Exogén pigmentek. Calcifikáció Kőképződés. Amyloidosis

Átírás

1 Exogén pigmentek. Calcifikáció Kőképződés. Amyloidosis Vida Livia 2018 Tételek Exogen és endogen pigmentek, a különböző pigmentek hisztokémiai jellegzetességei, anthracosis Dystrophiás meszesedés, szervi példák. A kőképződés pathomechanismusa és klinikopathologiai formái Az amyloidosis általános jellemzői: fizikokémiai, ultrastrukturalis és hisztokémiai jellegzetességei, amyloid fibrillumok típusai, az amyloidosis klinikopathologiája

2 Intracellularis akkumulációk Intracelluláris akkumulációk négy formája: Fiziologiásan is jelen lévő anyag nem megfelelő eltávolítása zsíros degeneratio Patológiás endogén anyag akkumulációja genetikai vagy szerzett defektus kapcsán pl. hemosiderosis, amyloidosis Metabolit lebontási képtelensége Gaucher kór, Alkaptonuria Exogén lebonthatatlan anyag akkumulációja silicosis, anthracosis

3 Tetoválás A pigmentet macrophagok veszik fel. A festék nem viselkedik antigénként. A granulumok a papilláris dermisben maradnak, majd idővel fibroblastok és macrophagok veszik körbe, így a tűszúrások okozta sérülés meggyógyul, a festék pedig az epidermisben marad. Pneumoconiosisok A pneumoconiosis összefoglaló elnevezés, különféle porok belélegzése következtében kialakuló betegségeket jelent. A porszerű partikulumok lehetnek organikusak (pl. fűrészpor) és inorganikusak (szénpor) is. Az inorganikus porok okozta pneumoconiosisok három leggyakoribb fajtája: 1. Szénpor anthracosis 2. Szilikátkristályok (szilícium-dioxid) szilikózis 3. Azbeszt - asbestosis Az anthracosis nagyrészt ártalmatlan, a silicosis és az asbestosis progresszív tüdőfibrosissal járó betegségek, melyek a tüdőrák rizikóját is növelik.

4 Anthracosis patogenezise Az 5-10 mikronos partikulumok nem érik el a tüdőt, kiszűrődnek. A 0,5 um-nél kisebbek elérik az alveolusokat, de általában nem okoznak sérülést. Az 1-5 um átmérőjű partikulumok a legveszélyesebbek, ezek a disztális légutak magasságában felhalmozódnak. A szénpor nem reaktív por, klinikai tünetet nem okoz a belélegzése. A szilikát és az azbeszt reaktívak, ezért a tüdőben fibrosist indukálnak. A tüdősérülés kulcsfigurája az alveoláris macrophag; ezek elviszik a port a regionális nyirokcsomókba, ahol immunválaszt indukálnak. Ettől helyi gyulladásos reakció, majd fibrosis alakul ki. Minden inhalált por károsító hatását fokozza a dohányzás! Szénbányászok pneumoconiosisa A szénbányászok tüdejében tünetmentes anthracosis mellett CWP (szénbányászok pneumoconiosisa) is kialakulhat. CWP: súlyos változatában progresszív masszív fibrosis is kialakulhat. A súlyos tüdőfibrosis fulladáshoz, légzési elégtelenséghez vezet. Ritka. Silicosis és azbesztosis is vezethet tüdőfibrosishoz.

5 Klinikai megjelenés A CWP általában jó indulatú betegség, a tüdőfunkciót minimálisan károsítja. A tüdőfibrosis azért veszélyes, mert a légzőfelület és kapacitás csökken, kisvérköri nyomásemelkedés és szívbetegség (cor pulmonale) alakul ki. A CWP nem fokozza a tüdőrák kockázatát, a szilikát és az azbeszt azonban igen. Kőképződés, calcificatio Vida Livia 2018

