Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Az V. véralvadási faktor Leiden mutációjának laboratóriumi diagnosztikája

Átírás

1 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Az V. véralvadási faktor Leiden mutációjának laboratóriumi diagnosztikája Készítette: Az Orvosi laboratóriumi vizsgálatok Szakmai Kollégiuma, a Debreceni Egyetem OEC, és a Klinikai Biokémiai és Molekuláris Patológiai Intézet I. Alapvető megfontolások A protokoll előzményei 1. Jelen protokoll az American College of Medical Genetics "Consensus Statement on Factor V Leiden Mutation Testing" című állásfoglalásának adaptációja. 2. A FV Leiden mutáció genetikai kimutatásának indikációs elveit az EüK 2001/26. számának oldalain található "Az Országos Laboratóriumi Intézet és az Országos Pathológiai Intézet módszertani levele" tartalmazza. A normál hemosztázis a természetes prokoaguláns és antikoaguláns rendszerek (protein C, protein S és antitrombin III) finom szabályozását igényli. Mindkét rendszerben bekövetkezhetnek szerzett, illetve öröklött elváltozások. Ez utóbbi esetén a vérzéses klinikai tünetek (haemophilia A, B, von Willebrand betegség) már évszázadok óta ismertek. Ezzel szemben a thrombosist okozó öröklött eltérések egy részét csak a közelmúltban ismertük meg. Ezek az öröklött thrombophiliák magukban foglalják a FV Leiden mutációt, a protrombin 20210A allél jelenlétét, illetve a protein C, protein S és antitrombin III deficienciákat. A vénás thrombosis incidenciája 1/1000 személy-év (USA adat). 1 Multifaktoriális betegség lévén, általában van genetikai és környezeti (terhesség, orális anticoncipiens szedés, ösztrogén terápia, rosszindulatú daganat, trauma, műtét, immobilizáció) kiváltó oka. 2 A vénás thrombosis kialakulásának valószínűsége nő, ha több kockázati tényező van jelen, de vénás thrombosis kiakulhat ismert kockázati tényezők hiánya mellett is. Az ismert genetikai okok a nem szelektált betegek 25%-ában, míg a familiáris esetek 63%-ában mutathatók ki. 3 Az aktivált protein C (APC) rezisztenciát okozó Faktor V R506Q (FV Leiden) mutációt ben írták le. 4,5 A mutáció igen gyakori, Magyarországon a heterozigótaság kb. 10%-os.Az idiopathiás vénás thrombosisok 20%-ában, míg a terhesség alatt bekövetkező thrombosisok 60%-ában kimutatható a mutáció jelenléte. A FV Leiden kapcsolatban áll ismétlő dő abortussal és egyéb terhességi komplikációkkal. 7 A prokoaguláns rendszer A prokoaguláns rendszer feladata az érfal sérülése esetén a folytonossági hiány megszüntetése egy thrombocytákból és fibrinből álló hemosztatikus dugó segítségével. A prokoaguláns rendszer egy olyan kaszkád, amelyben egyre amplifikálódó enzimatikus reakciók vezetnek a végső effektor, a szerin proteáz trombin aktiválódásához. A prokoaguláns rendszer beindulásához szükség van az egyébként az erek falában rejtett szöveti faktor véráramba kerülésére. A felszínre kerülő (vagy expresszált) szöveti faktor a keringő aktív VII-es faktort (FVIIa) köti és aktivált foszfolipid membrán valamint kétértékű kationok (Ca 2+ ) jelenlétében kialakul a tenáz komplex. A tenáz vagy közvetlenül hasítja, így aktiválja a FX-et FXa-vá, vagy a FIX-et aktiválja. 1

2 Ez esetben a FIXa-FVIIIa kötődés kialakítja a második tenáz komplexet, mely elvégzi a FX aktivációját. A FXa kofaktorával, a FVa-val együtt alakítja a protrombináz komplexet, amely a protrombint trombinná alakítja. A trombin hasítja a fibrinogént fibrin monomerekké, aktiválja a thrombocytákat és a FXIII-at, amely keresztkötésekkel stabilizálja az alvadékot. Egy pozitív visszacsatolásos szabályozáson keresztül a trombin facilitálja saját aktivációját úgy, hogy aktiválja a FV, FVIII és FIX proteineket. A FVa és a FVIIIa együtt potenciálisan milliószorosra növeli a trombin keletkezését, így a trombin generáció egyik legjelentősebb kontrollját jelentik. Az antikoaguláns rendszer A természetes antikoaguláns rendszer feladata az, hogy az alvadékot az érfal sérülés helyére lokalizálja és megelőzze az eret teljesen elzáró, vagy a távolabbi ereket embolizáló patológiás thrombus kialakulását. E rendszer a protein C-ből, a protein S-ből és az antitrombin III-ból áll. Az antikoaguláns rendszer a prokaguláns rendszerrel együtt aktiválódik. A K-vitamin függő zimogénként keringő protein C a trombintrombomodulin komplex által aktiválódik aktív enzimmé (APC). Az APC kofaktora, a szintén K-vitamin függő protein S jelenlétében fejti ki antikoaguláns hatását a FVa és FVIIIa proteolitikus inaktiválásával. Az antitrombin III szerin proteáz inhibítor, a trombin pszeudoszubsztrátjaként kovalensen kötődik annak aktív helyéhez. Az antitrombin III trombin gátló hatása nagymértékben fokozódik glükozaminoglikánok jelenlétében (pl. heparin). A plazmában keringő funkcióképes protein C, protein S vagy antitrombin III mennyiségi vagy minőségi csökkenése erős asszociációt mutat mély vénás thrombosissal és tüdőembóliával. Prevalenciájuk azonban összesen 5-20% a vénás thromboemboliában szenvedő betegekben. 8 Az aktivált protein C rezisztencia és a FV Leiden mutáció Az APC-re adott kórosan csökkent válasz bizonyos betegekben a FV-ben bekövetkezett Arg506Gln mutációnak tudható be. Ez a mutáció megszünteti az APC egyik hasítási/inaktiválási helyét a FVa-n. Az 506-os aminosav helyen történő hasítás szükséges a másik két hasítási hely expozíciójához és a FVa gyors inaktiválásához. 9,10 Az alkalmazott funkcionális teszttől és a cutoff értékek definiálásától függően a FV Leiden mutáció áll az APC rezisztens esetek 90-95%- ának hátterében. Valószínűleg a ritka, nem FV Leiden mutáció okozta APC rezisztencia is vénás thrombosis kockázati tényező. 11,12 Az APC rezisztencia a leggyakrabban talált eltérés a vénás thromboembóliában szenvedők esetében. A FV Leiden mutáció a vénás thrombosis bekövetkezésének valószínűségét heterozigóta formában kb. 7-szeresre, homozigóta formában kb. 80-szorosra növeli. A FV Leiden mutáció magas allélfrekvenciája a mutáció tesztelésének célcsoportjait illetően számos kérdést vet fel. II. Diagnózis 1. Milyen módszert használjunk, a FV Leiden mutációt vagy az APC rezisztenciát detektáljuk? 2

3 A FV Leiden okozta APC rezisztencia diagnózisa lehetséges funkcionális teszttel és az R506Q mutációt kimutató DNS analízissel. A funkcionális teszt a beteg plazmához adott APC antikoaguláns hatását vizsgálja. Az antikoaguláns APC a trombin keletkezését csökkenti. A rendelkezésre álló funkcionális tesztek valamely alvadási időben (APTI, PI) okozott megnyúlást vagy a trombin generációt (kromogén szubsztráttal) mérik. A hagyományos APTI alapú APC rezisztencia funkcionális teszt nem csak a FV Leiden mutáció által okozott APC rezisztenciát detektálja. Hátránya, hogy számos tényező zavarja (akut fázis fehérjék, terhesség, orális anticoncipiens, lupus anticoagulans jelenléte). 13 Nem használható olyan betegek esetében akik heparin vagy syncumar terápián vannak, illetve a relatíve nagy átfedés miatt nem jól diszkriminál heterozigóta és homozigóta mutáns genotípus között. Ezen teszt módosítása (a beteg plazma higítása FV deficiens plazmával) ezt a diszkriminációt megkönnyíti és kiküszöböli a fentebb felsorolt interferáló faktorok hatásának nagy részét, de a specificitás növelésének ára az, hogy a FV Leiden mutációra szűkíti a tesztet, így a más okból kialakult klinikailag APC rezisztens esetek nem kerülnek felismerésre A funkcionális teszt mellett szól a szélesebb hozzáférhetőség és az olcsóbb kivitelezési költség. Hátránya viszont, hogy a teszt citrát-antikoagulált plazmát igényel, melyet ha szállítani kell, azt fagyasztott formában kell megtenni. A FV Leiden mutáció DNS tesztje citráttal, EDTA-val vagy heparinnal antikoagulált vérmintát igényel, amelynek szállítása történhet akár szobahőn is, postai úton. A minta szállításáig 1 hétig hűtőben 2-8 C-on tárolható. A teszt azonban drágább és nem minden laboratóriumban végezhető. Ajánlás: Mind a DNS alapú FV Leiden mutáció kimutatás, mind a FV Leiden-specifikus funkcionális teszt használható. A funkcionális APC rezisztencia teszttel pozitívnak kapott esetekben a DNS tesztet el kell végezni, konfirmációs céllal, valamint annak megállapítására, hogy a beteg heterozigóta, vagy homozigóta mutáns genotípusú. A hagyományos funkcionális APC rezisztencia teszt használata esetén a heparin terápiában résztvevő betegek, valamint az ismert lupus anticoagulans pozitív betegek esetében a funkcionális tesztet nem, csak a DNS alapú tesztet ajánlott elvégezni. Korábban igazoltan FV Leiden mutáció hordozók rokonai esetében a DNS tesztet ajánlott elvégezni. 2. Milyen betegségekben ajánlott a FV Leiden mutáció vizsgálata? Habár a FV Leiden mutáció a betegek egy nagy részében kimutatható, a mutáció tesztelésének klinikai kritériumai nagyon különbözőek a nemzetközi szakirodalom szerint. Nem tisztázott, hogy a mutáció heterozigóta formában történő hordozása növeli-e a vénás thrombosis ismétlődésének kockázatát. Bizonyos adatok szerint 2-5-szörösére növeli, 17,18 más tanulmányok ilyen kockázatnövekedést nem találtak. 19,20 A legtöbb beteg terápiáját a FV Leiden mutáció heterozigóta genotípusa nem változtatja meg. Bizonyos esetekben a genotípus ismerete azonban a terápiát nagyon is befolyásolhatja. A 70 évnél fiatalabb malignitás hiánya mellett elszenvedett első thromboemboliás betegek 1,5%-a FV Leiden homozigóta. 21 E homozigóta genotípusú betegeknél az élethosszig tartó antithrombotikus profilaxis mindenképp megfontolandó. 22 A helyzet hasonló azoknál a FV Leiden és protrombin 20210A heterozigóták esetében, akiknél az ismétlődés veszélye 23 magas. A FV Leiden mutáció tesztelésének előnye, hogy a mutációt hordozó vénás thrombosison átesett beteg aszimptomatikus rokonai eldönthetik, kérik-e a teszt elvégzését. 3

4 Annak valószínűsége, hogy egy FV Leiden heterozigóta egyén vénás thrombosist kapjon élete során, 10%. Homozigóták esetében ez >80%. 21 A FV Leiden státusz ismerete hasznos lehet a kockázatos periódusok (pl. post partum) 24 kezelésénél, illetve megkönnyítheti a mélyvénás thrombosis felismerését. A nő i rokonok szintén igényelhetik a genotípus meghatározását, hogy annak ismeretében dönthessenek az orális anticoncipiens szedéséről. A FV Leiden mutáció kapcsolatban áll ismétlődő magzatvesztéssel is. Az ilyen betegek tesztelése igen fontos lehet, hiszen antithrombotikus terápia segítségével lehetséges a terhesség kihordása. A mutáció megnöveli a preeclampsia, a placenta abruptio, az intrauterin magzat növekedés retardatio és a koraszülés kockázatát. 7,25-27 Mivel azonban a FV Leiden mutációasszociált thrombophilia egy felnőttkori alacsony penetranciájú megbetegedés, sem a magzati mintavétel és tesztelés, sem az újszülöttkori szűrés nem ajánlott. A rendelkezésre álló adatok szerint a FV Leiden mutáció nem áll kapcsolatban artériás thrombotikus történésekkel, myocardialis infarctus-sal és stroke-kal. 17 Ez alól egy kivétel van, a 45 évnél fiatalabb dohányzó nők esetében a relatív kockázat 32-szeres. 28 Ajánlás: A rendelkezésre álló ajánlások nagyban különböznek. Egyesek minden vénás thrombosison átesett beteget megvizsgálnak, ha nincs rosszindulatú daganatnak jele, mások 60 éves életkor felett, a thrombosis családi halmozódásának hiányában, illetve az egyéni korábbi thrombotikus történések hiányában nem javasolják. Általánosságban a FV Leiden genetikai vizsgálat mindenképpen javasolható az alábbi esetekben: - bármilyen vénás thrombosis 50 éves életkor alatt, - szokatlan lokalizációjú vénás thrombosis (hepaticus, mesenterialis, cerebralis), - ismétlődő vénás thrombosisok, - vénás thrombosis és kifejezett családi halmozódás, - terhesség vagy orális anticoncipiens szedése alatt bekövetkező vénás thrombosis, - 50 éves életkor alatti vénás thrombosisos beteg rokonai, - 50 éves életkor alatti myocardialis infarktust elszenvedett nőbetegek. A FV Leiden genetikai vizsgálat megfontolandó az alábbi esetekben: - 50 éves életkor felett bekövetkezett vénás thrombosis, akkor, ha malignitás jelenléte nem igazolt, - igazoltan FV Leiden hordozók rokonai. A FV Leiden genotípus ismerete segítség lehet a döntéshozatalban (orális anticoncipiens szedés), illetve az esetleges kezelésben terhesség során, - visszatérő vetélés esetén, - nem várt preeclampsia, placenta abruptio, intrauterin magzat retardatio vagy halva születés esetén. A FV Leiden genotípus ismerete segítség lehet a jövőbeni terhesség során történő kezelésben. Az általános (normál) populáció random szűrése FV Leiden mutációra nem ajánlott. Prenatális tesztelés és rutinszerű újszülöttkori szűrés nem ajánlott. A FV Leiden mutáció analízis nem ajánlott artériás thrombotikus történések esetén, legyen az családi halmozódás vagy egyéni esemény. Kivétel a fentebb említett fiatal nőbeteg populáció. 4

5 Megfontolandó azonban a FV Leiden mutáció tesztelése olyan acut artériás thrombosison átesett fiatal (<50 év) betegek esetében, akiknél más, atheroscleroticus arterialis occlusiv betegségre vonatkozó kockázati tényező jelenléte nem mutatható ki. 3. Ajánlandó-e a FV Leiden mutáció analízis szerzett kockázati tényezővel bíró személyek esetében? Bizonyos esetekben a szerzett kockázati tényezők szinergistaként hatnak a FV Leiden mutációval, azaz a két tényező együttes jelenléte sokszorosára növeli a különkülön lényegesen enyhébb kockázatot. Ilyen szerzett tényezők a terhesség, az orális anticoncipiens szedés és az ösztrogén terápia. Fentiek között a legkiterjedtebb szakirodalma a FV Leiden mutáció és az orális anticoncipiens kapcsolatának van. A két faktor kombinációja (a FV Leiden heterozigóta genotípusa esetén) 30-szoros relatív kockázat növekedést jelent vénás thrombosisra nézve. A szakirodalom egy része ezért mindenképp szükségesnek tartja az érintett egyének genetikai státuszának meghatározását. Mások viszont költség hatékonysági szempontból elvetik ezt a megközelítést. A nemzetközi összehasonlítás ebben az esetben nem könnyű a hazai allélfrekvencia és thromboemboliás morbiditási adatok miatt (az ajánlás alapját képező ACMG állásfoglalásban az USA-ban a FV Leiden elő fordulása körülbelül a magyarországi prevalencia fele!). Ebben a komplex kérdésben így kizárólag laboratóriumi szempontból -mi sem tartjuk szerencsésnek az állásfoglalást. Ajánlás: A FV Leiden mutáció meghatározása terhesség vagy orális anticoncipiens szedése alatt bekövetkező vénás thrombosis esetén mindenképp ajánlott. Az orális anticoncipiens szedésének elkezdése előtti általános szűrésről a nemzetközi szakirodalomban nincs konszenzus. Ismert szerzett vénás thrombosis kockázati tényezőknek (műtét, trauma, paralysis vagy malignitás) kitett betegek esetében a mutáció meghatározása nem szükséges és nem indokolt, hiszen ezek a betegek mindenképp megfelelő thrombosis profilaktikus terápiában kell, hogy részesüljenek, függetlenül attól, hogy hordozzák-e a mutációt vagy sem. 4. Szükséges-e a FV Leiden mutáció hordozók (APC rezisztensek) tesztelése más thrombophilia kockázati tényezőkre? Ma már elég sok öröklött thrombophilia tényezőt ismerünk. Ezek közé tartozik a FV Leiden mutáción kívül a protein S, protein C, antitrombin III deficiencia, a hyperhomocysteinaemia és a homocystinuria. Előfordulhat tehát, hogy egy beteg kombinált státusszal bír, és ezek az eltérések egymásra szinergistaként hatnak A FV Leiden mutáció után gyakoriságban a protrombin 20210A allél és a hyperhomocysteinaemia következik, mint öröklött thrombophilia tényező. A plazma protrombin szintjének megemelkedését eredményező protrombin 20210A allél Magyarországon a normál populációban 2,7%-os arányban fordul elő (heterozigóta genotípus) 6. Nem szelektált vénás thrombosisos betegek 6-8%-ában detektálható. 35 Ezen túlmenően kockázati tényező fiatal nőbetegek myocardialis infarctus keletkezésében, orális anticoncipienst szedők cerebralis vénás thrombosisában, preeclampsiában és más terhességi komplikációkban. 26,35-37 A vénás thromboemboliát elszenvedett FV Leiden heterozigóták 10%-a hordozza a protrombin 20210A allélt. 5

6 A plazma homocisztein szint enyhe emelkedése lehet szerzett (pl. vitaminhiány) vagy öröklött tényezők eredménye. Ez utóbbira példa a metilén tetrahidrofolát reduktáz C677T gyakori, heterozigóta formában a normál populációban 30-40%-ban előforduló polimorfizmusa. 38 A polimorfizmus vénás thrombosisra kifejtett esetleges hatása azonban nem tisztázott. Homozigóta formája növeli a hyperhomocysteinaemia kockázatát, de az enyhe hyperhomocysteinaemiák kb. harmadában detektálható, ezért a plazma homocisztein mérés a DNS tesztnél jobban használható. Ajánlás: Azon betegek esetében, akik APC rezisztencia fenotípussal, illetve FV Leiden heterovagy homozigóta genotípussal rendelkeznek, mindenképpen ajánlott a protrombin 20210A allél vizsgálata (ami nem jelenti azt, hogy a FV Leiden mutáció hiányában a protrombin 20210A allél tesztelése nem ajánlott). Jelenleg ez az egyetlen olyan eltérés, mely nemcsak gyakori és vénás thrombosissal egyértelműen kapcsolatban áll, de ugyanabból a mintából elvégezhető, mint a FV Leiden mutáció analízis. A protein C, protein S, illetve antitrombin III deficienciák genetikailag túlságosan heterogének a rutin molekuláris genetika számára, de a funkcionális tesztelés kötelező, különösen a vénás thrombosis családi halmozódása esetén. A hyperhomocysteinaemia tesztelése szintén lehetséges (a legtöbb esetben plazma homocisztein szintméréssel). A hyperhomocysteinaemia szinergistaként hat a FV Leiden mutációval, együttes előfordulásuk a vénás thrombosis kockázatát 20-szorosra növeli. 5. Van-e más FV mutáció a FV Leidenen kívül, amit érdemes vizsgálni vénás thrombosis esetén? A FV Leiden mutáció áll az APC rezisztens esetek 90-95%-ának hátterében. Ezen kívül még két igen ritka, megkérdőjelezhető klinikai jelentőségű eltérést találtak a FV génben (R306T, FV Cambridge, 39 R306C, FV Hong Kong 40 ). A FV HR2 haplotípusa, amely a populáció 10%-ában mutatható ki, szintén nem képvisel szignifikáns kockázatot. Ajánlás: A fent részletezett genetikai eltérések kimutatása a rutin diagnosztika során semmiképpen nem ajánlatos. 6. Van-e ajánlott módszer a FV Leiden tesztelésére? Megfelelően kontrollált körülmények között végezve a FV Leiden genetikai vizsgálat igen alacsony fals negatív és fals pozitív aránnyal végezhető. Számos módszer használható (PCRrestrikciós emésztés, allélspecifikus PCR, allélspecifikus oligonukleotid hibridizáció, hibridizációs próbák stb.). A hagyományos APC rezisztencia funkcionális teszt igen szenzitív, de nem kellőképpen specifikus a FV Leiden mutációra. Ajánlás: A laboratórium által korrekten validált bármely rendelkezésre álló molekuláris genetikai teszt használható, legyen az kereskedelmi forgalomban hozzáférhető vagy saját fejlesztésű /gyártású. Mindenképpen ajánlott a laboratóriumnak külső minőségbiztosítási rendszerben részt venni. A FV Leiden mutáció egyike azon kevés genetikai eltéréseknek, amelyekre létezik nemzetközi minőségi kontroll (pl. ECAT Foundation, 7. Milyen pre-és posztanalitikai szabályozást kell betartani a FV Leiden mutáció vizsgálata esetében? 6

7 Ajánlás: Minden egyént informálni kell arról, hogy genetikai teszt kerül elvégzésre, annak összes következményével, de beleegyező nyilatkozat nem szükséges (ha vonatkozó jogszabály ezt máshogy nem rendeli). A laboratóriumi leletnek tartalmaznia kell a relatív kockázatnövekedés mértékét hetero- illetve homozigóta genotípus esetén, annak esélyét hogy rokonok is hordozhatják a mutációt, illetve ajánlást az egyéb elvégzendő vizsgálat típusokra. Nagyon fontos a FV Leiden mutáció hordozó betegek korrekt tájékoztatása genetikai tanácsadó vagy a kezelőorvos által. 8. Finanszírozási kérdések. A FV Leiden mutációt az ajánlás írásának időpontjában (2005 december) csak és kizárólag a kódon lehet lejelenteni. A mutáció kimutatására használható más (módszertani) kódok használata (28920, 28935, 28936, 29960, 2893A, stb.) nem megengedett. III. Terápia IV. Rehabilitáció V. Gondozás VI. Irodalomjegyzék Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med. 1998;158: Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med. 2000;160: Bertina RM. Factor V Leiden and other coagulation factor mutations affecting thrombotic risk. Clin Chem. 1997;43: Zoller B, Dahlback B. Linkage between inherited resistance to activated protein C and factor V gene mutation in venous thrombosis. Lancet. 1994;343: Bertina RM, Koeleman BP, Koster T, et al. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature. 1994;369: Balogh I, Poka R, Pfliegler G, et al. High prevalence of factor V Leiden mutation and 20210A prothrombin variant in Hungary. Thromb Haemost. 1999;81: Bare SN, Poka R, Balogh I, Ajzner E. Factor V Leiden as a risk factor for miscarriage and reduced fertility. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2000;40: Heijboer H, Brandjes DP, Buller HR, Sturk A, ten Cate JW. Deficiencies of coagulationinhibiting and fibrinolytic proteins in outpatients with deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 1990;323: Kalafatis M, Bertina RM, Rand MD, Mann KG. Characterization of the molecular defect in factor VR506Q. J Biol Chem. 1995;270: Heeb MJ, Kojima Y, Greengard JS, Griffin JH. Activated protein C resistance: 7

8 molecular mechanisms based on studies using purified Gln506-factor V. Blood. 1995;85: Rodeghiero F, Tosetto A. Activated protein C resistance and factor V Leiden mutation are independent risk factors for venous thromboembolism. Ann Intern Med. 1999;130: de Visser MC, Rosendaal FR, Bertina RM. A reduced sensitivity for activated protein C in the absence of factor V Leiden increases the risk of venous thrombosis. Blood. 1999;93: Shapiro SS. The lupus anticoagulant/antiphospholipid syndrome. Annu Rev Med. 1996;47: Sun X, Evatt B, Griffin JH. Blood coagulation factor Va abnormality associated with resistance to activated protein C in venous thrombophilia. Blood. 1994;83: Trossaert M, Conard J, Horellou MH, et al. Modified APC resistance assay for patients on oral anticoagulants. Lancet. 1994;344: Legnani C, Palareti G, Biagi R, et al. Activated protein C resistance: a comparison between two clotting assays and their relationship to the presence of the factor V Leiden mutation. Br J Haematol. 1996;93: Ridker PM, Hennekens CH, Lindpaintner K, et al. Mutation in the gene coding for coagulation factor V and the risk of myocardial infarction, stroke, and venous thrombosis in apparently healthy men. N Engl J Med. 1995;332: Simioni P, Prandoni P, Lensing AW, et al. The risk of recurrent venous thromboembolism in patients with an Arg506-->Gln mutation in the gene for factor V (factor V Leiden). N Engl J Med. 1997;336: Rintelen C, Pabinger I, Knobl P, Lechner K, Mannhalter C. Probability of recurrence of thrombosis in patients with and without factor V Leiden. Thromb Haemost. 1996;75: Eichinger S, Weltermann A, Mannhalter C, et al. The risk of recurrent venous thromboembolism in heterozygous carriers of factor V Leiden and a first spontaneous venous thromboembolism. Arch Intern Med. 2002;162: Rosendaal FR, Koster T, Vandenbroucke JP, Reitsma PH. High risk of thrombosis in patients homozygous for factor V Leiden (activated protein C resistance). Blood. 1995;85: Bauer KA. Management of patients with hereditary defects predisposing to thrombosis including pregnant women. Thromb Haemost. 1995;74: De Stefano V, Martinelli I, Mannucci PM, et al. The risk of recurrent deep venous thrombosis among heterozygous carriers of both factor V Leiden and the G20210A prothrombin mutation. N Engl J Med. 1999;341: Lockwood CJ. Heritable coagulopathies in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 1999;54: Brenner B. Inherited thrombophilia and pregnancy loss. Best Pract Res Clin Haematol. 2003;16: Kupferminc MJ, Eldor A, Steinman N, et al. Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med. 1999;340: Kupferminc MJ, Fait G, Many A, et al. Severe preeclampsia and high frequency of genetic thrombophilic mutations. Obstet Gynecol. 2000;96: Rosendaal FR, Siscovick DS, Schwartz SM, et al. Factor V Leiden (resistance to activated protein C) 8

9 increases the risk of myocardial infarction in young women. Blood. 1997;89: Mandel H, Brenner B, Berant M, et al. Coexistence of hereditary homocystinuria and factor V Leiden--effect on thrombosis. N Engl J Med. 1996;334: Ridker PM, Hennekens CH, Selhub J, et al. Interrelation of hyperhomocyst(e)inemia, factor V Leiden, and risk of future venous thromboembolism. Circulation. 1997;95: van Boven HH, Reitsma PH, Rosendaal FR, et al. Factor V Leiden (FV R506Q) in families with inherited antithrombin deficiency. Thromb Haemost. 1996;75: Koeleman BP, Reitsma PH, Allaart CF, Bertina RM. Activated protein C resistance as an additional risk factor for thrombosis in protein C-deficient families. Blood. 1994;84: Koeleman BP, van Rumpt D, Hamulyak K, Reitsma PH, Bertina RM. Factor V Leiden: an additional risk factor for thrombosis in protein S deficient families? Thromb Haemost. 1995;74: Rosendaal FR. Thrombosis in the young: epidemiology and risk factors. A focus on venous thrombosis. Thromb Haemost. 1997;78: Poort SR, Rosendaal FR, Reitsma PH, Bertina RM. A common genetic variation in the 3'-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood. 1996;88: Rosendaal FR, Siscovick DS, Schwartz SM, et al. A common prothrombin variant (20210 G to A) increases the risk of myocardial infarction in young women. Blood. 1997;90: Martinelli I, Sacchi E, Landi G, et al. High risk of cerebral-vein thrombosis in carriers of a prothrombin-gene mutation and in users of oral contraceptives. N Engl J Med. 1998;338: Frosst P, Blom HJ, Milos R, et al. A candidate genetic risk factor for vascular disease: a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase. Nat Genet. 1995;10: Franco RF, Maffei FH, Lourenco D, et al. Factor V Arg306-->Thr (factor V Cambridge) and factor V Arg306-->Gly mutations in venous thrombotic disease. Br J Haematol. 1998;103: Chan WP, Lee CK, Kwong YL, Lam CK, Liang R. A novel mutation of Arg306 of factor V gene in Hong Kong Chinese. Blood. 1998;91: A szakmai protokoll érvényessége: december 31. 9