Psychiatria. A szégyen szerepe a mentális zavarok kialakulásában II. A szégyen mérése és a szégyen kapcsolata a mentális zavarokkal. 1.

Átírás

1 Ψ 278 A szégyen szerepe a mentális zavarok kialakulásában II. A szégyen mérése és a szégyen kapcsolata a mentális zavarokkal Vizin Gabriella, Unoka Zsolt Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika Összefoglalás: Jelen szakirodalmi áttekintô tanulmányunkban a szégyen és a mentális zavarok kapcsolatát vizsgáló publikációkat tekintjük át. A tanulmány elsô felében a szégyen mérésére kidolgozott, a klinikai vizsgálatokban alkalmazott, kérdôíves és kísérletes módszereket mutatjuk be. A tanulmány második felében azokat a kutatási eredményeket tekintjük át, melyekben bizonyos mentális zavarok, vagy pszichés tünetek és a szégyen együtt járását vizsgálták. Diagnosztikai csoportonként mutatjuk be a szégyen, a szégyenre adott reakciók és az egyes mentális zavarok kapcsolatát: szorongásos zavarok (szociális fóbia, PTSD, pánik, agorafóbia, generalizált szorongás, specifikus fóbiák, OCD), affektív zavarok (unipoláris depresszió, bipoláris zavar), önsértô, öngyilkos magatartás, evészavarok, szomatizációs zavarok, személyiségzavarok, agresszív magatartással járó kórképek, függôségek, autizmus, paranoia. Az áttekintett kutatások eredményei arra utalnak, hogy a szelf-re vonatkozó globális negatív önértékeléssel járó kínzó érzelmi állapot központi szerepet játszik az önbecsülés zavaraival járó mentális zavarokban, noha a DSM-IV és 5 kritériumaiban elhanyagolható számban jelenik meg. Kulcsszavak: szégyen; krónikus szégyen; szégyen mérése; mentális zavarok; szorongásos zavarok; affektív zavarok; evészavarok; személyiségzavarok; autizmus Summary: Our review is an overview of research literature aimed at evaluating the differential association of shame with various mental disorders. In the first part of this review, we present questionnaire and experimental methods applied in clinical trials for measuring shame. In the second part of our review, we review research that investigated the association between shame, and shame induced behavioral and emotional reactions, as well as the following mental disorders: anxiety disorders (social phobia, PTSD, agoraphobia, generalized anxiety disorder, specific phobias, OCD), mood disorders (unipolar depression, bipolar disorder), suicide attempts, self-harm behavior, eating disorders, somatization, personality disorders, aggression, addictions, autism and paranoia. The results of the reviewed studies suggest that this excessive emotional state associated with negative self-esteem on global self plays a central role in mental disorders, although shame is very rarely applied as diagnostic criterion in DSM. Keywords: shame; chronic shame; measurement of shame; mental disorders; anxiety disorders; affective disorders; eating disorders; personality disorders; autism 1. Bevezetés Klinikai munkánk során megfigyeltük, hogy több, eltérô diagnózisú eset tünetei a szégyenélmény köré szervezôdnek, és a szégyen központi szerepének felfedezése segít abban, hogy jobban megértsük pácienseinket, és célzottabban tudjunk segíteni. Az is szembetûnô volt, hogy a szégyen jelentôsége több diagnosztikai kategória esetében is központi szerepet játszott. Irodalmi áttekintésünk célja az volt, hogy az Psychiat Hung 2015, 30 (3): eseti megfigyeléseken túl a kutatási eredmények összefoglalásával a szégyen mentális zavarokban játszott szerepérôl átfogó ismereteket szerezzünk és adhassunk át. A szégyen mint önértékelési érzelem univerzális és adaptív funkcióval bír, azonban különbözô tényezôk hatására az egészséges mûködést korlátozó mértékûvé válhat. A krónikus szégyen internalizálódott, az identitás részévé vált diszfunkcionális állapot, amely együtt jár a megszégyenítô helyzetekre adott érzékenység

2 A szégyen szerepe a mentális zavarok kialakulásában II. Hungarica emelkedésével (1). A szégyen intenzív negatív érzés, mely a cselekvôképességet akadályozhatja, és magában foglalja a kisebbrendûséget, tehetetlenséget, félénkséget és hiányosságaink elrejtésének vágyát (2, 3). Krónikus szégyen esetén a szégyenélmény minden aspektusa megjelenhet, azonban az adaptív, rövidebb ideig fennálló állapot helyett mély, elhúzódó, maladaptív viselkedési mintázatot elôhívó érzelmi válasz mutatkozik. Ajkay Klára szerint aki huzamosan éli át a szégyen fájdalmát, az önmagát úgy látja, mint aki értéktelen, reménytelen és haszontalan (4, 122. old.). A szégyen jelenségét kognitív-attribúciós perspektívából tekintve fontos megkülönböztetnünk az explicit, megélt, tudatosult szégyent az elfojtott, elkerült, implicit szégyenélménytôl (5, 6). Elôbbi esetben a személy tudatosan éli át a szégyent, vegetatív jeleket mutat (gyors szívverés, elpirulás, izzadás), valamint tetten érhetô negatív gondolatok jelennek meg saját magára vonatkozóan ( rossz vagyok, tehetetlen vagyok ). Az impliciten megélt szégyen esetén a szégyenélmény nem tudatosul, és csak a szégyen gyakori következményeibôl a dühbôl, az ellenséges magatartásból tudunk következtetni jelenlétére. A szégyenre adott támadó reakciók további elutasítást és megszégyenülést vonnak maguk után, ami sok esetben egy önrontó kört indít be. A pszichés zavarokban megjelenô tünetek egy része megfelel a szégyenélmény valamely komponensének, vagy a megszégyenítô helyzetekre adott maladaptív reakcióknak. Gilbert evolúciós elmélete (7) szerint megszégyenítô események hatására kifejezett dühös, vagy depresszív, szorongó állapot jöhet létre, amely krónikus szégyen magas mértéke esetén erôteljes reakciókat jelent. Gilbert véleménye szerint a szégyen a szociális rangsorban elfoglalt hely percepciója alapján agresszív vagy önalávetô reakciót vált ki. Megszégyenítô helyzetben a magukat a jelenlevôknél dominánsabbnak tartó személyek agresszív, dühös, a magukat alávetettebbnek tartott személyek önalávetô, depresszív, szorongó reakciókat adnak. Mindez addig, míg adekvátan jelenik meg, adaptív erôvel bír, azonban a krónikus szégyen mértékének emelkedése maladaptívvá, elhúzódóvá, kifejezetté teszi a megszégyenítô helyzetekre adott reakciókat. Nathanson (8) szerint megszégyenítô helyzetekre a fent említett dühös, agresszív és depresszív, visszavonuló reakciók mellett reagálhat valaki önmaga ellen irányuló agresszióval, vagy elkerüléssel, szerabúzussal is. Mindezek alapján az affektív-, a szorongásos-, az evés- és a személyiségzavarok, valamint a szerfüggôségek bizonyos tünetei a szégyennel való megküzdés különbözô formáiként is értelmezhetôek. 2. A szégyen mérése A szégyen mérésére a kutatásokban és a klinikai munkában zömmel önkitöltô kérdôíveket használnak. A szégyen 24 féle papír ceruza tesztjét bemutató összefoglaló tanulmányukban Robins és mtsai (9) a szégyen kérdôíveket a vonás-szégyen mérésére, állapot-szégyen mérésére, valamint a szégyennel összefüggésben álló konstruktumok mérésére való alkalmasságuk alapján csoportosítják (9). Véleményük szerint a kutatásokban leggyakrabban használt kérdôívek a szégyen vonás jellegét mérik fel, ilyen kérdôív a Test of Self-Conscious Affect (TOSCA) (10, 11), az Internalized Shame Scale (ISS) (12), a Personal Feelings Questionnaire-2 (PFQ 2) (13), az Other as Shamer Scale (OAS) (14), a Compass of Shame Scale (CoSS) (15) és az Experience of Shame Scale (ESS) (16). Ezek mellett további hasznos kérdôív a Sensitivity to Social Put-Down Scale (SPD) (17). Az alábbiakban az imént felsorolt kérdôíveket fogjuk röviden bemutatni. Test of Self-Conscious Affect (Öntudati Érzelmek Tesztje, TOSCA). A szégyen mérésének egyik legelterjedtebb tesztje, melyet Tangney, Wagner és Gramzow dolgozott ki 1989-ben, majd többször kiegészítették és átalakították. Jelenleg a TOSCA-3 a legújabb változat (11). A kérdôívet alkotó forgatókönyveket egy korábbi kutatásban résztvevô személyek saját büszkeséggel, szégyennel és bûntudattal kapcsolatos történetei alapján dolgozták ki. A leírások alapján a kérdôív összesen 5 pozitív és 10 negatív 279

3 Eredeti közlemények 280 forgatókönyvet tartalmaz, melyek jól jellemzik a szociális érintkezés különbözô típusait. A TOSCA-3-ban az eredeti verzióhoz képest egy forgatókönyv hiányzik, de két újat tettek hozzá, így összesen 16 forgatókönyvet tartalmaz a kérdôív. A TOSCA magában foglalja válaszaiban a szégyenre és bûntudatra jellemzô magatartásminták mellett a büszkeség különbözô formáit is, így ezek felmérésére is alkalmas. Jellegébôl fakadóan elsôsorban a tudatosan megélt szégyen vizsgálatára használható. Skálái közül a szégyen skála Cronbach-alfa mutatója 0,77 (18). Internalized Shame Scale (Internalizált Szégyen Skála, ISS) (12). Az elôzôhöz hasonlóan gyakran alkalmazott mérôeszköz. A kérdôív állításai a szégyenélmény fenomenológiáját írják le. Skálái részben a belsôvé vált szégyent, részben a globális negatív önértékelés mértékét mutatják ki. Kutatási eredmények szerint megbízható mérôeszköz (internalizált szégyen, 24 tétel, α = 0,96; negatív önértékelés, 6 tétel, α = 0,95) (12), és a klinikai vizsgálatokban elsôként választott kérdôív (9). Personal Feelings Questionnaire-2 (Személyes Érzelmek Kérdôív 2, PFQ 2). Az elôbbi kérdôíveknél ritkábban alkalmazott eszköz, melyet Harder és Zalma dolgozott ki 1990-ben. Eredetileg a különbözô klinikai állapotok affektív tendenciáinak felmérésére alkalmas kérdôívet akartak létrehozni a kutatók, és csak késôbb derült ki, hogy ez a mérôeszköz jól elkülöníti egymástól a klinikai szégyent és a bûntudatot. A kérdôív megbízhatósága elég jó (szégyen skála α = 0,78, bûntudat skála α = 0,72) (13), ennek ellenére eddig viszonylag kevés kutatásban használták. Other as Shamer Scale (A Másik mint Megszégyenítô Skála, OAS) (14). Gilbert kutatócsoportja által a szégyen felmérésére kidolgozott két kérdôív egyike. A kérdôívek kialakításában szerepet játszott Gilbert evolúciós megközelítése, mely szerint az egyén társadalmi hierarchiában elfoglalt vélt helye alapvetôen meghatározza megszégyenítô helyzetekre adott reakcióit. Ebben fontos szerep jut annak, mit gondol a személy arról, ahogyan róla vélekednek mások. Az OAS kifejlesztése ennek mérését szolgálta, vagyis az egyén hogyan gondolja, vagy érzi, hogy róla miként vélekednek mások. Az OAS tételeit az ISS alapján dolgozták ki úgy, hogy az egyén saját maga megítélése helyett mások vélt ítéleteinek megfelelôen fogalmazták meg a tételeket. Így például az ISS egyik tétele úgy hangzik: Úgy érzem, soha nem vagyok elég jó, míg az OAS tétele: Úgy érzem, más emberek úgy látnak engem, hogy nem vagyok elég jó. Az OAS 18 tételes kérdôív, a válaszadás 5 fokú Likert skálán történik. A faktoranalízis 3 faktort különített el: kisebbrendûség, üresség, valamint a mások hogyan viselkednek, ha hibázni látnak faktorokat. Sensitivity to Social Put-Down Scale-t (Megalázásra való Érzékenység Skála, SPD) (17). A Gilbert és mtsai által kidolgozott másik kérdôív az SPD, amellyel a megalázó, kritikus helyzetekre adott reakciók mérhetôk, s amely Gilbert (19) elmélete szerint lehet önmagunk (depresszió, visszahúzódás, szorongás) vagy mások (agresszió, düh) hibáztatása. Az ilyen megalázó helyzetekkel szembeni magas érzékenység összefügghet különbözô pszichológiai zavarokkal. Ez a kérdôív elsôsorban állapot-szégyent mér fel, azonban az állapot-szégyen kifejezett mértéke a vonás-szégyen magas szintjével függ össze. A kérdôív 20 állítást tartalmaz, jó belsô reliabilitással bír (Cronbach-alfa 0,90) (17). Az SPD-t sajnos meglehetôsen ritkán alkalmazzák, annak ellenére, hogy a megszégyenítô helyzetekre adott reakciókat tapasztalataink szerint könnyebb feltárni egyes kórképek esetén, mint magát a krónikus szégyent. A kérdôív magyar mintán történô validálását kutatócsoportunk végzi. Experience of Shame Scale (Szégyen Élmény Skála, ESS). A szégyenhajlam felmérésére szolgáló 25 tételes kérdôív, melyet Andrews és mtsai (16) dolgoztak ki. Az egyes tételeknél a válaszadás 4 pontos Likert skálán történik. A kérdôív összesen 8 szégyenterületet mér fel, melyek 3 fô faktorba csoportosulnak. Elsô fô faktora a karakterológiai szégyen, mely 4 területet ölel fel: a

4 A szégyen szerepe a mentális zavarok kialakulásában II. személyes szokások, a bánásmód, a miféle ember vagyok, és a képességek miatti szégyenkezést. A viselkedési szégyen fô faktor magában foglalja a rosszul csinálni, butaságot mondani és a kudarcot vallani élmények miatti szégyenkezést. A testi szégyen fô faktor a test miatti szégyenkezés területét tartalmazza. A kérdôív megbízhatósága jó (Cronbach-alfa: 0,93). Magyar mintán ugyancsak jó validitási mutatókat találtunk (Cronbach-alfa: 0,96) (20). Compass of Shame Scale (Szégyen Iránytû Skála, CoSS) (15). Az önkitöltôs kérdôívek közül végezetül ezt a skálát érdemes még bemutatni, melynek tételeit a szégyennel való megküzdés nathansoni modellje alapján dolgozták ki (8). Eszerint megszégyenítô helyzetekre adott reakciók lehetnek: a mások ellen fordulás, a visszavonulás (elrejtôzés), az önmaga ellen fordulás, valamint az elkerülés (szerabúzus). Minden faktor elemet tartalmaz, a válaszadás 4 fokú skálán történik. Az egyes faktorok belsô reliabilitása magas volt (15). Implicit Asszociációs Teszt (IAT). A papír ceruza teszteken túl az érzelmek felismerésére szolgáló, non-verbális eljárásokat is alkalmazzák szégyen vizsgálatokban. Ennek egyik formája az Implicit Asszociációs Teszt (IAT). Az IAT tulajdonképpen implicit attitûdök vizsgálatára szolgáló eljárás. Az implicit attitûdök olyan introspektíven nem pontosan meghatározott nyomai a múltbéli tapasztalatoknak, amelyek kedvezô vagy kedvezôtlen érzéseket, gondolatokat és szociális tárgyakkal kapcsolatos cselekvéseket közvetítenek (21). Az IAT célja, hogy feltárja az implicit attitûdöket azáltal, hogy felméri a mögöttük húzódó automatikus értékelô folyamatokat (22). Azon a feltevésen alapul, hogy a fogalmak közötti erôs asszociáció (amely a memória számára elérhetôbb) rövidebb reakcióidôt igényel a döntési feladatban. A szégyen felmérésére adaptált IAT-nél (23) a többi IAT-hoz hasonlóan a fogalmak és attribútumok közötti kapcsolatok erôsségét mérik fel a reakcióidô meghatározása alapján. Rüsch és mtsai által használt fogalompár a szelf és legjobb barát, míg attribútum a Hungarica szégyen és szorongás. A komputeren egymás után megjelenô célingerekre (szavak) adott reakciókat detektálják. A reakcióidôk alapján az implicit viszonyulást tudják megállapítani többek között saját magamra és a szégyenre vonatkozóan. Rüsch és mtsai (23) a teszt alapján azt találták, hogy borderline személyiségzavarral küzdô páciensek implicit szelf-fogalma szoros kapcsolatot mutat többek között az alacsony önbizalommal, a magasabb szégyenhajlammal és a magasabb ellenségességgel. Az IAT inkább az implicit, mélyen megélt, nem tudatosult, vagy éppen a tagadott, esetleg kivetített, externalizált magatartásban megnyilvánuló szégyen vizsgálatára alkalmas. 3. A szégyen szerepe az egyes mentális zavarokban Egyre több kutatási eredmény áll rendelkezésünkre a szégyen és különbözô kóros viselkedésformák, illetve mentális zavarok kapcsolatáról (24). A szégyen összefüggésbe hozható többek között az önsértéssel vagy az öngyilkossági gondolatokkal és viselkedéssel (25 27), a düh maladaptív formáival (28), a depresszióval (16, 28), és szorongásos zavarokkal (29, 18). Szoros kapcsolatot tártak fel emellett a krónikus szégyen és a gyermekkori traumatizáció és abúzus között (30, 31). A különbözô vizsgálatok eredményeit a mentális zavarok kategóriáira lebontva tekintjük át Szorongásos zavarok A szorongásos kórképek, noha különböznek egymástól a kiváltó szituációkban, valamint a kapcsolódó negatív gondolatokban, azonban közös jellemzôjük, hogy túlzott félelemi állapottal és szorongásos panaszokkal, valamint ehhez kapcsolódó viselkedési zavarokkal járnak (32). A szorongásos zavarok közül a szociális szorongás az egyetlen pszichiátriai kórkép, ahol a DSM-IV-TR jelzi a megszégyenítô helyzetekkel szembeni érzékenység kapcsán a szégyen szerepét (33). Ezen túlmenôen tanulmányok fog- 281

5 Eredeti közlemények 282 lalkoznak a szégyen és a poszttraumás stressz zavar (PTSD), kényszeres zavar (OCD), generalizált szorongás, pánik és agorafóbia kapcsolatával. A globálisan vett szorongás vizsgálatát végezték többek között az Averill és mtsai (29) által végzett kutatásban, amelybe összesen 82 pszichiátriai beteget vontak be. A szégyen és bûntudat mérésére az általánosan elterjedt TOSCA (Test of Self-Conscious Affect) (10) mellett a PFQ-2 (Personal Feelings Questionnaire-2) (13) kérdôívet is felvették. A szorongás mérésére a Spielberger-féle Állapot Vonás Szorongás Kérdôívet (State-Trait Anxiety Inventory, STAI) (34) töltötték ki a résztvevôk, valamint a Derogatisféle SCL-90-R-t (Symptoms Checklist-90 Revised) (35), mely egy 90 tételes tünetlista és több terület mellett a szorongás felmérésére is alkalmazható. Az eredmények szignifikáns pozitív együtt járást mutattak mind a TOSCA, mind a PFQ-2 szégyen tételei és az SCL-90-R által mért szorongásszint között, azonban az SCL-90-R szorongásfaktora és a bûntudat között pusztán a PFQ-2-vel találtak kapcsolatot. Ez arra utal, hogy a TOSCA által mért bûntudat dimenzió a bûntudat adaptívabb formáját méri, míg a PFQ-2 bûntudat faktora inkább a bûntudat kóros formáját ragadja meg. Meglepô eredmény, hogy csak a PFQ-2 kérdôívvel mért szégyen volt szignifikáns kapcsolatban a STAI állapot szorongás faktorával. Mindez arra utal, hogy a szorongás és szégyen kapcsolata függ a vizsgálatban használt mérôeszköznek a szégyen fogalmát leíró tételeitôl. A mérôeszköz megválasztása befolyásolhatja eredményeinket. Egy norvég vizsgálatban (36) a Cook-féle Szégyen Kérdôívet (Internalized Shame Scale, ISS) (12) vették fel és vetették össze a depresszió (Beck Depresszió Kérdôív, BDI) (37) és a szorongás (Beck Szorongás Leltár, BAI) (38) mértékével. A vizsgálatban a szégyen mértékében szignifikáns különbségek mutatkoztak a klinikai minta és a kontrollcsoport között, valamint számottevô korreláció mutatkozott mind a depresszió, mind a szorongás és szégyen értékek között Szociális fóbia A szociális fóbia a szociális helyzetekkel kapcsolatos félelemmel jár. Az állapot központi eleme a megszégyenüléstôl való félelem (32). Klinikai mintán történt vizsgálatok (39) szerint a szociális fóbiával küzdô páciensek eredményei szignifikáns korrelációt mutattak a szégyenre való hajlammal, szemben a bûntudatra való hajlammal. Más vizsgálatokban azt találták, hogy aki megszégyenítô helyzetre inkább reagál visszahúzódással vagy önmaga hibáztatásával, valószínûbben küzd szociális szorongással, szemben azokkal, akik megszégyenítô helyzetekben dühös, agresszív reakciót adnak, vagy másokat hibáztatnak (17). Más szavakkal, ha valaki a szociális rang elmélet szerint (17) önmagát alacsonyabbra helyezi társainál, az a személy visszahúzódással reagál megszégyenítô helyzetekre (lenézô magatartásra vagy verbális kritikára), ez a magatartásmód pedig nagyon jellemzi a szociális szorongással küzdô személyeket Poszttraumás stressz zavar (PTSD) Poszttraumás stressz zavar súlyos, akár életet veszélyeztetô traumatikus események hatására alakul ki. A DSM-IV-TR (33) még mint szorongásos zavart klasszifikálja a PTSD-t, azonban a DSM-5-ben (32) külön fô kategóriaként jelennek meg a traumatikus és stresszes események hatására kialakuló mentális zavarok. Miután a legtöbb szégyennel kapcsolatos kutatás jelenleg a DSM-IV-TR kategóriáira vonatkozik, ezért mi is a szorongásos zavarok között teszünk említést a PTSD és a szégyen kapcsolatáról. Egy vizsgálatban háborút megjárt veteránok PTSD eredményeit vetették össze a szégyenre és bûntudatra való hajlammal, és azt találták, hogy a szégyenre való hajlam pozitívan korrelált a PTSD tüneteivel, míg a bûntudatra való hajlam nem (40). Vagyis, más szorongásos kórképekhez hasonlóan a PTSD is inkább áll kapcsolatban a szégyennel, mint a bûntudattal, noha korábbi vizsgálatok épp a bûntudat szerepét emelték ki PTSD esetén (41). Hasonló eredményekre ju-