6 Calcificatio definíciója, két típus A patológiás calcificatio calcium sók kóros learkódását jelenti a szövetekben. Ha a lerakódás necroticus törmelékben vagy károsodott szövetekben történik, dystrophiás calcificationak nevezzük. A calcium metabolizmus megtartott, a szérum calcium szintje normális. Ezzel ellentétben ha a hypercalcemia (magas keringő calcium szint a vérben) okoz calcificatiot megtartott szövetekben, metastaticus calcificationak nevezzük. Általában a calcium anyagcsere zavarát jelzi. Éretelemszerűen a hypercalcemia a dystrophiás calcificatiot tovább súlyosbítja. Szövet Calcium szint Calcificatio ép fiziologiás nincs ép magas metastaticus károsodott fiziologiás dystrophiás károsodott magas súlyos dystrophiás

7 Dystrophiás calcificatio Általában necrosis területében vagy reverzibilisen károsodott, nem megfelelő vérellátású, sérülést szenvedett, hemodynamikai stressznek kitett sérülékeny szövetekben jelenik meg. Atheromatosus plakkokban szinte elkerülhetetlen. Idősek aortabillentyűiben, illetve korábban megsérült billentyűkben indulhat dystrophiás calcifcatio, súlyos szűkületet okozhat, mely súlyos szívelégtelenséghez vezet. Az aorta billentyűk hártya vékonyak, ha 3 helyett csak 2 zseb van (bicuspidalis aorta), még valószínűbb a hemodinamikai igénybevétel és sérülés, következményes calcificatio. A calcium a stromában rakódik le. Dystrophiás calcificatio Pathogenezis: iniciáció (nucleatio), propagáció (növekedés). Intracelluláris és extracelluláris is lehet. Kristályos formájú calcium foszfát rakódik le. Az extracelluláris nucleatio általában a degenerálódó EC mátrixban kezdődik. Az intracelluláris forma általában a mitokondriumokban kezdődik, olyan sejtekben, akik károsodás révén már nem tudják szabályozni a calcium metabolizmusukat.

8 Psammoma testek Koncentrikus lamellált (lemezes) calcificalt struktúrák, leggyakrabban meningeomában láthatóak. Örvényes fészkek közepén kezd növekedni, ahol a vérellátás nem megfelelő és a tumorsejtek reverzibilisen károsodnak. Dystrophiás calcificatio. A meningeoma az agyhártyából kiinduló daganat. (pathologia 2 tananyag) A calcificatio jelentősége

9 Kossa (or von Kossa) festés festi a calcium foszfátot. Szövettan gyakorlat

10 Metastaticus calcificatio A metastaticus calcificatio normál szövetekben történik hypercalcemia esetén. A hypercalcemia fő okai (etiologia) 1. Parathormon emelkedett szintje (általában tumor termeli) 2. Csontból szabadul fel sok calcium: gyorsult metabolizmus, gyulladás, immobilizáció, csonttumorok esetén. 3. D vitamin hiány 4. Veseelégtelenség foszfát retenció másodlagos hyperparathyroidismus Morphologia nephrocalcinosis Bárhol van, a meszesedés fehér kemény göbös megjelenésű, az AS plakkokban inkább lemezes. Necrosis esetén (főleg a caseatios necrosis, mert az sokáig megmarad a szervezetben) gyakori. Szövettan: intra vagy extracelluláris basophil depozitumokként látszik. Hosszú ideig fennálló necrosisban csontképződés indulhat. Nem gyakori, inkább érdekes jelenség. A metastaticus calcification leggyakrabban az ereket, a veséket és a tüdőt érinti. A tüdőben légzési kapacitás csökkenéshezvezethet, a vesében veseelégtelenség alakulhat ki. Colorectalis carcinoma

11 Metastatic calcification Kőképződés Cholelithiasis és urolithiasis

12 Cholelithiasis (epekövesség) Kőképződés bárhol az epeútrendszerben. Epekő: nyugati országokban a lakosság 20%-a érintett. Ázsiában 4%. US: évente 1 millió új eset, kétharmaduk műtétre kerül. Két fő típus: koleszterinkő és pigmentkő (bilirubin kálciumsóiból áll). cholecystolithiasis choledocholithiasis Etiologia Kor és nem. Idősödve egyre gyakoribb. Nőkben kétszer gyakroibb. Környezeti tényezők: Obesitas, gyors súlyvesztés, ösztrogén, fogamzásgátlók, magas koleszterinszint, ezek mind fokozzák az epe koleszterinszintjét. Szerzett betegségek: Minden epehólyagot érintő motilitászavar ide tartozik.

