STROKE - MAI EVIDENCIÁINK

Átírás

1 STROKE - MAI EVIDENCIÁINK Dr. Fehér Gergely Szigetvári Kórház Neurológiai Osztály

2 DEFINÍCIÓ Vascularis esemény okozta akut neurológiai deficit (>24h) Többféle típus 1. Ischaemiás stroke 2. Haemorrhagiás stroke 3. Agyi vénás thrombosisok 4. Subarachnoidealis vérzés

3 DIFFERENCIÁL DIAGNÓZIS (Teljesség igénye nélkül) Térfoglalás Migrén Demyelinisatio Intoxicatio (egyéb metabolicus eltérések) Gyulladások Sérülés

4 Agyi keringészavar (stroke) okozta halál 2000-ben férfi nő részleges v. teljes végtag amputatio!!

5 Idősődő társadalom A 300 millió amerikaiból 2040-ben 70 millió idősebb lesz mint 65 éves US Census Bureau, Taylor TN et al. Stroke 1998; 29: 322 (P 120): Abstract.

6 A stroke veszélye Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1 106 Minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a szélütés veszélye Diastoles vérnyomás

7 Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke stroke-ot stroke Ha a lusták fele mozogni kezd Neurológia Klinika, Debrecen 7

8 Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke stroke-ot stroke Ha a dohányzók fele abbahagyná Neurológia Klinika, Debrecen 8

9 Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke stroke-ot stroke Ha a szivritmuszavar felét kezelnénk Neurológia Klinika, Debrecen 9

10 Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke stroke-ot Ha a magasvérnyomás felét kezelnénk stroke Neurológia Klinika, Debrecen 10

11 I. TIA/ISCHAEMIÁS STROKE

12 TRANZIENS ISCHAEMIÁS ATTACK (TIA) gyakran nem felismert gyakran nem jelentett/beküldött gyakran nem kezelt rövid, legkésőbb 24 órán belül megszűnő fokális agyi működészavar tünetek meghatározott agyi vérellátási területhez köthetők tünetek ischaemiás eredetűek, más kórok kizárható maradandó neurológiai deficit nem alakul ki Classification of Cerebrovascular Diseases III., 1990

13 TIA - ÚJ DEFINÍCIÓ 1 órán belül megszűnő tünetek, nincs szövetkárosodás Diffúziós MRI-n látszik-e lézió?? Albers GW et al. NEJM 2002;347:1713

14 TÜNETTAN Carotis terület Féloldali végtaggyengeség/bénulás Beszédzavar: beszédértési/szóformálási zavar Féloldali zsibbadás Látászavar: egyik szem átmeneti látásvesztése, látótérkiesés Vertebro-basilaris terület Hirtelen kialakuló szédülés + kettőslátás, elkent beszéd, egy vagy kétoldali végtaggyengeség, tudatzavar, kétoldali látászavar/vesztés, ataxia, nyelészavar, egy/kétoldali végtagzsibbadás

15 Percentage of patients 35 TIA STROKE RIZIKÓJA Neurology 2005; 64: Days

16 ABCD2 SCORE (0-7 pont) kor 1 60 év RR 1 SBP >140 v DBP 90 klinikum 2 egyoldali gyengeség (beszédzavarral v. nélkül) 1 beszédzavar, paresis nélkül időtartam 2 >60 perc perc 0 <10 perc diabetes 1 > 6-7 pont: magas rizikó

17 ABCD SCORE ÉS STROKE RIZIKÓ ABCD2 score 2-nap 7-nap 90-nap 0 3 (alacsony) 1.0% 1.2% 3.1% 4 5 (mérs) 4.2% 5.9% 9.8% 6 7 (nagy) 8.1% 11.7% 17.8% Lancet. 2007: 369: ; Stroke. 2008; 39:

18 TIA / MINOR STROKE KEZELÉSE Minden TIA beteg azonnal kapjon 2-300mg ASA-t Minden minor stroke vagy magas rizikójú TIA beteg azonnali felvételt, kivizsgálást és kezelést igényel! CT, MRI (diffúzió) / MRA Sürgős carotis duplex scan - amennyiben carotis endarterectomia indikált, történjen meg minél előbb! EKG azonnal - pitvarfibrilláció! Sürgős, minőségi cardiológiai kivizsgálás!

