Ischemiás és vérzéses Stroke (szemelvények) Csiba László

Átírás

1 Ischemiás és vérzéses Stroke (szemelvények) Csiba László

2 A stroke formái elkülönités csak CT-vel!!! ischemia Agyi infarktus 80% 80% állományvérzés Vérzés 20% 10-15% Subarachnoidalis vérzés 2-4% 2

3 Agyi keringészavar (stroke) okozta halál 2000-ben férfi nő részleges v. teljes végtag amputatio!!

4 Idősődő társadalom A 300 millió amerikaiból 2040-ben 70 millió idősebb lesz mint 65 éves US Census Bureau, Taylor TN et al. Stroke 1998; 29: 322 (P 120): Abstract.

5 Európa Parlament 2003 június 19. A stroke (szélütés), a megelőzhető katasztrófa A közös európai cselekvés szükségessége

6 A stroke veszélye Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1 106 Minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a szélütés veszélye Diastoles vérnyomás

7 Netter, 1986

8 Netter, 1986

9 Subarachnoidalis vérzés 10-20/ lakos Hirtelen igen erős fejfájás Hányinger, fénykerülés Testi erőfeszítés alatt, de NEM MINDIG! Tarkókötöttség sokszor Néha bénulás nincs, csak ha vérzés az állományba tör A CT nem mindig pozitiv!! Lp! Az aneurysma lehet multiplex Vasospasmus 4-7 napon 9 3 H therápia Netter 1986

10 ABCDE megközelítés Airway Breathing Circulation Disability Exposure Légút Légzés Keringés ~(KIR) Funkciózavar ~Áttekintés nvironment Környezet vents Előzmények valuation Elemzés Változások/BLS stand.ph.care_edu

11 Stroke felismerése: 1. jellemző Neurológia Klinika, Debrecen 11

12 Stroke felismerése: 2. jellemző Neurológia Klinika, Debrecen 12

13 Stroke felismerése: 3. jellemző Nem találja a szavakat, beszéde megváltozik Neurológia Klinika, Debrecen 13

14 AGYI INFARKTUS Túlél v. elpusztul? infarktus órák infarktus Neurológia Klinika, Debrecen 14

15 MINÉL hamarabb, annál jobb! Az idő agy 700 km idegrost óránként 2 millió neuron/percenként Neurológia Klinika, Debrecen 15

16 Betegutak: az első észlelő Stroke-ra utaló tünetek illetve figyelmeztető jelek észlelésekor a mentők haladéktalan értesítése. Az alapellátás bevonása az ellátásba felesleges időveszteséggel jár!

17 Sürgős Telefon Rögtön OMSZ Kórház Ellátás

18 Akut szélütésben a tünetek kialakulása után minél hamarabb!! (időablak óra) Meg kell kezdeni a vénás vérrögoldást DE CSAK ELŐZETES CT UTÁN! Neurológia Klinika, Debrecen 18

19 Stroke ellátás sikere függ a stroke lánctól Felismerik-e a stroke-t Jól szervezett transzfer Kórházi utak Labor Stroke Unit

20 Akut stroke kezelés CT éber Légzés-keringés rendben aluszékony légzés-keringés instabil vérrögoldás? 09, mg /kg t-pa iv. Sürgősségi O. CT Stroke osztály 72 óra monit. Vérny. EKG O2 sat. reha

21 Alvadékoldó kezelés ellenjavallt: tudatzavar nagyon enyhe tünetek néhány héten belül műtéte volt tumoros beteg A BÉNULÁS IDŐPONTJA BIZONYTALAN!!! Neurológia Klinika, Debrecen 21

22 A szállitás során Pulsoximetria EKG vércukor? Strip (ha lehetséges mérés) RR 5-10 percenként Tudatváltozás? paresis? Ha stabil direkt a CT-be

23 Szállítás: értesítés! Alvadékoldó kezelés szükségessége: a legközelebbi, thrombolysisre felkészült osztályra szállítandó

24 Vércukorszint Meg kell mérni! Hipoglikémia (< 3,3 mmol/l) azonnal korrigálandó Máskülönben cukortartalmú oldat tilos! NE OKOZZUNK HIPERGLIKÉMIÁT Először mindkét karon, a továbbiakban a magasabb érték oldalán

25 TIA átmeneti tünetek általában percekig A TIA SÜRGŐSSÉG AZONNALI ÁTVIZSGÁLÁST IGÉNYEL!!!

26 Ha azonnali vérnyomáscsökkentés szükséges: Ha lizálni akarunk, az RR legyen <185/110Hgmm α- és/vagy β-receptor-blokkolókkal (pl. urapidil, metoprolol), szoros monitorozás (1-2 percenkénti RR-mérés) mellett