6 A szégyen szerepe a mentális zavarok kialakulásában II. tottak Semb és mtsai (42), akik 35 nôt vizsgáltak meg. A résztvevôk különféle bûncselekmények áldozatai voltak a közelmúltban. Felmérték a szégyen- és bûntudat hajlamot, az eseménnyel kapcsolatos szégyent és bûntudatot, valamint a bûncselekményt követô pszichés tüneteiket. A két bûntudat skála eredményei sem egymással, sem a bûncselekményt követô tünetekkel nem álltak kapcsolatban, azonban a szégyenhajlam és az eseményhez kötött szégyen között erôs korrelációt tapasztaltak, sôt, ezek az eredmények korrelációban álltak a bûncselekmény után megjelenô pszichés tünetekkel is. Úgy tûnik tehát, hogy az eseményhez kötött szégyen mediátor lehet a szégyenhajlam és a bûncselekményt követô szenvedés között Pánikzavar és agorafóbia A pánikzavar intenzív félelemmel és diszkomfort állapottal járó szorongásos rohamokban jelentkezik (32). A pánikzavar pánikbetegséggé alakul, ha a rohamok gyakorisága jelentôsen megnô. Az állapot rendszerint agorafóbiával társul. Nagyon kevés publikációban találunk adatokat a pánikzavar és az agorafóbia szégyennel való kapcsolatára. Egy több kórképet átívelô vizsgálatot 127 fôs terápiás programban résztvevô klinikai mintán végeztek. 28 fô (a minta 22%-a) küzdött elsôdleges diagnózisként pánikzavarral, negatív, nem szignifikáns kapcsolatot találtak mind a szégyenre, mind a bûntudatra való hajlamra vonatkozóan (39). A szerzôk eredményeik tárgyalásakor felvetik, hogy pánikzavarban érdemes lenne az externalizált (külsô) szégyent (43) vizsgálni, mivel annak jelentôsebb szerepe lehet a kórképben Generalizált szorongás A generalizált szorongás kifejezett szorongással és aggodalommal járó, krónikusnak tekinthetô szorongásforma (32). Csak egy olyan kutatást találtunk, amely a generalizált szorongás és a szégyen kapcsolatát vizsgálta. Fergus és mtsai (39), Hungarica a korábban már említett vizsgálatukban a generalizált szorongásos zavar szégyennel és bûntudattal való kapcsolatát is megvizsgálták. A 127 fôs mintából 18 fônél diagnosztizáltak elsôdlegesen generalizált szorongást. Az eredmények szerint a generalizált szorongás pozitív, szignifikáns korrelációban áll a szégyenhajlammal Specifikus fóbiák A specifikus fóbiák bizonyos tárgyakkal, vagy helyzetekkel kapcsolatos félelemmel járnak (32). A specifikus fóbiák és a szégyen kapcsolatára vonatkozóan egyetlen tanulmányt sem találtunk. Averill és mtsai (29) a fóbiás tüneteket vizsgálták a Derogatis-féle SCL-90-R-rel (Symptoms Checklist-90 Revised) (35), és a fóbiás tünetek, valamint a szégyen között egyértelmû korrelációt találtak, szemben a bûntudattal Kényszeres zavar (OCD) A kényszeres zavart a DSM-5 (32) külön kategóriaként említi, a DSM-IV-TR-ben (33) még a szorongásos zavarok egyikeként van klasszifikálva. Az OCD-t visszatérô, tartós, betolakodó rögeszmék, kényszerkésztetések és/vagy nem-kívánt, rigid, rituálészerû kényszercselekedetek jellemzik (32). Averill és mtsai (29) a már korábban említett vizsgálatukban 82 fô, pszichiátriai betegséggel küzdô páciens SCL-90-R eredményeit vetették össze a szégyenre és bûntudatra való hajlam mértékével, és azt találták, hogy a pszichiátriai tünetlistában magas kényszergondolati mintázatot elért páciensek körében kifejezettebb volt a szégyenre, mint a bûntudatra való hajlam. Egy másik, ugyancsak pszichiátriai betegmintán végzett kutatásban, ahol 127 bevont páciens közül 25 fô volt, aki OCD-vel küzdött, azt tapasztalták, hogy az OCD-vel diagnosztizált páciensek szégyenhajlama kifejezettebb, mint bûntudathajlamuk (39). Hasonló eredményeket kaptak egy normál mintán végzett, kiterjedt vizsgálatban is, melybe 690 résztvevôt vontak be. Azt találták, hogy a kényszergondolatok sokkal erô- 283

7 Eredeti közlemények 284 sebb kapcsolatban álltak a kényszeres viselkedéssel, ha a személy szégyenhajlama kifejezettebb volt, valamint ha a rossz, betolakodó gondolatait úgy értelmezte, mint negatív egyéni morális jellemzôt. A szégyenhajlam, a kényszeres gondolatok, valamint a bûnösnek aposztrofált gondolatok morális hatásai tehát elôrejelzik a kényszercselekvések megjelenését, ami arra utal, hogy a szégyen és a gondolatokról alkotott vélekedés központi szerepet játszhat a kényszeres zavar kialakulásában (44). A szorongásos zavarok olyan negatív érzelmi állapottal járó zavarok, melyekben a szorongás és a félelem mellett más negatív érzelmek köztük a szégyen és a bûntudat is fontos szerepet játszanak. További fogalmi elemzést és empirikus vizsgálatot igényel az egyes negatív érzelmek közös komponenseinek, valamint csak az egyes érzelmekre jellemzô specifikus komponenseknek az azonosítása Affektív zavarok A szégyennel kapcsolatban az egyik leggyakrabban vizsgált kórkép a depresszió. A fokozottan pozitív önértékeléssel járó mániás állapotok szégyennel való összefüggéseit viszont nagyon keveset vizsgálták. visszatérô, krónikus depresszióval. Allan és Gilbert (46) vizsgálatukban megállapították, hogy a szégyenélmény a kishitûség és tehetetlenség érzésével együtt központi komponensnek tûnik depresszióban. Andrews, Qian és Valentine (16) az általuk kifejlesztett Szégyen Élmény Skála (Experience of Shame Scale, ESS) segítségével, 163 egyetemi hallgató bevonásával végzett vizsgálatuk alapján úgy találták, hogy a szégyen játszik kiemelkedô szerepet a depresszió kialakulásában és lefolyásában. Serdülôkorúak depressziója és szégyene között ugyancsak összefüggéseket találtak (47). A vizsgálatba 89 serdülô lányt és 52 serdülô fiút vontak be, és felmérték a szégyenre való hajlamot és depresszív tüneteiket, közvetítô változóként az elkerülô megküzdési stílust is vizsgálták, majd 1 évvel késôbb újra felvették a kérdôíveket. Tapasztalataik szerint a szégyenhajlam szignifikáns prediktora a depresszív tüneteknek, és az elkerülô megküzdés szignifikáns közvetítônek bizonyult a szégyen és a depresszió között. Egy éves utánkövetés alapján az elkerülô megküzdés ugyancsak megbízható közvetítônek bizonyult a szégyenhajlam és a depresszív tünetek kialakulása között. Mindez azt jelenti, hogy a szégyennel való elkerülô megküzdés lényeges szerepet játszik a depresszió kialakulásában serdülôkorban Depresszív zavar Bipoláris zavar A DSM-5 (31) a DSM-IV-TR-rel (33) ellentétben elkülönített kategóriaként említi a depresszív zavarokat és a bipoláris zavarokat. A depresszív zavar egyértelmû negatív irányú változásokkal jár az affektív, kognitív és neurovegetatív rendszerben, míg bipoláris zavaroknál a negatív irányú változások mániás epizódokkal váltakozva jelennek meg. Sok kutatási eredmény mutatja a depresszió kialakulásában és lefolyásában a szégyen jelentôségét. Tangney, Wagner és Gramzow (28) véleménye szerint a szégyenhajlam kifejezett kapcsolatban áll a depresszióval. Andrews (45) azt találta, hogy inkább a testi szégyen, semmint a gyermekkori abúzus áll összefüggésben a A mániára jellemzô kritikátlanságból, társas gátlástalanságból egyfajta szégyentelenségre számíthatnánk, és ennek alapján a mániás állapot és a szégyen között inkább negatív korrelációkat feltételezhetünk. Ugyanakkor a mániás állapotban elkövetett kritikátlan tettek utólag erôs szégyenérzetet váltanak ki a páciensekben. Ezért érthetô, hogy több esetben is pozitív kapcsolatot találtak bipoláris zavar és szégyen között. Highfield és mtsai (48) a szégyen és bûntudat szerepét vizsgálták unipoláris depresszióban és bipoláris zavarban. A bipoláris csoportban magasabb vonás (internalizált) szégyent és alacsonyabb bûntudatra való hajlamot találtak, míg unipoláris depresszióval küzdôk körében

