PFNa AUGMENTÁCIÓ IDŐSKORI OSTEOPOROTICUS PER- ÉS SUBTROHANTER TÖRÉSEKNÉL INTRAMEDULLARIS RÖGZÍTÉST KÖVETŐEN

Átírás

1 Egészségtudományi Közlemények, 4. kötet, 1. szám (2014), pp PFNa AUGMENTÁCIÓ IDŐSKORI OSTEOPOROTICUS PER- ÉS SUBTROHANTER TÖRÉSEKNÉL INTRAMEDULLARIS RÖGZÍTÉST KÖVETŐEN DR. SKÓRÁN LÁSZLÓ 1 PROF. DR. BARKAI LÁSZLÓ 2 Összefoglalás: Az osteoporosis napjainkra világszerte kiemelkedő egészségügyi problémává vált. Az idős sérültek per- és subtrochanter töréseinek műtétét követően meglehetősen gyakran alakulnak ki az implantátumot érintő elváltozások instabilitással és mozgáskorlátozottsággal. A kialakuló szövődményeket a porotikus csontállomány elősegíti, súlyosbítja. A reoperációk nem csak a sérültek, de az ellátó intézetek és a társadalom számára is jelentős megterhelést jelentenek. Osztályunkon és között 2071 per- és subtrochanter törést operáltunk Fi szeggel, illetve PFNa implantátummal. Instabilitás és járásképtelenség miatt reoperációkat végeztünk, melyek többsége kudarccal végződött. Mindezeket figyelembe véve jutottunk el a PFNa augmentációhoz, mely áttörést jelenthet az osteoporoticus csípőtáji törések ellátásában, alkalmazása után az 1 éves utánkövetés során szövődményt nem észleltünk. A PFNa augmentáció növeli a rotációs stabilitást az osteoporoticus csontban, megelőzi a csavarkivágást. Ezért az idős, osteoporosisban szenvedő sérültek per- és subtrochanter töréseinek ellátására rendelkezésre álló számos intra- és extramedulláris implantátum közül a PFNa augmentációt javasoljuk. A technikának határt szab a femurfej épsége, illetve a szett ára. Kulcsszavak: osteoporosis, PFNa augmentáció, per- és subtrochanter femur törések Bevezetés A csípőtáji töréseket gyakoriságuk és jelentőségük kiemeli az osteoporosissal összefüggő kórképek sorából, mivel magas mortalitással járnak, a túlélők életminőségét súlyosan befolyásolják, a műtéti és rehabilitációs igény, valamint a szövődmények gyakorisága miatt ellátásuk igen költséges. Az osteoporoticus törések száma az elmúlt években, évtizedekben szignifikánsan emelkedett, ezzel együtt új fejezet indult el ezen törések ellátásában. A WHO definíciója szerint évesek az idősödők, a évesek az idősek és a 90 év fölötti személyek a nagyon idősek, magyar fordításban az aggok. Hazánkban a 65 év feletti emberek száma megközelíti a 20%-ot év között a proximális femur törések incidenciája meredeken növekszik. Míg év között a proximalis femur törések incidenciája 0,11% évente, addig 84 éves kor felett eléri az 1,32%-ot [1 6]. Az idős, osteoporosisban szenvedő sérültek per- és subtrochanter töréseinek ellátására számos intraés extramedulláris implantátum áll rendelkezésre. Ez is mutatja, hogy nincs tökéletes törésrögzítő eljárás az osteoporoticus csontban. Nemzetközi tanulmányok szerint a per- és subtrochanter femur törések intramedulláris rögzítése során 0,6 14,7%-ban jön létre a korrekt műtéti technika ellenére implantátum kimozdulás, csavarmigráció, csavarkivágás, implantátumtörés, mely instabilitáshoz, következményesen mozgáskorlátozottsághoz vezet [2 5]. Tanulmányunkban vizsgáltuk az osztályunk által operált per- és subtrochanter töröttek életkor szerinti megoszlását, az implantátumok használata során észlelt 1 Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház, Traumatológiai Osztály, Miskolc 2 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar, Elméleti Egészségtudományi és Egészségügyi Szervező Intézeti Tanszék, Miskolc

