ENDOVAVASCULARIS REVASCULARISATIO AZ AKUT ISCHAEMIÁS STROKE KEZELÉSÉBEN

Átírás

1 ENDOVAVASCULARIS REVASCULARISATIO AZ AKUT ISCHAEMIÁS STROKE KEZELÉSÉBEN Dr. Vajda Zsolt Kaposvári Egyetem, Egészségügyi Centrum Somogy Megyei Kaposi Mór Oktatókórház, Neurovaszkuláris Intervenciós Egység Pécsi Tudományegyetem, Idegsebészeti Klinika

2 ISCHEMIÁS STROKE Magyarországon évente körülbelül 50 ezer új stroke-eset (70-80 ezer újonnan diagnosztizált daganatos beteg) 25% fiatalabb 60 évnél, 8% fiatalabb 50 évnél A stroke miatti halálozás kb. 185/ lakos. A betegek kb. 10%-a tud a stroke-ot követően normális életet élni

3 THERÁPIA CÉLJA: REKANALIZÁCIÓ 1. Minél gyorsabb és 2. Minél nagyobb mértékű rekanalizáció 3. Minél kevesebb szövődménnyel

4 REKANALIZÁCIÓS LEHETŐSÉGEK 1. IV thrombolízis 2. mechanikus IA rekanalizáció

5 IV. THROMBOLÍZIS 1995: FDA jóváhagyás közepesen súlyos ischaemiás stroke esetében 75 éves kor alatt legjobb statisztikákat mutató országokban 10%, Magyarországon 2-3% szűk terápiás ablak (max. 4,5 óra) nagyérelzáródásban a rekanalizációs hatásfok nem túl jó: ICA 6%; MCA, BA 30% nagyobb, organizált thrombusoknál nem effektív

6 ISCHEMIÁS STROKE ENDOVASZKULÁRIS KEZELÉSE Aspiráció, mechanikus thrombektómia: Penumbra, Merci, Solitaire, Catch, Bonnet, preset, Trevo generáció proximális eszközök 2. generáció stent retriever-ek

7 STENT-RETRIEVER MECHANIKUS THROMBEKTÓMIA súlyos ischaemiás stroke, nagyérelzáródás esetében nincs életkori korlát (80 év) terápiás ablak akár 8 óra (6 óra), basilarisokklúziónál akár 24 óra rekanalizációs hatásfok: 90% nagyobb, organizált thrombusoknál is effektív

8 KARDIOGÉN THROMBUS

9 0:00 53 éves férfi

10 0:0 53 éves férfi

11 0:39 53 éves férfi

12 KLINIKAI EREDMÉNYESSÉG Happy vs. Unhappy trials

13 HAPPY TRIALS I. Saver et al. Lancet. 2012

14 HAPPY TRIALS II. Pereira et al. Stroke. 2013

15 HAPPY TRIALS III. Retrospective Solitare Study: 6 európai központ 141 nagyér occlusios stroke beteg 85%-os rekanalizációs ráta 6% intracerebralis vérzés arány 20% mortalitás a betegek 55%-a kedvező kimenetelt mutatott (kezeletlen esetben 10%) Dávalos et al. Stroke. 2012

16 HAPPY TRIALS III. Retrospective Solitare Study: Dávalos et al. Stroke. 2012

17 UNHAPPY TRIALS Interventional Management of Stroke (IMS III) Broderick et al. NEJM Local Systemic Thrombolyis for Acute Ischemic Stroke (SYNTHESIS) Expansion Ciccone et al. NEJM Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy (MR RESCUE) Kidwell et al. NEJM Az IA revaszkularizáció nem bizonyult szignifikánsan jobbnak az IV thrombolízisnél.

18 AZ UNHAPPY TANULMÁNYOK HIBÁI alacsony IA betegszám (2-3 beteg/centrum/év) max. 13%-ban (IMS III: 1%) használtak stent-retriever-eket nem volt bizonyítva az artériás elzáródás ténye hosszú idő telt el az IV-től az IA kezdetéig...

19 JELENLEGI HELYZET 2008: az első stent-retriever thrombektómia Aguilar et al. J. of Neuroint. Surg : évente thrombektómiás beavatkozás az USAban Zaidat et al. Neurology 2012

20 EVIDENCE BASED MEDICINE

21 MEDICINE BASED EVIDENCE Az IA revaszkularizáció klinikailag sokszor hatékony akkor is, ha az IV lízis kontraindikált vagy hatástalan. Nagyér (ICA, VA, MCA-M1, BA) elzáródásban az IA therápia jó, illetve az IV lízis rossz klinikai hatékonyságára meggyőző klinikai tapasztalat van. Hemodinamikai zavart okozó EC vagy IC szűkületek esetén csak az IA kezelés hatásos. Komplikált disszekció esetében a thrombuseltávolítás mellett a disszekált ér endovaszkuláris rekonstrukciója is szükséges.

22

23 OKKLUDÁLT NAGYEREK

24

25

26 A. VERTEBRALIS EREDÉSÉNEK SZŰKÜLETE

27 ARTERIO-ARTERIÁLIS EMBOLIZÁCIÓ V1

28 OKKLUDÁLT INTRAKRANIÁLIS ARTÉRIÁK

29 56 éves férfi, 3x hátsó keringési stroke 4 hónap alatt

30 2013 március 2013 június

31

32

33

34 60 éves nő, hirtelen kialakuló, progresszív agytörzsi tünetek

35

36

37

38 pre post

39 CEREBROVASZKULÁRIS DISSZEKCIÓ Előfordulása ritka, az incidencia 2,6/ lakos A éves korosztály stroke betegeinek 20%-ában ez a kiváltó ok Kim YK et al. Thromb Res Kezelés: therápiás dózisú antikoagulálás Amennyiben emellett a neurológiai státusz romlik, vagy kezdettől intrakraniális okklúzió áll fent: neurointervenció Kashiwazaki D et al. Neuroradiology 2013

40 38 éves nő, 2 napja nyaki fájdalom, tornát követően progressziv agytörzsi ischémia jelei, IV lízis hatástalan, tovább romló tünetek, tudatzavar

41

42

43 MERRE TOVÁBB? jól tervezett és kivitelezett randomizált, kontrollált tanulmányok fontossága! 24/7 ellátásra képes, megfelelő sürgősségi, diagnosztikus, neurointervenciós, aneszt/intenzív, neurológiai, idegsebészeti háttérrel rendelkező centrumok kialakítása neurointervenciós szakember képzés rehabilitáció fontossága

44 VÁRHATÓ IGÉNY Zaidat et al. Neurology beteg esetén: 3,6%: ,3%: 7150 beavatkozás / év

45 THROMBEKTÓMIA INDIKÁCIÓJA a beteg a thrombectomiás kezelést választja a lysissel szemben (tünetek kezdete 4,5 órán belül) vagy az időablak miatt thrombolysis nem végezhető (4,5-6 óra között) vagy a thrombolysis kizárási kritérium miatt nem végezhető (6 órán belül) vagy a lyzált beteg 1 órával a kezelés után még nem javul (6 órán belül) ÉS CT/CTA vagy MR/MRA nagyér elzáródást (ICA, MCA-M1 szegmentum, VA, BA) igazol ÉS éves életkor Panaszok kialakulásának ideje ICA és MCA okklúzió esetében biztosan 6 órán belüli, basilarisokklúzió esetében a tünetek kezdetétől számított 6-24 óra között az agytörzs diffúziós MR vizsgálattal igazolt állapota a döntő Felvételi NIHSS score 8 felett

46 KAPOSVÁRI PROTOKOLL OMSZ SBC Neurológiai konzílium SBC: iv. lízis iv. lízisre alkalmas CT/CTA MR/MRA thrombektómiára alkalmas NIE: thrombektómia ITO Neurológia

47 SZERVEZÉSI KÉRDÉSEK Kidolgozott, begyakorolt standard operatív prokotoll! 24/7 ellátás Sürgősségi osztály egy kapus beléptetés, betegelőkészítés CT, MR diagnosztika Aneszteziológiai és Intenzív osztályos háttér Neuro DSA berendezés, neurointervenciós specialista, képzett szakszemélyzet Idegsebészeti háttér komplikációk esetén Neurológia korai és késői rehabilitáció

48

49 ÖSSZEFOGLALÁS Az ischémiás stroke modern szemléletű endovaszkuláris kezelése kiváló előzetes eredményeket mutat. Jól tervezett és megfelelően kivitelezett randomizált, kontrollált tanulmányok fontossága. Nagy tapasztalattal rendelkező neurointervenciós team, kidolgozott ellátási protokoll, sürgősségi, radiológiai, neurológiai, idegsebészeti és intenzív oszályos háttér a nap 24 órájában.

50