13 A kőképződés mechanizmusa Az egyetlen koleszterin eliminációs útvonal az epén keresztül történik. Mikor a koleszterin koncentráció olyan magas, hogy túltelítetté válik az epe (supersaturatio), a koleszterin elkezd kristályosodni az oldatban. Emellett a hypomotilitás (stasis, pangás) tovább támogatja a kőképződést (nukleáció), emellett nyák is nagy mennyiségben termelődik az epehólyagban. A nyák sűrű, beleragadnak a kristályok. A bilirubinkövek a nem konjugált bilirubin nagy mennyisége esetén keletkeznek inkább: hemolitikus anémiák esetén. Itt nem koleszterin kristály, hanem bilirubin-kálcium-sók csapódnak ki az epében. A barna kövek: infekció esetén alakulnak ki. Koleszterin kő Kizárólag azepehólyagban! 50% feletti koleszterin tartalom A 100% koleszterin kövek élénksárgák Kemények és ovoidak Vagy egy, vagy több van jelen Egymás mellé nyomódnak, facettálódik a feszínük A legtöbb koleszterinkő nem látszik a röntgenen (nem fogja meg semmi a sugarat nincs calcium benne)

14 Pigment kő Bárhol lehet az epeutakban Barna vagy fekete kövek. A fekete kövek steril epében alakulnak ki, a barna kövek epeúti fertőzések során alakulnak ki. A fekete kövek kicsik, törékenyek, morzsálhatóak és általában rengeteg van belőlük. A barna kövekből általában egy van. Puha, gírzes, szappanos állagúak. Ezek a kövek láthatóak röntgenfelvételen, mert calciumot tartalmaznak. Fekete vs barna kő

15 Clinikai következmények A köves betegek 80%-a panaszmentes. Ha tünetek jelen vannak, álalában igen súlyosak, erősvisszatérő fájdalom jelentkezik. A fájdalom akkor jelentkezik, ha az epekő beszorul valahová, vagy infekció, gyulladás kezdődik. Még súlyosabb komplikációk: empyema (az epehólyag gennyel telődik fel), perforáció, fistulák, pancreatitis. Minél nagyobb a kő, annál kisebb az esélye, hogy tünetet okoz. A legveszélyesebbek a kis kövek, a kőtörmelék. A nagy kő ritkán okozhat gangrénát azepehólyagfalban, ami átszakadhat, áttörhet egy bélkacsba és elzárhatja azt (epekőileus, igen ritka). Urolithiasis ( vesekő ) Urolithiasis: kőképződés a vizeletelvezető rendszerben bárhol, nem csak a vesében! Leggyakrabban a vesében képződnek a kövek és onnan mosódnak lejjebb. Férfiakban gyakoribb. Családi halmozódás lehetséges.

16 Patogenezis calcium kő Patogenezis: a követ kialakító anyagok túl magas koncentrációban jelennek meg a vizeletben, így túltelítetté válik a vizelet (supersaturatio). Hajlamosító tényezők (okok, etiologia): vizelet sűrűsége, ph eltérések és infekciók. Hypercalcemia köveket és nephrocalcinosist is okozhat. További típusok Calcium kő: a kövek 80%-a calcium oxalát vagy calcium oxalát-foszfát. Struvitkő: magnézium ammónium foszfát kő: húgyúti fertőzések során alakul ki, a ph mindig lúgos. Húgysavkő: köszvény, fokozott sejtpusztulás esetén (tumorok) alakulhat ki. A vizelet általában savas. Cystinkő: cystine transzport zavar van a háttérben (genetikai enzimdefektus). A vizelet savas.

17 Morphologia A kövek a vesében egyoldaliak. A medencében és a calixokban alakulnak ki. Általában több kő van egymás mellett. Kialakulhatnak szarvasagancs szerű kövek is, a vesemedence formáját veszik fel. Klinikai következmények Tünetmentes kövesedés is lehetséges. Főleg a nagy kövek (amelyek nem tudnak elmozdulni), melyek nem okoznak tünetet. Kisebb kövek az ureterbe sodródnak és beszorulnak, obstruálják a vizeletelfolyást, intenzív görcsös fájdalmat okoznak (vesekólika), rohamszerű elviselhetetlen fájdalom lehetséges. Gyakori a kísérő hematuria (véres vizelet). Szövődmények lehetnek: vesemedence tágulat, parencyma károsodás, traumás sérülés a húgyutakban, ulceráció, vérzés, infekció hajlam. A vesekő radiologiailag igazolható.

18 Vesekő eltávolítás lehetőségei Ultrahang hullámos kőzúzás Ureteroscop: fizikai zúzás, vagy kosárral megfogják, kihúzzák Percutan kőeltávolítás Az epehólyaggal ellentétben veseeltávolítás nem szükséges! Amyloidosis

19 Mit kell ebből megjegyezni? Amyloid (ultra)structuralis szerkezete Amyloid típusai (5) Amyloid lerakódási mintázata Amyloid típusok milyen betegségekkel társulnak Amyloid akkumuláció makromorphologiája Amyloid akkumuláció mikromorphologiája Hisztokémia és kettős törés Amyloid akkumuláció következményei Definíció Amyloid: hibásan hajtogatott proteinek aggregációjával keletkező kóros fibrillaris fehérjelearkódás. Az amyloid béta-lemez-monomerek fibrillumok aggregációja. A fibrillumok extracelluláris lerakódása szövet- és szervkárosodásokat, működési zavart okoz. Mivel keményítőre emlékeztető festődése van, amyloidnak nevezték el. A neve megmaradt a protein természetének felfedezése után is. Régen Lugol oldattal festették meg azonosításképp.

20 Patogenezis A hibásan hajtogatott fehérjék fiziologiás esetben lebomlanak. Az amyloid lerakódások el nem ágazódó fibrillumokból állnak, melyek béta lemez polipeptidláncokból épülnek fel. Az amyloid Kongóvörös festéssel polarizált fényben almazöld kettős törést mutat. Amyloidot alkotó fehérjék két csoportja: (1) normál fehérjék, melyek nagy mennyiségben hajlamosak fibrillumokat formálni (2) kóros fehérjék, melyek szerkezetüknél fogva hajlamosak amyloid képződésre A három legfontosabb forma Az AL (amyloid light chain vagy amyloid könnyűlánc) fehérjét a plazmasejtek termelik, könnyűláncokból épül fel. Az AL típusú amyloid lerakódás a monoklonális B sejt proliferációhoz társul. Az AA (amyloid-asszociált) egy különleges, nem immunoglobulin fehérje. Prekurzorát a máj termeli (szérumamyloid asszociált - SAA - protein) gyulladás esetén. Hosszantartó krónikus gyulladás esetén nagy mennyiségű SAA protein és AA típusú amyloid lerakódás figyelhető meg. Az Aβ amyloid az Alzheimer kór agyi lézióiban van jelen. Az Aß fehérje az APP fehérjéből származik, felhalmozódása Aß amyloidosishoz vezet (2. félév anyaga lesz)

21 Az amyloidosis klasszifikációja 1. szisztémás (generalizált), több szervrendszert is érinthet 2. localizált, mikor csak egy szervet érint. A szisztémás lehet: 1. primer amyloidosis ha monoklonális B sejt proliferációval társul 2. secunder amyloidosis ha ismert háttérben lévő betegség okozza Herediter vagy familiaris amyloidosis: ritka, jellegzetes eloszlású és típusú amyloidot jelent. Primer Amyloidosis: AL amyloidosis Az amyloidosis szisztémás és AL amyloid jellemző. A primer klasszikus elnevezés. A leggyakoribb típus. A myelomás betegek 10%-ában AL amyloidosis van jelen. A plazmasejtek kappa vagy lambda könnyűláncot termelnek nagy mennyiségben.

