PORC, monitorozás és felfüggeszt. ggesztés

Átírás

1 PORC, monitorozás és felfüggeszt ggesztés Tassonyi Edömér

2 Postoperative residual curarization (PORC)

3 What is PORC? Injection of NMBA PTC-stimulation during deep block Level of block Response to TOF Response to PTC Onset Intense block Deep block Moderate block Recovery TOF-count 1 TOF-count 0 TOF-count 0 TOF-count 1-3 TOF-ratio PTC 0 PTC 1 PORC is remaining paralysis (TOF<1.0) of any of the muscles that were relaxed during surgery by the use of the neuromuscular blocking agent.

4 A NM. transzmisszió elektrofiziologiai tartaléka (Safety Margin) A posztszinaptikus receptorok 75-80% 80%-át kell blokkolni ahhoz, hogy az izomkontrakció ereje csökkeni kezdjen és 90-95% 95%-os blokkolás esetén szünik meg a válasz (egyszeri ingerléssel ssel) Waud DR, Waud BE Amer J Physiol 1975; 229: A prészinaptikus biztonsági tartalékot nem ismerjük Jonsson M et al Anesthesiology 2006; 105 :521-33

5 Manifest and latent curarisation (safety margin) Waud DR, Waud BE Amer J Physiol 1975; 229: Roughly 75-80% of the receptor pool had to be blocked before the twitch height began to fall, and 90-95% had to be blocked before the twitch response was completely abolished. Relative receptor block % Twitch height % Padmaja D. Indian J Anaesth 2002; 46:

6 A kontrakció mértéke a posztszinaptikus receptorkapacitástól függ. A fáradást a prészinaptikus receptorok szabályozzák α7 α3β2 α(2)βγδε α7 Bowman WC et al. Ann NY Acad Sci 1990; 604:69 Faria M et al. Synapse 2003; 49:77 Corrivo RA et al. J Neuroscience 1995; 15:1372 Tsuneki H et al. Neurosci Let 1995; 196:13

7 A relaxánsok prészinaptikus hatása differenciált D-Tc és vecuronium a legpotensebb Mivacurium a leggyengébb Succinylnek nincs prészinaptikus hatása sa: Posztszinaptikus AChR α(2)βγδε Prészinaptikus AChR α3β2 Sc 0.5 µ A 5 s 1 µa 5 s Jonsson M et al. Anesthesiology 2006; 104:724 Jonsson M et al. Anesthesiology 2006; 105:521

8 The incidence of 24-h postoperative death was 8.8 per anesthetics (1/1136) The incidence of coma was 0.5/ Anesthesia management factors that were statistically significantly associated with a decreased risk were: equipment check with protocol and checklist, documentation of the equipment check, a directly available anesthesiologist, no change of anesthesiologist during anesthesia, presence of a full-time working anesthetic nurse, two persons present at emergence, reversal of anesthesia (for muscle relaxants and the combination of muscle relaxants and opiates; odds ratios, 0.10 and 0.29, respectively), and postoperative pain medication as opposed to no pain medication.

9 The residual effect of NMBAs is unpredictable Debaen B et al. Anesthesiology 2003; 98:1042

10 Myths about PORC

11 NMB monitorozás

12 Relaxometriás monitor (AMG) Viby-Mogensen J: in Miller s Anesthesia 6th edition

13 A relaxometria két legfontosabb eleme: kontrakció mértéke és a fáradás NMBA NMBA NMBA T Hz T4 2 Hz TOF-fáradás T4/T1 arány Tetanuszos fáradás 750 ms Egyes és TOF stimulálás Tetanuszos stimulálás DBS 50 Hz

14

15 A tetanikus amplitudó és a tetanikus fáradás két egymástól független jelenség Anaesthesist 1975; 24:375

16 Négyes ingerléssel kiváltott EMG regisztrátum Lysakowski C, Tassonyi E (unpublished) vecuronium T 4 ingerlés során a vecuronium hatására egyást stól függetlenül változik az amplitudó és a fáradás: -Nincs fáradás a bevezetés során -A twitch hamarabb normalizálódik mint a fáradás -A fáradás normális twitch mellett is fenáll

17 A fáradás már a T1 visszatérése elött megszünik Gijsenbergh F et al. Anesthesiology 2005; 103:695

18 A relaxometriát az alábbi tényezök befolyásolj solják Az alkalmazott relaxáns ns,, (aneszt( anesztézia) A vizsgált izom Az ingerlés paraméterei Az értékelés módja A testhömérs rséklet

19 A diafragma kevésbé érzékeny az izomrelaxánsok hatására mint a perifériás izmok Pancuronium Donati F et al. Anesthesiology 1986 Pansard JL et al. Anesthesiology 1987

