TIA/STROKE GYAKORLATI ELLÁTÁSA. Dr. Szapáry László PTE KK Neurológia Klinika Stroke osztály

Átírás

1 TIA/STROKE GYAKORLATI ELLÁTÁSA Dr. Szapáry László PTE KK Neurológia Klinika Stroke osztály

2 Sürgősségi ellátás: Amit a TIA-ról tudni kell

3 TIA gyakran nem felismert gyakran nem jelentett/beküldött gyakran nem kezelt TIA-t követően a beteg %-a szenved el stroke-ot 90 napon belül E stroke-ok közel fele az első 48 órában következik be

4 TIA- új definiciója Időtartam az esetek többségében < 1 óra 1 órán túl fennálló tünetek javulási esélye <15% 3 órán túli spontán javulás esélye ~ 2% TIA-ban átlagosan 44%-ban igazolható akut DWI-eltérés, ezeknél a későbbiekben 50% ban infarktus igazolható 1 órán belül megszűnő tünetek A képalkotó nem igazol vascularis léziót (DWI is negatív)

5 Percentage of patients Az ischaemias stroke-ot megelőző TIA-k időbeli megoszlása: OXVASC vizsgálat, 870 beteg Rövid az idő a defnitív stroke-ig! Neurology 2005; 64: Days

6 ABCD2 becslés (0-7 pont) kor 1 60 years RR 1 SBP >140 v DBP 90 klinikum 2 egyoldali gyengeség (beszédzavarral v. nélkül) 1 beszédzavar, paresis nélkül tartam 2 >60 perc perc 0 <10 perc diabetes 1 > 6-7 pont: magas rizikó

7 TIA utáni stroke rizikó becslése ABCD2 score 2-nap 7-nap 90-nap 0 3 (alacsony) 1.0% 1.2% 3.1% 4 5 (mérs) 4.2% 5.9% 9.8% 6 7 (nagy) 8.1% 11.7% 17.8% Lancet. 2007: 369: Stroke. 2008; 39:

8 TIA / Minor Stroke, aktuális ajánlások Minden TIA beteg azonnal kapjon 2-300mg ASA-t AHA: The combination of aspirin and clopidogrel might be considered for initiation within 24 hours of a minor ischemic stroke or TIA and for continuation for 90 days (II;B). (New recommendation) Minden minor stroke vagy magas rizikójú TIA beteg azonnali felvétel, kivizsgálás! Szoros monitorozás (2 óránként neurológiai status felmérése): stroke esetén lysis! Sürgős carotis duplex scan - amennyiben carotis endarterectomia indikált, történjen meg minnél előbb! EKG azonnal - pitvarfibrilláció! Monitorizálás! Sürgős, minőségi cardiológiai kivizsgálás CT, MRI (diffúzió) / MRA

9 Ischaemia 80-85% A STROKE TÍPUSAI Haemorrhagia 80-87%!!!

10 A Stroke sürgősségi ellátás és csapatmunka

11 A stroke hatékony ellátása Beteg Mentők Szállítás CT/MRI Kezelés A stroke tünetek gyors felismerése A stroke beteg ellátás prioritás Gyors szállítás stroke centrum értesítése Stabil beteg közvetlen a CT-be Gyors kórházi diagnózis és ellátás Boehringer Ingelheim Thrombolysis Tanfolyam Budapest, Adapted from: AHA. Circulation 2005;112: Wojner-Alexandrov. Stroke 2005;36: Deng et al. Neurology 2006;66: Actilyse Emergency Physician Slide Kit

12 Mentők értesítése Hangsúlyozni az akut stroke diagnózisát Közüli a tünetek fellépésének idejét Hangsúlyozni, hogy a beteg pontenciális thrombolysis jelölt Azonnali szállítást kérni Telefonos kapcsolatnál a helyszíni kiszállás okozta időveszteséget kiemelni Beteget/családot biztosítani az azonnali intézkedésről, annak fő szempontjait ismertetve A legközelebbi stroke centrumba szállításhoz ragaszkodni