27 Stroke: diagnózis Agyi képalkotás CT MRI Diff. WI ultrahang Érfestés SPECT, PET Carotis, vertebr- ultrahang CT AG MRA DSA Vérből vérkép cukor, ionok véralvadás Zsirok Immunológia ultrahang Sziv Fukcionális BP monitoring EKG Neurológia Klinika, Debrecen Holter EKG Morfológia TTE TEE 27

28 Ratio of success Az idő múlásával egyre csökken az eredményesen lizáltak száma 60 2!! Number needed to treat 4,0 3,5 (2 in 60 ) ,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0, min (Lancet 2004; 363: )

29 Ha a stroke reggelre ébredve alakul ki, az utolsó egészséges időpont számít az időablak meghatározásakor (azaz előző este)

30 Neurológia Klinika, Debrecen 30

31 Thrombus lokalizáció és annak valószínűsége hogy a Vérrögoldás sikeres lesz. Alexandrov, J Int. Medicine 267;

32 Specifikus kezelés 1. Iv. rtpa (0,9 mg/kg max. 90 mg ajánlott, ha 3 órán belül kezelhető IA) Az alkalmas beteg kezelése azonnal megkezdendő Az ajtó-tű idő (a bolus megkezdése) 60 percnél kevesebb legyen, a kórházba érkezéstől számítva (Ia) 32

33 Specifikus kezelés 2. A fibrinolysis mérlegelhető enyhe stroke-ban gyorsan javuló tünetekben, nagyobb sebészeti beavatkozás a megelőző 3 hónapban, nemrégen szívinfarktus, de mérlegeljük a vérzésveszélyt a nyereséggel szemben (IIb C,) további vizsgálatok kellenek 33

34 Specifikus kezelés 3. Streptokináz nem ajánlott (IIIA) Iv. rtpa thrombin inhibitort vagy direkt Xa inhibitort faktort szedőkben káros lehet, nem ajánlott hacsak érzékeny labortesztek, pl. apti, INR, vérlemezke és ECT, TI vagy megfelelő direkt Xa aktivitást mérő tesztek normálisak vagy ha a beteg a fenti gyógyszereket több mint két napja nem szedte (feltéve, hogy a vesefunkció normális) Ua. érvényes az intraarteriális tpa-ra (IIIA) 34

35 Specifikus kezelés 4. Ha valaki alkalmas vénásra és felmerül az intraarterialis adása is, intravénással kezdjünk (I,A változatlan) Gondosan válogatott betegekben az ia. fibrinolysis is hatékony lehet 6 órán belül ha media occlusió van, olyanokban akik egyébként nem lennének iv. jelöltek (I,B) 35

36 Mechanikus eszközök 5. Ha mechanikus thrombectomiára gondolunk akkor a Solitaire FR és a Trevo jobb mint a MERCI (IA) Gondosan válogatottakban a MERCI, a Penumbra, Solitaire és Trevo mechanikus eszköz hatékony rekanalizációban egyedül vagy vérrögoldással (IIA B) Az ezek hatékonysága a kimenetel javítására még nem tökéletesen igazolt További tanulmányok szükségesek 36

37 Solitaire, trevo, PENUMBRA ESZKÖZÖ 8 órán belül szóbajön nagyérelzáródásban A thrombus eltávolítása mechanikus eszközzel

38 A stroke betegek potenciális betegútja lysis CT!!! CT+AG!! Neu. Status labs Op. Isch/ICH 80% Stroke osztály Idegsebészet Bizonyos esetekben a térfoglaló kisagyi ISCHEMIA, ill. malignus media occlusio (6o év alatt) és vérzés (kisagyi, lobáris) Is igényelhet idegsebészeti beavatkozást.

