Gyöngyszemek a magyar és európai ajánlásból. Mühl Diana

Átírás

1 Gyöngyszemek a magyar és európai ajánlásból Mühl Diana

2 Szerzett coagulopathiák 1. Masszív vérzés consumptios coagulopathia 2. Dilutios coagulopathia: (krisztalloidok, kolloidok coagulatios-anticoagulatios, fibrinolytikusantifibrinolítikus komponensek hígulnak) 3.Hypothermia 4. Acidosis ( fibrinpolymerisatio zavara ) 5. Hyperfibrinolysis 6. Anaemia 7. Electrolyt zavarok 8. SIRS/sepsis/DIC 9. Extracorporalis eszközök 10. Gyógyszerinterakció..

3 Vérzés generálta folyamatok

4 4% Alvadási faktorok megoszlási 2% 2% 92% aránya I Fibrinogén 2,5 g/l II 100 mg/l IV Ca 50 mg/l V 10 mg/l VII 1 mg/l VIII 1 mg/l IX 5 mg/l X 10 mg/l XI 5 mg/l XII 30 mg/l XIII 10mg/l 2 % 2 % Vérzés esetén leghamarabb a fibrinogén fogy el, majd a többi faktor és a thrombocyta Dilúció tovább rontja a vérzést Nincsenek fibrinogén raktárak

5 Kozek-Langenecker S.A. et al.: Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol Jun;30(6): Austria Switzerland France Spain Italy Romania Germany Denmark Netherlands UK Belgium abstracts 350 oldal publikáció

6 Arany óra Arany perc Szoros monitorozás, korai, individuális, célvezérelt haemostasis kezelés Az aneszt. és intenzív terápiás Szakmai Kollégium irányelve Babik B.és a fejlesztő munkacsoport tagjai: Az életveszélyes perioperatív vérzések ellátása Aneszteziológia és Intenzív terápia 2013, 43(3),

7 Súlyos perioperatív vérzés definíciója Masszív vérzés: 24 óra alatt teljes vértérfogat elvesztése 3 óra alatt vértérfogat 50% elvesztése 20 perc alatt > 150 ml/min 20 perc alatt > 1.5 ml/kg/min Masszív transzfúzió: teljes vértérfogat 24 óra alatti kicserélése, >6 E vvt cc./24 óra Martinowitz. J Thromb Haemost 2005; 3: 640 Holcomb J.B. Ann.Surg. 2008; 248:

8 Klaus Görlinger Essen Görlinger Piramis

9 Görlinger Piramis

10 Intraoperatív management

11 Algoritmus--Triggerek Az intraoperatív vérzés során a haemostatikai paraméterek megfelelő korrekciójához egységes transzfúziós triggereket alkalmazása szükséges. 1B Szívsebészeti műtétek (minden nagy vérzéses műtét, polytrauma, súlyos vérzés pl. GI) alatt a haemostasis megfelelő rendezéséhez javasolt az algoritmus szerinti transzfúziós triggerek és POC koaguláció monitorozás. 1C

12 Hemodinamikai monitorozás Súlyos vérzés: folyadék terápia korrekt vezetéséhez preload optimalizása: CVP és a pulmonalis artériás occlusios nyomás (PAOP - TEE) mérés. A folyadék töltésre adott válaszkészség dinamikus becslése: non-invasiv cardiac output mérés 1B Stroke volumen variábilitás (SVV) Pulzus nyomás variáció (PPV) Oesophagealis Doppler segítségével hemodinamikai monitorozás

13 Preload Sebészi műtét alatt: gyors preload stabilizáció, igazoltan előnyös a betegnek 1B Tartózkodjunk az intersticiális tér extrém feltöltésétől, cél: steady state állapot, optimális preload 1B Az extracelluláris folyadékvesztés korrekciója: izitóniás krisztalloid infúzió javasolt időben és protokoll szerint 2C (balanszírozott krisztalloid és isoonkotikus oldatok 2C) Balanszirozott krisztalloid izotóniás kolloid (HALB, HES?, gelatin?) kisebb szöveti oedemát okoz C (gelatin:gyenge fibrinháló, vwf tct funkció, HES:fibrin polimerizáció, vwf)

14 Transzfuziós (RBC) trigger Cél. Hgb 7 9 g/dl aktív vérzésben 1C Restrictiv transzfúziós stratégia előnyös, csökken az allogén vérkészítmény bevitel és a szövődmények aránya 1A Ismételt mérések: Htk/Hgb, laktát, bázis deficit (szöveti perfúzió, oxigenizáció monitorozása, és az akut vérvesztés dinamikájának kontrollja). Kiterjeszthető: CO, a volument státusz dinamikus paramétereinek (SVV, PPV), valamint a ScvO 2 folyamatos nyomon követése. 1C Friss (<42 nap, <15 nap) vvt massza (vvt veszteség minimalizálható) 1C

15

16 Cell saver Szívműtéteknél a cell saver rutin alkalmazása egyértelműen hasznos 1A Ajánljuk a cell saver nem kontraindikált a hasi sebészetben sem (szennyezett hasüregi tartalom mosása kivitelezhető, széles spectrumú antibiotikum adása) 1C

17 Alapfeltételek Pro-coagulans intervenció Perioperatív normotermia. csökkenti a vérvesztést és a transzfúzió igényt. 1B A ph korrekció az acidózis indukálta koagulopatiát nem szünteti meg azonnal!!!.. A ph rendezését az acidotikus coagulophatia kezelésével egy ülésben szükséges megvalósítani. 1C Alacsony Ca 2+ szint és masszív transzfúzió esetében Ca 2+ szuplementáció. 1C Ha Ca 2+ <0.9mmol/l 5ml CaCl vagy ml Caglukonát.

