Az intervenciós neuroradiológia korszerű lehetőségei

Átírás

1 ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY Az intervenciós neuroradiológia korszerű lehetőségei Szikora István dr. Marosfői Miklós dr. Berentei Zsolt dr. Gubucz István dr. Országos Klinikai Idegtudományi Intézet, Neurointervenciós Osztály, Budapest A korszerű intervenciós neuroradiológia meghatározó jelentőségűvé vált a vérzéses és ischaemiás stroke kezelésében, és jelentős szerepet tölt be a degeneratív gerincbetegségek, valamint a gerinceredetű fájdalomszindrómák kezelésében. Szerepe a koponyaűri aneurysmák kezelésében elsődleges. Az agyalapi nagyérelzáródások okozta ischaemiás stroke eseteiben a neurointervenciós módszerek rendkívül hatékonyak, eredményeit számos randomizált vizsgálat elemzi. Az osteoporoticus vagy tumoros eredetű patológiás csigolyatörések kezelésében a kevéssé invazív neurointervenciós eljárások szerepe kiemelkedő. Orv. Hetil., 2015, 156(17), Kulcsszavak: intervenciós neuroradiológia, aneurysmaembolisatio, mechanikus thrombectomia, vertebroplastica Interventional neuroradiology: current options Modern interventional neuroradiology has a leading role in the treatment of ischemic and hemorrhagic stroke, and it provides more and more important treatment options for degenerative diseases of the vertebral column and the management of correlated pain. During the last decades interventional neuroradiology has played a primary role in the treatment of intracranial berry aneurysms due to the continuous technical improvements. Ongoing studies proved superiority of mechanical stent-thrombectomy in acute proximal occlusion of cerebral arteries. Less invasive neurointerventional methods, such as vertebroplasty, are widely used in osteoporotic and neoplastic pathologic fractures of the vertebral bodies. These treatments should be performed in a specialized center by well trained physicians. Keywords: interventional neuroradiology, embolization of aneurysms, mechanical thrombectomy, vertebroplasty Szikora, I., Marosfői, M., Berentei, Zs., Gubucz, I. [Interventional neuroradiology: current options]. Orv. Hetil., 2015, 156(17), (Beérkezett: február 6.; elfogadva: február 21.) Rövidítések CTA = CT-angiográfia; CTP = perfúziós CT; DSA = digitális szubtrakciós angiográfia; IAT = intraarterialis thrombolysis; IVT = intravénás thrombolysis; MT = mechanikus thrombectomia; PVP = percutan vertebroplastica; rtpa = szöveti plazminogén aktivátor; SAV = subarachnoidalis vérzés Az intervenciós neuroradiológia (továbbiakban neurointervenció) kezdetei az 1970-es évek végére nyúlnak viszsza. A neurointervenció ma két nagy betegségcsoportban nyújt rutinszerű betegellátást: agyi vascularis betegségekben (vascularis neurointervenció) és a gerincoszlop betegségeiben (nonvascularis neurointervenció). Vascularis neurointervenció Koponyaűri aneurysmák A lakosból évente ot sújtó subarachnoidalis vérzések (SAV) 85%-át agyalapi aneurysmák rupturája okozza. A bekövetkezett SAV kezelésében elsőrendű fontosságú a vérzett aneurysma mielőbbi zárása, mivel a vérzést követő hetekben az újravérzés valószínűsége nagy. Míg az első vérzés az esetek harmadában okoz tartós idegrendszeri károsodást vagy halált, addig a második vérzésnél ennek kockázata az elsőnek csaknem duplája. A mielőbbi aneurysmazárás azért is fontos, mert a SAV-ot az esetek 30%-ában követő érgörcs kezeléséhez szüksé- DOI: /OH évfolyam, 17. szám

2 ges agresszív vérnyomásemelés kezeletlen aneurysma mellett súlyos kockázattal járna. Az aneurysma zárásának hagyományos módszere az idegsebészeti műtét, amelynek során a koponyabázis feltárása és az érintett Willisköri érszakasz kipreparálása után a vékony falú aneurysmának a normális érhez (szülőér) közeli szakaszát ( nyak ) fémkapoccsal (klip) zárják el. Frissen lezajlott SAV után az akut szakban a műtétet megnehezíti, kockázatát fokozza az ilyenkor fennálló jelentős agyduzzadás. A nyitott koponyaműtét alternatívája az endovascularis úton elvégezhető neurointervenciós beavatkozás. Mikrospirál-embolisatio A hagyományos endovascularis kezelést embolisatiónak is hívjuk, mivel a módszer lényege az aneurysmazsák kitöltése (embolisatiója) valamilyen erre a célra fejlesztett anyaggal vagy eszközzel. Mindehhez az arteria femoralis punkciója után a releváns nyaki nagyérbe úgynevezett vezetőkatétert vezetünk, majd ezen keresztül magába az aneurysmazsákba finom mikrokatétert juttatunk. Ezen keresztül azután az aneurysmazsákot kontrolláltan leválasztható, hajszálvékony platinadrótból készített mikrospirálokkal töltjük ki, mindaddig, amíg az aneurysmába nem áramlik többet kontrasztanyag. Eszközeinket digitális szubtrakciós angiográfiás (DSA) készülék segítségével kontrolláljuk, a releváns érbe fecskendezett, az ereket ábrázoló kontrasztanyagtöltésről készített állókép és az élő átvilágítási kép egymásra vetítésével ( road map technika) [1]. E módszer legfőbb korlátja az aneurysma morfológiája: amennyiben a zsák bejárata széles, nehézséget okozhat a spirálok megtartása a zsákon belül anélkül, hogy a szülőérben áramlási zavart, netán elzáródást okoznának. Ezekben az esetekben a zsák bejáratát átmenetileg mikroballonnal vagy tartósan stenttel fedhetjük le, ezzel biztosítva a zsák szoros kitöltését és a szülőér keringésének megóvását (1. ábra). A módszert több randomizált nemzetközi vizsgálatban hasonlították össze a hagyományos sebészi eljárásokkal. Ezek azt bizonyították, hogy SAV-ot követően az önálló életvezetésre alkalmatlan állapotot okozó neurológiai deficit és halál valószínűsége a vérzést okozó aneurysma endovascularis kezelését követően abszolút értelemben 7%-kal kisebb, mint nyitott koponyaműtét után. Az endovascularis kezelés előnye a kezelést követően 5 évvel is kimutatható [2]. Ezt az eredményt később a világ egyik legelismertebb idegsebészeti centrumában (Barrow Neurological Institute) végzett randomizált vizsgálat is megerősítette. Ezért mind a hazai, mind a legfrissebb nemzetközi ajánlások szerint anerysmarupturát követő SAV után a betegeket lehetőleg olyan intézményben kell kezelni, ahol mind a SAV, mind az azt okozó aneurysma kezelésének minden feltétele rendelkezésre áll, így mind nyitott sebészeti, mind endovascularis kezelésre lehetőség van. Mivel viszonylag kis esetszámú betegcsoportról van szó (Magyarországon évente 1000 körüli esetszám), a megfelelő szakmai tapasztalat és színvonal biztosítása érdekében nélkülözhetetlen ezeket a betegeket nagy esetszámmal működő specializált centrumokban kezelni, ahogy erre a nemzetközi ajánlás külön is felhívja a figyelmet [3]. Vérzés előtt felfedezett aneurysmák kezelése alapos megfontolást igényel. A nem vérzett aneurysmák vérzési kockázatát több tanulmány vizsgálta. A jelenleg legelfogadottabb álláspont szerint a későbbi vérzés kockázatát az aneurysma lokalizációja és mérete befolyásolja, de hatással lehet rá a zsák alakja is. Általánosságban kimondható, hogy nem vérzett aneurysma kezelésének indikációját csak olyan szakember állíthatja fel vagy zárhatja ki, aki rendszeresen foglalkozik aneurysmák kezelésével. Azokban az esetekben, amikor obszerváció mellett döntünk, célszerű a betegek rendszeres (évente, kétévente) követése noninvazív képalkotó vizsgálattal (MR-angiográfia), mivel idővel az aneurysma morfológiája változhat. A nem vérzett aneurysmák kezelésének módjáról jelenleg nem áll rendelkezésre randomizált összehasonlító tanulmány. Az Amerikai Egyesült Államokban , nem vérzett aneurysma miatt kezelt beteg klinikai adatainak retrospektív elemzése azonban jelentősen kisebb morbi- 1. ábra Aneurysma mikrospirálos zárása ballonvédelemben. A) Arteria basilaris csúcsaneurysma (nyíl), DSA, PA-irány. A bemeneti nyílás (nyak, szaggatott nyilak között) széles. B) Az aneurysmazsákba mikrokatétert (nyíl), a nyak védelmére mindkét elmenő arteria cerebri posteriorba mikroballont (kis nyilak) vezettünk. C) Aneurysmazáráshoz használt mikrospirál (Galaxy spiral, Codman Neuro, Raynham, MA, USA). D) A zárást követően az aneurysmában látható mikrospirálok árnyéka (átvilágítási kép, PA-irány). E) A zárást követően az aneurysmában kontrasztkeringés nincs, a zsákban fémspirálok műterméke látható évfolyam, 17. szám

3 2. ábra Aneurysma áramlásmódosító stent kezelése. A) Arteria carotis interna óriásaneurysma, DSA, ferde PA-irány. B) Áramlásmódosító stent (Pipeline TM, Covidien Neurovascular, Irvine, CA, USA). C) Átvilágítási felvétel áramlásmódosító stent beültetése után. A nyíl az aneurysmában pangó kontrasztanyagot jelzi. Kis nyilak az áramlásmódosító stentet jelölik. D) Kontroll-DSA hat hónappal később, A -nak megfelelő sugáriránnyal. Aneurysmatelődés nincs. Kis nyilak az áramlásmódosító halvány szubtrakciós műtermékét mutatják Az agyi érelzáródás megnyitására elterjedten használt rutineljárás az intravénás thrombolysis (IVT), amelynek eredményességét több nemzetközi vizsgálat bizonyította. Az IVT hatékonyságát két körülmény korlátozza. Egyfelől 4,5 órán túl csökken az eredményesség és fokozódik a vérzés kockázata, másfelől nagyerek elzáródása, jelentős térfogatú vagy régebbi keletű vérrög esetén a hatékonyság igen alacsony. Ezekben az esetekben IVT mellett a halálozás elérheti a 42%-ot. Jobb eredmény csak az elzáródás gyors, lokális megszüntetésétől várható, amely mai ismereteink szerint neurointervenciós beavatkozással érhető el. Az IVT hatékonysága elvben fokozható thrombolyticus hatású szer (urokináz vagy szöveti plazminogén aktivátor rtpa) lokális befecskendezésével az elzáródott verőérbe, illetve magába a vérrögbe (intraarterialis thrombolysis IAT). Ez a módszer azonban bonyolultsága, magas műszer- és szakemberigéditást (5,0% kontra 14,1%) és kórházi mortalitást (0,8% kontra 1,2%) igazolt endovascularis, mint nyitott sebészi kezelést követően [4]. Áramlásmódosítás Míg az aneurysmák kezelése mikrospirál-embolisatióval rövid távon rendkívül jó eredményeket ad, hosszú távon nem ritka az aneurysma kiújulása, amely újabb kezelést tehet szükségessé. Ez különösen gyakori olyan érzsákok esetén, amelyek viszonylag nagyok (>10 mm), illetve bemeneti nyílásuk (nyak) széles (>4 mm). Az elmúlt két évtized kutatásainak eredményeként ezekre az esetekre új eljárások váltak elérhetővé. Ezek a módszerek az érzsák mechanikus kitöltése helyett azokat az áramlási viszonyokat igyekeznek megváltoztatni, amelyek eredetileg az érfal fáradásához és az aneurysma kialakulásához vezettek. Végeredményben tehát oki terápiát biztosítanak. Ilyen áramlásmódosító eszközöket elhelyezhetünk a szülőérben azokban az esetekben, amikor az aneurysma a szülőér oldalfalából indul ki. Ezek az eszközök (áramlásmódosító stent) az értágításhoz használatos stentekhez hasonlítanak, de nikkel-titánium vagy kobalt-kromium drótból, szövési technikával készülnek. Igen sűrű szövésűek, így nagymértékben lelassítják az áramlást a szülőér és az aneurysma között, ezzel az aneurysma thrombosisát segítik elő. Ezzel a módszerrel oldalfalaneurysmák mérettől függetlenül igen sikeresen kezelhetők, ideértve a 2 3 cm átmérőjű óriásaneurysmákat is (90% körüli teljes elzáródás, 5 éven belül 0% rekanalizáció) (2. ábra). Hátránya, hogy az aneurysmában kialakult thrombus szervüléséig nem biztosít garanciát az esetleges vérzés ellen, továbbá, hogy a szülőérben elhelyezett eszköz miatt, thromboemboliás szövődmények elkerülésére, tartós, kettős thrombocytaaggregáció-gátlást (acetilszalicilsav + clopidogrel) igényel [5]. Érelágazásokban elhelyezkedő aneurysmák esetén ez a módszer legtöbbször nem alkalmazható. Ezekben az esetekben úgynevezett belső áramlásmódosító eszközöket használunk, amelyek a fentiekhez hasonló anyagokból és technikával készült kis labdacsok, amelyek méretét, alakját úgy választjuk meg, hogy az belülről hozzáfeküdjön az érzsák falához, a bemeneti nyílást (nyak) pedig az áramlást jelentősen csökkentő sűrű drótszövettel fedje le (3. ábra). A jelenleg rendelkezésre álló eredmények szerint az eljárás mind vérzett, mind nem vérzett aneurysmák esetén rendkívül biztonságos, a hosszú távú eredmények azonban még nem ismertek, azokat több nemzetközi vizsgálatban elemzik [6]. Előnye, hogy mivel a szülőérbe nem kerül idegen anyag, nem igényel tartós antiaggregációs kezelést. Ischaemiás stroke évfolyam, 17. szám 682

4 3. ábra Aneurysma belső áramlásmódosító kezelése. A) Arteria cerebri media széles nyakú aneurysma (nyíl). DSA, ferde PA-irány. B) Belső áramlásmódosító eszköz (WEB áramlásmódosító, Sequent Medical, Aliso Viejo, CA, USA). A nyilak az eszköz sugárfogó markereit jelzik. C) Hat hónappal később DSA-n az aneurysmában nincs kontraszttelődés, az elmenő ágak keringése szabad. A nyilak az áramlásmódosító sugárfogó markereinek szubtrakciós műtermékét jelzik nye, valamint ennek ellenére korlátozott hatékonysága miatt széles körben nem vált használatossá, ma pedig önmagában egyáltalán nem alkalmazzuk. Alternatívájaként fordult a figyelem a vérrög mechanikus eltávolítása, az intraarterialis mechanikus thrombectomia (MT) felé. Az elmúlt években rohamos technikai fejlődés ment végbe, amelynek eredményeként ma számos nagy hatékonyságú módszer és eszköz áll rendelkezésre MT végzésére. Stentthrombectomia A jelenleg legelterjedtebb módszer a vérrög eltávolítása úgynevezett thrombectomiás stent segítségével. A módszer lényege, hogy az elzáródott érkeresztmetszetbe mikrokatéteren át speciális mikrostentet vezetünk, majd a stentet az embolusban megnyitjuk. Néhány perc alatt a puha vérrög a stent finom dróthálójába nyomódik, ekkor a stentet nyitott állapotban visszahúzzuk a thrombussal 4. ábra Arteria cerebri media emboliás elzáródásának stentthrombectomiás megnyitása. A) DSA, PA-irány, szelektív bal carotis interna töltése. Az arteria cerebri media eredésétől kezdve elzáródott, várható lefutását nyilak jelzik. A legtávolabbi nyíl az elzáródott artériába vezetett thrombectomiás stent távoli sugárfogó markerét jelöli. B) Átvilágítási kép, PA-irány. A nyilak az elzáródott arteria cerebri mediában megnyitott thrombectomiás stentet jelölik. C) A thrombectomiás stent eltávolítása után az arteria cerebri media főtörzse és elmenő ágai (nyilak) megnyíltak évfolyam, 17. szám

5 együtt (4. ábra). Annak érdekében, hogy visszahúzás közben ne szakadjanak le és sodródjanak el kisebb-nagyobb thrombusdarabok, a vezetőkatéter végén elhelyezett ballon feltöltésével az antegrad keringést leállíthatjuk vagy nagy nyomású vákuumszivattyú segítségével a kihúzás idejére a vezetőkatéter lumenét szívás alá helyezhetjük. Gyakran előfordul, hogy egy lépésben nem sikerül a teljes rekanalizáció, ilyenkor a thrombectomiát többször megismételjük. Az elmúlt fél évben három nemzetközi tanulmányt közöltek, melyek bizonyított elülső Willis-köri nagyérelzáródás esetén IVT eredményeit hasonlították össze randomizált módon MT-val (IVT-vel együtt vagy a nélkül). A SWIFT Prime és az EXTEND-IA vizsgálatokban minden beteg kapott IVT-t 4,5 órán belül, az MR CLEAN és az ESCAPE vizsgálatokban a thrombectomiás csoportban ez nem volt kötelező. Az intraarterialis rekanalizáció csaknem 100%-ban stentthrombectomiával történt. Az MR CLEAN vizsgálatban 500 randomizált beteg esetén önálló életvezetésre alkalmas állapotot (módosított Rankin-skála [mrs] 0 2) abszolút értelemben 13,5%-kal (32,6% kontra 19,1%) többen értek el az MTcsoportban, szemben a konzervatív módon kezeltekkel [7]. Ugyanilyen eredményt (mrs 0 2) az ESCAPE vizsgálatban 315 betegnél intraarterialis rekanalizációval 53%-ban, míg standard kezeléssel csak 29,3%-ban [8], az EXTEND-IA vizsgálatban 70 randomizált beteg esetén 71%-ban, illetve 40%-ban találtak [9]. A fentiekhez hasonló eredményeket tapasztaltunk intézetünkben is [10]. Az intervenciós stroke-terápia klinikai gyakorlata A fentiek alapján az akut ischaemiás stroke invazív kezelési gyakorlatának módosítása szükséges. Korábban az első választandó módszer kontraindikáció hiányában minden esetben az IVT volt. Intraarterialis kezelés akkor jött számításba, ha IVT nem volt végezhető, vagy annak eredményessége jelentősen korlátozottnak látszott. Az idézett randomizált vizsgálatok azonban azt bizonyították, hogy amennyiben 6 órás időablakon belül elülső Willis-köri nagyérelzáródás igazolható, úgy az önálló életvezetésre alkalmas túlélés esélyeit jelentősen növeli, ha IVT mellett vagy annak kontraindikációja esetén a nélkül MT-t végeznek. Ezért a releváns európai szakmai társaságok, így az Európai Stroke Társaság (European Stroke Organization, ESO), az Európai Neuroradiológiai Társaság (European Society of Neuroradiology, ESNR), valamint az Európai Neurointervenciós Társaság (European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy, ESMINT) a stockholmi Karolinska Egyetem nemzetközi strokemunkacsoportja 2015 februárban frissített irányelveinek alkalmazását javasolja [11] az alábbiak szerint. Elsősorban a képalkotó vizsgálatok rutinját kell átalakítani. Az új eredmények fényében nemcsak a kontraindikációkat kell kizárni, illetve a menthető agyállományt igazolni, hanem ezek mellett azt is tisztázni kell: van-e nagyérelzáródás, ami döntően meghatározza a további teendőket. Ezért a ma általában használt CT-vizsgálat mellett, 6 órán belüli ischaemiás stroke gyanúja esetén CT- vagy MR-angiográfiát (CTA, MRA) is kell készíteni. Amennyiben ezek a vizsgálatok nagyérelzáródást igazolnak, úgy 4,5 órán belül azonnal IVT-t és MT-t kell kezdeni. Az elvégzett vizsgálatok alapján ugyanis nem lehet eldönteni, hogy MT önmagában elegendő-e, sem azt, hogy szimultán IVT mennyiben javítja az MT eredményeit. Ezért jelen ismereteink szerint egyik eljárás sem hátráltathatja a másik megkezdését. Tehát az MT megkezdéséhez nem kell az IVT eredményét megvárni. Több vizsgálat is megkísérelte az időablakot 6 órán túl (8 óra) kiterjeszteni. Ezek a vizsgálatok azonban a jó rekanalizációs eredmények ellenére is magas halálozással és nem kielégítő klinikai eredménnyel zárultak [12]. Így az időablak kiterjesztése még hátsó keringési stroke-ban is csak definitív infarktust kizáró MR-vizsgálat birtokában javasolható. A nagyérelzáródás okozta stroke gyakoriságáról rendszeres képalkotó vizsgálatok hiányában nincsenek pontos adatok. Esetsorozatok alapján ezzel az összes akut ischae miás stroke eset 40%-ában kell számolni [13]. Az ajánlás nyomatékosan hangsúlyozza, hogy ilyen beavatkozást csakis komprehenzív stroke-centrumokban, multidiszciplináris döntés alapján, az európai és nemzeti követelményeknek megfelelően képzett és akkreditált szakemberek végezzenek. A vascularis neurointervenció egyéb területeinek (agyi, gerinc- és fej-nyak érmalformációk, nyaki és koponyaűri érszűkületek kezelése, tumorembolisatiók) tárgyalására e közlemény keretei nem adnak lehetőséget. Nonvascularis neurointervenció Vertebroplastica A percutan vertebroplasticát (PVP) 1984-ben alkalmazták először agresszív csigolyahaemangioma kezelésére, de rohamszerű elterjedését annak köszönheti, hogy kiválóan alkalmas osteoporosisos csigolyatörések kezelésére. Emellett hatékonyan alkalmazható tumoros eredetű csigolyakompressziók esetén is. Olyan intervenciós neuroradiológiai beavatkozásról van szó, amelynek során röntgenátvilágítás alatt percutan behatolásból az összeroppant csigolyatestbe vezetett csontbiopsziás tűn keresztül folyékony, csontcementnek nevezett polimerrel (polimetilmetakrilát) töltjük fel a corpust (5. ábra). A beavatkozás egyrészt hatékonyan csökkenti a fájdalmat, másrészt viszszaállítja a csigolya biomechanikai ellenálló képességét és keménységét. A kórkép hagyományos kezelése ágynyugalomból, fájdalomcsillapításból és orthosisok viseléséből áll, ami a mozgáshiány következtében egyrészt a csontritkulás súlyosbodásához, másrészt további szövődmények kialakulásához vezethet évfolyam, 17. szám 684

6 a fájdalom 75 80%-ban csökkenthető. Az esetek jelentős részében a poroticus törés egyéb degeneratív gerincbetegséggel, így például kisízületi arthrosissal, illetve gyöki irritációval szövődik. Ezekben az esetekben a vertebroplastica más minimálisan invazív módszerekkel, például kisízületi vagy gyöki infiltrációval kombinálható. Ezek a módszerek természetesen önmagukban is eredményesen használhatók és az intervenciós neuroradiológiai eljárások fontos részét képezik, a jelen közlemény keretei azonban részletes tárgyalásukat nem teszik lehetővé. 5. ábra LI csigolya kompressziós törésének vertebroplasticája. A) Oldalirányú röntgenfelvétel. Nyíl a komprimált LI csigolyatestre, megtört nyíl a pediculuson (szaggatott nyíl) keresztül bevezetett csontbiopsziás tűre mutat. B) Ugyanaz vertebroplastica után. A nyíl a csigolyatestet kitöltő csontcement árnyékára mutat Indikáció A beavatkozás időzítése egyéni elbírálást igényel. Halasztható a csigolya összeroppanása után 4 12 hétig, amíg a konzervatív kezeléstől még várható javulás, de korábban is megalapozott lehet. Gyors elvégzése különösen indokolt a tartós immobilizációból és ágynyugalomból adódó szövődmények fokozott kockázata esetén. Hosszabb idő elteltével a kezelés hatékonysága csökken, általános tapasztalat, hogy több mint hat hónappal a törés után a beavatkozás fájdalomcsillapító hatása korlátozott. Az indikációt azonban nem feltétlenül és nem is kizárólag az eltelt idő alapján állítjuk fel: kétség esetén a gerinc MR (fokozott T2-, csökkent T1-jelintenzitás) vagy csontszcintigráfiás vizsgálata (izotóphalmozás) jelzi, hogy a törés még nem gyógyult, a kezelés eredményes lehet. Módszer és eredmények A módszer nagy előnye, hogy végezhető helyi érzéstelenítésben is, de amennyiben a beteg általános állapota úgy kívánja, erős fájdalmai vannak, vagy egy ülésben három vagy több szegmentum kezelését tervezzük, általános anesztéziára lehet szükség. A beteg hason fekszik az angiográfiás asztalon, a csontbiopsziás tűt röntgenátvilágítás alatt a pediculusokon keresztül a csigolyatest elülső harmadába vezetjük. A megfelelő tűpozíció elérése után a sugárelnyelő anyaggal dúsított csontcementet folyamatos röntgenátvilágítás alatt lassan fecskendezzük be, vigyázva arra, hogy a csigolyatest kontúrjait ne haladja meg. Általában ferde transpedicularis vagy parapedicularis behatolást végzünk, így az egész csigolyatest egy oldalról feltölthető. A beavatkozást követően 3 óra ágynyugalom szükséges a cement teljes megszilárdulásáig [14]. Osteoporoticus töréseknél az esetek 85 90%-ában gyors és eredményes fájdalomcsillapítás érhető el, a betegek mozgáskészsége gyorsan javul. Daganatos esetekben Az intervenciós neuroradiológiai eljárások hazai elérhetősége Az intervenciós neuroradiológia gyakorlása bonyolult és drága berendezést (két C-íves, direkt digitális képalkotással [ flat panel technológia ] működő angiográfiás készülék) és magas szintű személyi képzettséget, valamint nagy tapasztalatot igényel. A vascularis neurointervenciós beavatkozások kizárólag olyan neurovascularis centrumokban végezhetők, ahol vascularis idegsebészetben jártas idegsebészet, vascularis neurológiai és neurointenzív osztály rendelkezésre áll. Hazai viszonyok között jelenleg 5 ilyen neurovascularis centrum működik: a szegedi, a pécsi és a debreceni egyetemeken, a Miskolci Megyei Kórházban, valamint Budapesten az Országos Klinikai Idegtudományi Intézetben, egyszersmind a Semmelweis Egyetem Idegsebészeti Tanszékén. Ezek mellett a Kaposvári Kaposi Mór Megyei Kórház a Pécsi Egyetem Idegsebészeti Klinikájával együttműködve akut stroke-terápiás szolgálatot lát el. Sajnos jelenleg a fenti intézmények nem mindegyike alkalmaz főállásban képzett neurointervenciós szakembert, és nem mindegyike képes 24 órás szolgálatot kiállítani, ami kívánatos lenne. Felmerül a kérdés, hogy hány ilyen centrumra van szükség hazánkban. Számos közlemény bizonyítja, hogy a koponyaűri aneurysmák kezelésének eredményei szorosan összefüggenek az esetszámmal [4]. Ezért a legfrissebb nemzetközi és hazai szakmai irányelvek határozottan javasolják, hogy SAV-t szenvedett betegeket nagy esetszámot ellátó specializált neurovascularis központokban kell kezelni, mindez természetesen igaz a még nem vérzett aneurysmákra is [3]. Figyelembe véve a kezelhető SAV-esetek incidenciáját, illetve a kezelést igénylő nem vérzett aneurysmák prevalenciáját, hazánkban évi esettel lehet számolni. Ezek 75 80%-a kezelendő intervenciós neuroradiológiai módszerekkel, a többi eset nyitott koponyaműtétet igényel. Így a jelenleg működő neurointervenciós centrumok száma elegendő, földrajzi eloszlása azonban egyenetlen. Nélkülözhetetlen lenne, hogy a működő centrumok mindegyike főállásban alkalmazzon képzett neurointervenciós szakembereket, annál is inkább, mivel az elmúlt évtől kezdődően a neurointervenciós beavatkozások végzése jártassági vizsgához kötött. A jártasság megszerzéséhez szükséges képzés és a vizsga követelményeit a 69/2013. (XI. 19.) EMMI rendelet tartalmazza. Azokat, az időnként a laikus sajtóban évfolyam, 17. szám

7 is megjelenő demagóg felvetéseket, amelyek szerint az aneurysmák kezelése minél több intézményben lenne kívánatos, szakmai szempontból határozottan el kell utasítani. A centralizálás az akut ischaemiás stroke neurointervenciós kezelésében is elengedhetetlen. Miután a módszer hatékonysága randomizált vizsgálatokban igazolódott, az intervenciós stroke-ellátó hálózat kialakítására komprehenzív stroke-centrumokban sürgősen kielégítő forrást kell biztosítani, és ugyancsak sürgősen gondoskodni kell megfelelő számú, jártassági vizsgát szerzett szakember képzéséről is. A nonvascularis intervenciók végzése kevesebb feltételt igényel, és azokat hazánkban számos helyen végzik idegsebészek és ortopéd sebészek is. Ezért az aktív centrumok számát pusztán radiológiai oldalról meghatározni nem lehet. Következtetések Az intervenciós neuroradiológia kiemelkedő szerepet játszik mind az aneurysma ruptura okozta vérzéses, mind a nagyérelzáródás okozta ischaemiás stroke kezelésében. A hazai ellátóhelyek száma közel kielégítő, a képzett szakemberek száma azonban nem elégséges. Miután a neurointervenciós jártasság képzési és vizsgakövetelményei megszülettek, szükséges, hogy a centrumokat működtető intézmények szakemberek képeztetéséről és alkalmazásáról gondoskodjanak. Az ischaemiás stroke várhatóan rohamosan növekvő igényei miatt a neurointervenciós centrumok kapacitásának növelése nélkülözhetetlen. A minimálisan invazív gerincterápiás beavatkozások között a vertebroplastica az osteoporoticus csigolyatörések kezelésében az első alternatíva. Ezt a beavatkozást több szakma képviselői is végzik, az intézmények száma pontosan nem ismert. Anyagi támogatás: A közlemény a KTIA_NAP pályázat támogatásával készült. Szerzői munkamegosztás: Sz. I.: Szerkesztés, vascularis intervenciók fejezet. M. M.: Nonvascularis intervenciók fejezet. B. Zs.: Mikrospirál-embolisatio. G. I.: Ischaemiás stroke fejezet. A cikk végleges változatát valamennyi szerző elolvasta és jóváhagyta. Érdekeltségek: Sz. I. a Codman, Covidien és Stryker cégek konzulense. A szerzők a PITA, PUFS, INTREPED és WEBCAST klinikai vizsgálatokban vizsgálóként, illetve irányítótestületi tagként működtek közre. Irodalom [1] Szikora, I., Nyáry, I., Futó, J., et al.: Treatment of intracranial aneurysms with electrolitically detachable microcoils. [Intracraniális aneurysmák kezelése elektrolitikusan leválasztható mikrospirálokkal.] Ideggyógyászati Szemle, 1995, 48, [Hungarian] [2] Molyneux, A. J., Kerr, R. S., Birks, J., et al.: Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage, death, or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): long-term follow-up. Lancet Neurol., 2009, 8(5), [3] Connolly, E. S., Jr., Rabinstein, A. A., Carhuapoma, J. R., et al.: Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2012, 43(6), [4] Brinjikji, W., Rabinstein, A. A., Lanzino, G., et al.: Patient outcomes are better for unruptured cerebral aneurysms treated at centers that preferentially treat with endovascular coiling: a study of the national inpatient sample Am. J. Neuroradiol., 2011, 32(6), [5] Szikora, I., Berentei, Z., Kulcsar, Z., et al.: Treatment of intracranial aneurysms by functional reconstruction of the parent artery: the Budapest experience with the pipeline embolization device. Am. J. Neuroradiol., 2010, 31(6), [6] Pierot, L., Klisch, J., Cognard, C., et al.: Endovascular WEB flow disruption in middle cerebral artery aneurysms: Preliminary feasibility, clinical, and anatomical results in a multicenter study. Neurosurgery, 2013, 73(1), [7] Berkhemer, O. A., Fransen, P. S., Beumer, D., et al., for the MR CLEAN Investigators: A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N. Engl. J. Med., 2015, 372(1), [8] Goyal, M., Demchuk, A. M., Menon, B. K., et al., for the ESCAPE Trial Investigators: Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N. Engl. J. Med., 2015, 372(11), [9] Campbell, B. C., Mitchell, P. J., Kleinig, T. J., et al., for the EX- TEND-IA Investigators: Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N. Engl. J. Med., 2015, 372(11), [10] Gubucz, I., Marosfői, M., Berentei, Zs., et al.: Initial experience with the use of Solitaire AB/FR stent for thrombectomy in acute ischemic stroke. [Kezdeti tapasztalataink akut stroke-ban végzett stent-thrombectomiával a Solitaire AB/FR thrombectomiás stent használatával.] Vascularis Neurologia, 2012, 4(1 2), [Hungarian] [11] ESO ESMINT ESNR: Consensus statement on mechanical thrombectomy in acute stroke. default/files/uploads/user/1/consensus-thrombectomy-eso- Karolinska-ESMINT-ESNR.pdf, [12] Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators: The penumbra pivotal stroke trial: safety and effectiveness of a new generation of mechanical devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke, 2009, 40(8), [13] Smith, W. S., Lev, M. H., English J. D., et al.: Significance of large vessel intracranial occlusion causing acute ischemic stroke and TIA. Stroke, 2009, 40(12), [14] Kulcsár, Z., Szikora, I., Berentei, Zs., et al.: Percutanous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral fractures. [Percutan vertebroplastica az osteoporosisos kompressziós csigolyatörések kezelésében.] Ca és Csont, 2003, 6(2), [Hungarian] (Szikora István dr., Budapest, Amerikai út 57., h1342szi@ella.hu) évfolyam, 17. szám 686