SZÜLÉSZETI VÉRZÉSEK. Koppán Miklós

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "SZÜLÉSZETI VÉRZÉSEK. Koppán Miklós"

Liliána Kocsis
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 SZÜLÉSZETI VÉRZÉSEK Koppán Miklós

2 Katasztrófa-szerű szülészeti vérzések haematológiai változások terhességben definíciók és osztályozás etiológiai és rizikótényezők a szülés módjának hatása kezelési terv kialakítása következtetések

3 Szülészeti vérzések post-partum anyai halálozás 50%-ért felelősek világszerte az egyedüli legjelentősebb ok az anyai halálozásban 88%-a a halálozásnak a szülés utáni 4 órán belül történik Int. J. Gynecol. Obstet 1996;54:1-10

4 Hozzávetőleg fele az anyai haláloknak megelőzhető lenne!!

5 Haematológiai változások terhességben 40% keringő vérvolumen-növekedés a 30. hétre 600 ml/min áramlás az intervillózus űrön keresztül Figyelemre méltó növekedés az faktor I. (fibrinogen), VII, VIII, IX, X mennyiségében Plasminogen koncentrációja növekszik Plasmin aktivitás csökkent Csökkent kolloid onkotikus nyomás, másodlagosan a 25% szérum albumin csökkenéshez

6 A vérveszteség megbecslése vizuális alulbecsül ½ -1/3 hypotensio hypertenzív betegségek elfedhetik tilt-teszt fals pozitív (anesthesia) fals negatív (hypervolemia a terhességben) tachycardia nem megbízható vizelet megfelelően tükrözi a perfúziót

7 Akut vérvesztés - Haematocrit változás általában minimum 4 órát késik komplett kompenzáció 24 órát igényel fentieket befolyásolja az intravénás hidrálás

8 Átlagos vérvesztés - szülés komplexitása hüvelyi szülés 500 ml császár 1000 ml ismételt császár & TAH 1500 ml sürgősségi hysterectomia 3500 ml. Pritchard AJOB 1961 Clark Obstet Gynecol 1984

9 Vérzés klasszifikáció terhességben Súlyossági fok Akut vérvesztés (ml) Százalékos veszteség

10 Vérzés klasszifikáció terhességben Súlyossági fok Tünetek 1 Általában semmi 2 Tachycardia, tachypnoe orthostatikus változásra, sápadtság 3 jelentős hypotenzió, tachycardia ( bpm), jelentős tachypnoe (30-40/min), hideg, nyirkos bőr 4 alig mérhető vérnyomás, oliguria vagy anuria, hiányzó perifériás pulzus

11 Etiológia lepényi rendellenesség trauma atónia alvadási defektusok

12 Etiológia Trauma Episiotomia Vulva laceratio Hüvely laceratio Cervix lacerations Császármetszés Uterus ruptura

13 Rizikó tényezők uterus rupturára Megelőző uterus heg Paritás Hyperstimuláció Elakadt szülés Intrauterin manipuláció Üregi fogóműtét forgatása során

14 Etiológia Abnormális placentáció Placenta previa Abruptio placenta Placenta accreta Méhenkívüli terhesség Mola hydatidosa

15 Placenta Accreta-Increta-Percreta mint vérzésforrás Elmúlt 20 évben növekvő incidencia» Emelkedő császárfrekvencia» Emelkedő placenta previa rizikó Previa és heg nélküli uterus - 5% rizikó Clark et al Obstet Gynecol 1985

16 % Anyai mortalitás - Placenta accreta

17 Placenta previa/accreta incidenciája a megelőző császármetszések számától függően sectio száma sectio száma

18 Midsagittális UH - Placenta Previa- Percreta

19 Uterus atónia rizikó faktorai Excessív uterus distensio Macrosomia Hydramniosn többszörös terhesség Anesztetikumok Halogenált anyagok Myometrium kimerülés Rapid vagy elhúzódó szülés Oxytocin Chorioamnionitis Megelőző atónia az anamnézisben

20 Rizikó tényezők - koagulációs defektusok Abruptio placentae Súlyos preeclampsia Magzatvíz embolizáció Masszív transzfúzió Súlyos intravasculáris haemolysis Congenitális vagy szerzett koagulopáthia Halott magzat az uterusban Szepszis Anticoaguláns terápia

21 Postpartum vérzés Definíció Tradicionálisan: >500 ml Azonnali: 24 órán belül a szüléshez képest Késői: több mint 24 órával a szülés után Coombs et al, 1991 Az a mennyiség ami transzfúziót igényel vagy 10 % htc esést eredményez

22 Postpartum vérzés hüvelyi szülés után Rizikó tényező Relatív rizikó Elhúzódó lepényi szak 7.6 Pre-eclampsia 5 Mediolaterális episiotomia 4.7 Megelőző postpartum vérzés 3.6 Ikerszülés 3.3 Elakadt kitolási szak 2.9 Lacerációk 2 Coombs, et al, 1991

23 Postpartum vérzés császár után Rizikó tényező Relatív rizikó Általános anesztézia 2.9 Amnionitis 2.7 Elhúzódó tágulási szak 2.4 Preeclampsia 2.2 Bemenetben stagnáló fej 1.9 Coombs, et al, 1991

Profilaktikus Oxytocin használat a lepényi szakban Cochrane review 7 tanulmány alapján (1961, 1964, 1990, 1991, 1992

24 Profilaktikus Oxytocin használat a lepényi szakban Cochrane review 7 tanulmány alapján (1961, 1964, 1990, 1991, , 1997) Megállapítások» Csökkent vérveszteség» Csökkent szükség további uterotonikum alkalmazásának Elbourne et al 2003

25 Alternatív lehetőségek a postpartum vérzés prevenciójára 1. Köldökzsinóron keresztüli uterotonikumok: első tanulmány: 1987, Oxytocin vs. Saline nem szignifikáns 3 további tanulmány(1988, 1991, 1996) szintén NS két placebo kontrollált tanulmány (1991, 1998)» Oxytocin csökkentette a lepényi szak hosszát de nem a vérveszteséget

26 Alternatív lehetőségek a postpartum vérzés prevenciójára 2. Orális Ergometrin és Methylergometrin Mindkettő erős uterotonikum és enyhe vasokonstriktor Másként hatnak mint az Oxytocin és Prostaglandinok Sajnos mindkettő instabil Ezért nincs helyük a modern szülészetben DeGroot et al: Drugs, 1998

27 Alternatív lehetőségek a postpartum vérzés prevenciójára 3. Injektálható Prostaglandinok Nemzetközi tanulmány 1996» 2001 randomizált tanulmány UK korán leállították mellékhatások miatt 21% súlyos diarrhea Oxytocinnal megegyezően effektív» Cochrane Review 2000 Injektálható PG-ok csökkentik a vérveszteséget és rövidítik a lepényi szakot, DE: akor kell választani amikor más módszerek sikertelenek

28 Alternatív lehetőségek a postpartum vérzés prevenciójára 5. Carbetocin hosszú hatású Oxytocin receptor agonista Tetániás kontrakciókat okoz két percen belül IM prolongált hatása van Sajnos nincs klinikai tanulmány a postpartum vérzés prevenciójára

29 Alternatív lehetőségek a postpartum vérzés prevenciójára Misoprostil szintetikus PGE 1 analóg 24 randomizált kontrollált tanulmány szisztematikus review (2002, 2002, 2003)» Orális és rectális Misoprostil nem olyan effektív mint a hagyományos injektálható uterotonikumok» magas arányban mellékhatások

30 Sebészi terápia Különböző sutura technikák A. uterina lekötése A. iliaca interna (hypogastrica) lekötése Hysterectomia

31 31

32 Köszönöm! 32

Hasonló dokumentumok

Dr. med. habil. Sziller István Szent Imre Kórház, Budapest

Újszülöttek veleszületett letett bakteriális fertőzéseinek megelőzése. A szülész lehetőségei. Dr. med. habil. Sziller István Szent Imre Kórház, Budapest Nagy szülészeti kórképek Koraszülés (8%) Hypertonia/preeclampsia/HELLP