Dr. med. habil. Sziller István Szent Imre Kórház, Budapest

Átírás

1 Újszülöttek veleszületett letett bakteriális fertőzéseinek megelőzése. A szülész lehetőségei. Dr. med. habil. Sziller István Szent Imre Kórház, Budapest

2 Nagy szülészeti kórképek Koraszülés (8%) Hypertonia/preeclampsia/HELLP szindróma (0,5 3,5%) Intrauterin retardatio (10%) Gestatios diabetes (10-15%)

3 Fertőzések Connatalis újszülött fertőzések Az ötödik nagy szülészeti kórkép Mortalitás Morbiditás Azonnali Későbbi» PVL -OR:3,0(2,2-4,0)» CP OR: 4,1 (1,6-10,1)

4 Újszülött fertőzések? Connatalis újszülött fertőzések Mortalitás Morbiditás Azonnali Későbbi

5 Újszülött fertőzések? Connatalis újszülött fertőzések Mortalitás Morbiditás Azonnali Későbbi

6 Újszülött fertőzések? Connatalis újszülött fertőzések Mortalitás Morbiditás Azonnali Későbbi

7 Újszülött fertőzések? Connatalis újszülött fertőzések

8 Méhűri fertőzés terhességben (IAI) A magzatvíz, a magzatburkok, a lepény és a decidua fertőzése Klinikai felosztása Klinikai tünetekkel járó Szubklinikus Szövettani

9 IAI 27. Hét előtt hét között hét között IAI és IEBR 41% 15% 2% A méhüregi fertőzés (IAI) gyakorisága szoros összefüggést mutat a terhesség korával. Minél fiatalabb terhességről van szó, annál magasabb a gyakorisága.

10 IAI klinikai jelentősége 1. Az újszülöttkori fertőzés legalább 40%-ért felelős 2. Méhen belül SIRS kialakulásához, következményesen a k.i.r. fehérállomány sérüléséhez vezethet 3. Súlyos központi idegrendszeri károsodás (cerebral palsy) oka lehet 4. A súlyos k. i. r. károsodások 70%-ért felelős

11 IAI következményei Paraméter Perinatalis halál Érett AFIS Érett Nem AFIS Koraszülött AFIS 2% 0 25% 6% Sepsis 8% 0 28% 6% Pneumonia 4% 0 20% 3% IVH: III-IV. gr % 8% Apgar-5< 7 3% 2% 49% 16% RDS 20% 2% 62% 35% Koraszülött Nem AFIS Átlagos hordási idő40,2 hét Átlagos hordási idő30,1 hét

12 IAI kialakulása Ascensio Haematogen

13 IAI kialakulása Az ascensio stadiumai Vaginitis/cervicitis Chrorioamnionitis Magzatvíz fertőzés A magzat fertőzése, SIRS

14 Chorioamnionitis (IAI) - bakteriológia Baktérium Esetszám Percent GBS 59 14,6 E. coli 33 8,2 Enterococcusok 22 5,4 G. vaginalis 99 24,5 Peptostreptococusok 38 9,4 B. bivius ,5 B. fragilis 14 3,5 Fusobacterium sp. 22 5,4 Gram negatív anaerobok ,4 M. hominis ,4 U. urealyticum ,1 Összesen 404 terhes (chorioamnionitis klinikai diagnózissal). Az esetek 2/3-ban egynél több baktérium volt kimutatható.

15 Újszülöttkori fertőzések Klinikailag Pneumonia Meningitis Sepsis, SIRS Kórszövettanilag Chorioamnionitis Magzatvíz fertőzés Funisitis Placentitis Különbség elsősorban a kimenetelben van

16 Pneumonia Érett szülések 1%-ban, koraszülések <10% Az újszülöttek életkora alapján Early-onset pneumonia Az első3 napban Late-onset pneumonia A 3. nap után a kórházban vagy már otthon

17 Újszülött sepsis Összes gyakoriság: 1-5/ 1000 élveszülés Érett szülés esetén 1-2/ 1000 érett szülés Csökkenőtendencia világszerte, a GBS-szűrés bevezetése és az intrapartum antibiotikum profilaxis alkalmazása miatt

