Tartós vénás kanülök az onkohematológiában. Dr. Friedman Gábor

Átírás

1 Tartós vénás kanülök az onkohematológiában Dr. Friedman Gábor Az első, a centrális vénák használatáról szóló közleményt 1955-ben jelent meg. Ebben Aubanics azokról a tapasztalatairól számolt be, melyeket háborús sérültek gyors, a subclaviába vezetett katéteren keresztüli folyadékpótlásával szerzett. Úgy becsülik, hogy 1986-ban már centrális véna katétert alkalmaztak. Ma már a centrális vénás utat nem csak parenterális tápláláshoz használják, hanem hosszú ideig tartó intravénás antibiotikum adásához, kemoterápiás gyógyszerek bevitelére, parenterális folyadékpótláshoz olyan betegeknél, ahol a perifériás vénák erre alkalmatlanok, vagy olyanoknál, akiknek gyors folyadékbevitelre, a hemodinamikai nyomásértékek ismeretére, cardiovascularis presszorok bejuttatására, ideiglenes, vagy végleges pacemaker felvezetésére, időszakos vagy krónikus hemodialízisre, különböző testfolyadékok söntölésére mint a ventriculoatriális sönt alkalmazásakor hydrocephalus esetén, vagy az ascitesnél használt peritoneoatriális söntnél van szükség. A centrális vénás kanülök alkalmazása együtt növekszik a solid tumorokkal, a leukémiával, valamint az AIDS-szel kezelt betegek számával. A centrális vénás kenaülök behelyezésének kockázati tényezői A centrális vénás katéterek bevezetésével együtt járó szövődmények legjelentősebb tényezője a műtétet végző orvos jártassága. Kimutatták, hogy ha a beültetést végző orvos kevesebb, mint 50 subclavia kanült vezetett be, akkor az azzal járó szövődmények, főleg a pneumotorax, vagy akár a katéter-szepszis gyakorisága statisztikailag szignifikánsan nagyobb. A kockázatot fokozza, ha a katéter behelyezésre sürgősségi ellátás keretében kerül sor. További rizikótényezők az intravasculáris volumen hiány, az alvadási zavar vagy a normális tájékozódási pontok torzulása. 1

2 Ha a betegnek alvadási zavara van, akkor a beültetés választandó módszere módosul, mivel bármilyen coagulációs rendellenesség esetén célszerű a zárt, vak, punkciós eljárások kerülése. Trombocitopénia esetén különös óvatosság szükséges, de ezeknél a betegeknél is el lehet végezni a centrális vénák kanülálását a szövődmények elfogadhatatlan arányú növekedése nélkül. Saját gyakorlatunkban thrombocytopeniás betegben a véna jugularis externán keresztül vezetjük be a katétert nyitott módszerrel, ennek előnye, hogy a ritkán fellépő vérzéses szövődmény sebészileg észlelhető és ellenőrizhető. Amennyiben a véna jugularis externa alkalmatlan a kanülálásra, úgy a v. subclavia punctios technikáját alkalmazzuk, ennek sikertelensége esetén, vagy occlusiv vénabetegség fennállásakor a v. saphenát preparáljuk ki. Használjuk ezen kívül a v. jugularis internát, vagy a v. cephalicát is. Ha a betegnek nincs ugyan manifeszt alvadási zavara, de hematológiai alapbetegsége vagy mérsékelt trombocytopeniája miatt kétségeink vannak, akkor a véna juguláris punkcióját a subclavia szúrásával szemben előnyben részesítjük. Kanül típusok A kanülök különböző hosszúságú, átmérőjű és anyagú műanyag csövek. Használatosak kettős és hármaslumenű eszközök is. Ezek olykor nélkülözhetetlenek, de adott belső lumen mellett a külső átmérő jelentősen nagyobb. Néhány közleményben a hármas kanülök esetén hatszoros szeptikus szövődmény rátáról számolnak be. Mindenesetre használatukat szigorúan azokra az esetekre kell korlátozni, ahol incompatibilis folyadékok egyidejű adása feltétlenül szükséges, és ilyenkor is a lehető legkevesebb lumenű katétert kell bevezetni. Pusztán kényelmi megfontolások alapján történő alkalmazásuk megengedhetetlen. Csatlakoztatási lehetőségük is eltérő. Ma már kizárólagos a Luer típusú kúpcsatlakozás, az igényesebb eszközök menetes vagy bajonett-záras biztosítóval is rendelkeznek. Hosszú időszakra beültetendő katéterek anyagául szilasticot kell választani. Magas ára ellenére biztosan ezek minősége a legjobb. Sok típusa bőralatti alagútban elhelyezendő mandzsettával is rendelkezik, ebbe a kötőszövet belenő, és a kanült rögzíti. 2

