JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY ASCO KONGRESSZUS ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY SPECIÁLIS KÖZLEMÉNYE

Átírás

1 3. ÉVFOLYAM, 1. SZÁM FEBRUÁR JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY ASCO KONGRESSZUS ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY SPECIÁLIS KÖZLEMÉNYE A humán epidermális növekedésifaktor-receptor-2 vizsgálata emlôrákban: az American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists módszertani ajánlása Antonio C. Wolff, M. Elizabeth H. Hammond, Jared N. Schwartz, Karen L. Hagerty, D. Craig Allred, Richard J. Cote, Mitchell Dowsett, Patrick L. Fitzgibbons, Wedad M. Hanna, Amy Langer, Lisa M. McShane, Soonmyung Paik, Mark D. Pegram, Edith A. Perez, Michael F. Press, Anthony Rhodes, Catharine Sturgeon, Sheila E. Taube, Raymond Tubbs, Gail H. Vance, Marc van de Vijver, Thomas M. Wheeler és Daniel F. Hayes American Society of Clinical Oncology, Alexandria, VA; és College of American Pathologists, Northfield, IL. Közlésre benyújtva: szeptember 20-án; elfogadva: szeptember 27-én; az internetes változat a nyomtatott verziót megelôzôen, december 11-én jelent meg a honlapon. Antonio C. Wolff, M. Elizabeth H. Hammond, Jared N. Schwartz és Daniel F. Hayes az American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Expert Panel társelnökei. Nyilatkozat: az esetleges anyagi támogatással és a munkamegosztással kapcsolatos szerzôi nyilatkozat a közlemény végén található. Levelezési cím: American Society of Clinical Oncology, Cancer Policy and Clinical Affairs, 1900 Duke Street, Suite 200, Alexandria, VA 22314; guidelines@asco.org. Az ajánlás az American Society of Clinical Oncology és a College of American Pathologists szervezetek közötti együttmûködés keretében született. Az ajánlás Journal of Clinical Oncology és az Archives of Pathology & Laboratory Medicine folyóiratokban felkérésre, mindkét részrôl kölcsönös jóváhagyást követôen került közlésre. Copyright 2006 American Society of Clinical Oncology és College of American Pathologists. Minden jog fenntartva. A dokumentum bármely része csak az American Society of Clinical Oncology vagy a College of American Pathologists írásbeli engedélyével sokszorosítható vagy továbbítható bármiféle, elektronikus vagy mechanikus módon, így fényképmásolat, hangfelvétel, vagy bármilyen egyéb információtároló és -visszakeresô rendszer segítségével X/07/2501-1/$20.00 DOI: /JCO ÖSSZEFOGLALÁS Célkitûzés Olyan ajánlást kívántunk kidolgozni, amely növeli invazív emlôrákban a humán epidermális növekedésifaktor-receptor-2 (HER2) meghatározásának pontosságát, és segíti prediktív markerként történô alkalmazását. Módszerek Az American Society of Clinical Oncology és a College of American Pathologists közös szakértôi testületet hozott létre, mely a szakirodalom szisztematikus áttekintése alapján kidolgozta a HER2-vizsgálat optimális végzésére vonatkozó javaslatait. Az ajánlásokat választott szakértôk áttekintették, majd a két szakmai szervezet igazgatótanácsa elfogadta. Eredmények Jelenleg a HER2-vizsgálatok körülbelül 20%-át pontatlanul végzik. A rendelkezésre álló adatok alapján nem dönthetô el, hogy a tesztek gondos validálását követôen immunhisztokémiai vizsgálat (IHC) vagy in situ hibridizáció (ISH) alapján lehet-e jobban elôrejelezni az anti- HER2 terápia hatását. Ajánlások A szakértôi testület ajánlása szerint meg kell határozni minden invazív emlôrákos beteg HER2-státusát, melyhez a teszt pontos és reprodukálható elvégzésén alapuló vizsgálati algoritmust javasolnak. Az alkalmazható módszerek közé tartoznak az újabban kapható, világos látóterû ISH vizsgálatok is. Specifikálásra kerülnek azok a pontok (például mintakezelés, a vizsgálat elvégzését kizáró tényezôk, adatközlési kritériumok), melyeknél csökkenthetô a vizsgálati eredmények variabilitása. Az ajánlott vizsgálati algoritmus a HER2-fehérje-expreszszió és génamplifikáció vizsgálat esetében is specifikálja, hogy az eredmény mikor pozitív, nem egyértelmû vagy negatív. A HER2 eredménye akkor pozitív, ha az IHC festés eredménye 3+ (a membrán egyenletesen és intenzíven festôdik az invazív tumorsejtek > 30%- ánál), illetve a fluoreszcens in situ hibridizáció (FISH) alapján sejtmagonként a HER2 gén kópiaszáma meghaladja a hatot, vagy a HER2 gén szignál és 17. kromoszóma szignál FISH alapján meghatározott aránya nagyobb, mint 2,2. A HER2 eredménye akkor negatív, ha az IHC festés eredménye 0 vagy 1+, vagy a FISH alapján a HER2 gén kópiaszáma sejtmagonként kevesebb, mint 4,0, illetve a FISH arány nem éri el az 1,8-et. Nem egyértelmû eredmény esetén a HER2 státus végleges eldöntése érdekében további lépésekre van szükség. Javasolt, hogy a HER2-vizsgálat végzésekor egy másik, pozitív és negatív értékek szem- 20

2 A humán epidermális növekedésifaktor-receptor-2 vizsgálata emlôrákban pontjából validált teszttel 95%-os egyezést mutassanak a laboratóriumok. A szakértôi testület határozottan javasolja, hogy a laboratóriumi módszert vagy annak módosítását validálják, a munkafolyamat során standardizált eljárásokat alkalmazzanak, illetve az új vizsgálati kritériumok betartását szigorú laboratóriumi akkreditációs standardokkal, minôség-ellenôrzési vizsgálatokkal és a laboratóriumi személyzet hozzáértésének meghatározásával ellenôrizzék. A szakértôi testület azt ajánlja, hogy a HER2-vizsgálatok a CAP által minôsített laboratóriumban, vagy olyan intézményben történjenek, ahol teljesülnek a közleményben kijelölt akkreditációs és minôség-ellenôrzési feltételek. J Clin Oncol 25. Az ajánlás az American Society of Clinical Oncology és a College of American Pathologists szervezetek közötti együttmûködés keretében született. Az ajánlás a Journal of Clinical Oncology és az Archives of Pathology & Laboratory Medicine folyóiratokban felkérésre, mindkét részrôl kölcsönös jóváhagyást követôen került közlésre. Copyright 2006 American Society of Clinical Oncology és College of American Pathologists. Minden jog fenntartva. A dokumentum bármely része csak az American Society of Clinical Oncology vagy a College of American Pathologists írásbeli engedélyével sokszorosítható vagy továbbítható bármiféle, elektronikus vagy mechanikus módon, így fényképmásolat, hangfelvétel, vagy bármilyen egyéb információtároló és -visszakeresô rendszer segítségével. BEVEZETÉS A humán epidermális növekedésifaktor-receptor-2 gén ERBB2 (melyet általánosan HER2-nek neveznek) az emlôrákos betegek körülbelül 18 20%-ánál amplifikálódik. 1 Az ERBB2 a v-erb-b2 eritroblasztos leukémia vírus onkogén homológ-2 gén HUGO Gene Nomenclature Committee által hivatalosan javasolt elnevezése; ez a tirozin-kináz receptorokhoz tartozó epidermális növekedésifaktor-receptor géncsalád egyik tagja. A szakirodalomban számos egyéb megjelölése használatos, például NEU, NGL, HER2, TKR1, HER-2, c-erb B2, HER-2/neu. A szakértôi testület úgy döntött, hogy ebben a közleményben az általánosan alkalmazott HER2 megnevezést fogja használni. 2 Fokozott HER2-expresszió esetén döntôen az amplifikáció az a mechanizmus, aminek az eredményeként e daganatokban kórosan magas egy tirozin-kináz aktivitással rendelkezô, 185 kd nagyságú glikoprotein szintje. 3 A fokozott HER2-expresszió összefüggésben áll az emlôrák kimenetelével. 4 6 A HER2-státus ismerete potenciálisan több dologra alkalmas. Azoknál az újonnan diagnosztizált emlôrákos betegeknél, akik nem részesülnek adjuváns szisztémás kezelésben, HER2-pozitivitás esetén roszszabb a betegség prognózisa (nagyobb a relapszusok aránya és a mortalitás). Ezért a HER2-státus egyéb prognosztikai tényezôk mellett segíthet eldönteni, hogy történjen-e adjuváns szisztémás kezelés. A HER2-státus számos szisztémás terápia szempontjából is prediktív. 6 A HER2-pozitivitás általában összefüggni látszik a hormonkezeléssel szembeni relatív, bár nem abszolút mértékû rezisztenciával. 7 Vannak ugyan ellentmondások, de a preklinikai és klinikai vizsgálatok felvetik, hogy e hatás a szelektív ösztrogénreceptor-modulátor kezelésre, így például a tamoxifenre lehet specifikus, nem pedig az ösztrogénmegvonásos terápiákra (pl. aromatázgátlók). 8 Úgy tûnik, a HER2-státus alapján elôre lehet jelezni a különbözô típusú kemoterápiás szerekkel szembeni rezisztenciát és érzékenységet is. HER2-pozitivitás esetén viszonylag, noha nem abszolút mértékben kisebb az anthracyclint és taxánt nem tartalmazó kemoterápiás protokollok hatásossága. 9 A prospektív módon végzett, véletlen besorolásos klinikai vizsgálatok eredményeinek retrospektív elemzése viszont határozottan azt mutatta, hogy HER2-pozitivitás mellett a betegek reagálnak az anthracyclin-terápiára; mindazonáltal e hatás talán annak a következménye, hogy a HER2 az e szerek közvetlen támadáspontját jelentô topoizomeráz II-vel együtt amplifikálódik Elôzetes adatok azt is felvetik, hogy a HER2 elôre jelezheti az áttétes betegségben alkalmazott vagy adjuvánsként adott paclitaxellel szembeni klinikai választ és annak erôsségét is. 14,15 Talán az a legfontosabb, hogy mostanáig több vizsgálat kimutatta: a HER2-re ható szerek kifejezetten eredményesek áttétes kórfolyamatokban, vagy adjuváns terápiaként adva. A trastuzumab (Herceptin; Genentech, South San Francisco, CA), egy monoklonális ellenanyag mellett növekszik a reagáló betegek aránya, meghosszabbodik a progresszióig eltelt idô, sôt még a túlélés is jobb, amikor monoterápiában vagy a kemoterápia kiegészítéseként áttétes emlôrák kezelésére adják a szert. 16 A trastuzumab önmagában is hatásos, 17,18 és 1998-ban az Egyesült Államok gyógyszerfelügyelete (US Food and Drug Administration) engedélyezte áttétes emlôrák kezelésére. Igen fontos tény, hogy öt nemzetközi, véletlen besorolásos klinikai vizsgálat is igazolta, hogy az adjuvánsként adott trastuzumab felével csökkenti a kiújulás, harmadával pedig a halálozás kockázatát korai stádiumú emlôrákos betegeknél Az újabb eredmények szerint a lapatinib (Tykerb, GlaxoSmithKline, Philadelphia, PA), mely kis molekulájú, kettôs HER1/HER2 tirozinkináz-inhibitorként gátolja a HER2 tirozinkináz-aktivitást, a capecitabin kiegészítéseként adva javítja az elôrehaladott stádiumú betegség kórjóslatát. 24 Mindent egybevetve, a fenti eredmények jelzik, hogy a HER2 markerként segíthet az emlôrák eseteiben hozott terápiás döntéseknél, egyszersmind hangsúlyozzák, mennyire fontos, hogy a vizsgálat pontos eredményt adjon. A génamplifikációt kezdetben Southern hibridizációval mutatták ki fagyasztott tumormintákban. Késôbb fedezték fel, hogy ez összefügg a fokozott mrns-expresszióval és a magasabb fehérjeszintekkel. 25 Az elsô vizsgálatok során, amikor a 21

3 Wolff és mtsai 1. táblázat. A HER2-vizsgálat feltételei a trastuzumab adjuváns adását elemzô öt véletlen besorolásos tanulmányban IHC FISH CISH Résztvevôk Klinikai vizsgálat száma Módszer Pozitív Módszer Pozitív Módszer Pozitív Központi laboratórium szerepe NSABP B Bármilyen típusú 3+ (2+, ha a FISH+); Bármilyen típusú Amplifikáció Elôször intézeti vizsgálat, azonban a tévesen pozitív intézeti módszer 3+ esetében legalább intézeti módszer (HER2:CEP17 HER2-eredmények túlságosan nagy kezdeti aránya 30 10%-os festôdés arány 2) miatt az eredményeket kötelezô volt megerôsíteni központi (Dako IHC HercepTest, teszthez a mellékelt leírás szerinti definíció alapján legalább 10%-os festôdés minôsült pozitívnak), vagy akkreditált laboratóriumban (itt Dako IHC HercepTest vagy egyéb IHC módszert használtak; pozitív lelet esetén a sejtek több mint 30%-a festôdött erôsen); az intézetben kimutatott IHC3+ esetében a központi laboratóriumnak meg kellett erôsítenie az eredményt Dako HercepTest alkalmazásával; a központi FISH vizsgálatot Vysis PathVysion segítségével végezték, habár a klinikai vizsgálat során elfogadták a bármilyen egyéb módszerrel helyben végzett FISH vizsgálat eredményét NCCTG Bármilyen típusú 3+ (2+, ha a FISH+); Bármilyen típusú Amplifikáció Elôször intézeti vizsgálat, azonban a tévesen pozitív intézeti módszer 3+ esetében legalább intézeti módszer (HER2:CEP17 HER2-eredmények túlságosan nagy kezdeti aránya 31 10%-os festôdés arány 2) miatt az eredményeket kötelezô volt központilag megerôsíteni Dako HercepTest alkalmazásával; az intézetben kimutatott FISH+-t központilag, Vysis PathVysion segítségével kellett megerôsíteni HERA 22, Bármilyen típusú 3+ (2+, ha a FISH+); Bármilyen típusú Amplifikáció Az intézetben kimutatott IHC 3+ eredményeket kötelezô volt intézeti módszer a definíciókat a cikkben intézeti módszer (HER2:CEP17 központilag megerôsíteni Dako HercepTest alkalmazásával; nem adják meg arány 2) az intézetben kimutatott FISH+-t központilag, Vysis PathVysion segítségével kellett megerôsíteni BCIRG Vysis PathVysion Amplifikáció Kötelezô központi vizsgálat (HER2:CEP17 arány 2) FinHer összesen Bármilyen típusú Helyi kritériumok Központi Amplifikáció Az intézetben kimutatott IHC 2+ vagy 3+ esetén (a HER2+ ntézeti módszer laboratóriumban ( 6 jel/sejtmag a központi megerôsítésre volt szükség CISH alkalmazásával alcsoportban 232) végzett módszer sejtek > 50%-ában; nem egyértelmû eredmény esetén CEP17 hibridizáció is történt) 32 Rövidítések: HER2, humán epidermális növekedésifaktor-receptor-2; IHC, immunhisztokémia; FISH, fluoreszcens in situ hibridizáció; CISH, kromogén in situ hibridizáció; NSABP B-31, National Adjuvant Breast and Bowel Project B31 jelû vizsgálata; NCCTG 9831, North Central Cancer Treatment Group 9831 jelû vizsgálata; HERA, Herceptin Adjuvant vizsgálat; BCIRG 006, Breast Cancer International Research Group 006 jelû vizsgálata; FinHer, Finland Herceptin vizsgálat. trastuzumabot áttétes emlôrákban adták, a HER2-státust egy központi laboratóriumban immunhisztokémiai (IHC) módszerrel határozták meg anti-her2 4D5 és CB11 ellenanyaggal (az anti-her2 4D5 ellenanyag a trastuzumab alapvegyülete), formalinnal fixált, paraffinba ágyazott szövetekben. Ez a klinikai vizsgálatokhoz használt módszer a festôdési jellegzetességek alapján a HER2-státust negatívként (0 és 1+) vagy pozitívként (2+ és 3+) sorolta be. E tanulmányokba csak 2+ vagy 3+ festôdést mutató betegeket lehetett bevonni. A retrospektív elemzések felvetették, hogy csak az IHC 3+ és/vagy fluoreszcens in situ hibridizáció (FISH) szerint HER2-génamplifikációval rendelkezô betegeknél volt elônyös a kezelés 16 (lásd még C függeléket). A FISH és az IHC egyezését elemezve késôbb kimutatták, hogy az IHC 2+ daganatoknak csupán 24%-a mutat a FISH vizsgálat alapján génamplifikációt. 26 A trastuzumabbal 0 vagy 1+, nem amplifikált HER2-státusú betegek körében eddig egyetlen véletlen besorolásos vizsgálat történt; az elôzetes eredményekrôl már jelent meg beszámoló. 27 Ebben a vizsgálatban nem járt statisztikailag szignifikáns elônnyel az, ha a trastuzumabot a paclitaxel kiegészítéseként adták HERnegatív emlôrákos nôknek, azonban a vizsgálat stitisztikai ereje csekély volt. További korlátot jelentett, hogy a HER2-t nem központi laboratóriumban vizsgálták. A kezdeti kutatások felvetették, hogy az emlôrákos esetek akár 30%-ánál is fokozott HER2-expresszió áll fenn. 1,25 Mindazonáltal valószínû, hogy e tanulmányokban túlbecsülték a HER2-pozitivitás arányát, és mivel az adatok elsôsorban nagy kockázatú, korai stádiumú emlôrákos kohorszokból és áttétes betegségben szenvedôkbôl származnak az általános, nem szelektált populációban kisebb a HER2-pozitivitás prevalenciája. Úgy tûnik, a HER2-pozitív emlôrákok gyakorisága kisebb abban az esetben, ha az összes olyan beteget figyelembe veszik, akiknél újonnan diagnosztizálták az invazív emlôrákot. Yaziji és munkatársai 28 nemrégiben nagy mintaszámon végzett vizsgálata kapcsán arról számoltak be, hogy a vizsgált minták 18%-a (n = 2913) mutatott FISH alapján génamplifikációt (definíció szerint, náluk a HER2:CEP17 arány 2 volt). Owens és munkatársai 29 egy hasonló, leíró jellegû vizsgálat során azt állapították meg, hogy az IHC-vel vizsgált minta 20%-ában, a FISH-sel elemzett 6556 minta 22,7%-ában fokozott a HER2-expresszió gyakorisága. Öt olyan véletlen besorolásos vizsgálat eredményét közölték 2005 óta, melyeknél az adjuvánsként adott trastuzumab hatását a trastuzumabot nem tartalmazó protokollokéval vetették össze. Ezek kapcsán különbözô eljárásokat alkalmaztak a fokozott HER-expresszió meghatározására vagy 22 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

4 A humán epidermális növekedésifaktor-receptor-2 vizsgálata emlôrákban 2. táblázat. A szövettani mintákon alkalmazott HER2-vizsgálati módszerek: klinikai vizsgálatok, klinikai gyakorlat és fejlesztés alatt álló módszerek HER2 fehérje HER2 gén Paraméter IHC FISH CISH SISH Módszer CTA HercepTest Pathway PathVysion HER2 INFORM SPoT-Light EnzMet GenePro DNS-szonda készlet HER2/neu szonda Gyártó Helyi módszer DAKO* Ventana Abbott Ventana Invitrogen/Zymed Ventana Módszertan CB11 és 4D5 A085 poliklonális CB11 monoklonális Fluoreszcens Biotinnal jelölt Digoxigeninnel jelölt Dinitrofenollal jelzett monoklonális ellenanyagok ellenanyag DNS-szondák DNS-szondák DNS-szonda DNS-szonda ellenanyagok hibridizálása hibridizálása hibridizálása hibridizálása HER2-génhez HER2-génhez HER2-génhez; HER2-génhez; (narancssárga színû) és fluoreszencens a detektálás egér a detektálás peroxidázzal és a 17-es kromoszóma módon jelölt avidinhez anti-digoxigenin jelölt multimerrel, centromer régiójához ellenanyaggal, majd enzim-metallográfiával (zöld színû) majd anti-egérellenanyag történik peroxidázzal történik Pontozási 0 és 1+ negatív, Gyengén pozitív (2+): Pozitív (2+): HER2 amplifikáció: HER2 amplifikáció: A nagy HER2 Amplifikáció esetén a kritériumok 2+ gyengén pozitív, gyenge közepes gyengén festôdik HER2/CEP 17 átlagosan 6 amplifikáció festôdési pontok száma 3+ erôsen pozitív mértékben festôdik a membrán egésze arány 60 sejtben HER2-génkópia/sejtmag; definíció szerint legalább hat, vagy az a membrán egésze a tumorsejtek > 10%-ában; átlagosan 2; egy közlemény nem azt jelenti, hogy invazív tumorsejtek a tumorsejtek > 10%-ában; pozitív (3+): a határértéken vagy egyértelmûként értékelte, a festôdési pontok legalább 30%-ában erôsen pozitív (3+): nagymértékben festôdik annak közelében levô ha 60 sejt esetében a száma > 10, vagy nagy nagy ponthalmaz van jelen 38 nagymértékben festôdik a membrán egésze eredményeket (1,8 2,2) génkópiák átlagos száma halmazok (clusterek) a membrán egésze a tumorsejtek > 10%-ában óvatosan kell értelmezni 34,35 sejtmagonként vannak jelen a tumorsejtek > 10%-ában* > 4,0 és < 6,0 közötti 35,36 (az amplifikáció kicsi, ha a festôdési pontok száma 5 10, vagy csak kis halmazok vannak jelen), vagy ha többszörösen vannak jelen HER2-gén festôdési pontok és nagy halmazok a tumorsejtek > 50%-ának sejtmagjában 37 Státus Kutatási célra Az FDA jóváhagyta Az FDA jóváhagyta Az FDA jóváhagyta Az FDA jóváhagyta A DNS-szondakészlet az A DNS-szondakészlet az használt módszer, Egyesült Államokban Egyesült Államokban melyet a trastuzumab nem áll rendelkezésre nem áll rendelkezésre áttétes emlôrákban való alkalmazásával kapcsolatos tanulmányokban használnak Rövidítések: HER2, humán epidermális növekedésifaktor-receptor-2; IHC, immunhisztokémia; FISH, fluoreszcens in situ hibridizáció; CISH, kromogén in situ hibridizáció; SISH, ezüstözéses in situ hibridizáció; CTA, klinikai vizsgálatokhoz használt módszer; HercepTest, Dako A/S, Glostrup, Dánia; FDA, US Food and Drug Administration. * megerôsítésére (1. táblázat). A kemoterápia alatt és/vagy után korai stádiumú emlôrákban szenvedô nôknek adjuvánsként adott trastuzumab hatására a betegségmentes túlélés 19,20 és az összegzett túlélés szignifikánsan javult akkor, ha a betegnél a HER2 fokozott expresszióját észlelték. Jelenleg általánosan elfogadott, hogy a fokozott HER2-expresszió predikciós értéke nagy abból a szempontból, hogy áttétes betegségben 39 és adjuvánsként adva klinikailag elônyös-e a trastuzumab adása. A fentiek ismeretében az American Society of Clinical Oncology (ASCO) tumormarkerek alkalmazásával foglalkozó szakértô testülete, a Tumor Marker Guidelines Panel 2001 óta javasolja, hogy az újonnan diagnosztizált és áttétet adott emlôrákok esetében rutinszerûen kerüljön sor a HER2 meghatározására. 39 Összefoglalva tehát a HER2-státust rutinszerûen meg kell határozni minden újonnan diagnosztizált emlôrák esetén. Továbbra sem egyértelmû azonban, melyik módszer a legjobb a HER2-státus megállapítására, azaz milyen típusú eljárást alkalmazzanak, és ennek mi legyen az optimális módja. Az adjuváns trastuzumabbal kapcsolatban végzett prospektív, véletlen besorolásos tanulmányok legtöbbjében valamilyen mértékben önkényesen fejlesztették ki a HER2 kimutatásához használt vizsgálati algoritmust. Van olyan, amely FISH módszerrel kiegészített IHC vizsgálaton alapul (ha az IHC eredménye 2+), de van olyan is, melynél kizárólag ISH-t használtak a 2,0 vagy annál nagyobb génamplifikációs arányok kimutatására ,30,31,33,40 E kutatásokban csak olyan betegek vehettek részt, akiknél a FISH eredménye génamplifikációra, vagy az IHC fokozott fehérjeexpresszióra (3+) utalt. A legtöbb esetben ezeket az algoritmusokat a klinikai gyakorlatban is átvették. Az algoritmusok alkalmazásához szükséges adatokat szolgáltató módszereket még nem standardizálták. A szöveti HER2 meghatározására számos módszerrel próbálkoztak (2. táblázat). A US Food and Drug Administration szabályzata azt is lehetôvé teszi a kórszövettani laboratóriumok számára, 23

5 Wolff és mtsai 3. táblázat. A HER2-vizsgálati eredmények változékonyságának okai Preanalitikai Fixálásig eltelt idô Szövetfeldolgozás módszere Fixálás idôpontja Fixálás módja Analitikai Módszer validálása Készülék kalibrációja Standardizált laboratóriumi eljárások alkalmazása A személyzet gyakorlottsága és hozzáértése Antigénfeltárás módja Vizsgálathoz használt reagensek Standardizált kontrollvegyszerek használata Automatizált laboratóriumi módszerek használata Posztanalitikai Az eredmények értelmezési kritériumai Képelemzô rendszer használata Lelet formátuma Minôség-ellenôrzési folyamatok Laboratórium akkreditációja Külsô minôség-ellenôrzés Patológus hozzáértésének megítélése Rövidítés: HER2, humán epidermális növekedésifaktor-receptor-2. hogy helyileg kifejlesztett módszereket használjanak az FDA által jóváhagyott analitspecifikus reagensek felhasználásával. 41 Míg egyes módszereket gondosan validáltak, másokat különösen helyileg kifejlesztett módszereket nem. Két, az adjuvánsan adott trastuzumabot és trastuzumabot nem tartalmazó protokollt összehasonlító klinikai vizsgálat során prospektív alvizsgálatot végeztek. Ezek eredménye azt mutatta, hogy a területen (azaz a betegeket közvetlenül kezelô intézmény patológiai laboratóriumában) végzett HER2-vizsgálatok körülbelül 20%-ánál nem pontos az eredmény akkor, ha ugyanazt a mintát egy nagy mintaszámot feldolgozó központi laboratóriumban újraértékelik. 30,40 Ez a szervezetlenség és pontatlansági arány nem elfogadható, különösen azért, mert e fontos teszt eredménye határozza meg egy bizonyos esetekben hatékony, de potenciálisan életveszélyes, ráadásul költséges kezelés alkalmazását. A trastuzumab-kezelésnek is vannak hátrányai. Bár áttétes emlôrákban a kezelés idôtartama változó, jelenleg azt javasolják, hogy adjuvánsként a trastuzumabot 12 hónapig adják. Az Egyesült Államokban egy 52 hetes trastuzumabkezelés egy területi kórházban, átlagos árak alapján számolva dollár körüli összegbe kerül ( Ehhez járul még, hogy az adjuváns kemoterápia befejezése után 9 12 hónapig tartó intravénás kezelésre is szükség van. Meg kell jegyezni azt is, hogy trastuzumab mellett kismértékben ugyan, de fennáll a súlyos kardiális toxicitás veszélye. 42 A véletlen besorolásos adjuváns kezelést prospektív módon elemzô kutatások során a kardiális állapot gondos és rendszeres ellenôrzése arra utalt, hogy a legfeljebb 3 éves középideig tartó utánkövetés során kardiális diszfunkció a betegek körülbelül 5 15%-ánál jelentkezett, míg trastuzumab-kezelés során súlyos fokú kardiális esemény (így pangásos szívelégtelenség) 1 4%-ban alakult ki Mindent egybevetve, a trastuzumabbal kapcsolatos elônyök, a nagy költségek és a potenciális kadiotoxicitás miatt szükséges a HER2-vizsgálat pontos elvégzése. Ha arany standardként a terápiára adott választ tekintenénk, az ideális HER2-vizsgálat érzékenységének és fajlagosságának meg kellene közelítenie a 100%-ot. (Ebben az esetben a vizsgálattal az összes olyan HER2-pozitív beteget ki lehetne mutatni, akik számára elônyös a specifikus terápia ôk képezik a valódi pozitív eseteket; illetve az összes olyan HER2-negatív beteget, akik számára a specifikus terápia nem használ ôk alkotják a valódi negatív eseteket.) Két dolgot azonban nem szabad elfelejteni. Egyrészt a pontosság ( accuracy ) pontos definíciója az, hogy a mért értékek mennyire állnak közel egy feltételezett valódi értékhez, ennélfogva magában foglalja a vizsgálati eredmények variabilitását, továbbá az átlagos mért érték és a valódi érték közötti szisztémás különbséget jelzô torzítást. E fogalmakkal magától értetôdôen együtt jár, hogy kell lennie egy megfelelô arany standardnak, amivel a valódi státust minden egyes minta esetében meg lehet állapítani. Másrészt a HER2-státusra sem szabad úgy tekinteni, mint ami kizárólagosan eldönti az anti-her2-terápia, így a trastuzumab adásának hatásosságát. A fokozott HER2-expressziót mutató emlôrákos betegek trastuzumabra adott klinikai válasza nagymértékben különbözô. A rendelkezésre álló klinikai adatok megközelítôleg jelzik ugyan, hogy vannak olyan betegek, akik valóban fokozottan expresszálják a HER2-t, azonban náluk a HER2-expressziót szabályozó mechanizmusokat, illetve a HER2 hatását érintô eltérések miatt a trastuzumab hatástalanná válik. Ennek ellenére nem lenne helyes e betegeket HER2-negatívnak tekinteni. Ehelyett továbbra is az a feladat, hogy újabb defektusokat definiáljunk annak érdekében, hogy a HER2-pozitivitást ilyen esetekben is a megfelelô terápiás kontextusba lehessen helyezni. A nemzetközi patológustársadalom azon törekvései ellenére, hogy elôsegítsék a HER2-vizsgálatot a rutin klinikai gyakorlatban, az IHC és a FISH esetében továbbra is fontos probléma a vizsgálatok pontatlansága. 30,31,40 A klinikai gyakorlatban és a klinikai tanulmányok során megfigyelt nagy variabilitást számos tényezô magyarázhatja, ezeket a 3. táblázat összegzi. Mivel a terápia kiválasztása egyedül az alkalmazott laboratóriumi módszerektôl függ, ez nagy feladat elé állítja a módszert alkalmazó és leletet kiadó patológust, illetve a klinikai döntés során eredményekre támaszkodó onkológust egaránt. Ezért az ASCO és a College of American Pathologists (CAP) szervezetek létrehoztak egy olyan, a klinikai gyakorlat számára ajánlást kidolgozó szakértôi testületet, melynek a feladata emlôrákban a HER2-vizsgálattal kapcsolatos javaslatok kidolgozása. A probléma jellegével kapcsolatban a C (A HER2-státus és a trastuzumab-adás elônyei közötti kapcsolatra utaló bizonyíték) és a D függelék (Nem egységes HER2-vizsgálati eredmények) nyújt információt. 24 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

6 A humán epidermális növekedésifaktor-receptor-2 vizsgálata emlôrákban Az ajánlásban tárgyalt kérdések Ez az ajánlás két alapvetô kérdést tárgyal a HER2-vizsgálattal kapcsolatban. A javaslatokat a 4. táblázat összegzi. 1. Mi a HER2-státus megállapítására használt optimális vizsgálati algoritmus? 2. Milyen stratégiák segíthetik a bevett módszerek esetében az optimális mûködést, értelmezést és adatközlést? a. Mi az a szabályrendszer, ami elôsegíti a fokozott vizsgálati pontosságot? b. Melyek azok az optimális külsô minôségbiztosítási módszerek, melyek folyamatosan biztosítják a HER2-vizsgálat pontosságát? c. Hogyan lehet e törekvéseket a gyakorlatban megvalósítani és a hatást mérni? Gyakorlati ajánlások A gyakorlati ajánlások olyan szisztematikusan kifejlesztett megállapítások, melyek adott klinikai körülmények esetére segítséget nyújtanak a gyakorló orvosok és betegek számára az egészségügyi ellátásra vonatkozó döntések meghozatalához. A jó ajánlásokat validitás, megbízhatóság, reprodukálhatóság, klinikai alkalmazhatóság, a különbözô klinikai helyzetekben rugalmasság, egyértelmûség, multidisziplináris jelleg, a bizonyítékok áttekintése és dokumentáció jellemzi. Az ajánlások segíthetnek javítani az ellátás színvonalát és csökkenteni a költségeket. A klinikai ajánlások alkalmazásának köszönhetôen: 1. javulhat a kezelés eredménye; 2. emelkedhet az orvosi ellátás színvonala; 3. lehetôség nyílhat arra, hogy a klinikai gyakorlatban minél kisebbek legyenek a szükségtelen különbségek; 4. a kezelôorvosok segítséget kapnak a döntések meghozatalához; 5. referenciaként szolgálhatnak az orvosok számára a tájékozódás és képzés során; 6. önértékelési szempontnak tekinthetôk; 7. a külsô minôség-ellenôrzés kapcsán indikátorként és kritériumként használhatók; 8. segítséget jelenthetnek a térítési költségek meghatározásában, továbbá a biztosítás körének megítélésében; 9. a megbízhatósággal kapcsolatos döntések során kritériumként szolgálhatnak; 10. segítségükkel meghatározhatók azok a területek, ahol további kutatásra van szükség. Az emlôrákos betegek HER2-vizsgálatára vonatkozó útmutatások kidolgozásakor az ASCO és CAP figyelembe vette a fenti alapelveket, és hangsúlyozta annak fontosságát, hogy az áttekintett adatok megfelelôen kivitelezett és elemzett klinikai vizsgálatokból származzanak. Meg kell jegyezni azonban, hogy a betegek közti egyéni különbségekre nem lehet mindig alkalmazni az ajánlásokat. Az ajánlások célja nem az, hogy helyettesítsék az egyes betegeknél vagy speciális klinikai körülmények esetén az orvos döntését. Nem tartalmazzák az összes megfelelô kezelési módszert sem, ezek alapján nem lehetne kizárni más kezeléseket sem, melyek kapcsán megalapozott a feltételezés, hogy ugyanazt a terápiás eredményt hoznák. Ezért az ASCO úgy tekinti, hogy ezen ajánlások betartása önkéntes, alkalmazásukra vonatkozóan a végsô döntést az adott beteg egyedi körülményeinek ismeretében az orvosnak kell meghoznia. Ráadásul az ajánlások a klinikai gyakorlatban alkalmazott eljárásokat és terápiákat részletezik. Ennélfogva nem alkalmazhatók klinikai vizsgálatok keretében végzett beavatkozások kapcsán, ugyanis a klinikai vizsgálatok megtervezésekor a cél az, hogy az újabb módszereket értékeljék és validálják azokban a betegségekben, melyekben szükség van a betegbesorolás és a kezelés javítására. Mivel az ajánlások kidolgozása során a legújabb szakirodalmi adatok áttekintésére és összegzésére is sor kerül, egy gyakorlati ajánlás abban is segít, hogy a további kutatás számára fontos kérdéseket és körülményeket állapítson meg. MÓDSZEREK A szakértôi testület összetétele Az ASCO Health Services Committee (HSC) és a CAP Council on Scientific Affairs (CSA) szervezetek közösen egy olyan szakértôi testületet hoztak létre, melynek tagjai ismerték a HER2-vizsgálattal kapcsolatos klinikai tapasztalatokat és kutatási eredményeket, járatosak voltak az onkológiában, patológiában, epidemiológiában és biostatisztikában. A testületben egyetemi klinikákon és területi kórházakban dolgozó orvosok és betegképviselôk is jelen voltak. Az US Food and Drug Administration, a Centers for Medicare and Medicaid Services, a National Cancer Institute és a National Academy of Clinical Biochemistry szervezetek képviselôi külsô tagként vettek részt a munkában. A testület tagjainak egy része kormányhivatalok alkalmazásában állt. Véleményük egyéni, azaz nem feltétlenül egyezik meg munkahelyük hivatalos véleményével. A szakértôi testület tagjait az A függelék A1 táblázata mutatja be. Az üzleti szolgáltatást nyújtó laboratóriumok, továbbá a diagnosztikumokat vagy gyógyszereket gyártó cégek képviselôit (B függelék, A2 táblázat) vendégként hívták meg az ASCO központjában 2006 márciusában tartott testületi találkozó nyílt részére. A szakirodalmi adatok áttekintése és elemzése Irodalomkutatási stratégia. Az alábbi elektronikus adatbázisok január és február közötti idôszakra vonatkozó tartalma került elemzésre: MEDLINE, PreMEDLINE, Cochrane Collaboration Library. Ezen túlmenôen az ASCO vagy CAP kongreszszusokon 2000 és 2005 között, a San Antonio Breast Cancer Symposium esetében 2003 és 2005 között bemutatott elôadáskivonatokat is elemeztük. Az irodalomkutatás eredményeit kiválasztott áttekintô közlemények és egyedi adatok részletes kutatásával is kiegészítettük. A MEDLINE kutatás során az alábbi kifejezések alapján kerestünk: immunhisztokémia, in situ hibridizáció, fluoreszcens, gének, erbb2, receptor, erbb2, receptor, epidermális növekedési faktor, emlôdaganatok és epidermális növekedésifaktor-receptor-neu receptor. A kutatást különbö- 25

7 Wolff és mtsai 4. táblázat. Az ajánlásban adott javaslatok összegzése A HER2-vizsgálat optimális algoritmusa Optimális FISH vizsgálat feltételei Optimális IHC vizsgálat feltételei Optimális szövetkezelés feltételei A teszt optimális belsô validálása Optimális belsô QA eljárások Optimális külsô minôség-ellenôrzés Optimális laboratóriumi akkreditáció Ajánlás A HER2-státus pozitív, ha az IHC HER2 3+ (definíció szerint az invazív tumorsejtek több mint 30%-án a membrán intenzíven festôdik), vagy a FISH amplifikációt jelez (a HER2:CEP 17 arány > 2,2, vagy ha a belsô kontrollpróbát nem használó vizsgálati rendszereknél az átlagos HER2-gén kópiaszám több mint 6 jel/sejtmag) Definíció szerint a HER2-státus nem egyértelmû, ha az IHC 2+, vagy a FISH amplifikációs arány 1,8 2,2, vagy ha a belsô kontrollpróbát nem alkalmazó vizsgálati rendszereknél az átlagos HER2-gén kópiaszám 4 6 jel/sejtmag Definíció szerint a HER2-státus negatív, ha az IHC 0 1+, vagy a FISH arány < 1,8, vagy ha a belsô kontrollpróbát nem alkalmazó vizsgálati rendszereknél a HER2-gén kópiaszám < 4 jel/sejtmag Ezek a meghatározások az alábbiak laboratóriumi dokumentálásától függnek: 1. Annak igazolása, hogy a kezdeti tesztvalidálás megtörtént, amelynek kapcsán bizonyítást nyert, hogy a pozitív és negatív HER2-eredmények 95%-ban megegyeznek ugyanazon vagy egy másik validált HER2-vizsgálati módszer eredményeivel 2. Folyamatosan történik a belsô QA 3. Külsô minôség-ellenôrzési programban való részvétel 4. Validált akkreditáló szervezet által kiadott érvényes akkreditáció Hat óránál rövidebb vagy 48 óránál hosszabb ideig tartó szöveti fixálás nem javasolt A vizsgálatot nem szabad elvégezni vagy meg kell ismételni, amennyiben A kontrollok nem a várt eredményt adják A vizsgáló nem talál vagy nem tud leszámolni legalább két olyan területet, ahol invazív tumorsejtek vannak A jelek > 25%-a a gyenge jelintenzitás miatt nem értékelhetô A jelek > 10%-a a citoplazma területén észlelhetô A sejtmagok nem megfelelôen láthatók Az autofluoreszcencia nagyon erôs Az eredményeket legalább 20 sejt leszámolása alapján lehet értelmezni; a patológusnak meg kell arról bizonyosodnia, hogy a leszámolt sejtek invazív daganatból származnak További sejtek leszámolására van szükség és/vagy a vizsgálatot meg kell ismételni, ha az eredmény kétséges; a leletnek tartalmaznia kell az ajánlásban részletezett adatokat (lásd 10. táblázat) Hat óránál rövidebb vagy 48 óránál hosszabb ideig tartó szöveti fixálás nem javasolt A vizsgálatot nem szabad elvégezni vagy meg kell ismételni, amennyiben A kontrollok nem a várt eredményt adják A minta legnagyobb részén mûtermék látható A mintában az egészséges mirigykivezetô csövek membránja erôsen festôdik (belsô kontrollok) Az értékelés az ajánlásban megadott javaslatokat kövesse Pozitív HER2 eredmény esetében homogén, fekete körkörös (dróthálószerû) festôdést kell mutasson az invazív daganat > 30%-a Az értékelést végzô szakembernek rendelkeznie kell olyan módszerrel, mellyel biztosítható az állandóság és a szakértelem A mintából FISH vizsgálatot kell végezni, ha az elsô eredmények nem egyértelmûek. A leletnek tartalmaznia kell az ajánlásban részletezett adatokat (lásd 9. táblázat) A mintavételtôl a fixálásig eltelt idô minél rövidebb legyen; a HER2-vizsgálatokra vett mintákat neutrális vegyhatású formalinban kell fixálni 6 48 órán át; a mintákat a megfelelô makroszkópos megtekintés és a szélek meghatározását követôen 5 10 mm vastagságú szeletekre kell vágni, majd megfelelô mennyiségû neutrális formalinba helyezni A szövettani szeletek esetében nem ideális a HER2-vizsgálat elvégzése, ha több mint 6 hét telt el a kimetszés óta; ez az elsôdleges fixálási és tárolási feltételekkel összefüggésben változhat A fixálásig eltelt idô hosszát és a fixálás idôtartamát minden egyes minta esetében dokumentálni kell A teszt validálását el kell végezni, mielôtt a tesztet klinikai alkalmazásra kínálná a laboratórium A vizsgálat kezdeti validálásakor mintát kell megvizsgálni ugyanabban a laboratóriumban validált másik módszerrel, vagy egy másik laboratóriumban validált módszerrel Igazolása annak, hogy a teszt kezdeti validálásakor a pozitív és negatív HER2-eredmények 95%-ban megegyeznek egy másik validált módszerrel kapott eredményekkel, vagy ugyanazon HER2-kimutatásra használt, de validált módszer eredményeivel A folyamatos validálást kétévente kell elvégezni Teszt bevezetés elôtti validálása Folyamatos minôség-ellenôrzés és a készülék karbantartása A laboratóriumi személyzet kiképzése, majd folyamatos továbbképzése és hozzáértésének az ellenôrzése Standardizált mûködési protokollok kidolgozása, melyek részeként a kontrollanyagokat rutinszerûen használják Esetleges módosítás kapcsán az eljárás ismételt validálása A patológusok hozzáértésének folyamatos ellenôrzése, a szakemberek továbbképzése Külsô minôség-ellenôrzési programban való részvétel évente legalább két alkalommal (postán küldött minták feldolgozása) Kielégítônek tekinthetô a mûködési színvonal, ha bármely teszt esetében legalább 90%-os a helyesen megadott pontértékek aránya nem negatív minták esetén Nem kielégítô mûködési színvonal esetén a laboratóriumnak meg kell hoznia az akkreditációs szervezet programjának elôírásai szerinti intézkedéseket Helyi ellenôrzés kétévente, önellenôrzés évente Laboratóriumi validálási folyamat, módszerek, QA eredmények és QA folyamat, teszteredmények és leletek áttekintése Nem kielégítô színvonalú mûködés esetén az adott módszerrel végzett HER2-vizsgálatot a laboratóriumban fel kell függeszteni Rövidítések: HER2, humán epidermális növekedésifaktor-receptor-2; IHC, immunhisztokémia; FISH, fluoreszcens in situ hibridizáció; QA, minôség-ellenôrzés. 26 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY

8 A humán epidermális növekedésifaktor-receptor-2 vizsgálata emlôrákban zô kombinációkban az alábbi kifejezések hozzáadásával szélesítettük: immunhisztokémia, immuncitokémia, IHC, fluoreszcens in situ hibridizáció, FISH, kromogén hibridizáció, CISH, arany-facilitált hibridizáció, autometallográfiás, világos mezô, GOLDFISH, HER2, erbb2, emlôrák, emlôdaganat. Az irodalomkutatást csak az angol nyelven megjelent közleményekre korlátoztuk. Az irodalomelemzés során nemcsak a véletlen besorolásos vizsgálatokat vettük figyelembe, hanem minden más típusú vizsgálatot így a kohorsz-, gyógyszerhatás-, összehasonlító és prospektív tanulmányokat csakúgy, mint az esetsorozatokat. Az elemzés magában foglalta az egyesült államokbeli és nemzetközi szervezetek HER2-vizsgálatok végzésére vonatkozó ajánlásait és a minôségellenôrzésre használt stratégiákat is. Új információ érdekében a szerkesztôségi leveleket, a kommentárokat és a megjegyzéseket is áttekintettük. Az esettanulmányokat kizártuk. A bizonyítékok szisztematikus áttekintése érdekében azokat a cikkeket választottuk ki, melyek megfeleltek az alábbi feltételeknek: (1) a vizsgálat prospektív vagy retrospektív módon összehasonlította a FISH vagy az IHC negatív prediktív értékét (NPV, negative predictive value) vagy pozitív prediktív értékét (PPV, positive predictive value); megadta a különbözô módszerek közötti összehasonlítás módját; a HER2-státus meghatározására potenciálisan alkalmazott vizsgálati algoritmusokat tesztelt; vagy azt elemezte, hogy ugyanannál a betegnél hogyan függ össze a primer tumorban és az áttétben meghatározott HER2-státus; (2) a betegeknek invazív emlôrákja volt; (3) a kezelés eredményének ismertetésekor módszerekre lebontva és kombinálva megadták a HER2-státus meghatározására használt FISH és IHC pozitív és negatív prediktív értékét; megadták, hogy az egyes vizsgálati platformok között mekkora volt az egyezés, ismert a HER2-státus meghatározásának pontossága és az anti-her2 terápia eredménye, az adott tesztek érzékenysége és fajlagossága. Figyelembe vettük azokat a tanulmányokat is, melyek a különbözô módszerekkel kapott eredményeket közvetlenül összehasonlították. A szakértôk áttekintették azon véletlen besorolásos kontrollos vizsgálatok eredményeit is, melyeket emlôrákos betegek bevonásával anti-her2 gyógyszerekkel (pl. trastuzumab, lapatinib) összefüggésben végeztek. A szakértôi testület azokat a nem vakon végzett klinikai vizsgálatokat is figyelembe vette, melyek a szakirodalmi adatok alapján hasonlították össze a különbözô vizsgálóeljárásokat, megadták a tesztek legfontosabb jellemzôit, és a minôségbiztosítás érdekében stratégiákat fogalmaztak meg. A törvényi szabályozást (CMS és US Food and Drug Administration) képviselô szakemberek a törvényi szabályozás keretérôl adtak információt. Az Egyesült Államokban (CAP), Nagy-Britanniában és Kanadában (Ontario tartományban) minôség-ellenôrzéssel foglalkozó szakemberek azokról a programokról adtak információt, melyek a HER2-mérés alkalmazását és annak fejlesztését segítik elô. Annak érdekében, hogy meghatározzuk a HER2-vizsgálat oktatásának és a teszt végzésének jelenlegi állapotát, értékeltük annak a felmérésnek az adatait is, melyet a trastuzumab gyártója (Genentech) végzett, illetve elemeztük a nagy reagensgyártó cégek (Ventana, Dako, Abbott) és nagy klinikai laboratóriumi szolgáltatók (Clarient, Mayo Medical Labs, Phenopath, Quest, és US Labs) elôírásait. Ez az információ segítette a szakértôket abban, hogy eldöntsék, mi a legjobb vizsgálati algoritmus, specifikálhassák a HER2-vizsgálat feltételeit és kizárási kritériumait, valamint a szükséges minôségbiztosítást, melynek eredményeképpen javul a vizsgálat stabilitása és pontossága. Az ASCO/CAP szakértôi testület által végzett szakirodalmi áttekintés és adatelemzés. Az ASCO munkacsoport elôször áttekintette a közlemények összefoglalóit. Minden további, az eredeti irodalomkeresés során talált potenciálisan fontos összefoglalót az ASCO/CAP szakértôi elemeztek, hogy kiválasszák a megfelelônek ítélt tanulmányokat. Két szakember egymástól függetlenül minden egyes összefoglalót abból a szempontból tekintett át, hogy az menynyire releváns a klinikai kérdésekkel kapcsolatban. Ha véleményük különbözött, egy harmadik személyt vontak be az elemzésbe. Ezután minden kiválasztott összefoglalónál a közlemény teljes szövegét áttekintették. A beválogatási kritériumoknak megfelelô, kiválasztott vizsgálatok alapján úgynevezett eredménytáblákat ( evidence tables ) hoztak létre. A bizonyítékokon alapuló konszenzus kifejlesztése A szakértôi testület tagjai 2006 márciusában találkoztak; az ajánlással kapcsolatos további munkát elektronikus levelezés és videokonferencia révén fejezték be. Az összejövetel célja az volt, hogy még pontosabban megfogalmazzák az ajánlásban megválaszolni kívánt kérdéseket, és megírják az ajánlás adott részeit. A szakértôi testület minden tagja részt vett az ajánlás vázlatos kidolgozásában, melyet késôbb a testület minden tagja megkapott áttekintés céljából. A külsô referenseket is nyomatékosan kértük, hogy jelezzenek viszsza. Az ajánlás tartalmát és a közleményt az ASCO HSC és az igazgatótanács, valamint a CAP CSA és az irányítótestület a kiküldés elôtt áttekintette és jóváhagyta. Ajánlás és érdekütközés A szakértôi testület minden tagja megfelelt az ASCO érdekütközéssel kapcsolatos politikájának, ami megköveteli minden olyan pénzügyi vagy egyéb érdekeltség kizárását, mely valós, potenciális vagy látszólagos kapcsolatként magyarázható. A szakértôi testület tagjai kitöltötték az ASCO érdekütközés kizárására vonatkozó nyilatkozatát. Arra is felkérték ôket, jelezzék, milyen kapcsolatban állnak azokkal a cégekkel, melyek olyan termékeket fejlesztenek, melyeket érinthet az ajánlás. Információt kellett adni az alkalmazásra, szakmai tanácsadásra, anyagi segítségre, honoráriumokra, kutatási támogatásra, szakértôi véleményre vagy a cég tanácsadói testületében való tagságra vonatkozóan is. A szakértôi testület esetenként bírálta el, hogy érdekütközés miatt kell-e korlátozni adott személy szerepét. Egyetlen esetben sem igazoltak korlátozást szükségessé tevô érdekütközést. Felülvizsgálati idôpontok A szakértôi testület társelnökei és a társelnökök által kijelölt két szakember évenként fogja azt meghatározni, hogy az aktuális szakirodalmi adatok alapján szükség van-e az ajánlás módosítására. Ha igen, a potenciális változások megbeszélése érdekében a szakértôi 27

9 Wolff és mtsai testületet újra összehívják. Amikor szükséges, a szakértôi testület az ajánlás módosítását javasolja az ASCO HSC, a CAP CSA, az ASCO testülete és a CAP testülete felé, és kérni fogja annak áttekintését és a hozzájárulást. A vizsgált eredmények összefoglalása A legfontosabb kérdés az volt, hogyan függ össze a HER2-státus és az anti-her2-terápia. Ezenkívül vizsgáltuk, hogy a HER2-státus meghatározásához önmagában vagy kombinálva alkalmazott FISH és IHC esetében mekkora a PPV és NPV; milyen mértékû az egyes vizsgálóeljárások eredménye közti egyezés; mekkora a HER2-státus meghatározásának pontossága, az adott tesztek szenzitivitása és specificitása. Ezenkívül figyelembe vettük az újabb vizsgálóeljárások, így a világos látóterû in situ hibridizáció teljesítôképességét is, bár mivel a US Food and Drug Administration eddig még nem hagyta jóvá alkalmazásukat az ezekre vonatkozó adatok csak kiegészítô jellegûek voltak. Ez az ajánlás elsôsorban az IHC és a FISH módszerekre összpontosít. EREDMÉNYEK Irodalomkutatás A kutatás elsô fázisában 1802 MEDLINE összefoglalót gyûjtöttünk ki. Az összefoglalók áttekintését az ASCO munkacsoportja végezte, és 1010 olyan összefoglalót válogatott ki, amelynél valamelyik kritérium nem teljesült. Az eredeti, szisztematikus áttekintés után fennmaradó 792, potenciálisan releváns összefoglalót az ASCO két külön szakembere egymástól független módon áttekintette. Ebben a lépésben 667 összefoglaló került kizárásra. A fennmaradó 125 közleményt teljes egészében áttekintették, és elemezték az azokban leírt kezeléseket és eredményeket. Az adatok metaanalízisére nem került sor, ugyanis a vizsgálatokat túlságosan heterogénnek ítélték értelmes kvantitatív szintézis elvégzéséhez. Korábbi ajánlások és konszenzusálláspontok A HER2-vizsgálatra vonatkozóan az ASCO és a CAP szervezeteknek korábban külön ajánlásai és álláspontjai voltak. 39,51 Ezeket azonban az elôtt dolgozták ki, hogy a trastuzumab adjuváns adásával kapcsolatos vizsgálatok adatait közölték volna. A legtöbb esetben ezek csak annyit állítottak, hogy a HER2- vizsgálatot el kell végezni, nem ajánlottak specifikus módszereket, és nem foglalkoztak a minôség-ellenôrzéssel sem. A meglévô ajánlásokban megadott vizsgálati algoritmusok feltételezik az IHC és a FISH módszerek szoros kapcsolatát. Az Egyesült Királyságban például egy 2004-es ajánlás olyan vizsgálati algoritmust javasol, mely elsôdlegesen az IHC elvégzésén alapul. Ha az IHC értéke 0 vagy 1+, akkor a mintát HER2-negatívnak, ha az érték 3+, a mintát HER2- pozitívnak kell tekinteni. A 2+ eredmény nem egyértelmû (vagy bizonytalan) HER2-státust jelez, ekkor a mintát automatikusan el kell küldeni FISH vizsgálatra. 48 Az Egyesült Királyság szakértôi testülete számos feltételt szab ahhoz, hogy a laboratóriumban engedélyezzék a HER2-vizsgálatot. Ide tartozik, hogy a laboratóriumban az évi mintaszám érjen el egy minimális értéket (IHC esetén legalább 250, FISH esetén legalább 100 mintát dolgozzanak fel évente) amennyiben a mintaszám ennél kisebb, a laboratóriumnak mérlegelnie kell egy referencialaboratórium igénybevételét, alkalmazzanak standardizált és validált vizsgálómódszereket, és folyamatosan vegyenek részt minôségbiztosítási programokban. Más ajánlások elôírják szövet alapú kontrollok használatát; hogy az értékelés csak a daganat invazív részén történjen; illetve a diagnosztikai készletek használata során szigorúan ragaszkodjanak a protokollhoz és az értékeléshez. 48 A CAP az Egyesült Államokban egy CAP által támogatott szimpóziumon (Strategic Science Symposium, Rosemont, IL, május 4 5.) is hasonló ajánlásokat fogalmazott meg. 47 A szervezet hangsúlyozta: szükséges, hogy az egyes laboratóriumok dokumentálják, mennyire egyeznek a FISH és az IHC eredmények, mielôtt a FISH vizsgálatot csak az IHC 2+ eredményekre korlátozzák (eszerint az egyezés mértékének az IHC 0 és 3+ eredmények esetén 90%-nak, IHC 1+ esetében 95%-nak kell lennie). Azt is javasolták, hogy a leletek formátuma egységes legyen, illetve definiálták a nevezéktant. Meg kell jegyezni, hogy az egyezôségre vonatkozó feltételeket a palliatív trastuzumabkezelés alapján határozták meg. Több csoport is beszámolt a HER2-vizsgálat pontosságának javítására tett erôfeszítéseirôl. 52 AJÁNLÁSOK Mi a HER2-státus megállapításának optimális vizsgálati algoritmusa? Összefoglalás és ajánlások. A szakirodalom áttekintése és az ennek eredményein alapuló szakértôi testületi megbeszélés a HER2-vizsgálati eredmények esetében három külön kategóriára mutatott rá, melyek alapján az emlôrákos betegeknél eltérô terápiás döntéseket hoznak. Az alkalmazott módszertôl függetlenül a vizsgálat eredménye lehet pozitív, nem egyértelmû vagy negatív. Minden egyes vizsgálati eredményhez meghatározott kezelési algoritmus tartozik, amint azt az 1. ábra (IHC) és a 2. ábra (FISH) mutatja. Minden esetben alapvetô feltétel, hogy az alkalmazott tesztet a jó laboratóriumi gyakorlatnak megfelelôen, a cikk további részében ismertetett módon végezzék, így az eredmény pontos és reprodukálható. A laboratórium csak akkor döntheti el, hogy a HER2-vizsgálat eredménye pozitív vagy negatív, ha korábban egy validált FISH módszerrel ellenôrizte az egyezést, és igazolta, hogy bármely idôszakban a pozitívként vagy negatívként klasszifikált minták legfeljebb 5%-ánál tér el az eredmény a validált módszerrel kapott eredménytôl. Ha a laboratórium nem tudja ezt a kritériumot teljesíteni, nem végezhet HER2-vizsgála- 28 JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY