A magzat fejlődésének zavarai (1)

Átírás

1 1

2 A magzat fejlődésének zavarai (1) Normál érték: az az érték, melyhez az újszülöttek fele tartozik (50 súlypercentil, spct). Fejlődés elmaradása (diszmaturitas) Szinonímák: kissúlyú (diszmaturus, retardált) gesztációs korához képest kicsiny (small for date) 37. hét után született, 2500 g. alatti súlyú korábban jött a világra és súlya 10 (mások szerint 5) pct alatti. Az idő előtt születettek között gyakoribb (kb. 10 %) Szülészet-nőgyógyászat 3 Az intrauterin retardatio definíciója Négyféle újszülött csoport keveredik össze ebben a definícióban: Szomatikusan kis súlyú egészséges újszülöttek Genetikai károsodás miatt kis súlyú, de nem sorvadt újszülöttek Anyai alultápláltság miatt sorvadtak Lepényi elégtelenség miatt sorvadtak 2

3 Szimetrikus elmaradás (proporcionális diszmaturitas) Okai: genetikai (fajta) sajátosság nem és alkat (lányok súlya ) toxikus anyagok (alkohol, dohányzás, drog) magzati fertőzések (CMV, luesz, toxoplasmosis, rubeola) Szülészet-nőgyógyászat 5 Asszimetrikus retardáció (diszproporcionális diszmaturitas) Okai: az anya lepény magzat zavarai: préplacentáris, placentáris, és posztplacentáris (l. magzati veszélyeztetettségi állapotok I/16.fejezet) Kialakulásának időtartama alapján: szubakut illetve krónikus. Szülészet-nőgyógyászat 6 3

4 RETARDATIO FETUS small for date fetus Kimutatás : uh biometria követés: UH áramlás mérés kezelés: értágítók, pihenés, infusiók, 1. Szimmetricus, proportionalis korai ok: genetikai lepényi koponya mellkas kisebb 2. Aszimmetricus, dysproportionslis késői ok: lepény működészavar intrauterin éhezés koponya normális mellkas, has kisebb, hosszú lesoványodott Magzati túlfejlettség (macrosomia) terminusban 4000 g-nál nagyobb születési súly, ill. bármikor 90 súlypercentil feletti születési súly esetén. Okai: genetikai méhen belül szerzett (pl. diabétesz, táplálkozási zavar?) Szülészet-nőgyógyászat 8 4

5 A terhesség és az anémia Koraszülöttek veszélyeztetettek, mert kisebb a vasraktár, elégtelen a bevitel, gyors növekedés miatt a vashiány korán jelentkezik és kifejezettebb Későn kezelt csecsemőkori vashiányos anémia pszihomotoros károsodáshoz vezet Fokozott infekciós hajlam (T suppressor sejtek funkciója csökken) Terhességi vaspótlást mielőbb és minden terhesnél el kell kezdeni, és azt lehetőleg a laktáció alatt is folytatni kell. Szülészet-nőgyógyászat 9 A vashiánybetegség stádiumai PRELATENS VASHIÁNY* VASHIÁNY BETEGSÉG anémia nélkül anémiával Vastartalék: nincs Szöveti vashiány + Hgb képzési zavar Klinikuma: nincs nincs van Profilaxis: szükséges szükséges Terápia: szükséges * koraterhességi kezeletlen prelatens vashiány 90 %-ban anémiássá válik a III. trimeszterre (Svanberg 1987) Szülészet-nőgyógyászat 10 5

6 Terhesség és a vasigény A női szervezet vastartalma 3,4-4,0 gramm (0,8 gr. a tartalék) Terhesség átlagos vasigénye 1,2 gramm (0,3 gr. magzati igény) Átlagos vashiány 600 milligramm Laktációs vasvesztés 0,2 milligramm / l. Táplálék vastartalmának 5-10 %-a szívódik fel, koraterhességben ez az arány még rosszabb (emezis) Szülészet-nőgyógyászat 11 Vashiány kialakulása szempontjából fokozott kockázat A terhesség előtti menstruációs vérzés mennyisége > 80 ml. / ciklus Krónikus aspirin terápia (EPH gesztozis) A terhesség 2. és 3. harmada Húsban és C vitaminban szegény diéta, vegetáriánus gravida Ikerterhes Fiatalkorú terhes Drog- és alkoholt fogyasztó terhes Ritka kórképekre is gondolni kell (pl. helminthiasis) Szülészet-nőgyógyászat 12 6

7 Vashiányos anémiára jellemző (SZNSZK állásfoglalása 1998) Haemoglobin < 11 g % (6,8 mmol/l) Haematocrit < 33 % MCV (mean corpuscular volumen < 80 µł Szerum Vas TVK < 50 µg / dl > 400 µg / dl Transferrin Saturatio < 15 % Serum Ferritin <10 µg / ml Szülészet-nőgyógyászat 13 Javaslatok a vashiányt a prékoncepció idején szűrni és kezelni szükséges, a terhesség második harmadától rutinszerű vas szupplementáció, a Hgb értéktől függetlenül, 10 g % alatti Hgb érték alatt mg /nap, g % Hgb érték esetén mg / nap elemi vas szükséges szupplementáció formájában, a vastartalmú tabletta bevétele érkezések között javasolt, növelik a vas felszívódását a citrusfélék, ezért érdemes a vasat limonádéval vagy narancslével bevenni. Szülészet-nőgyógyászat 14 7

8 TOXAEMIA KORA TERHESSÉGI hányás Alaptünet: hypertonia, oedema, proteinuria fokozatai következő kép oka: pontosan nem ismert, immunológiai, toxikus, kis ér constrictio, permeabilitási zavar, eclampsia kezelés I. 29. Terhességi hipertónia és toxaemia Szülészet-nőgyógyászat 16 8

9 A terhesség alatti toxaemia és hipertónia ellátásának elvei A két kórkép és a szövődmények súlyossága nehezen prognosztizálható. Egyaránt veszélyeztetik az anyát és a magzatot.a fejlett országokban 6-10 %-os előfordulású. Kifejlődésük gyorsasága is lényegesen különbözhet.a toxaemia gyakran hipertónia talaján alakul ki. Hazai viszonyokban az anyai halálesetek 1/3-a hozható összefüggésben. A magzati p.n.m. többszöröse a normotenzív eseteknek. Szülészet-nőgyógyászat 17 Terhességi toxaemia (EPH gesztózis) Számolni kell pontenciálisan letalis anyai szövődmények kialakulásával, mint: toxaemia; HELLP szindróma; akut veseelégtelenség; eclampsia; agyvérzés; abruptio placentae; DIC; súlyos májkárosodás. 9

10 Terhességi toxaemia (EPH gesztózis) kialakulása a terhesség második felére jellemző, vizenyővel, magas vérnyomással, fehérje vizeléssel, súlyos esetben méhlepény elégtelenséggel, epilepsziaszerű, egész testre kiterjedő görcsökkel (eklampsziával) jelentkező betegség. Az összes terhes 5-10 %-ában (mola terhességben gyakrabban) fordul elõ. Szülészet-nőgyógyászat 19 Patomechanismus A háttérben többnyire a magzat és anya immunológiai összeférhetetlensége áll. E teóriát erősíti: Azonos apától általában csak az első terhességre jellemző. Ennek folyamán un. blokkoló ellenanyagok termelődnek, melyek védenek a következő terhesség során a támadó immunsejtettel szemben. Gyakoribb, ha a házaspár immunológiai hasonlóságot mutat. Óvszer használata a kockázatot fokozza (apai AG stimulus hiánya). Szülészet-nőgyógyászat 20 10

11 A méhlepény keringésének szabályozása (1) Tromboxán: a lepény keringés, érösszehúzódás, magasabb RR-t vált ki, fokozza a vérrögök keletkezését. Prosztaciklin: ellenkező hatású, javítja a méhlepény keringését, értágító hatású, vérnyomás csökkentő, gátolja a vérrögök keletkezését és csökkenti az érfalak permeábilitását. Ha a védő antitestek termelése késik (immunológiai hasonlóság), a támadó antitestek idegenként ismerik fel a placenta szöveteit. A felborult tromboxán-prosztaciklin egyensúly válja ki a toxaemia jellemző tüneteit. Szülészet-nőgyógyászat 21 Az uteroplacentáris erek strukturális változásai Élettani esetben 20 x az átáramló vér mennyisége. A myometrium spirális arteriolái a throphoblast invázió során a félidőben elvesztik simaizmaikat, tölcsérszerűen kitágulnak. Strukturális változások toxaemia esetén nem következnek be, és endothel károsodások (szövettanilag akut atherosis) is bekövetkeznek (hyper-peroxidáció). Következményes tenzió-emelkedés és szisztémás vascularis hatások. 11

