Cardiovascularisintervenciók II. Nemes Balázs

Átírás

1 Cardiovascularisintervenciók II Nemes Balázs

2 Vénás intervenciók Perifériásvénás érbetegségkezelése konzervatív terápia érsebészeti beavatkozás Centrális vénás betegség nagy átmérőjű erek elégtelenkollaterálisok súlyosabb tünetek sebészileg nehezen elérhető és műthető

3 Centrális vénás szűkületek Tartós centralis kanül gyakran társul vénás szűkülettel, mely intima sérülésre vezethető vissza A tünetek legfeltűnőbben a dialysis kezelés alatt álló betegekben látható

4 Miért van szükségünk stentekre? Klinikai tapasztalatok szerint a vénás szűkületek nem reagálnak jól az angioplasztikára azonnali elasztikus recoil (postthrombotikus, hegesedés) külső kompresszió

5 Külső kompresszió okozta vénás stenosis Tumor okozta vena cavasuperior szindróma

6 Külső kompresszió okozta ismétlődő trauma Patomechanizmusa: Endothelialis trauma gyulladás intimalis hyperplasia fibrosis thrombosis rekanalizáció Paget-Schrötter sy vena subclavia thrombosis May-Thurner sy vena iliaca thrombosis

7 Supraaortikuserek intervenciója (a. anonyma, a. subclavia, carotis rendszer) Jelentőségüket az agyat ellátó ágak adják. Kezelésükre tüneteket okozó szűkületek esetén kerül sor. idegrendszeri felső végtagi Egyes esetekben tünetmentes, nagyfokú (80% feletti) szűkületet is kezelünk. Jó hosszú távú eredmények.

8 A. subclavia angioplasztika

9 Carotis intervenció indikációi Bevált és alacsony szövődmény rátával bíró sebészi beavatkozás! Nem atheroscleroticus elváltozások -restenosis, irradiatio okozta szűkület Súlyos komorbiditás (COPD, DCM, coronaria betegség) Egyidejű ellenoldali occlusió Korábbi nyaki műtét Sebészileg nehezen elérhető helyen lévő szűkületek (kb. 10%)

10 Agyi embólia megelőzése A plakklesodródásának elkerülése (óvatos manipuláció, kis átmérőjű eszközök használata, stentelés) Az embolusok agyba jutásának megakadályozása (embolus protektív eszközök használata)

11 Filterwire (distalis típusú) Nitinoldróthurok mm érátmérőig Hajlékony vég, 1mm vastagság Polyuretánmembrán

12 Proximalis védelem

13 Eredmények Az eddigi tanulmányok nem szolgáltattak bizonyítékot arra hogy a CAS egyenlő értékű lenne a CEA-val, azonban a betegek egyes alcsoportjai esetében a CAS előnyösebb lehet. Tünetek Metaanalitikus adatok arra utalnak, hogy tünetes betegek esetében a stroke/halál gyakoribb volt CAS esetében Életkor Az EVA-3S, SPACE és CREST adatok azt bizonyították, hogy a 70 év feletti betegek esetén a CAS nagyobb kockázatot jelent mint a CEA CREST (Carotid RevascularizationEndarterectomyvs StentTrial): 2502 beteget randomizáltak és a végpontokban (stroke, MI, halál) nem találtak különbséget. Azonban a 30 napos stroke gyakoriság magasabb volt CAS esetén (4,1 vs 2,3%), ezzel szemben az MI gyakoribb volt a CEA csoportban (2,3 vs 1,1%).

14 Aorta intervenciók (stentgraftok) Abdominalis Aorta Aneurysma (AAA) Thoracalis Aorta Aneurysma (TAA) Aorta dissectio

15 Stentgraftok fedett stentek Aneurysmák és érsérülések ellátását teszi lehetővé A hasi szakaszon modulárisan, több darabból állnak

16 Stentgraft kezelés potenciális előnyei Rövid generál anesztézia (lokál?) Nagy hasi vagy mellkasi sebészeti beavatkozás elkerülése kisebb fájdalom és trauma Rövidebb hospitalizáció Nincs szükség intenzív osztályos ápolásra Kisebb vérveszteség

17 Thoracalis aorta aneurysma Általában véletlen lelet Természetes lefolyás esetén 5 év alatt 50%-os mortalitás, és 10 év alatt 30%-os túlélés Fusiformis tágulat 80% sacculáris tágulat 20 % Electiv műtét 5-12% mortalitás Acut műtét 30-67%

18 Aorta dissectio DeBakey I DeBakey II DeBakey III Stanford A (Proximal) Stanford B (Distal)

19 B típusú aorta dissectio A véráram az állument kitágítja, majd az a valódi lument komprimálja. Ez a vérnyomás emelkedését indukálja. A systolésvérnyomás az állumenben alacsonyabb, míg a diastolésnyomás magasabb mint a szisztémás keringésben.

20 Dissectio során aorta ágainak occlusioja Statikus az oldal ágat a leszakadt, bevérzett érfal elzárja Dinamikus occlusio Csak diastoléban amikor az állumenben a nyomás megemelkedik

21 Endograft terápia célja A proximális berepedés lefedése, ezzel a magas diastolés nyomás megszüntetése az állumenben. Ez által a valódi lumen kompressziója és a dinamikus szűkület megszűnik. Statikus szűkületek megszűntetése kiegészítő beavatkozás igényelhet.

22 Endoleak: Szövődmények Type I: a graft végénél, Ia proximalis, Ib distalis Type II: az aneurysmazsák telődése oldalágon keresztül (lumbalis, mesenterica inferior) Type III: a graft mechanikai sérülése

23 Stentgraft kezelés korlátai A korai eszközök jelentős evolúción estek át (felvivőrendszer mérete, hajlékonysága, rögzítés) -> széles körű felhasználás A betegek jelentős csoportjában az aneurysma anatómiája komoly kihívást jelent: -keskeny, tortuosus, meszes iliacarendszer (felvezetés) -rövid, anguláltproximalis nyak (fő rögzítési pont) Ezekben az esetekben a stentgraft alkalmazása kontraindikált (40%!). A késői graft migráció I. típusú endoleakkialakulásához vezet, mely reintervenciótigényel.