18 Tranexamsav, Fibrinogén, Cryoprecipitátum Vérzéses állapotokban: elsőként tranexamsav (20 25 mg/kg) 1A Fibrinogén: szignifikáns vérzésben, ha feltehetően alacsony fibrinogén szint vagy funkció az ok. 1C Adandó, ha a fibrinogénszint < g/l vagy ROTEM/TEG a fibrinogén funkcionális deficitjét igazolja 1C A fibrinogén koncentrátum kezdő dózisa: mg/kg 2C Cryoprecipitátum: ha fibrinogén koncentrátum nem érhető el (vérzés ill. a hypofibrinogenaemia kezelése) 2C

19 PCC Oralis anticoagulációban részesülő, súlyos perioperatív vérző betegeknek PCC-t és K-vitamint kell adni egyéb más coagulácios kezelés előtt. 1B Nem anticoagulált, de fokozottan vérzékeny, megnyúlt alvadási idejű betegek: PCC (20 30 IU/ kg). A megnyúlt INR/PT önmagában (vérzés nélkül) nem indikációja a PCC adásának, kivéve: műtét, kritikus állapotú beteg. 2C INR rendezésre FFP-vel műtét előtt csak moderált INR emelkedésben javasolt. 1C

20 FXIII concentratum, rfviia, Desmopressin Megfelelő fibrinogén szint + folyamatos/diffúz vérzés + csökkent alvadás: felmerül a FXIII csökkenés. Szignifikáns FXIII deficienciában (<60% aktivitás): FXIII koncentrátum (30 IU/kg) 2C rfviia off-label alkalmazása vérzésben helytelen, nem állítja meg a sebészi vérzést, ha hiányzik a minden részletre kiterjedő koagulációs kezelés. 2C rfviia jól használható a hypothermiás koagulopátiában 2C Javasolt még a rfviia ph korrekció mellett 1C A DDAVP alkalmazása specifikus és szerzett kórképekben (pl. von Willebrand betegségben vagy Tct agg. kezeltekben) 2B

21 Thrombocyta aggregáció gátlás Az aspirin terápia folytatható a perioperatív szakban a legtöbb sebészi, különösen a szívsebészeti műtétek esetében. 1C A thrombocyta transzfúzió ineffektív lehet ticagrelor (P2Y 12 ADP receptor.. Brilique, Possia, Brilinta stb.) okozta vérzésben, ha azt a beteg a vérzést (műtétet) megelőzően 12 órán belül kapta. 2C

22 Perioperatív vérzés management Rendkívüli vérvesztésnek számít, ha a keringő vérvolumen > 50% vagy > 35 ml/kg vesztés történik. Ez a mértékű vérvesztés posthemorrhagias coagulopathiához vezet. Több mint 5 E PRBC transzfúzióját az alábbi szerint kell folytatni: 2 E PRBC + 1E FFP 5 E PRBC + 1 E tct suspensio 2 E PRBC + 1 E crioprecipitatum POC vizsgálat (ROTEM/TEG) nagy jelentőségű! Súlyos vérzésben (4-5 E transzfúzió után) haemostasis szempontjából optimális arányok: RBC/FFP: 4/4 E RBC/FFP/ tct / suspensio : 1/1/1 E

23 Görlinger Piramis A piramist alulról építik!

24 Masszív vérzés Tradicionális kezelés 1. MTP indítása Sebészi vérzés? TXA mg/ttkg bólus, majd 1-5 mg/ttkg/óra Homeostasis zavara? Sebészi terápia Invazív radiológiai terápia Acidósis rendezése Hypothermia csökkentése Ca2+ normalizálása Hb szintet elégségessé tenni Antikoaguláció az anamnézisben?

25 Antikoaguláció az anamnézisben? Tradicionális kezelés 2. Megfelelő terápia PT, PTT>1,5x? Fibrinogén<1,5g/l Tct < /ml PCC IU/kg vagy FFP Fibrinogén mg/kg vagy FFP Tct készítmény 1E/10 kg Mérlegelni rfviia adását Diffúz vérzés továbbra is? Laborvizsgálatokat ismételni Ismételni MTP-t, vagy újrakezdés Vérzés megáll

26

27 Masszív vérzés Célvezérelt (POC) kezelés 1. Sebészi terápia Sebészi vérzés? Invazív radiológiai terápia Acidósis, alkalózis kerülése Homeostasis zavara? Antikoaguláció az anamnézisben? Hypothermia csökkentése Ca 2+ normalizálása Hb szintet elégségessé tenni Vérnyomást optimalizálni Megfelelő terápia α EXTEM / APTEM EXTEM ML 100%.fulmináns fl. EXTEM ML %.súlyos fl. EXTEM CT>APTEM CT:enyhe fl. EXTEM CFT>APTEM CFT:enyhe fl. TXA mg/tskg bólus, majd 1-5 mg/tskg/óra R K MA CL EXTEM A10<25 mm enyhe fl. CT CFT MCF LY

28 Célvezérelt (POC) kezelés 2. EXTEM A10<40mm EXTEM / FIBTEM FIBTEM A10<10mm Fibrinogén mg/tskg, vagy FFP EXTEM / FIBTEM EXTEM A10<40mm FIBTEM A10<10mm Tct készítmény 1 E/10tskg EXTEM EXTEM CT>80 s PCC IU/tskg vagy FFP Diffúz vérzés továbbra is? Mérlegelni rfviia adását Diffúz vérzés Vérzés megáll α R K MA CL CT CFT MCF LY

29 ROTEM is easy-peasy Vérzés kezelése csapat munka Beteg életkilátását jelentősen befolyásolja Közös feladat!!