19 A cerebralis artéria elzáródása Penumbra 8-20 ml/100 g/min Infarktus <8 ml/100 g/min Normal ml/100 g/min

20 BLIKK DIAGNÓZIS Cincinnati stroke scale

21

22 KOCKÁZATBECSLŐ SKÁLÁK ÉRZÉKENYSÉGE

23 VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÉS Agyi érkatasztrófa felmerülés esetén a beteg vérnyomását NE csökkentsük! Malignus hipertónia előfordulása 1: ben és célszervkárosodással jár! A vérnyomás drasztikus csökkentése, ha a vérnyomás az autoregulációs sáv alsó szintje alá esik, az agyi véráramlás redukciójához vezet. Nyilvánvaló neurológiai kórjelek nélkül tenziókiugrás miatt a sürgősségi ambulanciára kerülő betegek akár harmadában cerebrovascularis esemény állhat a háttérben. STAT Investigators Crit Care Med., 2011, 39(10),

24 VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÉS HATÁSA Kuperczko D, Orv Hetil, 2014,155(42),

25 Szédülés + Szédülés TIA vagy stroke kettőslátás, kétoldali homályos látás vagy vakság, elkent beszéd, nyelészavar, hemivagy tetraparesis, aluszékonyság

26

27 Newman-Toker DE. J Gen Intern Med. 2008;23(12):

28 KEZELÉSI LEHETŐSÉGEK Bizonyítottan hatásos Intravénás thrombolysis Aspirin 48 órán belül Stroke osztályon történő kezelés Hemicraniectomia malignus media infarctusban

29 THROMBOLYSIS: TIME IS BRAIN Donnan, G. A. et al. (2011) Nat. Rev. Neurol. doi: /nrneurol

30 AZ AKUT ISCHAEMIÁS STROKE REKANALIZÁCIÓS TERÁPIÁJÁNAK LEHETŐSÉGEI Intravénás thrombolysis (rt-a) - NINDS, ECASS I-II-III, ATLANTIS A-B, IST-3 Intra-artériás thrombolysis (urokinase, rt-pa) - PROACT I-II, MELT Kombinált IV/IA thrombolysis - IMS, IMS-3 Mechanical thrombectomy - MERCI, multi-merci, PENUMRA, SWIFT, TREVO Transcraniális UH-al felerősített thrombolyis - CLOTBUST 1. Hacke W et al. ECASS JAMA 274: , Hacke W et al. ECASS II Lancet 352: , Hacke W et al. ECASS N Engl J Med 25: , Clark WM et al. ATLANTIS JAMA 282: , NINDS rt-pa Study Group. N Engl J Med 333: , Del Zoppo GJ et al. PROACT Stroke 29:4-11, Furlan A et al. PROACT II JAMA 282: , IMS Study Investigators. Stroke 35:904-11, Smith WS et al. MERCI. Stroke Jul;36(7):1432-8

31 SUTO (STROKE OF UNKOWN TIME OF ONSET) A betegek nagy része a jelenlegi, agresszívabb ajánlások alkalmazása mellett is kiesik a kezelésből (ébredési stroke, afáziás és/vagy heteroanamnesis nélkül) Új fogalom a képalkotón (perfúziós képalkotón) alapuló thrombolysis szelekció Stroke kialakulás: core/penumbra/mismatch Akár 9-12 óráig vagy ébredési stroke esetében kiterjesztett thrombolysis Rimmele DL et al. Front Neurol. 2014,5:35. Biesbroek JM et al. Cerebrovasc Dis. 2013;35(6):

32 MISMATCH VS NO MISMATCH CT PERFUSION

33 MR PERFUSION

34 INADEKVÁT THROMBOLYSIS % az inadekvát stroke-thrombolysis code arány 1,8-7,3 % közé tehető az inadekvát thrombolysis aránya 1% körüli szimptómás vérzés arány (legutóbbi multicentrikus tanulmányban igazolt stroke esetén 7% szimptómás vérzés) Szakirodalom alapján biztonságosnak tűnik Zinkstok SM et al. Stroke ;44(4): Giraldo EA et al. Neurocrit Care. 2011,15(1):76-9. Hemmen TM et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2008;17(1):23-5

35 MI A MEGOLDÁS? MRI DWI protocol Rövidített protokoll, időtartama néhány perc Kérdéses esetben segít a differenciáldiagnosztikában 124 kérdéses stroke 46 esetben DWI pozitív (37%) igazolt stroke Leggyakoribb okok (DWI negatív): peripheriás vertigo(n=19), acut confusio (n=10), epilepsia (n=9) és aurás migrén(n=8) Eichel R et al. J Neurol Sci. 2013,15;328(1-2):37-40.

36 RUTINSZERŰ NYOMÁSCSÖKKENTÉS NEM AJÁNLOTT A sebészeti dekompressziós terápia 60 év alatti malignus MCA infarktust elszenvedő betegek esetén ajánlott, a stroke tünetek kezdete után 48 órán belül (I, A) Amennyiben a műtét szóbajön, műtét előtt ozmoterápia alkalmazható az intrakraniális nyomás csökkentésére (III, C) Térfoglaló infarktus esetén hipotermiás terápiára ajánlást jelenleg nem lehet adni (IV, GCP) Ventriculostomia vagy sebészi dekompresszió megfontolandó a nagy, agytörzset komprimáló cerebelláris infarktusok esetén (III, C) Az iszkémiás stroke és tranziens iszkémiás attak ellátásának szakmai irányelvei 2008

37 KORAI EPILEPSZIÁS ROHAMOK 2053 beteg adatai alapján (2004 és 2008 között stroke osztályra felvettek) 66 esetben jelentkeztek felvételkor vagy 1 héten belül epilepsziás rosszullétek 66/2053: 0,032 3% Procaccianti G et al. Neuroepidemiology. 2012;39(1):45-50

38 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases Eur Heart J. 2011;32(22):

39 ASYMPTOMATICUS CAROTIS SZŰKÜLET The USPSTF ajánlás a rutinszerű szűrés ellen szól!!! ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases Eur Heart J. 2011;32(22):

40 PITVARFIBRILLÁCIÓ JELENTŐSÉGE Lubitz SA. Et al. J Am Geriatr Soc. 2013;61(10):

41 PITVARFIBRILLÁCIÓ TÍPUSAI Massimo Z. et al. Clin Epidemiol. 2014; 6:

42

43 VÉRZÉSES SZÖVŐDMÉNYEK ASPIRIN VS WARFARIN MELLETT Mohr JP et al. N Engl J Med. 2001;345(20):

44 CARDIOVERSIO HATÉKONYSÁGA

45 We recommend that when OAC therapy is indicated for patients with nonvalvular AF, most patients should receive dabigatran, rivaroxaban, apixaban, or edoxaban (when approved) in preference to warfarin (Strong Recommendation, High-Quality Evidence). Verma A et al. Can J Cardiol. 2014;30(10):

46 A NOAC-ok klinikai profilja 1,2 (vs. warfarin): Hatásosság Biztonságosság Terápiahűség HATÁSOSSÁG Stroke/SE BIZTONSÁGOSSÁG Major vérzés TERÁPIAHŰSÉG Abbahagyás NOAC jobb Warfarin jobb NOAC jobb Warfarin jobb NOAC jobb Warfarin jobb Apixaban 3 5 mg BID Dabigatran 4,5 110 mg BID Dabigatran 4,5 150 mg BID P = 0,01 P <,001 P = 0,001 P =0,34 P = 0,003 P <,001 P <,001 P = 0,31 P <,001 Rivaroxaban 6 20 mg QD P = 0,12 P = 0,58 P = 0,03 0,50 0,75 1,00 1,25 HR (95% CI) 0,75 1,00 1,25 HR (95% CI) 0,75 1,00 1,25 1,5 HR (95% CI) Nincsenek a NOAC-okat közvetlen összehasonlító vizsgálatok 1. Mitchell SA, et al. Clin Appl Thromb Hemostas. 2013; 9(6) Pengo V, et al. J Thromb Haemost. 2012; 10: Granger C, et al. N Engl J Med 2011;365:981 92; 4. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361: ; 5. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875 6; 6. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883 91; 432HU14PR , Pfizer ELI_2014_07_01, Lezárás dátuma:

47 VÉRZÉS NOAC MELLETT Manatsathit W et al. Cardiovasc Diagn Ther 2014;4(3):

48 II. HAEMORRHAGIÁS STROKE

49 SPONTÁN INCRACEREBRALIS VÉRZÉSEK Összes stroke 9-27%-a Ok lehet kisérbetegség, nagyérbetegség, vénás eredet, malformatio, coagulopathia 1 hónapos mortalitás akár 40%, egy éves mortalitás akár 54% Tanaka E et al. Stroke. 2014;45:

50 AV MALFORMATIO Al-Shahi R t al. Brain 2001;124:

51 KORAI VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÉS Tanaka E et al. Stroke. 2014;45: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

52 KORAI VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÉS Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):

53 VÉRZÉS OAC KEZELÉS MELLETT Antikoaguláns kezelés melletti spontán intracerebralis vérzések estén intravénás K vitamin K MELLETT friss fagyasztott plazma (e.g. 20 ml/kg) vagy prothrombin complex concentratum (e.g IU/kg) adása szükséges a vérzésnövekedés megállítása céljából Majeed A et al. Stroke 2010;41:

54 MŰTÉTI KEZELÉS Rutinszerűen nem ajánlott GCS 9-12 közötti supratentoralis vérzés esetén hatékony lehet, de erős ajánlás emögött nincs. Recommendation Gregson B A et al. Stroke. 2012;43:

55 ESETLEGES MŰTÉT? IV. kamra elzáródás klinikumtól függetlenül, GCS score < 14, hematoma diameter > mm, és hematoma méret kisebb mint 7 cm Cerebelleris vérzések esetén sem áll egyértelmű bizonyíték a sebészeti kezelés mellett

56 NYOMÁSCSÖKKENTÉS Glycerol és mannitol alkalmazása randomizált kontrollált tanulmányokban nem járt együtt kedvezőbb kimentellel Rutinszerű alkalmazás nem ajánlott, akár káros is lehet!!! Misra UK. Et al. J Neurol Sci. 2005;234(1-2):41-5 Yu YL. et al. Stroke. 1992;23(7):

57 MOBILIZÁLÁS Mihamarabbi mobilizálás ajánlott, amennyiben már a beteg klinikai állapota stabilizálódott, ezt erős bizonyítékok támogatják!!!

58 III. SUBARACHNOIDALIS VÉRZÉSEK

59 SUBARACHNOIDEALIS VÉRZÉS Betegbeszámoló: életem legrosszabb fejfájása Computed tomography (CT) 12 órán belül az estek 98%-ában pozitív 72 óra elteltével ez 73%-ra csökken Magnetic resonance imaging (MRI): gardiens echo szekvenciák napok múlva is pozotívak (94% 100% sensitiviás) és fluid attenuated inversion recovery sequences (FLAIR) (81 87% sensitivity) Suspect tünetek esetén CT negativitás esetében, amennyiben AZONNALI MR nem elérhető (és egyebekben is) LUMBALPUNCTIO KÖTELEZŐ Schattlo B et al. Swiss Med Wkly. 2014;144:w13934.

60 RIZIKÓFAKTOROK Befolyásolható tényezők: dohányzás, hypertensio és jelentős alkoholbevitel, nem befolyásolható tényezők: nem, kor, aneurysma méret és családi előzmény De novo aneurysma keletkezéssel összefüggésben van: női nem, dohányzás, hypertensio, életkor és családi előzmény Aneurysma növekedés legfontosabb rizikófaktora: DOHÁNYZÁS (class III, level C) Steiner T. et al. Cerebrovasc Dis. 2013;35(2):93-112

61 Odds ratios of aneurysms discovered ruptured vs unruptured for each location compared with all other aneurysms included in the cohort. Bijlenga P et al. Stroke. 2013;44: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

62 Odds ratios of anterior communicating artery (AcoA) aneurysms being discovered ruptured vs unruptured relative to those of the middle cerebral artery (MCA) stratified by size. Bijlenga P et al. Stroke. 2013;44: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

63 IV. SINUS THROMBOSIS

64 ÜTÉSSZERŰ FEJFÁJÁS Ju YE. et al. Semin Neurol. 2010;30(2):

65 AGE AND SEX DISTRIBUTION OF CEREBRAL VENOUS AND SINUS THROMBOSIS (CVT) IN ADULTS. Saposnik G et al. Stroke. 2011;42: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

66 MAJOR CLINICAL SYNDROMES ACCORDING TO LOCATION OF CEREBRAL VENOUS THROMBOSIS. Piazza G Circulation. 2012;125: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

67 Saposnik G et al. Stroke. 2011;42: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

68 KIMENETEL 5 utánkövetéses tanulmány (2422 beteg, 37,9 hónap). Halálozás 6,5% továbbá a betegek 76,4%-ánál a kimenetel kedvező volt. Recurens agyi vénás thrombosis 3,7%-ban volt, egyéb thromboticus esemény 5,4 %-ban lépett fel. Feher G. et al Int Angiol May 28. [Epub ahead of print]

69 KIMENETEL MŰTÉTI BEAVATKOZÁS UTÁN Ferro J M et al. Stroke. 2011;42: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

70 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!