2 56 Skórán Barkai szövődményeket. Mindezek vezettek el bennünket egy új, stabilabb törésrögzítési módszer megismeréséhez, illetve használatához. Anyag és módszer A B.-A.-Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Traumatológiai Osztályán és között 2071 műtétet végeztünk per- és subtrochanter törések miatt. 1. ábra. Életkor szerinti megoszlás Az életkor szerinti megoszlás az 1. ábrán látható. A legtöbb műtétet év közötti sérültek, az ún. idősek esetében végeztük, 1334 operatív beavatkozás történt per- és subtrochanter törés miatt. Az 1334 műtét során 86%-ban Fi szeggel, 14%-ban PFNa-val végeztünk osteosynthesist. A korábban alkalmazott műtéti technikák szövődményeinek a kiküszöbölésére kezdtük el használni a PFNA implantátumot augmentációval. Jól ismert a PFNa implantátum felépítése, rövid (170 mm 240 mm) és hosszú (300 mm 420 mm) változatban érhető el. A PFNa lelke a titán, oldalán perforált helikális penge, amely mintegy zömíti az osteoporoticus csontot [8, 9, 10] (2. ábra).

3 PFNa augmentáció időskori osteoporotikus per- és subtrohanter töréseknél 57 Csontstruktúra a penge bevezetés előtt Csontstruktúra a penge bevezetése után 2. ábra. Oldalán perforált helikális penge Rotációs, torziós erők hatására a PFNa penge augmentáció nélkül elmozdul, nő a kivágás valószínűsége. PFNa penge csontcement augmentációval megnöveli a kivágás elleni stabilitást [9, 10, 11, 23]. Az augmentálás elvégezhető a preoperatív tervezést követően, illetve az intraoperatív szituációt figyelembe véve. Azaugmentáció első lépése az intraoperatívan beadott kontrasztanyag. Osztályunkon erre a célra 6 10 ml OMNIPACK-ot adtunk. 5 alkalommal a beadott kontrasztanyag a csípőizületben jelent meg, így az augmentációt nem tudtuk elvégezni. 3 alkalommal a kanülált és perforált helikális pengén keresztül a kontrasztanyag a penge körül intraosseálisan jelent meg (3. ábra).

4 58 Skórán Barkai 3. ábra, Az intraosseálisan megjelenő kontrasztanyag beadása után el tudtuk végezni az augmentációt, melynél Traumacem V+ cementet használtunk, melyhez a képerősítőn való jobb láthatóság miatt 40% cirkónium-dioxidot adtak. Összetételét tekintve 55% kerámia komponenst és 45% PMMA-t tartalmaz. A gyártó Synthes cég csökkentette a cement PMMA tartalmát, így csökkent a nem kívánatos mellékhatások lehetősége, mint például az avascularis csontnecrosis. A cementet tartalmazó tégelyt egy speciális, dugattyúval ellátott eszközhöz csatlakoztatjuk, majd a cementet a folyadék alapú komponenssel összekeverjük úgy, hogy az eszközt függőlegesen tartva, a dugattyú megközelítőleg 20 alkalommal óvatos rotáló osszcilláló mozgatását végezzük el (4. ábra). 4. ábra

