Krónikus vesebetegek életminőségének vizsgálata

Átírás

1 Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Mentális Egészségtudományok: Magatartástudomány program (2003-ig Klinikai orvostudomány és pszichológia interdiszciplináris tudományterületen program) Krónikus vesebetegek életminőségének vizsgálata A Kidney Disease Quality of Life kérdőív magyar változatának pszichometriai validálása Barótfi Szabolcs Doktori értekezés Budapest, 2006 Témavezető: Dr. Mucsi István Bíráló bizottság elnöke: Dr. Járay Jenő Hivatalos bírálók: Dr. Szádóczky Erika, Dr. Ertsey Csaba Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Rajna Péter Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Molnár Péter, Dr. Kovács József Programvezető: Dr. Kopp Mária; 2003-ig: Dr. Tringer László Doktori Iskola vezetője: Dr. Bitter István; 2005-ig: Dr. Rajna Péter Kutatóhely: Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézet 1

2 Tartalomjegyzék A DOLGOZATBAN HASZNÁLT RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE...4 TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE...6 ÁBRÁK JEGYZÉKE BEVEZETÉS SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS Életminőség és egészséggel kapcsolatos életminőség Vesebetegek életminősége Demográfiai és szociális tényezők Depresszió és alvászavarok A tápláltsági állapot Dialízis módja és hatékonysága Az életminőség mint a morbiditás és mortalitás prediktora Az életminőség mérése Betegségteher Vesebetegek körében gyakrabban használt életminőség kérdőívek Általános kérdőívek Betegségspecifikus kérdőívek Moduláris ( specifikus és általános elemeket is tartalmazó ) kérdőívek Magyarországon elérhető kérdőívek Életminőség kérdőívek validálása A KDQOL kérdőív A KDQOL kérdőív leírása A KDQOL kérdőív validált fordításai HIPOTÉZISEK CÉLKITŰZÉSEK MÓDSZEREK A KDQOL-HU kérdőív pszichometriai validálása A KDQOL SF TM kérdőív fordítása Betegpopuláció A vizsgálat leírása

3 4.1.4 Az adatok statisztikai feldolgozása Krónikus vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezők vizsgálata EREDMÉNYEK A KDQOL-HU pszichometriai validálásának eredményei A magyar KDQOL-SF TM kérdőív leíró statisztikai jellemzése Teszt-reteszt és belső megbízhatóság Konkurrens validitás Konstrukt validitás A krónikus vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezők dializált betegek körében Az életminőség és egyes szociodemográfiai és klinikai paraméterek kapcsolata Az egészségi állapot önbecslése és a betegségteher valamint egyes szociodemográfiai és klinikai paraméter összefüggései dializált betegek körében MEGBESZÉLÉS A KDQOL-HU kérdőív pszichometriai validálása A vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezők Dializált betegek egészséggel kapcsolatos életminőségének és egyes szociodemográfiai valamint klinikai paraméterek kapcsolata a KDQOL kérdőív felhasználásával Az egészségi állapot önbecslése és a betegségteher valamint egyes szociodemográfiai és klinikai paraméter kapcsolata A KUTATÁSOKBÓL LEVONT KÖVETKEZTETÉSEK, ÚJ EREDMÉNYEK ÖSSZEGZÉSE KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS IRODALOMJEGYZÉK SAJÁT KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE ÖSSZEFOGLALÓ SUMMARY...99 MELLÉKLET

4 A dolgozatban használt rövidítések jegyzéke AIS ANOVA BDI CAPD CES-D Dial DIA QOL DOPPS-Study egfr EPO ESRD ESRD-SI FACIT GFR HRQOL IIRS K/DOQI KDQOL KDQOL SF KI Kt/V, sp Kt/V MOS NS Athens Insomnia Scale, Inszomnia tüneteit mérő skála Analyisis of Variance, Variancianalízis Beck Depression Inventory, Beck Depresszió Kérdőív Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, Folyamatos ambuláns peritonális dialízis Center for Epideiologic Studies Depression, depressziót mérő skála Dializált betegcsoport Dialysis Quality of Life Questionnaire Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study Estimated Glomerule Filtration Rate, Becsült glomeruláris filtrációs ráta Eritropoetin End stage renal disease, Végállapotú vesebetegség End stage renal disease Severity Index, komorbiditást mérő skála Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Glomeruláris filtrációs ráta Health Realted Quality of Life, Egészséggel kapcsolatos életminőség Illness Intrusiveness Rating Scale, Betegségteher Index Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Kidney Disease Quality of Life Kidney Disease Quality of Life Short Form Karnofsky Index, Dialízis dózisát mérő dimenzió nélküli szám Medical Outcomes Study Nem szignifikáns 4

5 PCR RLS RLSQ SAlb SCr SD SEM SF-36 SIP SLE TRANSQoL-HU Tx Protein Catabolic Rate Restless Leg Syndrome, Nyugtalan láb szindróma RLS-Diagnostic Questionnaire, RLS-t szűrő kérdőív Szérum albumin szint Szérum kreatinin szint Standard deviáció Standard error of mean, az átlag hibája (MOS) Short Form 36, általános életminőség skála Sickness Impact Profile, életminőség skála Szisztémás Lupus Erythematosus Vesetranszplantált betegek életminőségét vizsgáló tanulmány Vesetranszplantált betegcsoport 5

6 Táblázatok jegyzéke (oldalszám) 1. táblázat: Az egészséggel kapcsolatos életminőség doménjei (14) 2. táblázat: A MOS-SF-36 általános életminőség kérdőív dimenziói (25) 3. táblázat: Magyarországon elérhető, a vesebetegek körében használható általános és vesebetegség specifikus életminőség kérdőívek (27) 4. táblázat: A válaszadók demográfiai jellemzői (41) 5. táblázat: A két vizsgált magyar (Tx és Dial) és az amerikai minta leíró statisztika jellemzői általános (SF-36) dimenziók (42) 6. táblázat: A két vizsgált magyar (Tx és Dial), az amerikai és a holland minta leíró statisztika jellemzői vesebetegség specifikus domenziók (42) 7. táblázat: A KDQOL-SF TM magyar változatának belső konzisztencia és teszt-reteszt korrelációs értékei (44) 8. táblázat: A KDQOL egyes alskálái és az egészségi állapot önbecslése közötti korés nem szerint illesztett korrelációs együtthatók (47) 9. táblázat: A KDQOL egyes alskálái és a CES-D összpontszámok közötti kor- és nem szerint illesztett korrelációs együtthatók (48) 10. táblázat: A vizsgált 333 beteg alapvető demográfiai- és laborparaméterei (60) 11. táblázat: A betegek neme és egyes életkor dimenziók összefüggése (62) 12. táblázat Az életkor és egyes életminőség dimenziók összefüggése (63) 13/a táblázat: Az albumin szint és a vizsgált életminőség dimenziók közötti kapcsolat általános dimenziók (64) 6

7 13/b táblázat: Az albumin szint és a vizsgált életminőség dimenziók közötti kapcsolat vesebetegség specifikus dimenziók (65) 14. táblázat: Az erőnlét általános alskálán elért pontszám és egyes szociodemográfiai lletve klinikai paraméterek közötti összefüggés elemzése lineáris regresszió segítségével (67) 15. táblázat: A vesebetegség okozta teher specifikus alskálán elért pontszám és egyes szociodemográfiai (életkor, nem, iskolai végzettség) illetve klinikai paraméterek (kísérőbetegségek száma, szérum albumin és hemoglobin szint) közötti összefüggés elemzése lineáris regresszió segítségével. (68) 16. táblázat: A vizsgált 78 beteg jellemző demográfiai és klinikai paraméterei (69) 17. táblázat: A betegségteher és egyes szociodemográfiai (életkor, nem) illetve klinikai paraméterek (komorbiditás, szérum albumin és hemoglobin szint) közötti összefüggés elemzése lineáris regresszió segítségével. (71) 7

8 Ábrák jegyzéke (oldalszám) 1. ábra: Vesetranszplantált és dializált betegek KDQOL átlagpontszámai általános dimenziók (50) 2. ábra: Vesetranszplantált és dializált betegek KDQOL átlagpontszámai betegségspecifikus dimenziók (50) 3. ábra: A vesetranszplantált betegcsoport életkor-terciliseihez tartozó KDQOL átlagpontszámok általános dimenziók (52) 4. ábra: Vesetranszplantált betegcsoport életkor-terciliseihez tartozó KDQOL átlagpontszámok betegségspecifikus dimenziók (53) 5. ábra: Dializált betegcsoport albuminszint alapján kialakított tercilisekhez tartozó KDQOL átlagpontszámok általános dimenziók (54) 6. ábra: Dializált betegcsoport albuminszint alapján kialakított tercilisekhez tartozó KDQOL átlagpontszámok vesebetegség specifikus dimenziók (55) 7. ábra: Transzplantált betegcsoport albuminszint alapján kialakított tercilisekhez tartozó KDQOL átlagpontszámok általános dimenzi (56) 8. ábra: Transzplantált betegcsoport albuminszint alapján kialakított tercilisekhez tartozó KDQOL átlagpontszámok betegségspecifikus dimenziók (57) 9. ábra: A vesefunkció alapján kialakított betegcsoportok KDQOL-SF TM átlagpontszámai általános dimenziók (58) 8

9 10. ábra: A vesefunkció alapján kialakított betegcsoportok KDQOL-SF TM átlagpontszámai betegségspecifikus dimenziók (58) 11. ábra: A társbetegségek száma és a vizsgált generikus alskálán elért átlagpontszámok közötti összefüggés (66) 12. ábra: A társbetegségek száma és a vizsgált vesebetegség specifikus alskálán elért átlagpontszámok közötti összefüggés (66) 9

10 1. Bevezetés Az orvostudomány fejlődésével a fejlett országokban a fertőző betegségeket háttérbe szorítva a krónikus betegségek egyre inkább előtérbe kerülnek. Míg az 1900-as években a vezető halálokok a fertőző betegségek közül kerültek ki (tüdőgyulladás, influenza, tuberkulózis, gyomor-bélfertőzések) addíg napjainkra az életmód-betegségek, (Magyarországon elsősorban a szív- és érrendszeri megbetegedések, a daganatos megbetegedések) a vezető halálokok, s az átlagéletkor növekedésével a krónikus betegségek fokozatos térhódítása figyelhető meg. A mai technikai feltételek lehetővé teszik a - korábban az élettel összeegyeztethetetlen állapotú - krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek hosszú távú kezelését. Felmerül a kérdés, hogy bár a modern technika lehetővé teszi e betegek életben tartását, biztosítjuk-e az adott körülmények között elérhető legjobb életminőséget? Az orvosok a betegek állapotát elsősorban klinikai laborparamétereik felől közelítik meg, a betegek számára a gyógyulást panaszaik enyhülése, fizikai állapotuk, munkaképességük, közérzetük javulása jelentik. A klinikai paraméterek és a beteg közérzetének javulása nem mindig esnek egybe. Ezért indokolt az olyan paraméterek keresése, melyekből a betegek életminőségére következtethetünk, illetve ezen tényezők befolyásolásával javíthatunk a beteg állapotán, elősegítve a betegség terheinek csökkentését. A szakirodalomban megjelenő publikációk alapján úgy tűnik, hogy napjainkban a krónikus vesebetegek kezelése terén leginkább a technikai paraméterek javítására illetve a gyógyszeres terápia tökéletesítésére helyeződik a hangsúly. Ugyanakkor az életminőség vizsgálatok egyik legfontosabb tanulsága - a gyakorló nefrológusok tapasztalatával egybehangzóan - hogy a betegek állapotának meghatározásában a dialízis kezelés technikai paraméterei mellett az ellátás egyéb tényezői, a beteg pszicho-szociális jellemzői, a komplex rehabilitációs folyamat sokrétűsége döntő jelentőségű. Mégis, e szempontokra a mindennapi ellátás során igen kevés idő, energia jut. A végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegek számának emelkedése, a magas mortalitás, az életfogytig tartó ellátás költségei miatt fontos volna, hogy egyre több 10

11 vizsgálat fókuszában azon pszicho-szociális szempontok álljanak, amelyekről feltételezhetjük, hogy befolyásolásukkal a krónikus betegek állapota és életminősége javítható. Ezen tényezők vizsgálatára számos kérdőívet fejlesztettek ki és validáltak, köztük általános és betegségspecifikus kérdőíveket is. Az életminőségvizsgálatok kezdeti időszakában elsősorban a módszertani kérdések álltak előtérben - a téma fontosságának felismerése után azonban számos kutató és munkacsoport próbálkozott az életminőség mérésére alkalmas mérőeszközök kifejlesztésével. Ezek a kezdeti eszközök sok esetben kellő elméleti megalapozottság és pszichometriai ellenőrzés nélkül kerültek alkalmazásra, s ez nagymértékben csökkenti a kezdeti időszak eredményeinek használhatóságát, interpretálhatóságát. Ugyanakkor az évek során fokozatosan kialakult az eszközöknek az a csoportja, amelyeket megfelelő pszichometriai ellenőrzés után is megbízhatónak találtak (SF-36, KDQoL, DialQol, IIRS), s e mérőeszközökkel mára igen nagyszámú betegre vonatkozóan gyűltek össze adatok. Az utóbbi időszak nagyobb vizsgálataiban (HEMO Study, DOPPS, stb) kivétel nélkül szerepeltek életminőség skálák, s e vizsgálatok eredményei számos új információval is szolgáltak. Több országban (így Magyarországon is) a kutatóknak külön nehézséget okoz, hogy a megfelelően kifejlesztett, pszichometriailag validált és nagy betegszámon tesztelt kérdőíveket többnyire eredetileg angol nyelven fejlesztik ki, így ezekben az országokban a kérdőív használata előtt további munkára, adaptálásra és validálásra van szükség. A fordításnak és adaptálásnak széles körben elfogadott, publikált módszertani ajánlásoknak megfelelően kell történnie. Jónéhány Magyarországon végzett vizsgálatban használtak olyan életminőség kérdőívet, amelynek nem létezik szabályszerűen fordított, elfogadott magyar nyelvű változata. Ennél is kevesebb olyan magyar vizsgálattal találkozhatunk, melyben az alkalmazott életminőség mérőeszköz pszichometriai validálását is elvégezték volna, pedig az akkor is szükséges egy frissen lefordított kérdőív esetében, ha az eredeti nyelven a kérdőívet szabályszerűen validálták. A megfelelően validált mérőeszköz használata szükséges egyrészt ahhoz, hogy megbízható és használható eredményeket kapjunk, másrészt pedig az adatok publikálásához is elengedhetetlen. 11