22 Reactiv Systemás Amyloidosis AA protein alkotja az amyloidot, systemás amyloidosis. Az etiologia szerzett, hosszan fennálló krónikus gyulladás. Manapság ritka a megfelelő gyulladáscsökkentő kezelések miatt, autoimmun betegségekben azonban előfordul. Rheumatoid arthritis Morphologia Systemás amyloidosisban bárhol lehet lerakódás: vese, máj és a lép a legjellemzőbb. Makroszkóposan csak nagyobb mennyiség esetén ismerhető fel. Az érintett szervek viaszosak, gumiszerűek lesznek és megnagyobbodnak. Szövettani vizsgálattal az amyloid mindig extracelluláris és a sejtközötti térben, interstitiumban rakódik le. Gyakran kezdődik a basalmembrán mentén. Az amyloid a parenchymát nyomási atrophia révén károsítja: a környező sejteket összenyomja.

23 Szövettani jellegzetességek Az amyloidot festődési sajátosságai alapján azonosítjuk. HE festéssel hyalin-szerű anyagot látunk, mely eosinophil, acellularis. Congo vörös festéssel fénymikroszkóppal halványpiros anyag látható, polarizációs mikroszkóppal az amyloid jellegzetes almazöld kettőstörést mutat. Minden amyloid kettőstörő, ez a tulajdonsága a béta fibrilláris felépítése miatt van, melyet a Kongó festés felerősít.. Polarized light microscope Egyszerű fénymikroszkópban is van beépített polarizátor és analizátor, melyekkel a Kongóval festett metszeteket megvizsgálhatjuk, kettősen törik-e az amyloid (világít-e almazölden?)

24 Vese A vesében négy kompartmentet vizsgálunk: glomerulusok, erek, tubulusok és interstitium. Amyloidosis esetén a vese érintett a leggyakrabban és ezt a szervet betegíti meg leginkább az amyloidosis. Makroszkóposan a vesék megnagyobbodnak, halványszürkék és tömöttek, viaszosak. Mikroszkóposan a depositumok a glomerulusokban, mesangialisan helyezkednek el. Fontos: nincs fibrosis!!! Lép Lépnagyobbodás (200 to 800 gr): splenomegalia. Az amyloid a folliculusokban rakódik le: szágólép. Makroszkóposan gócos. Az amyloid a sinusokban rakódik le: makroszkóposan: lemezes sávos megjelenés. Sonkalép. A lép mindkét esetben vaskos, tömött, gumiszerű, viaszos tapintatú. Fibrosis nincs.

25 Máj Májmegnagyobbodás: hepatomegalia tömött, viaszos tapintattal, halvány szín. Microszkópia: az amyloid a Disse terekben és a sinusoidokban rakódik le. Az amyloidba szorult hepatocyták atrophisálnak (elsorvadnak). Fibrosis nincs! Szív Az amyloid makroszkóposan nem feltétlenül látványos, enyhe szívmegnagyobbodást okoz. Mikroszkópia: a myocardialis sejtek között halmozódik fel az amyloid, nyomási atrophiát okozva. Fibrosis nincs.

26 Klinikai megjelenés Melléklelet is lehet, illetve halált is okozhat. A leggyakoribb tünetek és betegségek: vesebetegség, hepatosplenomegalia, szívbetegség. A leggyakoribb halálok: veseelégtelenség vagy cardialis arrhytmiák.

27 Diagnózis Biopsy és Kongó festés alkalmazás a legfontosabb. A biopsiát általában a veséből vagy a májból veszik (gyanú esetén). Csontvelő biopsia myeloma (AL) kapcsán gyakori. Rectum és gingiva biopsia, nyálmirigy vagy subcutan zsír aspiratio gyakori. Immunhisztokémia is rendelkezésre áll amyloid típusok azonosításában. Prognózis A mylelomás betegek prognózisa a legrosszabb, de nem az amyloid, hanem a malignitás miatt. Autoimmun betegség kezelése megállíthatja a további amyloid lerakódást. A már akkumulálódott amyloidtól nem lehet megszabadulni.