8 A szégyen szerepe a mentális zavarok kialakulásában II. magasabb volt a szégyenre való hajlam a bipoláris és kontrollcsoporthoz képest. A felvett depresszió kérdôív (Beck Depresszió Kérdôív, BDI) (37) pontszámai és a vonás szégyen, valamint a szégyenhajlam között szignifikáns pozitív korrelációt találtak, míg a mániás állapot felmérésére szolgáló kérdôív (Self Report Manic Inventory, SRMI) (49) eredményei pozitív kapcsolatban álltak a vonás szégyennel, azonban negatív kapcsolatban voltak a bûntudatra való hajlammal. Eredményeik alapján a szerzôk úgy vélik, hogy a bipoláris zavarban az unipoláris depresszióhoz hasonlóan megjelenik a szégyen, de a szégyen formája mégis különbözik a két betegségben. Fowke és mtsai (50) egészséges kontrollszemélyek és bipoláris zavarral küzdô páciensek internalizált szégyenszintjét hasonlították össze, különbözô gyermekkori traumatizációk függvényében. Az eredmények szerint bipoláris zavarral küzdô páciensek szignifikánsan több gyermekkori traumáról, érzelmi abúzusról és elhanyagolásról számoltak be, mint egészséges társaik. Az internalizált szégyen szintje ugyancsak a bipoláris zavarral küzdô páciensek körében volt magasabb. További eredmény, hogy a gyermekkori emocionális abúzus és elhanyagolás, valamint az internalizált szégyen között is szignifikáns korrelációt találtak. Így kérdéses, hogy a bipoláris mintán talált magasabb internalizált szégyenszint mennyiben tulajdonítható a bipoláris zavarnak, és mennyiben a korai traumatizáció következményének. A bipoláris zavarban megjelenô szégyennel kapcsolatban érdemes tehát kritikusan gondolkodnunk, ráadásul a bipoláris zavar kapcsán megjelenô kifejezettebb stigmatizációs élmények könnyen befolyásolhatják az eredményeket Az önsértés, öngyilkos magatartás és a szégyen kapcsolata Öngyilkos magatartás során az egyén önmagát szándékosan károsítja. Az öngyilkosság és a szándékos önsértés és szégyen közötti kapcsolatra hívja fel a figyelmet Baumeister (51), aki szerint az öngyilkosság egyfajta megoldási mód Hungarica arra, hogy a páciens elkerülje az önmagára vonatkozó fájdalmas gondolatokat, valamint elrejtôzzön mások elôl, különösen, ha reménytelennek látják a szégyenteljes tulajdonságokon történô változtatás lehetôségét (52). Amerikai katonák körében végzett vizsgálatok kapcsolatot találtak a bûntudat, a szégyen és a szuicid gondolatok megjelenése között (53). A vizsgálatban felmérték a bûntudat, szégyen, depresszió, PTSD tüneteinek és a szuicid gondolatok megjelenésének mértékét. Azok a katonák, akiknél korábban felmerültek már szuicid gondolatok, szignifikánsan magasabb értékeket értek el szégyen és bûntudat skálákon. A bûntudat és szégyen mértéke depressziótól és PTSDtôl függetlenül is kapcsolatban állt a szuicid gondolatokkal. Egy másik vizsgálatban, ahol 89 önsértô viselkedést mutató nôi foglyot vontak be a kutatásba és felmérték szégyenre, dühre, önkárosításra vonatkozó állapotukat és összevetették azt a kora gyermekkori fizikai és szexuális abúzus mértékével, azt tapasztalták, hogy minden változó között szignifikáns együtt járás mutatkozik, azonban legkifejezettebb ez a korreláció az önsértô magatartás és a testi szégyen között. A szerzôk szerint a testi szégyen a mediátor önsértés és gyermekkori szexuális abúzus között (54). Néhány prospektív vizsgálatban azt vizsgálták, hogy a szégyenre való hajlam elôrejelzi-e az öngyilkossági gondolatok és az öngyilkossági kísérletek késôbbi kialakulását. Az egyik ilyen kutatásban azt találták, hogy az öngyilkossági gondolatok megjelenése összefügg a szégyennel és a negatív énképpel (55). Egy longitudinális vizsgálatban, amelybe fiatal felnôtteket vontak be, a szégyenhajlamot a késôbbi öngyilkossági kísérlet elôjelzôjeként tudták azonosítani (18). Borderline személyiségzavarral küzdô nôk körében a szégyen mértéke és az önsértés megjelenése közötti kapcsolatot vizsgálták (27), és azt találták, hogy a szégyennel összefüggésben megjelenô félelem mások elutasítása miatt lényeges szerepet játszhat az önsértô magatartás létrejöttében. 285

9 Eredeti közlemények Evészavarok Az evészavarokat az evéssel vagy evéssel kapcsolatos magatartás tartós zavara jellemzi, melynek során az ételek fogyasztása és azok felszívódása jelentôsen megváltozik, a személy fizikai egészsége és pszichoszociális funkciói romlanak (32). Az egyik elsô, klinikai mintán végzett kutatásban, ahol 68 fô evészavarral küzdô nô körében vizsgálták meg a szégyen mértékét (56), azt tapasztalták, hogy az evészavarral küzdô nôk szignifikánsan magasabb szégyen értékeket mutattak minden vizsgált területen, mint a kontrollcsoport. Azok a nôk, akik aktuálisan küzdenek vagy a közelmúltban még küzdöttek az evészavar tüneteivel, szignifikánsan magasabb értékeket értek el az ún. karakterológiai és testi szégyen területén is, valamint az evés körüli szégyen mértékében, mint a kontrollcsoport. Egy késôbbi vizsgálatban, ahol 52, evészavarral küzdô nôvel végeztek kérdôíves felmérést, ugyancsak magas szégyen értékeket találtak a résztvevôk körében, de a szégyen mértéke nem függött össze az evés miatt érzett szégyennel (57). Egy, csak anorexiával küzdôk körében végzett vizsgálatban hasonlóan a korábbiakhoz, magas internalizált (belsô) szégyen értékeket találtak. Érdekes eredmény, hogy a szégyen mértéke magas volt, ha a szülôi túlkontrollálásra voltak utalások, függetlenül attól, hogy egyébként megfelelôen szeretetteljes gondoskodást kapott-e a gyermek, vagy sem (58). Nem-klinikai mintán végzett vizsgálatban (59), ahol 139 nôt vontak be, úgy tapasztalták, hogy a szégyenhajlam mediátor, de még erôsebb közvetítô az internalizált szégyen a szülôi túlóvás és a bulimiás tünetek között. Egy longitudinális vizsgálatban pedig, ahol 55 evészavarral küzdô pácienst vizsgáltak (60), a szégyen az anorexiás tüneteket bejósolta, de a bulimiásokat nem. A testi szégyenre különösen igaz volt a súlygyarapodástól való félelem és a testképzavar elôrejelzése. Mindez arra utal, hogy a testi szégyen az anorexia egyik lényeges etiológiai tényezôje lehet. Egy német vizsgálatba 89 obezitásszal küzdô nôt vontak be, közülük volt, aki falásrohamokkal is küzdött, míg mások nem (61). Tapasztalataik szerint azok az egyének, akik elhízással és falászavarral is küzdenek, magasabb eredményeket értek el a zavar-specifikus szégyenben és bûntudatban, mint társaik, de a súlyuk és testük miatt érzett szégyen tekintetében nem. Emellett ezeknek az egyéneknek alacsonyabb volt az önbecsülésük, mint azoknak a társaiknak, akik obezitásszal küzdöttek ugyan, de nem voltak falásrohamaik. Úgy tûnik tehát, hogy a vizsgált mintán az önbecsülés statisztikailag szignifikáns prediktora volt a szégyenérzésnek Szomatizációs zavarok A jelenlegi diagnosztikai rendszerek a szomatizációs zavarok tekintetében nem mutatnak teljes egységességet (32, 33). A szomatizációs zavarok lényege, hogy a páciens jelentôs mértékben szenved különféle testi panaszoktól, azonban panaszai mögött nem, vagy alig azonosítható bármilyen organikus háttér, sokkal inkább pszichoszociális tényezôk. A szomatizációs tünetek és a szégyen kapcsolatát nagyon kevesen kutatták. Egy már többször hivatkozott munkában (29) a szégyen és bûntudat mértékét hasonlították össze többek között a szomatizációs tünetek megjelenésének valószínûségével, pszichiátriai betegek körében. Tapasztalataik szerint egyértelmû kapcsolat mutatkozik a szomatizáció és a szégyen között. Más publikáció napjainkig még nem látott napvilágot ezen életminôséget erôteljesen befolyásoló betegség és a szégyen kapcsolatának témájában. Test-diszmorfiás zavar vagy dysmorphofóbia a DSM-IV-TR-ben (33) szomatoform zavarként tárgyalt kórkép, azonban a DSM-5 a kényszeres zavarok közé sorolja. Ennek legfôbb oka a saját test vélt torzságával kapcsolatos kényszeres foglalkozás. A test-diszmorfiás zavar a saját testtel kapcsolatos negatív percepcióval jár, a beteg saját testét torznak látja, és mindez alapvetô életviteli nehézséget és szorongást okoz (32). Noha a test-diszmorfiás zavar (dysmorphofóbia) esetén nagyon valószínû a szégyen központi szerepe a tünetek kialakulásában (különösen a testre vonatkozó szégyen lehet lényeges), melyre vannak utalások is tanulmányokban (62), ennek ellenére vizsgálati eredmények a

10 A szégyen szerepe a mentális zavarok kialakulásában II. kórkép és a szégyen kapcsolatáról nem állnak rendelkezésre Személyiségzavarok A személyiségzavarok a viselkedés és belsô élmények tartós mintázatával járnak, amelyek jelentôsen eltérnek a kulturális elvárásoktól, pervazívak, rugalmatlanok és hosszú távú stabilitást mutatnak, jelentôs szenvedést okozva a személy számára (32). A személyiségzavarokat a jelenleg alkalmazott klasszifikációs rendszerek 3 csoportra osztják, a különc, a dramatikus és a szorongó típusúra (32, 33). A szégyen tekintetében a legkevesebb figyelmet az A-klaszter, vagyis a különc (paranoid, szkizoid, szkizotíp) személyiségzavarok kaptak, a legtöbbet a dramatikus csoporthoz (B-klaszter) tartozóakat kutatták B-klaszter dramatikus csoport Ehhez a csoporthoz tartozik az antiszociális, narcisztikus, borderline és hisztrionikus személyiségzavar. Borderline személyiségzavarra (borderline personality disorder, BPD) a kötôdési és érzelemszabályozási problémák a leginkább jellemzôek. Hangulatuk ingadozik, gyakori az önsértô magatartás, gyakran hangoztatnak öngyilkossági szándékot, és a mentális zavarok közül körükben a leggyakoribb a befejezett öngyilkosság (32). Linehan szerint, a szégyen kapcsolódik leginkább BPD-ben az öngyilkossági magatartáshoz, önsértô viselkedéshez, impulzivitáshoz és a dühhöz (63). Egy közelmúltban végzett vizsgálatban a kutatók azt találták, hogy a BPD páciensek magas fokú szégyenhajlamot mutatnak a nem-pszichiátriai kontrollhoz és a szociális fóbiás kontrollhoz képest (64). Egy másik vizsgálatban pedig megállapították, hogy azok a páciensek, akik BPD mellett PTSD-vel is küzdenek, nem mutattak nagyobb szégyenhajlamot, mint azok, akik csak BPD-vel küzdenek (65). Úgy tûnik tehát, hogy a BPD sokkal specifikusabb lehet a szégyenhajlamra, mint más kórképek. Sôt, Hungarica néhány szakember úgy véli, a BPD nem más, mint a krónikus szégyenre adott válasz (66). Az antiszociális személyiségzavarral küzdô személyek magatartása a csalástól a durva erôszakig, akár emberölésig terjedhet. Tetteik miatt gyakran nem éreznek bûntudatot, fô érzelmük a düh (32). Az antiszociális személyiségzavar szégyennel való kapcsolatát többek között Morrison és Gilbert (67) vizsgálta, az evolúciós perspektíva szempontjából. Ôk Blackburn (68) leírását alkalmazták arra, hogy elkülönítsék egymástól az ún. elsôdleges és másodlagos antiszociális magatartást (saját szóhasználatuk pszichopátia volt). Az elsôdleges pszichopaták extrovertált, önhitt személyek, akik alacsony szorongásszinttel bírnak. Ezzel szemben a másodlagos pszichopaták jellemzôje a szociális szorongás, levertség, alacsony önértékelés és szociális visszahúzódás. Morrison és Gilbert (67) 50 fô antiszociális személyiségzavarral küzdô személyt vont be a vizsgálatába és azt találták, hogy az elsôdleges pszichopaták szignifikánsan magasabb társadalmi rangon tartják magukat, mint a másodlagos pszichopaták, és ami érdekes, hogy kevesebb szégyent és kevesebb dühöt is mutatnak mások felé. Az elsôdleges pszichopaták inkább az ôket provokáló emberekkel kerülnek összeütközésbe, míg a másodlagos pszichopaták inkább védekezô pozíciót vesznek fel, ugyanakkor a dominancia hierarchiában alulról vagy felülrôl jövô támadásokra nagyon érzékenyek. A kutatók tehát szignifikáns együtt járást találtak a szociális rang és a provokációra való támadás, de negatív együtt járást találtak a szociális rang és a szégyen között. Az elsôdleges és másodlagos pszichopaták közötti fô különbség a szociális rang értékelésében és a szégyenben mutatkozik meg. Egy kínai vizsgálatban (69) összesen 2690 rabot vizsgáltak meg, akiknél a minta közel fele küzdött antiszociális személyiségzavarral. Eredményeik szerint az antiszociális személyiségzavar kialakulásában lényeges tényezô egyrészt a gyermekkori bántalmazás és elhanyagolás, valamint az azok által kiváltott szégyen. A narcisztikus személyiségzavarban szenvedôk alapvetôen önmagukat mások felett álló- 287

