A vörösvérsejt rendszer klinikuma. A vérszegénység tünetei, okai, kezelése. Polycythaemia. PTE ÁOK KK I.sz. Belklinika

Átírás

1 A vörösvérsejt rendszer klinikuma. A vérszegénység tünetei, okai, kezelése. Polycythaemia PTE ÁOK KK I.sz. Belklinika

2 Erythropoiesis

3

4 Bevezetés Definíció: A haemoglobin koncentráció, a haematokrit, vagy a vörösvérsejtszám normális szint alá csökkenése. Az anémia a vér oxigén szállító kapacitásának- a hemoglobinnak (Hb) a csökkenése. Férfiakban 130 g/l, nőkben 120 g/l alatti Hb érték esetében beszélhetünk anémiáról. Az anémia nem betegség, hanem tünetegyüttes! Mindig meg kell az okát találni!

5 Bevezetés Az anémia a haematológiai jellegű népbetegség -Magyarországon beteg kell legyen (USA statisztika alapján) -Nincs egységes nomenklatura! -Nincs egységes patomechanizmus (szemlélet)! -Nincs egységes diagnosztikus algorithmus! -Nincs kivizsgálási algorithmus! -Nincs egységes laborszemlélet (mit vizsgáljunk? mit vegyünk le? milyen gyakorisággal? vizsgálatabuzus! Feleslegesen eldobott milliók!) -Gyakori probléma: rutin szűrővizsgálatként B12, Folsav, haptoglobin ezek 2-3 havonta! -Ismétlése, vasanyagcsere vizsgálatok havi vagy még sűrűbb ismétlése! -Szérum Fe- mint egyetlen vizsgálat és ez alapján vaspótlás!?

6 Anaemiák felosztása Elv Etiológia Anaemia típusa I. Vérképzés zavara 1.Erytropoetikus őssejt defektus 2. DNS képzés zavara 3. Hb szintézis zavara 4. Erytropoetin hiány Aplastikus anaemia Myelodysplasiás szindróma Megaloblastos anaemia B 12 -vitamin, vagy folsav hiány következtében Vashiányos anaemia Renalis anaemia, tumorhoz társuló anaemia II. Fokozott vörösvérsejt lebontás 1.Vörösvérsejt defektus Corpuscularis haemolyticus anaemiák: -Membrán defektus --Enzimdefektus --haemoglobinopathia 2. Extraerythrocyter tényezők -Extracorpuscularis haemolyticus anaemiák: --Iso-/autoantitestek --Gyógyszerek --Fertőzések --Fizikai/kémiai ártalmak --Anyagcserezavarok --Ritka okok III. Vérvesztés Vérzések Vérzéses anaemia IV. Véreloszlási zavar Vérsejtek raktározása a megnagyobbodott lépben Hypersplenia szindróma

7 Classification of Anaemias Have a variety of ways - depending on criteria used: Functional Morphological Clinical Quantitative 7

8 Morphological Classification of Anaemias Morphological based on sizes & color of RBCs Normochromic Normocytic Hypochromic Microcytic Normochromic Microcytic Normochromic Macrocytic According to their associated causes: Blood loss Iron deficiency Haemolysis Infection Nutritional deficiency Metastatic bone marrow replacement Clinical Classification of Anaemias Quantitative Classification of Anaemias Quantitatively by: Haematocrit Haemoglobin Blood cell indices Reticulocyte count 8

9 RBC Indices RBC indices include: Red Blood Cells number Haemoglobin Haematocrit Mean Corpuscular Volume (MCV) Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC) RBC Distribution Width (RDW) Reticulocyte Count 9

10 MCV, MCH, MCHC, RDW MCV is average size of RBC MCV = Hct x 10 RBC (millions) If fl, normal range, RBCs considered normocytic If < 80 fl are microcytic If > 100 fl are macrocytic Not reliable when have marked anisocytosis MCH is average weight of hemoglobin per RBC. MCH = Hgb x 10 RBC (millions) MCHC is average hemoglobin concentration per RBC MCHC = Hgb x 100 Hct (%) If MCHC is normal, cell described as normochromic If MCHC is less than normal, cell described as hypochromic There are no hyperchromic RBCs Most automated instruments now provide an RBC Distribution Width (RDW) An index of RBC size variation May be used to quantitate the amount of anisocytosis on peripheral blood smear Normal range is 11.5% to 14.5% for both men and women 10

11 Anemiák felosztása az MCV és az MCH alapján Hhypochrom microcyter anaemiák Normochrom normocyter anaemiák Hyperchrom macrocyter anaemiák (MCH + MCV ) (MCH + MCV normális) (MCH + MCV ) Vas : Retikulocyta : Retikulocyta normális: Thalassaemia Haemolyticus anaemia Megaloblastos anaemia Vérzéses anaemia Vas és ferritin : Retikulocyta : Vashiányos anaemia Aplasticus anaemia Renalis anaemia Vas, Ferritin ; Gyulladás-, fertőzés-, tumor okozta anaemia (B 12 -vitamin vagy folsav hiány) MDS

