változat jól egyezik az eredeti kérdőívvel, következik a magyar változat kis betegszámú csoporton való felvétele. Ennek a 27

28 fázisnak (ún. cognitive debreifing ) a célja, a kérdőív érthetőségének illetve a kérdések elfogadhatóságának vizsgálata majd a megkérdezettek visszajelzéseinek figyelembe vételével a kérdőív végső verzójának kialakítása. Egy másik ritkábban alkalmazott fordítási módszer az ún. kétnyelvű panel laikus panel módszer. E módszer alkalmazásakor a lefordított, a fordítók által véglegesnek ítélt kérdőív változatot a szakterület specifikus kérdéseiben nem járatos laikus panel is véleményezi. Ez a lépés lényegében és céljait tekintve igen hasonló az általunk is alkalmazott cognitive debriefing -hez. Jelenlegi ismereteink szerint csak néhány általános kérdőívnek létezik megfelelő módszertannal lefordított, dokumentáltan "hiteles" magyar változata (3. táblázat). Ugyanakkor a legtöbb esetben még e kérdőívekre is igaz, hogy nem, vagy csak részlegesen történt meg a magyar változat részletes pszichometriai validálása ben Czimbalmos és munkatársai meghatározták az SF-36 kérdőív magyar változatának egyes alapvető pszichometriai jellemzőit háziorvosi rendelőkben vizsgált betegeken táblázat: Magyarországon elérhető, a vesebetegek körében használható általános és vesebetegség specifikus életminőség kérdőívek Kérdőiv Pszichometriai validitás EuroQol 5 D nem ismert SF-36 megtörtént (jelen munka) Nottingham Health Profile 74 megtörtént 75 WHO-QoL folyamatban Illness Intrusiveness Ratings Scale 62 megtörtént 67 Kidney Disease Quality of Life megtörtént (jelen munka) 28

29 2.7 Életminőség kérdőívek validálása Bármely életminőség kérdőív vagy mérőeszköz alkalmazásánál alapvető, hogy megbízható legyen, vagyis változatlan körülmények között történő ismételt mérések eredménye ne különbözzön. A megbízhatóság vizsgálatok során a mérőeszköz variabilitásának hibából eredő részét határozzák meg 76. A mérőeszközök esetében a hiba minimalizálása alapvető cél, ezért egy pszichológiai teszt esetében a kitöltéssel kapcsolatos körülmények lehető legtöbb részletét meghatározzák (kitöltés módja, idő limitek, a válaszadó és a kérdező kapcsolatát, stb), ezzel csökkentve minimálisra az olyan külső tényezők variabilitását, amelyek hatással lehetnek a teszt eredményére. Az ún. teszt-reteszt megbízhatóság értékelésénél ugyanazt a kérdőívet tölti egy betegpopuláció minden tagja két egymás utáni alkalommal. Az ennek során kapott korrelációs koefficienst stabilitási koefficiensnek hívjuk. Nagyon kevés publikáció jelöl meg stabilitási koefficiens esetében egy minimálisan elvárt értéket. Crocker és Algina (1988) javaslata szerint minimum 0,8-as érték lenne az ideálisan elvárható 77. Bár látszólag egyszerű és könnyen kivitelezhető az ismételt felvétellel történő teszt-reteszt korreláció meghatározása, mégis számos probléma vetődik fel a módszerrel kapcsolatban. Alapjában véve a két kérdőívfelvétel nem tekinthető teljesen függetlennek, ugyanis a beteg a második alkalommal valamilyen mértékben emlékezhet az első alkalommal adott válaszaira. Ha azonban a két teszt közötti időintervallum túl hosszú, a mérni kívánt paraméter már nem tekinthető változatlannak (akár a kezelés, akár egyéb körülmény hatására) 78. Nincsen szigorúan meghatározott érték a két kérdőívfelvétel közötti idő hosszára, de a javasolt időtartam kb. 2-4 hét. A fenti nehézségek elkerülésére alkalmazható az adott kérdőív két alternatív változatának felvétele. Alapvetően fontos hogy a két eszköz kifejlesztése valóban párhuzamosan és egymástól függetlenül történjen 79. A kérdőívek ekvivalenciájának 29