13 ISCHAEMIAS STROKE Elpusztuló terület Ép agyszövet Megmenthető terület (Penumbra) vérrög A rossz vérellátású agyterület sárga vonallal határolva

14 Az idő agy ACM területi ischemia occlusio majd reperfusio esetén Ischaemiás mag (elhaló agyszövet) Penumbra (menthető agyszövet) Kezelés nélkül 1.9 millió neuron hal el minden percben Reperfúzió csökkenti az ischemia miatt elhalt területet Adapted from: Saver. Stroke 2006;37: González. Am J Neuroradiol 2006;27: Donnan. Lancet Neurol 2002;1:

15 A megmenthető (penumbra) terület drasztikus csökkenése az első hat órában

16 Ezidáig négy bizonyítékokkal igazolt terápiája létezik az akut ischaemiás stroke-nak: 48-órán belül alkalmazott thrombocytaaggregáció gátlás aspirinnal stroke-osztályon történő ellátás intravénás thrombolysis mechanikus thrombectomia stent-retrieverrel

17 Intravénás thrombolysis Gold standard terápia 3 óráig Kiterjesztett időablak 4,5 óráig 3-4,5 óra közötti betegeknél a lysis nem javasolt, amennyiben: - életkor >80 év - oralis antikoagulánst szedő beteg az INR-től függetlenül - felvételi NIHSS >25 pont - anamnézisben korábbi stroke és diabetes együttes előfordulása - az akut képalkotón a media terület >1,3-át érintő friss ischaemia jelei

18 Iv. lysis: A kedvező kimenetel az időablak függvényében 0-90 perc: 2,81 OR s perc NNT: perc: 1,55 OR s perc NNT: perc: 1,40 OR s perc NNT: perc: 1,15 OR ns. szignifikancia határa:285 perc Brott TG, 2002, International Stroke Conference

19 Összesített analízis: mrs = 0 vagy 1 a 90. napon (NINDS I és II, ATLANTIS A és B, ECASS 2, ECASS 3

20 kezelésben részesülő betegek % Az rt-pa hatása időfüggő Wahlgren et al. Lancet 2008;372: Lees et al. Lancet 2010;375: , 16, 12, Az alkalmas betegek csak 11%-a részesül 90 percen belül trombolízisben 11% 8, 4, 0, Onset-to treatment idő (perc)

21 VISTA: az életkor hatása a lízis kimenetelére A VISTA adatbázis 5,817 betege elemzése alapján a thrombolízis minden korcsoportban hatékony Mishra NK, et al. Stroke 2010;41:

22 A thrombolízis hatékony minden kiindulási súlyosság mellett Mishra NK, et al. Stroke 2010;41:

23 Mild stroke Az enyhe stroke-ok 46% -ban perfúziós deficit, vagy érelzáródás látható Az enyhe vagy javuló stroke-kal nem kezelt betegek 30% meghal vagy rokkant lesz Nincs alsó NIHSS limit Igen alacsony az ICH esélye (1% alatt) Rajajee 2006, Urra 2013

24 Intracraniális nagyér elzáródás - iv thrombolízis proximális nagyér elzáródásban (ICA, M1, A1, VA, BA) kevésbé hatékony (rossz rekanalizációs arány) - összes ischémiás stroke kb. 10%-a - CT-n pl. hiperdenz media - CTA-n telődési hiány - Endovasculáris eszközökkel elérhető

25 Thrombectomia (katéteres thrombus eltávolítás)

26 Az AHA/ASA a stent retrievert alkalmazó study-k pozitív eredményeire alapozva javasolja 2015-ös ajánlásában az endovasculáris thrombectomia alkalmazását teljes/csaknem teljes rekanalizáció érhető el 60-88%-ban

27 Közös jellemzők a stent retriever study-kban időablak ált. 6 óra műtétig stroke kezdetétől Iv. thrombolysis az arra alkalmas betegeknél Proximális nagyérelzáródás kimutatása (CTA,MRA) az endovasculáris beavatkozás előtt Infarktus, vagy penumbra nagyságának mérése ( ASPECT score, CT perfúzió). Nagy infarktus kontraindikáció! ASCPET score Korai ischémiás jelek keresése 10 meghatározott régióban Nucl. Caudatus Nucl. Lentiformis Capsula interna Insula 6 meghatározott kéregterület convexitáson ASPECTS 10: nincs infarktus

28

29 A thrombolysis aránya régiónként EU, USA átlag: ~10 % EU, USA egyetemi központok: % Alberta: 22 % Magyarország: > 3 % Cél: átlag 20 %, kiemelt központokban 30 % Ringleb PA et al., Stroke, 2012

30 PTE sürgősségi-vaszkuláris centrum Stroke-kardiológia-érsebészet-angiológia 5 ágyas Koronária és az 5 ágyas Stroke Őrző +7 stroke ágy (legmagasabb szakmai elvárások) Diagnosztikus lehetőségek (azonnal vagy 24 órán belül, akár ágy mellett): CT, CTA, MRI, carotis UH, Echocardiograhia, Holter EKG, TT-EKG, Koronarográfia, perifériás UH Carotis műtött beteg 36 órás postoperatív megfigyelése Azonnali konzultáció a társszakmákkal (kardiológiai, érsebészet) Azonnali beavatkozások (pl. cardioverzió, sürgősségi carotis rekonstrukció)

31

32 iv. thrombolyis 4,5 órán belüli időablak 15%-os lysis-arány (országos átlag 3%) Thrombectomia 6 órán belüli nagyér elzáródás 1. Sikertelen lysis után,mint rescue beavatkozás 2. 4,5-6 óra közötti időablak: primér beavatkozás Thrombectomia előtt Thrombectomia után

33 Stroke őrző Iv. lysis Stroke őrző + Idegsebészeti Klinika Thrombektomia Malignus media infarctus- hemicraniectomia Lélegeztetés Carotis műtét postop. megfigyelése Kamravérzés- kamraidrain gondozás

34 Thrombocyta aggregatió gátló kezelés akut ischaemiás stroke-ban ESO Guidelines 2008

35 Akut stroke- hypertonia Akut stroke betegek 75% -nál tenzió kiugrás 50%-nál hypertoniás anamnézis a tenzió általában 1 héten belül rendeződik TIA és enyhe stroke esetén gyorsan súlyos stroke esetén 36 óráig stabilan magas korai hypertenzió +tudatzavar rossz prognózis Felvételi normotenzió v. enyhe hypotenzió jó prognózis

36 Hypertenzió kezelése akut ischaemiás stroke-ban Beteg nyugalma, hólyag kiürítése, fájdalomcsillapítás Csak >220Hgmm systolés és >120Hgmm dyastolés tensio kezelendő!! Fokozatos csökkentés Sürgős vérnyomás csökkentés csak: stroke + aorta dissecio-myocardialis infarctustüdőödéma-heveny veseelégtelenség vérzéses stroke-ban is csak fokozatos csökkentés szimpatikus tonust csökkentő alfa és beta blokkolók ill. ACE gátlók ajánlottak Rövid hatású Ca-csatorna blokkolók kerülendők!

37 Malignus media infarktus- szindróma Térfoglaló ödéma akut ischaemiás stroke-ban: nagy MCA infarctus randomizált vizsgálatokban a korai (<7 nap) halálozás fő oka gyakoribb fiatalabb betegeknél (<55-60) a herniáció miatt 80%-os halálozás a konzervatív kezelés nem működik

38 Malignus media infarktus- szindróma CT: korai hypodensitás és komplett hypodensitás az MCA területében, mely a basalis ganglionokat is magába foglalja MRI: nagy diffúzió-zavar, hiányzó mismatch

39 0 1 2 Klinikai lefolyás

40 + tér hemicraniectomia után Technikai részletek: nagy átmérőjű csontablak (>12cm) duraplastika az ischaemiás szövetet nem rezekálják

41 Állományvérzések kezelése A sebészi kezelés indokolt lehet: 1., nagy lebenyvérzések esetén, ha azok a felszíntől 1cm-nél közelebb helyezkednek el 2., cerebellaris ICH gyorsan romló tudatállapottal, és/vagy ICH d> 3cm? 3., közepes méretű, mélyen ülő ICH enyhe neurologiai deficittel (GCS>8), amennyiben ultra-korai (4-8 h belüli)beavatkozás lehetséges? 4., ha: fiatal Beteg, eseménytelen premorbid státusz, gyors progressio és az ICH mérete sebészi kezelést kíván

42 STROKE SECUNDAER PREVENCIÓ

43 Szekunder (stroke) prevenció célja: újabb stroke esemény megelőzése újabb vascularis esemény megelőzése vascularis halálozás megelőzése a legjobb terápiával az újabb események mintegy %-a megelőzhető Yusuf S: Two decades of progress in preventing vascular disease. Lancet 2002, 360: 2-3

44 Ideális antihypertensiv kezelés a stroke másodlagos prevenciójában A normotensio elérésének van a legnagyobb jelentősége a másodlagos prevencióban, antihypertensiv kezelés még a magas normálisnak is Kevésbé egyértelmű, hogy milyen típusú készítményt preferáljunk A β-blokkolók preventív hatása a leggyengébb ACE-inhibitor + diuretikum hatékony

45 Statin terápia Ajánlás : Korábbi TIA-t vagy stroke-ot elszenvedett betegek szekunder prevenciós terápiát statin kezeléssel javasolt kiegészíteni, függetlenül a szérum koleszterinszintjétől (I.a) Minél alacsonyabb LDL-szint! ESO, Magyar Stroke Társaság

46 Trombocita-aggregáció gátló kezelés Guidelines Ischemic Stroke 2008

47 Műtét és angioplasztika Ajánlások (1/4) Carotis endarterectomia (CEA) végzése szükséges 70 99%-os sztenózis esetén (NASCET kritériumok) (I, A). A CEA végzése csak olyan centrumokban ajánlott, ahol a perioperatív komplikációs ráta (stroke minden fajtája és halálozás) kisebb, mint 6% (I, A) A CEA az utolsó iszkémiás esemény után minél hamarabb elvégzendő, ideális esetben 2 héten belül (II, B)

48

49 Events / 1000 patient years 80 Target INR ( ) Ischaemiás stroke Intracraniális vérzés < >4.5 International Normalised Ratio (INR) 49 N Engl J Med 2003; 349:

50 Intracraniális vérzés KVA kezelés mellett A vérzés rizikója: - terápiás tartományban(2-3): 2x - Majd lineáris növekedés (INR 8: 10x) A vérzés mortalitás: 50-60% 3 óra múlva A vérzés növekedése: kb. 50%

51 Új típusú oralis antikoaguláns vs. K-vitamin antagonista ARISTOTLE RE-LY D150 RE-LY D110 ROCKET AF TOTAL Stroke/SE OR (95% CI) 0.76 ( ) 0.75 ( ) 0.84 ( ) 0.94 ( ) 0.85 ( ) Haemorrhagic stroke OR (95% CI) 0.42 ( ) 0.31 ( ) 0.20 ( ) 0.73 ( ) 0.44 ( ) Favours NOAC Favours warfarin Favours NOAC Favours warfarin A dabigatran és az apixaban előnyösebb a stroke/se megelőzésére mint a warfarin, emellett szignifikánsan csökkentik a haemorrhagiás stroke esélyét is