5 PFNa augmentáció időskori osteoporotikus per- és subtrohanter töréseknél 59 A cég által gyártott szett 1 vagy 2 ml-es fecskendőt tartalmaz, így ezeket használhatjuk az injectáláshoz. Egyszerre csak 1 ml cementet juttatunk a femurfejbe, a megfelelő helyzetet képerősítő kontrollja mellett ellenőrizhetjük. Az ajánlott adag 3 ml, mivel ez az a mennyiség, amely minimalizálja az avascularis necrosist, és kellő stabilitást eredményez [18, 19, 20, 21, 22]. Fontos, hogy a felhasznált cement mennyisége ne haladja meg a 6 ml-t, és az ízületi felszíntől 6 10 mm-re legyen (5. ábra). 5. ábra Amennyiben a Traumacem V+ az ízületben, a törési résben vagy a vénás rendszerben jelenik meg, akkor az eljárást abba kell hagyni. A Traumacem V+ szobahőmérsékleten (20 C) megközelítően 27 perc alatt, testhőmérsékleten (37 C) 15 perc alatt polimerizálódik. A viszkozitás a biztonság kulcsa, ahogy nő a viszkozitás, úgy csökken az elfolyás rizikója [20, 21]. így érdemesebb a cement-injektálást akár 10 perccel az összekeverést követően elvégezni. Minél kifejezettebb az osteoporosis, annál könnyebb a cement. Egyenként 4 ml Traumacem V+ cementet juttatunk a femurfejbe, így növelve a stabilitást.az utolsó cementinjektálást követően 15 perccel vettük le a sérülteket a műtőasztalról. A postoperativ 1.napon a behelyezett draineket eltávolítottuk, majd az ágy szélére történő kiültetést a gyógytornász végezte. A postoperativ 2. napon járókeret segítségével ágy mellett történő

6 60 Skórán Barkai felállításig, majd a 3. és a 4. postoperativ napon járókerettel pár lépés megtételéig jutottak a sérültek. Sebgyógyulási zavar nem alakult ki, így a 7. postoperativ napon a sérülteket emittáltuk femurfejbe juttatása. Az utolsó injectio beadását követően 15 perc múlva mozgatható a sérült. Osztályunkon 1 alkalommal primeren (80 éves nő) és 2 alkalommal reoperáció során (72 éves nő, 87 éves férfi) végeztük el a PFNa augmentációt (6. ábra). 80 éves nő 31 A2 0. nap 6. hét 3. hónap 6.hónap 1. év 89 éves ffi 31 A2 0. nap

7 PFNa augmentáció időskori osteoporotikus per- és subtrohanter töréseknél hónap 5. hónap 0. postop. nap 1. év Eredmény 6. ábra A B.-A.-Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Traumatológiai Osztályán az idős, osteoporoticus sérültek per- és subtrochanter törését (1334) 1152 alkalommal Fi szeggel, 182 alkalommal PFNa-val láttuk el. Az átlagos műtéti idő Fi szegezés során 41 perc, PFNa synthesisnél 28 perc volt. A 3 hónapos kontroll során 52 (3,2%) alkalommal észleltük a csavar kivágását, a csavarok migrációját, az implantátum elmozdulását, instabilitás megjelenését és az ezt követő járásképtelenség kialakulását. A szövődmények kialakulása kisebb részben műtét-technikai hiba, nagyobb részben az osteoporosis eredménye volt. Leggyakoribb szövődményünk (32 eset) a csavarmigráció volt varuscollapsus kialakulásával (7. ábra).

8 62 Skórán Barkai 7. ábra Ezt követte 15 esetben a csavarkivágás mediális vagy lateralis protrusioval (8.ábra).

9 PFNa augmentáció időskori osteoporotikus per- és subtrohanter töréseknél ábra A 3. leggyakoribb szövődményként 10 alkalommal az implantátumtörést észleltük lateralis protrusióval (9. ábra).

10 64 Skórán Barkai 9. ábra Az implantátumot érintő elváltozások során refi szegezést 12 esetben, csavarok eltávolítását 35 esetben, PFNa-ra váltást 10 esetben, PFNa resynthesist 4 esetben végeztünk. 1 alkalommal a Fi szegezést követően DHS, 1 alkalommal DCS synthesis történt. 3 esetben többszörös reoperációt követően az implantátumokat eltávolítottuk, és cementes csípő TEP implantacióját végeztük el (10. ábra).