12 Causes of Anemia Nutritional deficiencies Haemolytic disorders Blood loss Bone marrow (hypoproliferative) Infection Toxicity Haemopoetic stem cell damage (maturation disorder) Heredity or acquired defect Unknown 12

13 RBC & Haemoglobin Production -In healthy individuals, about 1% of RBCs lost daily. -Bone marrow continuously produces RBCs to equal daily loss. Reticulocyte count is a lab measurement of this loss. Normal retic count is % of circulating RBCs. -Replacement requires functioning bone marrow, normal RBC maturation & ability to release mature RBCs to peripheral blood. -Proper nutrition required (B12, Folate). Also requires normal haemoglobin synthesis. 13

14 COMPONENT WBC RBC Hgb Normals NORMAL RANGES x 10 3 /μl Male x 10 6 /μl; Female x 10 6 /μl Male g/dl; Female g/dl Hct Male 42-52%; Female 37-47% MCV MCH fl pg MCHC 32-36% RDW % Plt Retic % 150, ,000/μL

15 Anaemia is a laboratory diagnosis Men Women Hemoglobin (g/dl) Hematocrit (%) 42-50% 36-44% RBC Count (10 6 /mm 3 ) Reticulocytes 1.6 ± 0.5% 1.4 ± 0.5% WBC (cells/mm 3 ) ~4,000-11,000 MCV (fl) MCH (pg/rbc) 30.4 ± 2.8 MCHC (g/dl of RBC) 34.4 ± 1.1 RDW (%) %

16 Anaemia: Special Populations Higher Hb/HCT: Patients living at high altitudes Smokers & patients living in air pollution areas Endurance athletes have increased HCT Lower Hb/HCT: African-Americans have 0.5 to 1 g/dl lower Hb than do Caucasians Elderly (slowed erythropoiesis) Pregnant women (haemodilution)

17 Vasanyagcsere Napi vasvesztés: férfiak: 1 mg menstruáló nők: 2 mg terhesek: 3 mg A szervezet vaskészlete az alábbiak szerint oszlik meg: Haem-vas (70 %) Raktárvas (18%) Funkcionális vas (12%) Transzportvas (0,1%) Haemoglobin A vas túlnyomó része haemoglobinhoz kötött. 1 g haemoglobin (Hb) 3,4 mg vasat tartalmaz. Egyrészt a RES (MPS)-macrophagok által szabaddá tett haem-, myoglobin és enzimvas visszanyerése. Felszívódás a bélből A táplálékvas < 10%, vashiány esetén viszont 25%-ig emelkedhet.

18 Vasanyagcsere A mucosasejtek transzport rendszerében két citoplazmatikus fehérje vesz részt: Mucosa transzferrin Mucosa ferritin Vastranszport avérben A vas a vérben transzferrinhez (ß 1 -globulin) kötődik. A transzferrin vaskötő képességének normálisan csak egyharmada kerül kihasználásra. Az alacsony vasszint okai: Vashiány Idült gyulladás, fertőzések, daganatok Vashiány esetén emelkedik a transzferrin szint, gyulladáshoz, fertőzéshez vagy tumorhoz társuló anemia esetén pedig csökken. Raktárvas Ferritin A szérm ferritin szint jól korrelál a szervezet egész vaskészletével (Haemo) - siderin

19 Vashiány és vashiányos anaemia

20 Vashiány prevalenciája A világ leggyakoribb táplálkozási hiányossága 2% felnőtt férfiaknál ( 69 éves) 4% felnőtt férfiaknál 70 éves* 10% kaukázusi, nem latinamerikai nőknél 19% afro-amerikai nőkben *Value for 1994 CDC. MMWR. 2002;51:899.

21 Előfordulása Európában a reproduktív korban lévő nők kb. 10 %-a, a fejlődő országokban csaknem 50 %-a a vashiányos. Világszerte a népesség kb. 25 %-a szenved vashiányban! Etiológiája: 1. Csökkent bevitel 2. Csökkent felszívódás 3. Fokozott szükséglet 4. Vasvesztés Nők genitális vérzése Emésztőrendszeri vérzések Egyéb vérvesztés Műtéti és traumás vérzések Vérvesztés haemodialízis, gyakori vérvétel, véradás kapcsán

22 Klinikuma 1. Bőr és nyálkahártya tünetek Plummer-Vinson szindróma (nyelvégéssel és fájdalmas nyelészavarral DD szájzug rhagadok (Syn: Perléche, cheilitis, angularis, kipállás) 2. Esetleges aspecifikus psyches vagy neurológiai eltérések 3. Általános anaemiás tünetek Sápadt bőr és nyálkahártyák Gyengeség, esetleg munkadyspnoe Esetleg szisztolés zörej a szív felett

23

24

25

26

27

28 Élelmiszer-vas felszívódás 1. Hem & non-hem vas felszívódását eltérő 2. Hem-vas (állati húsok) jobban szívódnak fel speciális receptorok következtében 3. Non-hem vasnak (zöldségek) vas2+-vé kell alakulniuk a felszívódáshoz. A felszívódásukat a béllumen faktorai (ph, étel, etc) befolyásolják. 4. Gyomorsav szükséges a zöldségekben levő vas felszívódásához 5. A non-hem vas felszívódást gátolják egyéb élelmiszer komponensek: kálcium, tea tanninja stb.