12 Míg a krónikus veseelégtelen betegek életminőségének vizsgálata az utóbbi évtizedekben nemzetközi szinten egyre nagyobb hangsúlyt kap, hazánkban e témakörben kevés adat áll rendelkezésre. Ennek részben az az oka, hogy ezidáig nem ált a kutatók rendelkezésére olyan validált magyar nyelvű életminőség kérdőív, amely az életminőség általános és vesebetegség specifikus dimenzióinak mérésére egyaránt alkalmas és mindezek mellett nemzetközileg széles körben használt, ami az adatok összehasonlításához elengedhetetlenül fontos. A Kidney Disease Quality of Life (KDQOL-SF TM ) kérdőív a nefrológiában széles körben alkalmazott mérőeszköz, több nagy betegszámú nemzetközi vizsgálatban alkalmazzák vesebetegek életminőségének felmérésére. Bár számos nyelvre lefordították, a helyi verziók teljes pszichometriai validálását csak kevés fordítás esetében publikálták. Dolgozatom első részében az életminőség, illetve az egészséggel kapcsolatos életminőség fogalmi meghatározása után összegzem a krónikus vesebetegek életminőségéről a szakirodalomban található eredményeket. Ezt követően áttekintem az életminőség mérésének, illetve a mérőeszközök pszichometriai validálásának módszertani sajátosságait. Végül röviden bemutatok néhány nefrológiában használatos életminőség kérdőívet, különös tekintettel a Magyarországon elérhető mérőeszközökre. A dolgozat második részében saját vizsgálataimat, azok eredményét ismertetem. Először a KDQOL-SF TM kérdőív magyar nyelvű változatának validálása során kapott eredményeinket mutatom be, majd a részben e kérdőív alkalmazásával, dializált betegek körében nyert adatokat elemzem. 12

13 2. Szakirodalmi áttekintés 2.1 Életminőség és egészséggel kapcsolatos életminőség Bár az életminőség az egyik leggyakrabban használt fogalom az orvosi, egészségpolitikai, egészséggazdaságtani irodalomban, sem elméleti, sem gyakorlati meghatározása nem tisztázott kellőképpen. Lényegét tekintve az életminőség igen komplex, alapvetően szociológiai fogalom, amely vonatkozik az anyagi körülmények megfelelőségére és az emberek e körülményekkel kapcsolatos érzéseire 1. Látható, hogy az életminőség meglehetősen szubjektív fogalom és nyilvánvalóan egyes politikai és szocioökonómiai irányzatok igen különbözőképpen értelmezik; más szempontok érvényesülnek, ha az egyén vagy éppen a társadalom szintjén kívánjuk meghatározni az életminőséget. Az egészségügyi kutatások során az életminőség egy szűkebb szeletével, az egészséggel kapcsolatos életminőséggel (Health Related Quality of Life - HRQOL) foglalkozunk. Az egészséggel kapcsolatos életminőség vizsgálatánál az élet számos olyan tényezőjét (pl. társadalmi tőke, jövedelem, szabadság, lakókörnyezet, stb), mely globálisan az életminőség fontos meghatározója, figyelmen kívül hagyunk, hogy a hangsúly az egészséggel szorosabban összefüggő tényezőkre kerüljön. A dolgozatban a továbbiakban HRQoL-ról lesz szó, az "életminőség" kifejezést az egészséggel kapcsolatos életminőség szinonimájaként használjuk. Nincsen olyan egységesen, mindenki által elfogadott definíció, amely teljes egészében leírná a HRQoL fogalmát. Az egészséggel kapcsolatos életminőség fogalma az egészség testi, pszichológiai és szociális dimenzióit, valamint a betegséggel kapcsolatos területeket foglalja magába (1. táblázat) annak figyelembe vételével, hogy ezek elkülönülő, a páciens tapasztalatai, hiedelmei, értékei, elvárásai és percepciója által alapvetően befolyásolt területek. Fontos tehát hangsúlyozni, hogy az életminőség az egyénnek saját egészségi állapotáról alkotott szubjektív véleménye, és többnyire a betegség megélésén, a betegséghez való alkalmazkodáson alapul 2. Ennek értelmében még a fizikai 13

14 teljesítőképességet, funkcionalitást leíró értékek sem azt jelentik, hogy a páciens milyen fizikai állapotban van, hanem azt, hogy milyen állapotúnak érzi magát táblázat: Az egészséggel kapcsolatos életminőség doménjei Az egészséggel kapcsolatos életminőség (HRQoL) főbb doménjei Fizikai (testi) Pszichológiai (mentális) Szociális (társas) Betegséggel kapcsolatos Funkcionális kapacitás, erőnlét Elégedettség Foglalkoztatottság Tünetek, fájdalom Önellátás Jól-lét (well being) Pihenés, szórakozás Betegség-teher Munkaképesség Önértékelés Családi és társas kapcsolatok Beteg-elégedettség Szorongás Depresszió A fentiek értelmében az is nyilvánvaló, hogy két, azonos klinikai állapotú, azonos terápiában részesülő beteg életminősége lényegesen eltérő lehet. Több tanulmány igazolta, hogy az egészséggel összefüggő életminőség három tényezője, a szociális támogatottság, a depresszió, és a betegség percepciója végstádiumú vesebetegek körében is a mortalitás független prediktora Vesebetegek életminősége A krónikus veseelégtelenség progressziója során a betegségnek számos tünete, szövődménye alakul ki. A szövődmények egy része tünetszegény, de a beteg életkilátásait jelentős mértékben meghatározza (pl. magas vérnyomás). Más részük (pl. anaemia, csontbetegség) a mindennapi életvezetést is döntően befolyásolja, s az életkilátásokra, morbiditásra is dokumentált hatással rendelkezik. Végül vannak olyanok is (pl. viszketés), 14

15 amelyeknek az életkilátásra gyakorolt hatása talán elhanyagolható, de a betegek életét igencsak megkeseríthetik. Nem lényegtelen továbbá az sem, hogy a betegség kezelése - különösen a végstádiumú veseelégtelenségé - igencsak invazív módszerekkel történik, s sok esetben a dialízis kezelésnek az életminőségre kifejtett hatása hasonló mértékű lehet, mint a betegség tüneteinek a hatása. Mindezek alapján talán érthető, hogy a szokásos klinikai, laboratóriumi markerekkel a betegek állapota csak részlegesen írható le, s a különböző kezelési modalitások összehasonlítása során igencsak nagy szerep jut a betegek szubjektív állapot-percepcióját is megjelenítő egészséggel kapcsolatos életminőségnek. További szempont, hogy a dialízis kezelés, s a veseelégtelen betegek gyógyszeres kezelése (pl. erythropoietin) igen drága, s ezért az újabb terápiás lehetőségek jogosultságát a hatékonyság minden aspektusa felől alá kell támasztani. Jó példa erre az erythropoietin (EPO) kezelés, amikor is az életminőségre kifejtett előnyös hatás igazolása lényegében megelőzte a kardiovaszuláris hatások jó részének dokumentációját. Sőt, az EPO kezelés hatékonyság-vizsgálata során felmerült kérdések nagymértékben elősegítették az életminőség vizsgálatok fejlődését e területen. Az e kérdéssel foglalkozó tanulmányokban számos tényező hatását vizsgálták a betegek életminőségének alakulására, emelett igen nagy vizsgálatokban elemezték az életminőség és a hagyományos "kemény" klinikai végpontok (mortalitás, morbiditás, hospitalizáció) közötti kapcsolatot. Ezekben a vizsgálatokban az életminőséget befolyásoló tényezők közül a következők bizonyultak lényegesnek: a beteg kora, neme, kísérőbetegségek, GFR, anémia, szociális tényezők, az alkalmazott kezelés módszere és hatékonysága, depresszió és a tápláltság. Amint már korábban említettem, e területen hazai adatok lényegében alig állnak rendelkezésre Demográfiai és szociális tényezők Több vizsgálat eredménye azt mutatta, hogy a nők rosszabb életminőségről számoltak be, mint a férfiak. Az olasz DIA-QOL csoport tanulmányában a férfiak átlagosan ponttal többet értek el az SF-36 skála fizikai állapottal kapcsolatos alskáláin (erőnlét, fájdalom), mint a nők. Jellegében hasonló, bár abszolút értékben kisebb különbséget 15

16 (átlagosan 6 pont) tapasztaltak a mentális egészségre fókuszáló alskáláknál a férfiak és a nők között. Hasonló megfigyelésre jutottak dialízis előtt álló 8, 9, dializált 10, 11, és sikeres 12, 13 veseátültetetésen átesett betegek esetében is. A jelenség hátterében valószínüleg részben az a megfigyelés áll, hogy a nők általában negatívabb betegségpercepcióval rendelkeznek, mint a férfiak, és szociális szerepük ellátása is jobban sérül betegségük miatt, mint a férfiaké. Az USA-ban végzett vizsgálatok szerint az afro-amerikai betegek túlélése jobb, mint a fehéreké 14. Európában és hazánkban is hasonló jellegű kérdések merülnek fel a cigány lakosság egészségi állapotával, egészséggel kapcsolatos életminőségével kapcsolatban. Sajnos e tekintetben (is) gyakorlatilag az adatok és vizsgálatok szinte teljes hiányát tapasztaljuk, holott nyilvánvalóan fontos népegészségügyi kérdések merülnek fel e vonatkozásban. Több vizsgálat eredménye bizonyította, hogy az életminőség az életkor előrehaladtával romlik 12, 15-17, ugyanakkor más vizsgálatok ezt a megfigyelést cáfolták 18, 19. A DIA-QOL csoport adatai azt mutatták, hogy a 70 év alatti betegek a fizikai állapotot jellemző SF-36 skálák mentén jelentősen jobb életminőségről (18-26 pontnyi különbség) számolnak be, mint a 70 év feletti betegtársaik. Welch és Austin 79 fekete dializált betegen végzett vizsgálata ezzel szemben azt mutatta, hogy a fiatalabb életkor és a magasabb iskolázottság alacsonyabb életminőséggel párosult. Meg kell jegyezni, hogy a gyakrabban használt kérdőívek nem veszik figyelembe a különböző korcsoportokra jellemző eltérő fizikai aktivitást. Elképzelhető, hogy a végstádiumú veseelégtelenség életminőségre gyakorolt hatása kisebb idősebb betegek körében, ez az idős betegek csökkent elvárásaival lehet kapcsolatos, azaz az idős betegek feltehetően könnyebben veszik tudomásul a betegség és a kezelés által jelentett terheket és korlátokat, mint a fiatalok 20. A vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy munkaképes korban a foglalkoztatottság az életminőséget jelentősen befolyásoló tényező. A munkanélküliség, az alacsony iskolai végzettség és alacsony jövedelem alacsony életminőséggel párosul mind dialízis előtt álló veseelégtelen betegek, mind dializáltak körében. Általában a betegek csak kis százaléka tudja folytatni munkáját a dialízis kezelés megkezdése után, és bár az 16

17 egészségi állapot javul transzplantáció után, a betegek foglalkoztatottsága többnyire nem változik számottevően Depresszió és alvászavarok Végállapotú vesebetegek körében a leggyakoribb pszichés probléma a depresszió. A művesekezelésben részesülő betegek körében a depresszió előfordulásáról eltérő adatok állnak rendelkezésre Ennek egyik magyarázata lehet a különböző diagnosztikus kritériumok és mérőeszközök használata: például Beck Depresszió Kérdőívvel (BDI) a dializált betegpopuláció több, mint 70 %-ának volt valamilyen mértékű depressziója, míg az Amerikai Pszichiátriai Társaság kritériumai szerint ugyanez 6-18 % 22, 23. A depresszió jelentős hatással van az életminőségre, már predialízis stádiumban és dializáltak esetében is. Az átlagpopulációban nők között gyakrabban fordul elő hangulatzavar, ez is egy oka lehet a több vizsgálatban kimutatott jelenségnek, miszerint a nők mért életminősége rosszabb, mint a férfiaké. Steele és munkatársai eredményei szerint a BDI-vel mért depressziós tünetek a dialízis kezelés klinikai paramétereinél szorosabban korreláltak az életminőséggel 27. Kimmel és munkatársai kimutatták, hogy a depresszió krónikus hemodializált vesebetegek körében a mortalitás független prediktora 22. A vesebetegek alvászavarai és szomatikus állapotuk közötti kapcsolatot több nemzetközi vizsgálatban elemezték 28, 29. A nappali közérzetre, teljesítőképességre, testilelki jólétre kiható alvászavar és a depresszió befolyásolhatja a betegek krónikus betegséggel való megküzdési stratégiáját (coping), és mindez a terápiás együttműködésére is hatással lehet. Ennek kiemelt fontossága van, mivel a vesepótló kezeléssel kapcsolatos non-compliance súlyos állapotromláshoz vezet. Az alvászavarok leggyakoribb formájához, az inszomniás panaszokhoz gyakran pszichés komorbiditás, depresszió is társul 30. A mortalitás és társas támogatottság kapcsolatát számos krónikus betegcsoportnál leírták, és ezt az összefüggést végstádiumú veseelégtelen betegek körében is demonstrálták A társas támogatottság hiánya a különböző krónikus betegségben szenvedő, eltérő etnikumú és szocio-ökonómiai helyzetű populációkban is emelkedett morbiditással és mortalitással jár. Mindennek hátterében feltehetően részben az alacsony 17