3 Ambuláns betegek tartós vénaelérésére biztonságosabbak a teljesen zártan beépített vénás portok, melyek subcutan elhelyezett vastag szilikongumi zára az erre kialakított speciális tűkkel több ezer szúrást is kibír. Beültetési módszerek Hemato-onkológiai betegekbe tartós centrális kanül beültetése nem sürgős eljárás, azt választott időben, az asepsis szabályainak teljes betartásával kell végezni. Felvezetésüknek két alapvető módszere van. 1) Percután szúrt vénán keresztül (a) vena subclavia; A v. subclavia szúrható a kulcscsont alatt és supraclaviculárisan. Az eljárás elterjedt, Előnyei: - a kanül rövid úton éri el a centrális vénát, - a kanül meglehetősen stabil anatómiai tájékozódási pontok környezetében helyezkedik el. Hátrányai: - jelentős a a pneumothorax (ptx). kialakulásának kockázata, - vérzés esetén a terület sebészileg nehezen tárható fel, az ilyen szövődmény észlelése is nehezebb. - nagyobb a stenosis kialakulásának aránya. (b) vena jugularis interna; A v. jugularis interna szúrása technikailag valamivel nehezebb. Igen jelentős előnye : - a vérzéses szövődmény azonnal észlelhető, legtöbbször sebészi feltárás nélkül, pusztán külső nyomás alkalmazásával uralható. Hátránya: - a beavatkozást kevésbé határozott anatómiai pontok vezetik, 3

4 - a kanül kilépésének helye a beteg számára kényelmetlenebb, - a fejmozgásokat gátolja, nehezebben rögzíthető, - a kanül törésének, kimozdulásának a kockázata nagyobb. (c) véna cubitalis, basilica, cephalica (ritkán alkalmazott punkciós helyek). A felső végtag felületes véna-szúrásának előnye a korai szövődmények kisebb valószínűsége, az eljárás egyszerűbb volta. Hátránya, hogy a felvezetett kanül igen hosszan viszonylag kis vénában fut, gyakori phlebitis kialakulása, gyakran nem vezethető a mellkasba, nagyfokú a végtagmozgás okozta mechanikai igénybevétel, a beteget mozgásában korlátozza. (d) percután translumbális cava katéter (kivételesen) Korlátozott véna-elérési lehetőségek esetén a véna cava inferior translumbális kanülálására is volt már példa 2) Műtéttel feltárt vénába vezetve (ritkán). (a) v. cubitalis, basilica, cephalica; A karvénák kipreparálása akkor jön szóba, ha azok a percután módszerekkel nem közelíthetők meg. A szúrásos módszerrel szemben nincsen előnye, csak kényszermegoldásként választható. (b) v. jugularis externa (és interna); Amennyiben a v. jugularis. externa megfelelően fejlett, úgy ez a saját gyakorlatunkban igen előnyösnek talált megközelítés, Előnye a percután módszerrel szemben: - a szem ellenőrzése mellett végezve a korrekt vérzéscsillapítás megoldható, veszélyes szövődménye gyakorlatilag nincs. 4

5 - a kanül hosszú subcutan alagúton át vezethető, a törzs nem mozgó, könnyen megközelíthető részén léptethető ki, az eszköz mechanikai igénybevétele ezáltal minimális, a fertőzés lehetősége csekély. Hátránya: - így felhasznált véna többé nem vehető igénybe, elfogy - műtői körülmények szükségesek. A v. jugularis interna műtéti kanülálása csak kényszermegoldásként jön szóba. (c) v. saphena magna. A v. saphena magna feltárásos kanülálása csak a nyaki vénák alkalmatlanságakor indokolt. Célszerű itt is subcutan alagutat képezni a kanül kiléptetéséhez, ez csökkenti a perinealis régió közelségéből adódó fertőzéses kockázatot. arteriovenosus sipoly képzése 1. v. epigastrica inf. katéter 2. v. azygos v. hemiazygos 3. jobb pitvari katéter 4. az elzárt vénás rendszeren rtg. alatt végzett retrograde manipuláció. A felső centrális vénás rendszer elzáródásakor a betegek kezelésére tett erőfeszítések kezdetben arteriovenosus fistula képzésére irányultak. Ilyen sipolyok készültek az artéria radiális és véna cephalica, az artéria femoralis superficialis és a véna saphena (a v. saphena hosszú szakaszának mobilizálásával és hurok képzésével) között, valamint Thomas shunt és polytetrafluoroethylennel készített arteriovenosus fistula kialakításával. Az irodalomban nem nagy lelkesedéssel fogadták ezt a megoldást. Csak néhány eseti ismertetés számolt be a módszer alkalmazásáról, viszonylag rövid követési idővel. Mégis, válogatott betegeknél ezek az eljárások (leginkább a hosszú saphena kaccsal készített AV sipoly) használhatók lehetnek. Először a gyermekgyógyászok közöltek más technikákat centrális véna eléréséhez. A legnépszerűbb módszer a véna saphenán rtg 5