20 0.07 mg/kg vecuronium hatása a laryngeális és a perifériás izmokra. Donati F et al. Anesthesiology 1991

21 A m. corrugator supercilii hasonlóan viselkedik mint a larynx és a rekesz, és különbözik a m. orbicularis oculitól, amely az adductor pollicis-hoz hasonlít Hemmerling T:

22 Az ingerlés Transzkután elektromos idegingerlés,, 0.2 ms, Intenzitása sa: szupramaximális (ma) Frekvenciája ja: 0.1 Hz 1.0 Hz 2 Hz (TOF) 50 Hz 100 Hz 200 Hz Szekvenciája ja: Folyamatos: : T1, Periodikus: : T4 (TOF), DBS, PTC

23 A kiért rtékelés Szubjektiv Vizuálisan Manuálisan Objektiv MMG EMG AMG PzMG FMG

24 A relaxometria grafikus kiértékelése Injection of NMBA PTC-stimulation during deep block Level of block Response to TOF Response to PTC Onset Intense block Deep block Moderate block Recovery TOF-count 1 TOF-count 0 TOF-count 0 TOF-count 1-3 TOF-ratio PTC 0 PTC 1 Teljes blokk Mély blokk Részleges blokk Maradék blokk Fuchs-Buder: unpublished

25 A NM blokk felfüggesztése Injection of NMBA PTC-stimulation during deep block?? Level of block Response to TOF Response to PTC Onset Intense block Deep block Moderate block Recovery TOF-count 1 TOF-count 0 TOF-count 0 TOF-count 1-3 TOF-ratio PTC 0 PTC 1 Teljes blokk Mély blokk Részleges blokk Maradék blokk

26 A teljes és a mély blokk felfüggesztése csak rocuronium esetén lehetséges sugammadex adásával Gijsenbergh F et al. Anesthesiology 2005; 103:695 Bom A et al. Angew Chem Int Ed Engl. 2002; 41:

27 A részleges és reziduális blokk felfüggeszthet ggeszthetö neostigminnel Általános antagonista, minden nem-depolariz depolarizáló relaxánsn nsnál használhat lható Csak antikolinerg szerrel együtt adható Erös részleges blokk esetén elégtelen lehet Maximális hatása 10 perc alatt jön létre és percig tart Prészinaptikusan nem hat Önmagában is gátolhatja a nm. transzmissziót Mély blokk felfüggeszt ggesztésére alkalmatlan A felsö légúti dilatátorokat torokat gátolja (aspiráció) «Recurarizáció» elöfordulhat Számos mellékhat khatása van Eikermann M: ESA 2006

28 A reziduális blokk ( TOF) felfüggeszt ggesztésese indokolt «normális» légzési volumen ellenére csökken a hypoxiára adott légzési reakció dysphagia jöhet létre növekszik a bronchoaspiráci ció veszélye (Sundman E et al. Anesthesiology 2000; 92:977) részleges felsö légúti elzáródás jöhet létre emelkedik a pulmonális lis szövödm dmények száma ma, nö a mortalitás (OR 0.1) a betegek számára negativ élmény megfelelö felfüggeszt ggesztés: : T1=1; TOF >0.9 (1.0) Wyon N et al. Anesthesiology 1998; 89:1471 Eikermann M et al. Anesth Analg 2006;102:937 Arbous MS. Anesthesiology 2005; 102:257

29 A pharyngeális izmok rendkivül érzékenyek a relaxánsok hatására Pharyngeal constrictor muscle function Resting tension in upper esophageal sphincter Sundman E et al. Anesthesiology 2000

30 Összefoglalás A reziduális blokk felismerése se és felfüggeszt ggesztésese csökkentheti a kurarizáci ció okozta szövödm dmények elöfordul fordulását A relaxometria jobb és biztonságosabb relaxáci ciót tesz lehetövé, ezért javasolt a rendszeres monitorozás A TOF a standard ingerlési mód A relaxometria szubjektive is megitélhet lhetö,, de az objektiv mérés pontosabb (AMG) A NM biztonsági tartalék a relaxometriával nem mérhetö A relaxánshat nshatás felfüggeszt ggesztésese a sugammadex segitségével gyorsabb és biztonságosabb

31 Injection of NMBA PTC-stimulation during deep block Level of block Response to TOF Response to PTC Onset Intense block Deep block Moderate block Recovery TOF-count 1 TOF-count 0 TOF-count 0 TOF-count 1-3 TOF-ratio PTC 0 PTC 1

32 Acceleromyográfiás regisztrátum Gijsenbergh F et al. Anesthesiology 2005; 103:695

33