Az akut asztmás roham prehospitális ellátása Szabványos eljárásrend

Átírás

1 Az akut asztmás rham prehspitális ellátása Szabványs eljárásrend Szerző: Dr. Kcsis Tibr, Slténszky Mátyás, Dr. Schnur Jáns, Dr. Jászkuti Áks, Dr. Hetzman T. László, Dr. Gőbl Gábr, Dr. Krivácsy Péter Jóváhagyta: Dr. Csató Gábr, Dr. Pápai György Kiadás dátuma: Érvényesség ideje: Vnatkzik: Az Országs Mentőszlgálat valamennyi kivnuló dlgzójára, ill. mentésirányítójára, kmpetenciaszintnek megfelelően I. Célk: Az akut asztmás rham krszerű prehspitális terápiájának összefglalása a Glbal Initiative fr Asthma (GINA) munkacsprt évi, illetve egyéb nemzetközi irányelvek adaptációjával, így az ellátás egységesítése, a szkásn alapuló, biznyíték nélküli vagy biznyítttan haszntalan, esetleg kárs beavatkzásk mellőzése. Fentiek alapján az alábbi eljárásrendben nem szereplő gyógyszerek, beavatkzásk az akut asztmás rham miatt elláttt betegeknél az Országs Mentőszlgálat mentőegységein mellőzendők. II. Bevezetés: Az asztma a légutak krónikus, nem gyógyítható gyulladáss betegsége. A gyulladás légúti hiperreaktivitást kz, amely visszatérő, sípló légzéssel, nehézlégzéssel, mellkasi feszüléssel és köhögéssel járó epizódkat eredményez. A tünetek a váltzó mértékű légúti bstrukcióval kapcslatsak, spntán vagy gyógyszeres kezelés hatására rövid távn általában reverzíbilisek. Az asztmás rham (epizód) súlyssága az enyhétől a rendkívül súlysig terjedhet; utóbbi hypxaemiával, hypercapniával, tejsavacidózissal, a tüdő dinamikus hyperinflatiójával jár, és amelyben a légzés/keringésmegállás csak időben történő invazív lélegeztetéssel, kmplex intenzív ellátással kerülhető el ( near-fatal asthma ), vagy ezzel sem. III. Az akut asztmás rhamt leggyakrabban prvkáló tényezők: felső légúti infekció pllen, légszennyezettség dhányzás fizikai terhelés Anamnézis, diagnózis A helyszíni diagnózist mindig az anamnézis, a tünetek és a fizikális vizsgálat alapján állítjuk fel, és ennek megfelelően kezeljük a beteget! A beteg kikérdezése srán mindig derítsük ki a következőket: Panaszk kezdete, és (ha ismert) a kiváltó k megnevezése (pl. terhelés, allergia) A tünetek súlyssága, beleértve a terhelés és az alvás alattiakat Anaphylaxia egyéb tünetei Asztmával kapcslats közvetlenül életveszélyes állapt ( near-fatal asthma ), ill. halálzás rizikófaktrainak felmérése (ld. alább) Az összes használt gyógyszer, beleértve azk dózisát, alkalmazásuk időpntját, krábbi dózismódsításkat, valamint a jelenlegi terápiára adtt választ

2 Száms, az asztma-halálzás tekintetében nagy kckázatt jelentő faktrt aznsítttak (akut rham esetén ezen betegek mindenképpen kórházba szállítandóak): krábbi near-fatal asthma, mely intubációt és lélegeztetést igényelt az elmúlt egy évben asztma miatti hspitalizáció, vagy sürgősségi sztálys ellátás jelenlegi, vagy nemrég abbahagytt rális krtikszterid-használat jelenleg nem alkalmaztt inhalációs krtikszterid havnta legalább egy tartály rövid hatású béta-agnista használata krábbi pszichiátriai betegség, vagy pszichszciális prbléma tthni kezelésben nem együttműködő beteg/környezet ételallergia kzta rham várandósság alatti rham IV. Tünettan: Enyhe vagy középsúlys tünetek: mndatkban beszél fekszik, vagy ül nem agitált emelkedett légzésszám a légzési segédizmkat nem használja pulzus: /perc SpO2: 90-95% körlevegőn mérsékelt síplás a tüdő felett Súlys tünetek: szavakban beszél előredőlve ül agitált légzésszám >30/perc a légzési segédizmkat használja pulzus: >120/perc SpO2: <90% körlevegőn hangs síplás a tüdő felett, később néma tüdő V. Differenciáldiagnózis: A következő kórképek is hirtelen fellépő nehézlégzéssel járnak/ járhatnak: VI. hyperventilatiós szindróma, pánikrham COPD: A COPD és az asztma elkülönítése 40 évesnél idősebb betegnél kzhat prblémát. COPD-ben, asztmával ellentétben, a légúti bstrukció nem vagy csak részben reverzíbilis. Mindemellett ismert, hgy az asztmásk kb. 15%-a egyidejű COPD-ben is szenved (Asthma COPD Overlap Syndrme: ACOS) pulmnalis emblia: hirtelen fellépő nehézlégzés, hypxia, mellkasi fájdalm, (súlys esetben alacsny nasalis EtCO 2 ), tachypne utalhat rá pneumnia: akutan jelentkező nehézlégzés, hypxia, láz, valamint kétséges hallgatózási lelet heveny szívelégtelenség: (főleg a kezdeti szakaszában) járhat megnyúlt kilégzéssel, síplással, búgással, ezért ilyen tünetek észlelésekr mindig gndljunk heveny szívelégtelenségre, elsősrban lyan betegeknél, akiknek az anamnézisében nem szerepel krábbi bstruktív tüdőbetegség. Biznytalan esetben először szívelégtelenségként kezeljük! pneumthrax felső légúti bstrukció/aspiráció ICS megfntlásk: ismert hörgi asztma mellett fkzódó nehézlégzés asztmás rhamra kelt gyanút ha a beteg beszéde a nehézlégzés miatt szakadztt, és/vagy nagyn nyugtalan, és/vagy tudata zavart, súlys állapt (near-fatal asthma) valószínűsíthető ha a bejelentés alapján súlys állapt valószínűsíthető, magasabb szintű mentőegység aznnali riasztása indklt (ennek hiányában többfkzatú riasztás; gyrsabb elérhetőség esetén rvsi ügyelet/házirvs aznnali riasztása is) tanácsadás: a beteget hzzák ülő/félülő helyzetbe (ha nem így helyezkedne el), hátát támasszák meg, a beteg lehetőleg ne mzgjn, ne beszéljen, xigénpalack és megfelelő reduktr elérhetősége esetén nagyáramlású xigén (10-15 l/min) javaslt

3 VII. súlys esetben a vnalban maradás megfntlandó, állaptváltzás esetén pedig aznnali jelzés kérése Betegvizsgálat, aznnali teendők: A betegvizsgálat srán az ABCDE elvek az irányadóak. A fizikális vizsgálat mellett elengedhetetlen a flyamats pulzximetria, a vérnymásmérés és -mnitrzás, valamint a 12 elvezetéses EKG készítése, ill. EKG-mnitrzás. Nem mellőzhető a testhőmérséklet mérése sem. Nasalis capngraphia használata minden esetben javaslt a légzési elégtelenség súlysságának megítélése érdekében, de semmiképp sem önmagában, hanem a beteg fizikális és eszközös vizsgálatainak eredményével együtt értékelendő. Asztmás rham esetén a nrmál, vagy emelkedett EtCO 2 légzési elégtelenségre utalhat! VIII. Ellátás alapszintű ellátás mentőáplók, illetve mentőtiszttel/rvssal vnuló mentőegységek részére (gyógyszeradás kizárólag a megfelelő gyógyszerkmpetenciával rendelkezőknek): 1. Indklt esetben segélykcsi kérése, párhuzamsan az alábbiakkal (lásd a Kórház értesítése, segélykcsi hívás a mentőgyakrlatban c. eljárásrendet). 2. Pzicinálás: A nehézlégzéssel küzdő beteget félülő helyzetben nyugalmba kell helyezni, a beteg aktív mzgása vagy bármilyen fizikai erőkifejtése kerülendő. A félülő pzíció könnyebb megtartásának érdekében a beteg hátát megtámasztani szükséges (pl. hzzátartzó, szék stb.) 3. Oxigén: minden vitálisan instabil, súlys állaptú betegnél kezdetben 100%-s belégzési xigén kncentrációt kell alkalmazni nem-visszalégző rezervárs maszk segítségével, az ABC stabil betegeknél amennyiben a feltételei adttak - célztt xigénterápia végzendő (részletesen lásd az Oxigénterápia című eljárásrendben). A cél a hypxia rendezése, a szkáss, jóléti szaturáció elérése és a súlys hypxia megszüntetése: 2-6 l/perc, rrkanülön, illetve annak elégtelensége esetén l/perc nemvisszalégző arcmaszkn át! Cél szaturációs értékek: 93-95%, gyermekeknél 94-98% 4. Inhalációs hörgőtágítók (brnchdilatatrk): salbutaml (Ventlin Evhaler): 2-4 expzíció 20 percenként az első órában, figyelembe véve a beteg által beadtt mennyiséget. Fnts a megfelelő prlasztási/belélegeztetési technika! Az inhalálót használat előtt fel kell rázni! A Ventlin Evhaler hatékny használatáhz elengedhetetlen a beteg együttműködése (az adagló lenymásával egyidejű belégzés, mély belégzés, a belégzés végén pár másdperces légzés visszatartás), amire a beteg súlys rhamban nem mindig képes! fenterl + ipratrpium brmid (Berdual-ldat): A Berdual adagja súlysságtól függően csepp, iztóniás knyhasóldattal 5 mlre hígítva/kiegészítve, nebulizátrban prlasztva nagy áramlású xigénnel, szükség szerint ismételve. Az xigénáramlást úgy szükséges beállítani, hgy látható páraképződéssel járjn a gyógyszer prlasztása. Figyeljünk a nebulizátr ptimális (függőleges) pzíciójára is! A magnéziumszulfát-ldatban hígítva történő nebulizálása előnyösnek tűnik (de nem biznyíttt) súlys rham esetén. Megj.: Mentőápló max. 2 exp. Ventlint (sz.e. 20 percenként), valamint 20 csepp Berdualt alkalmazhat!

4 5. CPAP/NIV nninvazív lélegeztetés: nincs egyértelmű biznyíték a hasznsságára, de az eredmények biztatóak, így szrs mnitrzás mellett alkalmazható. (részletesen ld. A nninvazív pzitív nymású lélegeztetés (CPAP/NIV) a prehspitális gyakrlatban c. eljárásrendben) IX. Ellátás emelt szintű ellátás mentőtiszttel/rvssal vnuló mentőegységek részére: 6. A fenti feladatk elvégzése/flytatása 7. Intravénás készítmények: Metilprednisln: mg súlysságtól függően iv. Akut hatása kevéssé várható, magasabb dózis sem jár jelentősebb állaptjavulással. Segít megelőzni a rham kiújulását, emiatt célszerű mielőbb alkalmazni. MgSO 4 : 2 g (20 ml) iv. hígítatlanul, perfúzrban, 20 perc alatt (60 ml/h), amennyiben egyéb terápiára nem reagál Adrenalin (Tngen): amennyiben a spasticus rham anaphylaxia miatt alakul ki (ld. Heveny túlérzékenységi reakció helyszíni ellátása c. eljárásrend) Anaphylaxián kívül egyéb asztmatípuskban ajánltt! 8. Intubáció és lélegeztetés: az asztmás betegek intubációja prehspitálisan ritkán szükséges. Amennyiben a beteg állapta CPAP/NIV és gyógyszeres kezelés mellett sem javul, illetve súlys tudatzavart, keringésösszemlást észlelünk, az invazív lélegeztetés nem kerülhető el. Indukciós szerként, valamint intubáció utáni szedálásra ketamin javaslt, annak hörgőtágító hatása miatt. (részletesen lásd a Sürgősségi intubálás c. eljárásrendet). Az indukciós szerek beadását követően végezzünk 4 kezes technikával a krábbi légzésfrekvenciát lekövető óvats ballns-maszks lélegeztetést a gyógyszeres hatásbeállásig. Megfelelő jártasság esetén a laringszkópia srán alkalmazzunk apnés xigenizációt is. Kezdetben magas FiO2 (100%) javaslt, mely csökkenthető, ha a cél SpO2: 93-95%-t elértük. A légzési térfgat: 5-8 ml/ttkg, I:E arány: 1:2, akár 1:3 legyen (a kilégzési idő növelése csökkenti a légúti nymást és a hyperinflati lehetőségét). A minimum javaslt PEEP: 5-8 vízcm. Az asztmás rham miatt intubált beteg lélegeztetése kmplikált lehet, így javaslt a telefns knzultáció. Szekunder transzprt megkezdése előtt a küldő intézetben készült friss vérgázlelet haszns segítség a lélegeztetés krrekt beállításáhz. 9. A következő gyógyszerek használata ajánltt! Terbutalin (Bricanyl): tekintettel a jelentős intrp, ill. chrntrp mellékhatáskra, az arrhythmiák és a mycardialis ischaemia elkerülése érdekében subcutan frmában SEM ajánltt! Thephyllin vagy aminphyllin: az Országs Mentőszlgálatnál nem rendszeresített gyógyszer, használata nemzetközi irányelvek ajánlása alapján asztmás rhamban ajánltt! X. Ellátás utáni teendők A teljes prehspitális szakaszban el kell kerülni a beteg fizikai erőkifejtését, mzgatása csak ülőkcsi vagy hrdágy segítségével engedhető meg. A szállítás alatt az EKG-t és az xigénszaturációt flyamatsan mnitrzni kell, a vérnymást 3-5 percenként szükséges mérni. ABC-stabil beteget a helyi visznyknak megfelelően a területileg illetékes tüdő/belgyógyászati sztályra/sbo-ra szállíthatunk. CPAP/NIV indikáció esetén a beteget mindenképpen lyan intézménybe szállítsuk, ahl van lehetőség a CPAP/NIV tvábbi flytatására (SBO/ITO).

5 XI. Speciális megfntlásk: Keringésmegállás esetén a következő szempntkat kell figyelembe vennünk: XII. a magas légúti nymásk miatt a maszks-ballns lélegeztetés helyett krai intubáció szükséges alacsny lélegeztetési frekvencia és nrmál belégzési térfgat esetén a dinamikus hyperinflati kialakulásának valószínűsége csekély, de amennyiben erre mégis gyanú merül fel, rövid 30 másdperces apne beiktatása mellett a légzőkör megszakítása és a mellkasfal összenymása javaslt (mellkaskmpresszió esetén tvábbi teendő nincs) a feszülő légmell (tptx) újraélesztés alatt nehezen diagnsztizálható, amennyiben erre gyanú merül fel, kétldali detenzinálás (ideálisan thracstmia) elvégzése javaslt sikeres újraélesztést követően a pstresuscitatiós ellátást az általáns pst-rosc-elveknek megfelelően végezzük! Gyermek specifikumk: Az asthma brnchiale a gyermekkr gyakri, krónikus légúti betegsége. Hasnlóan a felnőtt ppulációhz, a kezelési lehetőségek fejlődésével a mentőellátás srán ritkábban találkzunk akut asztmás rhammal gyermekkrban. A súlysság megítélésénél a következőket kell figyelni: légzésszám: eleinte emelkedik, extrém súlys esetben csökken (az életkri nrmálértékeket kell figyelembe venni) légzési segédizmk, légzési munka: a súlyssággal egyre kifejezettebb a használatuk, a légzési munka fkzódik, extrém esetben csökkenő légzési munka beszéd, sírás: a súlyssággal egyre rövidebb, erőtlenebb hallgatózás: eleinte kilégzési eltérések (spasticus légzési hangk), súlys állaptban csökkenő hallgatózási eltérések (ennek legsúlysabb frmája a néma tüdő, amikr a levegőáramlás lyan kis fkú, hgy nem tud észlelhető mértékű turbulenciát kiváltani) pulzusszám: eleinte nő, később csökken (az életkri nrmálértékeket kell figyelembe venni) éberség: a súlyssággal párhuzamsan eleinte agitáltság, súlys esetben csökkenő tudati szint SpO 2 : enyhe esetekben nem váltzik, később a súlyssággal párhuzamsan csökken Mind a légzésszám, mind a pulzusszám megítélésénél fntsak a számszerű értékek, nem elég a tachypne és a tachycardia megjelölés Terápiásan kövessük a felnőtt elveket az alábbi kiegészítésekkel: Irdalmjegyzék: A maszkn át adaglt xigént kisebb gyerekek nem tűrik, az agitáltság pedig fkzza az xigénigényt. Meg kell fntlni az rrkanülös xigénterápiát. Az inhalációs salbutamlt hatéknyan csak visszalégző tartályban (Babyhaler, Aerchamber stb.) lehet adaglni. A salbutaml dózisa a súlyssággal emelhető 1-2 puffról indklt esetben 6-8 puffra, ami mnitrizálás mellett 20 percenként ismételhető. Szteridt rectalisan ugyanlyan hatéknysággal lehet adaglni, mint vénásan, adagja 1-2 mg/kg metilprednisln iv. vagy 30 mg prednisn p.r. Az ipratrpium/fenterl dózisa csepp. MgSO 4 6 éves életkrtól ajánltt (50 mg/kg) Csak súlys, terápiára nem reagáló esetben jön szóba intubáció és lélegeztetés. Ez a mai kezelési lehetőségek mellett extrém ritka. 1. Fanta CH, Bchner BS, Hckberger RS, Hllingswrth H: Management f acute exacerbatins f asthma in adults Glbal Initiative fr fr Asthma (GINA) Jászkuti Á., Hetzman TL: A COPD akut exacerbációja, az akut asthmás rham ellátása. HEMS eljárásrend. Magyar Légimentő Nnprfit Kft Egészségügyi szakmai irányelv Az asztma diagnsztikájának, kezelésének és rvsi gndzásának alapelveiről felnőttkrban. Emberi Erőfrrásk Minisztériuma Egészségügyért Felelős Államtitkárság, Egészségügyi Szakmai Kllégium Gschler Á Krivácsy P Szűcs A (szerk.): Sürgősségi gyermekellátás - Az első órák teendői. Szent Mártn Gyermekmentő Szlgálat Közhasznú Alapítvány, Budapest, 2015.

6 Flyamats mnitrzás. TTEKG Akut asztmás rhamban szenvedő beteg prehspitális ellátásának flyamatábrája mentőáplók részére ABCDE vizsgálat Ezzel párhuzamsan: Pzicinálás (félülő/ülő helyzet) és Oxigén: l/perc nem-visszalégző maszkn át SEGÉLYKOCSI megfntlása Mnitr (SpO 2, vérnymás, pulzus, EKG) ALUSZÉKONYSÁG? TUDATZAVAR? NÉMA TÜDŐ? Légzési elégtelenség? (SpO 2 <90%, légzésszám >30/perc) Súlys dyspne? Kifáradás? Megnövekedett légzési munka? célztt O 2 -adás, 93-95% SpO 2 -re törekedve (gyermekeknél 94-98%) Kmpetencia esetén: salbutaml (1-2 exp.) fenterl + ipratrpium brmid inhal. (20 csepp) megfntlandó (gyermekeknél csepp) prednisn (gyermeknek 30 mg p.r.) vénabiztsítás nagy áramlású O 2 flytatása CPAP megfntlható (ha RR>90 Hgmm) Kmpetencia esetén: salbutaml (2 exp.) fenterl + ipratrpium brmid inhal. (20 csepp) prednisn (gyermeknek 30 mg p.r.) vénabiztsítás SEGÉLYKOCSI! JAVUL? SZÁLLÍTÁS Terápia flytatása a tünetek súlyssága szerint SEGÉLYKOCSI! (Telefns knzultáció/ics egyeztetés mellett aznnali transzprt megfntlható: randevú-elv, vagy legközelebbi SBO)

7 Flyamats mnitrzás. 12 elvezetéses EKG Akut asztmás rhamban szenvedő beteg prehspitális ellátásának flyamatábrája mentőtiszttel/rvssal vnuló mentőegységek részére ABCDE vizsgálat Ezzel párhuzamsan: Pzicinálás (félülő/ülő helyzet) és Oxigén: l/perc nem-visszalégző maszkn át Mnitr (SpO 2, EKG, vérnymás, pulzus, nasalis EtCO 2 ) Vénabiztsítás ALUSZÉKONYSÁG? TUDATZAVAR? NÉMA TÜDŐ? Légzési elégtelenség? (SpO 2 <90%, légzésszám >25/perc) Súlys dyspne? Kifáradás? Megnövekedett légzési munka? célztt O2-adás, 93-95% SpO2-re törekedve (gyermekeknél 94-98%) salbutaml (2-4 exp. az első 20 percben) fenterl + ipratrpium brmid inhal. (20-30 csepp) megfntlandó (gyermekeknél csepp) metilprednisln (40 mg iv., gyermekeknél 1-2 mg/kg iv.) vagy prednisn (30 mg p.r.) nagy áramlású O2 flytatása salbutaml (2-4 exp. az első 20 percben, sz.e. ismételve) fenterl + ipratrpium brmid inhal. (40-50 csepp, sz.e ismételve, gyermekeknél 20 csepp) metilprednisln (40-80 mg iv., gyermekeknél 1-2 mg/kg iv.) vagy prednisn (30 mg p.r.) magnézium megfntlandó: 2 g (20 ml) iv. hígítatlanul, perfúzrban, 20 perc alatt (60 ml/h) (gyermekeknél 50 mg/kg) CPAP/NIV megfntlható (ha RR>90 Hgmm) intubációs készenlét JAVUL? SZÁLLÍTÁS Terápia flytatása a tünetek súlyssága szerint Sz.e. intubáció, invazív lélegeztetés