6 kontroll mellett a proximális véna cava inferiorba vezetett kanül beültetése. Ezeket a katétereket alagúton át a mellkas alsó részén léptetik ki.magunk is alkalmaztuk a módszert felnőtteknél is, jó eredményekkel. A vénák anatómiai rendellenessége, vagy ennek gyanúja esetén a preoperatív venographiának a jelentősége felbecsülhetetlen. Az intraoperatív rtg szintén alapvetően fontos. Mikor minden más centrális vénás hozzáférés lehetetlen, szükségessé válhat laterális thoracotomia elvégzése a katéter véna azygosba ültetéséhez, vagy elülső thoracotomia a kanül közvetlen jobb pitvarba helyezése céljából.ezek az eljárások igen nagy morbiditással járnak, és csak végső megoldásként alkalmazhatók. intraosseális kanülálás Az intraosseális kanülálás a sürgősségi vénaelérés különösen gyors, kevés szövődménnyel járó módszere. Az 1930-as és 40-es években gyermekgyógyászok elterjedten alkalmazták, de később, egészen 1980-ig feledésbe merült. Minden olyan csonton kivihető, ahol lapos, mozdulatlan felszín és aktív csontvelő van, az epiphysisek kivételével. Gyermekeken a proximális vagy distális tibia, és a femur distális része ideális. Felnőtteknél a sternum nyújt elérhető helyet, 93 %-os sikerrel alig 15 másodperc alatt. Bár akármilyen mandrinos tű alkalmas, a nagylumenű Jamshidi csontvelő tű a legkényelmesebb eszköz. Gyermekeknél 30 másodpercen belül 100 %-os eredményességet közöltek, 2 ml/kg percenkénti flow rate elérése mellett. Bármilyen folyadék bevihető ezen az úton, gyógyszerek, infúziós oldatok, vér, plazma, 50 %-os glukóz és vasoaktív anyagok. Ha rövid ideig használják, míg más véna-elérés nem biztosított, a szövődmények ritkák. Osteomyelitist az esetek 0,6 %-ában írtak le, mely a prolongált használat vagy szeptikus betegnél történő alkalmazás kapcsán jött létre. 1 Röntgen kontroll. Képalkotó eljárások alkalmazása Minden tartós vénás katéter beültetését rtg erősítő alatt célszerű végezni. A beültetés után a kanül helyzetének dokumentálására, illetve 6

7 a lehetséges korai szövődmények felderítésére ajánlatos mellkasfelvételt készíteni, bár főleg gazdaságossági elemzések a magas cost-benefit arány miatt ezt nem tartják indokoltnak, a véna jugularis interna szúrások szövődményeinek felderítésére pedig az eljárás nem bizonyított értékű. 2 Ultrahang vezérelt szúrás A 90-es évek elejétől egyre több közlemény foglalkozik a centrális vénabiztosításhoz alkalmazott ultrahang vezérelt technikákkal. Mára bizonyítottnak tűnik, hogy ez a módszer a szövődmények számának szignifikáns csökkenését és a találati arány növekedését eredményezi. A véna jugularis interna elhelyezkedése kb. az esetek kb. 1/3-ában irreguláris. A fokozott kockázatú betegeknél minden esetben az UH vezérelt véna-felkeresés a javasolt eljárás.. A kanülök fenntartása A centrális vénás kanül a kezelés létfontosságú utánpótlási vonala, mely a gyógyszerek központi vénás rendszerbe juttatását biztosítja. Hosszantartó tápanyag ellátásra, antibiotikumok és vérkészítmények bevitelére, gyakori vérminta vételre alagutas Silastic katétereket és bőr alá ültetett vénás infúziós kaput használnak. Az ilyen katéterek eltávolítását számos ok teheti szükségessé, mint a Silastic kanül nem javítható sérülése, az infúziós kapu rossz elhelyezkedése vagy eróziója, a subcutan tasak vagy a kanül kilépési helyének befertőződése, vagy a katéter trombotikus elzáródása. Amikor ilyen esetben a centrális vénás katéterek alkalmazására tovább is szükség van, új vénaszúrás szükséges, az ezzel járó kockázattal. Két módszert írtak le, mely új Silastic katéter vagy vénás kapu behelyezését teszi lehetővé ismételt vénaszúrás nélkül, a Seldinger technika alkalmazásával. Az egyik az új kanült a régi alagúton, a másik újonnan képzetten át vezeti.az utóbbi módszer az alagút vagy a kilépési hely fertőzöttsége esetén is alkalmazható. 7

8 Kívánatos minden centrális vénás kanül lehető leghosszabb idejű megőrzése az újabb vénaszúrás lehetséges szövődményeinek elkerülése céljából. 1) A kanülkezelés általános szabályai: (a) A manipulációk számának minimalizálása. A kanül meghibásodásának valószínűsége a vele történő manipulációk számával nő. Ezért célszerű a vérvételeket, a beadandó folyadékok mennyiségét, sorrendjét, időbeli elosztását ennek figyelembevételével tervezni, nem pedig ötletszerűen használni a kanült. Előre megfontolandó a kanülvéggel, a csappal történő összes manipuláció, amennyiben lehetséges, jobb toldattal dolgozni, hogy a kanüllel közvetlenül csak naponta egyszer kelljen érintkezésbe kerülni. (b) Az asepsis szabályainak betartása. A kanüllel történő minden eljárás az asepsis követelményeinek legszigorúbb betartásával engedhető meg. A korszerű anyagú kanülök igen hosszú ideig működőképesen tarthatók. Ez igen gyakran az ezekkel kapcsolatos ápolási, technológiai fegyelem betartásán múlik. Tudni kell, hogy a kanülök működésképtelensége, amennyiben beültetésük megfelelő módon történt, nagyon sokszor kezelési hibából következik be, a következő módokon: 2) A kanül használhatatlanságának okai: (c) A kanül törése; A kanül törése gyakoribb a merevebb, pl. teflonból készült csöveknél. Minden fölösleges mozgatás kerülendő. (d) A kanül alvadékkal történő elzáródása. Igen gyakori a kanülök alvadékkal történő eldugaszolódása, mely szinte mindig technikai hiba következménye. Amennyiben a beadandó folyadék beviteli sebessége 10 csepp/perc alatti, azt célszerű infúziós pumpával adagolni. A kanül fenntartó infúzióval való használata nem 8