18 Újszülöttkori sepsis A sepsis formái Early-onset sepsis Late-onset sepsis

19 Az újszülött sepsis kórokozói Baktérium Korai sepsis Késői sepsis GBS E. coli Klebsiella spp + + Enterbacteriaseae + + L. monocytogenes + + G. negatív bélbaktériumok + + S. viridans + + S. aureus S. epidermidis 0 +

20 Szülészeti lehetőségek az újszülöttkori bakteriális fertőzések megelőzésére

21 Teendők 1. A chorioamnionitis (IAI) felismerése 1. Klinikai kép 2. Kockázati tényezők 3. Laboratóriumi leletek 4. Magzati állapot diagnosztika alapján 2. A chorioamnionitis antibiotikum kezelése 3. Megelőzés

22 IAI felismerése - diagnosztika Klinikai tanulmányokban tünetes IAI diagnózisa Anyai láz (legalább 38 C) + min. 2 az alábbiakból Anyai fvs-szám > Anyai tachycardia > 100/min Magzati tachycardia > 160/min A méh érzékenysége Kellemetlen szagú váladék vagy magzatvíz Szubklinikai fertőzés esetén a felismerés nehéz Amniocentesis Gram festés, tenyésztés, fvs-szám, leukocyta eszteráz vizsgálata

23 IAI antibiotikum kezelése A dg felállítása egyben a kezelés megkezdése Széles spektrumú kombináció Ampicillin + gentamycin Ampicillin-sulbactam Ticarcillin-clavulánsav Cefoxitin

24 Chorioamnionitis antibiotikum kezelés Szerzők Sperling és mtsai (1987) Gilstrap és mtsai (1988) Gibbs és mtsai (1988) A tanulmány módszere Hatóanyag Neonat sepsis Intrapartum kezeléssel Neonat sepsis Postpartum kezeléssel Retrospektív Peni/Genta 6/211 (2,8%) 9/46 (9,5%) Retrospektív Peni/Genta/Clinda vagy Ami/Genta vagy Cefazoline vagy Egyéb 2/152 (1,3%) 8/160 (5,2%) Randomizált Ampi/Genta 0/26 (0%) 4/19 (21%) A kezelés időpontjának hatása a neonatalis eredményekre

25 Connatalis pneumonia megelőzése Szülész a kockázati tényezők alapján Korai pneumonia kockázati tényezői IEBR> 18 óra Anyai láz (chorioamnionitis) Koraszülés (37. hét előtt) Magzati tachycardia (> 160/min) Diagnózis esetén antibiotikum kezelés Szülés 12 órán belül

26 Early-onset sepsis megelőzése GBS sepsis megelőzése évig két módszer volt Kockázat elemzés alapján Tenyésztés alapján szűrés óta egy módszer Tenyésztés a 35. hét 37. hét között

27 Early-onset sepsis megelőzése Profilaxisban részesülnek Pozitív tenyésztési lelet Korábbi szülésből Streptococcus betegségben szenvedő újszülött GBS bacteriuria a jelen terhességben Nincs hitelt érdemlőadat a tenyésztésről/nem történt tenyésztés Koraszülés esetén, anyai láz esetén, IEBR> 18 óra esetén, szülés alatt a GBS NAAT pozitív lett

28 Early-onset sepsis megelőzése A profilaxis Mindig intravénás (nem im, nem per os!) Mindig intra partum (nem előtte, nem utána) 1x2 g ampicillin, majd 6 óránként 1 g ampicillin iv Penicillin allergia esetén antibiotikum rezisztencia alapján A profilaxis hatékonysága Az egyének szintjén 85-87% eredményesség Népegészségügyi szinten 90%-os GBS betegség csökkenés az USA-ban

29 Early-onset sepsis megelőzése A jövőútjai Antibiotikum érzékenység alakulása Gyors tesztek kidolgozása diagnosztika A GBS kérdés megoldása után is lesz ellenfél, akit le kell győzni

30 Összefoglalva A méhűri fertőzés ritka, de súlyos szövődmény A connatalis újszülött fertőzések oka Felismerése csak klinikai tünetekkel járó esetben könnyű A szubklinikus fertőzésé nehéz Az újszülött fertőzés megelőzése a diagnózison és az intra partum kezelésen múlik Bevált ellátás egyelőre csak a GBS sepsis megelőzésére ismert