A folyadék és elektrolit háztartás életveszélyes zavarai. A volumen pótlás alapelvei. Hallay Judit DEOEC AITT 2013

Átírás

1 A folyadék és elektrolit háztartás életveszélyes zavarai. A volumen pótlás alapelvei. Hallay Judit DEOEC AITT 2013

2 A víz Keletkezése: 2g hidrogén+16g oxigén<18g víz /Planck/ Halmazállapot-változásai körforgása Vízterek változása - a Föld felszínének 71%-át víz főleg sós víz borítja. Az édesvíz 70%-a hó és jég formájában tárolódik/ Bajkál tó/. A víz és jég arányának változása napjainkban kedvezőtlen.

3 A víz, mint élettér A földi élet létrejötte a vízhez kötődik. - Kb. 4 milliárd éve - első sejt. O 2 nem volt a légkörben, így ózon sem. Az ózonréteg hiánya miatt az UVsugárzás megölte volna a sejtet, így az csak 8-10 méter mélyen, a víz alatt jöhetett létre. - kb. 2 milliárd éve - a víz felszínére csak az O 2 tartalmú légkör és az ózonréteg kialakulásával kerülhettek az egysejtűek majd többsejtűek - belső terek állandóságára törekvés - ma a légkörnek 21%-a O 2 - növényi fotoszintézis révén/chlorophil/. A növény a vizet bontja, a H + ionokat felhasználja, az O 2 a légkörbe jut. A medúza 98%-a víz, a 3 hónapos magzatnak 94%-a, az újszülöttnek 72%-a, a felnőtt embernek 50-60%-a víz. Vízterek változása az életkorral és egészségi állapottal összefüggésben.

4 A víz szerepe Oldószer, transzporter, hőtároló, hűtő Ásványi sók - gyógyvizek ivó-, fürdőkúra Vizek mérgezése - emberi tevékenységsavas esők, gyári szennyeződések Árvizek - globális felmelegedés, talaj erosio, szemét hordalék

5 A víz lélektani jelentősége A mohamedánok ima előtti kéz és láb mosása Zaraus vallás - iráni nép - kezek, arc, haj, lábak vízzel történő mosása, érintése ima előtt. Újévkor az asztalra tiszta vízbe aranyhalat tesznek - víz és élet jelképe. Arany János: Ágnes asszony a patakban Napjainkban: wellness - hétvégék Víz, mint könny - vígasztalódás, megkönnyebbülés

6 A víz lélektani jelentősége Forrás - ószövetség: Mózes a tenger fölé nyújtja kezét, a tenger kettévált a zsidók átkeltek a Vörös tengeren, az egyiptomiak odavesztek. A zsidók zúgolódása Meribánál - Mózes a sziklára ütött, víz fakadt a sziklából. Ma rituális kézmosás, lábmosás a zsinagógába vagy mecsetbe lépés előtt.

7 A belső környezet állandósága - a vízterek tulajdonságai 1. Térfogatuk izovolémia 2. Kémiai összetételük iziónia 3. Ozmotikus nyomásuk izozmózis 4. H + Koncentráció - izohidria

8 A szervezet folyadékterei (70 kg-os férfi) Össz. Víztartalom: 42 l (60%) 1.IC-víztér: 28 l (40%) 2.EC-víztér: 14 l (20%) - intersticiális: 10,5 l (15%) - intravasális: 2,8 l (4%) - transzcelluláris: 0,7 l (1%)

9 A külső vízforgalom Felvétel Leadás Folyadék 1500ml Táplálék 880ml Oxidációs víz 350ml össz:2700ml Vizelet 1500ml (40-60ml/h) Bőr 630ml Légzés: - 420ml Széklet: - 150ml össz:2700ml Napi folyadékegyensúly!

10 Ionösszetétel állandósága (izoiónia) ECF ICF intravasc. interstic. Na K Ca <1 Mg Cl HCO HPO SO Fehérje

11 Nátrium Az extracelluláris tér fő kationja Szükséglet: 5g/nap Hiponatrémia ( Se Na < 135 mmol/l)a serum ozmolaritás < 280 msom/l IC volumen nő Hipernatrémia (Se Na > 145 mmol/l) Se ozmolaritás magas (> mosm/l, Az IC volumen csökken

12 Hiponatrémia - Okai TUR szindróma-deszt. víz helyett ma aminosav tartalmú öblítő folyadékot alkalmaznak Folyamatosan vagy intermittálva emelkedett ADH szint malignus tumoros betegben ( paraneoplasztikus jelenség) Inadekvát ADH szekréciós szindróma (SIADH) Tüdőgyulladásban Központi idegrendszeri megbetegedésekben Diuretikumok Hányás, hasmenés

13 Hiponatrémia -Klinikum Zavartság Hányinger Nyugtalanság Ödémák Gyengeség Görcs, kóma

14 Hiponatrémia - Terápia Víz megszorítás Nátrium adás, ha a Se Na < 130 mmol/l ( 130 mmol/l fölött NE) Furosemid adása hiperhidrációban Dialízis De! rapid korrekció centrális pontin mielinolísis

15 Hipernatrémia - Okai Szabad víz vesztés > mint a bevitel nagy víz diurézis (mannitol, diab. ketoac.) hiperalimentáció nátrium tartalmú gyógyszerek adása Na bikarbonát diabetesz inszipidus poliuriás veseelégtelenség kifejezett perspiráció inszenzibilis égés után

16 Hipernatrémia - klinikum Neurológiai zavarok nyugtalanság, láz gyengeség zavartság intracerebrális vagy subarachnoideális vérzés száraz nyálkahártyák szomjúság

17 Hipernatrémia - Terápia Cél: 48 óra alatt rendezni a folyadék deficitet Szabad víz bevitel 5% glukóz formájában lassú korrekció Se Na csökkenés < 0,5 mmol/l/h (ha gyors ödéma, görcs követi)

18 Kálium Normál érték: 3,5-5,5 mmol/l 98% intracelluláris, 2 % extracelluláris

19 Szérum K + Metabolikus alkalózis Anabolizmus Glukóz-Inzulin terápia Tokolízis Katekolamin terápia Bronchodilatátor terápia, Stressz, steroid terápia Kacs diuretikumok Na + többlet H 2 O Se K +

20 Hipokalémia ( < 3,5 mmol/l) Enyhe hipokalémia: 2,5-3,5 mmol/l Súlyos hipokalémia: < 2,5 mmol/l izomgyengeség izomgörcs paralitikus ileusz nem depolarizáló izomrelaxánsok elhúzódó hatása

21 Paralitikus ileusz

22 Hipokalémia okai Intracelluláris transzport: Extracelluláris alkalózis (hipokalémiás alkalózis) vagy intracelluláris acidózis Kálium eltolódás glukóz-inzulin terápia Tokolízis receptor agonistákkal Anabolizmus a rekonvaleszcencia fázisban

23 Hipokalémia okai Gasztrointesztinális veszteségek hasmenés preoperatív anterográd bélöblítés intesztinális polipózis bélsipolyok M. Crohn-ban Drén veszteségek

24 Hipokalémia okai Renális veszteségek: Kacs diuretikumok Furosemid, torsemid, etakrinsav, bumetamid Henle kacsban akadályozzák a NaCl, KCl és víz visszaszívásást Hipomagnezémia Hiperaldosteronizmus Glukokortikoid hatás

25 Hipokalémia - EKG ST- depresszió, lapos T hullám, U hullám, AV blokk szupraventrikuláris ritmuszavarok kamrai aritmiák digitális intoxikáció veszélye

26 Hipokalémia - EKG

27 Hipokalémia - Terápia Kálium pótlás p. os i.v. Kálium deficit mmol-ban = =( 4,5 mmol/l - Se K + ) x ECF(1) x 2 = = (4,5 mmol/l - Se K + ) x 0,4 x tskg

28 Hipokalémia - Terápia Lehetőleg 2-3 mmol/kg/nap-nál többet ne adjunk max. infúziós sebesség: 20 mmol K + / óra Egy infúzióba max. 40 mmol K + tehető, a véletlen gyors infúzió lehetséges veszélye miatt. A Se K + érték csökkenése > 1 mmol/l kb. 200 mmol hiányt jelez.

29 Szérum K + Életveszélyes hiperkalémia: > 6,5 mmol/l Halálos hiperkalémia: > mmol/l Metabolikus acidózis I.C. K + hiány, normális Se K + mellett Mineralokortikoid hiány Sch. Hipoxia Oliguria, anuria Hemolízis Na + hiány H 2 O Se K +

30 Hiperkalémia okai Túlzott felszabadulás az IC térből miolízis hemolízis katabolizmus trombocitózis leukocitózis

31 Hiperkalémia okai Kálium kiválasztási zavar veseelégtelenség mineralokortikoid hatás Túlzott kálium bevitel transzfúzió, nem friss vérrel (25-30 mmol/l) hipokalémia túlkorrekciója Gyógyszer hatás depolarizáló izomrelaxáns Kálium megtakarító diuretikum (pl. Aldacton)

32 Hiperkalémia - EKG Magas, csúcsos T hullám QRS széles az S kiszélesedése miatt AV blokk P hullám elvesztése

33 Hiperkalémia - EKG

34 Hiperkalémia - Terápia Ha > 6mmol/l, mindig kezelni kell ml Calcium glukonat 10% 100 ml 20% glukóz + 20 IE kristályos Inzulin ( 1 IE Inzulin / 2 g glukóz), 1/2 óra múlva kontroll ml 4,2 % Na HCO 3 ( 0,5 mmol/ ml) Alacsony dózisú epinephrine

35 Hiperkalémia - Terápia Furosemid Kation cserélő gyanta (Resonium) naponta többször NEM: ileus Dialízis subileus bélatonia Kardiális problémák esetén: időleges pacemaker

36 Kálcium Biológiailag csak a Ca ++ aktív Acidózis ionizáció Alkalózis ionizáció Szabályozók: Parathormon kalcitonin D - vitamin Izomkontrakció, neurotr. felsz., alvadás, csont

37 Kálcium Össz-kálcium norm. Érték: 2,2-2,6 mmol/l Ionizált kálcium norm. Érték: 1,1-1,4 mmol/l Az össz kálcium 3 frakcióból áll: ionizált kálcium (=50%) diffúzió képes nem ionizált, fehérjéhez kötött kálcium (=45%) nem diffúzió képes anorganikus savakhoz kötött kálcium (=5%) diffúzió képes

38 A víz lélektani jelentősége Újszövetség: megtisztulás - keresztelés, alámerülés, Jákob kútja-élő víz, tiszta forrás, csodák: kánai menyegzőn víz-borrá változása, Bethesdai fürdő-gyógyulás, a vak visszanyeri látását miután a Siloe tavában megmossa szemeit, nagycsütörtöki lábmosás - megtisztulás és alázat, Pilátus mossa kezeit, szertartásoknál kézmosás Bemosakodás ki? percig és? kimosakodás

39 Hipokalcémia Se Ca < 2,2 mmol/l, ionizált Ca < 1,1 mmol/l

40 Hipokalcémia - Okai Masszív transzfúzió Szív-tüdő készülék alkalmazása Hipoparatireózis Vese betegség Enterális felszívódási zavar pankreasz fistula D vitamin hiány Akut pankreatitisz Magnézium hiány

41 Hipokalcémia - Okai A máj a szérum citrát koncentráció 100- szorosát egyetlen passage során metabolizálni tudja. Citrát túlterheléskor hipokalcémia lép fel, mert a citrát ionizált kalciumot köt meg. Hipotermia, csökkent máj vérátáramlás, hiperventilláció fokozzák a hipokalcémia veszélyt

42 Hipokalcémia - következmények Az össz-kalcium érték megtévesztő lehet Az ionizált kalcium a véralvadásra jelentős hatással csak az ionizált Ca < 0,5 mmol/l értékénél van. Kardiális tünetek már < 0,75 mmol/l értéknél jelentkezhetnek EKG-QT megnyúlik Paresztézia, laringospazmus, görcsök

43 Hipokalcémia - terápia Ca ++ szubsztitúció nem rutin feladat, csak a csökkent ionizált Ca értéknél indikált. Ca ++ szubsztitució Ca-glukonattal, CaCl 2 - dal 10 ml Ca-Glukonat 10 % (0,225 mmol/ml) 10 ml Ca Glukonat 20 % ( 0,45 mmol/ml) 10 ml CaCl 2 (0,5 mmol/ml)

44 Hipokalcémia - terápia A Ca-glukonát és a CaCl 2 molaritása eltérő, CaCl 2 esetén több ionizált Ca szabadul fel, ami nem függ a máj metabolizáló hatásától

45 Hiperkalcémia - okai Primér hiperparatireózis D vitamin intoxikáció Fokozott csont leépülés Paraneoplasztikus szindróma Szarkoidózis Oszteolitikus metasztázisok Hipertireózis Iatrogén hipercalcémia

46 Hiperkalcémia - EKG Megrövidül az akciós potenciál refrakter szak EKG-QT megrövidül Se Ca > 9 mmol/l halálos lehet kamrafibrilláció miatt

47 Hiperkalcémia - terápia Glukóz 5 % Nagy dózisú diuretikum (Furosemid) Izotóniás Na-Szulfát oldat ( 1 liter minden 3-6 órában, mmol K + mal). EDTA - fenyegető szívritmus zavar esetén Hemodialízis

48 Hipermagnezémia Okok: Antacidák Iatrogen - 2-8g/napnál nagyobb bevitel Tünetek: Szedáció, izomgyengeség Hiporeflexia RR csökken Th: Iv. Ca++ Diuretikum

49 Hipomagnezémia Kritikus állapotú betegnél gyakori Tünetek: Gyengeség Paresztézia, izomrángás Pitvarfibrilláció Izom ingerlékenység nő Th: MgSo g!

50 A vízterek ozmotikus nyomásának állandósága (izozmózis) Norm. Ozmolalitás: 290 mosmol/kg víz Számítása: 2xNa + Urea + Glükóz Hipozmolaritás - hyponatrémia Hiperozmolaritás - Na^, Glu^, Urea ^ Ringer-laktát: 273 mosmol/l NaHCO 3 8,4%:2000 mosmol/l 5% glükóz : 253 mosmol/l NaCl 0,9% : 308 mosmol/l

51 IVF és ISF közötti egyensúly kapillaris artéria szövetek 30 kapillaris hidroszt.ny. 5 interstic. hidroszt.ny. 6 interstic. onkot.ny. plazma onkot.ny. 28 kapill. hidroszt.ny NET i.s. hidroszt.ny. 5 i.s. onkot.ny plazma onkot.ny. 7 NET véna

52 Az ECF-tér ozmo- és volumen regulációja Ozmoreguláció:ADH - ozmolalitás -karotis baroreceptorok -fájdalom,stress, hipoxia Volumenreguláció: Aldosteron renin AT I AT II aldosteron Na + retenció K + vesztés

53 Víz és sóháztartás zavarai Az okát kell kezelni! Izotóniás dehidráció Hipertóniás dehidráció Hipotóniás dehidráció

54 Dehidrációs állapotok tünetei Nyálkahártyák száraz Szenzórium (normál letargikus - tompa) Ortosztatikus változások - kollapszus Vizelet mennyiség Szívfrekvencia Vérnyomás

55 Dehidrációs állapotok kezelése Labor: Htc, acidózis, vizelet fajsúly (>1020), Vizelet Na <10 mol/l Vizelet ozmolalitás >450 mosmol/kg Hemodinamika CVP - Pulm.art. Nyomás, Picco Szükséglet kiszámítása!!! 1. Krisztalloidok nagy mennyiségben adva ödémához vezethet 2. Kolloidok érpályán belül maradnak (3-6h) de! költségesek + komplikációk-vese, tüdő! Indikációk: komoly i.v. deficit (vérzés, shock) hipalbuminémiában folyadék resusc. Dextrán 40,70, HES 6-10%, Voluven, Gelifundol,10%só, Tetraspan

56 Folyadékpótlás Relatív vagy abszolút hypovolaemiához vezet a hányás, a hasmenés, az ileus, a vérzés, a trauma, az égés, a láz, a sepsis, az anaphylaxia stb.,minden olyan állapot, mely a szervezet systemás gyulladásos válaszreakcióját (SIRS) váltja ki. SIRS-ben a volumenhiányon kívül kóros folyadékátrendeződési folyamat történik, melynek oka a capillarisok fokozott áteresztése.

57 Volumenpótló eszközök 1. Krisztalloidok: leggyakrabban 0,9 százalék NaCl, Ringer-laktát 2. Természetes kolloidok: fehérjekészítmények, elsősorban albumin 3. Mesterséges kolloidok: zselatin, dextran, hidroxyaethyl-keményítő 4. Hipertonias-hiperonkoticus oldatok (HHO): 7,2-7,5 százalék nátriumklorid és 6-10 százalék dextran vagy hydroxyaetil-keményítő keveréke

58 Krisztalloidok Ringer, Ringer-Lactat, feles Ringer, Salsol Nem rendelkeznek vízkötő képességgel Vízmegkötő anyagokat nem, csak ionokat tartalmaz Volumenpótlás esetén 2-3:1 arányban kell adni kolloidokkal Nem okoznak allergiás reakciót

59 Testidegen kolloidok Dextran készítmények: Macrodex, Rheomacrodex, Dextran 40 Megoszlás: intravasalis, a térfogatot a bevitt mennyiség másfélszeresével növeli Súlyos allergiás reakciót válthatnak ki Mely megelőzhető az infúzió előtt beadott Promittal (monovalens dextrán, megköti az ellenanyagokat)

60 Testidegen kolloidok Zselatin készítmények: Gelifundol - oxipolizselatin Felezési idő: 2-3 óra Az adott mennyiséggel nő a térfogat Gyakrabban okoz allergiát, mint a HAES

61 Testidegen kolloidok Hidroxietil-keményítő - HAES Kukoricakeményítőből állítják elő 1 grammja 20ml vizet köt meg Felezési idő: 2-3 óra Intravasalisan oszlik meg, vesén keresztül ürül

62 Testidegen kolloidok Tetraspan Burgonyakeményítőből készül 6% Hidroxietil-keményítő 60 g. Ozmolaritás: 296 mosmol/l. Igény 50ml/kg/nap 10% Hidroxietil-keményítő 100 g. Na 140 mmol, K 4 mmol, Ca 2.5 mmol, Mg 1 mmol, Cl 118 mmol, acetát 24 mmol, malát 5 mmol. Ozmolaritás: 297 mosmol/l. Igény: 30ml/kg/nap Ellenjav: tüdőödéma, agyvérzés, hiperk, Na,Cl!

63 Hasi műtétek - folyadékth. Műtét alatt beadott 3-l krisztalloid vagy 500-ml kolloid krisztalloidot és kolloidot használunk volumen pótlásra, hogy fenntartsuk a homeosztázist. A preoperative dehidráció idején más volt a koagulációs faktorok aránya a keringő vérvolumenben, mint hidrálás után! - vérzés lehetősége, dilúció Protrombin idő megnyúlt M.Barak, M.Rudin, O.Vofsi, A.Droyan, Y.Katz Current Surgery 61.5:

64 Akut tüdő sérülés, szív-, nagyér sebészet Úgy kezeljük a hipovolémiát, hogy közben kerüljük el a tüdő ödémát! Kerüljük a folyadék túlterhelést! Nem befolyásolja az infundált folyadék típusa a tüdő permeabilitást és a tüdő ödéma kialakulását Salina, gelatin 4%, HES 6% vagy albumin 5% A HES javíthat a fokozott permeabilitáson. Brit J of Anaesthesia : 21-30

65 Agyödéma-vérzések, sérülések Mérni kell az intracranialis nyomást(icp), ha a cerebralis perfuziós nyomás (CPP) <70mmHg, vagy az ICP >20mmHg. krisztalloid infúziók agyödémát okozhatnak, a kolloidok viszont nem, így az agyödéma mérséklésében fontos szerepük van - 50 mérés kutyákon Dextróz infundálása tilos Tranmer BI, Lacobacci RI, Kindt GW. Neurosurgery :

66 Hiperhidrációs állapotok Szívelégtelenség Veseelégtelenség Iatrogén- -izo, hiper, hipotóniás

67