11 Eredeti közlemények 288 nak, különlegesnek látják, csodálatot várnak el, a többi embert gyakran csak eszközként kezelik céljaik eléréséhez és empátiájuk hiányzik. Azonban, ha szembesülnek korlátaikkal és hibáikkal, akkor nagyon erôs szégyen- és megsemmisülés érzés árasztja el ôket (70), ami arra utal, hogy a narcisztikus személyiségzavarban a szégyennek központi jelentôsége van. Ezt támasztja alá Young elmélete is a narcisztikus személyiségzavarról, nevezetesen az, hogy az ilyen személyiségzavarral küzdôk egyik központi maladaptív sémája lehet az ún. csökkentértékûség/szégyen séma, mely egy olyan sérülékeny, magányos létmód része, amit igyekszik elrejteni feljogosított magatartásával (71). Hoglund (72) disszertációjában az emocionálisan abuzív családi környezet és a szégyen kapcsolatát vizsgálta meg és azt találta, hogy az emocionálisan abuzív szülôk az elfedett narcisztikus vonások mint amilyen a túlérzékenység, a rejtett grandiozitás és vélt vagy valós hiányosságok rejtegetése kialakulását befolyásolhatják. Az eredmények azt mutatták, hogy az érzelmileg bántó anyák és apák inkább a lányoknál alakítanak ki elfedett narcizmust, míg a szeretet megvonása az apák részérôl inkább a fiúknál áll kapcsolatban az elfedett narcisztikus vonásokkal. Érzelmileg abuzáló apa befolyásolta a szégyenhajlamot a férfiaknál, míg érzelmileg abuzáló anya a nôknél inkább a nehezteléssel/megbántottsággal állt kapcsolatban. Gramzow és Tangney (73) 215 egyetemistát vont be egy kérdôíves vizsgálatba, és elsô tapasztalataik szerint a szégyenhajlam negatívan korrelált a narcizmussal. Amikor azonban az általuk használt kérdôív azon tételeit választották ki, melyek a vulnerábilis narcisztikus magatartásra utalnak a grandiózus magatartás helyett, akkor már egyértelmû pozitív együtt járást találtak a szégyenhajlam és a narcizmus között. Hisztrionikus személyiségzavar esetén a személy túlzott és átható emocionalitással és figyelemkeresô viselkedéssel jellemezhetô (32). A hisztrionikus személyiségzavar és szégyen kapcsolatára vonatkozó vizsgálatok száma sajnos nagyon csekély. Beavers (74) kutatásába diákokat vont be, összesen 114 férfit és 118 nôt. A szégyent, a bûntudatot, a narcisztikus és hisztrionikus személyiségzavart, valamint a depressziót vizsgálta. Eredményei szerint a nôk szignifikánsan magasabb eredményeket értek el szégyen, bûntudat és depresszió tekintetében, mint a férfiak, míg a férfiak több narcisztikus vonást mutattak, mint a nôk. Váratlan eredmény volt, hogy a hisztrionikus tünetek inkább kapcsolatban álltak a szégyennel és bûntudattal, mint a narcisztikus tünetek. A nemi különbségeket illetôen viszont azt találta, hogy szignifikáns negatív korreláció volt a narcisztikus vonások és szégyen között férfiaknál, de nôknél nem C-klaszter szorongó csoport Ehhez a csoporthoz tartozik az elkerülô, dependens és kényszeres személyiségzavar (32). A szorongó klasszterhez tartozó személyiségzavarokat viszonylag kevesen vizsgálták a szégyen függvényében, noha épp ezek közül, különösen az elkerülô személyiségzavar valószínûsítene magas szégyenhajlamot. Az elkerülô személyiségzavarral küzdô pácienst visszahúzódó magatartás, valamilyen vélt kritikától való folyamatos rettegés, aggodalmaskodás, önbizalomhiány jellemzi. Dependens személyiségzavar esetén a páciens másoktól függ, önmagát gyámoltalannak látja, saját szükségleteit elrejti, nehezen viseli az egyedüllétet. A kényszeres személyiség fô nehézsége a félelem a kontrollvesztéstôl, ezért igyekeznek egy tökéletes rendszer kialakítására életükben. Ez egyúttal a részletek pontos megtervezését, valamint merev, makacs ragaszkodást jelent elképzeléseikhez (70). Schoenleber és Berenbaum (75) vizsgálatukba 237 alapképzésben résztvevô alanyt vontak be, amelybôl 35 fô teljesítette a C-klaszteres személyiségzavar legalább szubklinikus kritériumait. A szégyenhajlamon (a szégyen megtapasztalása többféle szituációban) túl a szégyentôl való idegenkedést (tendencia arra, hogy a szégyent különösen fájdalmasnak és nemkívánatosnak érzékeljük) is vizsgálták, és azt tapasztalták, hogy mind a szégyenhajlam, mind a szégyentôl való idegenkedés kapcsolatban állt a C-klaszteres személyiségzavarok tüneteivel.

12 A szégyen szerepe a mentális zavarok kialakulásában II. Egy másik tanulmányukban Schoenleber és Berenbaum (76) ötféle személyiségzavar tüneteit vetették össze a szégyennel. Az általuk megvizsgált személyiségzavarok (borderline, nárcisztikus, elkerülô, dependens és kényszeres) közül úgy találták, hogy a szégyentôl való idegenkedés mind az öt személyiségzavarral kapcsolatban állt, de a szégyenhajlam inkább csak a dependens és elkerülô személyiségzavarral volt pozitív kapcsolatban Agresszív magatartás, bûnelkövetôknél fellépô szégyen Hungarica Megszégyenítô helyzetekre adott reakciók közül az egyik leggyakoribb és leglátványosabb az agresszív magatartás. Nathanson (8) úgy véli, hogy a szégyenérzet ilyen jellegû megnyilvánulása rengeteg bûncselekménynek oka lehet. A düh és szégyen kapcsolatát több kutatásban megvizsgálták (17, 28, 67, 77 79). Gilbert szociális rang elméletére támaszkodva Gilbert és Miles (17) azt találták, hogy azok a személyek, akik egy külsô kritika hatására önmagukat hibáztatják, hajlamosak a kritikára dühvel és ellenségességgel reagálni, Azt is megállapították, hogy akik a szociális rangsorban alacsonyabbra helyezik magukat másoknál, hajlamosak önmagukat hibáztatni egy-egy kritika kapcsán. Akik magukat hibáztatják mások helyett, azok a személyek, nagyobb valószínûséggel depressziósak vagy szociális szorongással küzdenek, illetve szégyenhajlamuk is kifejezettebb (17). Egy másik vizsgálatban Hejdenberg és Andrews (77) azt tapasztalták, hogy a szégyen és harag közötti kapcsolat a kritika által kiváltott agresszív reakció tendenciózus megjelenésének köszönhetô. Egyetemi hallgatók és bûnelkövetôk szégyenre való hajlamát és dühösségét összehasonlítva azt tapasztalták egy vizsgálatban (79), hogy noha a bûnelkövetôk körében szignifikánsan magasabb volt a depresszió és a harag aránya, szignifikánsan magasabb szégyent mégis a kontroll egyetemista csoport mutatott. További érdekes eredmény, hogy a normál populációban volt kapcsolat a dühösség és a szégyen között, a bûnözôk körében azonban nem. Ezt az eredményt részben magyarázhatja a már korábban említett kutatás Morrisontól és Gilberttôl (67), ahol azt találták, hogy a bûnelkövetôk körében magas számmal megjelenô ún. elsôdleges pszichopaták szignifikánsan magasabb társadalmi rangon tartják magukat, és kevesebb szégyent és dühöt mutatnak mások felé. Hedgepeth (80) disszertációjában 97 fô egyetemista bevonásával vizsgálta meg a harag és a szégyen kapcsolatát, és eredményei szerint pozitív korreláció van a szégyen és az impulzív agresszió, valamint a szégyen és a fizikai agresszió között, valamint az impulzív agresszió eredményei prediktívek a szégyen pontszámokra nézve. Egyúttal fontos leszögezni, hogy a mérôeszközök típusa is erôteljesen befolyásolhatja az eredményeket. Averill és mtsai egy korábban már említett vizsgálatában (29) pszichiátriai betegek körében két típusú szégyen kérdôívet hasonlított össze az SCL-90-R (35) által vizsgált faktorokkal. Az ellenségesség faktoránál szignifikánsan pozitív kapcsolat mutatkozott a PFQ-2 (13) szégyen és bûntudat faktorával is, azonban a TOSCA (10) kérdôív hasonló faktoraival nem mutatkozott semmilyen korreláció. Ezzel szemben, amikor a bûntudat eredményeit kontrollálták, akkor a TOSCA szégyen és az ellenségesség között szignifikáns együtt járás mutatkozott. Magyarázatukban arra utaltak, hogy a szituációkat tartalmazó TOSCA kérdôív pszichiátriai mintán nem feltétlenül megbízható, hiszen például munkahelyhez kapcsolódó eseményeket is feldolgoz, holott a pszichiátriai zavarral küzdô páciensek magas százaléka munkanélküli (29) Függôségek A különbözô szerabúzussal és függôségekkel élô személyek körében a szégyen és a bûntudat mértékét több tanulmányban is összehasonlították. Az egyik ilyen kutatásban McGaffin és mtsai (81) úgy érveltek, a drog- és alkoholproblémákkal küzdô személyek gyakran éreznek szégyent és bûntudatot, mely megnehezíti a gyógyulást, azonban az ún. self-forgiveness 289

13 Eredeti közlemények 290 (megbocsátás önmagunknak) vélhetôen hozzájárulhat ezen kínzó érzések megszüntetéséhez, és ezzel a javulást is elôsegítheti. Az egyik tényezô, mely a megbocsátásban szerepet játszik és ezzel hozzájárul a gyógyuláshoz, az önelfogadás, amely mediátor a megbocsátás, a szégyen és bûntudat között. Egy másik vizsgálatban (82) a szégyenhajlam pozitívan korrelált a szerhasználati problémákkal, míg a bûntudat negatívan korrelált, vagy független volt a szerhasználattól. Tapasztalataik szerint a magas szégyenhajlam, a drog- vagy alkoholproblémák és a nehéz életesemények összességében gyakran eredményeznek súlyosabb szerabúzust, mely fájdalmas szégyenélményhez vezethet. Ennek elfedésére újabb szerabúzus következhet. Ilyen értelemben egy önrontó szégyen szerabúzus kör alakulhat ki. Ugyanakkor úgy tûnik, a bûntudat inkább protektív faktora a szerhasználatnak, mely szerepet játszik az abúzus megelôzésében vagy normatív szinten tartásában. Mindebbôl arra következtethetünk, hogy a bûntudat és a szégyen eltérô szerepet játszik a szerhasználat kialakulásában és fenntartásában, és ezt a különbséget érdemes figyelembe venni a problémás szerhasználat megelôzésében és kezelésében Autizmus Az autizmus az emberi idegrendszer sajátos fejlôdési zavara, melyet az ún. Wing-féle triász segítségével diagnosztizálunk (83). Eszerint markáns minôségi fejlôdési zavarokat tapasztalhatunk a reciprok társas interakció, a reciprok kommunikáció és a képzeleti funkciók területén. Az autizmusspektrum-zavarral (Autism Spectrum Disorder, ASD) küzdô egyének tudatelméleti kapacitása (theory of mind, ToM) sérült (ld. 84, 85). Baron-Cohen és mtsai (86) vizsgálatai azt sugallják, hogy a mintha-játék és a közös figyelem 18 hónapos kori hiánya elôrejelzi a késôbbi autizmus diagnózisát. Az autizmus magyarázatának elméletei közül kiemelkedô jelentôségû a szociális megismerést hangsúlyozó szemlélet, melynek központi tényezôje a tudatelmélet, a mentalizációs képesség sérülése. Ennek következtében az autizmussal élôk számára nehéz az érzelmek észlelése és olvasása (85, 87, 88). Az öntudati érzelmek, mint amilyen a szégyen és a zavarodottság két ponton kapcsolódik a tudatelmélethez: egyrészt annak megértésében, hogy a viselkedésnek vannak szociális következményei mások szemében, másrészt a szociális normák megsértésének megértésében (89). Ilyen értelemben a tudatelméleti deficit autizmusban elôrevetíti az öntudati érzelmek, így a szégyen detektálásának hiányosságait. Fotókon bemutatott érzelmi megnyilvánulások felismerésében egy kutatás az autizmussal élô gyermekek körében gyengébbnek találta az öntudati érzelmek felismerését, egészséges kontroll gyermekek teljesítményével összehasonlítva, ugyanakkor az elsôdleges érzelmek felismerése területén ez a különbség nem jelentkezett (89). Szégyent megjelenítô fotók értékelésekor az ASD-ben szenvedô gyermekek hajlamosak voltak a szégyent álmosságnak értelmezni. Amikor statisztikailag a ToM képességét kontrollálták, a különbség a két csoport között az öntudati érzelmek felismerésében eltûnt. Vagyis, a gyengébb tudatelméleti kapacitással bírók körében gyengébb az öntudati érzelmek felismerése. Egy másik kutatásban Erbas és mtsai (90) felvetették, hogy mások érzelmeinek felismerése egyértelmûen problémát jelent ASD esetén, azonban azt korábban nem vizsgálták, vajon az egyén saját érzelmeinek differenciált felismerése is nehézségekbe ütközik-e autizmusban. Vizsgálatukban azt találták, hogy az ASD személyek kevésbé tudták differenciálni saját érzelmeiket, valamint általában a negatív érzelmeket így a szégyenkezést is az egészséges kontrollszemélyekhez képest. A szerzôk szerint a negatív érzelmek differenciálási nehézségébôl fakadhat az ASD személyek alacsonyabb pszichológiai jólléte is Paranoia A paranoia alaptalan félelem attól, hogy a személyben mások kárt akarnak okozni (91). Egyes feltételezések szerint paranoia esetén a személy

14 A szégyen szerepe a mentális zavarok kialakulásában II. úgy ítéli, ô különbözik és elkülönül másoktól, és ebben az értelemben sebezhetôvé válik (92, 93). Kutatási eredmények szerint a szociális helyzetekben az elutasítással kapcsolatos sérülékenység prediktora a paranoid gondolatoknak (94), valamint ha a személy saját szelfjét kifejezetten hibásnak és gyengének ítéli, az szignifikáns prediktora az üldöztetéses téveszméknek (95). A krónikus szégyen élménye hasonló elutasítottság-élménnyel, valamint a szelfre vonatkozó negatív ítéletekkel jár, tehát joggal feltételezhetô a paranoia és a szégyen kapcsolata. Gilbert szociális rang elméletében kifejti a paranoia adaptív aspektusait (19, 96, 97). Eszerint a paranoia evolúciós elônye, ha egy potenciálisan ártalmas másik személy fenyegetését felismerjük, és követjük a jobb félni, mint megijedni szabályát (96, 98). A paranoid személyek úgy vélik, hogy mások ártani akarnak nekik, bizalmatlanok és gyanakvóak, amely megnehezíti az interperszonális kapcsolataikat. Egy portugál kutatócsoport úgy véli, a paranoid állapotokban megfigyelhetô sérülékenység kapcsolatban állhat különbözô, korai életévektôl bekövetkezô nemkívánatos bizonyos szégyennel összefüggô, például súlyos megszégyenítés, megalázás, bullying eseményekkel (98, 99). Ezek az emlékek az önéletrajzi memóriában rögzülnek, és úgy mûködnek, hogy hiperarousalt okoznak, és a szégyen elkerülésére sarkallnak. Ugyanez a kutatócsoport a szégyennel kapcsolatos traumatizáló emlékek és a paranoid tünetek között szignifikáns kapcsolatot talált (100). A szégyenélményt fel lehet bontani internalizált szégyenre (internal shame), amikor a személy önmagát másokhoz képest megvetendônek tartja, valamint külsô szégyenre (external shame), amikor az egyén alapvetôen másokat lát úgy, mint akik lenézik, vagy fenyegetik ôt. Paranoid személyeknél utóbbi jellemzô, szemben a szociális fóbiával, ahol az internalizált szégyen jelenik meg inkább (100). 4. Összefoglalás és kitekintés Tanulmányunkban a krónikus szégyen szerepére hívjuk fel a figyelmet különbözô mentális Hungarica zavarokban. A 1. táblázatban a krónikus szégyen és a különbözô pszichés megbetegedések kapcsolatára vonatkozó kutatási eredményeket foglaltuk össze. A megszégyenítô helyzetekre adott reakciók egyes kórképek tüneteiként is felfoghatók, míg a krónikus szégyen kialakulásáért felelôsek lehetnek olyan kora gyermekkortól detektálható életesemények, melyek megszégyenítéssel, megalázással járnak. A szégyen nem csak kockázati tényezô a mentális zavarok kialakulásában, hanem a stigmatizáció miatt következménye is lehet a mentális zavaroknak. A tünetek és a betegség miatt érzett szégyen tovább fokozza a páciensek sérülékenységét. Sok kutatási eredmény áll rendelkezésünkre a krónikus szégyen és a különbözô pszichés zavarok kapcsolatára vonatkozóan, elképzelhetô, hogy a kutatások fellendülésének is köszönhetô az, hogy a szégyen felmérésére számos mérôeszközt fejlesztettek ki. A vizsgálatok eredményei felvethetik annak lehetôségét, hogy a szégyen megjelenési formájának és mélységének, valamint a temperamentumfaktorok összejátszásának eredményeképp egy spektrum mentén felállíthatóvá válik a szégyennel összefüggô kórképek listája, a szorongásos zavaroktól, a depresszión és személyiségzavarokon keresztül egészen a paranoid állapotokig, melyekben az önbecsülés zavarai központi szerepet játszanak. Míg szorongásos és depresszív kórképek esetén vélhetôen egy papír ceruza teszt is sokban segíti a szégyen felmérését, hiszen internalizált és egyúttal expliciten megélt érzelemrôl lehet szó, addig személyiségzavarok és paranoid állapotok esetén a szégyen implicit felmérése (IAT) további információt nyújthat, mivel ezekben a kórképekben az externalizált vagy csak impliciten, rejtetten megélt szégyen is fontos szerepet játszik. A szégyen felmérésének és feltérképezésének legfôbb hozadéka az lehet, hogy segítheti az esetkonceptualizációt, melynek alapján a szégyenre összpontosító terápiás módszereket alkalmazhatunk az egyes kórképek kezelése esetén, amely nagyban hozzájárulhat a beavatkozások hatékonyságához. 291

15 Eredeti közlemények 1. táblázat A krónikus szégyen kapcsolata különbözô mentális zavarokkal 292 Kórkép Kérdôív Összefüggés Minta Publikáció Szorongás TOSCA pozitív korreláció klinikai (29) PFQ-2 ISS pozitív korreláció klinikai (36) Szociális fóbia TOSCA pozitív korreláció a szégyenre való hajlammal klinikai (39) SPD megszégyenítô helyzetekre visszahúzódással reagál egyetemisták (17) PTSD TOSCA pozitív korreláció a szégyenre való hajlammal veteránok (40) TOSCA Szégyenhajlam, eseményhez kötött szégyen és pszichés bûncselekmények (42) tünetek között pozitív korreláció áldozatai Pánikzavar TOSCA negatív, nem szignifikáns kapcsolat klinikai (39) Generalizált TOSCA pozitív korreláció a szégyenhajlammal klinikai (39) szorongás Fóbiás tünetek TOSCA szégyennel pozitív korreláció klinikai (29) PFQ-2 OCD TOSCA Szégyenhajlam kifejezettebb, mint a bûntudatra való hajlam klinikai (39) TOSCA ha a szégyenhajlam magas, a kényszeres gondolatok normál, nem (44) és viselkedés között erôsebb az összefüggés klinikai minta Depresszió TOSCA szégyenhajlammal összefüggés egyetemisták (28) ESS testi szégyennel összefüggés longitudinális (45) vizsgálat, normál, nem klinikai minta SBS 1 a szégyenélmény központi elem depresszióban klinikai (46) ESS központi jelentôségû depresszióban normál, nem (16) klinikai minta TOSCA szégyenhajlam prediktora a depressziónak serdülôkorúak (47) Bipoláris zavar ISS magasabb internalizált szégyen bipoláris zavarban klinikai (48) TOSCA ISS magasabb internalizált szégyen klinikai (50) Öngyilkosság PFQ-2 bûntudat és szégyenhajlam is magasabb szuicid amerikai katonák (53) gondolatok esetén ESS önsértô magatartás és testi szégyen között pozitív önsértô nôi foglyok (54) erôs kapcsolat TOSCA öngyilkossági gondolatok megjelenése összefügg prospektív vizsgálat (55) a szégyennel TOSCA szégyenhajlam a szuicid kísérlet elôrejelzôje fiatal felnôttek (18) normál minta, longitudinális vizsg. PFQ szégyen mások elutasítása miatti félelemtôl és önsértés BPD klinikai minta (27) között kapcsolat Evészavar ESS karakterológiai, testi szégyen és evés körüli szégyen evészavarral (56) is magas küzdô klinikai ESS magas szégyen, de evés körüli szégyen nem magasabb evészavarral (57) küzdô klinikai ISS magas internalizált szégyen anorexiás klinikai (58) TOSCA internalizált szégyen mediátor a szülôi túlóvás és normál, nem (59) ISS a bulímiás tünetek között klinikai minta ESS a szégyen az anorexiás tüneteket jósolta be, evészavarral küzdô (60) a bulímiásokat nem klinikai longitudinális

16 A szégyen szerepe a mentális zavarok kialakulásában II. WEB-SG 2 aki falásrohammal is küzd, magasabb a zavarspecifikus túlsúlyos nôk (61) szégyen, de a testi szégyen nem Szomatizációs TOSCA pozitív kapcsolat a szomatizációs tünetekkel klinikai (29) zavar PFQ-2 Borderline TOSCA magas szégyenhajlam klinikai (64) személyiség- IAT (BPD, szoc. fóbia) zavar ExpSS 3 TOSCA PTSD-tôl függetlenül magas szégyenhajlam klinikai (65) IAT (BPD, PTSD) Antiszociális ISS elsôdleges pszichopaták alacsonyabb szégyent mutatnak klinikai (67) személyiség- a másodlagos pszichopatákhoz képest zavar SES 4 magas szégyen rabok (69) Narcisztikus TOSCA érzelmileg abuzáló apa növeli a szégyenhajlamot fiúknál egyetemisták (72) személyiség- ASGS 5 (elfedett narcizmus) zavar TOSCA vulnerábilis narcizmus és szégyen között kapcsolat egyetemisták (73) Hisztrionikus ISS hisztrionikus tünetek inkább kapcsolatban álltak egyetemisták (74) személyiség- SPS 6 a szégyennel, mint a narcisztikus tünetek zavar C-klaszteres TOSCA szégyenhajlam és szégyentôl való idegenkedéssel is egyetemisták (75) személyiség- ShARQ 7 pozitív korreláció zavarok GNAT 8 TOSCA szégyenhajlam inkább a dependens és elkerülô PD-vel egyetemisták (76) ShARQ 7 áll kapcsolatban Agresszió SPD aki érzékenyebb a kritikára és magát magasabbra helyezi egyetemsiták (17) OAS a szociális rangsorban, inkább érez dühöt megszégyenítô PFQ-2 helyzetekben ESS pozitív kapcsolat szégyen és harag között egyetemisták (77) ESS egyetemisták szégyene magasabb, bûnelkövetôknél egyetemisták (79) nincs kapcsolat düh és szégyen között és bûnelkövetôk TOSCA impulzív agresszióval és fizikai agresszióval pozitív kapcsolat egyetemisták (80) TOSCA ellenségességgel pozitív kapcsolat klinikai (29) PFQ-2 Függôségek TOSCA magas szégyen és bûntudat klinikai (81) TOSCA szégyenhajlam és szerhasználat között pozitív korreláció egyetemisták (82) Autizmus gyengébb ToM esetén gyengébb az öntudati érzelmek klinikai (89) felismerése Paranoia ESS szégyennel kapcsolatos traumatizáló emlékek és paranoid normál, nem (100) SPD tünetek között kapcsolat, inkább externalizáló szégyen klinikai minta OAS [Korábban nem ismertetett, de a kutatásokban használt és a táblázatban feltüntetett szégyen kérdôívek jegyzéke: 1 SBS Submissive Behaviour Scale (46) WEB-SG Weight- and Body-related Shame and Guilt Scale (101) 3 ExpSS Experiment of Shame Scale (102) 4 SES Shame Experience Scale (69) 5 ASGS Adapted Shame and Guilt Scale (103) 6 SPS Shame-Proneness Scale (104) 7 ShARQ Shame-Aversive Reactions Questionnaire (75) 8 GNAT Go/No-Go Association Task (75)] Hungarica

17 Eredeti közlemények 294 Irodalom 1. DONHAUSER S: Examining the role of shame as a mediator of childhood sexual abuse and self-abuse. Doctoral Dissertation, St. Mary University TANGNEY JP, MILLER RS, FLICKER L & BARLOW DH: Are Shame, Guilt, and Embarrassment Distinct Emotions? Journal of Personality and Social Psychology, 1996; 70(6), pp WICKER FW, PAYNE GC & MORGAN RD: Participant descriptions of guilt and shame. Motivation and Emotion, 1983; 7, pp AJKAY K: Nincs bocsánat korai szégyenélmények hatása a személyiségfejlôdésre. In: Lust I (szerk): Pszichoanalízis és kultúra. Magyar Pszichoanalitikus Egyesület, pp LEWIS HB: Shame and guilt in neurosis. Psychoanalytic review, 1971; 58, pp MILLS RSL: Taking stock of the developmental literature on shame. Developmental Review, 2005; 25, pp GILBERT P: The evolution of social attractiveness and its role in shame, humiliation, guilt and therapy. British Journal of Medical Psychology, 1997; 70, pp NATHANSON DL: Shame and Pride: Affect, Sex, and the Birth of the Self. W. W. Norton & Co. New York, ROBINS RW, NOFTLE EE, TRACY JL: Assessing Self-Conscious Emotions: A Review of Self-Report and Nonverbal Measures. In: Tracy JL, Robins RW, Tangney JM (eds.): The Self-Conscious Emotions: Theory and Research, New York: Guilford, 2007; pp TANGNEY JP, WAGNER P, GRAMZOW R: The test of self-conscious affect. Fairfax, GA: George Mason University, TANGNEY JP, DEARING RL, WAGNER PE, GRAMZOW R: The Test of Self-Conscious Affect-3 (TOSCA-3). Fairfax, VA: George Mason University, COOK DR: Internalized shame scale: Professional manual. Menomonie, WI: Channel Press, HARDER DW, ZALMA A: Two promising shame and guilt scales: A construct validity comparison. Journal of Personality Assessment, 1990; 55, pp GOSS K, GILBERT P, ALLAN S: An exploration of shame measures-i: The Other As Shamer scale. Personality and Individual Differences, 1994;17, pp ELISON J, LENNON R, PULOS S: Investigating the Compass of Shame: The development of the CoSS. Social Behavior and Personality, 2006; 34, pp ANDREWS B, QIAN M, VALENTINE JD: Predicting depressive symptoms with a new measure of shame: The Experience of Shame Scale. British Journal of Clinical Psychology, 2002; 41, pp GILBERT P, MILES JNV: Sensitivity to Social Put-Down: it's relationship to perceptions of social rank, shame, social anxiety, depression, anger and self-other blame. Personality and Individual Differences, 2000; 29, pp TANGNEY JP, DEARING RL: Shame and Guilt. New York, The Guilford Press, GILBERT P: Depression: The evolution of powerlessness. Lawrence Erlbaum/New York: Guilford, VIZIN G, BÉRDI M, PÁLFY K, RÁCZ K, UNOKA ZS: A Szégyen Élmény Skála (ESS) pszichometriai vizsgálata magyar mintán, pszichoterápiás osztályon és krízisosztályon kezelt betegek, valamint egészséges kontrollszemélyek körében. Magyar Pszichológiai Társaság XXII. Országos Tudományos Nagygyûlés, Absztraktkötet, 2013; pp GREENWALD AG, NOSEK BA, BANAJI MR: Understanding and using the implicit association test: I. An improved scoring algorithm. Journal of Personality and Social Psychology, 2003; 85, pp GREENWALD AG, MCGHEE DE, SCHWARTZ JL: Measuring individual differences in implicit cognition: the Implicit Association Test. Journal of Personality and Social Psychology, 1998; 74, pp RÜSCH N, LIEB K, GÖTTLER I, HERMANN CH, SCHRAMM E, RICHTER H, JACOB GA, CORRIGAN W, BOHUS M: Shame and implicit self-concept in women with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 2007; 164, pp RIZVI SL: Development and preliminary validation of a new measure to assess shame: The Shame Inventory. Journal of Psychopathology andbehavioral Assessment, 2010; 32, pp BROWN M, COMTOIS KA, LINEHAN MM: Reasons for suicide attempts and nonsuicidal selfinjury in women with borderline personality disorder. Journal of Abnormal Psychology, 2002; 111, pp KLEINDIENST N, BOHUS M, LUDAESCHER P, LIMBERGER MF, KUENKELE K, EBNER-PRIEMER U, CHAPMAN A, REICHERZER M, STIEGLITZ RD, SCHMAHL C: Motives for non-suicidal self-injury among women with Borderline Personality Disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 2008; 196, pp BROWN MZ, LINEHAN MM, COMTOIS KA, MURRAY A, CHAPMAN AL: Shame as a prospective predictor of self-inflicted injury in borderline personality disorder: A multi-modal analysis. Behaviour Research and Therapy, 2009; 47, pp TANGNEY JP, WAGNER P, GRAMZOW R: Proneness to shame, proneness to guilt, and psychopathology. Journal of Abnormal Psychology, 1992; 103, pp AVERILL PM, DIEFENBACH GJ, STANLEY MA, BRECKENRIDGE JK, LUSBY B: Assessment of shame and guilt in a psychiatric sample: A comparison of two measures. Personality and Individual Differences, 2002; 32. pp ANDREWS B, BREWIN CR, ROSE S, KRIK M: Predicting PTSD symptoms in victims of violent crime: the role of shame, anger, and childhood abuse. Journal of Abnormal Psychology, 2000; 109, pp FEIRING C, TASKA L & CHEN K: Trying to understand why horrible things happen: attribution, shame, and symptom development following sexual abuse. Child maltreatment, 2002; 7, pp American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision). Washington, DC SPIELBERGER CD, GORSUCH RL, LUSHENE R, VAGG PR, JACOBS GA: Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press, DEROGATIS LR, LIPMAN RS, COVI L: The SCL 90: An outpatient psychiatric rating scale Preliminary report. Psychopharmacology Bulletin, 1973; 9, pp VIKAN A, HASSEL AM, RUGSET A, JOHANSEN HE, MOEN T: A test of shame in outpatients with emotional disorder. Nordic Journal of Psychiatry, 2010; 64, pp BECK AT, STEER RA, GARBIN MG: Psychometric properties of the Beck Depression Inventory: Twenty-five years of evaluation. Clinical Psychology Review; 1988; 8, pp BECK AT, EPSTEIN N, BROWN G, STEER RA: An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1988; 56, pp FERGUS TA, VALENTINER DP, MCGRATH PB, JENCIUS S: Shame-and guilt-proneness: relationships with anxiety disorder symptoms in a clinical sample. Journal of Anxiety Disorders, 2010; 24, pp LESKELA J, DIEPERINK M, THURAS P: Shame and posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 2002; 15, pp KUBANY ES: A cognitive model of guilt typology in combat-related PTSD. Journal of Traumatic Stress, 1994; 7, pp SEMB O, STRÖMSTEN L, FRANSSON P, HENNINGSSON M, SUNDBOM E: Distress after a single violent crime: how shame-proneness and event-related shame work together as risk factors for post-victimization symptoms. Psychological Reports, 2011; 109, pp

