Haemostasis változásai terhességben és peripartum vérzések kezelése

Átírás

1 Haemostasis változásai terhességben és peripartum vérzések kezelése Vérzéses állapotok célvezérelt kezelése Pécs,2014 november 7-8. Tóth Krisztina PTE AITI

2

3 Terhességi fiziológiás változások I. Keringő vérvolumen (35-40%) Plazma térfogat (45%) Alakos elemek relatív hígulása Vvt térfogat (20%) Albumin Perctérfogat, verőtérfogat, frekvencia, TPR, RR

4 Terhességi fiziológiás változások II. Haemostasis egyensúly fibrinolízis alvadás Terminus körül maximális, posztpartum 4 hétig

5 Terhességi fiziológiás változások Paraméter III. Változás Trombocita szám kb. 10% Fibrinogén, Von Willebrand faktor VII,VIII,IX,X,XII faktorok XI faktor (?) V, XIII faktor majd Antithrombin, Protein C = Protein S t-pa PAI-1,TAFI D-dimer, Prothrombin fragmentum, Thrombin-antithrombin komplex, fibrinopeptid A Massimo Francini. Haemostasis in pregnancy.thromb Haemost 2006;95: =/

6 Terhességi fiziológiás változások IV. Fokozott koaguláció Mérsékelt antikoaguláció és fibrinolízis Peripartum időszakra védi anyát Placenta leváláskor thromboplasztikus anyagok felszabadulása (700 ml/min!) 3-4 héttel szülés után normál értékek Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 2003;16:

7 Haemostasis pathológiás változásai terhességben Fokozott trombózis hajlam Fokozott vérzékenység

8 Trombotikus rizikó terhességben I. Vénás trombózis gyakorisága 6x nagyobb terehesekben, mint hasonló korú nem terhesekben Kierkegaard A. Incidence and diagnosis of deep vein thrombosis associated with pregnancy. Acta Obstet Gynaecol Scand 1983;62: Bal láb gyakrabban érintett Ginsberg JS et al.venous thrombosis during pregnancy:leg and trimester presentation. Thromb Haemost 1992;67: Posztpartum időszakban a legfokozottabb rizikó, főleg sectio után

9 Trombotikus rizikó terhességben II. 1. Antifoszfolipid szindróma 2. Trombofília 3. Trombotikus mikroangiopátiák - HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet) szindróma - TTP (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura) - HUS (Haemolytic Uraemic Syndrome)

10

11 Antifoszfolipid szindróma I. Autoimmun rendellenesség - antifoszfolipid antitestek: lupus anticoaguláns, anticardiolipin, anti-β2 glikoprotein I-antitestek Antitestek foszfolipidekhez ill. fehérjékhez kötődve protrombin, prosztaciklin, protein C,szöveti faktor, annexin V fokozott koagulációt eredményeznek Artériás, vénás trombózis Szülészeti komplikáció: megmagyarázhatatlan vetélések- egy vagy több 34. hétig, vagy háromnál több a 10. hét előtt Wilson WA. Classification criteria for antiphospholipid syndrome. Rheum Dis Clin North Am 2001;27:

12 Antifoszfolipid szindróma II. Terápia - Heparin 24h- val szülés előtt leállítani - LMWH- 12h val szülés előtt beadni - Aspirin - Warfarin- 1. trimeszterben nem, teratogén - foetus K vitamin dependens faktorai alacsonyak- fokozott vérzésveszély ( Rivaroxaban ellenjavallt)

13 Veleszületett trombofíliák I. - 30%-ban terhesek vénás trombembóliájában bizonyítható veleszületett trombofília McColl MD,et al. Risk factors for pregnancy associated venous thrombembolism.thromb Haemost 1997;78: V faktor Leiden mutáció Protrombin G20210A mutáció Antitrombin hiány Protein C hiány Protein S hiány - Szelektív szűrés, fals negatív eredmények - Kezelés: antikoagulálás

14 Veleszületett trombofíliák II. Trombotikus szövődmények Gerhardt et al. Prothrombin and factor V mutation in women with history of thrombosis during pregnancy and the puerperium. N Engl J Med 2000;342: Ismétlődő vetélések- 2. trimeszterben Intrauterin növekedés elmaradás (?) Pre-eclampsia gyakoribb Kupferminc MJ et al. Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med 1999;340:9-13.

15 Trombotikus Mikroangiopátiák I. - Disszeminált mikrotrombusok, elzárják arteriólákat és kapillárisokat mikrocirkuláció zavar - HELLP, TTP, HUS HELLP - pre-eclampsia súlyos formája H: hemolízis anaemia, Bi EL: AST, ALT >70 IU/l, LDH > 600 IU/l LP: tct szám < /μl -késői szakaszban: fibrinogén, PTI,aPTI

16 Trombotikus mikroangiopátiák II. HELLP Endothel funkció zavar és sérülés, trombocita aggregáció, konszumpció tct 3. trimeszterben leggyakrabban, 30% posztpartum Fokozott rizikó: -koraszülés - plcenta abrupció - DIC - akut veseelégtelenség - ARDS Anyai halálozás 0-24% - magzati halál 10% Sibai BM. The HELLP syndrome(elevated liver enzymes and low platelet):much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990?162:311-6.

17 Trombotikus mikroangiopátiák III. TTP/HUS -mikroangiopátiás hemolitikus anémia Bilirubin,retikulociták, LDH -trombocitopénia -láz -vese károsodás (HUS) -KIR diszfunkció (TTP) Terhesség predisponál, 30%-a betegeknek 7.3/1 millió normál populációban 1/ gravidoknál Weiner CP.Thrombotic microangiopathy in pregnancy and the postpartum period. Semin Hematol1987;24:

18 Trombotikus mikroangiopátiák IV. TTP/HUS Pathogenesis: ADAMTS13 proteáz hiány von Willebrand faktor multimerek- trombocita aggregáció -terhesség terminálás nem oldja meg Terápia-plazma csere remisszió TTP-nél, vese funkcióra hatástalan HUS-nál -szteroid - vvt súlyos anaemiában, tct nem - szupportív -visszaeseés 30-60%, következő terhességben is Vesely SK et al. Pregnancy outcomes after recovery from thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Transfusion 2004;44:

19

20 Fokozott vérzékenység I. Fokozott probléma terhességben!!!! 1. Autoimmun trombocitopénia 2. Veleszületett hemorrágiák 3. Posztpartum szerzett hemofília A

21 Fokozott vérzékenység II. ITP Immun trombocitopenia - gyakoriság:1-5/ terhesség - Patogenezis: autoantitestek trombocita glikoproteinek ellen tct elimináció RES által - Differenciáldiagnózis: + terhességi trombocitopénia (3.trimeszter) + gyógyszer indukálta TCP + IIB von Willebrand + kongenitális TCP + DIC + HELLP + vírus infekció indukálta TCP (EBV,HIV, CMV) + egyéb autoimmun szindróma (SLE,APL)

22 Fokozott vérzékenység III. ITP Terápia: -szteroid -iv. immunglobulin -splenectomia (2. trimeszter) Minimális tct szám: hüvelyi szülésnél /μl regionál, sectio /μl Legtöbb esetben szövődmény nélküli szülés Webert KE.et al. A retrospective 11-year analysis of obstetric patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 2003; 102:

23 Fokozott vérzékenység IV. Veleszületett hemorrágiák Von Willebrand betegség- vwf szint nő terhesség alatt,csak 2,3-as típusnál posztpartum vérzés veszély, faktor pótlása, desmopressin th(?) Mannucci PM. How I treat patients with von Willebrand desease. Blood;200197: Hemofília A VIII-as faktor terhességben, kicsi a vérzés veszély, posztpartum monitorizálás VIII faktor Hemofília B IX-es faktor nő terhességben, faktor pótlás, posztpartum vérzés Hemofília C- XI-es faktor változása kérdéses, vérzés nem függ faktor szinttől, pozitív anamnézis esetén

24 Fokozott vérzékenység V. Veleszületett hemorrágiák V,X-es faktor,protrombin deficiencia- FFP VII-es faktor hiány- rekombináns avii pótlás Afibrinogenémia- fibrinogén XIII faktor hiány- faktor pótlás

25 Fokozott vérzékenység VI. Posztpartum szerzett hemofília A -ritka, súlyos kórkép (Rosenthal 1937) -patogenesis nem tiszta, VIII faktor elleni antitestek (anya magzati VIII-as faktorral találkozik szülés során?) Coller BS et al. Normal pregnancy in a patient with a prior postpartum factor VIII inhibitor: with observation on pathogenesis and prognosis. Blood 1981; diagnózis: elhúzódó hüvelyi vérzés, hematómák,apti, PTR normál, VIII-as faktor -primigravidáknál gyakoribb -posztpartum 1-4 hónapban jelentkezhet vérzés -30 hónap alatt tűnnek el antitestek

26 Fokozott vérzékenység VII. Posztpartum szerzett hemofília A -vérzés súlyossága inhibitor titertől függ -terápia: +vérzéscsillapítás faktor pótlással- VIII-as faktor, rekombináns avii, aktivált protrombin komplex, desmopressin +plazmaferezis + immunszupprsszív kezelés, szteroid + high dose immunglobulin

27

28 Posztpartum vérzés de Lange NM et al Obs Bose and Gynecol P et al BJOG Survey 2006; 2012; 113(8): 67 (7): normál szülés: császármetszés: 500 ml vérzés / 24 óra 1000 ml vérzés / 24 óra súlyos vérzés: 1500 ml vérzés hemoglobin esés 4 g/dl transzfúzió 4 E vvt konc. operatív vérzéscsillapítás It is important to note that the amount of blood loss in PPH is very difficult to assess clinically and is usually underestimated by %. 27,28

29

30 Peripartum vérzés kezelés I. Általános alapelvek- Bonnar 5 lépcsős terv Multidiszciplináris team összehívása Folyadék reszuszcitáció ( kolloid, krisztalloid, vérkészítmények) Alvadási rendellenességek rendezése (vérkészítmények, faktor pótlás) Terápia eredményességének felmérése (hemodinamikai paraméterek, labor) Vérzés kiváltó okának megszüntetése. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Bailieres Clin Obbstetr Gynecol 2000;14:1-18

31 Peripartum vérzés kezelés II. Transzfúzió általános elvek 6-7g/dl hgb megfelelő szöveti oxigenizáció Optimálisan vvt, tct, alvadási paraméterek alapján- TEG, ROTEM Vérkészítmények: vvt massza, FFP, tct Arányuk hasonló mint súlyos traumában: FFP:vvt - 1:1.4, 1:1 Borgman MA et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma 2007;63: Hypothermia, acidózis korrekció!

32 Viszkoelasztikus Standard plazmatikus tesztek (TEG, tesztek ROTEM) Huissoud C et al Thromb Haemost 2009; 101:

33 Peripartum vérzések kezelése III. Fibrinogén képzés deficitben: Ha FIBTEM CA10 7mm FC: 4-6g Thrombin képzés deficitben: Ha EXTEM CA10 40mm PCC, FFP Súlyos alvadási deficitben: Ha EXTEM CA10 30mm TXA: 20-25mg/kg FC: 6-8g PCC:20-30U/kg TCT: 2E

34 Peripartum vérzés kezelése IV. Vérzéses állapotokban elsőként ajánlott tranexamsavat adni (20 25 mg/kg) 1A Anne-Sophie Ducloy-Bouthors et al. High dose tramexanic acid reduces blood loss in postpartum haemorrhage.critical Care 2011;15:117. Fibrinogén adása indokolt szignifikáns vérzésben, melyet feltehetően alacsony fibrinogén szint vagy funkció kísér. 1C Adandó, ha a plazma fibrinogénszint < g/l vagy ROTEM/TEG a fibrinogén funkcionális deficitjét igazolja 1C Wikkelsoe et al.the FIB-PPH trial: fibrinogen concentrate as initial treatment for postpartum haemorrhage:study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2012;13:110. A cryoprecipitátum adásának indikációja, ha a fibrinogén koncentrátum nem érhető el. 2C

35 Peripartum vérzés kezelése V. Cell saver használata-magzatvíztől tisztított!! Santrach PJ. Is cell salvage a safe technique for the obstetric patient? Con Soc Obstet Anaesth Perinatol Newsletter, Fall 2005:7-9. Rekombináns aktivált VII-es faktor-novoseven Koagulopátiákra fejlesztették ki Vérkészítményekre nem reagáló vérzéseknél Trombembolizáció veszély Welsh A et al. Guidelines for the use of recombinant activated factor VII in massive obstetric haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol2008;48:12-6.

36 Peripartum vérzés kezelésevi. A transzfúziós és a coagulatios management algoritmusának betartása (thrombelastográfiára,thromboelastometriára alapozva) - javítja kimenetelt -csökkenti a transzfúzióval kapcsolatos költségeket

37 -FIB-PPH trial: Fibrinogen. concentrate as initial treatment for postpartum haemorrhage:study protocol for randomised controlled trial (open trial 2012-) - High dose tranexam acid reduces blood loss in postpartum haemorrhage (open trial) -Antenatal fibrinogen concentrations and postpartum haemorrhage 871 beteg, 21 nappal szülés előtt fibrinogén szint, 3,3g/l hüvelyi szülésnél fokozott vérveszteség, sectionál nem szignifikáns International Journal of Obstetrics Anaesthesia, 2014 november

38 Köszönöm a figyelmet!