Neuropeptidek szerepe autoimmun gyulladásos kórképekben

Átírás

1 Immunológiai Szemle/Immunology Quarterly VIII. évfolyam, 1. szám Neuropeptidek szerepe autoimmun gyulladásos kórképekben BOTZ BÁLINT 1, 2 1 Pécsi Tudományegyetem, Szentágothai János Kutatóközpont, Molekuláris Farmakológiai Kutatócsoport 2 Pécsi Tudományegyetem, Radiológiai Klinika Az ideg-, immun- és endokrin rendszer közötti kapcsolat mediátormolekulák révén valósul meg, ezek közé tartoznak a hormonok, citokinek, valamint a neuropeptidek is. Számos neuropeptid jelentôségét igazolták autoimmun gyulladásos betegségek patomechanizmusában mint immunomodulátorok és a gyulladásos fájdalom mediátorai. Egyesek, mint például a tachikininek vagy a kalcitonin génnel rokon peptid elsôsorban gyulladáskeltôk, míg mások, mint például a szomatosztatin, galanin vagy az α-melanocyta-stimuláló hormon inkább antiinflammatorikus hatásúak. Bizonyos neuropeptidek, mint a vazoaktív intestinalis polipeptid vagy a hypophysis adenilát-cikláz-aktiváló polipeptid pro-, ill. antiinflammatorikus hatásokkal egyaránt rendelkeznek. Mivel e peptidek receptorai az idegelemeken és immunsejteken egyaránt megtalálhatók, ezért szelektív befolyásolásuk a gyulladásgátlás és fájdalomcsillapítás új lehetôségeit jelentheti az autoimmun betegségek gyógyszeres terápiájában. Jelen összefoglaló közlemény elsôsorban azoknak a neuropeptideknek a jelentôségét ismerteti, melyek esetében már humán betegmintákon végzett kutatási eredmények is rendelkezésre állnak, külön kitérve a gyógyszerfejlesztés kihívásaira és jövôbeli lehetséges irányaira is. Kulcsszavak: neuropeptid, gyulladás, autoimmunitás, rheumatoid arthritis, scleroderma, SLE, atópiás dermatitis, tachikinin, szomatosztatin, PACAP, VIP, CGRP, neuropeptid Y, galanin, endomorfin, α-msh, urokortin, adrenomedullin ROLE OF NEUROPEPTIDES IN IMMUNE-MEDIATED INFLAMMATORY CONDITIONS The cross-talk between components of the nervous, immune, and endocrine system is orchestrated by mediator molecules such as hormons, cytokines, and neuropeptides. The importance of numerous neuropeptides was proven in the pathomechanism of autoimmune inflammatory diseases both as potent immunomodulators and as mediators of nociceptive signaling. Some neuropeptides like tachykinins or calcitonin gene-related peptide are primarily proinflammatory, whereas others such as somatostatin, galanin, or α-melanocyte stimulating hormone are mainly anti-inflammatory. Several neuropeptides like vasoactive intestinal polypeptide or hypophysis adenylate cyclase-activating polypeptide possess both proand anti-inflammatory effects. As the receptors of these mediators are expressed in both neural structures and immune cells selective modulation of their functions could provide a novel promising approach in the pharmacological therapy of pain in inflammation occurring in autoimmune diseases. This review focuses primarily on neuropeptides whose importance has been underlined by both preclinical and clinical results, discussing current challenges and future perspectives in drug development. Keywords: neuropeptide, inflammation, autoimmunity, rheumatoid arthritis, scleroderma, SLE, atopic dermatitis, tachikinin, somatostatin, PACAP, VIP, CGRP, neuropeptid Y, galanin, endomorphin, α-msh, urocortin, adrenomedullin A neuropeptidek szerepe és jelentôsége autoimmun gyulladásos betegségekben Az emberi szervezet fiziológiás egyensúlyának fenntartásában az ideg-, endokrin és immunrendszer összehangolt mûködése döntô jelentôségû. A rendszerek közti kommunikáció megvalósulhat sejt-sejt közötti direkt kapcsolatok, vagy pedig parakrin és endokrin jelátvivô molekulák révén receptoriális úton is. Ez utóbbi esetében a neuropeptidek jelentôsége kiemelkedô, mivel kapcsolatot teremtenek az idegi struktúrák, ill. az endokrin és immunrendszer között. Klasszikus értelemben neuropeptideknek csak az idegelemekbôl felszabaduló peptiderg mediátorokat tekintettük, azonban az utóbbi két évtized kutatásai révén igazolódott az is, hogy ezen peptidek nagyon sok nem neurális szövetféleségben is expreszszálódnak. Közös tulajdonságuk, hogy különbözô G-proteinkapcsolt receptorokat aktiválnak, ill. az, hogy egy-egy mediá- 4

2 tornak általában több különbözô receptora van, amelyek különbözô szövetekben eltérô expressziós mintázatot mutatnak. Ennek köszönhetôen ugyanazon peptid különbözô szövetekben nagyon változatos, sokszor teljességgel eltérô hatásokat képes kiváltani. A neuropeptidek egy része elsôsorban proinflammatorikus, vazoaktív és immunsejt-aktivációt segítô hatású, mint például a tachikininek és a kalcitonin gén rokon peptid (calcitonin gene-related peptide, CGRP), mások, mint pl. a galanin (GAL) vagy a szomatosztatin/kortisztatin inkább gyulladásgátló hatásúak. Egyes mediátorok, például a vazoaktív intestinalis peptid (VIP) vagy hypophysis adenilátcikláz-aktiváló peptid (pituitary adenylate cyclase-activating peptide, PACAP) pedig kettôs, pro-, ill. antiinflammatorikus hatást is közvetíthetnek a hatás helyétôl és a receptoriális mintázattól függôen. A neuropeptidek közül egyesek elsôsorban érzô idegrostokból szabadulnak fel, így hagyományosan szenzoros neuropeptideknek nevezzük ôket, ilyenek többek között a tachikininek, CGRP, GAL, szomatosztatin/kortisztatin, ill. az endogén opioidok [19]. Mások, mint a neuropeptid Y (NPY), elsôsorban az autónom idegrostokon, míg bizonyos peptidek (pl. a VIP) pedig autonóm és szenzoros rostokban egyaránt termelôdnek. Ugyanakkor számos, a neuropeptidek közé sorolt mediátor (pl. adrenomedullin, urokortinok) esetében a nem neurális szövetek számítanak a termelôdés elsôdleges helyének. Ennek fényében fontos megjegyezni, hogy a módszerek érzékenységének fejlôdésével ma már jól látható, hogy az elôbbiekben felsorolt kategóriák legjobb esetben is önkényesek, hiszen az ún. neuropeptidek nagy részére igaz, hogy számtalan nem neurális sejttípuson (többek közt az immunsejtekben) is biológiailag hatásos mennyiségben termelôdik [102]. Korán felvetôdött a gondolat, miszerint az idegvégzôdések által felszabadított neuropeptideknek egyes immunbetegségekben is jelentôségük lehet, mint pl. rheumatoid arthritisben (RA), szisztémás lupus erythematosusban (SLE) vagy sclerodermában (SSc) (17, 21, 35, 75, 86). A további kutatások igazolták, hogy a neurogén jelátvitel fontos szerepet játszik a gyulladásos betegségek patomechanizmusában, azáltal, hogy szabályozza az értónust, a hízósejtek aktivációját, továbbá a leukocyták és lymphocyták funkcióit (1. ábra). Emellett az idegvégzôdésekbôl felszabaduló neuropeptidek a kötô- és támasztószövetek átépülését is képesek befolyásolni [61, 102, 120]. Az is igazolást nyert, hogy a neuropeptidkibocsátásért felelôs érzô idegvégzôdések kémiai úton való Neuropeptidek autoimmun betegségekben 1. ábra Gyulladáskeltô stimulusok hatására a peptiderg idegvégzôdések kettôs hatással válaszolnak. Egyrészt ingerületet közvetítenek a központi idegrendszer felé, melynek eredménye érzô idegrostok esetében a fájdalom kialakulása is. Ugyanakkor egyidejûleg lokálisan neuropeptideket szabadítanak fel, amelyek képesek a gyulladásos folyamat és az immunválasz további erôsítésére, valamint a skeletalis szövetek homeosztázisának befolyásolására. Saját mediátoraik révén ugyanakkor utóbbiak is visszahatnak az idegvégzôdésekre, befolyásolva azok peptidtermelését. Mivel egy-egy végzôdés számos különbözô hatásprofilú mediátor felszabadítására képes, ezért az eredô hatás elônyös, vagy éppen kifejezetten káros is lehet 5

3 Immunológiai Szemle/Immunology Quarterly VIII. évfolyam, 1. szám szelektív kikapcsolása paradox módon súlyosabb lefolyású betegséget idéz elô pl. RA állatmodelljében, mely igazolja ezen mediátorok nagyrészt protektív szerepét [12, 49]. A neuropeptidek hatásának receptorszintû agonizmusa vagy éppen antagonizmusa mindezek alapján komoly perspektívát jelenthet az autoimmun betegségek gyógyszeres terápiájában, azonban mindeddig csak kevés mediátor esetében sikerült hatékony és szelektív analógokat azonosítani. Ez az összefoglaló a teljesség igénye nélkül elsôsorban azokra a peptidekre összpontosít, amelyek szerepét autoimmun gyulladásos betegségekben már egyértelmûen igazolták, és a gyógyszerkutatás érdeklôdését is felkeltették. Tachikininek A tachikinin peptidcsalád legfontosabb tagja az elsôként felfedezett és legalaposabban feltárt funkciójú P-anyag (substance P - SP). Az SP-n kívül azonban még számos hasonló szerkezetû mediátor is idetartozik, mint pl. a neurokinin A (NKA) és B (NKB), továbbá az ún. hemo- és endokininek [102]. A tachikinineknek három receptora (NK1-3) ismert, amelyeket egyénileg változó affinitással aktiválnak [81]. A tachikininek döntôen fájdalomkeltô (pronociceptív) hatásúak, emellett igen potens vasodilatator és a plazma extravasatióját fokozó tulajdonságuk is van [19, 61]. Mivel receptoraik immunsejteken is megtalálhatók, így direkt immunregulátoros hatásokkal is rendelkeznek [54]. Stimulálják a lymphocyták proliferációját, a citokinek termelôdését, ill. a T-sejtek és neutrofil granulocyták kemotaxisát is [33]. A hízósejtek degranulációját elôsegítve hisztamin- és szerotoninfelszabadulást idéznek elô, mely pozitív feedback mechanizmus révén elôsegíti a neuropeptidek felszabadulását az érzô idegvégzôdésekbôl [125]. Az SP és egyéb tachikininek szerepét korán felvetették gyulladásos ízületi betegségekben. A legtöbb rendelkezésre álló közlemény arról számolt be, hogy RA-s betegek esetében a szérum és a synovialis folyadék SP-szintje jelentôsen magasabb, amely ugyanakkor nem függ össze a betegség fennállásának idejével vagy súlyosságával, míg az NKA szintje az ízületi folyadékban csökken (3, 5, 52, 71). Az emelkedett synoviális SP-szinttel összhangban RA-s betegek synoviumában fokozott NK1 receptor- (az SP elsôdleges receptora) expressziót észleltek, mely korrelált a radiológiai progresszióval, a vérsejtsüllyedéssel, továbbá a szérumban mért C-reaktív protein (CRP) és gyulladásos citokin (IL-6, MCP-1) szinttel is [36, 46, 110]. In vitro az SP serkentette RA-s betegekbôl izolált synoviocyták enzimtermelését (PGE2, kollagenáz) és proliferációját [79]. Ezen felül az SP serkenti az ízületi angiogenesist [116]. RA-s betegek monocytáin hatva az SP és NKA fokozza a TNF-α és a szabad gyökök termelôdését, mely ciclosporin A adásávál kivédhetô, így felvetették, hogy a ciclosporin A terápiás hatásához a tachikininek gyulladáskeltô funkciójának ellensúlyozása is hozzájárul [72]. Más szerzôk TNF-inhibitor etanercept alkalmazásakor RA-s betegekben a szérum SP-szintjének csökkenését észlelték [97]. Az SP-t és az NK1-receptort korábban az arthritises oedema és ízületi fájdalom kulcsmediátorainak tartották. Ebbôl kiindulva jelentôs erôfeszítések történtek az SP antagonizmusa révén ható fájdalomcsillapító/gyulladásgátló hatóanyagok kifejlesztésére [61]. A biztató állatkísérletes eredményekbôl kiindulva számos NK1-antagonista hatóanyagjelölt jutott el a klinikai kipróbálás fázisába, azonban mint gyulladásgátló vagy fájdalomcsillapító szerek nem bizonyultak elég hatásosnak, jelenleg egyedül antiemetikumként alkalmazzák ôket a klinikai gyakorlatban [30, 134]. Az eddig kipróbált NK1-antagonista hatóanyagjelöltek esetében egyesek a szöveti károsodás csökkenését tapasztalták arthritis állatmodelljeiben [94]. Más szerzôk arról számoltak be, hogy NK1-antagonisták az ízületi duzzanatot némileg mérsékelték, ugyanakkor a gyulladásos fájdalmat alig befolyásolták [83, 133]. Az utóbbi évek során elérhetôvé vált SP-gén-hiányos állatmodelleken végzett kísérletek eredményei ezt alátámasztották. Ez alapján az SP hiánya nem akadályozza meg az arthritises fájdalom kialakulását [11, 32]. Az RA kialakulásában játszott szerepén túlmenôen az SPtermelôdés upregulálódását figyelték meg atópiás dermatitis (AD) állatmodelljében is [95], mások pedig az NK1-receptorantagonizmus gyulladásgátló hatásáról számoltak be [115]. A nyirokcsomókban hatva az SP szerepet játszik a szenzitizáció kialakulásában [118]. Ugyanakkor ismételt SP-elôkezelés antiinflammatorikus hatásúnak bizonyult AD egérmodelljében [98]. Az állatkísérletes adatokkal összhangban AD-s betegeket vizsgálva a plazma SP-szintjének növekedését figyelték meg, amely az alapbetegség aktivitásával korrelált [132]. Az immunomodulatorikus hatásokon felül az SP az allergiás pruritus kialakulásának is fontos mediátora, ez alapján az SP-antagonizmust mint az AD-ben fellépô viszketés kezelésének egy lehetséges támadáspontjának is javasolták [121]. Szisztémás lupus erythematosus (SLE) állatmodelljében az SP expressziójának fokozódását figyelték meg az érintett vesékben, míg a nyirokszövetekben, így a lépben is csökkent e peptid termelôdése [18]. SSc-s és Raynaud-kóros betegek vizsgálata során azt találták, hogy az egészséges önkéntesekkel szemben a betegek SP intraartériás adására vasodilatatio helyett paradox módon vasoconstrictióval reagáltak. Ez felveti a diszfunkcionális tachikininszignalizáció lehetséges szerepét ezeknek a betegségeknek a patomechanizmusában [40, 87]. Összességében a tachikininek igen jelentôs proinflammatorikus mechanizmust képviselnek gyulladásos betegségekben, azonban az antagonizálásuk felhasználására tett eddigi terápiás törekvések nem vezettek eredményre. Ennek oka feltehetôen az, hogy az egyes mediátorok között igen nagy átfedések figyelhetôek meg, azaz minden ismert tachikinin képes, ugyan változó affinitással, az összes receptort aktiválni. Emiatt egy-egy mediátor izolált antagonizálása a vártnál kevésbé látványos eredményt hoz. 6