18 A szégyen szerepe a mentális zavarok kialakulásában II. 43. GILBERT P: The evolution of shame as a marker for relationship security. In: Tracy JL, Robins RW, Tangney JM (eds.): The Self-Conscious Emotions: Theory and Research, New York: Guilford, 2007; pp VALENTINER DP, SMITH SA: Believing that intrusive thoughts can be immoral moderates the relationship between obsessions and compulsions for shame-prone individuals. Cognitive Therapy and Research, 2008; 32, pp ANDREWS B: Bodily shame as a mediator between abusive experiences and depression. Journal of Abnormal Psychology, 1995; 104, pp ALLAN S, GILBERT P: Submissive behaviour and psychopathology. British Journal of Clinical Psychology, 1997; 36, pp DERUBEI, S, HOLLENSTEIN T: Individual Differences in Shame and Depressive Symptoms during Early Adolescence. Personality and Individual Differences, 2009; 46, pp HIGHFIELD J, MARKHAM D, SKINNER M, NEAL A: An investigation into the experience of self-conscious emotions in individuals with bipolar disorder, unipolar depression and non-psychiatric controls. Clinical Psychology and Psychotherapy, 2010; 17, pp SHUGAR G, SCHERZER S, TONER BB, DI GASBARO I: Development, use and factor analysis of a selfreport inventory for mania. Comprehensive Psychiatry, 1992; 33, pp FOWKE A, ROSS S, ASHCROFT K: Childhood maltreatment and internalized shame in adults with a diagnosis of bipolar disorder. Clinical Psychology & Psychotherapy, 2012; 19, pp BAUMEISTER RF: Suicide as escape from self. Psychological Review, 1990; 97, pp RIZVI SL, LINEHAN MM: The treatment of maladaptive shame in borderline personality disorder: A pilot study of opposite action. Cognitive and Behavioral Practice, 2005; 12, pp BRYAN C J, MORROW CHE, ETIENNE N, RAY-SANNERUD B: Guilt, shame, and suicidal ideation in a military outpatient clinical sample. Depression and Anxiety, 2013; 30, pp MILLIGAN RJ, ANDREWS B: Suicidal and other self-harming behaviour in offender women: The role of shame, anger and childhood abuse. Legal and Criminological Psychology, 2005; 10, pp HASTINGS ME, NORTHMAN LM, TANGNEY JP: Shame, guilt, and suicide. In: JOINER TE, RUDD MD. (eds.): Suicide science: Expanding the boundaries. Norwell, MS: Kluwer Academic, 2000; pp SWAN S, ANDREWS B: The relationship between shame, eating disorders and disclosure in treatment. British Journal of Clinical Psychology, 2003; 42, pp KEITH L, GILLANDERS D, SIMPSON S: An exploration of the main sources of shame in an eating disordered population. Clinical Psychology and Psychotherapy, 2009; 16, pp EVANS GJ: The relationship of attachment and shame to anorexia: a case study comparing restrictive and normal eaters. Dissertation. University of North Texas, MURRAY C, WALLER G, LEGG CH: Family dysfunction and bulimic psychopathology: The mediating role of shame. International Journal of Eating Disorders, 2000; 28, pp TROOP NA, REDSHAW CH: General shame and bodily shame in eating disorders: A 2,5-Year longitudinal study. European Eating Disorders Review, 2012; 20, pp ALBOHN-KUHNE C, RIEF W: Shame, guilt and social anxiety in obesity with binge-eating disorder. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 2011; 61. pp PALLANTI S, QUERCIOLI L: Shame and psychopathology. CNS Spectr, 2000; 8, pp LINEHAN MM: Cognitive behavioral treatment of borderline personality disorder. New York. Guilford Press, RÜSCH N, LIEB K, GÖTTLER I, HERMANN C, SCHRAMM E, RICHTER H, JACOB GA, CORRIGAN PW, BOHUS M: Shame and implicit self-concept in women with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 2007; 164, pp RÜSCH N, CORRIGAN PW, BOHUS M, KÜHLER T, JACOB GA, LIEB K: The impact of posttraumatic stress disorder on dysfunctional implicit and explicit emotions among women with borderline personality disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 2007; 195, pp CROWE M: Never good enough part 1: shame or borderline personality disorder? Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2004; 11, pp MORRISON D, GILBERT P: Social rank, shame and anger in primary and secondary psychopaths. The Journal of Forensic Psychiatry, 2001; 12, pp BLACKBURN R: Psychopathy and Personality Disorder: Implications of Interpersonal Theory. In: Cooke DJ, Forth AE, Newman J, Hare RD (eds.): Psychopathy: Theory, Research and Implications for Society. Amsterdam. Kluwer Academic Publishers, 1998; pp LI Y, XU KW, WANG YY, QIAN MY, CAO GJ, LIU ZZ, LI SJ, ZHONG J: Relation of antisocial personality disorders to childhood traumatic experiences and shame in prisoner. Chinese Mental Health Journal, 2011; 9, pp UNOKA ZS: Nehéz betegek az orvosi gyakorlatban. Pszichoterápiás szempontok a különbözô személyiségtípusú betegek kezelésében. In: Unoka Zs, Purebl Gy, Túry F, Bitter I: A pszichoterápia alapjai. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2012; pp YOUNG JE, KLOSKO JS, WEISHAAR M: Schema Therapy: A Practitioner's Guide. Guilford Publications: New York, HOGLUND CL: Narcissistic features, shame, anger and gender differences in adults exposed to emotionally abusive family environments. Dissertation. University of Wyoming, GRAMZOW R, TANGNEY JP.: Proneness to shame and the narcissistic personality. Personality and Social Psychology Bulletin, 1992; 18, pp BEAVERS CL: Shame and guilt in narcissistic and histrionic personalities and in depression. Dissertation. Texas Tech University, SCHOENLEBER M, BERENBAUM H: Shame aversion and shame-proneness in Cluster C personality disorders. Journal of Abnormal Psychology, 2010; 119, pp SCHOENLEBER M, BERENBAUM H: Aversion and proneness to shame in selfand informant-reported personality disorder symptoms. Personal Disord. 2012; 3, pp HEJDENBERG J, ANDREWS B: The relationship between shame and different types of anger: A theory-based investigation. Personality and Individual Differences, 2011; 50, pp LEWIS HB: Shame and guilt in neurosis. Psychoanalytic Review, 1971; 58, pp FARMER E, ANDREWS B: Shameless yet angry: shame and its relationship to anger in male young offenders and undergraduate controls. Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 2009; 20, pp HEDGEPETH SH, F: Shame and aggression: Is there a correlation? Dissertation. Capella University, MCGAFFIN B, LYONS G, DEANE FP: Self-forgiveness, shame and guilt in recovery from drug and alcohol problems. Substance Abuse, 2013; 34, pp DEARING RL, STUEWIG J, TANGNEY JP: On the importance of distinguishing shame from guilt: Relations to problematic alcohol and drug use. Addictive Behaviours, 2005; 30, pp WING L: The autistic spectrum: a guide for parents and professionals. London: Constable, BARON-COHEN S, LESLIE A M, FRITH U: Does the autistic child have a theory of mind? Cognition, 1985; 21, pp KISS SZ: Elmeolvasás. Új Mandátum Könyvkiadó, Budapest, Hungarica

19 Eredeti közlemények BARON-COHEN S, COX A, BAIRD G, SWETTENHAM J, DREW A, NIGHTINGALE N, MORGAN K, CHARMAN T: Psychological markers of autism at 18 months of age in a large population British Journal of Psychiatry, 1996; 168, pp BARON-COHEN S: Mindblindness: an essay on autism and theory of mind. Boston: MIT Press/Bradford Books, LESLIE AM: The theory of mind impairment in autism: Evidence for a modular mechanism of development? In: Whiten A (ed): Natural theories of mind: evolution, development and simulation of everyday mindreading. Oxford, Basil Blackwell, 1991; pp HEEREY EA, KELTNER D, CAPPS LM: Making sense of self-conscious emotion: linking theory of mind and emotion in children with autism. Emotion, 2003; 3, pp ERBAS Y, CEULEMANS E, BOONEN J, NOENS I, KUPPENS P: Emotion differentiation in autism spectrum disorder. Research in Autism Spectrum Disorders, 2013; 7, pp FREEMAN D, EVANS N, LISTER R, ANTLEY A, DUBB G, SLATER M: Height, social comparison, and paranoia: An immersive virtual reality experimental study. Psychiatry Research, 2014; 218, pp BEBBINGTON P, MCBRIDE O, STEEL C, KUIPERS E, BRUGHA T, JENKINS R, MELTZER H, FREEMAN D: The structure of paranoia in the general population. British Journal of Psychiatry, 2013; 202, pp FREEMAN D, GARETY P, BEBBINGTON P, SMITH B, ROLLINSON R, FOWLER D, KUIPERS E, RAY K, DUNN G: Psychological investigation of the structure of paranoia in a non-clinical population. British Journal of Psychiatry, 2005; 186, pp FREEMAN D, PUGH K, ANTLEY A, SLATER M, BEBBINGTON P, GITTINS M, DUNN G, KUIPERS E, FOWLER D, GARETY P: A virtual reality study of paranoid thinking in the general population. British Journal of Psychiatry, 2008; 192, pp FOWLER D, HODGEKINS J, GARETY P, FREEMAN D, KUIPERS E, DUNN G, SMITH B, BEBBINGTON P: Negative cognition, depressed mood, and paranoia. Schizophrenia Bulletin, 2012; 38, pp GILBERT P: Evolution and social anxiety. The role of attraction, social competition and social hierarchies. The Psychiatric Clinics of North America, 2001; 24, pp SLOMAN L, GILBERT P, HASEY G: Evolved mechanisms in depression: The role and interaction of attachment and social rank in depression. Journal of Affective Disorders, 2003; 74, pp PINTO-GOUVEIA J, MATOS M, CASTILHO P, XAVIER A: Differences between depression and paranoia: the role of emotional memories, shame and subordination. Clinical Psychology and Psychotherapy, 2014; 21, pp MATOS M, PINTO-GOUVEIA J: Shame as a traumatic memory. Clinical Psychology and Psychotherapy, 2013; 17, pp MATOS M, PINTO-GOUVEIA J, GILBERT P: The effect of shame and shame memories on paranoid ideation and social anxiety. Clinical Psychology and Psychotherapy, 2013; 20, pp CONRADT M, DIERK JM, SCHLUMBERGER P, RAUH E, HEBEBRAND J, RIEF W: Development of the weight- and body-related shame and guilt scale (WEB-SG) in a nonclinical sample of obese individuals. Journal of Personality Assessment, 2007; 88, pp TURNER JE: An investigation of shame reactions, motivation, and achievement in a difficult college course. Dissertation Abstracts International, 1998; 59: HOBLITZELLE W: Developing a measure of shame and quilt and the role of shame in depression. Unpublished predissertation, Yale University, New Haven, CT SHREVE BW, PATTON M J: Shameproneness among suicidal persons: Psychometric properties of the shame-proncness scale. Paper presented at the 96th annual convention of the American Psychological Association, Atlanta, GA VIZIN GABRIELLA 1086 Budapest, Balassa u vizin.gabriella@med.semmelweis-univ.hu