29 Vashiány-definíció: A vashiány egymást követő szakaszok-stádiumai Negatív vasmérleg Látens vashiány Vashiányos erythropoiesis, vagy funkcionális vashiány A vasraktárok kimerülése Vashiányos anémia Grosbois B, et al. Bull Acad Natl Med. 2005;189:1649.

30 A vashiány egy progresszív, rejtélyes rendellenésség 1. Először, vasraktár veszítése (asymptomatic) 2. Következő, vas szállítás veszítése, majd vasveszítés hemoglobinban (asymptomatic) 3. Ezen a ponton, normochrome, normocyter anémia keletkezik. 4. Egy idő elteltével, amelyben vashiányos erythropoiesis van, hypochrome, microcyter anémia alakul ki. 5. Az alacsony MCV egy késői esemény vashiányos anémiában! (Különbözik B12/Folsav hiánytól, amikor magas MCV egy korai jel).

31 Vashiány: Klinikai megnyilvánulás (I) Fáradtság Csökkent fizikai teljesítőképesség Tachycardia Bőr eltérések Csökkent kognitív teljesítmény Dysphagia Depresszió Infekciók gyakorisága megnő Nyugtalan láb szindróma Hoffman, ed. Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed Trost LB, et al. J Am Acad Dermatol. 2006;54:824.

32 Vashiány: Klinikai megnyilvánulás (II) Bőr és nyálkahártya sápadtsága Koilonychia Angular cheilosis Égő, duzzadt nyelv Glossitis Hajhullás (alopecia areata) Top figure accessed from: with permission from Nature Publishing Group. Bottom figure accessed from: Modern Nutrition in Health & Disease. 9 th ed. Editors: Shils, Olsen, Shike & Ross. Williams & Williams, pub.

33 Vashiány: Jelek & tünetek 1. Általános jelek és tünetek. Gyermekeknél magatartásváltozás, figyelemzavar 2. Epiteliális eltérések: köröm és nyelvelváltozások, decreased papillae, angular stomatitis, dysphagia (esophageal webs) 3. Pica 4. Labor: Előrehaladott vashiány: CBC: alacsony Hb, alacsony MCV, alacsony MCH, magas RDW, magas vérlemezke-szám gyakori, alacsony reticulocyta szám! Kenet: hypo/micro, poiks, targets DE: Korai vashiánynál hiányoznak a fenti laboreltérések, normochrom, normocyter a vérkép! Ferritin a vasraktárak indikátora. alacsony ferritin=vashiány DE! Ferritin - acute phase fehérje, gyulladásos betegségekben megemelkedik! Laborvizsgálat: vashiány vashiányos erythropoiesis (functionális vashiány)

34 Vashiány: Hypochromia & aniso/poikilocytosis

35 Vashiány-Csökkent vas bevitel vagy felszívódás Vegetáriánusok vagy alultápláltság (alacsony költségű étrend) 1 Malabszorpciós szindrómák Coeliaca, IBD 2 Gyomor és bél műtét után 3 Bél parazitózis (ankylostomiasis) 3 Helicobacter pylori infection 2 Autoimmune atrophiás gastritis 2 1. CDC. MMWR. 1998;47(RR-3); Annabale B, et al. Am J Med. 2001;111: Hoffman, ed. Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed

36 Vas depleció (kimerülés) a szervezetben diagnózisa-haematológia Peripheral blood smear of a patient with severe iron deficient anaemia. Note the important microcytosis (compare red blood cells with lymphocyte) as well as hypochromia, target cells, and poikilocytosis. Graphic courtesy of Dr. P. Beris.

37 Laboratóriumi vizsgálatok A vashiány stádiumai: 1. Prelátens vashiány (raktárvas hiány) Szérum ferritin és csontvelővas 59 Fe-felszívódás 2. Látens vashiány (vashiányos erythropoesis) A fentiek mellett a szérum vas, transzferrin szaturáció < 20%, transzferrin és solubitlis transzferrin receptor (stfr), a hypochrom vörösvérsejtek aránya > 10%, csontvelői sideroblastok 3. Manifeszt vashiány = vashiányos anaemia A fentiek mellett a Hb, vvs, haematokrit

38 Differenciál diagnózis 1. Hypochrom anaemiák Gyulladás, fertőzés, tumor okozta anaemia Vashiányos anaemia Myelodysplasiás szindróma ß-thalassemia Szérum vas n - Transzferrin n - Szérum ferritin n - Csontvelő Vas a macrophagokban Raktárvas hiányzik Raktárvas Ringed sideroblastok Sok raktárvas Jellegzetességek Alapbetegség! CRP Vashiány tünetei, gyakran okkult vérzés Dyshaemopoesis Target sejtek a vérkenetben, haemolysis jelei, HbA 2 emelkedett

39 Differenciál diagnózis 2. Terhességi hydraemia Vízretenció okozta higulásos anaemia a terhesség idején A Hb 10 g/dl-igcsökkenhet. 3. Futók anaemiája Intenzív futás, kocogás, stb. kapcsán a plazmatérfogat növekedése + mechanikus haemolysis következtében kialakuló hígulásos anaemia.