4 Szomatosztatin és kortisztatin A szomatosztatin (SST) igen ubikviter expressziót mutató neuropeptid, amely öt különbözô receptorának (SSTR1-5) változatos és szövetspecifikus expressziós mintázata révén képes nagyon különbözô hatások mediálására [130]. Az SST receptorai a legtöbb immunsejttípuson, így a monocytákon, makrofágokon, lymphocytákon és dendritikus sejteken is megtalálhatók [102]. Az SST elsôsorban gyulladásgátló hatású [126]. Csökkenti a lymphocyták, makrofágok és monocyták proliferációját, kemotaxisát és immunglobulin-termelését, különbözô (elsôsorban SSTR4) receptorokra szelektív hatóanyagjelöltekkel végzett kísérletek pedig ígéretes eredményekkel szolgáltak arthritis és egyéb gyulladásos betegségek állatmodelljeiben [50, 102]. SSTR4 receptor hiányában AD és ízületi gyulladásos betegségmodellek súlyosabb lefolyását figyelték meg [51]. Ugyanakkor a potens SST-analóg octreotid és pasireotid gyulladásgátló hatását arthritis rágcsálómodelljében az SSTR1-2 receptorok mediálják [56, 57]. Ezzel összhangban az SST gátolja RA-s betegek synovialis sejtjeinek proliferációját, ill. a gyulladáskeltô citokinek és metalloproteáz enzimek termelôdését [128]. Az intraarticularisan adott SST-nek pedig jelentôs gyulladásgátló és analgetikus hatása van RA-ban [39]. Érdekes klinikai megfigyelésként beszámoltak olyan esetrôl is, amikor egy SST-termelô daganat (somatostatinoma) eltávolítását követôen rövid idôvel fejlôdött ki egy betegnél manifeszt RA. A szerzôk felvetették, hogy a normálisnál sokszorta magasabb SST-szint gátolta meg elôzôleg a betegség kialakulását [44]. Mivel a gyulladt ízületeket infiltráló immunsejtek nagy számban expresszálnak SST-receptorokat, a radioaktív izotóppal jelölt octreotiddal végzett szcintigráfiás vizsgálat segítségével a betegség aktivitása is jól követhetô [31, 37]. SLE-s betegeknél octreotidkezelés során a klinikai kép és számos gyulladásos paraméter (dsdns-titer, süllyedés, citokintermelés) szteroid adásával összevetve is jelentôs mérséklôdését figyelték meg [139]. A kortisztatin (CST) egy az SST-hez hasonló, de ciklikus szerkezetû neuropeptid, mely szintén elsôsorban gyulladásgátló hatású, és ugyancsak az SST receptorait aktiválja. Állatkísérletekben alkalmazva sikeresen csökkentette a bôr- és ízületi gyulladásos betegségek súlyosságát, azonban autoimmun gyulladásos betegségekben betöltött szerepérôl humán adatok egyelôre nem állnak rendelkezésre [42, 84, 102]. Összefoglalóan mai tudásunk szerint az SST és CST jelentôs endogén gyulladásgátló mediátorok, receptorspecifikus és nem szelektív analógjaikkal végzett elôzetes kísérletek alapján pedig ígéretes új megközelítést jelentenek az autoimmun gyulladásos betegségek kezelésében. PACAP és VIP A PACAP és a VIP ubkiviter expressziót mutató neuropeptidek, amelyek az idegrendszeren kívül számos nem neurális szövetben megtalálhatók, mint pl. az érfal vagy különbözô immunsejtek. A PACAP és a VIP két receptora közös (VPAC1-2), míg az ún PAC1 receptort csak a PACAP aktiválja. A receptorok szintén kifejezôdnek immunsejteken, jellemzô rájuk továbbá a sejtaktiváció során megmutatkozó upreguláció jelensége [135]. A PACAP/VIP a neurogén vasodilatatio fontos mediátorai, így a gyulladásos mikrokörnyezet és lekuocytakivándorlás kialakításában is jelentôs szerepük van [14, 122, 136]. A PACAP emellett egyike az aktív leukocytákon és kisebb mértékben lymphocytákon is megtalálható formilpeptid-szerû receptor 1 (FPRL1) számos endogén ligandjának is. E receptoron hatva képes fokozni a neutrofil granulocyták kemotaxisát [62]. A PACAP emellett hízósejt-degranulációt és hisztaminfelszabadulást idéz elô, mely hozzájárul a gyulladásos oedema kialakulásához [114]. Fokozza továbbá a leukocyták katabolikus enzimtermelését, és egyes neutrofil granulocyta aktivációs marker expresszióját [47, 63]. E peptidek nocicepcióban játszott szerepe is jelentôs, a periférián hatva elsôsorban antinociceptív, míg centralisan fájdalomkeltô hatásúak [127]. Számos kísérletes adat támasztja alá a PACAP/VIP szerepét ízületi gyulladás, ill. a gyulladásos fájdalom patomechanizmusában. Rágcsálómodellekben a PACAP és a VIP szenzitizálta a térdízület környezetében található érzô idegvégzôdéseket [88, 112]. RA állatmodelljében a PACAP gén hiánya csökkent mértékû gyulladást és érpermeabilitás-fokozódást idéz elô, míg az immunsejtekre kettôs hatással van: a makrofágok aktivitását csökkenti, míg a neutrofil granulocytákét a korai fázisban gátolja, majd a késôi fázisban fokozza. Ugyanakkor a synovialis károsodás és a csontátépülés fokozottabb a PACAP-gén-hiányos állatokban [15]. Az utóbbi évek kutatásai igazolták a PACAP/VIP jelentôségét a csont- és porcszövet homeosztázisának fenntartásában is. In vitro kísérletek szerint stimuláló hatásuk van az osteoclastok aktivitására, elsôsorban az IL-6-termelés és a RANKL/oszteoprotegerin arány fokozásán keresztül [93, 100, 101). A VIP stimulálja a proinflammatorikus hatású PGE2 termelôdését humán ízületi chondrocyta, osteoblast, ill. synovialis sejtkultúrákon, ezenfelül fokozza chondrocyták metalloproteázaktivitását [106]. Mások ugyanakkor a gyulladáskeltô citokin (IL-6, -8) és metalloproteáztermelés, valamint a sejtproliferáció gátlását észlelték RA-s synovialis sejtkultúrák VIP-pel történô kezelését követôen [129]. RA-s betegek izolált leukocytáiban a VIP fokozza a proinflammatorikus citokinek (IL-1β, IL-6 és TNF-α) termelôdését [53]. Ugyanakkor RAs betegek Th-sejt-kultúráiban in vitro csökkenti számos fontos marker (IL-2, IL-21 és STAT3) expresszióját [59]. A közelmúltban sejtvonalakon végzett kísérletek felvetették ezen peptidek chondroprotectiv szerepét, melyet elsôsorban a kalcineurintermelés fokozásával idéznek elô [60]. Korán megfigyelték, hogy a synovialis folyadékban emelkedik a VIP szintje ízületi gyulladásban szenvedôknél, mely kortikoszteroid hatására csökken [5, 80], ugyanakkor más szerzôk nem találtak egyértelmû összefüggést az ízületi folya- Neuropeptidek autoimmun betegségekben 7

5 Immunológiai Szemle/Immunology Quarterly VIII. évfolyam, 1. szám dékban mért VIP-szintek és az RA aktivitása között [71]. A legtöbb kutatás azonban összességében inkább fokozott VIPimmunopozitivitást talált RA-s betegek synovialis folyadékában és synoviumának környezetében [52]. A VIP szérumban mért koncentrációját ugyanakkor alacsonyabbnak találták RA-s betegeknél [85]. Hasonló megfigyelésekrôl számoltak be polymyalgia rheumaticában szenvedô betegek esetében, kortikoszteroidkezelés hatására pedig csökkent a VIP-immunopozitivitás a synovium környezetében [103]. SSc-ben szenvedô betegeknél a plazma VIP-szintjének a betegség súlyosságával összefüggô növekedését észlelték, ugyanakkor a betegség által érintett ujjakon a bôrben a VIP-immunopozitivitás viszont jelentôsen csökkent [86, 131]. Érdekes megfigyelés, hogy SLE-ben a VIP-re szelektív katalitikus autoantitestek jelenlétérôl számoltak be, melyek a peptid elbontásával hozzájárulhatnak az autoreaktív immunválasz felerôsítéséhez [10]. RA és SSc esetében ugyanakkor hasonló katalitikus autoantitestek jelenlétét nem igazolták [9]. Mindent összevetve a PACAP/VIP szerepe ellentmondásos, sok tekintetben pedig tisztázatlan. Vazoaktív és immunsejt-aktiváló hatásaik mellett az immunválaszt és az autoreaktív immunválaszt mérséklô hatásokkal rendelkeznek. Ezen hatásaik szelektív analógokkal való módosítása elvben ígéretes terápiás lehetôség lenne, azonban sajnálatos módon a mai napig sem sikerült a PACAP/VIP receptorokat specifikusan gátló/aktiváló hatóanyagjelölteket azonosítani. CGRP A CGRP az idegvégzôdésekbôl felszabaduló legpotensebb ismert vasodilatator, emellett az SP mellett a második legfontosabbnak tekintett pronociceptív és gyulladáskeltô peptid mediátor is. E tulajdonságai révén viszonylag korán a gyógyszerfejlesztés fókuszába került mint gyulladásgátló/analgetikus hatóanyagjelölt lehetséges támadáspontja. Napjainkban a CGRP-antagonisták elsôsorban mint a migrén lehetséges gyógyszerei ismertek, azonban ízületi és bôrgyulladásokban is reális esély látszik alkalmazásukra [109]. A CGRP oedemakeltô és leukocytakivándorlást fokozó hatása révén serkenti a gyulladás akut fázisát, ugyanakkor krónikusan gyulladásgátló hatásai is vannak [19]. Befolyásolni képes a lymphocyták differenciációját és proliferációját [89], továbbá számos más sejttípus, mint pl. a Langerhans-sejtek és a makrofágok mûködését is [6, 55]. A CGRP-nek ugyanakkor gyulladásgátló szerepet tulajdonítanak az atópiás dermatitis (AD) patomechanizmusában [90]. Régóta ismert, hogy a CGRP szintje megemelkedik arthritises betegek plazmájában és synovialis folyadékában [5, 52, 71]. Állatkísérletes adatok szintén azt mutatják, hogy e peptid az arthritis kialakulásának egyik korai kulcsmediátora lehet, rágcsálómodellben ugyanis már 30 perccel a gyulladáskeltô stimulust követôen a CGRP-mRNS-szint megemelkedését észlelték az érintett ízületet beidegzô ganglionokban [22]. RA-s betegek synoviumát vizsgálva azt találták, hogy a CGRP-pozitív rostok aránya az SP-pozitív rostokéval összevetve csökken, így felvetették, hogy az SP-CGRP expresszió fiziológiás egyensúlyának felborulása hozzájárulhat a betegség progressziójához [36]. A CGRP serkenti RA-s betegek izolált leukocytáinak és synovialis fibroblastjainak IL-6- és IL- 8-termelését [53, 105], CGRP-antagonista pedig in vitro csökkentette az RA-s synovialis sejtkultúrák proliferációját, gyulladáskeltô citokinek és metalloproteázok termelôdését [129]. Rágcsálókban methotrexat-kezelés hatására a CGRP-pozitív idegrostok száma csökkent, amely alapján lehetséges, hogy a gyógyszer hatásához hozzájárulhatnak az olyan, döntôen proinflammatorikus peptidek, mint pl. a CGRP termelôdésének gátlása is [8]. Etanercept-kezelés hatására RA-s betegeknél a szérum CGRP-szintjének csökkenését figyelték meg [97]. Az autoimmun ízületi gyulladásos betegségek mellett atópiás bôrgyulladásban is felvetették a CGRP jelentôségét. AD-s betegek lymphocytáiban a CGRP serkenti az IL-13 termelôdését, mely a bôrtünetek rosszabbodásához vezet azáltal, hogy a Th2-sejtes irányba tolja el az immunválaszt [4]. A gyulladás mellett a szubjektív tünetek, mint pl. a viszketés kiváltásában is lehetségesnek tûnik a CGRP szerepe. CGRPantagonistával állatkísérletekben az irritánsok által kiváltott viszketés megszüntethetô [29]. Ugyanakkor SSc egérmodelljében a CGRP hiánya súlyosabb lefolyású betegséget idézett elô, mely felveti e peptid esetleges protektív funkcióit is [124]. SLE esetében szintén felvetették a CGRP szerepét, állatmodellben a beteg állatok veséiben fokozódott, míg a lépben csökkent e peptid expressziója [18]. SLE-s betegek izolált leukocytáinak fokozott spontán apoptózisa CGRP segítségével gátolható volt, ami alapján egyes immunbetegségekben elônyôs hatásokkal is rendelkezhet [76]. Mivel a CGRP rendkívül potens vasodilatator, így felmerült, hogy rendellenes termelôdése szerepet játszhat az olyan vasospasticus állapotokban, mint a Raynaud-jelenség és -kór. Raynaud-jelenségben és kapcsolódó SSc-ben szenvedôknél a kéz bôrén a perivascularis CGRP-pozitív idegrostok megritkulását figyelték meg [23, 25]. Ezzel összhangban Raynaud-kóros betegek intravénás CGRP-vel való kezelése a tünetek jelentôs enyhülését idézte elô [24, 117]. Mindezek alapján a CGRP döntô jelentôségû gyulladáskeltô mediátornak tûnik, mely vazoaktivitása révén elsôsorban a betegség kialakulásának legkorábbi fázisaiban lehet jelentôs, ugyanakkor számos adat utal arra is, hogy krónikus gyulladásban e peptid protektív funkciójú is. A CGRP-antagonizmus több mint egy évtizede folyamatosan a gyógyszerfejlesztés érdeklôdésének homlokterében áll (elsôsorban mint potenciális migrénellenes terápiás lehetôség). Várható, hogy a klinikai fázisba jutott gyógyszerjelöltek autoimmun gyulladásos betegségekben is kipróbálásra kerülnek. 8

6 Neuropeptid Y Az NPY egy evolúciósan konzervált, elsôsorban a szimpatikus idegrostokban termelôdô neuropeptid, amelyet hagyományosan ugyan a központi idegrendszerben tekintettek elsôdleges jelentôségûnek, azonban újabb eredmények alapján a periférián, így az immunfolyamatokban is számottevô szerepe van. Az NPY-pozitív idegrostok szorosan behálózzák a lymphaticus szövetek környezetét, az NPY receptorai (Y1-5) pedig megtalálhatók minden immunsejttípuson. In vitro kísérletek alapján az NPY facilitálja a lymphocyták, monocyták és makrofágok kemotaxisát, fokozza továbbá a neutrofil granulocyták és makrofágok szabadgyök-termelését. Ugyanakkor gátolja az immunsejtek proliferációját, a proinflammatorikus citokinek termelôdését, továbbá Th1 helyett Th2 irányba tolta el az immunválaszt [35]. SSc-s betegekben a plazma NPY-szintjének növekedését észlelték, mely a betegség súlyosságával korrelált [2, 86]. SLE állatmodelljében szintén az NPY-szint növekedését észlelték vesében és a lymphaticus szövetekben, SLE-s betegeknél pedig a szérum NPY-szintjének emelkedését tapasztalták, elôzetes szteroidkezeléstôl függetlenül [18, 48]. Ízületi gyulladás állatomodelljében a synovium NPY-pozitivitásának fokozódását figyelték meg, NPY és analógjainak adása pedig fokozza a gyulladást [1, 34]. RA-s betegeknél ezzel összhangban emelkedett plazma-npy-szinteket figyeltek meg, amely a TNF-α-antagonista infliximabbal való kezelés során kissé fokozódott, ugyanakkor az NPY-szint és a betegség aktivitása között nem találtak összefüggést [68]. Raynaud-kórban a kalciumcsatorna-blokkoló nifedipinnel végzett kezelés hatására szintén a plazma NPY-szintjének emelkedését észlelték [74]. Összességében az NPY mai ismereteink alapján potens immunomodulátor, amely ugyanakkor nem tekinthetô egyértelmûen pro- vagy antiinflammatorikus hatásúnak. Galanin A galanin és a hozzá hasonló szerkezetû neuropeptidek, mint pl. a galaninszerû peptid (galanin-like peptid; GALP) és az alarin fontos szerepet játszanak a gyulladásban és nocicepcióban [113]. Receptoraik (GAL1-3) az immunsejtek közül elsôsorban a neutrofil granulocytákon expresszálódnak [77]. Autoimmun arthritis állatmodelljében a galaninexpresszió upregulálódását figyelték meg osteoclastokban és a synovialis fibroblastokban, míg a makrofágokban termelôdése csökkent [104]. A galanin és receptorai kiterjedt expressziót mutatnak a bôrben, AD egérmodelljében szintén a galaninpozitív idegrostok számának növekedését figyelték meg a gyulladt bôrben [38, 65]. GAL3 receptorra nézve génhiányos egerekben pedig súlyosabb lefolyású arthritist figyeltek meg [16]. Állatkísérletes gyulladásmodellekben a galanin antiinflammatorikus és antioedemás hatásúnak bizonyult [69]. Mindezek alapján a galanin peptidcsalád tagjai jelentôs endogén gyulladásgátló mechanizmust jelenthetnek számos betegségcsoportban, azonban humán betegpopulációkon végzett megfigyelések és gyakorlatban is alkalmazható receptorszelektív hatóanyagjelöltek azonosítása egyelôre várat magára. Endomorfin-1 és -2 Az endomorfin-1 és -2 az opiod receptorokra nézve szelektív és specifikus mediátorok, melyek igen kiterjedt expressziót mutatnak nemcsak az idegrendszerben, hanem immunsejteken is [58, 138]. RA-s betegek synoviumában fokozott endomorfinexpressziót figyeltek meg, arthritis rágcsálómodelljében pedig endomorfin adása gyulladácsökkentô hatásúnak bizonyult [123]. α-melanocyta-stimuláló hormon Az α-melanocyta-stimuláló hormon (α-msh) a proopiomelanokortinból keletkezô 13 aminosavas peptid, amely többek között az immunrendszerben is megtalálható, három különbözô, ún. melanokortin receptoron (MC1, -3, -5) keresztül hatva pedig elsôsorban gyulladásgátló hatásokat közvetít [27]. Hatásában szerepe van az NFκB-aktivációnak és a T-lymphocyták és dendritikus sejtek proliferációjának gátlásának is [102]. α-msh és analógja RA állatmodelljében jelentôs gyulladásgátló hatást vált ki, mely elsôsorban az IL-1β-termelés gátlásának köszönhetô, továbbá megakadályozza a testsúly és az izomtömeg csökkenését [28, 41, 92]. RA-s betegeknél a synovialis folyadékban magasabb α-msh-szinteket mértek, amely arra utal, hogy e peptid egy endogén ellenregulációs és autolimitáló tényezô lehet immunmediált ízületi gyulladásokban [26]. SSc állatmodelljében alkalmazva az α-msh csökkentette a szöveti fibrosis és kollagéntermelôdés mértékét [67]. AD-modellben adva szintén gyulladásgátló és immunoszuppresszív regulatorikus T-sejteket indukáló hatásáról számoltak be [7, 107]. Az α-msh-analógok kiterjedt gyulladásgátló és nephroprotectiv tulajdonságaik révén az SLE terápiájában is ígéretes lehetôséget jelentenek, SLE modelljében ugyanis α-msh-analóggal csökkenthetô volt az ízületi és vesekárosodás, valamint számos egyéb betegségmarker (α-sma, ANA, IgG1, IgG2a) plazmaszintje is [13, 78]. Az α-msh és analógjai mai tudásunk szerint nagyon potens és sokrétû endogén gyulladásgátló szignalizációs mechanizmust képviselnek, melynek farmakológiai eszközökkel történô befolyásolása számos autoimmun betegségben jelenthet újfajta terápiás megközelítést. 9 Neuropeptidek autoimmun betegségekben

7 Immunológiai Szemle/Immunology Quarterly VIII. évfolyam, 1. szám Urokortinok Az urokortin-1 a kortikotropin releasing faktor peptidcsalád tagja, két ismert receptora (CRF1, -2) pedig kiterjedt expressziót mutat az immunrendszerben [45]. Az urokortin-1 gyulladást, porc-, ill. csontkárosodást gátló hatásairól számoltak be RA állatmodelljében, mely elsôsorban az autoreaktív folyamatot gátló regulatorikus T-sejteket indukáló hatásának volt köszönhetô [43]. RA-s betegek synovialis fibroblastjait vizsgálva pedig az urokortin-1 fokozott expresszióját tapasztalták, mely szintén arra utal, hogy e peptidek egy endogén gyulladásgátló ellenregulációs útvonalat képviselnek autoimmun arthritisben (66, 99). Ugyanakkor fontos megjegyezni, hogy a bôrben az urkortinnak a CGRP-vel összemérhetô plazmaextravasatiót indukáló, valamint hízósejtdegranulációt okozó hatásairól is beszámoltak, amik egyértelmûen proinflammatorikus hatások [119]. Adrenomedullin Az adrenomedullin az amilin peptidcsalád tagja, receptora számos egyéb szövetféleség mellett megtalálható többek között az immunsejteken is [20]. Arthritis állatmodelljében adrenomedullin adásával jelentôsen mérsékelhetô volt az oedema, az ízületi porc és csontdestrukció, továbbá a citokinválasz is megváltozott, Th1 helyett elsôsorban Th2 citokinek termelôdésének irányába tolta el az immunválaszt [64]. RAs synovialis fibroblast kultúrákon in vitro az adrenomedullin gátolta a gyulladáskeltô enzimek (MMP1-3, COX-2, PGE2) termelôdését [73]. SLE-s és SSc-s betegeken végzett vizsgálatok igazolták, hogy a plazma adrenomedullinszintje a betegség súlyosságától függô mértékben megemelkedik, lupus nephritis esetében pedig különösen magas értékeket ér el [82, 91]. SSc-s betegeknél a foszfodiészterázgátló tadalafillal és az antioxidáns N-acetil-ciszteinnel való kezelés hatására egyaránt a plazma adrenomedullinszintjének csökkenésérôl és a Raynaud-jelenség enyhülésérôl számoltak be [108, 111]. Diszkusszió Az elôzôekben láthattuk, hogy a peptiderg mediátorok nagyon szerteágazó, sokszor merôben ellentétes módon képesek befolyásolni az imunválaszokat, amelynek humán autoimmun betegségekben is jelentôsége lehet. Az erre vonatkozó klinikai kutatási eredményeket az 1. táblázatban foglaltuk össze. Jelen ismereteink