A hazai hyponatraemia irányelv

Átírás

1 A hazai hyponatraemia irányelv Pató Éva NEFROLÓGIA A MINDENNAPI GYAKORLATBAN október 7.

2 A hyponatraemia jelentősége Mai orvostudományunkat a bizonyítékon alapuló orvoslás uralja. A gyakorló orvos azonban általában nem egy kritérium halmazzal találkozik, hanem egy olykor sokféle betegségben szenvedő beteggel, ahol a kezelési szabályok megállapítása nem könnyű Korunk egyik legnagyobb terápiás dilemmája a hyponatraemia kezelése. Radó János: A víz- és elektrolit háztartás zavarai Kommentár, Orvostovábbképző szemle, XIX. Évf. 10. szám 2012.október

3 Szöveg

4 A hyponatraemia jelentősége Severity of hyponatraemia in different age groups

5

6 SeNa mérések eredményei május Uzsoki Kórház A SeNa értékek megoszlása 125 mmol/l alatti tartományban Uzsoki Kórház május n= A SeNa értékek megoszlása mmol/l tartományon belül Uzsoki Kórház május n= A SeNa értékek megoszlása normál tartományon belül Uzsoki Kórház május n= SeNa 125 mmol/l alatt SeNa mmol/l SeNa 135 mmol/l fölött

7 Van-e még teendőnk? SeNa értékek Uzsoki Kórház SeNa értékek Uzsoki Kórház % 23% 76% 24% 135 mml/l alatt 135 mml/l fölött 135 mml/l alatt 135 mml/l fölött

8 A korábbi algoritmus a hyponatraemiáról

9

10 Egészségügyi Közlöny száma 455. oldal Az első hazai egészségügyi szakmai irányelv ebben a témakörben

11 Az osmotikus egyensúly A vízmérleget elsősorban a szomjazási reflex és az antidiureticus hormon (vasopressin) vesehatása közötti kölcsönhatás határozza meg. A nátrium mérleget viszont elsősorban a vese működése, amely visszatartja vagy eltávolítja a nátriumot. Az osmotikus egyensúlyt a víz hozza létre, mert szabadon közlekedik az extracelluláris és intracelluláris tér között, a nátrium viszont az extracelluláris térre korlátozott. Az extracelluláris tér nagyságát a nátrium effektív osmolként határozza meg. Az intracelluláris tér nagysága a plasma nátrium-tartalmától függ.

12

13

14

15 A hyponatraemia döntően a vízegyensúly zavara Relatív víztöbblet a szervezet Na és K tartalmához képest H 2 O > Na A hyponatraemia gyakran jár együtt az ADH nem megfelelő mennyiségével vagy működésével

16 Magasabbrendű állatok vérének normális sajátságaihoz tehát egy bizonyos meghatározott osmosisos nyomás tartozik a szívósság amellyel homoiosmosisos állatok belső nedveik meghatározott osmosisos nyomását igyekeznek megtartani hathatósan szól amellett, hogy ez egyike azon élettanilag jelentős tényezőknek, melyek a szervezetben a víz megkötését és elosztását határozzák meg. (Klinikai előadások 1930)

17 Uzsoki Kórház III. Belgyógyászat Dr. Radó János Nephroendokrinológia, só-vízháztartás, hypertonia témában több mint 100 publikáció, 1 kandidatúra, az osztályvezető egyetemi habilitációja, 1 PhD fokozat és az osztályvezető akadémiai nagydoktori fokozata. A nephrológiai laboratóriumban serum és vizelet osmolalitás mérés, vér és vizeletgáz-analízis, ionizált caclium mérés. ETT által támogatott kutatás.

18 Uzsoki Kórház III. Belgyógyászat Dr. Szalay László Hyponatraemia, polyuria-polydipsia syndromák differential diagnosisa, hypertonia, prospektív study antihypertensiv szerrel, megnyert hypertonia pályázat 1 PhD fokozat 4 új ABPM, új vérgáz-analizátor, új osmométer Immunológiai vesebetegségek Uzsoki Kórház III. Belgyógyászat Dr. Deák György Immunológiai vesebetegségek, só-vízháztartás zavarai 2017 az első magyar Egészségügyi szakmai irányelv a hyponatraemia diagnosztikájáról és kezeléséről A Nephrológia és Dialízis Tanács tagja, az irányelv fejlesztő csoportjának koordinátora

19 Csak a magyar irányelvben szereplő ajánlások

20 Hyponatraemia: SeNa < 135 mmol/l Hypotoniás hyponatraemia: serum osmolalitás <275 mosm/kg A biokémiai súlyosság alapján: Enyhe: SeNa mmol/l Közepes: SeNa mmol/l Jelentős: SeNa < 125 mmol/l A hyponatraemia kialakulásának időtartama alapján: Akut: < 48 órája áll fenn Krónikus: > 48 órája áll fenn A tünetek szerinti felosztása: Közepesen súlyos: a hyponatraemia mértékétől függetlenül Súlyos: a hyponatraemia mértékétől függetlenül Volumen státusz: (hypovolaemia, euvolaemia, hypervolaemia) Effektív keringő volumen Extracelluláris folyadéktartalom

21 A nem hypotoniás hyponatraemia okai A teljes vér Na koncentrációjának mérése vérgáz analizátorral kiküszöböli a pseudohyponatraemia kérdését, mivel a valós Na értéket méri.

22 Hyperglycaemia Mannitol Hypertoniás infusio

23 Nem hypotoniás hyponatraemia kizárása

24 A hyponatraemia tüneteinek klasszifikációja

25 Akut hyponatraemiával kapcsolatos hatóanyagok és állapotok (< 48 óra)

26

27

28

29 A hypotoniás hyponatraemia kezelése Célértékek, határértékek

30 A kezelés általános szabályai súlyos és középsúlyos tünetek esetén 3%-os NaCl infusio 150 ml/ 20 perc - 5 mmol/l SeNa emelkedésig Maximális korrekciós határérték 10 mmol/l az első 24 órában 8 mmol/l minden következő 24 órában Elérte a 130 mmol / litert A tünetek megszűnése

31 A kezelés általános szabályai súlyos és középsúlyos esetekben Súlyos tünetek esetén azonnal megkezdett terápia részletes vizsgálatok nélkül Középsúlyos esetben a kezelés megkezdésével egyidőben vizsgálatok indítása, kiváltó betegség keresése, szedett gyógyszerek egyeztetése Volumenterhelés esetén, szívelégtelenségben a 3%-os NaCl-hoz furosemidet adunk A hypokalaemia korrekciója is emeli a SeNa szintet SeNa kontroll: súlyos esetben 20 percenként, majd 6. és 12. óra, középsúlyos esetben 1., 6. és 12. óra

32 A kezelés általános szabályai acut hypotoniás hyponatraemia esetében Acut Súlyos tünetek, rövid idő alatt SeNa csökkenés > 10 mmol/l -> 150 ml 3%- os NaCl infusio 20 perc alatt Nem súlyos tünetek > folyadékbevitel csökkentése, gyógyszerek tisztázása Az Adrogué-Madias képlet a fent leírt formában az 1 liternyi infúzió adásának hatására bekövetkező szérum nátrium ( [Na]se ) szint változást adja meg.

33 A kezelés általános szabályai krónikus hypotoniás hyponatraemia esetében Folyadékbevitel csökkentése, gyógyszerek tisztázása, oki terápia Közepes és jelentős mértékű hyponatraemia estén a SeNa emelkedés mértéke maximum 10 mmol/24 óra, majd 8 mmol/24 óra lehet, Na kontroll 6 óránként Enyhe mértékű hyponatraemiában a Na koncentráció öncélú emelése ellenjavallt

34 Extracellularis folyadék túlterheléssel járó krónikus hyponatraemia (alacsony keringő volumennel) Szívelégtelenség Cirrhosis Nephrosis syndroma A szervezet víz és nátrium tartalma emelkedett, de a víztartalom növekedése nagyobb arányú. Teendő: A nátrium és víz bevitel csökkentése Aldosteron receptor antagonista <125 mmol/l sena, súlyos klinikai tünetek esetén 3% NaCl infuzióban Furosemid