12 Toxaemia kórélettana DIC: a tromboxán a thrombocyták összecsapzódásának fokozása révén a szervezetben mikrotrombusok kialakulását eredményezi. HELLP szindróma: súlyos kórállapot, haemolysissel, thrombocytopéniával, májkárosodással. Életveszélyes állapot. Megelőzés: Aspirin (napi 100 mg) szelektíven gátolja a tromboxán-szintézist. Ca-csatornablokkolók (nifedipin, verapamil) hasonló hatásúak. Mg a Ca sejten belüli kompetitív antagonistája. Szülészet-nőgyógyászat 23 Kezelés Időben történő felfedezés döntő (roll over test). Fõ támadáspont a RR rendezése (vízhajtó cave!). Javasolt gyógyszerek alfametil DOPA (pl. Dopegyt) érfaltágító hidralazinok (pl.depressan) béta-blokkolók (pl.betaloc). Eklampsia esetén szülés terminálása görcskészség megszüntetése (MgSO 2 adása) Szülészet-nőgyógyászat 24 12

13 Elkülönítendő "Rárakódásos" betegségektől Diabetes mellitus Hipertónia betegség Krónikus vesebetegség Kollagén betegségek Szülészet-nőgyógyászat 25 Terhesség alatti hipertónia definíciója (A szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium állásfoglalása, 1998) Két alkalommal mért 140/90 Hgmm vagy annál magasabb vérnyomás, amennyiben 6 óránál nagyobb különbséggel, és / vagy ha a szisztolés vérnyomás több mint 30 Hgmm-rel, a diasztolés vérnyomás több mint 15 Hgmm-rel emelkedett a nem terhes állapothoz képest, illetve ennek hiányában a terhesség korai időszakához viszonyítva. Szülészet-nőgyógyászat 26 13

14 A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (I.) 1. Praeeclampsia: terhesség második felében fellépő hipertonia, amit szignifikáns proteinuria (300 mg/die feletti fehérjeürítés) kísér. Súlyossági foka alapján enyhe, középsúlyos és súlyos formája különíthető el: a). Enyhe-középsúlyos praeeclampsia: a szisztolés vérnyomás Hgmm, a diastoles érték Hgmm, a 24 órás gyűjtött vizeletben a fehérjeürítés meghaladja a 300 mg/die értéket. Szülészet-nőgyógyászat 27 A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (II.) b). Súlyos praeclampsia kritériumai: a vérnyomás két alkalommal magasabb mint 160/110 Hgmm és a mérések között legalább 6 óra időkülönbség áll fenn, a proteinuria mértéke 5 g/die feletti, vagy a tesztcsíkkal végzett vizeletvizsgálat 3+ vagy 4+ proteinuriát igazol, thrombocytopenia, emelkedett májenzim értékek (SGOT, SGPT). 14

15 A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (III.) oliguria: 400 ml/24 óra (30 ml/óra) alatti vizeletürítés, tartós fejfájás, látászavar, epigasztriális fájdalom, tüdőődéma vagy cianózis fennállása esetén. 2. Krónikus hipertónia: ha a hipertónia a fogamzás előtt, vagy a terhesség első felében kerül felismerésre, szignifikáns fehérjeürítés nem kíséri. A szülést követő 42. napon túl is fennáll. Szülészet-nőgyógyászat 29 A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (IV.) a) Primér (essentialis) hipertónia b.) Szekunder hipertóniák renoparenchymalis hipertónia (pl.: akut és krónikus glomerulonephritis, polycystás vese, krónikus pyelonephritis stb.) renovascularis hipertónia (pl. arteria renalis stenosis) endokrin betegségekhez társuló hipertónia (pl.: Cushing kór és Cushing szindróma, adrenogenitalis szindróma, phaecochromocytoma, acromegalia) Szülészet-nőgyógyászat 30 15

16 A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (V.) autoimmun betegségekhez társuló hipertónia (pl.: SLE, scleroderma) egyéb érrendszeri betegségekhez társuló hipertónia (pl.: coarctatio aortae, arteriosclerosis) 3. Rárakódásos praeeclampsia korábban meglévő hipertónia vagy vesebetegség talaján kifejlődő praeeclampsiás állapot. Szülészet-nőgyógyászat 31 A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (VI.) 4. Átmeneti terhességi hipertónia a terhesség alatt, a szüléskor, illetve közvetlenül postpartum periódusban (a szülést követő 24 órán belül) fellépő hipertónia, ami nem jár proteinuriával és általában a szülést követően 10 napot belül rendeződik. 16

17 A terhesség alatti hipertóniás megbetegedések szövõdményei (I.) I. Anyai szövõdmények Eclampsia: eszméletvesztéssel járó tónusos-clonusos görcsroham, nem kíséri feltétlenül proteinuria. HELLP szindróma: haemolysis, emelkedett májenzimek (transaminasek), alacsony trombocitaszám. Tüdőödéma: folyadékterápia mellett, valamint a szülést követő első napokban emelkedik a rizikója. Disseminalt intravascularis coagulopathia DIC). Abruptio placentae Hipertenzív encephalopathia Szülészet-nőgyógyászat 33 A terhesség alatti hipertóniás megbetegedések szövődményei (II.) II. Magzati szövõdmények koraszülés intrauterin krónikus hipoxia intrauterin magzati retardáció intrauterin magzati elhalás Szülészet-nőgyógyászat 34 17

18 A praeeclampsia kialakulása szempontjából veszélyeztetett terhesekben az alábbi tünetek, illetve kórképek állhatnak fenn: krónikus hipertónia, krónikus parenchymás vesebetegség intrauterin magzati retardációval szövődött terhesség ödema gravidarum, ikerterhesség, diabetesszel szövődött terhesség non immun hydropsszal szövődött terhesség az előző terhességben praeeclampsiás állapot jelenléte (különösen, ha az a második trimesterben jelentkezett) a családban (édesanya, édestestvér) preaeeclampsiás állapot előfordulása, fiatal/idős anyai életkor. antifoszfolipid antitest szindróma partialis molaterhesség Szülészet-nőgyógyászat 35 Hipertóniás terhesek kivizsgálása (I.) Az anamnézisnek fel kell deríteni: a magas vérnyomás kezdetének idõpontját, a krónikus vesebetegség fennállását, a családban (édesanya, édes-testvérek) elõforduló praeeclampsiás, eclampsiás állapotott. Az anya állapotát meghatározó vizsgálatok: Általános belgyógyászati vizsgálat, EKG, 24 órás vérnyomás monitorozás, szemészeti vizsgálat. Szülészet-nőgyógyászat 36 18

19 Hipertóniás terhesek kivizsgálása (II.) Laboratóriumi vizsgálatok: haemoglobin, HTK, FVS, We, thrombocytaszám, összfehérje, szérum kreatinin, CN, húgysav, bilirubin, Kalium, Na, SGOT, SGPT, LDH. Coagulogram (prothorombin, fibrinogen, PTI, alvadási idõ), OGTT. 24 órás vizelet fehérje-meghatározás, vizelet-tenyésztés, vizeletüledék vizsgálat, sz.e. neurológiai vizsgálat. Szükség esetén: echocardiographia, arteria renalisok color Doppler vizsgálata, plasmavolumen vizsgálat. Szülészet-nőgyógyászat 37 A magzat állapotot jelző vizsgálatok Ultrahangvizsgálat (magzati biometria, magzatvíz mennyisége) Color Doppler vizsgálat (magzati erek és az a. umbilicalis és az a. uterinák véráramlásának vizsgálata) Biofizikális profilvizsgálat NST vizsgálat a III. trimesterben Magzatmozgás számolás Szülészet-nőgyógyászat 38 19

20 Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (I.) A >100 Hgmm diasztolés vérnyomásérték antihipertenzív gyógyszeres terápia megkezdését teszi szükségessé. A terápia célja Hgmm közötti diasztolés vérnyomás stabilizálása. lépcső: Első trimeszterben: (krónikus hipertónia kezelése) methyldopa (Dopegyt) 3x mg/die; metoprolol (Betaloc) 2-3x50 mg/die; Pindolol (Visken) 2-3x5-10 mg/die; A beta-blockolókat a 16. terhességi hét után Ca-csatorna gátlóval javasolt felváltani. Szülészet-nőgyógyászat 39 Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (II.) Amennyiben a diasztolés vérnyomás az antihipertenzív kezeléssel nem csökkenthető 110 Hgmm alá, úgy a terhesség megszakítása mérlegelendő. Második, harmadik trimeszterben: első választandó szer: nifedipin (Corinfar) 4-5-x20 mg (max. dózis: 80 mg/die); (Nifedipin Retard) 2x20 mg verapamil (Verapamil) 4x20-80 mg (max. dózis: 320 mg) II. lépcső kombinációi: nifedipin - methyldopa; methyldopa - pindolol Szülészet-nőgyógyászat 40 20

21 Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (III.) III. lépcsõ kombinációi nifedipin - methyldopa - dihydralazin; methyldopa - pindolol - prazosin/ dihydralazin / nifedipon; dihydralazin (Depressan) 4X25-50 MG (mg. dózis 200 mg/die); prazosin (Minipressz) 3x 0,5-2 mg (max dózis 6 mg) IV. lépcső: kombinált antihipertenzív terápiára rezisztens hipertónia esetén a terhesség befejezése indokolt. Szülészet-nőgyógyászat 41 Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (IV.) Hirtelen fellépõ vérnyomásemelkedés esetén: mg Corinfar tabl. szétrágás után lenyelve, vagy sublingualisan alkalmazva 50 mg Nepresol (dihydralazin) 500 ml fiziológiás NaCl infúzióban, 25 mg Ebrantil (urapidil) 500 ml fiziológiás NaCl infúzióban. A vazodilatáció mellett fokozott figyelem fordítandó az érpályák feltöltésére (parenteralis volumenpótlás). Kontrahált érpályába infundált nagymennyiségű folyadék tüdőödemához vezethet. A plazmavolumen növelésére human albumin infúzió (15-20%-os) javasolt. 21

22 Terhességben kontraindikált antihipertenzív szerek diuretikumok, (kivéve a tüdőödémát!) ACE inhibitorok, nem cardioselectiv beta-blokkolók, angiotensin II receptor antagonisták, egyes vasodilatatorok (Hyperstat, Nipride). Szülészet-nőgyógyászat 43 A praeeclampsia kezelésének alapvonalai Jelenleg a praeeclampsia oki terápiája még nem ismert. Az esetek nagy részében, a szülést követõen a toxaemiás tünetek fokozatosan megszűnnek és a beteg meggyógyul. A terhesség megfelelõ idõben történõ befejezésének igen fontos szerepe van a praeeclampsia kezelésében. A szülés idõpontjának meghatározása a klinikai kép, az anya és a magzat monitorozása (mûszeres és laboratóriumi vizsgálatok) során kapott leletek alapján történik. Szülészet-nőgyógyászat 44 22

23 Hipertóniás terhesek nem gyógyszeres kezelése Hgmm szisztolés és Hgmm diasztolés vérnyomás esetén egyéb kezelés nélkül javasolt: stressz-mentes állapot biztosítása NaCl-ban szegény, fehérjében, ásványi anyagokban, vitaminokban gazdag diéta folyadékbevitel korlátozása nem indokolt súlyosabb esetben ágynyugalom, és gyakori kontrol. Szülészet-nőgyógyászat 45 HELLP syndroma emelkedett RR, Máj enzimek, hemolysis, alacsony thrombocyta Tünet: gyomorszáji fájdalom, fejfájás, szikralátás egyszerű kivizsgálás: jellegzetes panasz, RR, quantitativ vérkép,ált.vizelet megjelenés: II. triesterben III.trimesterben fokozatai:i. Thr ezer/ mm3 II. Thr ezer/ mm3 III. Thr ezer/mm3 23

24 ECLAMPSIA tudatzavar, tonusos clonusos görcsök emelkedett RR, fehérje a vizeletben Differencial dg: epilepsiás grand mal, hypo-,hyperglycemiás coma, shock kezelés: Vitális functiók biztositása, vérnyomás csökkentés, intravasalis tér feltöltése, terhesség befjezése gyermekágyi eclampsia: intenziv ápolást igényel Curettage, méheltávolitás 24

25 A placenta praevia és a korai lepényleválás elkülönítése Tünetek Placenta praevia Korai lepényleválás Az első tünet kevés friss vérzés kevés vérzés+méh fájdalma+egyéb tünetek A vérzés jellemzői mindig friss, általános ált. állapot súlyosabb, állapot arányos a mint ami vérható vérvesztéssel Magzatvíz tiszta véres Fájdalom nincs van A méh tónusa normális fokozott Magzati szívműködés Toxaemiás tünetek Véralvadási zavar normális nincsenek nincs bradycardia többnyire vannak van Szülészet-nőgyógyászat 49 Placenta praevia, abruptio placentae formái 25

26 VÉRZÉSEK A TERHESSÉGBEN Placenta preavia Korai placenta leválás Fenyegető vetélés, koraszülés Uterus ruptura, hegszétválás 26

27 27

28 Uterus ruptura Fenyegető uterus ruptura tünetei: mégindult szülési fájások fokozódnak, szünet nincs köztük Bandl gyűrű köldök felett, magzati bradycardia Ruptuta tünete:méhtevékenység hirtelen leáll a szülőnő megkönnyebbül hypovolemias shock, vérzés Néma hegszétválás császármetszés után, panaszmentes magzati bradycardia Akut, az életet is fenyegető, intézeten kívül (is) fellépő, anyai és magzati veszélyállapotok Anyai Extrauterin graviditás Ante-intrapartum vérzések Vetélések -spontán -kriminális Fenyegető eklampsia HELLP szindróma Magzati Rohamos szülés Idő előtti burokrepedés Köldökzsinór stranguláció Köldökzsinór előesés Spontán szülés? Szülészet-nőgyógyászat 56 28

29 29