alapján úgy tûnik, hogy autoimmun betegségekben az anti- és proinflammatorikus neuropeptidek szintje általában egyaránt emelkedik, azonban az ellentétes hatású mediátorok közti egyensúly felborulása a proinflammatorikus szignalizáció túlsúlyba kerülését eredményezi (2. ábra). A neuropeptidek jelentôségét bizonyító bíztató 2. ábra Normál körülmények között a pro- és antiinflammatorikus peptiderg jelátviteli utak egyensúlyban vannak, perzisztáló gyulladásban azonban ez felborul, a gyulladásgátló mediátorok termelésének kismértékû fokozódása nem képes ellensúlyozni a gyulladáskeltô neuropeptidek upregulálódását CGRP: kalcitonin génnel rokon peptid; GAL: galanin; NPY: neuropeptid Y; PACAP: hypophysis adenilát-cikláz-aktiváló peptid (pituitary adenylate cyclase-activating peptide); SP: P-anyag (substance P); SST: szomatosztatin; VIP: vazoaktív intestinalis peptid kísérletes adatok számos gyógyszerfejlesztési törekvés alapjául szolgáltak az elmúlt két évtizedben. A legelsôként klinikai kipróbálás fázisába jutott tachikininantagonisták nem váltották be a hozzájuk fûzött reményeket, noha e peptidek immunbetegségekben betöltött szerepe vitán felül áll. A CGRPantagonisták nagyon hatékonyan gátolják e peptid vazoaktív hatásait, migrénes betegeken végzett III. fázisú vizsgálatokban biztató hatásokról számoltak be, ugyanakkor e szerek nem várt (és a fôhatástól teljesen független) hepatotoxicitasa a fejlesztés lendületét jelentôsen visszavetette [102]. Sajnos a többi tárgyalt peptid esetében még nem beszélhetünk a klinikai fázisig eljutott hatóanyagjelöltekrôl. Mivel a neuropeptidekre jellemzô a nagyfokú szinergizmus, ezért igen nehéz kellôen receptorszelektív nem peptid agonistákat/antagonistákat találni. A gyulladásgátló mediátorok esetében látszólag kézenfekvô magának a peptidnek a felhasználása mint gyógyszerhatóanyag, azonban ennek gátat szab e mediátoroknak a szervezetben való igen gyors lebomlása, továbbá magas ára. Fontos ugyanakkor megjegyeznünk, hogy számos, a gyakorlatban is használt gyulladásgátló gyógyszer indirekt módon befolyással lehet a neuropeptidek termelôdésére. A betegséglefolyást módosító szerek esetében (disease modifying antirheumatic drugs, DMARD) például felvetôdött, hogy részben a neuropeptidkatabolizmus befolyásolásának is szerepe lehet elônyös hatásaikban. A methotrexat például facilitálni képes az aktív makrofágok dipeptidil-peptidáz IV (DPPIV) enzimének aktivitását, mely számos neuropeptid (VIP/PACAP, NPY) lebontásáért felelôs enzime [34, 70, 96, 140]. Ugyanakkor az immunsejtekben csökkent DPPIV-aktivitást figyeltek meg állatkísérletes arthritismodellekben [137]. 10

8 1. táblázat. Neuropeptidek autoimmun betegségekben betöltött szerepérôl rendelkezésre álló humán kísérletes adatok Peptid Betegség Megfigyelt szerep Hivatkozás SP RA Szintje az ízületi folyadékban és a szérumban megemelkedik, amely ugyanakkor (3, 5, 36, 46, a klinikai és laborparaméterekkel nem korrelál 52, 71, 79, 110) Az SP-receptor (NK1) expressziója a synoviumban a gyulladásos markerekkel összefüggésben emelkedik AD A szérum SP-szintje a betegség aktivitásával összefüggésben magasabb (132) SSc SP adására paradox vasoconstrictióval reagálnak (40, 87) NKA RA Szintje csökken a synovialis folyadékban (71) SST RA SST adása analgetikus hatású, és gátolja a proinflammatorikus enzimek (39, 128) és citokinek termelôdését, valamint a synovialis sejtproliferációt SLE SST-analóg adása a klinikai és laboratóriumi paraméterek jelentôs javulását idézi elô (139) VIP RA Szintje az ízületi folyadékban emelkedik, szteroid adására pedig csökken. Mások ugyanakkor nem találtak összefüggést A szérumban egyesek szintjének csökkenését figyelték meg (5, 52, 71, 80, 85, 103) SSc Szintje a plazmában nô, ugyanakkor az érintett bőrben csökken (86, 131) SLE Egyes betegeknél VIP-re szelektív katalitikus antitestek termelôdését figyelték meg (10) CGRP RA Szintje az ízületi folyadékban és a plazmában egyaránt emelkedik, mely (5, 52, 71, 97) TNF-α-antagonista (etanercept) adásával ellensúlyozható SSc Betegeknél a bôr CGRP-pozitív innervációja csökken, CGRP szisztémás adása (23 25,117) a tüneteket mérsékli NPY RA Szintje emelkedik ízületi folyadékban és a plazmában, ugyanakkor a betegség (68, 71) aktivitásával ez nem korrelál TNF-antagonista- (infliximab-) kezelés hatására szintje emelkedik SSc Szintje a plazmában a betegség súlyosságával összefüggôen megemelkedik (2, 86) SLE Szintje emelkedik a szérumban (18, 48) Endo- RA Koncentrációja emelkedik a synoviumban (123) morfinok α-msh RA Szintje emelkedik az ízületi folyadékban (26) Urokortin RA Expressziója fokozódik a synoviumban (66, 99) Adreno- SLE Plazmaszintje a betegség súlyosságától függô mértékben megemelkedik, (82) medullin különösen magas lupus nephritis esetében SSc Plazmaszintje korrelál a betegség aktivitásával, foszfodiészterázgátlóval (tadalafil) (91, 108, 111) és antioxidánssal (N-acetilcisztein) való kezelés hatására csökken Neuropeptidek autoimmun betegségekben SLE: szisztémás lupus erythematosus; RA: rheumatoid arthritis; SSc: szisztémás sclerosis; AD: atópiás dermatitis Mindezek alapján lehetséges, hogy egyes DMARD szerek terápiás hatásában a fiziológiás neuropeptidszintek visszaállításának is szerepe van. Összegezve, a neuropeptidek stabil analógjai és antagonistái ígéretes lehetôséget jelenthetnek az autoimmun betegségekben mint a gyulladás és a fájdalom új támadáspontokon ható gyógyszerei. IRODALOM [1] Ahmed M, Bjurholm A, Theodorsson E, et al: Neuropeptide Y- and vasoactive intestinal polypeptide-like immunoreactivity in adjuvant arthritis: effects of capsaicin treatment. Neuropeptides 1995; 29: [2] Akesson A, Ekman R: Gastrointestinal regulatory peptides in systemic sclerosis. Arthritis Rheum 1993; 36: [3] Anichini M, Cesaretti S, Lepori M, et al: Substance P in the serum of patients with rheumatoid arthritis. Rev Rhum Engl Ed 1997; 64: [4] Antúnez C, Torres MJ, López S, et al: Calcitonin gene-related peptide modulates interleukin-13 in circulating cutaneous lymphocyte-associated antigen-positive T cells in patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol 2009; 161: [5] Arnalich F, de Miguel E, Perez-Ayala C, et al: Neuropeptides and interleukin-6 in human joint inflammation relationship between intraarticular substance P and interleukin-6 concentrations. Neurosci Lett 1994; 170:

9 Immunológiai Szemle/Immunology Quarterly VIII. évfolyam, 1. szám [6] Asahina A, Hosoi J, Murphy GF, Granstein RD. Calcitonin generelated peptide modulates Langerhans cell antigen-presenting function. Proc Assoc Am Physicians 1995; 107: [7] Auriemma M, Brzoska T, Klenner L, et al: α-msh-stimulated tolerogenic dendritic cells induce functional regulatory T cells and ameliorate ongoing skin inflammation. J Invest Dermatol 2012; 132: [8] Baig JA, Iqbal MP, Rehman R, et al: Anti-inflammatory role of methotrexate in adjuvant arthritis: effect on substance p and calcitonin gene-related Peptide in thymus and spleen. J Coll Physicians Surg Pak 2007; 17: [9] Bangale Y, Cavill D, Gordon T, et al: Vasoactive intestinal peptide binding autoantibodies in autoimmune humans and mice. Peptides 2002; 23: [10] Bangale Y, Karle S, Planque S, et al: VIPase autoantibodies in Fas-defective mice and patients with autoimmune disease. FASEB J 2003; 17: [11] Borbély E, Hajna Z, Sándor K, et al: Role of tachykinin 1 and 4 gene-derived neuropeptides and the neurokinin 1 receptor in adjuvant-induced chronic arthritis of the mouse. PLoS One 2013; 8: e ] Borbély É, Botz B, Bölcskei K, et al: Capsaicin-sensitive sensory nerves exert complex regulatory functions in the serum-transfer mouse model of autoimmune arthritis. Brain Behav Immun. 2015; 45: [13] Botte DA, Noronha IL, Malheiros DM, et al: Alpha-melanocyte stimulating hormone ameliorates disease activity in an induced murine lupus-like model. Clin Exp Immunol 2014; 177: [14] Botz B, Imreh A, Sándor K, et al: Role of Pituitary Adenylate- Cyclase Activating Polypeptide and Tac1 gene derived tachykinins in sensory, motor and vascular functions under normal and neuropathic conditions. Peptides 2013; 43: [15] Botz B, Bölcskei K, Kereskai L, et al: Differential regulatory role of pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide in the serum-transfer arthritis model. Arthritis Rheumatol 2014; 66: [16] Botz B, Kemény Á, Brunner SM, et al: Lack of galanin 3 receptor aggravates murine autoimmune arthritis J Mol Neurosci 2016 Mar 3. [Epub ahead of print] [17] Bozic CR, Lu B, Höpken UE, et al: Neurogenic amplification of immune complex inflammation. Science. 1996; 273: [18] Bracci-Laudiero L, Aloe L, Stenfors C, et al: Development of systemic lupus erythematosus in mice is associated with alteration of neuropeptide concentrations in inflamed kidneys and immunoregulatory organs. Neurosci Lett 1998; 248: [19] Brain SD: Sensory neuropeptides: their role in inflammation and wound healing. Immunopharmacology. 1997; 37: [20] Brain SD, Grant AD: Vascular actions of calcitonin gene-related peptide and adrenomedullin. Physiol Rev 2004; 84: [21] Brogden KA, Guthmiller JM, Salzet M, Zasloff M: The nervous system and innate immunity: the neuropeptide connection. Nat Immunol. 2005; 6: [22] Bulling DG, Kelly D, Bond S, et al: Adjuvant-induced joint inflammation causes very rapid transcription of beta-preprotachykinin and alpha-cgrp genes in innervating sensory ganglia. J Neurochem 2001; 77: [23] Bunker CB, Goldsmith PC, Leslie TA, et al: Calcitonin gene-related peptide, endothelin-1, the cutaneous microvasculature and Raynaud's phenomenon. Br J Dermatol 1996; 134: [24] Bunker CB, Reavley C, O'Shaughnessy DJ, Dowd PM: Calcitonin gene-related peptide in treatment of severe peripheral vacular insufficiency in Raynaud's phenomenon. Lancet 1993; 342: [25] Bunker CB, Terenghi G, Springall DR, et al: Deficiency of calcitonin gene-related peptide in Raynaud's phenomenon. Lancet 1990; 336: [26] Catania A, Gerloni V, Procaccia S, et al: The anticytokine neuropeptide alpha-melanocyte-stimulating hormone in synovial fluid of patients with rheumatic diseases: comparisons with other anticytokine molecules. Neuroimmunomodulation 1994; 1: [27] Catania A, Lonati C, Sordi A, et al: The melanocortin system in control of inflammation. Scientific World Journal 2010; 10: [28] Ceriani G, Diaz J, Murphree S, et al: The neuropeptide alphamelanocyte-stimulating hormone inhibits experimental arthritis in rats. Neuroimmunomodulation 1994; 1: [29] Costa R, Marotta DM, Manjavachi MN, et al: Evidence for the role of neurogenic inflammation components in trypsin-elicited scratching behaviour in mice. Br J Pharmacol 2008; 154: [30] Curran MP, Robinson DM: Aprepitant: a review of its use in the prevention of nausea and vomiting. Drugs 2009; 69: [31] Dalm VA, van Hagen PM, Krenning EP: The role of octreotide scintigraphy in rheumatoid arthritis and sarcoidosis. Q J Nucl Med 2003; 47: [32] De Felipe C, Herrero JF, O'Brien JA, et al: Altered nociception, analgesia and aggression in mice lacking the receptor for substance P. Nature 1998; 392: [33] De Swert KO, Joos GF: Extending the understanding of sensory neuropeptides. Eur. J. Pharmacol. 2006; 533: [34] Dimitrijević M, Stanojević S, Vujić V, et al: Effect of neuropeptide Y on inflammatory paw edema in the rat: involvement of peripheral NPY Y1 and Y5 receptors and interaction with dipeptidyl-peptidase IV (CD26). J Neuroimmunol. 2002; 129: [35] Dimitrijević M, Stanojević S: The intriguing mission of neuropeptide Y in the immune system. Amino Acids. 2013; 45: [36] Dirmeier M, Capellino S, Schubert T, et al: Lower density of synovial nerve fibres positive for calcitonin gene-related peptide relative to substance P in rheumatoid arthritis but not in osteoarthritis. Rheumatology (Oxford). 2008; 47: [37] Duet M, Lioté F: Somatostatin and somatostatin analog scintigraphy: any benefits for rheumatology patients? Joint Bone Spine 2004; 71: [38] El-Nour H, Lundeberg L, Boman A, et al: Galanin expression in a murine model of allergic contact dermatitis. Acta Derm Venereol 2004; 84: [39] Fioravanti A, Govoni M, La Montagna G, et al: Somatostatin 14 and joint inflammation: evidence for intraarticular efficacy of prolonged administration in rheumatoid arthritis. Drugs Exp Clin Res 1995; 21: [40] Freedman RR, Girgis R, Mayes MD: Abnormal responses to endothelial agonists in Raynaud's phenomenon and scleroderma. J Rheumatol 2001; 28: [41] Gómez-SanMiguel AB, Martín AI, Nieto-Bona MP, et al: Systemic α-melanocyte-stimulating hormone administration decreases arthritis-induced anorexia and muscle wasting. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2013; 304: R [42] Gonzalez-Rey E, Chorny A, Del Moral RG, et al: Therapeutic effect of cortistatin on experimental arthritis by downregula- 12

10 ting inflammatory and Th1 responses. Ann Rheum Dis 2007; 66: [43] Gonzalez-Rey E, Chorny A, Varela N, et al: Therapeutic effect of urocortin on collagen-induced arthritis by down-regulation of inflammatory and Th1 responses and induction of regulatory T cells. Arthritis Rheum 2007; 56: [44] Grasland A, Pouchot J, Vinceneux P, Ruszniewski P: Onset of rheumatoid arthritis following curative treatment of a somatostatinoma. Arthritis Rheum. 2002; 46: [45] Gravanis A, Margioris AN: The corticotropin-releasing factor (CRF) family of neuropeptides in inflammation: potential therapeutic applications. Curr Med Chem 2005; 12: [46] Grimsholm O, Rantapää-Dahlqvist S, Forsgren S: Levels of gastrin-releasing peptide and substance P in synovial fluid and serum correlate with levels of cytokines in rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2005; 7: R ] Harfi I, D'Hondt S, Corazza F, Sariban E: Regulation of human polymorphonuclear leukocytes functions by the neuropeptide pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide after activation of MAPKs. J Immunol. 2004; 173: [48] Härle P, Straub RH, Wiest R, et al: Increase of sympathetic outflow measured by neuropeptide Y and decrease of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis tone in patients with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis: another example of uncoupling of response systems. Ann Rheum Dis 2006; 65: [49] Helyes Z, Szabó A, Németh J, et al: Antiinflammatory and analgesic effects of somatostatin released from capsaicin-sensitive sensory nerve terminals in a Freund's adjuvant-induced chronic arthritis model in the rat. Arthritis Rheum 2004; 50: [50] Helyes Z, Pintér E, Németh J, Effects of the somatostatin receptor subtype 4 selective agonist J-2156 on sensory neuropeptide release and inflammatory reactions in rodents. Br J Pharmacol 2006; 149: [51] Helyes Z, Pintér E, Sándor K, et al: Impaired defense mechanism against inflammation, hyperalgesia, and airway hyperreactivity in somatostatin 4 receptor gene-deleted mice. Proc Natl Acad Sci U S A 2009; 106: [52] Hernanz A, De Miguel E, Romera N, et al: Calcitonin gene-related peptide II, substance P and vasoactive intestinal peptide in plasma and synovial fluid from patients with inflammatory joint disease. Br J Rheumatol 1993; 32: [53] Hernanz A, Medina S, de Miguel E, Martín-Mola E: Effect of calcitonin gene-related peptide, neuropeptide Y, substance P, and vasoactive intestinal peptide on interleukin-1beta, interleukin-6 and tumor necrosis factor-alpha production by peripheral whole blood cells from rheumatoid arthritis and osteoarthritis patients. Regul Pept. 2003; 115: [54] Ho WZ, Lai JP, Zhu XH, et al. Human monocytes and macrophages express substance P and neurokinin-1 receptor. J Immunol. 1997; 159: [55] Ichinose M, Sawada M: Enhancement of phagocytosis by calcitonin gene-related peptide (CGRP) in cultured mouse peritoneal macrophages. Peptides 1996; 17: [56] Imhof AK, Glück L, Gajda M, et al: Differential antiinflammatory and antinociceptive effects of the somatostatin analogs octreotide and pasireotide in a mouse model of immune-mediated arthritis. Arthritis Rheum 2011; 63: [57] Imhof AK, Glück L, Gajda M, et al: Differential antiinflammatory and antinociceptive effects of the somatostatin analogs octreotide and pasireotide in a mouse model of immune-mediated arthritis. Arthritis Rheum 2011; 63: [58] Jessop DS, Richards LJ, Harbuz MS: Opioid peptides endomorphin-1 and endomorphin-2 in the immune system in humans and in a rodent model of inflammation. Ann N Y Acad Sci 2002; 966: [59] Jimeno R, Gomariz RP, Garín M, et al: The pathogenic Th profile of human activated memory Th cells in early rheumatoid arthritis can be modulated by VIP. J Mol Med (Berl) 2015; 93: [60] Juhász T, Matta C, Katona É, et al: Pituitary adenylate cyclase activating polypeptide (PACAP) signalling exerts chondrogenesis promoting and protecting effects: Implication of calcineurin as a downstream target. PLoS One 2014; 9: e [61] Keeble JE, Brain SD: A role for substance P in arthritis? Neurosci Lett 2004; 361: [62] Kim Y, Lee BD, Kim O, et al: Pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide 27 is a functional ligand for formyl peptide receptor-like 1. J Immunol 2006; 176: [63] Kinhult J, Egesten A, Uddman R, Cardell LO: PACAP enhances the expression of CD11b, CD66b and CD63 in human neutrophils. Peptides 2002; 23: [64] Kioon MD, Asensio C, Ea HK, et al: Adrenomedullin(22-52) combats inflammation and prevents systemic bone loss in murine collagen-induced arthritis. Arthritis Rheum 2012; 64: [65] Kofler B, Berger A, Santic R, et al: Expression of neuropeptide galanin and galanin receptors in human skin. J Invest Dermatol 2004; 122: [66] Kohno M, Kawahito Y, Tsubouchi Y, et al: Urocortin expression in synovium of patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis: relation to inflammatory activity. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: [67] Kokot A, Sindrilaru A, Schiller M, et al:alpha-melanocyte-stimulating hormone suppresses bleomycin-induced collagen synthesis and reduces tissue fibrosis in a mouse model of scleroderma: melanocortin peptides as a novel treatment strategy for scleroderma? Arthritis Rheum. 2009; 60: [68] Kopec-Medrek M, Kotulska A, Widuchowska M, et al: Plasma leptin and neuropeptide Y concentrations in patients with rheumatoid arthritis treated with infliximab, a TNF-α antagonist. Rheumatol Int 2012; 32: [69] Lang R, Gundlach AL, Holmes FE, et al: Physiology, Signaling, and Pharmacology of Galanin Peptides and Receptors: Three Decades of Emerging Diversity. Pharmacol Rev 2015; 67: [70] Lambeir AM, Durinx C, Proost P, et al: Neutral aminopeptidase and dipeptidyl peptidase IV in the development of collagen IIinduced arthritis. FEBS Lett. 2001; 507: [71] Larsson J, Ekblom A, Henriksson K, et al: Concentration of substance P, neurokinin A, calcitonin gene-related peptide, neuropeptide Y and vasoactive intestinal polypeptide in synovial fluid from knee joints in patients suffering from rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol. 1991; 20: [72] Lavagno L, Bordin G, Colangelo D, et al: Tachykinin activation of human monocytes from patients with rheumatoid arthritis: in vitro and ex-vivo effects of cyclosporin A. Neuropeptides. 2001; 35: [73] Lee EG, Lee SI, Chae HJ, et al: Adrenomedullin inhibits IL-1binduced rheumatoid synovial fibroblast proliferation and MMPs, COX-2 and PGE2 production. Inflammation 2011; 34: [74] Leppert J, Nilsson H, Myrdal U, et al: Sympathetic activation after two weeks of nifedipine treatment in primary Raynaud's patients and controls. Cardiovasc Drugs Ther 1993; 7: [75] Levine JD, Collier DH, Basbaum AI, et al: Hypothesis: the ner- Neuropeptidek autoimmun betegségekben 13