40 Diagnosztika 1.Vashiányos anaemia Anamnézis/klinikum Labor (Hb, vvs, vas, ferritin, transzferrin vagy stfr 2.Ok felderítése Vér kimutatása a székletből Vasfelszívódási vizsgálattal

41 Therápia 1. Oki 2. Tüneti: vaspótlás Alapvetően két vegyértékű vasat kell adni szájon át. Parenterális vaskezelést csak kivételesen indokolt. Oralis vaskezelés mg Fe (II)/ nap, két adagban. Csak a két vegyértékű vas szívódik fel kielégítő mértékben a bélből, ezért csak ezt adjuk oralisan Parenterális vaskezelés Parenterálisan mindig csak három vegyértékű vasat adjunk. A vasat csak önmagában adjuk! Az érpályába került ionizált vas nehezen tolerálható Thrombophlebitis veszély! Maximális vasszükséglet: Hb hiány g/dl x testsúly (kg) x 3 = vasszükséglet mg-ban

42 Megaloblastos anaemiák

43 Definíció: B 12 -vitamin ( = kobalamin és/vagy folsavhiány következtében a DNS szintézis és a sejtmag érésének zavara, megaloblastok megjelenése. Vezető tünet: megaloblastos anaemia, B 12 -vitamin hiány esetén ezenkívül neurológiai + gastrointestinális tünetek Epidemiológia: A megablastos anaemia leggyakrabban B 12 -vitamin hiány miatt alakul ki. Előfordulása: 9 eset / lakos / év. Pathophisiológiája: A folsav és B 12 -vitamin fontos szerepet játszik a DNS bioszintézis prekurzorainak képzésében. A kobalamin három reakciótípust katalizál: Intramolekuláris átrendeződést Metilációt Ribonukleotidok redukcióját dezoxiribunukleotidokká

44 B 12 -vitamin 5-Metil-THF THF Homocisztein Metionin A B 12 -vitamin normális szérumszintje: pg/ml A folsav napi bevitel: 400 µg folát. Nomális szérum folsav szint: 3-15 ng/ml.

45 Megaloblastos anaemiák felosztása 1.B 12 -vitamin hiány Intrinsic faktor hiánya Anaemia perniciosa (M.Bierner) Malabsorptios szindrómával járó bélbetegségek 2.Folsavhiány Alultápláltság (alkoholisták) Terhesség Differenciál diagnózis, Terhességi anaemia okai: Normális terhességi hydraemia (=vízretenció okozta hígulásos anaemia Vashiány Folsavhiány

46 A megaloblastos anaemiák klinikuma B 12 -vitamin hiány. Triász: haematológiai+neurológiai+gastrointestinális tünetek 1. Haematológiai tünetegyüttes Anaemia általános tünetei 2. Gastrointestinális tünetegyüttes Atophiás A típusú autoimmun gastritis Trophicus nyálkahártya elváltozások, atrophiás glossitis (Hunter) 3. Neurológiai tünetegyüttes Funicularis myelosis Vibrációérzés zavara (hangvilla próba) Tisztázatlan eredetű idegrendszeri zavarok esetén mindig gondolni kell a B 12 -vitaminhiány lehetőségére Folsavhiány klinikuma: Megaloblastos anaemia idegrendszeri tünetek nélkül

47 Labordiagnosztika Perifériás vérkenet Macrocytás anaemia: a megalocyták átlagos vörösvérsejt térfogata emelkedett, hyperchromak; gyakori a leuko- és thrombopenia Csontvelő Ineffektív erythro-, granulo- és thrombopoesis Erythropoeticus hyperplasia Óriás stabok, jugendek

48 Diagnosztika Anamnézis / klinikum Labor: teljes vérkép B 12 -vitamin és folsav- szint meghatározás Csontvelő vizsgálat Anaemia perniciosa diagnózisa Kóros Shilling-teszt Autoantitestek kimutatása A gyomor vizsgálata Folsavhiány bizonyítása Csökkent szérum folsav szint Normális Shilling-teszt Figlu-teszt

49

50

51

52 Therápia B 12 -vitaminhiány esetén: 1.Oki kezelés 2.B 12 -vitamin pótlása Parenterálisan (im.) Káliumot és vasat kell pótolni Thromboembolia veszély alakulhat ki Folsavhiány esetén: 1.Oki kezelés 2.Folsav pótlás