35 SIADH (az ECV fiziológiás ) A túlzott antidiuretikus hormon elválasztás szindróma (SIADH) diagnosztikus kritériumai

36 A túlzott antidiuretikus hormon elválasztás szindróma (SIADH) lehetséges okai

37 A túlzott antidiuretikus hormon elválasztás szindróma (SIADH) lehetséges okai - folytatás

38 A túlzott antidiuretikus hormon elválasztás szindróma (SIADH) lehetséges okai - folytatás

39 Vaptánok: a vasopressin-2 ( V2 ) receptorokat blokkolják a vesetubulusokban - a SeNa emelkedik A magyar irányelv a tolvaptannal történő kezelést SIADH-ban szoros kontroll mellett hatékonynak, megfelelőnek, biztonságosnak tartja. Magyarországon egyedi importként beszerehető.

40 Csökkent volumennel járó krónikus hyponatraemia Hányás, hasmenés, Addison kór renalis, cerebralis sóvesztés, diuretikum Alacsony keringő volumen és hemodinamikai instabilitás esetén a gyors volumenpótlás szükségessége felülírja a túl gyors SeNa emelés veszélyét. A volumenhiány rendezését követően itt is fennáll a veszély, hogy amikor az ADH szekció megszűnésével vízdiurézis indul meg, a SeNa gyorsan emelkedni fog. Túl gyors SeNa emelkedés észlelése esetén azonnali korrekció indokolt (desmopressin). 0,9%-os sóinfusio 0,5-1 ml/kg/h Instabil haemodinamika -> gyors pótlás, a beteg SeNa értékéhez képest isotoniás oldattal

41 A hyponatraemia túl gyors korrekciója esetében javasolt terápia Az osmotikus demyelinizációs syndroma elkerülése a legfontosabb 10 ml/tskg elektrolit-mentes infusio (pl. glukóz), mennyisége a vizelet mennyiségétől és a folyadékháztartás alakulásától függ Dezmopresszin preventív adása iv. vagy orrspray formájában

42 Súlyos tünetekkel járó akut hypotoniás hyponatraemia Esetismertetés

43 D. H. sz nőbeteg Anamnézis 2016: Borellia fertőzés gyanúja miatt antibiotikus kezelés Felső gasztrointesztinális panaszok miatti kivizsgálás negatív eredménnyel Jelen panaszok: : otthonában ismételt hányás, majd kb. 6 liter csapvíz fogyasztása után eszméletlenné vált OMSZ helyszínen intubálta, majd kórházunk sűrgősségi osztályára szállította SBO-laboratóriumban 104 mmol/l hyponatraemia, tág fénymerev pupillák, bradycardia. Koponya CT-n diffúz agyödéma 3%-os NaCl + Mannitol infúzió intenzív osztály

44 Aug 8 23:00 Aug 8 23:30 Aug 9 00:00 Aug 9 00:30 Aug 9 01:40 Aug 9 02:30 Aug 9 06:00 Aug 9 08:00 Aug 9 12:00 Aug 9 14:00 Aug 9 16:00 Aug 9 18:00 Aug 10 02:00 Aug 10 08:00 Aug 10 10:00 Aug 10 12:00 Aug 10 14:00 Aug 10 18:00 Aug 10 21:00 Aug 11 01:00 Aug 11 08:00 Aug 11 12:00 Aug 11 15:00 Aug 11 20:00 Aug 12 09:00 Aug 12 14:00 Aug 12 20:00 Aug 13 08:00 Aug 8 23:00 Aug 8 23:30 Aug 9 00:00 Aug 9 00:30 Aug 9 01:40 Aug 9 02:30 Aug 9 06:00 Aug 9 08:00 Aug 9 12:00 Aug 9 14:00 Aug 9 16:00 Aug 9 18:00 Aug 10 02:00 Aug 10 08:00 Aug 10 10:00 Aug 10 12:00 Aug 10 14:00 Aug 10 18:00 Aug 10 21:00 Aug 11 01:00 Aug 11 08:00 Aug 11 12:00 Aug 11 15:00 Aug 11 20:00 Aug 12 09:00 Aug 12 14:00 Aug 12 20:00 Aug 13 08:00 Aug 8 23:00 Aug 8 23:30 Aug 9 00:00 Aug 9 00:30 Aug 9 01:40 Aug 9 02:30 Aug 9 06:00 Aug 9 08:00 Aug 9 12:00 Aug 9 14:00 Aug 9 16:00 Aug 9 18:00 Aug 10 02:00 Aug 10 08:00 Aug 10 10:00 Aug 10 12:00 Aug 10 14:00 Aug 10 18:00 Aug 10 21:00 Aug 11 01:00 Aug 11 08:00 Aug 11 12:00 Aug 11 15:00 Aug 11 20:00 Aug 12 09:00 Aug 12 14:00 Aug 12 20:00 Aug 13 08:00 Aug 8 23:00 Aug 8 23:30 Aug 9 00:00 Aug 9 00:30 Aug 9 01:40 Aug 9 02:30 Aug 9 06:00 Aug 9 08:00 Aug 9 12:00 Aug 9 14:00 Aug 9 16:00 Aug 9 18:00 Aug 10 02:00 Aug 10 08:00 Aug 10 10:00 Aug 10 12:00 Aug 10 14:00 Aug 10 18:00 Aug 10 21:00 Aug 11 01:00 Aug 11 08:00 Aug 11 12:00 Aug 11 15:00 Aug 11 20:00 Aug 12 09:00 Aug 12 14:00 Aug 12 20:00 Aug 13 08: SeNa 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 SeK mmol/l seosm mmol/l SeCl mmol/l

45 140 SeNa Aug 8 Aug 23: :30Aug 9 Aug 00:00 9 Aug 00:30 9 Aug 01:40 9 Aug 02:30 9 Aug 06:00 9 Aug 08:00 9 Aug 12:00 9 Aug 14:00 9 Aug 16: :00 Aug 10 Aug 02:00 10 Aug 08:00 10 Aug 10:00 Aug 12:00 10 Aug 14:00 10 Aug 18: :00 Aug 11 Aug 01:00 11 Aug 08:00 11 Aug 12:00 11 Aug 15: :00 Aug 12 Aug 09:00 12 Aug 14: :00 Aug 13 08:00

46 D. H. sz nőbeteg Therapia: : 400 ml Mannisol B, 1000 ml Salsol, 1000 ml 3%-os NaCl infúzió, 10g KCl, lélegeztetés, Clexane, Pantoprazol : 100 ml Mannisol B, 1000 ml Isolyte, 200 ml Rindex-5, 1500 ml Isodex, 20 mg Furosemid, 5g KCl, 2g MgSO 4, 2g Calcimusc, 3x10 microgramm desmopressin orrspray, Clexane, Pantoprazol : 2500 ml Isodex, 1000 ml Salsol, 1000 ml 3%-os NaCl, 5g KCl, 2g MgSO 4, 2g Calcimusc, 3x10 microgramm desmopressin orrspray, Clexane, Pantoprazol : 6g KCl, 2g MgSO 4, 2g Calcimusc, 3x10 microgramm desmopressin orrspray, Clexane, Pantoprazol : 4g KCl, 2g MgSO 4, 2g Calcimusc, 2x10 microgramm desmopressin orrspray, Clexane, Pantoprazol : 10 microgramm desmopressin, áthelyezés a III. Belosztályra

47 D. H. sz nőbeteg : III. Belgyógyászat Clexane, Pantoprazol Kórházi elbocsátáskor SeNa 142, K 4,2 mmol/l Javasolt therapia: maximum napi 1,5 liter folyadék fogyasztása

48 A hyponatraemia tüneteit és azok súlyosságát a hyponatraemia MÉRTÉKE és kialakulásának IDŐBELI GYORSASÁGA együttesen határozza meg 3%-os NaCl infusio adása KÖTELEZŐ: - súlyos és középsúlyos tünetek esetén - akutan kialakult hyponatraemia-ban A hyponatraemia gyors korrekciója TILOS.

49 NaCl H 2 O Köszönöm a figyelmet!