18 szociális támogatottságú betegek rosszabb együttműködési készsége (compliance-e) lehet 36. Az is ismert, hogy a magasabb szociális támogatottságú betegek korábban fordulnak nephrológushoz, hangulatuk és életminőségük is jobb 31. A betegségpercepció a krónikus betegséggel való coping szempontjából ugyanolyan fontos, vagy még fontosabb, mint a betegség súlyossága 25, 37. A betegség hatásainak érzékelése nem csak a kimenetel egy fontos prediktora lehet, hanem coping mechanizmusként meg is változhat és megfelelő beavatkozással módosítható. A közérzet az életminőség fontos eleme, könnyen mérhető 19, 38, az orvosi értékelés fontos része lehet. A szubjektív tényezők szerepének fontosságára hívja fel a figyelmet Kimmel és munkatársai tanulmánya, melyben a betegség hatásainak percepciója és a betegség súlyossága között nem találtak szignifikáns összefüggést 39. A perceptuális változók és a szociális támogatottság feltételezhetően részben a jobb táplálkozás, a jobb compliance vagy pszichoneuroimmunológiai mechanizmusokon keresztül, talán a stresszhatás csökkentésén keresztül közvetve és közvetlenül is befolyásolják a krónikus betegek szomatikus állapotát A tápláltsági állapot Az olasz DIA-QOL csoport 300 dializált beteg életminőségét vizsgálta az SF-36 skála segítségével. Eredményeik alapján a legfontosabb tápláltságot jellemző tényezőnek az albuminszint bizonyult, melynek alacsony értékeihez a skála fizikai doménjén elért alacsonyabb pontszámok párosultak 10. Dwyer és munkatársai által, 1387 dializált betegnél felvett kérdőív (SF-36) elemzése azt mutatta, hogy a tápláltsági állapot néhány egyszerű paramétere (pl. étvágy, energiabevitel, szérum albumin (Salb), szérum kreatinin (SCr) ) szoros összefüggésben van a betegek életminőségével még a komorbiditás, illetve a dialízis dózis eltéréseinek figyelembe vétele után is 40. Ohri-Vachaspati P és Sehgal AR 289 véletlenszerűen kiválasztott, dializált betegen végzett keresztmetszeti vizsgálata szerint az alacsony albuminszint függetlenül a beteg életkorától, nemétől, egészségbiztosításának típusától, a vesebetegség kiváltó okától, a dialízis kezelés időtartamától és az egyéb 18

19 kísérőbetegségektől összefüggésben volt a csökkent fizikai és szociális funkciókkal, valamint a vesebetegség okozta teher mértékét jellemző pontszámokkal Dialízis módja és hatékonysága Az elmúlt években számos központban próbálkoztak a hemodializis kezelés hatékonyságának növelésével a szokásos heti 3x4 órás kezelési terv megváltoztatása révén. Egyes helyeken a heti 6 alkalommal végzett rövid, 2-3 órás, másutt a szintén gyakrabban (heti 5-7 alkalommal) végzett, de hosszabb kezelési idejű (6-8 órás) dialízissel próbálkoznak. Eddig csupán néhány tanulmány vizsgálta e módszerek hatását a betegek életminőségére. E dialízis típusok kedvező hatással vannak a metabolikus kontrollra, a kardiovaszkuláris morbiditásra, a dialízissel összefüggésben jelentkező panaszokra, illetve a fizikai és szociális tényezőkre 42, 43. Kooistra és munkatársai ezzel kapcsolatban megnövekedett energiáról, fizikai képességről és mentális egészségről, valamint fáradtságról és szomjúságról számoltak be 43. Buoncristiani vizsgálataiban javuló általános jólétet, rehabilitációs fokot, valamint a családi és társas kapcsolatok terén jelentkező pozitív hatást talált 42. Eddig nem találtak összefügést a hemodialízis során alkalmazott membrán típusa (cellulóz, vagy szintetikus), a dializátumban használt puffer (bikarbonát vagy acetát), a Kt/V érték, vagy a protein katabolikus ráta (Protein Catabolic Rate - PCR) és az életminőség között 7, bár ezt részben az alkalmazott eszközök és vizsgálati elrendezés problémái is magyarázhatják. Ezeket a paramétereket prospektív, kontrollált elrendezésben eddig csak a HEMO vizsgálatban tanulmányozták. E vizsgálat eredményei alapján úgy tűnik, hogy a szintetikus membránnal történő dialízis kezelés nem társult jobb életminőséggel. Néhány vizsgálatban a folyamatos ambuláns peritoneális dialízissel kezelt betegek jobb életminőségről számoltak be, mint a hemodializált társaik 6. Simmons és munkatársai 150 folyamatos ambuláns peritoneális dialízissel (CAPD) kezelt beteget hasonlítottak össze kórházi körülmények között hemodialízált betegekkel. A CAPD csoport szignifikánsan jobb pontszámokat ért el a fizikai, emocionális és szocális területeken egyaránt 12. Egy multicentrikus olasz tanulmányban is a folyamatos, illetve automatikus peritoneális 19

20 dialízissel kezelt betegek nagyobb függetlenségről és pozitívabb életszemléletről számoltak be, mint a kórházban hemodialízissel kezelt betegek 44. Diaz-Buxo és munkacsoportja egy keresztmetszeti életminőség vizsgálatban hemodializált és 1260 peritonális dialízissel kezelt betegnél vette fel az SF-36 kérdőívet. A fizikai állapotot tükröző alskáláknál mindkét csoport hasonló pontszámokat ért el. A peritoneális dialízissel kezelt csoport mentális alskálákon elért korrigált pontszámai ugyanakkor szignifkánsan jobbak voltak, mint a hemodializáltakéi 45. Cameron és munkatársai által elvégzett metaanalízis eredménye - melyben 49 publikált, komparatív vizsgálatot elemeztek - azt mutatta, hogy a kórházi hemodializált betegek nagyobb pszichés distresszről számolnak be, mint az otthoni hemodializáltak, illetve a folyamatos ambuláns peritoneális dialízissel kezelt betegek pszichoszociális jólét terén nagyobb pontszámokat érnek el, mint a kórházi hemodializáltak. A munkacsoport szerint a meta-analízis következtetéseit az esetleges nem publikált, nem szignifikáns eredményeket mutató vizsgálatok megkérdőjelezhetik.. Jónéhány vizsgálat esetében továbbá az összehasonlított csoportok számos tényező (kor, nem, iskolázottság, foglalkoztatottság) tekintetében különböztek és ez alapján nem zárható ki hogy a különböző vesepótló kezelésben részesülő betegek életminősége között észlelt különbség a kezelések előtt már fennálló, a vesebetegségtől, illetve a kezeléstől független tényezőknek tudható be 46. Több vesetranszplantációval foglalkozó vizsgálat eredménye azt igazolja, hogy a sikeres transzplantáció után a betegek életminősége lényegesen jobb, mint a dializált betegeké, és néhány területen az életminőség értékek elérik az átlagpopuláció átlagpontszámait. Jelenleg is folyó vizsgálatunkban a Semmelweis Egyetem Transzplantációs Sebészeti Klinikán gondozott közel 1000 transzplantált beteg alvás- és hangulatzavarait és életminőségét vizsgáljuk. Adataink előzetes elemzése alapján a fentiekkel lényegében megegyező eredményeket kaptunk. A transzplantált betegek a KDQOL skála összes alskálája mentén szignifikánsan jobb pontszámot értek el, mint a dializált betegek, illetve mint a transzplantációs várólistán lévő, alapvető demográfiai paramétereikben a transzplantáltakhoz hasonló betegcsoport. A transzplantáltak mentális domének mentén elért pontszámai elérték a hazai átlagpopulációs értékeket

21 2.2.5 Az életminőség mint a morbiditás és mortalitás prediktora Az alacsonyabb szociális támogatás, a rosszabb compliance és a betegség hatásainak negatív percepciója számos vizsgálatban a mortalitás független prediktorának bizonyult 5, 47. DeOreo 1000 dializált beteget vizsgáló tanulmányában a betegek SF-36-tal mért funkcionális állapota a mortalitás és a hospitalizáció ugyanolyan fontos prediktora volt, mint a dialízis minőségét és mennyiségét jellemző biokémiai paraméterek. Az életminőség skála minden 5 pontnyi emelkedésével a 2 éves túlélés 10%-kal nőtt 47. Mapes és munkatársai a multikontinentális, több, mint 7000 beteg adatait elemző Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study (DOPPS) előzetes eredményei alapján megerősítették, hogy a KDQOL skálával mért életminőség a morbiditás és a mortalitás jó prognosztizáló tényezője 48. A tanulmány szerint a KDQOL kérdőívben elért magasabb fizikális, mentális komponens és vesebetegség-teherbírás pontszám 5-8 % rizikócsökkenést jelent a hospitalizációban, és 9-23 % csökkenést a mortalitásban. 2.3 Az életminőség mérése Az életminőség minden vonatkozásáról pontos információt csak részletes interjú során lehet kapni, erre azonban csak ritkán, például új kérdőívek kidolgozása során szokott sor kerülni. Különösen nehéz és problematikus a feladat akkor, ha az életminőséget, vagy annak egyes területeit kvantitatíve akarjuk meghatározni. E célra a gyakorlatban leggyakrabban egy komplex elméleti koncepció alapján 49, 50 interjúk, ismételt pszichometriai analízis és értékelés alapján kifejlesztett kérdőíveket használunk. Ezekben számos kérdés található, és a kérdésekre adott válaszokra előre meghatározott pontszámot adunk. E pontszámokat meghatározott módon összegezve és átalakítva kapjuk meg az adott életminőség domén vagy skála összpontszámát. Mielőtt egy mérőeszköz széleskörű alkalmazásra kerül, lényeges a kérdőív megbízhatóságának, pszichometriai tulajdonságainak (reliabilitás, validitás, szenzitivitás) vizsgálata. A megbízhatóság/reprodukálhatóság ("reliability") értékelése során tisztázni 21

22 kell, hogy megismételt mérés ugyanazon személyben, azonos körülmények között hasonló eredményt hoz-e? Ide tartozik a kérdőív belső konzisztenciájának elemzése, azaz annak ellenőrzése, hogy jogosult-e a skála kérdéseit egy értékben összegezni. E célra is több módszer használható, leggyakrabban a Cronbach-alfa kiszámítását alkalmazzák. A validitás vizsgálata során azt kell tisztázni, hogy azt méri-e a kérdőív, amit mérni szándékozunk? Ennek felmérése nem annyira egyértelmű, mint a reliabilitás vizsgálata. Többek között a következő kérdésekre kell választ kapnunk: megértik-e a betegek, életük azon aspektusait vizsgálja-e, melyet a betegek fontosnak gondolnak? Vannak-e olyan fontos aspektusok, melyek kimaradtak? Ha más, orvosi értékelés szerint változik a beteg állapota, akkor ezt az életminőség-mérce is tükrözi-e? A megfelelő mutatókat alkalmazza-e a kérdőív? Mindehhez szükség lehet olyan, megbízhatónak ítélt kérdőívre vagy mérőeszközre, amelyhez az adott skálával kapott eredményeket viszonyítani tudjuk. Az interpretálhatóság alatt azt értjük, hogy a mérés eredménye arányosan tükrözi-e a kis, közepes, súlyos csökkenést az egészséggel összefüggő életminőségben? A klinikai vizsgálatokban szükség van arra, hogy a kérdőív érzékeny/reszponzív legyen. Ez azt jelenti, hogy érdemi, klinikailag jelentős különbséget, vagy a terápia hatására fellépő változást mennyiségileg is képes legyen kimutatni. Jó mérőeszközzel a klinikailag is jelentős változást az életminőség paraméterek statisztikailag szignifikáns változása jelzi. Életminőség mérőeszközök esetében a szenzitivitás definíciója az irodalomban nem egységes. Többek között DONOVAN és mtsai egy 1989-es közleményében található meg az életminőség kérdőívek szenzitivitásával kapcsolatos meghatározás 51. E szerint egy életminőség mérő eszköznek alkalmasnak kell lennie különböző betegcsoportok közötti és/vagy egy adott betegségen belül különböző stádiumú, súlyosságú csoportok közötti különbségek kimutatására. Deyo és Patrick (1989) a szenzitivitást inkább mint az időben történő változások kimutatásának alkalmasságát értelmezi, azaz a responsiveness kifejezés szinonimájaként használják 52. Egy másik megközelítés szerint a kérdőívek szenzitivitásának vizsgálata a validitás vizsgálatának egy külön aspektusa. További problémát okoz, hogy a "jó minőségű", gondosan kifejlesztett, pszichometriai módszerekkel "bemért", és széles körben tesztelt kérdőívek eredeti nyelve a legtöbb esetben angol, így további munkára, adaptálásra, validálásra van szükség, mielőtt 22

23 egy másik nyelvterületen alkalmazhatnánk. A fordításnak és adaptálásnak széles körben elfogadott, publikált módszertani ajánlásoknak megfelelően kell történnie A fordítás első lépésében az eredeti kérdőívet két független a kérdőív eredeti nyelvén és a célnyelven is magas szinten tudó - ún. kétnyelvű fordító lefordítja. Ezek után a két változatot összevetik és létrehoznak egy harmadik verziót. Ezt az ún. egyeztetett változatot a fordítók, illetve a fordításban részt nem vevő, de a kérdőívet ismerő, a szakmai vagy nyelvészeti kérdésekben tájékozott szakemberek (bizonyos esetben laikusok bevonásával) véleményezik, és amennyiben szükséges, módosításokat eszközölnek. Az így kialakított magyar kérdőívet két független, inkább a kérdőív eredeti nyelvét anyanyelvi szinten ismerő fordító visszafordítja és a visszafordított változatot az eredeti kérdőívvel egyeztetik. A végső változat kialakítása a fordítási folyamatban eddig résztvevő összes személy részvételével történik. A fordítást a betegek viszonylag kisszámú csoportján felvett kérdőívek értékelése követi, melynek célja a kérdések érthetőségének, elfogadhatóságának vizsgálata, ellenőrzése (ez a folyamat az ún. cognitive debriefing). A kérdővet kitöltő betegek kérdőívvel kapcsolatos visszajelzései, észrevételei alapján és az adatok elemzése után a kérdések megszövegezése módosulhat. A kérdőívek fordítása és adaptálása igen nagy problémát jelent hazánkban is. Ismereteink szerint számos vizsgálatban alkalmaznak életminőség kérdőíveket, ugyanakkor e vizsgálatok jelentős részével igen sok módszertani probléma merül fel. Sajnos igen kevés kérdőívnek létezik megfelelő módszerrel lefordított, "hiteles" magyar nyelvű változata, és még kevesebb azon kérdőívek száma, amelyek esetében az adaptálás során is szükséges részletes pszichometriai elemzést is elvégezték volna. E feltételek teljesülése ugyanakkor elengedhetetlen ahhoz, hogy megbízható, értelmes és használható eredményeket kapjunk, és ugyancsak szükségek az adatok publikálásához is Betegségteher A krónikus betegségek döntő többsége, illetve a betegségek kezelésére alkalmazott terápiák jelentős változásokat okozhatnak a betegek mindennapi életében. A betegségteher (Illness Intrusiveness) az adott betegség, illetve a terápia hatására a beteg mindennapi életében 23

24 fellépő negatív változásokat jellemzi. A betegségteher hipotézis szerint a betegség (fájdalom, fáradtság vagy korlátozottság) illetve a kezeléssel kapcsolatos egyes tényezők (a kezeléshez szükséges idő, a kezelés egyes nemkívánatos hatásai) az egyén jóllétét és egészséggel kapcsolatos életminőségét közvetlenül a betegségteher, mint közvetítő változón keresztül befolyásolják a pszichológiai értelemben kielégítő mindennapi tevékenységek megvonásával. A különböző pszichológiai és szociológiai változók, mint módosító változók, a betegség, illetve az alkalmazott kezelés által okozott betegségteher mértékét befolyásolják, illetve meghatározzák, hogy a betegségteher milyen mértékben rontja a betegek életminőségét 19, A betegségteher mérésére szolgáló különböző eszközöket több, eltérő betegpopuláción kipróbálták 25, 60, 61. Az Illness Intrusiveness Rating Scale (IIRS 62, 63 ) egy generikus eszköz, mely 13 életminőség dimenzió mentén méri annak mértékét, hogy a betegség, illetve a kezelés milyen mértékben interferál a beteg életminőségével 64. A kérdőív eredeti angol változata igen jó pszichometriai tulajdonságokkal rendelkezik 63. A kérdőív megbízhatóságát jellemző Cronbach alfa 0,80 és 0,95 közötti 63, a teszt-reteszt megbízhatóságot jellemező koefficiens pedig 0,79 feletti volt 65, 66. A mérőeszközt több nyelvre lefordították és validálták; munkacsoportunk végezte el a magyar változat pszichometriai tulajdonságainak meghatározását, illetve a kérdőív faktorstruktúrájának az eredeti amerikai változattal való összehasonlítását 67. A magyar változat pszichometriai mutatói nagyon jónak bizonyultak, és a részletes elemzés szerint a magyar kérdőív az eredetivel ekvivalensnek tekinthető. 2.5 Vesebetegek körében gyakrabban használt életminőség kérdőívek Általános kérdőívek Ezzel a kérdőív típussal mérhető általánosságban az egészséggel összefüggő életminőség. Olyan kérdéseket tartalmaz, melyeket az emberek jelentős része fontosnak gondol az életminőség szempontjából. Így ez a kérdőív bárkivel egészségesekkel is felvehető, különböző betegségben szenvedő betegcsoportok is összehasonlíthatóak. 24

25 Ugyanakkor egy ilyen kérdőív kisebb, adott betegcsoportra jellemző változások kimutatására nem alkalmas. A Karnofsky Index (KI), a Sickness Impact Profile (SIP), és a Medical Outcome Study (MOS) Short Form 36-Item Health Survey (SF-36) a krónikus veseelégtelen betegek körében gyakran használt, validált kérdőívek. A Karnofsky Index volt az első olyan kérdőív, melyet veseelégtelen betegek funkcionális állapotának felmérésére széleskörben alkalmaztak 68, 69. A KI ugyanakkor a funkcionális teljesítőképesség általános indikátora, és nem életminőséget mér. A Sickness Impact Profile (SIP) a betegséggel kapcsolatos diszfunkcionális magatartást értékelő általános kérdőív 70, 71. Dializált és transzplantált betegek körében gyakran alkalmazott validált, reliábilis és reszponzív mérőeszköz. Az SF-36 eredetileg negyven, az egészséggel kapcsolatos kérdést tartalmazott, ezt a validitás javítása céljából később harminchatra csökkentették 63, 71. Általános kérdőív, gyakran moduláris kérdőívek általános része, mely a normális funkciók és a közérzet 2. táblázatban feltüntetett nyolc dimenzióját vizsgálja. 2. táblázat: A MOS-SF-36 általános életminőség kérdőív dimenziói Témakör Kérdések száma Testi/fizikai teljesítőképesség 10 Csökkent fizikai teljesítőképesség által okozott 4 szerepcsökkenés Fájdalom 2 Általános egészségpercepció 6 Energia / fáradtság / vitalitás 4 Társadalmi szerep 2 Érzelmi problémák által okozott szerepcsökkenés 3 Érzelmi állapot/mentális egészség 5 25

26 Az Illness Intrusiveness Ratings Scale t (IIRS) a Torontoi Egyetemen Devins és munkatársai fejlesztették ki 1983 ban 63. Több krónikus betegcsoport (rheumatoid arthritis, sclerosis multiplex, SLE, szív máj tüdő- és vesetranszplantáltak) mellett dializált betegek körében is használták, validálták. Tizenhárom, az élet különböző területeire vonatkozó kérdést tartalmaz, amelyek arra irányulnak, hogy mennyire befolyásolja a betegség vagy annak kezelése az egyes életterületeket. Egy tanulmányban összehasonlították több krónikus betegség zavaró hatását; az eredmények alapján az ESRD a sclerosis multiplex után a második helyen szerepelt Betegségspecifikus kérdőívek Ezen kérdőívek egy konkrét betegségben szenvedő betegcsoport (asthma bronchiale, szívelégtelenség, veseelégtelenség, stb.) vizsgálatánál használatosak. A mérőeszköz az adott betegpopulációra jellemző tulajdonságokat, az adott kórkép jellemzőit is figyelembe veszi, a betegcsoportra jellemző probléma területek külön hangsúlyt kapnak. E kérdőívek igen érzékenyen jelzik a betegek állapotában bekövetkező változásokat, és így segítségükkel jól mérhető, összehasonlítható a különböző beavatkozások, terápiák hatásossága. Hátrányuk, hogy különböző betegcsoportok összehasonlítására nem alkalmasak. Hátrányuk lehet még a túlzott érzékenység, ugyanis sok esetben a statisztikai szignifikancia nem feltétlenül jelez klinikailag jelentős különbséget Moduláris ( specifikus és általános elemeket is tartalmazó ) kérdőívek Az életminőségvizsgálatok számára általánosan elfogadott alapelv, hogy egy tanulmányban többféle, mind általános, mind betegségspecifikus kérdőívet alkalmaznak egyidejűleg. A moduláris kérdőíveket e szempont figyelembevételével alakítják ki. E mérőeszközök a fenti két kérdőív típus előnyeit próbálják egyesíteni, illetve hátrányait kiküszöbölni. Ennek megfelelően egy általános életminőség kérdőívhez csatlakozik egy betegségspecifikus rész ( modul ) mely a vizsgált betegségre jellemző specifikus 26

27 kérdéseket tartalmaz. Az általános modul ugyanakkor lehetővé teszi a különböző betegcsoportok összehasonlítását is. A Kidney Disease Questionnaire egyike az első vesebetegség specifikus kérdőíveknek. Lapaucis és munkatársai 54 fejlesztették ki, 26 kérdést tartalmaz az alábbi témakörökben: fáradtság, szomatikus tünetek, depresszió, emberi kapcsolatok, frusztráció. A hemodializált betegpopulációra specifikus, a peritoneális dializáltakra nem. A Dialysis Quality of Life (DIA QOL) kérdőívet az Italian Collaborative Dialysis Quality of Life Group fejlesztette ki. Általános része az SF 36 kérdőív, melyet további betegségspecifikus szempontok alapján egészítettek ki, végeredményben egy jó pszichometriai eredményekkel bíró 95 tételből álló kérdőívvé 10. A Kidney Disease Quality of Life SF (KDQOL SF) az általános SF-36-ból és egy 43 kérdést tartalmazó betegségspecifikus részből áll 15, részletes ismertetése egy későbbi fejezetben található. 2.6 Magyarországon elérhető kérdőívek Magyarországon is komoly gondot jelent az a tény, hogy a leggyakrabban alkalmazott kérdőívek validálása, pszichometriai értékelése csak a mérőeszköz eredeti, angol verziója esetében történt meg. Az utóbbi években több hazai vizsgáló próbálkozott életminőség vizsgálatok kivitelezésével. Sok esetben az eredeti kérdőívet egyszerűen lefordították, és az így kapott változatot használták. Ez az eljárás nem megfelelő, hiszen jogi és kutatásetikai problémák merülhetnek fel a kérdőív fejlesztőjével, a jogdíj tulajdonosával szemben; az is előfordulhat, hogy egy kérdőívből több magyar változat is készült, melyek azonosak. A fenti módon lefordított és nem validált kérdőívekkel kapott eredmények nemzetközi összehasonlíthatósága nem megalapozott, validitása megkérdőjelezhető 3. Az életminőség kérdőívek fordítása többféle módon is történhet. Egyik leggyakrabban alkalmazott módszer a kérdőív két párhuzamos fordító által végzett oda majd vissza fordításából áll. Ezt követően történik a visszafordított változat egyeztetése az eredeti verzióval. Ha a visszafordított változat jól egyezik az eredeti kérdőívvel, következik a magyar változat kis betegszámú csoporton való felvétele. Ennek a 27

28 fázisnak (ún. cognitive debreifing ) a célja, a kérdőív érthetőségének illetve a kérdések elfogadhatóságának vizsgálata majd a megkérdezettek visszajelzéseinek figyelembe vételével a kérdőív végső verzójának kialakítása. Egy másik ritkábban alkalmazott fordítási módszer az ún. kétnyelvű panel laikus panel módszer. E módszer alkalmazásakor a lefordított, a fordítók által véglegesnek ítélt kérdőív változatot a szakterület specifikus kérdéseiben nem járatos laikus panel is véleményezi. Ez a lépés lényegében és céljait tekintve igen hasonló az általunk is alkalmazott cognitive debriefing -hez. Jelenlegi ismereteink szerint csak néhány általános kérdőívnek létezik megfelelő módszertannal lefordított, dokumentáltan "hiteles" magyar változata (3. táblázat). Ugyanakkor a legtöbb esetben még e kérdőívekre is igaz, hogy nem, vagy csak részlegesen történt meg a magyar változat részletes pszichometriai validálása ben Czimbalmos és munkatársai meghatározták az SF-36 kérdőív magyar változatának egyes alapvető pszichometriai jellemzőit háziorvosi rendelőkben vizsgált betegeken táblázat: Magyarországon elérhető, a vesebetegek körében használható általános és vesebetegség specifikus életminőség kérdőívek Kérdőiv Pszichometriai validitás EuroQol 5 D nem ismert SF-36 megtörtént (jelen munka) Nottingham Health Profile 74 megtörtént 75 WHO-QoL folyamatban Illness Intrusiveness Ratings Scale 62 megtörtént 67 Kidney Disease Quality of Life megtörtént (jelen munka) 28

29 2.7 Életminőség kérdőívek validálása Bármely életminőség kérdőív vagy mérőeszköz alkalmazásánál alapvető, hogy megbízható legyen, vagyis változatlan körülmények között történő ismételt mérések eredménye ne különbözzön. A megbízhatóság vizsgálatok során a mérőeszköz variabilitásának hibából eredő részét határozzák meg 76. A mérőeszközök esetében a hiba minimalizálása alapvető cél, ezért egy pszichológiai teszt esetében a kitöltéssel kapcsolatos körülmények lehető legtöbb részletét meghatározzák (kitöltés módja, idő limitek, a válaszadó és a kérdező kapcsolatát, stb), ezzel csökkentve minimálisra az olyan külső tényezők variabilitását, amelyek hatással lehetnek a teszt eredményére. Az ún. teszt-reteszt megbízhatóság értékelésénél ugyanazt a kérdőívet tölti egy betegpopuláció minden tagja két egymás utáni alkalommal. Az ennek során kapott korrelációs koefficienst stabilitási koefficiensnek hívjuk. Nagyon kevés publikáció jelöl meg stabilitási koefficiens esetében egy minimálisan elvárt értéket. Crocker és Algina (1988) javaslata szerint minimum 0,8-as érték lenne az ideálisan elvárható 77. Bár látszólag egyszerű és könnyen kivitelezhető az ismételt felvétellel történő teszt-reteszt korreláció meghatározása, mégis számos probléma vetődik fel a módszerrel kapcsolatban. Alapjában véve a két kérdőívfelvétel nem tekinthető teljesen függetlennek, ugyanis a beteg a második alkalommal valamilyen mértékben emlékezhet az első alkalommal adott válaszaira. Ha azonban a két teszt közötti időintervallum túl hosszú, a mérni kívánt paraméter már nem tekinthető változatlannak (akár a kezelés, akár egyéb körülmény hatására) 78. Nincsen szigorúan meghatározott érték a két kérdőívfelvétel közötti idő hosszára, de a javasolt időtartam kb. 2-4 hét. A fenti nehézségek elkerülésére alkalmazható az adott kérdőív két alternatív változatának felvétele. Alapvetően fontos hogy a két eszköz kifejlesztése valóban párhuzamosan és egymástól függetlenül történjen 79. A kérdőívek ekvivalenciájának 29

30 értékeléséhez további megbízhatósági vizsgálatok szükségesek, ami a módszer használatának egyik korlátja lehet. A kérdőívek belső konzisztenciájának meghatározása számos módon történhet. Az ún. split-half módszernél a skála kérdéseinek véletlenszerű kettéosztása után a kérdőívfelek pontszámai közötti korrelációt számolják. A módszer egyik korlátja, hogy egy kérdőívet többféleképpen ketté lehet osztani, ezáltal különböző megbízhatóság értékek születhetnek ugyanarra a mérőeszközre. Az ilyen esetekben a kérdések kovarianciáját értékelő módszerek alkalmazása javasolt. Az ún. inter-item korreláció meghatározásának egyik leggyakrabban almazott módszere (Kuder-Richardson korrelációs koefficiens) tulajdonképpen a split-half módszer egy speciális változata 78. A módszer lényege, hogy a kérdőív kettéosztása minden lehetséges módon megtörténik és a végső korreláció értéket a az egyes kettéosztott skálák korrelációinak átlaga adja. Az inter-item korreláció számításának talán leggyakrabban alkalmazott módszere az ún. Cronbach alfa koefficiens meghatározása. Ennél a módszernél az egyes kérdések korrelációját számolják az adott kérdést tartalmazó alskála összpontszámával. Az így kapott részkorrelációk átlaga adja az adott dimenzióra jellemző Cronbach alfa értéket. Bármely előzőekben említett módszert is alkalmazzuk, az eredmények értékelésénél óvatosan kell eljárnunk. A megbízhatóság nem annyira egy kérdőívre, mint mérőeszközre jellemző, hanem sokkal inkább egy mérőeszközzel egy adott populáción felvett adatsorra. Fontos továbbá figyelembe venni, hogy egy mérőeszköz megbízhatósága közvetlen kapcsolatban van a kérdések homogenitásával 80. Minél homogénebbek a kérdések, annál kevesebb kérdés szükséges egy magas megbízhatósági szint eléréséhez. Ugyanakkor a kérdések homogenizálása csak a mérőeszköz fókuszának szűkítésével érhető el és ennek közvetlen hatása lehet az eszköz validitására. Ennélfogva amikor egy kérdőívet olyan heterogén konstrukton vizsgálunk, mint pl. az életminőség, nagy valószínűséggel kompromisszumot kell kötnünk a kérdőív validitása és megbízhatósága között 81. Végül fontos kiemelni, hogy egy magas megbízhatósági koefficiens az egyes kérdésekre adott pontszámok közötti szoros összefüggést jelzi, de önmagában ez nem jelenti a kérdőív validitását. A validitás azt mutatja meg, hogy az eszköz valóban azt méri-e, amit mérni hivatott, vagyis az egyének között észlelt különbség valóban vizsgálni kívánt paraméter 30

31 különbözőségéből ered és nem másból. A megbízhatóság meghatározása a kérdőív validálás egyik fontos, de önmagában nem elégséges eleme. A kérdőív-validitás meghatározásának gyakorlatilag minden módszere a kérdőívvel mért értékek és a vizsgált változóra jellemző, a kérdőívtől függetlenül mért valamilyen tényadat összehasonlításán alapul 81. A validitás vizsgálat egyik összetevője annak elemzése, hogy az adott skála kérdései milyen mértékben fedik le a vizsgálni kívánt konstrukt különböző aspektusait, vagyis azt méri-e az eszköz, amit mérni kívánunk. A validitás vizsgálat másik összetevője az ún. kritérium validitás vagy külső validitás meghatározása. Ennek során az értékelendő kérdőívvel kapott pontszámok és egy másik, a vizsgálni kívánt konstrukttal kapcsolatos kritérium közötti korrelációs koefficiens adja meg a validitás mértékét. A validitás meghatározásának egy további eleme a konstrukt validitás, amely azt mutatja meg, hogy a mérőeszköz milyen mértékben méri azt az elméleti konstruktot vagy jellemvonást, amelyet az eszköz kifejlesztésénél célul tűztünk ki 80. Általában jellemző, hogy egy konstrukt többféle magatartásformában nyilvánul meg és nincsen egyetlen olyan forma, amely kizárólag jellemezné a mérni kívánt pszichológiai jellemzőt. A konstrukt validitás meghatározása többféle módon történhet. Egyik módszer egy már meglévő, ugyanazt a konstruktot mérő eszközzel (pl. Gold standard) való korreláció meghatározása. Ilyen esetben az új kérdőív fejlesztésének szükségességét a régi eszközhöz képest valamilyen kedvező tulajdonsága (pl. rövidebb, elfogadhatóbb a betegek számára, stb) indokolhatja. Egy másik módszer az ún. ismert csoportok közötti validitás meghatározása, melynek során a cél annak kimutatása, hogy a mérőeszköz különbséget tud tenni a vizsgált konstrukt mentén ismerten különböző csoportok között. Egy mérőeszköz validitásának további jellemzője, hogy amellett hogy a konstrukt validitása megfelelő, olyan konstrukt változóival nem mutat korrelációt, amelyet nem szándékozunk mérni a kérdőívvel. Ennek vizsgálatára alkalmas az ún. megkülönböztető validitás meghatározása. Donovan és mtsai (1989) megállapítása szerint egy életminőség mérésére használt eszköznek alkalmasnak kell lennie egy betegség különböző fázisai közötti különbségek kimutatására 51. Deyo és Patrick (1989) javasolták a kérdőívek megbízhatóságának és 31

32 validitásának értékelése mellet az érzékenység (t.i. a változásokkal kapcsolatos érzékenység) vizsgálatát is A KDQOL kérdőív A Kidney Disease Quality of Life kérdőív vesebetegek körében az egyik leggyakrabban használt életminőség mérő eszköz. Több, nagy nemzetközi klinikai vizsgálatban a KDQOL önálló végpontként szerepel 82. Számos nyelvre lefordították (spanyol, olasz, német, japán, francia, kínai és holland), de pszichometriai validálása az eredeti angol verzión kívül csak a japán 83 és holland 84 változatnak került publikálásra A KDQOL kérdőív leírása A KDQOL kérdőív első, hosszú változatát (134 kérdés) 1994-ben fejlesztette ki a KDQOL munkacsoport, Hays és mtsai 15. Eredetileg dialíziskezelésben részesülő vesebetegek életminőségének önbecslésére fejlesztették ki. Bár a KDQOL kérdőív jó pszichometriai tulajdonságokkal (megbízhatóság, validitás) rendelkezik, számos kutató nem szívesen használta a hoszzúsága miatt (134 kérdés). Ezért később az Egyesült Államokban létrehozták a 80 kérdésből álló, rövidített változatát, a KDQOL-SF TM kérdőívet 85. Hamarosan megszületett a spanyol, olasz, német, japán, francia, kínai és holland változata is. A kérdőívet több országban, nyelvterületen validálták, és a kiterjedt tapasztalatok szerint igen jó a belső konzisztenciája, több vizsgálatban a betegek morbiditásának, mortalitásának független prediktora volt 48, 86, 87. A KDQOL-SF TM kérdőív két fő részből áll. Az első generikus- része (SF-36 kérdőív) nyolc, az általános egészségi állapottal összefüggő dimenziót tartalmaz: erőnlét, szomatikus állapot okozta szerepcsökkenés (a továbbiakban fizikai szerep), fájdalom, általános egészségi állapot, vitalitás, társas kapcsolatokban való részvétel, érzelmi problémák okozta szerepcsökkenés (a következőkben érzelmi szerep), érzelmi jólét. 32

33 A második vesebetegség specifikus - rész 43 további, vesebetegséggel kapcsolatos, illetve 1 általános egészségi állapotot értékelő kérdést tartalmaz. A 43 vesebetegséggel kapcsolatos kérdés a krónikus vesebetegek sajátos egészségügyi problémáira fókuszál 8 vesebetegséget és 4 egyéb, főleg az ellátással, illetve betegelégedettséggel kapcsolatos, az életminőséget célzó területekre osztva szerkezetileg a kérdőívet. A vesebetegség-specifikus rész dimenziói az alábbiak: vesebetegséggel kapcsolatos tünetek és problémák (a továbbiakban tünetek), a vesebetegség okozta teher, hatása a mindennapi életre, a kognitív funkciókra, foglalkoztatottság, szexuális működés zavara, társas kapcsolatok, alvászavarok, szociális támogatottság, a dializáló személyzettel, a gondozással való elégedettség 85. A kérdésekre adott válaszok pontértékei minden kérdés esetében egy ig terjedő skálává alakíthatók, majd az egyes kérdések a megfelelő algoritmus segítségével átlagolva adják az adott alskála (dimenzió, domén) pontértékét. A magasabb érték jobb életminőséget jelez, és a korábbi vizsgálatok eredményei alapján 5 pont különbség már klinikailag jelentősnek mutatkozott A KDQOL kérdőív validált fordításai A holland verzió esetében kettő kivételével ( foglalkoztatottság és társas kapcsolatok ) mindegyik alskálának megfelelő volt a megbízhatósága és validitása. A munkaképességet mérő dimenzió esetében magas volt a lehetséges legalacsonyabb pontszámot válaszolók aránya (magas padló effektus ) és alacsonynak bizonyult az alskála megbízhatósága 84. A holland változat másik problémás alskálája a társas kapcsolatokat minőségét mérő, hat elemből álló kérdéscsoport volt. Meg kell jegyezni, hogy a társas kapcsolatok alskála megbízhatósági koefficiense az eredeti amerikai verzióban is alatta volt az irodalomban javasolt értéknek. Az előbbiekben említett két alskálán kívül figyelemre méltó a szexualitásra irányuló dimenzió esetében a hiányzó válaszok viszonylagosan magas aránya. A szerzők szerint ennek az oka kettős: egyrészt a kérdések igen erősen személyes jellege, másrészt a vizsgált betegcsoport magas átlagéletkora 84. A japán változat validálásánál a kutatók hasonló jellegű problémákat találtak. Általánosságban a japán verzió pszichometriai tulajdonságai jók voltak mind a generikus 33

34 (SF-36), mind a vesebetegség specifikus alskálák esetében 88, néhány dimenziónál azonban a holland változathoz hasonlóan előfordultak az irodalomban általánosan elfogadottnál alacsonyabb pszichometriai értékek. Egyik hasonlóság a szexuális funkciót vizsgáló alskála esetében a hiányzó adatok magas aránya volt. A társas kapcsolatok alskála Cronbach alfa értéke a japán változat esetében is jelentősen az irodalomban ajánlott érték alatt volt 88. A japán munkacsoport is felhívta a figyelmet arra, hogy az ezen skálán mért pontszámok értelmezésénél körültekintően kell eljárni. 34

35 3. Hipotézisek célkitűzések Jelen dolgozat a dialízis kezelésben részesülő, krónikus veseelégtelen betegek életminőségével kapcsolatos tényezőkkel foglalkozik. A munka első lépéseként a vesebetegek körében széles körben alkalmazott moduláris életminőség mérőeszköz magyar változatának kialakítását, illetve pszichometriai tesztelését végeztük el. Továbbiakban, nagy részben a kialakított magyar mérőeszköz segítségével megvizsgáltuk hogy a betegek egyes szocio-demográfiai és klinikai paraméterei, kísérőbetegségei illetve egyéb, a kezeléssel kapcsolatos tényezők milyen kapcsolatot mutatnak a betegek egészséggel kapcsolatos életminőségével, illetve az életminőség egyes összetevőivel. A vizsgálatokban a következő hipotéziseket kívántam ellenőrizni: 1/ A Kidney Disease Quality of Life moduláris életminőség kérdőív (KDQOL-SF TM ) magyar változata megbízható és valid eszköz művesekezelésben részesülő krónikus vesebetegek életminőségének mérésére. 2/ A Kidney Disease Quality of Life moduláris életminőség kérdőív (KDQOL-SF TM ) magyar változata megbízható és valid eszköz vesetranszplantáción átesett betegek életminőségének mérésére. 3/ Dialíziskezelésben részesülő betegeknél az idősebb betegek életminősége - elsősorban a fizikai dimenziók mentén- rosszabb a fiatalabb betegek életminőségénél. 4/ Dialíziskezelésben részesülő betegeknél az általános klinikai állapotot jellemző szérum albumin szint és komorbiditásuk mértéke korrelál az életminőség fizikai dimenzióival. 5/ Dialíziskezelésben részesülő betegeknél az anemia mértéke szignifikáns prediktora a betegek egészséggel kapcsolatos életminőségének. 35

36 6/ A dializált vesebetegeknél saját egészségi állapotuk szubjektív megítélése és a betegségteher mértéke összefüggésben van a betegek komorbiditásával. 7/ A betegségteher mértéke a nők körében kifejezettebb. 36

37 4. Módszerek 4.1 A KDQOL-HU kérdőív pszichometriai validálása A KDQOL-SF TM kérdőív fordítása Az eredeti amerikai kérdőívet a Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) csoport fordította le egy nemzetközileg elfogadott módszer szerint 89. A korai pilot vizsgálatok során nyert tapasztalatok felhasználásával, két módosítást követően alakult ki a KDQOL- SF TM végső magyar változata Betegpopuláció A nyelvi validáláshoz szükséges pilot vizsgálatban egyetlen budapesti műveseállomásról 15 beteg vett részt. Ezt követően a teszt-reteszt megbízhatóság megállapításához szükséges vizsgálat keretében egy másik budapesti műveseállomás 63 betege töltötte ki két egymást követő alkalommal a kérdőívet. A kérőív magyar változatának fenti, korai tesztelését követően került sor a mérőeszköz alapvető pszichometriai tulajdonságainak és validitásának meghatározására, melynek keretében a magyar KDQOL kérdőívet vettük fel különböző vesebeteg populációk körében. Az egyik vizsgálati csoportot Budapest kilenc különböző dialízis állomásán több, mint 3 hónapja kezelt beteg bevonásával alakítottuk ki (Dial csoport; n=418). A másik csoportot (Tx; n=418) a Semmelweis Egyetem Transzplantácós és Sebészeti Klinikáján gondozott 942 betegből véletlenszerűen kiválasztott 418 beteg alkotta A vizsgálat leírása Az eredeti amerikai KDQOL-SF TM kérdőív magyar nyelvre fordított változatának érthetőségét és betek számára való elfogadhatóságát pilot vizsgálat keretében vizsgáltuk 15 hemodializált beteg bevonásával. A pilot vizsgálat keretében összegyűjtött információk 37

38 alapján két kérdés átfogalmazása után alakult ki a KDQOL kérdőív végleges magyar változata. Ezt követően a magyar kérdőív végső változatának teszt-reteszt megbízhatóságának vizsgálata során egy budapesti műveseállomás 63 betegét kértük meg a kérdőív kétszer egymás utáni kitöltésére. A két kérdőívfelvétel között két-három hét telt el. Ezek után került sor a kérdőív megbízhatóságának és validitásának vizsgálatára dializált betegek körében. Kilenc budapesti művese-állomáson 418, már legalább 3 hónapja hemodializált beteget kértünk meg egy, a KDQOL magyar változatát is tartalmazó kérdőívcsomag kitöltésére. Végül, a mérőeszköz megbízhatóságának és validitásának vesetranszplantált betegeken történő meghatározásánál az életminőséget, alvászavarokat és hangulatzavarokat felmérő TRANSQoL-HU vizsgálat betege közül véletlenszerűen kiválasztott 418 beteg adatait használtuk fel a pszichometriai elemzésekhez. A betegeknek átadott kérdőívcsomag a KDQOL skálán kívül a szintén validált, depressziós tünetek felmérése alkalmas Center for Epidemiologic Studies-Depression (CES-D) kérdőívet is 91 tartalmazta. A teljes vizsgálat 2001-es év elejétől 2002 végéig tartott. A vizsgálatokat az adott vizsgálóhelyeket felügyelő Etikai Bizottságok jóváhagyták. A kérdőívek kitöltése előtt minden beteg részletes írott és szóbeli tájékozatást kapott a vizsgálat célkitűzésiről és a menetéről, és aláírta a beleegyező nyilatkozatot. A betegek a kérdőíveket a dialízis kezelés alatt, illetve transzplantált betegek esetében a rendszeres orvosi vizsgálatra várva töltötték ki. A kérdőíveken kívül, alapvető demográfiai és laboratóriumi adatokat (serum albumin alb, hemoglobin Hb, single pool Kt/V-spKt/V) gyűjtöttünk a betegekről. Vesetranszplantált betegeknél a glomerulus filtrációs ráta közelítő értékének meghatározása (egfr) a Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) vizsgálatban használt rövidített képlet segítségével történt. A becsült GFR alapján a betegeket a Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) által javasolt vesebetegség stádiumokba soroltuk (1. csoport: egfr>60 ml/min; 2. csoport: egfr=30-60 ml/min; 3.csoport: egfr<30 ml/min)

39 4.1.4 Az adatok statisztikai feldolgozása Az adatok statisztikai feldolgozása az SPSS v.12.1 szoftver segítségével történt. A teszt-reteszt megbízhatóság meghatározásához a teszt pontszámok és reteszt pontszámok között Pearson korrelációs koefficienst számoltunk. Az alskálák jellemzését a leíró statisztikai paraméterek kiszámításával kezdtük. Minden egyes dimenzió esetében összehasonlítottuk a Dial és Tx csoport átlagpontszámait és standard hibáját. A dializált betegcsoport által elért átlagpontszámokat ezen kívül összevetettük az eredeti amerikai verzió alapvető pszichometriai tulajdonságainak meghatározásakor kapott átlagokkal és szórásokkal. A kérdőív belső konzisztenciájának meghatározásához minden egyes dimenzióra kiszámoltuk a belső konzisztenciát jellemző Cronbach alfa értékeket 92, 85. A külső validitás meghatározásához az egyes domének és az egészségi állapot szubjektív megélését mutató pontszám, illetve az egyes domének és a CES-D összpontszám közötti életkor és nem szerint korrigált korrelációs koefficienseket számoltuk ki. Számos elemzést végeztünk annak érdekében, hogy megvizsgáljuk, hogy a KDQOL-SF TM magyar változata alkalmas-e különböző klinikai állapotú (és várhatóan különböző életminőségű) betegcsoportok közötti különbségek kimutatására. A Dial és a Tx csoportok, illetve a legalacsonyabb és a legmagasabb életkor-, és serum albumin- tercilisekbe sorolt betegek életminőségpontszámainak összehasonlítása kétmintás t próbával történt. A különböző vesebetegség stádiumok szerint csoportosított betegek átlagpontszámai közötti különbséget varianciaanalízis alkalmazásával elemeztük. 39

40 4.2 Krónikus vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezők vizsgálata Az első, krónikus vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezők feltárását célzó, vizsgálatunk keretében négy budapesti Fresenius Medical Care műveseállomás minden, várólistán nem szereplő dializált betege (n=257) töltött ki egy, a kutatócsoportunk által összeállított kérdővícsomagot, amelynek egyik eleme, a Kidney Disease Quality of Life Questionnaire magyar változata volt. Ezen kívül a TransQol-HU keresztmetszeti életminőség vizsgálat keretében 9 műveseállomás vesetranszplantációs várólistán szereplő 214 betege töltött ki hasonló kérdőívcsomagot 2002 augusztusa és 2003 februárja között. A betegek vizsgálatba való bevonásakor történt meg a demográfiai adatok (életkor, nem) illetve kórtörténet (vesebetegség oka, cukorbetegség, illetve egyéb kísérő betegségek) rögzítése. A vesebetegség okaként az alábbi kategriák szerepeltek: diabéteszes nephropathia, krónikus pyelonephritis, tubuláris interstíciális betegség, autoszomális domináns policisztás vesebetegség, hipertenzív nephropathia illetve egyéb vesebetegség. A betegek a kérdőíveket a dialízis kezelés alatt, vagy a kezelésre várva töltötték ki. A művese kezeléssel kapcsolatos adatok (single pool Kt/V) és dialízis kezelés kezdete óta eltelt idő forrása az orvosi dokumentáció volt. Megkértük a betegeket, hogy számoljanak be az alábbi betegségeik esetleges meglétéről: szív- és érrendszeri megbetegedések, csontrendszeri-, tüdő-, szembetegségek, paraesthesiák, cukorbetegség, illetve egyéb betegségek. A kísérőbetegségek számát a betegek által közölt adatok alapján határoztuk meg. A vizsgálatot a Semmelweis Egyetem Tudományos Kutatásetikai Bizottsága jóváhagyta. A betegek vizsgálatba történő bevonása előtt írásos és szóbeli tájékoztatást kaptak a vizsgálat céljairól, valamint menetéről és aláírták a beleegyező nyilatkozatot. Az adatok statisztikai feldolgozása az SPSS 12.1 program segítségével történt. A folyamatos változók összehasonlítása Student féle t-teszttel vagy Mann-Whitney féle U teszttel történt, a kategorikus változók összehasonlítását pedig khi-négyzet próbával, illetve Fisher teszttel végeztük. Folyamatos és kategórikus változók kapcsolatának vizsgálatánál varianciaanalízist végeztünk Bonferroni korrrekcióval. Kétváltozós analízisek esetén 40

41 Pearson korrelációs vizsgálatot, többváltozós analízis esetén pedig lineáris regressziót alkalmaztunk. Az életminőséggel kapcsolatos tényezőkre irányuló, második vizsgálatunkban 78 krónikus dialízis kezelésben részesülő beteg töltötte ki az alvászavarok meglétét, az egészségi állapot szubjektív megítélését és a betegségteher mértékét vizsgáló kérdőívcsomagot 2002 januárja és 2002 májusa között. A betegek alapvető szociodemográfiai és legfontosabb laborparaméterei is rögzítésre kerültek. A betegek vizsgálatba történő beválasztása előtt részletes írásos és szóbeli tájékoztatást kaptak a vizsgálat célkitűzéseiről, menetéről. Minden résztvevő beleegyező nyilatkozatot írt alá. A betegek a kérdőíveket vagy a dialízis kezelés alatt, vagy a kezelésre várva töltötték ki. Amennyiben szükséges volt, a kérdőív kitöltésében a betegeknek egy szakképzett kérdezőbiztos segített. A vizsgálat protokollját a Semmelweis Egyetem Tudományos Kutatásetikai Bizottsága jóváhagyta. A betegek szubjektív egészségérzetét, amely az egészséggel kapcsolatos életminőség egyik fontos összetevőjének bizonyult, az EuroQol vizuális analog skála segítségével mértük. A betegnek egy ig terjedő skálán kellet értékelnie egészségi állapotát úgy, ahogy azt a kérdőívfelvétel pillanatában saját maga érezte (100 a legjobb, 0 a lehető legrosszab állapotnak felel meg). A betegségteher mértékét a Betegségteher Index kérdőív (Illness Intrusiveness Ratings Scale magyar változata) segítségével határoztuk meg. A kérdőív azt méri, hogy a kitöltő betegsége, az alkalmazott kezelés milyen mértékben befolyásolja a beteg életének 13 kiválasztott területét. A skálát számos különböző betegpopuláción (köztük krónikus vesebetegeken is) alkalmazták és kiváló pszichometriai tulajdonságokkal rendelkezik. A magyar változat validálását szintén munkacsoporunk végezte el. 67. Az alapvető demográfiai paramétereket a betegektől kérdeztük meg, a serum albumin és serum hemoglobin szint, a vesebetegség típusával illetve a dialízis dózisával kapcsolatos adatok forrása az orvosi dokumentáció volt. A vesebetegség okaként az alábbi kategóriák szerepeltek: glomerulonephritis, krónikus pyelonephritis, policisztás vesebetegség, diabéteszes nephropathia, ischaemiás nephropathia illetve egyéb betegség. A 41

42 kísérőbetegségek súlyosságát az End-Stage Renal Disease Severity Index (ESRD-SI) kérdőív segítségével határoztuk meg. A kérdőívet a beteg nefrológus kezelőorvosa töltötte ki. A kezelőorvosnak a skálán 12 gyakori kísérőbetegség meglétét, illetve súlyosságát kellett értékelnie egy 0-tól 10-ig terjedő skálán. A 12 értékelt kísérőbetegség az alábbi volt: szív- és érrendszeri betegség, cerebrovaszkuláris betegség, perifériás érbetegség, perifériás neuropathia, csontrendszer betegségei, légszőszervi betegség, látászavar, atonóm neuropathia, gyomor- és bélrendszer betegségei, a művesekezeléssel kapcsolatos valamilyen zavar, cukorbetegség, illetve egyéb, pontosabban nem meghatározott betegségek. Az ESRD-SI a kísérőbetegségek számát tekintve megbízható indikátornak bizonyult 93, 94. Az adatok statisztikai feldolgozását az SPSS 12.1 program segítségével végeztük. Khi-négyzet próbát alkalmaztunk a kategórikus változók összehasonlítására. Többváltozós elemzéshez lineáris regressziót használtunk. 42

43 5. Eredmények 5.1 A KDQOL-HU pszichometriai validálásának eredményei A vizsgálat Dial csoportjában 93%, míg a Tx csoportban 89% volt a kérdőívet kitöltők aránya. Egyik csoportban sem találtunk nem vagy kor szerinti különbséget a válaszadók és nem válaszolók között. A válaszadók demográfiai jellemzőit a 4. táblázat mutatja. A vizsgált transzplantált betegek valamivel fiatalabbak voltak, kevesebb volt közöttük a cukorbeteg és mind a hemoglobin mind az albuminszint átlagosan magasabb volt ebben a csoportban, mint a vizsgált dializált populációban. 4. táblázat A válaszadók demográfiai jellemzői Változó Tx (n=418) Dial (n=418) p Életkor (év) átlag ± SD 49 ± ± 14 <0.01 Nők aránya (%) NS Diabétesz (%) <0.01 Se Alb (g/l) átlag ± SD 41 ± ± 4 <0.01 Se Hb (g/l) átlag ± SD 133 ± ± 14 <0.01 egfr (ml/min) átlag ± SD 50 ± Kt/V átlag ± SD ± A magyar KDQOL-SF TM kérdőív leíró statisztikai jellemzése A vizsgálatunkban kapott pontszámokat az eredeti amerikai kérdőívvel, illetve az észak-amerikai illetve holland dializált betegek körében kapott értékekkel összehasonlítva megállapíthatjuk, hogy a vizsgált magyar dializált betegpopuláció átlagpontszámai hasonlóak a kérdőív fenti két változatával közölt értékekhez. Néhány generikus alskála ( társas kapcsolatokban való részvétel ) illetve néhány vesebetegség-specifikus alskála ( vesebetegség hatása, nemi élet, kezelőszemélyzettől kapott bátorítás ) esetében 43

44 azonban azt tapasztaltuk, hogy a magyar pontszámok magasabbak voltak mindkét említett populáció körében kapott pontszámoknál (5. és 6. táblázat). 5. táblázat: A két vizsgált magyar (Tx és Dial) és az amerikai minta leíró statisztikai jellemzői általános (SF-36) dimenziók Kérdések száma Átlag (SD) magyar Tx Átlag (SD) magyar Dial Átlag (SD) eredeti amerikai 15 Általános (SF-36) dimenziók Fizikai működés (26) 58 (29) 52 (30) Fizikai szerep 4 57 (43) 47 (43) 33 (40) Testi fájdalom 2 74 (29) 67 (32) 60 (30) Általános egészségi állapot 5 48 (23) 34 (21) 43 (24) Vitalitás 4 65 (25) 53 (25) 46 (24) Társas kapcsolatokban való 2 78 (26) 72 (29) 64 (30) részvétel Érzelmi szerep 3 65 (41) 59 (43) 58 (44) Hangulat 5 72 (24) 65 (25) 70 (20) 6. táblázat: A két vizsgált magyar (Tx és Dial), az amerikai és a holland minta leíró statisztika jellemzői vesebetegség specifikus dimenziók Kérdések száma Átlag (SD) magyar Tx Átlag (SD) magyar Dial Átlag (SD) eredeti amerikai 15 Átlag (SD) NECOSAD (Holland) 84 o ooo Vesebetegség specifikus dimenziók Tünetlista (17) 75 (19) 71 (17) 76 (16) Vesebetegség hatása 8 80 (19) 68 (21) 57 (25) 75 (19) Vesebetegség okozta 4 70 (26) 49 (26) 50 (30) 47 (26) teher Foglalkoztatottság 2 37 (40) 29 (39) 25 (38) 22 (32) Kognitív funkció 3 79(19) 78 (20) 79 (20) 77 (20) Társas kapcsolatok 3 77 (18) 76 (18) 77 (19) 81 (16) Nemi élet 2 87 (14) 85 (21) 69 (36) 61 (35) Alvás 4 73 (19) 63 (21) 61 (29) 61 (20) Társas támogatottság 2 70 (35) 70 (31) 65 (28) 82 (22) Kezelőszemélyzettől 2 82 (21) 77 (25) 70 (23) 83 (21) kapott bátorítás Beteg elégedettség 1 70 (23) 70 (22) 71 (22) 73 (24) 44

45 5.1.2 Teszt-reteszt és belső megbízhatóság A kérdőív magyar változatának teszt-reteszt korrelációja a 8 általános alskála közül 7 esetében, a 11 vesebetegség-specifikus általános alskálából pedig szintén 7 esetében volt 0,60 felett. A legalacsonyabb értékeket a társas kapcsolatok (0,40) és a kognitív funkció (0,48) skáláknál tapasztaltunk. Viszonylag alacsony korrelációs értékeket kaptunk a kezelőszemélyzettől kapott bátorítás (0,54), az egészségi állapot általános értékelése (0,56) és a betegelégedettség (0,58) alskálák esetében. A kérdőív által lefedett egyes életminőség-területek belső konzisztencia értékeit az adott skálákra kiszámolt Cronbach alfa értékekkel határoztuk meg. Először a dializált populációra végeztük el a számításokat annak érdekében, hogy a mérőeszköz megbízhatóságát igazoljuk. A kapott értékek nagymértékben hasonlítottak az eredeti amerikai változatnál közölt értékekhez. A kérdőív egyes skáláinak belső megbízhatóságát jellemző Cronbach alfa értékek az általános skálák mindegyikénél, a vesebetegségspecifikus skálák esetében pedig 4 kivételével ( társas kapcsolatok (0,54), kognitív funkció (0,62), társas támogatottság (0,64), foglalkoztatottság (0,64)) mindegyik alskálánál az irodalomban ajánlott 0,70-es éték felett volt a vizsgált dializált betegcsoportban. Hasonló eredményt kaptunk a vesetranszplantált populáció vizsgálatánál is. A generikus skálákra kiszámolt Cronbach alfa értékek igen jónak bizonyultak, mindegyik skála esetében az érték 0,71 ( társas kapcsolatok ) és 0,92 ( fájdalom ) közé esett. A betegség-specifikus skálák esetében pedig 3 kivételével mindegyik érték 0,70 felett (0,70 ( alvás ) és 0,95 ( nemi élet ) között) volt. A vesetranszplantált populációt vizsgálva ugyanannál a 3 alskálánál kaptunk az irodalomban javasolt 0,70-es értéknél kisebb értéket ( a társas kapcsolatok 0,59; foglalkoztatottság 0,62; kognitív funkció 0,62), amely a dializált betegcsoportban, és az eredeti amerikai kérdőív illetve a holland változat validálásánál is rosszabb megbízhatósági értéket mutatott (7. táblázat). 45

46 7. táblázat: A KDQOL-SF TM magyar változatának belső konzisztencia és teszt-reteszt korrelációs értékei Kérdések Teszt-reteszt Cronbach alfa száma korreláció Általános (SF-36) dimenziók Dial HU Tx HU Eredeti amerikai Necosad (holland) Fizikai működés Fizikai szerep Testi fájdalom Általános egészségi állapot Vitalitás Társas kapcsolatokban való részvétel Érzelmi szerep Hangulat Vesebetegség specifikus dimenziók Tünetlista Vesebetegség hatása Vesebetegség okozta teher Foglalkoztatottság Kognitív funkció Társas kapcsolatok Nemi élet Alvás Társas támogatottság Kezelőszemélyzettől kapott bátorítás Beteg elégedettség

47 5.1.3 Külső validitás A kérdőív külső validitásának meghatározásához a KDQOL kérdőív egyes alskáláival kapott pontszámokat két, az életminőséggel kapcsolatos konstruktot mérő eszközzel kapott értékekkel vetettük össze. Ennek érdekében kor- és nem szerint illesztett korrelációt számoltunk az egyes generikus és betegségspecifikus alskálák, valamint az egészségi állapot önbecslését mérő pontszám között. A vesetranszplantált betegcsoportnál feltételezésünket alátámasztva azt tapasztaltuk, hogy az egészségi állapot szubjektív megélését jellemző pontszám pozitívan korrelált a kérdőív betegségspecifikus részének szinte összes és a generikus részének összes alskáláján kapott összpontszámokkal. A generikus domének közül a legerősebb korrelációt az általános egészségi állapot alskála (r=0.57, p<0.001) esetében találtunk, míg az összefüggés az érzelmi szerep alskála (r=0.36, p<0.01) esetében bizonyult a leggyengébbnek. A vesebetegség specifikus területeknél a legerősebb korrelációt a vesebetegség okozta teher alskála (r=0.49, p<0.001) illetve a tünetlista alskála (r=0.48, p<0.001) mutatta. Nem találtunk korrelációt, vagy elhanyagolható mértékű volt az összefüggés a társas támogatottság (r=0.15, p<0.05), a nemi élet (r=0.14, p<0.05) és a kezelőszemélyzettől kapott bátorítás (r=0.07, p=ns) alskálák esetében (8. táblázat). A dializált betegcsoporton kapott adatokat elemezve az általános alskálák és az egészségi állapot szubjektív megélését jellemző pontszámmal való korreláció tekintetében a vesetranszplantált betegeknél látottakhoz minőségileg hasonló eredményt kaptunk (8. táblázat). A dializált és vesetranszplantált betegcsoport adatait összehasonlítva látható, hogy a a dializált betegeknél a korrelációs koefficiens minden alskála esetében alacsonyabb volt, mint a vesetranszplantált populációnál. Ez részben magyarázható azzal is, hogy a dializált betegcsoportban összevontuk a várólistán lévő és nem lévő betegeket, és így egy heterogénebb betegcsoportot hoztunk létre. 47

48 Korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy a legtöbb krónikus betegség esetében a depresszió, illetve annak tünetei meghatározó szerepet játszanak a betegek egészséggel kapcsolatos életminőségének alakulásában 95. Ennek megfelelően a KDQOL-SF TM kérdőív magyar változatának külső validitás vizsgálatánál meghatároztuk a kor- és nem szerint illesztett korrelációt a kérdőív egyes alskálái és a depresszív tüneteket, illetve a pszichológiai distresszt mérő CES-D összpontszámok között (A CES-D skálán elért magasabb összpontszám fokozottabb pszichológiai distresszt jelent). Egyértelmű, mérsékelten szoros - szoros kapcsolatot találtunk az egyes alskálák és a CES-D összpontszámok között. A vesetranszplantált betegek adatait vizsgálva, amint azt vártuk, a KDQOL kérdőív mentális egészségi állapotot mérő, illetve a betegség szubjektív megélését tükröző alskálái mutattak szorosabb kapcsolatot a CES-D összpontszámokkal: hangulat (r=-0.74, p<0.001), érzelmi szerep (r=-0.53, p<0.001), vitalitás (r=-0.70, p<0.001, és vesebetegség okozta teher (r=-0.57, p<0.001). A CES-D pontszámokkal való korreláció a nemi élet, a kezelőszemélyzettől kapott bátorítás, a foglalkoztatottság, a társas támogatottság és a betegelégedettség alskálák esetében volt a leggyengébb (9. táblázat). A dializáltaknál kapott kép a vesetranszplantáltaknál tapasztaltakhoz hasonló volt. Az hangulat, érzelmi szerep és vitalitás alskálák szoros korrelációt mutattak a CES-D pontszámokkal ( hangulat - r=-0.634, érzelmi szerep -r= és vitalitás -r=-0.517; p<0.001), míg a vesetranszplantáltaknál is említett 5 alskála ( nemi élet, a kezelőszemélyzettől kapott bátorítás, a foglalkoztatottság, a társas támogatottság és a betegelégedettség ) esetében a korreláció gyengének bizonyult. Néhány betegségspecifikus alskála ( nemi élet, kezelőszemélyzettől kapott bátorítás, társas támogatottság és a betegelégedettség ) egyetlen, külső validitás meghatározására általunk alkalmazott skálával sem mutatott szorosabb korrelációt. 48

49 8. táblázat: A KDQOL-SF TM magyar változatának külső validitását jellemző értékek a DIAL és TX populációkban. A KDQOL egyes alskálái és az egészségi állapot önbecslése közötti kor- és nem szerint illesztett korrelációs együtthatók Egészségi állapot önbecslése DIAL P TX p Általános (SF-36) dimenziók Fizikai működés < <0.001 Fizikai szerep < <0.001 Testi fájdalom < <0.001 Általános egészségi állapot < <0.001 Vitalitás < <0.001 Társas kapcsolatokban való < <0.001 részvétel Érzelmi szerep < <0.01 Hangulat < <0.001 Vesebetegség specifikus dimenziók Tünetlista < <0.001 Vesebetegség hatása < <0.001 Vesebetegség okozta teher < <0.001 Foglalkoztatottság < <0.001 Kognitív funkció < <0.01 Társas kapcsolatok < <0.01 Nemi élet < <0.05 Alvás < <0.001 Társas támogatottság NS <0.05 Kezelőszemélyzettől kapott NS NS bátorítás Betegelégedettség < <

50 9. táblázat: A KDQOL-SF TM magyar változatának külső validitását jellemző értékek a DIAL és TX populációkban. A KDQOL egyes alskálái és a CES-D összpontszámok közötti kor- és nem szerint illesztett korrelációs együtthatók CES-D DIAL p TX P Általános (SF-36) dimenziók Fizikai működés < <0.001 Fizikai szerep < <0.001 Testi fájdalom < <0.001 Általános egészségi állapot < <0.001 Vitalitás < <0.001 Társas kapcsolatokban való < <0.001 részvétel Érzelmi szerep < <0.001 Hangulat < <0.001 Vesebetegség specifikus dimenziók Tünetlista < <0.001 Vesebetegség hatása < <0.001 Vesebetegség okozta teher < <0.001 Foglalkoztatottság < <0.05 Kognitív funkció < <0.001 Társas kapcsolatok < <0.001 Nemi élet < <0.05 Alvás < <0.001 Társas támogatottság < <0.01 Kezelőszemélyzettől kapott < <0.05 bátorítás Betegelégedettség < < Konstrukt validitás Számos elemzést végeztünk annak érdekében, hogy megvizsgáljuk, hogy a KDQOL-SF TM magyar változata alkalmas-e különböző klinikai állapotú (és várhatóan különböző életminőségű) betegcsoportok életminősége közötti különbségek kimutatására. Első lépésben dializált (Dial) és vesetranszplantált (Tx) betegcsoportok kérdőív pontszámainak átlagait hasonlítottuk össze (1, 2. ábra). 50

51 1. ábra: Vesetranszplantált és dializált betegek KDQOL átlagpontszámai általános dimenziók 2. ábra: Vesetranszplantált és dializált betegek KDQOL átlagpontszámai betegségspecifikus dimenziók 51

52 Feltételeztük, hogy a vesetranszplantált betegek életminősége a mért dimenziók többsége mentén jobb a dializáltakénál. Az összevetésből megállapítható, hogy a vizsgált vesetranszplantált betegcsoport életminősége a dializált csoporténál lényegesen jobb volt, illetve hogy az alskálák legnagyobb részénél a két betegpopuláció között különbség mutatható ki az egészséggel kapcsolatos életminőség terén. A két betegcsoportnál mért átlagpontszámok a generikus alskálák mindegyikénél és a 11 betegségspecifikus alskála közül 7 esetében nagymértékben különbözőek voltak. A különbségek a minta életkor és nem szerinti korrekciója után is szignifikánsak maradtak és a legtöbb alskála esetében meghaladták a 10 pontot. Ezt követően összehasonlítottuk a legmagasabb és a legalacsonyabb életkortercilisekbe tartozó betegek életminőség pontszámait. Mindkét betegcsoport esetében azt feltételeztük, hogy az idősebb betegek a fizikai egészség, illetve fizikai funkciót mérő alskálák mentén alacsonyabb pontszámot érnek el (vagyis rosszabb életminőségről számolnak be), mint fiatalabb betegtársaik, míg a mentális egészséget felmérő illetve a betegségspecifikus alskáláknál ez az összefüggés kevésbé szoros vagy inkább fordított, azaz a fiatalabb betegek életminősége ezen domének mentén rosszabb az idősebbekénél. A dializált betegpopuláció esetében az általános skálák közül háromnál ( erőnlét : 47 (30) vs 79 (21); fizikai szerep : 43 (43) vs 66 (38); fájdalom : 61 (34) vs 78 (27); [átlag (SD)], a legidősebb és a legfiatalabb tercilist illetően; p<0.001), a vesebetegség specifikus doméneknél négy alskála esetében ( foglalkoztatottság 47 (44) vs 27 (36), alvás 70 (18) vs 59 (23), társas támogatottság 65 (32) vs 77 (29) és kezelőszemélyzettől kapott bátorítás 70 (25) vs 80 (23); [átlag (SD)], a legidősebb és a legfiatalabb tercilist illetően; p<0.001) szignifikáns külsönbséget tapasztaltunk. A vesebetegségre specifikus alskálák többsége mentén azonban nem tapasztaltunk a statisztikai szignifikancia szintjét elérő különbséget. 52

53 A transzplantált csoportnál hasonló tendenciát láttunk. A KDQOL kérdőív fizikai állapotot mérő skáláin az idősebb betegek jelentősen alacsonyabb átlagpontszámot értek el, mint a legfiatalabb tercilisbe tartozó betegek ( erőnlét : 59 (30) vs 83 (19); fizikai szerep : 49 (42) vs 77 (37); fájdalom : 66 (33) vs 84 (21); [átlag (SD)], a legidősebb és a legfiatalabb tercilist illetően; p<0.001). Ilyen mértékű különbség a mentális egészséget célzó alskálák esetében ( hangulat, érzelmi szerep, vitalitás ) nem volt kimutatható, vagy a különbség nem érte el a statisztikai szignifikancia szintjét. 3. ábra: A vesetranszplantált betegcsoport életkor-terciliseihez tartozó KDQOL átlagpontszámok általános dimenziók A betegségspecifikus alskálák esetében kapott kép a fentiektől egy kicsit különböző. Általánosságban elmondható, hogy az ezen dimenziók esetében tapasztalt különbségek kisebbek voltak (4. ábra). 53

54 4. ábra: A vesetranszplantált betegcsoport egyes életkor-terciliseihez tartozó KDQOL átlagpontszámok betegségspecifikus dimenziók A leginkább kiugró különbséget a foglalkoztatottság alskála esetében kaptunk, amelynél a várakozásnak megfelelően a fiatalabb csoport magasabb átlagpontszámot ért el, mint az idősebb (53 (40) vs 31 (36) [átlag (SD)], a legfiatalabb és a legidősebb tercilist illetően; p<0.001). Nem találtunk szignifikáns különbséget a kor szerint kialakított két csoport között a vesebetegségre leginkább specifikus alskálák közül kettő ( tünetlista, vesebetegség hatása ) tekintetében. Ugyanakkor szignifikánsnak bizonyult a különbség a vesebetegség okozta teher alskálánál (76 (24) vs 65 (27) [átlag (SD)], a legfiatalabb és a legidősebb tercilist illetően; p<0.001). Érdekes megjegyezni, hogy a nemi élet alskálán a két csoport hasonló átlagpontszámot ért el. 54

55 Több korábbi tanulmány kimutatta, hogy a tápláltsági állapotot, a betegek általános klinikai állapotát tükröző szérum albuminszint korrelál a betegek életminőségével. Mindkét betegpopuláción megvizsgáltuk a szérum albumin szint és az egyes életminőség domének közötti kapcsolatot az albuminszint szerint tercilisekbe osztott betegek közül a legfelső (Tx: Alb>42 g/l; Dial: Alb>41.1 g/l) és legalsó (Tx: Alb<41 g/l; Dial: Alb<38.4 g/l) csoport életminőségének összehasonlításával. Ahogy vártuk, dializált betegeknél a kapott különbségek a fizikai állapotot tükröző dimenziók esetében voltak igen kifejezettek ( erőnlét 49 (30) vs 69 (24), testi fájdalom 59 (35) vs 76 (28); [átlag (SD)], a legalacsonyabb és a legmagasabb tercilist illetően; p<0.001, 5. ábra). 5. ábra: Dializált betegcsoport albuminszint alapján kialakított tercilisekhez tartozó KDQOL átlagpontszámok általános dimenziók A vesebetegség specifikus dimenziókat tekintve a különbségek a vizsgált dializált populációban általában kissebbek voltak, szignifikáns különbséget négy dimenzió ( tünetlista 71 (22) vs 79 (17), vesebetegség okozta teher 44 (26) vs 53 (24), 55

56 foglalkoztatottság 26 (36) vs 36 (42) és az alvás 60 (23) vs 68 (19); [átlag (SD)], a legalacsonyabb és a legmagasabb tercilist illetően; p<0.001, 6. ábra) esetében tapasztaltunk. 6. ábra: Dializált betegcsoport albuminszint alapján kialakított tercilisekhez tartozó KDQOL átlagpontszámok vesebetegség specifikus dimenziók Hasonlóan a dializált betegcsoportnál tapasztaltakhoz, a vesetranszplantált populációnál is a várakozásunknak megfelelő eredményt kaptuk a fizikai állapotot leginkább tükröző négy általános dimenzió mentén a legalacsonyabb és legmagasabb albumin tercilisbe sorolt betegcsoport átlagpontszámai tekintetében. Az erőnlét, fizikai szerep, fájdalom és vitalitás dimenziók mentén a legmagasabb tercilisbe tartozó betegek szignifikánsan jobb életminőségről számoltak be, mint a legalacsonyabb albumin szintű betegek ( erőnlét 65 (27) vs 76 (24); fizikai szerep 51 (44) vs 66 (42); fájdalom 68 (32) vs 78 (26); 56

57 vitalitás 62 (25) vs 70 (23); [átlag (SD)], a legalacsonyabb és a legmagasabb tercilist illetően; p<0.05, 7. ábra). 7. ábra: Transzplantált betegcsoport albuminszint alapján kialakított tercilisekhez tartozó KDQOL átlagpontszámok általános dimenziók A vesebetegség specifikus dimenzióknál tapasztaltak hasonlóak a dializált betegcsoportnál látottakhoz. A két tercilis közötti különbségek kisebbek voltak, mint az általános alskálák esetében; statisztikailag szignifikáns különbséget három alskálánál ( tünetlista 81 (18) vs 86 (15), vesebetegség okozta teher 67 (28) vs 74 (23) és kognitív funkció 77 (20) vs 82 (17); [átlag (SD)], a legalacsonyabb és a legmagasabb tercilist illetően; p<0.05, 8. ábra) találtunk. 57

58 8. ábra: Transzplantált betegcsoport albuminszint alapján kialakított tercilisekhez tartozó KDQOL átlagpontszámok betegségspecifikus dimenziók A konstrukt validitás elemzésének utolsó lépéseként a vesetranszplantált betegek becsült vesefunkció alapján képzett csoportjanak életminőség átlagpontszámait hasonlítottuk össze. A betegeket az egfr-jüknek megfelelően a Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DQOI) útmutatásai szerint a vesebetegség súlyosságát mutató stádiumokba osztottuk 92. Az egyes csoportokban kapott életminőség átlagpontszámok az általános- és a vesebetegség specifikus alskálák többsége ( erőnlét, fizikai szerep, általános egészségi állapot, vitalitás, hangulat, érzelmi szerep, tünetlista, vesebetegség hatása, vesebetegség okozta teher, kognitív funkció, alvás, betegelégedettség ) esetében szignifikánsan különböztek (9, 10. ábra). 58

59 9. ábra: A vesefunkció alapján kialakított betegcsoportok KDQOL-SF TM átlagpontszámai általános dimenziók 10. ábra: A vesefunkció alapján kialakított betegcsoportok KDQOL-SF TM átlagpontszámai betegségspecifikus dimenziók 59

60 A legmagasabb életminőség átlagpontszámot a legjobb vesefunkciójú betegcsoport érte el, míg a legkisebb egfr-rel rendelkező betegcsoport a legrosszabb életminőségről számolt be a csoportok közül. Néhány dimenzió esetében ( érzelmi szerep, foglalkoztatottság, társas kapcsolatok minősége, kezelőszemélyzettől kapott bátorítás ) a különbség ugyan nem érte el a statisztikai szignifikancia szintjét, de a pontszámok alakulása a többi alskálánál tapasztalthoz hasonló trendet mutatott. Két domén esetében ( nemi élet és társas támogatottság ) az eredmények majdnem teljesen megegyeztek. A legjobb és a legrosszabb vesefunkciójú csoportok között a különböző alskáláknál tapasztalt különbségek 10 körüli értéket értek el. 60

61 5.2 A krónikus vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezők dializált betegek körében Az életminőség és egyes szociodemográfiai és klinikai paraméter kapcsolata A krónikus vesebetegek életminőségével kapcsolatot mutató tényezőkre irányuló első vizsgálatunkba bevont összesen 333 hemodializált beteg alapvető demográfiai és laborparamétereit a 10. táblázat mutatja. 10. táblázat: A vizsgált 333 beteg alapvető demográfiai- és laborparaméterei Változó Teljes minta (n=333) Férfi (%) 58 Életkor (év ± SD) 54 ± 15 Cukorbetegség (%) 22 Hemoglobin (g/l ± SD) 112 ± 15 Szérum albumin 40 ± 3,6 Kísérőbetegségek száma [medián (min-max)] 2 (0-7) Vashiány (ferritin<100 µg/l; %) 1,3 ± 0,24 ESRD időtartam 34 [hónap; medián (3-239) (min-max)] 61

62 Szociodemográfiai paraméterek Összesen 469 hemodializált beteget kértünk meg a vizsgálatban való részvételre. A megkérdezettek 29%-a visszautasította a válaszadást, vagy hiányosan töltötte ki a kérdőívet így az analízisekbe bevont végső betegszám 333 volt. A vizsgálatból ily módon kizárt betegek a válaszadóknál szignifikánsan idősebbek voltak (64±14 vs 54±15 év; p<0.001), több volt közöttük a nő (54% vs 42%; p<0.05) és kevesebb a transzplantációs várólistás. A többi szociodemográfiai és laboratóriumi paraméter (iskolázottság, albumin, hemoglobin, ferritin, spkt/v) tekintetében a két csoport nem mutatott különbséget. A vizsgált betegcsoportban 54 ± 15 év volt az átlagéletkor, a betegek 58% volt férfi és 22%-uk volt cukorbeteg. Átlagosan 34 (3-239 hónap) hónapja (medián) kezdték a betegeknél a művese kezelést. A vesebetegség leggyakoribb oka (a betegek 30%-nál) glomerulonephritis volt. Az egyéb vesebetegségek előfordulása a mintában az alábbiak szerint alakult: diabéteszes nephropathia 22%, krónikus pyelonephritis és tubuláris interstíciális betegség 18%, autoszomális domináns policisztás vesebetegség 8%, hipertenzív nephropathia 6%, illetve egyéb vesebetegség 16% Az életminőséggel kapcsolatot mutató tényezők Az életminőséggel kapcsolatot mutató tényezők vizsgálatánál az általános életminőség dimenziók közül az életminőség két jól elkülönülő összetevőjére, a fizikai és érzelmi doménekre leginkább jellemző alskálákat ( erőnlét, hangulat ), illetve a betegek fáradtságát, vitalitását tükröző vitalitás alskálákat vizsgáltuk. A vesebetegséggel kapcsolatos kérdésekre, problémákra összpontosító kérdéseket tartalmazó vesebetegség specifikus alskálák közül a pszichometriai validálás során megbízhatónak és validnak talált alskálák közül négyet ( vesebetegség tünetei, vesebetegség hatása, vesebetegség okozta teher és alvás ) vontunk be az elemzésbe. 62

63 Szociodemográfiai paraméterek (nem, életkor) A különböző szociodemográfiai paraméterek (nem, kor) és az életminőség egyes doménjei (erőnlét, hangulat, vitalitás, tünetlista, vesebetegség hatása, vesebetegség okozta teher és alvás) közötti összefüggést vizsgálva a következő eredményre jutottunk: A vizsgált általános dimenziók mindegyike mentén a férfiak jobb életminőségről számoltak be, mint a nők. Ez a különbség a vizsgált négy alskála közül három esetében ( erőnlét 64 (26) vs 50 (27), hangulat 68 (22) vs 62 (25) és vitalitás 56 (24) vs 50 (25); [átlag (SD)] a férfi és nők átlagpontszámait illletően) statisztikailag szignifikánsnak bizonyult (11. táblázat). A vesebetegség specifikus dimenziók esetében a vizsgált négy alskála közül háromnál ( tünetlista, vesebetegség hatása és alvás ) a férfiaknál jobb életminőséget jelző átlagpontszámokat kaptunk. A tünetlista és az alvás alskálák esetében a különbség ( tünetlista 78 (17) vs 68 (21), p<0.001; alvás 67 (20) vs 62 (19), p<0.05; [átlag (SD)] a férfi és nők átlagpontszámait illletően) statisztikailag szignifikáns volt. 11. táblázat: A betegek neme és egyes életminőség dimenziók összefüggése Férfi Nő p Általános (SF-36) dimenziók Erőnlét 64 (26) 50 (27) <0.001 Hangulat 68 (22) 62 (25) <0.05 Vitalitás 56 (24) 50 (25) <0.05 Vesebetegség specifikus dimenziók Tünetlista 78 (17) 68 (21) <0.001 Vesebetegség hatása 68 (21) 64 (22) NS Vesebetegség okozta teher 47 (23) 49 (25) NS Alvás 67 (20) 62 (19) <

64 A betegek életkora és az életminőség kapcsolatát vizsgálva azt találtuk, hogy a betegek kora a vizsgált általános életminőség skálák mindegyikével korrelációt mutatott. Mind a négy vizsgált általános dimenzió esetében a korrelációs koefficiens negatív volt, vagyis várakozásainknak megfelelően - az idősebb betegek rosszabb életminőségről számoltak be, mint fiatalabb betegtársaik. A korreláció az erőnlét (r=-0.443, p<0.001) és a vitalitás (r=-0.253, p<0.001) alskálák esetében volt a legszorosabb, az hangulat (r= ) és egészégi állapot (r= , p<0.05) esetében a kapcsolat gyengébbnek bizonyult (12. táblázat). A betegségspecifikus dimenziók esetében a vesebetegség okozta teher (r=-0.210, p<0.001) és az alvás (r=-0.203, p<0.001) domének mutattak jelentősebb, negatív korrelációt az életkorral, vagyis e dimenziók mentén az időseb betegek szintén rosszabb életminőségről számoltak be, mint a fiatalabbak. Az életkor vesebetegség okozta teher alskálával való összefüggése gyengébbnek bizonyult és a korreláció iránya a két előző vesebetegség specifikus alskálához hasonlóan itt is negatív volt (r=-0.141, p<0.05). A vizsgált mintában a vesebetegség okozta teher alskála nem mutatott az életkorral szignifikáns korrelációt (12. táblázat). 12. táblázat: Az életkor és egyes életminőség dimenziók összefüggése Korrelációs koefficiens p Általános (SF-36) dimenziók Erőnlét <0.001 Hangulat <0.05 Vitalitás <0.001 Vesebetegség specifikus dimenziók Tünetlista <0.05 Vesebetegség hatása NS Vesebetegség okozta teher <0.001 Alvás <

65 Klinikai paraméterek (albumin, társbetegségek, hemoglobin, kt/v) A betegek tápláltsági állapotával és általános klinikai állapotával szoros kapcsolatot mutató szérum albumin szint több korábbi vizsgálat szerint a betegek mortalitásának és morbiditásának prediktora 10, 40, 41. Az albumin szint és az életminőség kapcsolatát vizsgálva azt találtuk, hogy a vizsgált általános skálák közül három esetében ( erőnlét, hangulat és vitalitás ) a betegek szérum albumin szintje és az életminőség pontszám között gyenge, de szignifikáns pozitív korreláció volt kimutatható ( erőnlét r=0.203, p<0.001, hangulat r=0.122, p<0.05, vitalitás r=0.137, p<0.05). Ezek szerint várakozásainknak megfelelően - a magasabb albumin szintű betegek életminősége jobb volt e három dimenzió mentén. (13/a táblázat). 13/a táblázat: Az albumin szint és a vizsgált életminőség dimenziók közötti kapcsolat Korrelációs koefficiens p Általános (SF-36) dimenziók Erőnlét <0.001 Hangulat <0.05 Vitalitás <0.05 Ált. egészség NS A betegségspecifikus alskálák esetében két alskála ( tünetlista és alvás ) mutatott az albumin szinttel szignifikáns korrelációt ( tünetlista r=0.130, p<0.05; alvás r=0.134, p<0.05), vagyis e dimenziók mentén szintén jobb életminőségről számoltak be a magasabb albumin szintű betegek, mint a kevésbé jól táplált, rosszabb erőnlétű, fizikai állapotú betegtársaik (13/b táblázat). Mintánkban a vesebetegség hatása és a vesebetegség okozta teher skálák ersetében nem találtunk az albumin szinttel jelentős korrelációt. 65

66 13/b táblázat: Az albumin szint és a vizsgált életminőség dimenziók közötti kapcsolat Korrelációs koefficiens p Vesebetegség specifikus dimenziók Tünetlista <0.05 Vesebetegség hatása NS Vesebetegség okozta teher NS Alvás <0.05 A társbetegségek száma és az életminőség kapcsolatát varianciaanalízissel (ANOVA) vizsgálva (társbetegség kategóriák: 0-1, 2-3, 4 vagy annál több társbetegség) arra az eredményre jutottunk, hogy a vizsgált általános és vesebetegség specifikus életminőség dimenziók mindegyike erős, statisztikailag szignifikáns összefüggést mutatott a társbetegségek számával. A 13. és 14. ábrán látható, hogy a több társbetegségben szenvedő betegek minden vizsgált életminőség domén esetében rosszabb életminőségről számolnak be, mint a kísérőbetegség nélküli, vagy kevesebb kísérőbetegségről beszámoló betegtársaik (13, 14. ábra). Ez alátámasztotta várakozásainkat, mely szerint a kísérőbetegségek fontos meghatározói a dializált betegek egészséggel kapcsolatos életminőségének. Várakozásainktól eltérően mintánkban a dialízis dózist mérő kt/v a vizsgált életminőség domének egyikével sem mutatott korrelációt. Ugyancsak a várakozásainat némiképp megcáfolva a betegek szérum hemoglobin szintje csak az erőnléttel mutatott szignifikáns korrelációt. 66

67 11. ábra: A társbetegségek száma és a vizsgált generikus alskálán elért átlagpontszámok közötti összefüggés 12. ábra: A társbetegségek száma és a vizsgált vesebetegség specifikus alskálán elért átlagpontszámok közötti összefüggés 67