39 Nem specifikus teendők akut stroke-ban 1. RR és EKG monitorizálás Vérnyomást ne csökkentsük 220/110 Hgmm-ig Pulsoximetria, oxigén maszk, ha hypoxiás Normoglycemia Rugalmas fásli ill. LMWH vagy heparin, mobil. Nyelésellenőrzés sz.e. gyomorszonda Lázcsökkentés Görcs esetén antiepilept. antibiotikum

40 Nem specifikus teendők akut stroke-ban 2. Ésszerű a vérnyomáscsökkentő az első 24 óra után ha megelőzően HT neurológiailag stabil Ha nincs specifikus ellenjavallat (IIa B) A perzisztáló első napi hiperglikémiához rosszabb kimenetel társul a vércukor legyen 7,8-10 mmol/l között és monitorizáljuk, hogy ne legyen hipoglikémia (IIa C)

41 Egyéb beavatkozások 6. Hemodilució volumen expanzióval nem ajánlott (III A) Vazodilatátorok alkalmazása, pl. pentoxifylline nem ajánlott akut stroke-ban (III, A) A statint szedők esetében a terápia folytatása az akut fázisban ésszerű (IIa B) Az indukált hypotermia nem kellően megalapozott, további vizsgálatok (IIb B) 41

42 Képalkotás, lizis CT elég, habár a mai MRI mószerek jobbak mint a CT, de drágák Ne csak CT de extra-intracranialis angio is!!! Sze. Perfúziós CT

43 Hitek, tévhitek Korai ischemiás jel kizár?nem Hyperdenz a. cer. media-jel kizár?nem Antikoagulálás kizár?nem kivéve INR 1.7 Epilepszia kizár?nem Iv. 0.9 mg/kg max. 90 mg, 10%bolus t-pa Új vénás időablak:4.5 óra,kivéve: Idős 80 év Nagykiterjedésű infarktus Korábbi stroke és diabetes kombinációja Súlyos neurol. Tünetek Ha a. cer. media occlusio látható az ia. Lizis is szóbajön de ekkor is iv.-vel ajánlott kezdeni

44 Az akut stroke beteg kórházi kezelésének legfontosabb aspektusai Ha nem lesz thrombolysis, 100 mg aszpirin adható CT nélkül is nyelészavar gyakori és veszélyes (gyakran rosszabb folyadékra) 2-4 liter oxigén adható rutinszerűen, az oxigén-szaturáció > 95% Rutinszerű dehydrálás, rutinszerű LMWH vagy heparin NE!

45 idő Teendők a stroke kialakulása után eltelt idő függvényében 100 mg aszpirin, ha vérrögoldás nem jön szóba 2-4 lit/perc oxigén RR-t nem csökkenteni 220 Hgmm-ig! Iv. thrombolysis 3 óra -új időablak 4.5 óra t-pa-val, de az utóbbi nem mindenkire érvényes Intraarterialis lysis ACM occlusioban 6 óráig opció de lehetőleg iv. kezdeni Mechanikus eszközzel (pl. Solitaire) nagyér occlusioban 8 óráig Basilaris occlusioban Intraarterialis vagy iv. thrombolysis akár 12 óráig, ha a. basilaris occlusios beteg állapota rosszabbodik

46 Rekurrens stroke 1 hónap 30% 1 évig 10% Majd 6-8%

47 6 hónappal egy súlyos érbetegség után még mindig dohányzik: 20% túlsúlyos 26%! (előtte:20%) magasvérnyomásos: 50%

48 Normális életvitelre képes betegek aránya Nem halálos koronária- események után 70-80% Stroke után 10% Neurológia Klinika, Debrecen 48

49 A rizikófaktorok az egyén szempontjából Asplund 2004

50 Hatékonyság Asplund 2004

51 Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke stroke-ot Neurológia Klinika, Debrecen 51

52 Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke stroke-ot stroke Ha a lusták fele mozogni kezd Neurológia Klinika, Debrecen 52

53 Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke stroke-ot stroke Ha a dohányzók fele abbahagyná Neurológia Klinika, Debrecen 53

54 Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke stroke-ot stroke Ha a szivritmuszavar felét kezelnénk Neurológia Klinika, Debrecen 54

55 Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke stroke-ot Ha a magasvérnyomás felét kezelnénk stroke Neurológia Klinika, Debrecen 55

56 Másodlagos stroke preventio 1. Vérlemezkegátlás asp+dp jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal 2. Antihipertenziv ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide 3. Statin 4. PF vagy kardiogén emboliaforrás antikoagulálás INR Carotis stenosis esetén CEA 2 héten beül 70-99% stenosis TIA és minor stroke után

57 1. Vérlemezkegátlás Aspirin + dipyridamol 1 stroke-ot ment meg 100 kezelt betegből 1 év alatt. Aspirin + Clopidogrel ne komb! Aspirin dózisa nem emelendő ha ujabb stroke Más AP-re való váltás sem igazolt Post menopausalis hormonkezelés ne!

58 2. Vérnyomás A stroke rizikó 115 Hgmm fölött 10/5 Hgmm BP rizikó 30-40% stroke Mennyi? 120/80 vagy Mivel? diuretikum egyedül vagy +ACE gátló

59 Kiemelendő 2. Statin ha LDL 2.6 mmol/l vagy atherosclerosis jelei cél: LDL < 1.8 mmol/l Niacin vagy gemfibrosil ha alacsony HDL-C

60 Pitvarfibrilláló post-stroke beteg Az antikoagulálás minden kardiogén stroke-ban felmerül, ha K-vitamin antagonistára állitjuk be, az INR 2-3 legyen Mindhárom (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) legalább olyan hatásos mint a warfarin a megelőzésben, de mindegyikkel Kevesebb a vérzés és nem kell INR-t ellenőrizni Hátrány: az új antikoaguláns hatása alatt a vénás thrombolízis csak 2 napi gyógyszerkimaradás vagy laborral igazolt hatástalanság esetén jön szóba. Aspirint kapjon ha antikoguláció nem jön szóba Clopidogrelt + aspirint ne kombináljuk rutinszerűen!

61 Másodlagos stroke preventio 1. Vérlemezkegátlás asp+dp jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal 2. Antihipertenziv ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide 3. Statin 4. PF vagy kardiogén emboliaforrás antikoagulálás INR % carotis stenosis esetén TIA és minor stroke után CEA 2 héten belül

62 Extracranialis vertebrobasilaris keringészavar (isch. stroke) 20%-a AP, statin, rizikómód. minden tünetes vertebralis stenosis-ban Stent vagy endareterctomia mérlegelhető ha tünetes lesz minden gyógyszer ellenére

63 Endarterectomia vs. Stent Az eddigi összehasonlító vizsgálatok a carotis endarterectomiát részesitik előnybe a stenttel szemben a kedvezőbb perioperatív szövődmények és a hosszútávú kimenetel szempontjából is stent, ha Sebészileg nehéz Restenosis Irradiació utáni stenosis Súlyos cardiorespiratoricus állapot

64 Ki gondozza a post-stroke beteget? 50 évnél fiatalabb, egészséges érrendszer feltehetőleg véralvadási zavar (pl. dohány+fogamzásgátló) v. kardiogén stroke beteg (billentyűhibás), aki tünetmentesre javul:belgyógyászkardiológus, évente neurológus Arteriosclerotikus stroke több társult betegséggel, több érbeteg kp. súlyos tünetekkel gyógyult, de járóképes, hullámzó neurol. állapotú (pl.spasztikus/aphasiás):neurológus, évente belgyógyász-kardiol. A stroke után ágybanfekvő otthoni beteg:házirovos, évente neurológus

65 A torna elhanyagolásának következményei

66 Állományvérzés A stroke 10-15% HT előzmény gyakori 30-40% akut halálozás teljes jólét során általában drasztikus tünetek (de nem mindig!), súlyos bénulás, mélyülő tudatzavar, magas kezdeti RR Ischemia vagy vérzés? Csak CT vagy MRI-vel!!! Gyakoriság: putamen>thalamus>lebeny>cerebellum

67 RR agyvérzésben Hiányos evidenciák 140 Hgmm talán OK

68 Glucose agyvérzésben Monitorizálni! Normoglycemia

69 Görcs agyvérzésben Ha görcs antiepileptikum Folyamatos EEG monitorizálás valószinűleg indikált ha aluszékonyabb mint az ICH indokolná Ha EEG görcsjel antiepileptikum

70 Intracran nyomás monitorizálás agyvérzésben ICP monitorizálás, ha Ha Glasgow Coma Scale<8 és transtentorialis herniatio vagy hydroceph. Centr. Perf. Nyomás legyen Hgmm Kamra drainage (hydrocephalus) szóbajön ha tudatzavara mélyül

71 Műtét agyvérzésben Bizonytalan hatásossága/vizsgálandó Szóbajön ml-nél nagyobb lobaris vérzésben, ha rosszabbodik Szóbajön kisagyi vérzésben ha rosszabbodik Vizsgálják, hasznos-e minim. inváziv vérrög eltáv. (stereotact- vagy endoscoppl, lysissel vagy anélkül)

72 Új vérzés rizikója nő, ha lobáris idős egyidejű antikoaguláció apolipoprotein E allel mikrovérzések MRI-n

73 Egyéb (agyvérzés) Szigorú RR kontroll az akut szak után Főleg olyan ICH-ben, amely HT-alapú RR 140/90 (diabetes, krónikus vesebeteg: <130/80) Multidiszciplinaris rehabilitáció