9 mindig célszerű, sokszor inkább annak bealvadását, mint fenntartását szolgálja. A kanülök feltöltéséhez vagy nem feltétlenül szükséges heparin, vagy csak minimális mennyiségben: 10 ml izotóniás NaCl oldatban 500 E (0.1ml). Sokkal lényegesebb a feltöltés technikája: Ha a feltöltő folyadék befecskendezése után a fecskendőt eltávolítják, és a csapot ezt követően zárják el, akkor a kanülből visszacsorgó egyetlen csepp sóoldat azt eredményezi, hogy a centrális csővégbe 1 mm-es belső átmérő esetén 63.7 mm, 2mm-es belső átmérőnél 15.9 mm, 3 mm-nél 7.07 mm véroszlop nyomul be. Az áramlásban részt nem vevő, itt órákig pangó vér a cső anyagától, a korábbi felrakódások mennyiségétől függően nagy valószínűséggel bealvad. Ennek elkerülésére a helyes eljárás a következő: A feltöltő folyadék biztosan elegendő mennyiségének beadása után, de a fecskendő dugattyújának további előtolása mellett a csapot elzárjuk. Ilyenkor a cső egészét vérmentes folyadék tölti ki. (e) A kanül fertőződése; A kanül bakteriális contaminációja legtöbbször a külső vég felől következik be. Ennek valószínűsége csökkenthető a manipulációk számának minimalizálásával és az asepsis szabályainak betartásával. Mint már arról szó esett, célszerű a napi ténykedés kezdetekor a csaphoz előre légtelenített toldalékdarabot fűzni, majd a napi procedúrát követően azt onnan eltávolítani. A kanül bőrbe történő belépése a legszigorúbb sterilitással kezelendő. A fertőződés melegágya a rosszul feltöltött, pangó vért tartalmazó cső is. Az előző pontban ismertetett módszer ebből a szempontból is kívánatos. Megelőző célzattal helyileg mucopirocin (Bactroban) kenőcs alkalmazása is előnyös. (f) A kanül rossz helyzete vagy kicsúszása. A kanül kicsúszását teljes biztonsággal nem lehet megakadályozni. Fontos azonban a kanül rögzítettségének rendszeres ellenőrzése. A rossz helyzetű katéter aritmiát, vénás trombózist vagy emelkedett nyomás hamis mérését okozhatja. A kanül hibás helyzete kapcsolatban van a potenciálisan halálos kimenetű vasculáris erózióval és perforációval, mely szívtamponádot és az infúzió 9

10 mellüregbe jutását okozhatja. A beteg a kanült manipulálhatja szándékosan vagy akaratlanul, ez a "babráló" (twiddler) szindróma. Spontán is kimozdulhat a lágy, hajlékony kanül hegye a véráram hatására. A kanül helyzetéről mellkasröntgennel kell megbizonyosodni, - ha az infúzió bejuttatása vagy a vér visszaszívása nem kielégítő - ha az infúzió beadásakor a beteg fájdalmat jelez - esetleg mikor a kanült nem használták hosszabb ideig. A rossz pozíciójú katéter helyzete gyakran korrigálható röntgen képerősítő és vezetődrót alkalmazásával. A röntgenvizsgálat értékes lehet a törött katéter kihúzásakor. Fokozott kockázatú esetek: Az olyan betegeknél, akiknek többszöri vagy hosszantartó centrális vénás kanülálási anamnézisük van, a nagyér trombózis kialakulásának kockázata nyilvánvalóan fokozott. Náluk vagy észlelhetőek a centrális vénás trombózis tünetei (azonos oldali vagy kétoldali nyaki duzzanat, a felkar előemelkedő vénás rajzolata és a distális vénák tágulat) vagy nem. A pozitív anamnézis, klinikai tünetekkel vagy anélkül, indokolttá teszi a preoperatív venographiát. A centrális kanülbeültetés szövődményei 1) Korai szövődmények A kanül beültetése közben illetve közvetlenül azt követően a következő szövődmények léphetnek fel: (a) aritmia A centrális vénás kanülálás egyik leggyakoribb szövődménye az aritmia. Egy ilyen irányú vizsgálat során 51, nem kritikus állapotú betegnél végzett centrális véna kanülálás során, pitvari aritmia incidenciája 41%-os volt,. a jelentős kamrai aritmiáé (pl. ventrikuláris 10

11 couplet) pedig 11%-os. Mások 300 kanül beültetése során a kémiai vagy elektromos cardioversiot szükségessé tevő aritmiák gyakoriságát 0,9%-nak találták. A centrális vénás kanül bevezetésekor jelentkező aritmia oka a vezetődrót vagy a kanül túlvezetése. A vezetődrót túlvezetése különösen azokban a betegekben lehet kockázatos, akiknek az anamnézisében aritmia szerepel vagy elektrolitzavaruk van. A kanülbeültetések jelentős része a betegosztályokon történik, EKG monitorozás nélkül, ami az aritmia észlelését is időben megkezdett ellátását problematikussá teszi. A túlvezetés kockázatát minimálisra csökkenti, ha a vezetődróton hosszúsági jelölések vannak, és az alkalmazott katéter átlátszó, mivel így a vénás rendszerbe tolt drót hossza pontosan ismerhető. (b) Pneumothorax A v. subclavia punkciójakor sérülhet a tüdő, a pleura és a brachialis plexus. A szúrt vénából vérzés, haemothorax, haemomediastinum származhat. A ptx és a vérzés feltétlenül észlelendő, súlyos szövődmény. Kis mennyiségű mellűri levegő esetén, a katéter jó poziciója mellett, aktív teendő nincs, csupán ismételt mellkas rtg végzésével követni kell a légmell felszívódását. Jelentősebb mértékű ptx zárt szívódrainage alkalmazását teszi szükségessé, melyet néhány napig fent kell tartani. A drainage hatékonyságát radiológiailag ellenőrizni kell. (c) A véna perforációja A beültetett kanül a vénát perforálva éren kívül végződhet. Ilyenkor a beadott folyadék a mellüregbe, gátorba, más exravasalis területre kerülhet. Kialakulása az obligát rtg. ellenőrzéssel észlelhető. A v. cava superior vagy a kamra sérülése előfordulhat a bevezetéskor és később is. Ennek a szövődménynek a halálozása 67 %, a kamra perforációjáé 100 %. Leggyakrabban a beültetés után 2 nappal alakul ki 11

12 szívtamponád. Centrális vénás kanült viselő betegnél ennek tüneteit azonnal értékelni kell. (d) Vérzés Preparált véna műtéti sebéből vérzés származhat. Az első napon a seb többszöri ellenőrzést igényel. (e) Egyéb szövődmények További lehetséges szövődmények: chylothorax, katéter-embólia, nagyér-sérülés, trombózis, a clavicula osteomyelitise, a plexus brachialis és a nervus phrenicus sérülése. 2) Késői szövődmények A leggyakoribb késői szövődmény a (a) Kanül-szepszis. Meghatározás. Kanül-szepszis mind a rövid, mind a hosszú időre bevezetett kanülöknél előfordul. A kanüllel járó szepszis egyaránt meghatározható klinikai kritériumokkal valamint qualitatív és semiquantitatív bakterológiai analízissel. A katéter-szepszis klinikai meghatározása a leukocytosissal vagy anélkül jelentkező lázon mely a kanül eltávolítása után megszűnik alapul. Ha csupán a klinikai kritériumokat vesszük figyelembe, úgy a centrális vénás kanülök 85%-ának eltávolítása fölösleges. A qualitatív bakterológiai meghatározás szerint akkor áll fenn katéterszepszis, ha bizonyított, hogy a kanülvégből és a perifériás vérből egyaránt kitenyészik ugyanaz az organizmus, anélkül, hogy az adott baktérium más fellelhető forrásból származhatna. A katéter-infekció és a katéter-kolonizáció közti különbség specificitásának növelésére Maki és mtsai a katétervég vizsgálatához egy semiquantitatív eljárást dolgoztak ki, melynek során a kanülvéget agar lemezen görgetik át. A módszer lehetővé tette a katéterkolonizáció és a katéter-infekció megkülönböztetését. Ha a 12

13 katétervégről levett készítmény 15 vagy több kolóniaformáló egységet hozott létre, úgy a bakterémia kockázata 16%-os volt. Ezzel szemben, ha a. kolónia formáló egységek száma 15 alatti volt, akkor egy esetben sem jött létre sepsis. A katéter-szepszis leggyakoribb kórokozói a coagulase negatív staphylococcusok, a Staphylococcus aureus és az élesztőgombák. A centrális vénás kanülök alkalmazása más infekciós szövődményekkel is járhat. A kilépési hely, vagy az alagút fertőződése tályog kialakulásához vezethet, különösen immunhiányos betegeknél. Szeptikus trombophlebitis alakulhat ki, és ritkán a kulcscsont osteomyelitise is létrejöhet. Gyakoriság. A katéter-szepszis gyakorisága 2,8%-tól 18%-ig terjed, a semiquantitatív technika alkalmazásával a katéter kolonizáció 6,4-től 33,8%-ig terjed. Neutropéniás onkológiai betegeknél a neutrophyl sejtek abszolút száma nem korrelált a katéter-szepszis incidenciájával. Mindeddig még nem végeztek prospektív randomizált vizsgálatot az alagutas Silastic kanül és az infúziós kapu okozta katéter-szepszis incidenciájának összehasonlítására szerzett immunhiányos betegeknél, de egy tanulmány 70 nem AIDS-es beteg körében az infúziós kapu esetében találta alacsonyabnak a szepszis gyakoriságát. Silastic katétert viselő betegekben a szepszis incidenciája kisebb, mint a polyvinyl-chlorid kanült viselőkben. Rövid időre beültetett kanülök esetén kétséges, hogy indokolt-e az alagútképzési technika alkalmazása A katéter alagúton át történő bevezetése azonban akkor különösen fontos lehetőség, ha a centrális kanül kilépési helye fertőzött területre esne, tracheostoma közelében, vagy más, a kontamináció veszélyét fokozó fertőzési forráshoz közel helyezkedne el. Azoknál a betegeknél, ahol a katéter a véna jugularis internába van téve, a fedőkötés fenntartása jelentős kényelmetlenséget okoz, és a torticollis kivédésének célja indikációját képezheti a subcutan alagút kialakításának. 13

14 A katéter-szepszisben lévő betegek kezelésének fő problémája, hogy a diagnózis leginkább retrospektív. A katéter-szepszis klinikai kritériumokon alapuló diagnózisa és a kanül ex juvantibus eltávolítása 85% álpozitívitás arányú. A beteget, akinek kezelése megkívánja a centrális vénás kanült, az újrabevezetés szövődményei kockázatának tesszük ki a kanül kihúzásával. 1. táblázat A qualitatív tenyésztés eredménye és a katéter-szepszis kezelése TENYÉSZTÉS EREDMÉNYE MEGJELENÉS KEZELÉS kanülvég perifériás sejtszám aspirációs hemokultúra Időszakos katéter Tartós katéter* negatív negatív Negatív Nincs infekció semmi semmi negatív pozitív Pozitív negatív pozitív Negatív nem katéter eredetű szepszis szisztémás antibiotikum; kanülcsere vezetődróttal szisztémás antibiotikum pozitív negatív Negatív negatív negatív Pozitív pozitív negatív Pozitív katéterkolonizáció vagy infekció kanülcsere vezetődróttal célzott antibiotikus kezelés a kanülön át; katéter eltávolítás vagy csere vezetődróttal pozitív pozitív pozitív Kanül szepszis katéter eltávolítás, célzott antibiotikum, a kanül más helyre ültetése katéter eltávolítás, célzott antibiotikumok, a katéter új helyre ültetése; célzott antibiotikum a 14

15 katéteren át és a katéter cseréje vezetődróttal (csak azoknál a betegeknél, ahol a centrális véna elérése jelentősen korlátozott) pozitív pozitív negatív *Alagutas katéter vagy beültetett infúziós kapu Virulens baktériummal vagy gombával történt infekció (pl. Staphylococcus aureus) esetén az eljárás olyan, mint katéter-szepszisnél. A katéter-szepszisre specifikusabb bakterológiai vizsgálat eredményének kivárása a késedelmes kezelés kockázatát hordozza. Kezelés. Nem alagutas centrális vénás katétert rövid ideig viselő betegeknél a klinikailag gyanított kanül szepszis a katéter vezetődrótos cseréjét indokolja, már a bakterológiai mintavétel módszereként is. Az eljárásról kimutatták, hogy az biztonságos és hatásos. A feltételezett vagy tényleges katéter-szepszis kezelése alagutas Silastic kanülök vagy vénás infúziós kapu esetében bonyolultabb. A centrális vénás katéteren át adott antibiotikumok alkalmazása hatásos lehet a tartós Silastic kanül benntartása mellett. A katéter-szepszis leggyakoribb oka a coagulase negatív staphylococcusok által történt fertőzés, és ezt az infekciót általában a katéteren át adott vancomycinnel kezelik 7-14 napon át. A polymikróbás és a virulensebb, vagy gombák által okozott fertőzések esetén az eljárás csak ritkán hatásos, és inkább a kanül eltávolítása a követendő módszer, antimikróbás kezeléssel, majd egy új katéter új helyre történő beültetésével, mikor a másodlagos bevezetés kockázata már elmúlt. Nagy kockázatú beteg esetén, ahol a centrális véna elérhetősége feltétlenül szükséges, a sebész mérlegelheti az alagutas 15

16 katéter vagy az infúziós kapu cseréjét az antibiotikus kezelés fenntartása mellett. (1. táblázat). Az alagút infekciók az antibiotikus kezelésre önmagában csak a betegek 25%-ában reagálnak, és legtöbbször a katéter eltávolítását teszik szükségessé. Sokkal nagyobb a siker valószínűsége a kilépési hely fertőződése esetén, mikor kombinált helyi és szisztémás antibiotikus kezeléssel az esetek 70%-ában a kanül megmentése lehetővé válik. Azoknak a betegeknek, akiknek az infekciója nem reagál azonnal a célzott antibiotikus kezelésre, valamilyen mérvű katéter embolizációja lehet. Egy tanulmányban olyan kezelési protokollt ismertettek, melyben azoknál a betegeknél, akik nem reagáltak az antibiotikumokra a centrális vénás kanülön át kontrasztanyagot adtak be. Amennyiben katéter trombózist találtak, a kezelést trombolitikus terápiával egészítették ki, sikeresen. (b) Légembólia. A kanülhöz csatlakoztatott rendszer precíz légtelenítése alapvető fontosságú. Alacsony centrális vénás nyomású betegek, túlnyomással transzfundáltak megszakítás nélküli megfigyelést igényelnek. Bár a halált okozó levegő mennyiségét nem ismerjük, az bizonyos, hogy 20 cm3 egy kritikus állapotú betegnél károsodást okozhat. Az ilyen szövődmények 50 %-a halálos, és a túlélő betegek 40 %-ánál maradandó idegrendszeri károsodással kell számolni. Kezelés. A levegő-beáramlást azonnal meg kell szüntetni, majd a beteget bal oldalára fordítva Trendelenburg helyzetbe kell fektetni. Oxigén alkalmazása mellett célszerű a katéteren át a bejutott levegő leszívásának megkísérlése is. (c) Tüdőembólia A bealvadt kanülök átnyomásos javítása goromba, veszélyes eljárás. Amint előbb számítottuk, akár több cm-es thrombus vérpályába lökésének kísérlete az akció sikere esetén legjobb esetben is 16

17 subklinikusan lezajló tüdőembóliát okoz. A helyes eljárás, az enzimes thrombusoldás lehetőségének mérlegelése, vagy a kanül eltávolítása. (d) Trombózis Meghatározás. A katéter okozta trombózisról először McDonough és Altemeier számolt be 1971-ben. A korai közlemények parenterális táplálás céljából gyerekekbe ültetett kanülök okozta nagyvéna trombózis szövődményeként kialakult letális intracardialis trombusokkal foglalkoztak. Később közlemények jelentek meg egy sor más, centrális vénás kanül okozta szövődményről, mint a tüdőembólia, krónikus felső végtag ödéma, fájdalom, pseudotumor cerebri és talán a nagyobb jelentőségű kérdésről, a centrális véna további elérhetőségének elvesztéséről. Gyakoriság. A katéter okozta trombózis incidenciája 3% és 70% közti. A széles szórás a katéter okozta trombózis pontos meghatározásának és diagnózisának nehézségeit tükrözi. A katéterrel kapcsolatos trombózis egyaránt lehet a kanült körülvevő fibrinhüvely, trombózis a katéter lumenben és a centrális véna trombózisa. A közölt gyakoriságok nagymértékben eltérhetnek, attól függően, hogy a diagnózis felállítása kizárólag klinikai alapon történt, vagy más diagnosztikai eljárásokat is igénybe vettek. A vizsgálatokat el lehetne végezni prospektíve is, vagy a kezdeti tünetekre alapozva. A diagnosztikai eljárások érzékenysége is jelentősen eltérő. A katéter okozta trombózis diagnózisának felállításában használt módszerek a szenzitivitás növekvő sorrendjében a következők: vénás plethismographia, kettős scanning, izotóp vizsgálatok, MRI és venographia. A duplex scanning és az izotópos technika magasabb arányú álnegatív eredményt adnak, mivel a kiterjedt vénás collaterális hálózat elfedheti a centrális véna elzáródását. A radioizotóp vizsgálat azzal a járulékos előnnyel rendelkezik, hogy képet ad az alap tüdőperfúzióról, a későbbiekben a katéter okozta trombózisos betegek állapotának megítélésében segítséget nyújtva. A hagyományos vagy digitális szubtrakciós kontraszt vizsgálatokat mind a kanülön, mind perifériás vénán át lehet végezni. Ha a kontrasztanyagot a katéteren át adják, a kanül belépése környékén lévő részleges trombózist el lehet nézni. 17

18 A katéter okozta trombózissal foglalkozó tanulmányok a kanül trombogenitását ritkán veszik figyelembe. A trombogenitás csökkenő sorrendjében a kanülök készülhetnek polivinil-kloridból, polietilénből, poliuretánból és Silasticból. Talán a legfontosabb tényező az a patológiai folyamat, mely a kanül betételét szükségessé teszi. A cirrhózisos, leukémiás, alultáplált, krónikus vesebeteg vagy osteomyelitiszes betegeknél változó mértékű hiper vagy hipokoagulabilitásra lehet számítani. A katéter okozta trombózis klinikai tünetei a nyak és a kar azonos oldali duzzanata, vénás tágulat és a nyak, illetve az elülső mellkasfal nem specifikus fájdalma. A klinikailag kimutatható katéter okozta trombózis skálája 0 és 4,8% közt húzódik. A több mint egy hétig benntartott centrális vénás kanülök szinte mindegyike körül kialakul egy fibrin hüvely. Nem tisztázott ennek a hüvelynek a szerepe a parciális vagy komplett centrális vénás trombózis kialakulásának folyamatában,, a katéter lumen trombózis vagy a katéter-szepszis létrejöttében. A kanül valamilyen fokú trombotikus elzáródása szintén igen gyakori, összeségében meghaladja a 90%-ot. Néhány prospektív sorozaton végzett tanulmány venographiával a centrális vénás kanült viselő betegek 28%-54%-ában részleges vagy teljes centrális vénás trombózist mutatott ki. A venographiával pozitívnak talált betegek közt csak néhány esetben észlelték trombózis klinikai tüneteit. Etiológia. A katéter okozta trombózis különféle okait az először Wirchow által körvonalazott triádból lehet származtatni, nevezetesen a lokális trauma, a stasis és a megváltozott alvadási viszonyok hármasából. A bevezetés nehézsége, a használat időtartama, a kanül mérete, flexibilitása, anyaga, mind fontos szempontnak tekintendők a véna traumatizálása mértékének szempontjából. A vénát érő trauma szempontjából az infundált gyógyszerek összetétele is fontos tényező pl a sclerotizáló kemoterápiás, vagy a szélsőséges ph-val, vagy ozmolaritással rendelkező szerek különösen terhelőek. Mint a korábbiakban szó esett róla, a katéter okozta szepszis és trombózis közt is létezik kapcsolat, bár az oki összefüggés még nem tisztázott. 18

19 A vénás pangás trombózisra prediszponál. Sok centrális vénás kanült viselő beteg legyengült és ágyhoz kötött. A cardiovasculáris monitorozást igénylő betegek eltérő mértékben hipotóniásak, dehidráltak vagy szívelégtelenségük van. A fej, a nyak vagy a tüdő daganatos betegségei esetén a centrális vénák külső kompressziója alakulhat ki. Malignus folyamatokban, septikémiában vagy gyulladásos állapotokban a normális véralvadás gyakorta megváltozik. Ezért a változásért gyakorta részben a szérum antithrombin III egy hatékony thrombin inhibitor és heparin cofaktor alacsony szintje tehető felelőssé. Azok között a betegek közt, akiknél az érzékeny von Kaulla esszével vizsgálták az antitrombin III aktivitást és azt akceleráltnak találták, 52 %-ban alakult ki katéter okozta trombózis, szemben a normál értéket mutatók 13,6%-os arányával. A kontrollhoz képest rövidült parciális tromboplasztin idő a trombózis kialakulását illető független rizikófaktornak látszik. Kezelés. A katéter okozta trombózisban szenvedő betegek kezelésének eszközei a trombolitikus kezelés, az antikoagulálás és a kanül eltávolítása, illetve ezek kombinált alkalmazása. A kezelés megválasztásának meghatározója a tünetek súlyossága és a katéter további fenntartásának fontossága. A trombolitikus szerek kis adagú helyi alkalmazása igen sikeres. Streptokinaset, urokinaset és szöveti plasminogen aktivátort használnak, melyekkel a kanül átjárhatóságát az esetek 95%-ában sikerül helyreállítani. A részleges vagy teljes centrális véna trombózis kezelése a katéter egyszerű eltávolításától a teljes szisztémás antikoagulációig terjed, a tünetek súlyosságától függően. Hosszú ideig központi vénás kanülre szoruló, vagy korlátozott véna-elérésű betegeknél teljes heparinizációt javaslunk, melyet warfarin kezelés követ, arra az időtartamra, amíg a katéter a helyén van (2. táblázat). A trombózis lokális vagy szisztémás trombolitikus kezelése, kiváltképpen a véna cava superior szindróma fennállásakor, változékony eredményűnek bizonyult. 19

20 2. táblázat A katéter okozta trombózis kezelése MEGNYILVÁNULÁS Aszimptómatikus Fájdalom, duzzanat Véna cava sup. Szindróma A VÉNA FENNTARTÁSÁNAK SZÜKSÉGESSÉGE Kicsi Nagy Kicsi Nagy Kicsi vagy nagy KEZELÉS Eltávolítás Antikoaguláció, heparin Eltávolítás, heparin Heparin, majd warfarin Eltávolítás, heparin, fibrinolízis (?) Megelőzés. A centrális katéterek okozta vénás trombózis gyakoriságának csökkentésére tett erőfeszítések mindenekelőtt a katéter vénafalat károsító hatásának csökkentésére és az ilyen kanülre szoruló betegeknél gyakori hiperkoagulabilitás korrekciójára irányulnak. Ha a kezelés várható időtartama nagy, Silastic kanült kell választani. A katéter okozta infekciók minimálisra csökkenthetők gyakorlott és erre specializált nővérek által biztosított hibátlan kezeléssel. A katéter okozta infekciók korai felismerése és kezelése szintén csökkenteni tudja a trombózisok gyakoriságát. A hiperkoagulabilitás (ahogy az mérhető az antitrombin III alacsony szintjével és a PTI felgyorsulásával) hatásának csökkentésére tett erőfeszítések két módszerre irányulnak. Az első a folyamatos parenterális tápláló oldatokba heparin keverése (3000U/L). Egy prospektív tanulmány izotóp venographiával vizsgált trombózisok arányának 32%-ról 8%-ra történő csökkenését észlelte folyamatos heparin infúzió alkalmazását követően. A másik módszer a koagulabilitás csökkentésére alacsony dózisú warfarin adása Silastic 20

21 kanülös betegeknek. Kimutatták, hogy a magas kockázatú betegeknél a trombózis kialakulásának valószínűségét jelentősen csökkenteni lehet a protrombin idő vagy a PTI megnyújtása nélkül. Egy sorozatban a Silastic kanül beültetése előtt 3 nappal kezdve, napi 1 mg warfarint adtak a betegeknek. A betegeket prospectíve vizsgálták digitális szubsztrakciós venographia segítségével. 90 nap múlva a kontroll csoport 50%-ában alakult ki trombózis, legtöbbször klinikai tünetekkel, míg az alacsony adagú warfarin kezelésben részesülteknek csak 11 %-ában. (e) Sebfertőzés Preparált véna sebének fertőződése előfordulhat, ennek gyanúja esetén az sebészi revíziót igényel. Összefoglalva: A centrális vénás kanülök alkalmazása nélkülözhetetlen kelléke a korszerű gyógyításnak. Alkalmazásának alapvető feltétele a teljes kapcsolódó technikai eszköztár (csapok, toldalékok, infúziós pumpa, szűrők, vérmelegítők, túlnyomásos eszközök, stb.) teljes birtoklása és még inkább a nővérgárda magas szintű képzettsége. A teljes technológiai folyamatban az összes művelet fontos: A kanül beültetésének indikációjától a használat racionális, naponkénti tervezésén át a csap elzárásáig bárhol véthető, akár életet veszélyeztető hiba. Ezért a gondos, okos kezelés teszi csak lehetővé, hogy a módszer a tőle elvárt eredményeket biztosítani tudja. Mindent meg kell tenni a katéter beültetés kockázatának csökkentésére azzal, hogy törekedni kell inkább a kanülök cseréjére, mint új vénaszúrással történő megoldásokra. Fontos az aritmia megelőzése a vezetődrót túlvezetését kiküszöbölő technikák alkalmazásával. A katéter okozta szepszis és trombózis éber keresése és gyorsan megkezdett kezelése kritikus feladat. Szükség van a jobb profilaxisra is. Mind a katéterrel kapcsolatos szepszis, mind a trombózis kezelésének költségkímélő módszereit és időtartamát további prospektív vizsgálatokkal kell megtalálni. A katéterek technológiájának és használatának további fejlődése szükséges ahhoz, hogy a fokozódó kihívásnak meg lehessen felelni. 21