Pszichofarmakonokés kardiológiai gyógyszerek kölcsönös hatásai

Átírás

1 Pszichofarmakonokés kardiológiai gyógyszerek kölcsönös hatásai Kovács Gábor Pozitron Diagnosztikai Központ Pszichiátriai szakrendelés Budapest október 16

2 Eurostat

3 Komorbidszomatikus betegségek előfordulása pszichiátriai osztályon n=100 kardiov resp gastro endo mozgás neur urol szem fog trauma érseb seb egyéb beteg % Péter L, Kovács G 2007

4 Közös pszichológiai/biológiai rizikó/összekötő faktorok StapelbergNJ et al Aust N Z J Psychiatry 2011

5 Pszichofarmakonok hatásai a pszichiátriai és kardiológiai komorbid betegségekre

6 Pszichofarmakonokhatásai komorbiditássorán Pszichiátriai betegség (agy) interakciók Rizikó faktorok Genetika / epigenetika Személyiség Életmód stb Összekötő faktorok/ rendszerek Stressz Endokrin Metabolikus Autonom Inflammatoros Véralvadás Endothel stb Szív - betegség Kimenetel? (pozitív vs mellék vs advers)

7 Antidepresszívumokhatásai

8 Közös pszichológiai/biológiai rizikó/összekötő faktorok antidepresszívum StapelbergNJ et al Aust N Z J Psychiatry 2011

9 How should we treat depression in patients with cardiovascular disease? IanM. Kronish, MD, MPH; DavidJ. Krupka, MA; KarinaW. Davidson Dialogues in CardiovascularMedicine-Vol17.No Depresszió farmako/pszichoterápia Kardiovaszkuláris esemény/halálozás? Antidepresszív hatás kardiológiai betegeknél? Review kulcs vizsgálatok Depresszió / CVD Antidepresszív terápiák» Antidepresszívumok» Pszichoterápiák

10 Depresszió farmako/pszichoterápiájának hatékonysága kardiovaszkuláris esemény/halálozás

11 Farmako/pszichoterápia antidepresszívhatékonysága kardiológiai betegeknél

12 Antidepresszívumok antidepresszív hatékonysága átlag populáció vs kardiológiai betegek

13 Psychiatric CharacteristicsAssociated WithLong-term Mortality Among 361 Patients Having an Acute Coronary Syndrome and Major Depression Seven-Year Follow-up of SADHART Participants Alexander H. Glassman, J. Thomas Bigger Jr, Michael Gaffney Arch Gen Psychiatry. 2009;66(9): Kardiovaszkuláris kimenetelt befolyásolja Depresszió súlyossága? Antidepresszív farmakoterápia hatékonysága? Akut koronária szindrómán átesett betegek komorbid depresszió antidepresszív terápia NSTEACS: Non-ST-elevációs acutcoronaria szindróma STEMI: ST-elevációs myocardialis infarctus IA: Instabil angina NSTEMI: Non-ST-elevációs myocardialis infarctus» N=361» 7 éves követés

14 Halálozás sertralin vs placebo

15 Halálozás és a depresszió súlyossága (HAMD érték beválasztáskor)

16 Halálozás és terápiás válasz (CGI)

17 Nonresponseto Treatment for Depression Following Myocardial Infarction: Association With Subsequent Cardiac Events Peter de Jonge, Adriaan Honig, Joost P. van Melle et al The MIND-IT Investigators Am J Psychiatry 2007; 164: MI után AD response& kardiálisesemény? Beválasztás MI átesett komorbid depressziós betegek N=2177 Követés 18 hónap Terápia Mirtazapin» Nonresponse citalopram Response HAMD csökkenés 50% Kimenetel halálozás / kardiovaszkuláris esemény

18 Respoderekvsnonresponderekvs control

19 Characteristics of Depression Remission and Its Relation With Cardiovascular Outcome Among Patients With Chronic HeartFailure (from the SADHART-CHF Study) Wei Jiang, Ranga Krishnan, Maragatha Kuchibhatla et al Am J Cardiol 2011;107: AD remisszió & CVD kimenetel? Beválasztás Krónikus szívelégtelenség N=469 Követés 12 hét Terápia Sertralin vs placebo Remisszió HAMD<8

20 Remisszió és kardiovaszkuláris események

21 Effective treatment of depression improves post-myocardial infarction survival(enrichd study) Soudabeh Khojasteh Banankhah, Erika Friedmann, Sue Thomas World J Cardiol 2015 April 26; 7(4): MI után AD hatékonyság & túlélés? Beválasztás MI után komorbid depresszió N=770 Követés 6 hónap Terápia Sertralin CBT Terápia rezisztencia HAMD > 10

22 Antidepresszív terápiára adott válasz (remisszió) mortalitás kockázata

23 Depression, antidepressants, and long-term mortality in heart failure Crisanto Diez-Quevedo, Josep Lupón, Beatriz González et al International Journal of Cardiology (2012) Szívelégtelenség AD & halálozás Beválasztás Chr szívelégtelenség Depresszió N=304 Követés 5,4 év Terápia Antidepresszívumok Benzodiazepin

24 Mortalitás kockázata-antidepresszívumok

25 Mortalitás antidepresszívum BZD

26 Antidepressant Use and Risk of Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Nationwide Case Time Control Study P Weeke, A Jensen, F Folkeet al Clinical Pharmacology and Therapeutics 2012 july AD & szívleállás kockázata? Dán populáció Szívleállás N=19110» Antidepresszívumot szedő N=2913 (15.2%) Kardiális comorbiditás 27,3% Egyes antidepresszívumok és szívleállás?

27 Szívleállás rizikója kórházon kívül

28 Cardiovascular Adverse Reactions DuringAntidepressant Treatment: A Drug Surveillance Report of German-Speaking Countries Between 1993 and 2010 Spindelegger CJ, Papageorgiou K, Grohmann R et al Int J Neuropsychopharmacology, 2015

29 AD arrhytmia

30 Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with coronary artery disease (Review) Baumeister H, Hutter N, Bengel J The Cochrane Library 2011, Issue 9

31 Szívbetegség kimenetele komorbid depresszió kezelése során Kardiális esemény/halálozás összefügg Depresszió súlyossága Terápiás válasz, de Antidepresszívumok különböznek!? First line SSRI (de fluoxetin) Second line kettős hatású szerek Antidepresszív válasz ideje!? Kettős hatásúak (!?) Antidepresszívum vs pszichológiai intervenció!? AD, ha nincs kontraindikáció AD + PI Benzodiazepin szerepe!? Nincs guideline Kell? Depresszió változás ua. mint átlag populáció

32 Association between haemorrhagesand treatment with selective andnon-selective serotonergic antidepressants: Possible implications of quantitative signal detection Gahra M, Zeiss R, Lang D Psychiatry Research (2015)

33 Occurrence of Tako-Tsubo Cardiomyopathy in Association with Ingestion of Serotonin/Noradrenaline Reuptake Inhibitors Christopher J.A. Neil, MBBSa, Cher-Rin Chong Heart, Lung and Circulation 2012;21:

34 AD mellékhatást okozó potenciál (rizikó faktorok) gyógyszer SSRI szedáció/ aluszékonyság insomnia/ agitáció anticholinerg hypotenzio/ hypertensio szexuális dysfunkció escitalopram citalopram fluoxetine fluvoxamine paroxetin sertraline Tri-tetracklikus amitriptyline clomipramine imipramine maprotilin trimipramin kettős hatású bupropion duloxetine mianserin mirtazapine trazodone venlafaxine egyéb agomelatin moclobemid reboxetin tianeptin Súlygyarapodás? -Metabolikus syndr? -hyponatremia? -QTc?

35 Effects of depression co-morbidity and treatment onquality of lifein patients with acute coronarysyndrome: the Korean depression in ACS(K-DEPACS) and the escitalopram for depression in ACS (EsDEPACS) study J.-M. Kim, R. Stewart, K.-Y. Bae et al Psychological Medicine(2015)

36 Antipszichotikumokhatásai

37 Antipsychotics and risk of first-time hospitalization for myocardial infarction: a population-based case control study S. NAKAGAWA, L. PEDERSEN,M.L.OLSEN et al Journal of Internal Medicine 2006;260: AP & MI bekövetkezése? Dán populációs vizsgálat Beválasztás MI / antipszichotikum vs kontroll N=21377 AP szedő

38 AP MI rizikó

39

40 Antipsychotic drugs and risks of myocardial infarction: a self-controlled case series study Ruth Brauer, Liam Smeeth, Karim Anaya-Izquierdo et al European Heart Journal (2015)36, AP & MI kockázata? COX- gátló!

41 Az egyes antipszichotikumokmellékhatást okozó potenciálja Előfordulás Mellékhatás Gyakori Közepes Ritka Szedáció ola, clo flu, flup, que ami, ari, hal, ris, ser Anticholinerg hatás clo, ola ami, flu ari, flup, hal, que, risp, ser Hypotensio clo, que, ris, ser ami, flu, pal ari, flup, hal, ola, Súlygyarapodás clo, ola que ami, ari, hal, ris, ser Hyperglycaemia, clo, ola que ami, ari, hal, pal, ris, ser dyslipidaemia Hyperprolactinaemia ami, ris hal, ola ari, clo, pal, que, ser EPS ami, ari, flu, hal, pal, ris, ola, ser clo, flup, que, zuc Cardiomyopathia clo flu ami, ari, hal, pal, ris, ser QTc/ Torsades de pointes Kovács 2011

42 QTc Torsadesde points Hirtelen halál

43 Hirtelen szív-halál QTc megnyúlás Torsades de pointes Fatális kamrai arythmia Roden DM, N Eng J Med 2004 march 4

44 Rizikó tényezők Timour Q et al Front Pharmacol. 2012; 3:

45 Hosszú QT syndroma Ion csatorna dysfunctio Congenitalis Genetikai anomáliák Szerzett Yang N. Trends in Bio/Pharmaceutical Industry 2007 Timour Q et al Front Pharmacol. 2012

46 Hosszú QT syndroma Ion csatorna dysfunctio Congenitalis Szerzett Gyógyszer Fluoxetin/norfluoxetin» Direkt csatorna blokk» Roncsolja a csatorna forgalmat Sulpiride» herg blokkolás human Ether-à-go-go-Related Gene- KCNH2 gén Kálium ioncsatorna α subunit kódolása repolarizáció Yang N. Trends in Bio/Pharmaceutical Industry 2007 Timour Q et al Front Pharmacol. 2012

47 Rizikó mértéke QTc (torsades de pointes) kialakulására Antipszichotikum Antidepresszívum +++ bizonyított Haloperidol Thioridazine Chlorpromazine Mezoridazine ++ potenciális Ziprazidone Risperidone Paliperidone Quetiapine Sertindol Clozapine Escitalopram Venlafaxine + esetleges Triciklikusok Amitrityline Clomipramine Desipramine Imipramine Nortriptyline Trimipramine SSRI Citalopram Fluoxetine Paroxetine Sertraline Egyéb Trazodone Timour, Q et al Frontier in Pharmacology 2012 may

48 Ajánlás QTcmegnyúlás elkerülése Pszichofarmakon beállítása előtt Anamnézis EKG Labor (ionok) Pszichofarmakon beállítása során Választás rizikó figyelembe vétele Legkisebb hatékony dózis IV adás Indikáció!? Nem bolusban Interakció kerülendő Pszichofarmakon beállítása után EKG

49 Ajánlás gyógyszer indukált QTcmegnyúlás esetén QTc< 440ms (férfi) vagy < 470ms (nő) Akut teendő nincs Kardiológussal konzultáció kétségek felmerülésekor QTc> 440ms (férfi) vagy > 470ms (nő) de < 500ms EKG kontroll Váltás megfontolása (kevésbé arrhytmogen szerre) Kardiológussal konzultáció megfontolandó QTC > 500ms Gyógyszer elhagyása Váltás kevésbé arrhytmogen szerre Kardiológussal konzultáció haladéktalanul Timour Q et al Front Pharmacol. 2012; 3:

50 Brugada syndroma EKG Jobb Tawara szár blokk, ST eleváció Kontraindikált Pszichotropszerek interferálnak a gyors Na forgalommal arrythmogének Antipszichotikumok» Cyamamezine Antidepresszívumok» Clomipramine» Maprotiline» Fluoxetine Ok a Na csatorna denzitás csökkent a kamrai myocyták membrán depolarizáltsága depresszálódik Timour Q et al Front Pharmacol. 2012; 3:

51 Citalopraminfúzió kardiálishatásai Beválasztás depresszió N=70 Terápia Citalopramcseppinfúzió 20 mg / nap 7 nap EKG 0. nap 7. nap Kovács G, Kelemen É, Király L 2000

52 EKG változás 0. nap 7. nap normál kóros Kovács G, Kelemen É, Király L 2000

53 Kóros EKG változása Patológia 0. nap N Változás 7. nap Vezetési zavar J. Tawara-szár blokk Elsőfokú AV blokk 3 Nincs Ritmuszavar Pitvarfibrilláció Pitvari ES 2 Nincs Ischaemia 5 Nincs Kovács G, Kelemen É, Király L 2000

54 CITALOPRAM INFÚZIÓ - EKG Szívfrekvencia értékek PQ értékek ütés / perc 70 ms Vizsgálat Vizsgálat 2. QRS értékek 500 QTC értékek ms 110 ms Vizsgálat Vizsgálat 2. Kovács G, Kelemen É, Király L 2000

55 Kardiológiai szerek pszichiátriai mellékhatásai / hatásai?

56 Kardiovaszkuláris szerek hatásai komorbiditássorán Pszichiátriai betegség (agy) interakciók Rizikó faktorok Genetika / epigenetika Személyiség Életmód stb Összekötő faktorok/ rendszerek Stressz Endokrin Metabolikus Autonom Inflammatoros Véralvadás Endothel stb Szív - betegség Kimenetel? (pozitív vs mellék vs advers)

57 Kardiológiai szerek pszichiátriai hatások Kardiális szer α-adrenergblokkolók Amiodarone ACE gátlók Antiarrhytmias szerek Β-blokkolók Digoxin Diuretikumok Neuropszichiátriai hatás Depresszió, sexualis dysfunctio Hangulatzavar (sec-pajzsmirigy működés zavara) Hangulatzavar Zavartság, delirium, hallucináció Fáradékonyság, depresszió, sexualis dysfunctio Hallucináció, delirium depresszió Gyengeség, apathia (sec-elektrolit háztartás zavara)

58 Anticholinerghatás Kardiális szerek Isosorbid nitrate Quinidine Digoxin Furosemid Kognitivfunkciók károsítása Cholinesterase inhibitorok és memantineterápiás hatása

59 Statinokpszichés hatásai Statinok negatív hatásai!? koleszterin szint alacsony centrális szerotonin szint csökken Depresszió Szorongás Suicidium Statinok pozitív hatásai!? Gyulladáscsökkentő, antioxidáns hatás Antidepresszív!? Preventív!? Adrienne O'Neil et al The impact of statins on psychological wellbeing: a systematic review and metaanalysis BMC Medicine 2012, 10:154 doi: / Különböző statin-ellentétes hatás?

60 Statin use and risk of depression: a Swedish national cohort study Cassie Redlich, Michael Berk, Lana J Williams, et al BMC Psychiatry. 2014;14 (348) Statinok depresszió kockázata?

61 Simvastatin versus atorvastatin for improving mild to moderate depression in post-coronary artery bypass graft patients: A doubleblind, placebo-controlled, randomized trial Abbasi SH, Mohammadinejad P, Shahmansour N et al Journal of Affective Disorders 183 (2015) Simvastatin vs atorvastatin depresszió javulás?

62 Statinokpszichés hatásai Statinok negatív hatásai!? koleszterin szint alacsony centrális szerotonin szint csökken Depresszió Szorongás Suicidium Statinok pozitív hatásai!? Gyulladáscsökkentő, antioxidáns hatás Antidepresszív!? Preventív!? Adrienne O'Neil et al The impact of statins on psychological wellbeing: a systematic review and metaanalysis BMC Medicine 2012, 10:154 doi: / Különböző statin-ellentétes hatás? Simvastatin! Atorvastatin, Rosuvastatin?

63 Aspirin decreases the risk of depression in older menwith high plasma homocysteine OP Almeida, L Flicker, BB Yeapet al Transl Psychiatry (2012) 2 Homocystein aszpirin depresszió kockázat? Keresztmetszeti vizsgálat N=3687 Mérés depresszió total plasma homocystein» Α-aminosav» Magas szint érfal károsodás, inflammatio, atherogenesis

64 Aszpirin Depresszió Almeida o et al Transl Psychiatry(2012)

65 Aszpirin depresszió Aszpirin és depresszió Preventív monoterápiában? Terápiás hatás monoterápiában? Terápiás hatás AD kombinációban?

66 Interakciók

67 Kardiovaszkuláris gyógyszerszám betegenként beteg % Péter L, Kovács G 2007

68 Clinicalmanualof psychopharmacologyinthe medicallyill Edited by Ferrando, SJ, Levenson JL, Owen JA American Psychiatric Publishing Inc 2010

69 Klinikailag releváns interakciók (kardialisszerek) Kardialis szer Interakció Klinikai hatás ACE gátlók Litiumclearance Litiumszint AngiotensinII receptor blokkoló Antarrhytmias szer Amiodaron Mexiletine Propafenon Quinidin Litium clearance CYP gátló 2C9, 2D6, 3A4 CYP gátló 1A2 CYP gátló 1A2 CYP gátló 2D6 Litium szint TCA, opiate, risp, ari, BDZ, busp, zop Ola, clo Ola, clo TCA, opiate, risp, ari

70 Klinikailag releváns interakciók (kardialisszerek) Kardialis szer Interakció Klinikai hatás Ca csatorna blockoló diltiazem CYP gátló 3A4 nifedipin, verapamil Liclearance Diureticumok acetazolamide furosemid Liclearance BDZ, buspiron,zop Liszint Liszint thiazidok Liclearance Liszint

71 Klinikailag releváns interakciók (antidepresszívumok) Antidepresszívumok Interakció Bupropion Duloxetin Paroxetin(SSRI) Moclobemid CYP 2D6 gátlás Klinikai hatás β blokkolók szintje Szívfrekvencia Fluoxetin CYP 3A4gátlás Statinszint myopathia májkárosodás Fluvoxamin CYP 2C9 gátlás Warfarin szint INR vérzés rizikója Kontraindikáció!!! Mirtazapine? + clonidine hypertenzió Kontraindikáció!

72 Esetismertetés BGY 55 éves nőbeteg Anamnézisben: cukorbetegség, hypertonia Szomatikus th Inzulin Nebivolol (Szelektív és kompetitiv béta-receptor antagonista) Ramipril Pszichiátria dg: közepes depressziós epizód th: SSRI Beállítás után 20 nappal Pszichésen kifejezett javulás Utóbbi napokban Gyengeség P: 45-50?

73 Esetismertetés nebivolol metabolit CYP2D6

74 Esetismertetés nebivolol metabolit CYP2D6 SSRI

75 Antidepresszívum statininterakció Karnik, NS, Maldonado, JR Psychosomatics 2005

76 Adverse(farmakodinámiáskölcsön-) hatások Pszichotrop szer Mechanizmus Klinikai hatás Trazodone TCA Antipszichotikumok SSRI SNRI 1A típusú Antiarrhytmiás hatás SIADH NA vesztés QT megnyúlás AV block + amiodaron antiarrhytmikum Monitorozás Óvatos együttadás AP választás (ol, ari) Hyponatremia + thiazid Monitorozás Mirtazapine? Folyadék retencio Alszár oedema

77 Adverse(farmakodinámiáskölcsön-) hatások Pszichotrop szer Mechanizmus Klinikai hatás Carbamazepine CYP 450 indukáló SIADH Na vesztés Kardiálisszerek szintje hatásosság Hyponatremia + thiazid Monitorozás Phenytoin CYP 450 indukáló Kardiálisszerek szintje hatásosság Kolineszteráz gátlók Vagus tónus β blokkoló hatás Szívfrekvencia monitorozás

78 Felismerés kezelés követés

79 Felismerés kezelés követés kardiológus & pszichiáter Előre jelző faktorok felismerése biomarkerek Megelőzés Korai diagnózis

80 Comorbidities and Mortality in Persons With Schizophrenia: A Swedish National Cohort Study CrumpC, WinklebyMA, SundquistK, SundquistJ, Am J Psychiatry 2013; 170:

81 3 pont Szenzitivitás ~80 Specificitás ~90 >10 pont Szenzitivitás ~88 Specificitás ~88

82 Felismerés kezelés követés kardiológus & pszichiáter Előre jelző faktorok felismerése biomarkerek Megelőzés Korai diagnózis Adekvát terápia korai beállítása Egyénre szabott terápia

83 Egyénre szabott (farmako)terápia farmakogenetika gének farmakogenomika terápiás biomarkerek betegség biomarkerek terápiás biomarkerek gyógyszer Farmako - kinetika Farmako - dinámia hatás Biokémia faktorok (CYP, UGT, PgP) Klinikai állapot környezet. komorbiditás komedikáció Biokémiai, funkcionális/strukturális faktorok Klinikai változás

84 kardiológus & pszichiáter felismerés kezelés követés Előre jelző faktorok felismerése Biomarkerek Megelőzés Rizikó faktorok Korai diagnózis Adekvát terápia korai beállítása Egyénre szabott terápia (méretre szabott) stratified medicine therapy (konfekció) Követés menedzselés collective care

85 Emerging Drugs and Indications for Cardio-Metabolic Disorders in People with Severe Mental Illness Youssef Kouidrat, Ali Amad, Marc De Hert Current Pharmaceutical Design, 2015, 21, advanced glycation end