53 Haemolyticus anaemiák

54 Definíció Haemolysis: a vörösvérsejtek normálisan 120 napos élettartama néhány hétre, illetve napra rövidül. Kétféle, intravascularis és extravascularis haemolysist különböztetnek meg. Ha a fokozott erythtopoesis következtében a vér Hb tartalma normális marad, kompenzált haemolysisről, egyébként pedig haemolyticus anaemiáról beszélünk. A haemolyticus anaemiák felosztása I. Corpuscularis haemolyticus anaemiák A vvs-ek veleszületett membrán defektusa A vvs-ek veleszületett enzim defektusa A haemoglobinszintézis veleszületett zavarai Szerzett membrán defektusok II. Extracorpuscularis haemolyticus anaemiák Izoantitestek által okozott izoimmun haemolyticus anaemiák Autoimmun haemolyticus anaemiák Gyógyszer okozta immunhaemolysisek Haemolysis fertőző betegségekben Fizikai és kémiai ártalmak által okozott haemolyticus anaemiák Anyagcserezavarok esetében előforduló haemolyticus anaemiák Microangiopathiás haemolyticus anaemia

55 A haemolysis általános laboratóriumi jelei LDH és HBDH (=LDH-izoenzim 1), szérum vas Indirekt bilirubin és urobilinogenuria Retikulocyta Vörösvérsejt élettartam Hb, vvs és haematokrit haemolyticus anaemiában

56 Vörösvérsejt morfológia haemolyticus anaemiában Spherocyták Céltábla sejtek (target sejtek) Sarlósejtek Fragmentocyták (=schistocyták) Vörösvérsejtek agglutinációja Heinz-testek (zárványok) Paraziták a vörösvérsejtekben

57 Kórlefolyás 1. Krónikus haemolysis Kompenzált haemolysis Haemolysis anaemia Parpovírus B19 fertőzés átmeneti aplasticus krízishez vezethet 2. Akut haemolyticus krízis Spontán Krónikus haemolysis exacerbatioja Az akut haemolyticus krízis tünetei: Láz, hidegrázás, esetleg collapsus Icterus, hyperbilirubinaemia Fej-, has- és hátfájás Haemoglobinuria sörszínű vizelettel

58 Differenciál diagnózis Haemolyticus anaemiák, a thalassemia is Megaloblastos anaemiák Myelodysplsias szindróma Aplasticus anaemia DD. Icterus Haemolysis Obstrukciós icterus Hepatikus icterus Szérum: Indirekt bilirubin Direkt bilirubin ++ - (+) Vizelet: Bilirubin Urobilinogén Széklet színe sötét Esetleg szintelen Világos

59 Corpuscularis haemolyticus anaemiák

60 1. A vörösvérsejtek veleszületett membrándefektusai Etiológiája A vörösvérsejt membrán két fő alkotórészének mennyiségi eltérése Spektrin defektus Ankirin-defektus Klinikuma Anaemia és/vagy icterus gyerekkorban Családi anamnézis Esetleg haemolyticus krízis Labordiagnosztika Normochrom anaemia + haemolysis jelei Spherocyták kis átmérővel és csökkent ozmotikus rezisztencia Therápia Esetleg splenectomia

61 2. A vörösvérsejtekveleszületett enzimdefektusai Az enzimhiányos haemolyticus anaemiák jellemzői: Veleszületett haemolysis Esetleg pozitív családi anamnézis Normális erythrocyta morfológia Negatív Coombs-teszt Normális ozmotikus rezisztencia Normális haemoglobin szerkezet Shubokban zajló lefolyás G-6-PD hiányra utal

62 Glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz (G-6-PD) hiány A diabetes mellitus mellett a leggyakoribb örökletes megbetegedés. X kromoszómához kött recesszív módon öröklődik. A G-6-PD hiány a redukált glutation képződésének csökkenéséhez vezet. Klinikuma A haemolyticus kríziseket oxidatív stressz váltja ki: Fertőzések Bizonyos gyógyszerek szedése Jellegzetes a Heinz-zárványtestek képződése Diagnosztika Anamnézis / klinikum A vörösvérsejtek csökkent G-6-PD aktivitásának kimutatása

63 3. Haemoglobinopathiák Sarlósejtes anaemia A leggyakoribb haemoglobinopathia. Klinikuma Haemolyticus anaemia és fájdalmas, szervinfarktust okozó vasookkluzív krízisek A hasi fájdalom akut hasat utánozhat Diagnosztika Mikroszkópos: sarlósejt-teszt Haemoglobin elektroforézis Therápia Oki Tüneti

64 Thalassemiák A Hb szintézis kvantitatív zavara. ß-Thalassemiák A leggyakoribb thalassemia. A ß-lánc képzés csökkenése következtében alakul ki Klinikuma Heterozigótáknál minor forma, enyhe tünetekkel Homozigótáknál major forma (Cooley-anaemia) Therápia Thalassemia minor esetén therápia nem szükséges Thalassemia major esetén oki és tüneti therápia

65

66

67

68

69 Szerzett membrándefektusok Definíció A myeloid őssejt szerzett, klonális betegsége a foszfatidil-ionzitolglikán -horgony = glikozilfosztatidilinozitol horgony zavarával. Incidenciája < 1: / év; életkori csúcs: év között, férfi:nő = 1:1 Etiológiája A haemopoeticus őssejt X kromoszómáján elhelyezkedő, a PIG-horgonyfehérje bioszintézisét irányító PIG-A gén szerzett mutációja. Pathogenesise: CD 55, és CD59

70 Klinikuma Igen változatos klinikai megjelenés: Shubokban zajló kórlefolyás éjszakai haemolysissel és cola-színű reggeli vizelettel Has- és hátfájdalom, fejfájás Gyakori thromboemboliás események Részben krónikus haemolyticus anaemia Vashiányos anaemia az állandó vasvesztés miatt Hepatosplenomegália

71 Labordiagnoszika Haemolysis jelei Haemoglobinuria Haemosiderinaemia Esetleg pancytopenia Csontvelőlelet Nem kórjelző, általában erythropoeticus hyperplasia látható Szövődmény V.portae és vv.hepaticae thrombosis Agyi erek thromboemboliás eseményei Lépvéna thrombosis Bőrnecrosis

72 Vas- és folsav pótlás Therápia Profilaktikus antikoagulálás kumarinnal Haemolyticus krízis esetén: szteroid Haemopoeticus növekedési faktorok Csontvelő hypoplasia esetén esetleg androgén adható Súlyos aplasia, haemolyticus krízisek vagy kifejezett thrombosishajlam esetén: allogén őssejt vagy csontvelő transzplantáció

73 Extracorpularis haemolyticus anaemiák Anitest által okozott haemolyticus anaemiák Az immunreakció meghatározása 1.Különböző fajok között Xenogén rendszer heteroantigénekkel és heteroantitest képzéssel 2. Egy fajon belül, de a genetikai állomány különböző Allogén rendszer 3. Egy fajon belül és a genetikai állomány is azonos Isogén (vagy szingén) rendszer 4. Ugyanazon egyedben Autológ rendszer

74 Vörösvérsejt elleni antitestek IgM-AT IgG-AT Vörösvérsejt elleni inkomplett (IgG) antitestek kimutatása antiglobuulinteszttel = Coombs-teszttel Direkt Coombs-teszt Indirekt Coombs-teszt

75 Allo-antitest (=IZO-AT) által okozott haemolysis Előfordulása A haemolyticus TR frekvenciája a transzfundált vérkészítmények 0,1 %-a. Klinikuma Azonnali haemolyticus reakciók Késői haemolyticus TR Labordiagnosztika Szabad haemoglobin a vizeletben és a plazmában Differenciál diagnózis Nem-haemolyticus transzfúziós szövődmények Allergiás reakciók Septicus reakciók Diagnosztika Anamnézis + klinikum + szerológiai vizsgálatok

76 Therápia A transzfúzió azonnali leállítása, vénabiztosítás Szövődmények dokumentálása és kezelése Profilaxis Vérkészítményt csak negatív eredményű keresztpróba esetén adjunk A major teszt kötelező, a minor teszt fakultatív A recipiens adatait és a vérkészítményen feltűntetett adatokat minden esetben egyeztetni kell Kötelező elvégezni az ABO azonosító tesztet (ágymelletti próba)

77 M. Haemolyticus neonatorum 1.Rh erythroblastosis Konstelláció: Rh negatív anya, Rh pozitív magzat Diagnosztika Magzat Retikulocyta, erythroblast, indirekt bilirubin Pozitív direkt Coombs-teszt, anaemia Anya Pozitív indirekt Coombs-teszt Therápia A gyermek vércseréje Profilaxis Az anya anti-d szérummal történő szenzibilizálása

78 AB0-erythroblastosis Ha a gyermek A vagy B és az anya 0 vércsoportúm, az anya képes a placentán nem átjutó IgM típusú alloantitesteken kívül IgG típusú, a placentán átjutó antitesteket is termelni, amelyek a gyermekben enyhe haemolysist okozhatnak intrauterin károsodás nélkül. Therápia Szülést követő fototerápiával a vércsere legtöbbször elkerülhető, mivel a kék fény az indirekt bilirubint ártalmatlan anyaggá alakítja át a bőrben, ami aztán az epével és a vizelettel kiválasztódik.

79 Autoimmun haemolyticus anaemiák (AIHA)

80 Inkomplett IgG típusú meleg autoantitestek által okozott AIHA Előfordulása AIHA-ban szenvedő betegek 70 %-ának meleg autoantitestjei vannak Etiológiája A. Idiopathiás B. Szekunder Gyógyszer indukáltaaiha Klinikuma Haemolyticus anaemia Esetleg haemolyticus krízis Diagnosztika Direkt Coombs-teszt pozitív

81 IgM típusú hidegagglutininek által okozott AIHA Etiológiája Akut hidegagglutinin szindróma Lefolyása Átmeneti, leginkább 2-3 héttel egy fertőzés után Intravasalis Poliklonális Krónikus hidegagglutinin szindróma Idiopathiás Szekunder Diagnosztika Indirekt jelek A vörösvérsejt süllyedés szobahőmérsékleten erősen gyorsult, 37 0 C-on normális A hidegagglutinin titer meghatározása Anti-I típusú hidegagglutinin Anti-i típusú hidegagglutinin

82 Bitermikus IgG típusú haemolizinek által okozott AIHA Többnyire gyerekkorban, vírusfertőzést követően akutan jelentkezik Gyorsan kifejlődő intavasalis haemolysis Átmeneti,fertőzés szövődménymentes elmúltával spontán remisszió Lues esetén krónikus forma A direkt Coombs-teszt anti-c3d-vel mindig pozitív Többnyire poliklonális IgG-antitest Diagnosztika Donath-Landsteiner teszt

83 AIHA kezelése 1. Oki 2. Tüneti a) Meleg autoantitestes AIHA Kortikoszteroid Rituximab Splenectomia b) Hidegagglutinin okoztaaiha A hideg elleni védekezés Immunszupresszív szerek c) Paroxysmalis hideg haemoglobinuria (PCH) d) A vértranszfúziós lehetőség szerint kerülendő

84 Renalis anaemia Definíció: Normochrom, normocyter, hyporegeneratív amely krónikus anaemia, veseelégtelenség következtében alakul ki. Etiológiája Meghatározó ok Esetleges kísérő faktorok Klinikuma A bőr tejeskávé színű (café au lait) Labordiagnosztika Normochrom vörösvérsejtek Csökkent retyculocytaszám Diagnosztika Anamnézis + klinikum

85 Therápia Először ki kell zárni a vashiányt, fennállása esetén az kezelni kell Rekombináns humán erythropoetin (r-hu-epo) adása = epoetin- béta Mellékhatása: Előzetesen fennálló hypertonia fokozódása, thromboembólia szövődmény Aplasticus anaemia Vese transzplantáció Korán hepatitis B vakcináció

86 Aplasticus anaemiák Definíció Csontvelőelégtelenség, melyet csontvelő aplasia / hypoplasia és pancytopenia kísér. A következő három kritériumok közül kettőnek teljesülnie kell: 3 súlyossági fok Granulocyta Thrombocyta Retikulocyta Nem súlyos (severe) AA (nsaa) < / l < / l < / l Súlyos AA(SAA) < 500 / l < / l < / l Nagyon (very) súlyos AA(vSAA) < 200 / l < / l < / l

87 Etiológiája A. Veleszületett aplasticus anaemia B. Szerzett aplasticus anaemia 1. Idiopathiás aplasticus anaemia 2. Szekunder aplasticus anaemia, okai Gyógyszerek Toxikus anyagok Ionizáló sugárzás Vírus infekció Pathogenesise Külső ártalom sajátos genetikai hajlam esetén autoimmun reakciót válthat ki a haemopoetikus szövet ellen

88 Klinikuma A klinikai képet az határozza meg, hogy milyen mértékű az egyes sejtvonalak hiánya. A vörösvérsejt süllyedés már az anaemia miatt is gyorsult. Anaemia Granulocytopenia Thrombocytopenia Sápadtság Dyspnoe Fáradtság - Téves diagnózis: Szívelégtelenség Fertőzés Láz Mycosis (bőr-nyálkahártya átmenet) Petechiák Fogíny- / orrvérzések Egyéb vérzések

89 Differenciál diagnózis Pancytopenia normo- vagy hypercellularis csontvelővel Myelodysplasiás szindróma Hypersplenia B12-vitamin vagy folsav hiány Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria Szisztémás lupus erythematosus Csontvelőinfiltráció Osteomyelosclerosis Diagnózis Vérkép + csontvelő citológia/hisztológia Pancytopenia + aplasticus csontvelő Kivizsgálás az egyéb DD betegségek kizárására

90 Therápia A. Szupportív kezelés Vörösvérsejt és thrombocytapótlás Családtag nem adhat vért Csak fehérvérsejtmentes készítmény adható B. A súlyos aplasticus anaemia oki terápiája 1. Allogén haemopoeticus őssejt Szövődmények A kondicionáló kezelés toxikus mellékhatásai Fertőzések Graft versus host betegség Transzplantátum kilökődése 2. Immunszupresszív kezelés 3. Egyéb kezelési eljárások 4. Cytokinek

91 Myeloproliferatív Neoplasiák MPN PV ET MF CMML CML AML MDS RA RARS RAEB I RAEB II

92 The 2016 WHO Classification of MPN The 2008 WHO Classification of MPN Chronic myeloid leukemia, BCR-ABL1 positive The 2016 WHO Classification of MPN Chronic myeloid leukemia, BCR-ABL1 positive Chronic neutrophilic leukemia Polycythemia vera Primary myelofibrosis (PMF) Chronic neutrophilic leukemia Polycythemia vera Primary myelofibrosis (PMF) Primary myelofibrosis, prefibrotic/early stage Primary myelofibrosis, overt fibrotic stage Essential thrombocythemia Mastocytosis Chronic eosinophilic leukemia, not otherwise specified (NOS) Essential thrombocythemia Chronic eosinophilic leukemia, not otherwise specified (NOS) Myeloproliferative neoplasm, unclassifiable Myeloproliferative neoplasm, unclassifiable

93 Jellemző molekuláris eltérések Polycythemia Vera (JAK2 V617F 95%) Chronicus Myeloid leukemia (Ph chromosoma, BCR-ABL génátrendeződés) Essentialis Thrombocythemia (JAK2 V617F 50%, Calreticulin-9) Myelofibrosis (JAK2 V617F 50%)

94 MPN általános jellemzői A haemopoieticus őssejt klonális, proliferatív daganata Egy vagy több csontvelői sejtvonal proliferál granulopoietikus erythropoietikus megakaryopoietikus Végeredmény: a periférián érett, differenciált sejtek száma megnő

95 POLYCYTHEMIA VERA 2-3 / Átlagéletkor év TÜNETEK Plethorás küllem Fürdés utáni viszketés, éjszakai verítékezés, fogyás Szokatlan helyen thrombosis (Budd-Chiari syndroma), vérzés Erythromeralgia (acralis dysesthesia és erythema) Vasomotor jelenségek: fejfájás, szédülés, collapsus, látászavar Gyakori a hypertonia és a köszvény (hyperkatabolismus)

96 PV valószínű WBC 15.1 Giga/L H x Neutrofil sejt 77.5% H x Limfocita 11.1% L x Monocita 2.8% x Eozinofil 7.2% H x Bazofil 1.4% H x vvt szám 7.42 Tera/L H x Hemoglobin 162 g/l H x Hematokrit 0.53 L/L H x MCV 71.2 fl L x MCH 21.8 pg L x MCHC 306 g/l L x RDW 18.8% H x Thrombocyta 530 Giga/L H x MPV 8.5 fl x Retikulocyta**** 16%o 5-20 x Reticuloc. abs Giga/L H

97 PV diagnosztika Normal O2 sat alacsony EPO Elérhető lép (nem nagy, mert az MF-ra jellemző!) JAK2 V167F mutáció jelen van BCR-ABL nincs jelen Jelzett Thrombocytosis >400 x 109/L Jelzett Neutrophilia >10 x 109/L

98 Differenciál diagnózis Primer Polycythemia Vera Rubra Secunder Polycythemia Epo dependens Hypoxia dependens (cardiorespiratoricus betegség) Hypoxia independens ( paraneoplasticus EPO termelés) - Relativ:exsiccosis

99 Causes of polycythemia i. True Primary Polycythemia: Congenital: primary familial congenital erythrocytosis, including EPOR mutations. Acquired: polycythemia vera (PV). ii. True Secondary Polycythemia: 1.Congenital: - VHL mutations, including Chuvash polycythemia. -High-oxygen-affinity hemoglobin. -Congenital methemoglobinemia. - Hypoxia-inducible factor 2α mutations. -Prolyl hydroxylase domain 2 mutations.

100 2. Acquired: Physiologically appropriate response to hypoxia: - Cardiac, pulmonary, renal, and hepatic diseases. - Carbon monoxide poisoning. - Sleep apnea. - Renal artery stenosis. - Smoker s polycythemia. - After renal transplantation. Inappropriate production of erythropoietin: - Cerebellar hemangioblastoma. - Uterine leiomyoma. - Pheochromocytoma. - Renal cell carcinoma. - Hepatocellular carcinoma. - Parathyroid adenoma.

101 Diagnosztikus algoritmus Magas hgb, vvs érték O2 saturatio: normal EPO meghatározás: alacsony JAK2 mutatio analízis: mutáció jelen van Ultrahang: splenomegalia, vesecysta? Máj, vese daganat? -Ha ezek nem karakterisztikusak: másodlagos ok?dohányzás? Exsiccosis?

102 KEZELÉS -Phlebotomia: HT célérték: 45% ( ) 42%( ) -Aspirin ( mg/d) -Hydroxyurea magas thrombosis rizikó esetén (>60 év, megelőző thrombosis, thrombocyta száma >1,500,000/ul ) -IFNa (pegylált) -JAK2 Inhibitors -Allopurinol: köszvény preventio

103 PV: 2019 update on diagnosis, risk-stratification and management. -Median survival is 14 years for PV -Certain mutations (mostly spliceosome) and abnormal karyotype might compromise survival in PV -Thrombosis Risk in PV: 2 risk categories are considered: high (age > 60 years or thrombosis history present) and low (absence of both risk factors) -Risk-Adapted Therapy: The main goal of therapy in PV is to prevent thrombo-haemorrhagic complications. -All patients with PV require phlebotomy to keep Hct<45% & once- or twice-daily aspirin (81 mg), in the absence of contraindications -Cytoreductive therapy is recommended for high-risk PV -First-line drug of choice for cytoreductive therapy is hydroxyurea and second-line drugs of choice are interferon-α and busulfan -We do not recommend treatment with ruxolutinib in PV, unless in the presence of severe and protracted pruritus or marked splenomegaly that is not responding to the aforementioned drugs -Tefferi A, Barbui T. Am J Hematol Jan;94(1):

104

105 Köszönöm a megtisztelő figyelmet!