11 PFNa augmentáció időskori osteoporotikus per- és subtrohanter töréseknél 65 Reoperációk után 3 hónapos kontroll során továbbra is instabilitás és járásképtelenség alakult ki. Az elvégzett három PFNa augmentáció során intraoperatív szövődményt nem észleltünk. A 6 hetes, 3 hónapos, féléves és az egy éves kontroll során szövődmények kialakulását nem észleltük. Talán ez annál a két idős sérült törésénél a legszembetűnőbb, akiknél a korábbi reoperációk során egy alkalommal sem tudtunk terhelésstabil osteosynthesist elérni. Megbeszélés 10. ábra Jelen vizsgálat tárgya az időskori osteoporoticus per- és subtrochanter femur törések műtéti szövődményeinek értékelése és egy új operatív lehetőség megismertetése volt. Számos nemzetközi közleményhez hasonló eredményeket találtunk az osztályunkon operált

12 66 Skórán Barkai időskori proximális femur törések szövődményei tekintetében [1 9]. Osztályunkon a perés subtrochanter töréseket nagyobb számban Fi szeggel, kisebb számban PFNa-val operáltuk. Ez a jelentős különbség leginkább financiális okokkal magyarázható.(fi szeg ~61 E Ft, PFNa ~ 91 E Ft). A 3 hónapos kontroll során 3,2%-ban csavar kivágását, csavarmigrációt, implantátumtörést észleltünk, melynek létrejötte és mértéke a femurfejcsont minőségétől, illetve a repositiotól függ. Amennyiben a fej-nyak diaphysis szög repositiokor 125 foknál kisebb, úgy gyakrabban alakul ki csavarkivágás, illetve migráció (7, 8, 23). A műtét során az ismételt fúrások tovább gyengítik az amúgy is gyenge osteoporoticus csontot, ezáltal tovább csökken a stabilitás (5, 6, 14, 16). Az implantátum rossz helyzete miatt a rotatios erők az implantátumon törést hozhatnak létre, valamint az implantátumok, csavarok lateralis protrusioját eredményezhetik. A reoperációk után észlelt instabilitás és következményes járásképtelenség vezetett el minket egy új módszer kipróbálásához. A PFNa augmentáció során a helikális penge megnagyobbodott csontimplantátum interface-t nyújt [23]. A PFNa augmentáció növeli a rotációs stabilitást az osteoporoticus csontban, megelőzi a csavarkivágást [10 15, 23]. Tapasztalataink szerint az augmentációt célszerű primeren elvégezni, mivel ekkor nagyobb valószínűséggel ép a femurfej, és így a beadott Traumacem V+ cement a megfelelő helyre, azaz a femurfejen belülre jut. Reoperációk során éppen a korábbi csavarkivágás, medialis protrusio, korábbi műtét során létrejött femurfej perforáció miatt az augmentáció nem végezhető el. A technikának határt szab a femurfej épsége, az ízületi és vascularis integritás, illetve hazánkban a szett ára. Köszönetnyilvánítás A kutatómunka részlegesen a Miskolci Egyetem stratégiai kutatási területén működő Alkalmazott Anyagtudomány és Nanotechnológia Kiválósági Központ, Élettudományi Műhely közreműködésével valósult meg. Irodalom [1] LOHMANN, R. FRERICHMANN, U. STOCKLE, U. et al.: Proximal femoral fractures in the elderly. Analysis of data from health insurance providers on more than 23 million insured persons part 1. Unfallchirurg, 2007, 110: [2] LENICH, A. MAYR, E. RUTER, A. et al.: First results with the trochanter fixation nail (TFN): a report on 120 cases. Arch Orthop Trauma Surg, 2006, 126: [3] SIMMERMACHER, R. K. LJUNGQVIST, J. BAIL, H. et al.: The new proximal femoral nail antirotation (PFNA) in daily practice: results of a multicentre clinical study. Injury, 2008, 39: [4] BAUMGAERTNER, M. R. CURTIN, S. L. LINDSKOG, D. M. et al.: The value of the tipapex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am, 1995, 77: [5] FOGAGNOLO, F. KFURI, Jr. M. PACCOLA, C. A.: Intramedullary fixation of pertrochanterichip fractures with the short AO-ASIF proximal femoral nail. Arch Orthop Trauma Surg, 2004, 124: [6] WERNER-TUTSCHKU, W. LAJTAI, G. SCHMIEDHUBER, G. et al.: Intra- and perioperative complication thestabilization of per-and subtrochanteric femoral fractures by means of PFN. Unfallchirurg, 2002, 105:

13 PFNa augmentáció időskori osteoporotikus per- és subtrohanter töréseknél 67 [7] ERHART, S. SCHMOELZ, W. BLAUTH, M.: Abiomechanical effect of bone cement augmentation on rotational stability and pull-out strength of the Proximal Femur Nail Antirotation. TM, 2011, 18: [8] SUCKEL, A. HELWIG, P. SCHIRMEr, A. et al.: Complication rate in the treatment of inter- and subtrochanteric femur fractures with two intramedullary osteosyntheses. Comparison of a conventional nailing system and a rotation stable fixation of the head-neck-fragment, gammanail and glidingnail. Zentralbl Chir, 2003, 128: [9]. MEREDDY, P. KAMATH, S. RAMAKRISHNAN, M. et al.: The AO/ASIFproximal femoral nail antirotation (PFNA): a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures. Injury, 2009, 40: [10] AL-MUNAJJED, A. A. HAMMER, J. MAYR, E. et al.: Biomechanical characterisation of osteosyntheses for proximal femur fractures: helical blade versus screw. Stud Health Technol Inform, 2008, 133: [11] AUGAT, P. RAPP, S. CLAES, L.: A modified hip screw in corporating injected cement for the fixation of osteoporotic trochanteric fractures. J Orthop Trauma, 2002, 16: [12] STOFFEL, K. K. LEYS, T. DAMEN, N. et al.: A new technique for cementaugmentation of the sliding hip screw in proximal femurfractures. Clin Biomech (Bristol Avon), 2008, 23: [13] VONDERLINDEN, P. GISEP, A. BONER, V. et al.: Biomechanical evaluation of a new augmentation method for enhanced screw fixation in osteoporotic proximal femoral fractures. J Orthop Res, 2006, 24: [14] PENZKOFER, J. MENDEL, T. BAUER, C. et al.: Treatment results of pertrochanteric and subtrochanteric femoral fractures: a retrospective comparison of PFN and PFNA. Unfallchirurg, 2009, 112: [15] SUHM, N. HAENNI, M. SCHWYN, R. et al.: Quantification of bone strength by intraoperative torque measurement: a technical note. Arch Orthop Trauma Surg, 2008, 128: [16] GISEP, A. CURTIS, R. FLUTSCH, S. et al.: Augmentation of osteoporotic bone: effect of pulsed jet-lavage on injection forces, cement distribution, and push-out strength of implants. J Biomed Mater Res B Appl Biomater, 2006, 78: [17] BONER, V. KUHN, P. MENDEL, T. et al.: Temperature evaluation during PMMA screw augmentation in osteoporotic bone an in vitro study about the risk of thermal necrosis in human femoral heads. J Biomed Mater Res B Appl Biomater, 2009, 90: [18] LI, C. KOTHA, S. MASON, J.: Evaluation of the effects of implant materials and designs on thermal necrosis of bone in cemented hip arthroplasty. Biomed Mater Eng, 2003, 13: [19] HARRINGTON K. D.: The use of methylmethacrylate as an adjunct in the internal fixation of unstable comminuted intertrochanteric fractures in osteoporotic patients. J Bone Joint Surg Am, 1975, 57: [20] SZPALSKI, M. DESCAMPS, P. Y. HAYEZ, J. P. et al.: Prevention of hip lag screw cutout by cement augmentation: description of a new technique and preliminary clinical results. J Orthop Trauma, 2004, 18: [21] LINDNER, T. KANAKARIS, N. K. Marx, B. et al.: Fractures of the hip and osteoporosis: the role of bone substitutes. J Bone Joint Surg Br, 2009, 91:

14 68 Skórán Barkai [22] MATTSSON, P. ALBERTS, A. DAHLBERG, G. et al.: Resorbable cement for the augmentation of internally-fixed unstable trochanteric fractures. A prospective, randomised multicentre study. J Bone Joint Surg Br, 2005, 92: [23]. ERHART, S. SCHMOELZ, W. BLAUTH, M. et al.: Biomechanical effect of bone cement augmentation on rotational stability and pull-out strength of the Proximal Femur Nail Antirotation. 2011, 18: