Femur és tibia diaphysis törések műtétet követő vizsgálata EOS 2D/3D röntgenkészülékkel

Átírás

1 A Pécsi Tudományegyetem KK Mozgásszervi Sebészeti Intézet Ortopédia Klinikai Tanszék 1 és a Traumatológia Klinikai Tanszék 2 közleménye Femur és tibia diaphysis törések műtétet követő vizsgálata EOS 2D/3D röntgenkészülékkel Érkezett: október 2. DR. SZUPER KINGA 1, DR. DÖMSE ESZTER 2, DR. NŐT LÁSZLÓ 2, DR. SOMOSKEÖY SZABOLCS 1, DR. THAN PÉTER 1 ÖSSZEFOGLALÁS Az EOS 2D/3D egy olyan alacsony dózisú röntgenberendezés, amellyel akár az egész testről készített kétdimenziós kép és a hozzá tartozó stereos 3D szoftver segítségével háromdimenziós rekonstrukció készíthető a csontokról. Segítségével térben pontosan meghatározhatóak a végtagok csontjainak geometriai paraméterei. A PTE Mozgásszervi Sebészeti Intézetben 2009 és 2010 között összesen 30 alsó végtagi törés műtéte után (18 femur és 12 tibia diaphysis) végeztünk EOS röntgenvizsgálatot, amely alapján térbeli rekonstrukciót készítettünk. Összehasonlítottuk az ép és az operált oldalon mért hosszt, mechanikai és anatómiai tengelyt, valamint a rotációt. A mért és számított értékek alapján értékeltük az elvégzett csontegyesítő műtétek sikerét. Vizsgálatainkkal igazoltuk, hogy a CT vizsgálatokhoz képest rendkívül alacsony sugárdózissal működő EOS 2D/3D röntgenfelvételekkel pontos és lényeges háromdimenziós információkat nyerhetünk az alsó végtag törésegyesítő műtéteit követően. A módszer egyszerűségének és gyorsaságának köszönhetően alkalmas lehet a napi rutin diagnosztikában. Kulcsszavak: Femur törések Radiográfia; Háromdimenziós képalkotás Instrumentáció; Radiográfia Módszerek; Tibia törések Radiográfia; K. Szuper, E. Dömse, L. Nőt, Sz. Somoskeöy, P. Than: Postoperative examination of femoral and tibial diaphyseal fractures with EOS 2D/3D X-ray equipment EOS 2D/3D is low-dose X-ray equipment, which can be used for creating three-dimensional reconstruction images of bones by the use of a two-dimensional image even of the whole body and the appropriate stereos 3D software. Extensional geometrical parameters of bones of the extremities can be accurately determined with this method. We performed EOS X-ray examinations and geometrical reconstructions at the Institution of Surgery of the Extremities at PTE in 30 cases on total after surgeries of the lower limb (18 femora and 12 tibiae) from 2009 to We compared the length, mechanical and anatomical axis and rotation of the intact and operated limb. We evaluated the outcome of the osteosynthesis based on measured and calculated values. Our investigations verified that EOS 2D/3D X-ray images requiring considerably less radiation dose when compared to CT scans provide with accurate and relevant threedimensional information about the osteosynthesis performed on the lower limb. Due to its simplicity and quickness, it may be a useful tool in everyday routine diagnostics. Key words: Femoral fractures Radiography; Imaging, three-dimensional Instrumentation; Radiography Methods; Tibial fractures Radiography; Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

2 BEVEZETÉS Az EOS 2D/3D* alacsony sugárdózisú orvosi röntgendiagnosztikai eszköz, amelynek alapja egy Charpak által kidolgozott Nobel díjas felfedezésre épülő ultra alacsony röntgensugár detektor. Egy speciális szoftver alkalmazásával a teljes testről készült kétdimenziós felvételek segítségével a csontokról háromdimenziós rekonstrukciót készíthetünk (3). A teljes testről készült egyidejű, kétirányú felvétel gyors leképezéssel másodperc alatt készül el. A kétirányú kétdimenziós leképezést követően a vizsgált régió csontjainak (csigolyák medence, femur, tibia) háromdimenziós felületi rekonstrukciója egy kiegészítő munkaállomás szoftverének segítségével végezhető el. A vizsgálat álló helyzetben történik, ami lehetővé teszi a gerinc és a végtagok normális terhelési viszonyok alatt történő vizsgálatát, az ép és a sérült oldal csontjainak öszszehasonlítását. Az EOS 2D/3D egyik legfontosabb előnye, hogy alkalmazásakor a beteget érintő sugárterhelés lényegesen kisebb, mint a hagyományos röntgenfelvétel vagy CT felvétel készítésekor. Deschenes és munkatársai által közölt adatok szerint az átlagos sugárdózis a vizsgált régiótól függően 2,9 9,2-szer magasabb hagyományos röntgenvizsgálat esetén (5). Az EOS 2D/3D a CT-hez hasonlóan részletes torzításmentes 3D megjelenítést biztosít, de a 3D CT rekonstrukciós felvételek elvégzésekor közel ezerszer magasabb sugárdózisra van szükség (7). A nemzetközi és hazai szakirodalomban csak kisszámú közlemény foglalkozik az EOS 2D/3D berendezés alkalmazásával. Az ortopédiában a módszer főleg a scoliosis diagnosztikájára, műtéti tervezésére, és posztoperatív követésére koncentrálódott (3, 9, 19). A scoliosis műtéti tervezése esetében fontos az oldalirányú görbület punctum maximuma, az ékcsigolyák pontos lokalizációja, a csigolyák ívtalpainak, illetve az intervertebralis ízfelszínek aszimmetriája, valamint a processus spinosusok középvonaltól való eltérése (1, 4, 16, 25). Két közlemény foglalkozik totál csípőízületi protézis beültetése során a művi vápa helyzetének mérésével. Journé 14 műcsontba beültetett vápa helyzetét ellenőrizte CT és EOS vizsgálatokkal, mind a megbízhatóság (EOS 1,4 fok, CT 2,6 fok), mind a reprodukálhatóság (EOS 2,5 fok CT 3,9 fok) az EOS vizsgálat esetében jobbnak bizonyult (12). Szintén az EOS mérések bizonyultak pontosabbnak Lazennec vizsgálatai során, aki ülő és álló helyzetben készített konvencionális és EOS felvételeket a vápákról (14). Egy esetismertetésben EOS méréssel igazoltak végtaghossz-különbséget térdprotézis beültetést követő patellofemoralis szindróma okaként (13). Ohl és munkatársai 22 önkéntesen végezték el a vállízület EOS vizsgálatát, amely során meghatározták az ízület csontos referenciapontjait, a fej pozícióját, valamint a humerus tengelyét 1,09 mm, illetve 0,41 fok pontossággal (24). A fenti adatok is bizonyítják a módszer érzékenységét és pontosságát. Ezek alapján Than és munkatársai 256 csípő és térdízület összehasonlító vizsgálatát végezték el EOSszal, amely során felmérték és három dimenzióban rekonstruálták a 128 egészséges 53 coxarthrosisos és 46 gonarthrosisos ízület pontos paramétereit (27). Végtagtörések műtéti rekonstrukcióját követő EOS vizsgálatról eddig nem született közlemény sem a nemzetközi, sem a hazai irodalomban. A hosszú csöves csontok töréseinek ellátása során alapvető követelmény a végtag hosszának, tengelyének és rotációjának pontos helyreállítása stabil csontegyesítő műtétekkel. Ezeknek a biomechanikai kívánalmaknak napjainkban a különböző típusú velőűrszegek és a menetstabil lemezek felelnek meg. A nemzetközi és a hazai tapasztalatok alapján intézetünkben a pertrochanter töréseket szinte minden esetben Gamma szeggel (proximalis femur velőűrszeggel) kezeljük (15, 21, 23). A femur diaphysis töréseket felfúrásos, vagy felfúrás nélküli velőűrszeggel látjuk el (6, 20). A tibia metaphysis töréseket menetstabil lemezekkel, míg a diaphysis töréseket velőűrszeggel stabilizáljuk (8, 10, 32 34). A műtéteket követő rutin kétirányú röntgenfelvételekkel nem lehet a végtag hosszát tengelyét és rotációját * EOS (Extended Orthopedic System), a 2D/3D megjelölés a két-, illetve háromdimenziós leképezési lehetőséget jelenti. A készülék és a hozzá tartozó szoftver egyedül az EOS Imaging, Párizs, Franciaország nevű cégtől szerezhető be. 120 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

3 Femur és tibia diaphysis törések műtétet követő vizsgálata EOS 2D/3D röntgenkészülékkel pontosan értékelni. Összehasonlító felvételekkel is csak kétdimenzióban és pontatlanul tudjuk a különbségeket kimérni, a rotáció megállapítására egyáltalán nincs mód. A CT vizsgálatokkal viszonylag egyszerűen mérhető a végtaghossz, tengely és rotáció különbsége, de elvégzésüket nehezíti a beültetett tömeges fémanyag, valamint a nagyfokú sugárterhelés (2, 17, 28, 29). Munkánk célja az volt, hogy igazoljuk, az EOS 2D/3D berendezés alkalmasságát a femur és tibia diaphysis törések műtétet követő vizsgálata során. Célunk volt annak eldöntése, hogy a módszer a kis sugárterhelés mellett, pontos információkat ad-e a végtagok hoszszának, tengelyének és rotációjának megítélésében. ANYAG ÉS MÓDSZER Intézetünkben 2009-ben és 2010-ben 30 egyoldali alsó végtagi törött betegen végeztünk EOS 2D/3D összehasonlító rekonstrukciós vizsgálatot összesen 60 alsó végtagon, az ép oldalt hasonlítva össze a sérült oldallal. A törések elhelyezkedés szerinti megoszlása a következő volt: 10 pertrochanter, 8 femur diaphysis és 12 lábszártörés. AO szerinti beosztásukat az I. táblázat mutatja. A töréseket vagy velőűrszeggel, vagy menetstabil lemezzel rögzítettük, 10 alkalommal Gamma szeget, 8 esetben felfúrás nélküli femur szeget, 9 sérültnél felfúrás nélküli tibia szeget és 3 esetben LCP-t használtunk. A műtéteket követően a törések gyógyulását minden esetben kétirányú röntgenfelvétellel ellenőriztük a 3., 6., 12. héten, valamint fél és egy év múlva. Betegeink között két olyan eset volt, akiknek primer ellátása nem intézetünkben történt. A betegek átlagéletkora 48 (24 63) év volt, közülük 18 nő és 12 férfi. Az EOS vizsgálatokat a 6. hét és a 6. hónap között végeztük el a Pécsi Tudományegyetem Radiológiai Klinikáján, ahol 2007 júniusa óta működik ez az új radiológiai berendezés (EOS Imaging, Párizs, Franciaország). A készüléket a Térségi Szűrő- és Diagnosztikai Központ keretein belül, Európai Uniós támogatás segítségével telepítették. A digitális felvételek tárolása a radiológiai intézményi rendszerében történt (Aspyra AccessNET PACS, Aspyra Inc., USA). Az intézeti dedikált munkaállomásokon a stereos 3D szoftver es verziójával (EOS Imaging, Párizs, Franciaország) készítettük el a térbeli rekonstrukciókat (1. ábra). A rekonstrukciókat egy személy végezte, az eredményeket Excel táblázatba exportáltuk a további statisztikai felhasználáshoz és több szempont szerint elemeztük. A rekonstrukció során a következő paramétereket mértük és számoltuk az ép és a sérült oldalon: femur és tibia hossza, teljes végtaghossz, femur és tibia anatómiai és mechanikai tengelye, a tibia és femur rotációja, a collodiaphysealis szög, valamint a térd varus/valgus, illetve flessum/ recurvatum szöge. 1. ábra Bal oldali C típusú femur diaphysis törés műtét előtti és utáni hagyományos AP irányú röntgenfelvétele, EOS felvételei és háromdimenziós rekonstrukciója. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

4 Törésrögzítés darab AO beosztás Gamma szeg 10 31A1: 3, 31A2:6, 31A3: 1 femur velőűrszeg 8 32A: 2, 32B: 4, 32C: 2 tibia velőűrszeg 9 42A: 3, 42B: 4, 42C: 2 tibia menetstabil lemez 3 42C: 1, 43A: 2 I. táblázat EOS módszerrel vizsgált 30 alsó végtagi törés AO szerinti beosztása EREDMÉNYEK Az általunk vizsgált 30 alsó végtagi törött beteg eredményeit az alábbi csoportokban és szempontok alapján elemeztük. A tíz Gamma szegezett sérültnél a 3D rekonstrukció során mértük a femur hoszszát, a combnyak hosszát, a collodiaphysealis szöget, a femur mechanikai tengelyét, valamint a femur antetorzóját az egészséges és a sérült oldalon. A két oldal értékeit összehasonlítottuk (II. táblázat). Hangsúlyozzuk, hogy az operált végtagon meghatározott végtaghossz-különbség nem abszolút, hanem az ellenoldali alsó végtaghoz viszonyított relatív különbség. A műtét utáni femurhossz esetében az átlag 0,8 cm rövidülés, a két fokos tengelyeltérés, valamint az 1 fokos rotációs eltérés nem számottevő. A collodiaphysealis szögben mért átlag 5 fokos varus eltérés és a combnyak hosszának átlag 0,11 cm-es csökkenése viszont lényeges különbség, amely egyrészt a törések jellegéből, másrészt repozíciós hibából eredhet. A nyolc femur diaphysis töröttnél mértük a femur hosszát, a femur mechanikai tengelyét, valamint a femur antetorzóját az ép és sérült oldalon, az eredményeket összehasonlítottuk (III. táblázat). Az eredmények itt kiválóak voltak, hiszen a femurhosszban átlag 1 cm-es csökkenést, a tengelyben 0,8 fokos, valamint a torzióban is 10 fok alatti eltérést igazoltunk. Az irodalomban Jaarsma és munkatársai 76 operált femur CT vizsgálatával a betegek 28%-nál igazoltak 15 fokosnál nagyobb rotációs hibát (11), míg Vaidya közleményében 28 operált femur közül 25%-ban talált 1 cm-nél nagyobb rövidülést (29). A 12 lábszártörött sérültnél szintén a törött és ép oldali tibia hosszt, mechanikai tengelyt és torziót hasonlítottuk össze (IV. táblázat). Az operált végtagokon itt nagyobb különbségeket mértünk a hossz és tengely eltérésekben, mint a combcsont törötteknél. Az átlagos rövidülés 1,7 cm, a tengelyeltérés 2,1 fok varus irányú, míg a rotációs különbség 3,1 fok berotáció volt. Ezek a különbségek egyértelműen a repozíciók pontatlanságát igazolták, de még a legnagyobb rotációs hiba és tengelyeltérés sem haladta meg a 10, illetve 5 fokot. Az irodalomban közölt eredmények lényeges különbséget mutatnak, míg Puloski 25 tibia törés ellenőrzött CT-vel, átlagosan 6,7 fok rotációs eltérést igazolt (26), addig Besh és munkatársai 73 törés után 16,4%-ban írt le rotációs hibát (2). A legnagyobb eltéréseket egy motorkerékpár-balesetben sérült 42 éves férfibetegünk esetében mértük, aki polytraumatizáció részeként szenvedett bal oldali nyílt femur és tibia törést. A róla készült EOS felvételeket és 3D rekonstrukciókat mutatja be a 2. és 3. ábra, a felvételek alapján mért értékeket pedig az V. táblázat. MEGBESZÉLÉS Az EOS 2D/3D képalkotó vizsgálat klinikai alkalmazásáról eddig viszonylag kevés közlemény született a nemzetközi és a hazai irodalomban. A publikációk nagy része az EOS scoliosis diagnosztikájában betöltött szerepéről szól (3, 9, 19). Lazennec a csípőprotézis vápa helyzetét vizsgálta a módszerrel (12, 14). Ohl és munkatársai a normál vállízület csontos elemeit térképezték fel ezzel a háromdimenziós módszerrel (24). Végtagon végzett EOS vizsgálatról egy közlemény számol be, Than és munkatársai, az általunk vizsgált egészséges csípőízülettel rendelkező csoport collodiaphysealis szögét, antetorzióját, femur és tibia hosszát, valamint a teljes végtaghosszt határozták meg (27). Végtagi törések rekonstrukcióját követő EOS vizsgálatról eddig a szakirodalom nem számolt be. 122 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

5 Femur és tibia diaphysis törések műtétet követő vizsgálata EOS 2D/3D röntgenkészülékkel pertochanter törések (n:10) ép oldalátlag ± sérült oldalátlag ± különbség átlag femurhossz (cm) 41,6 ± 3,21 40, 8 ± 3,12-0,8 femur nyakhossz (cm) 4,98 ± 0,48 4,87 ± 0,62-0,11 collodiaphysealis szög ( ) 127,9 ±5,06 122,6 ± 4,82-5,3 femur mechanikai tengely ( ) 90,7 ± ± 2,32-2,0 femur antetorzió ( ) 16,3 ± 11,82 17,4 ± 10,76 +1,1 II. táblázat Pertrochanter töröttek EOS vizsgálat adatai femur diaphysis törések (n:8) ép oldalátlag ± sérült oldalátlag ± különbség átlag Femurhossz (cm) 40,5 ± 2,11 39,4 ± 3,24-1,1 femur mechanikai tengely ( ) 91,2 ± 2,12 90,4 ± 1,96-0,8 femur antetorzió ( ) 15,9 ± 10,76 6,4 ± 14,32-7,2 III. táblázat Femur töröttek EOS vizsgálat adatai tibia diaphysis törések (n:12) ép oldalátlag ± sérült oldalátlag ± különbség átlag tibia hossz (cm) 37,3 ± 2,76 35,6 ± 2,56-1,7 tibia mechanikai tengely ( ) 86,3 ± ,2 ± 4,23-2,1 tibia torzió ( ) 26,2 ± 8,26 29,3 ± 8,34 +3,1 IV. táblázat Lábszártöröttek EOS vizsgálat adatai jobb oldal bal oldal különbség femurhossz (cm) 41,4 38,3-2,9 tibiahossz (cm) 37,8 36,9-0,9 végtaghossz (cm) 79,1 75,6-3,5 Valgus/varus ( ) -6,2-10,7-4,5 flessum/recurvatum ( ) 14,1 1,2-11,9 femur mechanikai tengely ( ) 92,6 86,8-5,8 tibia mechanikai tengely ( ) 81,7 82,8 +1,1 femur torzió ( ) 24,7 17,7-7,0 tibia torzió ( ) 28,9 5,6-23,3 femoro-tibialis rotáció ( ) 5,8-2,8-8,6 V. táblázat 42 éves bal oldali femur és tibia törött férfi beteg EOS vizsgálat adatai Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

6 2. ábra 42 éves férfi beteg bal oldali femur és tibia diaphysis törésének műtétet követő AP röntgenfelvétele, EOS felvételei és háromdimenziós rekonstrukciója. 3. ábra 42 éves, bal oldali femur és tibia diaphysis törést szenvedett férfi beteg műtétet követő alsó végtagi rotáció EOS 3D rekonstrukciója. 124 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

7 Femur és tibia diaphysis törések műtétet követő vizsgálata EOS 2D/3D röntgenkészülékkel A törésegyesítő műtéteket követően mind a mai napig kétirányú hagyományos röntgenfelvétellel ellenőrizzük az elért helyzetet. Igaz ez az alsó végtag hosszú csöves csontjainak törésére is, azonban a hagyományos röntgenfelvételekkel csak az operált csont hoszszát és tengelyét lehet mérni (18, 36). A végtag teljes hosszának és törzshöz viszonyított tengelyének megállapításához már hosszú terhelt felvételt kell készíteni (30). A rotációs eltéréseket azonban ezeken a képeken sem tudjuk értékelni, ezért a korábbi közleményekben közölt adatok alapja a fizikális vizsgálat volt (22, 35). Az összetett és a metaphysisre terjedő törések esetében széles körben alkalmazott módszer a CT vizsgálat, melynek jelentős hátránya, hogy a képalkotás fekve készül, így nem ad valós képet a törzs és a teherviselő végtagok tengelyéről és rotációjáról. Másik jelentős hátránya, hogy elvégzéséhez nagy sugár dózisra van szükség, különösen, ha 3D rekonstrukciót is végzünk (11, 26, 29). Ezzel szemben az EOS vizsgálatot álló, terhelő helyzetben ultra alacsony dózisú sugárral a teljes testről készítjük, majd ezt követi a 3D rekonstrukció, mely pontosabb a CT hasonló méréseinél (7). Közleményünkben bemutattuk, hogy az EOS 2D/3D alkalmas az alsó végtag törésegyesítő műtéteit követő vizsgálatára. A hagyományos röntgennel és CT-vel szemben lényegesen kisebb sugárterheléssel határozhatjuk meg és hasonlíthatjuk össze az ép és operált végtag hosszát, tengelyét és rotációját. A módszer újdonsága miatt még viszonylag kisszámú feldolgozott beteganyag tapasztalatai alapján a módszer alkalmas lehet a különböző poszttraumás deformitások pontos megítélésében, jelentősen megkönnyítheti a rekonstrukciós műtét előtti tervezést. Egy teljes test EOS 2D/3D vizsgálat költsége megegyezik az ezt helyettesítő hagyományos röntgenvizsgálatok költségének összegével, azonban a készülék üzemeltetése és karbantartása miatt telepítése és használata egyelőre Magyarországon csak klinikai keretek között lehetséges, ezért elérhetősége a betegek számára ma még meglehetősen korlátozott. IRODALOM 1. Aubin C. É., Dansereau J., Petit Y., Parent F., de Guise J.A., Labelle H.: 3D measurement of wedge scoliotic vertebrae and intervertebral disks. Eur. Spine J (1): Besch L., Varoga D., Müller M., Hilgert R. E., Seekamp A.: Malalignment of the tibia comparative investigation of three stabilization procedures by clinical analysis and radiological measuring techniques. Zentralbl. Chir (6): Charpak G.: La detection des particules. Recherche : Delorme S., Labelle H., Poitras B., Rivard C.H., Coillard C., Dansereau J.: Pre-, intra-, and postoperative three-dimensional evaluation of adolescent idiopathic scoliosis. J Spinal Disord (2): Deschenes S., Charron G.., Beaudoin G.., Labelle H., Dubois J., Miron M. C., Parent S.: Diagnostic imaging of spinal deformitises. Reducing patients radiation dose with a new slot-scanning X-ray imager. Spine, (9): Duan X., Li T., Mohammed A.Q., Xiang Z.: Reamed intramedullary nailing versus unreamed intramedullary nailing for shaft fracture of femur: a systematic literature review. Arch. Orthop. Trauma Surg (10): Dubousset J., Charpak G.., Dorion I., Skalli W., Lavaste F., Deguise J., Kalifa G., Ferey S.: A new 2D and 3D imaging approach to musculoskeletal physiology and pathology with low-dose radiation and the standing position: the EOS system. Bull. Acad. Natl. Med (2): Finkemeier C. G., Schmidt A. H., Kyle R. F., Templeman D. C., Varecka T. F.: A prospective, randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft. J Orthop Trauma (3): Glaser D. A., Doan J., Newton P. O.: Comparison of 3-Dimensional Spinal Reconstruction Accuracy: Biplanar Radiographs With EOS Versus Computed Tomography. Spine (16): Gupta R.K., Rohilla R.K., Sangwan K., Singh V., Walia S.: Locking plate fixation in distal metaphyseal tibial fractures: series of 79 patients. Int. Orthop (8): Jaarsma R. L., Pakvis D. F., Verdonschot N., Biert J., van Kampen A.: Rotational malalignment after intramedullary nailing of femoral fractures. J. Orthop. Trauma, (7): Journé A., Sadaka J., Bélicourt C., Sautet A.: New method for measuring acetabular component positioning with EOS imaging: feasibility study on dry bone. Int. Orthop (11): Lazennec J. Y., Rangel A., Baudoin A., Skalli W., Catonne Y., Rousseau M. A.: The EOS imaging system for understanding a patellofemoral disorder following THR. Orthop. Traumatol. Surg. Res (1): Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

8 14. Lazennec J. Y., Rousseau M. A., Rangel A., Gorin M., Belicourt C., Brusson A., Catonné Y.: Pelvis and total hip arthroplasty acetabular component orientations in sitting and standing positions: measurements reproductibility with EOS imaging system versus conventional radiographies. Orthop. Traumatol. Surg. Res (4): Lenich A., Vester H., Nerlich M., Mayr E., Stöckle U., Füchtmeier B.: Clinical comparison of the second and third generation of intramedullary devices for trochanteric fractures of the hip. Blade vs screw. Injury, (12): Liljenqvist U. R., Link T. M., Halm H. F.: Morphometric analysis of thoracic and lumbar vertebrae in idiopathic scoliosis. Spine (10): Lindsey J. D., Krieg J. C.: Femoral malrotation following intramedullary nail fixation. J. Am. Acad. Orthop. Surg (1): Lin J., Hou S. M.: Unreamed locked tight-fitting nailing for acute tibial fractures. J. Orthop. Trauma (1): McKenna C., Wade R., Faria R., Yang H., Stirk L., Gummerson N., Sculpher M., Woolacott N.: EOS 2D/3D X-ray imaging system: a systematic review and economic evaluation. Health Technol. Assess (14): Naumov I., Vámhidy L., Farkas G., Wiegand N., Bukovecz T., Fodor B.: A hosszú gammaszegezés eredményei Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet (1): Naumov I., Nyárády J., Vámhidy L., Wiegand N.: Tomportáji törések műtéti szövődményeinek ellátása. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet (2): Naumov I., Nyárády J., Wiegand N.: Per- és subtrochanterikus femur törések. Megoldások és eredmények Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet (1): Naumov I., NyárádyJ., Wiegand N., Vámhidy L., Bukovecz T.: The peritrochanteric fractures Quo vadis? J. Bone Joint Surgery Br (Suppl. 2): Ohl X., Stanchina C., Billuart F., Skalli W.: Shoulder bony landmarks location using the EOS low-dose stereoradiography system: a reproducibility study. Surg. Radiol. Anat (2): Petit Y., Aubin C. É., Labelle H.: Three-dimensional imaging for the surgical treatment of idiopathic scoliosis in adolescents. Can. J. Surg : Puloski S., Romano C., Buckley R., Powell J.: Rotational malalignment of the tibia following reamed intramedullary nail fixation. J. Orthop. Trauma (7): Than P., Szuper K., Somoskeöy S., Warta V., Illés T.: Geometrical values of the normal and arthritic hip and knee detected with the EOS imaging system. Int Orthop (6): Tyagi V., Yang J. H., Oh K. J.: A computed tomography-based analysis of proximal femoral geometry for lateral impingement with two types of proximal femoral nail anterotation in subtrochanteric fractures. Injury, (8): Vaidya R., Anderson B., Elbanna A., Colen R., Hoard D., Sethi A.: CT scanogram for limb length discrepancy in comminuted femoral shaft fractures following IM nailing. Injury, (7): Vallier H. A., Cureton B. A., Patterson B. M.: Randomized, prospective comparison of plate versus intramedullary nail fixation for distal tibia shaft fractures. J. Orthop. Trauma (12): Wade R., Yang H., McKenna C., Faria R., Gummerson N., Woolacott N. A.: A systematic review of the clinical effectiveness of EOS 2D/3D X-ray imaging system. Eur. Spine J (2): Wagner M.: General principles for the clinical use of the LCP. Injury, (Suppl. 2): Wiegand N.: Lábszártörés korszerű kezelésének értékelése klinikai és kísérletes vizsgálatokkal. Orvosi Hetilap, (15): Wiegand N., Naumov I., Nyárády J.: Nyílt lábszártörések ellátása felfúrás nélküli velőűrszeggel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet (3): Wiegand N., Naumov I., Nyárády J.: Tapasztalataink a tibia proximalis harmada töréseinek velőűrszegezésében. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet (2): Wiegand N., Nyárády J.: Taktikánk változása a lábszártörések ellátásában. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet (4): Dr. Szuper Kinga PTE KK MSI Ortopédiai Klinika 7632 Pécs, Akác u Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet