A központi idegrendszer betegségei. Prof. Dr. Szabó Gyula tanszékvezető egyetemi tanár

Átírás

1 A központi idegrendszer betegségei Prof. Dr. Szabó Gyula tanszékvezető egyetemi tanár

2 Sclerosis multiplex Sclerosis multiplex (SM): a központi idegrendszerben a myelin hüvely gyulladása miatt kialakuló, relapszusokkalés remisszióval kísért demyelinizációs betegség; a myelin károsodáson túlmenően, az axonok és a neuronok is pusztulnak, gyakran már a betegség korai fázisában is Neurológiai tünetek és jellegzetes lefolyás Relapszus és remisszió SM (85-90%) Primer progresszív SM / másodlagos progresszív SM Egyre több adat szól amellett, hogy a gyulladás és apoptosis / degenerációállandóan jelen van 2

3 Preklinikaifázis Relapszusok és remissziók Másodlagos progresszív SM Agy térfogat A betegség lefolyása Az életminőség romlása MRI aktivitás? év év 20+ év 3

4 Etiológia Komplex betegség: gének és környezeti hatások kiváltotta autoimmun károsodás Genetikai tényezők Bizonyos MHC halotypusfokozott rizikót jelent (pl, észak európaiak) DRB1*15: MBP; DRB5*01: EBV; DQB1*06:??? Interleukin 7 receptor gén polymorfizmus Nőkben gyakoribb: Nő >Férfi = 2 : 1 3 : 1 Családtagokban gyakoribb 31% egypetéjű ikrek kb. 5% kétpetéjű iker 4

5 Epidemiológiai tényezők Betegség a 37. szélességi fok felett gyakoribb Geográfiailag a gyermekkori évek meghatározóak Nem betegednek meg a fokozott kockázatú térségben sem Hutteriták (habánok), maorik, latinók, ázsiaiak, indiánok, romák, eszkimók, és bantuk D vitamin ellátottság, napfény expozíció Magas 25OH D vitamin szint védő hatású Az északi féltekén a májusban születőekben gyakoribb a SM Dohányzás Női dohányzás (?) 5

6 6

7 Fertőzéssel átvihető ágensek EBV, HHV-6 és Chlamydia pneumoniae Gyakoribb a SM a mononucleosis-onátesett vagy magas anti- EBV-titerű egyénekben 7

8 Autoimmun pathogenezis SM a leggyakoribb neuroimmunológiai betegség; a kórélettana nem teljesen tisztázott valószínű több pathogenetikai mechanizmus miatt alakul ki a károsodás Normális körülmények között a myelintés az antigénként szereplő epitójaitaz ép vér-agy gát védi az immunrendszertől Prediszpozíció+ környezeti tényezők sejtpusztulást eredményez: antigén prezentáció SM-bena károsodás a myelinés az oligodendrocyták ellen irányul Vér-agy gát sérülése 8

9 Autoimmun/gyulladásos válasz: Autoreaktív Th1-helper sejt aktiváció Környezeti tényezők (plvírus infekció, baktérium polysaccharidok, szuperantigének) miatt a makrofágokés microgliasejtek kapcsolatba kerülnek a myelinantigénekkel aktiválják a Th 1 lymphocytákat ellenanyag termelés indul meg a myelinbázikus protein és a myelinoligodendrocyta glycoproteinellen (B sejtek klonálisexpanziója a központi idegrendszerben) Migráció, infiltráció, gyulladás és autoimmun válasz 9

10 Myelinhüvely és oligodendrocytakárosodás γ-interferon, IL-1, IL-6, TNF-α Az oligodendrocyták csak későn károsodnak a betegség folyamán Az oligodendrocyták elvesztése a remyelinizáció lehetőségét csökkenti Az immun válasz up-vagy down-regulációja következik be, a T sejt és antigén prezentáló sejt kölcsönhatásától függően A plakkok száma és mérete gyenge korrelációt mutat a betegség megjelenésével és lefolyásával 10

11 4. Az autoimmun válasz regulációja Copaxone MHC peptid ligand ß-IFN szteroidok Mucosalis antigén 3. Kp. idegrendszeri gyulladásos elváltozások 1. A betegség kialakulása 2. Immunreguláció károsodása 11

12 Saltatoros vezetés Sokkal gyorsabb az ingerület vezetés, mint a velőhüvely nélküli rostokon Oligodendrocyta A szürke állományban - sejttest környékén; a fehér állományban - axonok körül található. Egy oligodendrocyta több axonot is ellát myelin hüvellyel 12

13 13

14 Legfontosabb központi idegrendszeri károsodások Nervus opticus, periventricularis fehér állomány, corpus callosum, agytörzs, kisagyi fehér állomány és gerincvelő Sclerosis multiplex Kiváltott potenciál vizsgálata dg. megállapításához Vizuális (látókérgi) kiváltott potenciál Agytörzsi (hallókérgi) kiváltott potenciál Somatoszenzoros kiváltott potenciál 14

15 Klinikai megjelenés: az első shubcsak egyetlen tünet lehet N. opticusneuritis: látóideg gyulladása, fájdalma, látási zavarok diplopia Facialis hypesztéziavagy trigeminusneuralgia (ticdouloureux) Gerincvelő károsodás Motoneuron diszfunkció: paresthesia(fájdalom, zsibbadás), spaszticitás, paralysis Cerebraliskárosodás Progresszív gyengeség, fáradékonyság, ataxia Légzés, beszéd, nyelés, bél és hólyag problémák (incontinencia) 15

16 Neurodegenerációvaljáró betegségek 16

17 Parkinson betegség Parkinson betegség (PB) egy progresszív, mozgászavarral és neurodegenerációvalkísért betegség. A 65 év feletti korosztály 1%-t érinti PB-nek két fontos összetevője van: mozgászavar és neurodegeneráció 1. A parkinsonizmusklinikai tünetei: nyugalmi tremor; bradykinesia(lassúmozgás), tartási rendellenesség, izom rigiditás, akinesia(nehézkesen indul az akaratlagos mozgás) Társulhat az autonóm idegrendszer, a kognitív funkciók zavara is. A PB fő tüneteiért a substantia nigra pars compacta(snc) kiterjedt és szelektív dopaminerg (DA) neuron pusztulása felel 18

18 A dopaminergneuronok degernerációja a substantianigra pars compacta-ban (Lewy testek) Bazális ganglionok Nucleus caudatus Putamen Globus pallidus Nucleus subthalamicus 19

19 Premotorostünetek: szaglás romlása, REM alvás zavara A motoros tünetek: nyugalmi tremor, bradykinesia unilaterálisan vagy aszimmetrikusan kezdődnek A dopaminergneuron csökkenés: ~ 60-80% 20

20 Lárva arc, hypovolemiás beszéd, nyelési nehézség, micrographia, flexiós testtartás 22

21 2. Kórbonctanilag: Lewytestek kialakulása és Lewy neuritok megjelenése a megmaradt neuronokban. Ezek intracellulárislipid és protein aggregátumok (eozin festéssel); a protein komponens ubiquitintés α-synucleinttartalmaz PB főként sporadikus betegség; a betegség etiológiája nem teljesen tisztázott. Mostanáig a PB-t jellemzően nem genetikai hátterű betegségnek tartottuk. A ritkán előforduló és a Mendel törvényeket követő PB leírása azonban megkérdőjelezi a fenti állítást. 23

22 Több olyan gén (PARK1-11) került leírásra: α-synuclein, parkin, UCH-L1, PINK1, és DJ-1 amelyek a PB öröklődő formájában fordulnak elő és kapcsolatban állnak olyan biokémiai folyamatokkal, amelyek a mitochondriumés az ubiquitin proteosoma rendszer (UPS) zavarához vezetnek Az α-synuclein(megtalálható: szinapszisokban és sejtmagokban) gén domináns mutációja fokozza az α-synucleinaggregációjátés az agyban számos helyen kimutathatóinklúziós testek formájában Az α-synuclein a UPS-ben degradálódik Az α-synuclein fibrillizációját és aggregációját mutációk, oxidatív stressz, és dopamin oxidációja (DA) elősegíti és rontja az UPS funkcióját és mitochondrium károsodást hozhat létre. 24

23 α-synuclein 25

24 A recesszív gének mutációja (parkin, DJ-1, és PINK1) csak DA sejt pusztulást okoz, de nincs protein aggregáció. Parkin mint E3 ubiquitin ligase és a DJ-1 és PINK1 szerepet játszik a normális mitochondriális működésben védi a mitochondriumot a károsodástól Parkin, UCH-L1, és DJ-1 szerepet játszik a normális UPS működésben 26

25 Normális mitochondrium működés: parkin, DJ-1, PINK-1 Normális ubiquitin működés: Parkin, DJ- 1, UCH-1 Gátló hatás Bizonyított hatás Feltételezett hatás Ubiquitin proteosomarendszer 27

26 Mitokondrium diszfunkció Szabadgyökök Fehérje károsodás Proteoszóma diszfunkció Aggregátumok Sejt károsodás, pusztulás Környezeti tényezők Genetikai defektusok Az öröklött és a sporadikus PB-ben közös a mitochondrium rendellenes működése, az oxidatív stressz, és az UPS abnormális működése, így feltétezhető, hogy a 2 betegség molekuláris pathogenezise több helyen egymással összefügg 28

27 Az öröklött és a sporadikus PB-ben közös a mitochondrium rendellenes működése, az oxidatív stressz, és az UPS abnormális működése feltétezhető, hogy a 2 betegség molekuláris pathogenezisetöbb helyen egymással összefügg Toxinok és peszticidekképesek gátolni a komplex-iműködését mitochondriumdiszfunkció. A mitochondriumműködés romlása az oxidatív stressz, az ATP szintézis romlásához, és az α-synucleinaggregációjáhozvezet, és ez hozzájárul az UPS diszfunkcióhoz 29

28 Oxidatív stressz ronthatja a DJ-1 antioxidáns működését, a parkin működését, és fokozza dopamin oxidációt. A fokozott dopamin oxidáció tovább fokozza az oxidatív stresszt. A mitochondriálisés UPS diszfunkció, az oxidatív stressz, és az α-synucleinaggregációa DA neuronok károsodását/pusztulását eredményezi PB-ben 30

29 Parkinson betegség kockázati faktorok Biztos Idős kor Férfi nem 1.5x Nagyon valószínű Monozygotaikrek - korai-megjelenésű Parkinson betegség Valószínű Pozitív családi anamnesis Lehetséges Herbicidek, peszticidek, nehézfémek, oldószerek, ipartelep közelsége, kútvíz (ásott), ismételt fej trauma, stb.. Lehetséges protektívhatás Cigarettázás 31

30 Parkinsonizmus Szindróma amely legalább 1 (általában 2 vagy több) kardinális jelet tartalmaz (nyugalmi tremor, bradykinesia, tartási rendellenesség, posturalisinstabilitás) Parkinson betegség (85%) Parkinsonizmusszekunder módon alakul ki Neuroleptikum-indukáltaparkinsonizmus Egyéb betegség miatt (pl. encephalitis, stroke) 32

31 33 Gének öröklött Parkinson kórban?? - PARK-11?? - AR PARK-10 ATP13A2? - AR PARK-9 LRRK2 +/- - AD PARK-8 DJ-1? 30~ AR PARK-7 Pink-1? 30~ AR PARK-6 UCH-L1 + 50~ AD PARK-5 α-synuclein + 30~ AD PARK-4? + 60~ AD PARK-3 parkin - 20~ AR PARK-2 α-synuclein + 40~ AD PARK-1 Gén Lewy test Betegség kezdete (év) Öröklöttség

32 Alzheimer betegség Első leírójáról (Alois Alzheimer) kapta a nevét 1906-ban Leggyakrabban előfordulódementia. Az intellektuális funkciók (gondolkodás, emlékezés és érvelés) romlása progresszív. A lélek előbb hal meg, mint a test Felnőttkorban a negyedik vezető halálok (a szívbetegség, daganatos betegség és stroke után) ~25-30 millióan szenvednek Alzheimer betegségben; 2040-re az estek száma megháromszorozódhat 65 éves kor után az Alzheimer betegség prevalenciája 5 évenként kétszereződik Családi (5%) és késői megjelenésű (>65 év)sporadikus (95%) formája ismeretes 34

33 30 Korai diagnózis Enyhe-súlyos tünetek Súlyos Kognitív tünetek 25 MMSE score Funkcionális függetlenség elvesztése Vásárlási, pénzügyei, tisztálkodási, kontinencia, étkezési problémák Magatartásiproblémák 5 Állandó felügyeletet igényel Halál (plpneumonia) Évek - FeldmanH, Gracon S. In: Clinical Diagnosis és Management Alzheimer s disease. 1996:

34 Etiológia Kor, stresszorválasz: trauma, vaszkuláris, műtét, stb.. Vaszkuláris faktorok, koleszterin, vérnyomás Iskolázottság Környezet - táplálkozás, testmozgás, cigarettázás Gének és Alzheimer betegség kapcsolata Családi halmozódású(ad) Alzheimer betegség (megjelenés < 60 év -<5%) Amyloid prekurzor protein (APP) mutáció -(21. kromoszóma) APP-nak élettani szerepe lehet a szinapszisok kialakulásban, szignalizációbanés sejt adhézióban Down kór Presenilin I (PSEN-1) mutáció (14. kromoszóma) gamma secretáz Presenilin II (PSEN-2) mutáció (1. kromoszóma) 36

35 Sporadikus (nem családi) előfordulásúalzheimer betegség (késői megjelenés) az öröklődés szerepe jelentős (~ 80%) ApoE4 allél mutáció(19. kromoszóma) ApoE-3 allél (ε3, ε4 és ε2) ApoEaz agyban koleszterin transzporterként működik és amyloid-ßpeptidet (Aß) köt ApoE3 (ε4): leggyakoribb allél ApoE4 (ε4): Fokozódik az Alzheimer betegség kockázata; romlik a koleszterin transzport, fokozódik az Aß plakk kialakulása 3x heterozigótákban, 15x homozigótákban ApoE2 (ε2): Csökkent betegség kockázat 37

36 γ szekretáz hasítja az APP fehérjét és a keletkező termék segíti az idegi plaszticitás kifejlődését. A γ és ßszekretáz (BACE) létrehozza a ß-amyloidß(Aß) fehérjét. Presenilin-1 mutáció fokozza a γ-szekretáz aktivitást, ß-amyloidképződést és károsítja az endoplazmatikusretikulumca anyagcseréjét. Az aggregálódott Aßfokozza az oxidatív stresszt és a kóros Ca anyagcserével neurodegenerációt38hoz létre

37 Családi Alzheimer betegség APP és presenilingének Sporadikus Alzheimer betegség ApoE4 és egyéb gének mutációja; Öregedés és környezeti rizikótényezők A kóros Aß élethosszig tartó képződése és akkumulációja A Aß clearancezavara & az Aß fokozatos felszaporodása az agyban Aß oligomerképződése Diffúz plakk képződés Microgliaaktiváció Oxidatív stressz; gyulladásos válasz Neuron károsodás és transzmitter hiány DEMENTIA 39

38 Az Alzheimer betegség neuropathológiája Neurofibrillárisköteg -Abnormális intracelluláris elhelyezkedésű struktúra: hyperfoszforilált tau(τ) protein -Apolipoprotein-E (ApoE4 mutáció(ε4) fokozza az aggregációt) -Microglia proliferáció + szenilis plakk gyulladásos folyamat Szenilis plakk Extracelluláris elhelyezkedésű; beta-amyloid protein (? Primer probléma) diffúz plakk később, kompakt plakk toxikus lehet a környező neuronokra Neurotranszmitter hiány Acetylcholin Noradrenalin, szerotonin, glutamát, GABA Gyulladásos jelenségek és oxidatív stressz 40

39 Alzheimer kórban a kóros elváltozás a temporális és limbikus cortexterületétől a frontális és occipitális terület felé halad, de megkíméli a sensorimotoroscorticális állományt. Az elváltozás jól korrelál a fokozatosan romló kognitív állapottal A cortexcholinergic innervációja 95%-ban csökken a nucleusbasalis Meynert és a medialis septalisnucleus károsodása miatt 41

40 Huntington betegség Chorea (görög choreia- tánc ) Hyperkinesia(csapkodó, akaratlan mozgás) Dyskinesia(csökkent mozgás) Dementia Depresszió Degeneráció(striatum) Dominánsöröklődésű Mutáció a 4. kromoszómán (Huntingtin gén) Huntingtinfehérje (350 kda) CAG tripletismétlődések (Glutamin ismétlődések) száma fokozott (11-34 normális); (37 150) Minél hosszabb az ismétlődések száma, annál korábban alakul ki a betegség Csökken a GABA, acetylcholinés glutamátszint a striatumban A mutáció fokozza a glutamát toxicitást 42

41 NMDA-R NMDA-R PDZ PDZ PDZ SH3 GK PSD-95 Huntingtin PDZ PDZ PDZ SH3 GK PSD-95 CAG-ism Huntingtin Csökkent glutamát toxicitás Fokozott glutamát toxicitás Sun et al. Polyglutamineexpanded huntingtinpromotes sensitization NMDA receptorsvia post-synaptic density. J Biol Chem

42 Normális agy Huntington kór a n. caudatus(és putamen) atrófiája 44

43 Tremor Flexió Extenzió 1 sec 1 sec 1 sec 10 sec 10 min Fiziológiás tremor Nyugalmi tremor Parkinson betegség A tremor eltűnik mozgásra Intenciós tremor Cerebellaris károsodás Chorea Huntington betegség gyors, irreguláris, akaratlan Athetosis Lassú féregszerű mozgás nyak és törzs 45

44 Betegség Etiológia Protein Kp idegrendszer Alzheimer kór Sporadikus (ApoE) Amyloid precursorprotein (domináns) Presenilin 1,2 (domináns) Aß peptid (APP-ból) hyperfoszforilálttau fehérje Cortex, hippocampus, bazális előagy, agytörzs Huntington kór Huntingtin (domináns) Huntingtin, polyglutamin expresszióval Striatum, és a többi bazális ganglion, cortex, egyéb régió Parkinson kór Sporadikus α synuclein Parkin stb. recesszív (mások domináns) α synuclein α synuclein Substantianigra, cortex, locusceruleus, n. raphe Substantianigra Amyotrophiás laterális sclerosis Sporadikus Cu-Zn szuperoxid dizmutáz (domináns) Ismeretlen Gerincvelői motoneuronok és cortex 46

45 Az agy vérellátási zavarai Agyi érkatasztrófák Stroke 47

46 Az agy vérellátási zavarai Agyi ischemia Globális ischemia Anaemiás forma szívmegállás során, keringés összeomlásakor Hyperaemiás forma vénás keringési zavarban (stranguláció) Fokális ischemia Agyi ér szűkülete Thrombosis/ embólia Agyvérzések Állományi vérzés Subarachnoidealisvérzés Másodlagosan vérzik be az agy 48

47 Az agyi vérellátási zavar megjelenési formái A stroke definíciója A klinikai szindrómát a gyorsan kialakuló klinikai tünetek (pl. cerebrális ischemia (infarctus), cerebrális vérzés vagy szubarachnoideális vérzés) és a cerebrális funkció elvesztése jellemzi. A szimptómák több, mint 24 órán keresztül fennmaradnak; halálhoz is vezethet (agyi vaszkuláris ok miatt) Tranziens ischaemiás attack (TIA) A klinikai szindróma: akutanbekövetkező cerebrális tünet vagy látásromlás (mono ocularis) jellemzi; 24 óránál rövidebb ideig állnak fenn a szimptómák. A tünetek fokálisak, amelyek az elégtelen cerebrális vagy ocularis vérellátás miatt fejlődnek ki (csökkent véráramlás, arteriális thrombosis vagy embólia állhat a háttérben) 49

48 TIA általában a stroke előhírnöke 5% -1 hónapon belül, 12% - 1 éven belül; 25%-nak recurrálótia lesz 3 hónapon belül 1. TIA a carotis rendszerben Unilaterális motoros érintettség Unilaterális szenzoros szimptómák Aphasia Monocularis látásvesztés 2. TIA a vertebrobasilaris rendszerben Bilaterális motoros érintettség Bilaterális szenzoros szimptómák Diplopia Vertigo Dysphagia 50

49 Agyi vaszkuláris katasztrófák Agyi vaszkuláris kórképek Ischémiás stroke 85% Agyvérzés 15% Cerebrovascularis atherosclerosis 60% Stenosis Ulcerált plakk( embólia) Penetráló (lacunáris) artéria betegsége 20% Dissectio, migrén, orális contraceptivum dohányzóban, meningovaszkuláris syphilis, cocain és amphetamin abuzus, prothrombotikus állapotok Cardiogén embólia 15% Pitvar fibrilláció Akut MI Rheumás szívbaj Kamrai aneurysma Műbillentyű, egyéb Egyéb, ritka okok 5% Intracerebrálisvérzés Subarachnoidális vérzés 51

50 Ischémiás (okklúzív) stroke 52

51 Ischémiás (okklúzív) stroke Thrombosis Thrombosis Atherosclerosis Hypertenzió A tünetek lassabban alakulnak ki, mint az embóliás-típusúban Leggyakoribb típusústroke Általában éjjel következik be (tünetek: a beszéd, a motoros, és szenzoros funkciók elvesztése) Embólia Kiindul a nyak vagy a szív területéről Vérrög, levegő buborék, tumor fragmentum, zsír Leggyakrabban akkor fordul elő, amikor a beteg aktív A jelek és szimptómák gyorsan alakulnak ki (fejfájás, görcs) 53

52 Cerebrális ischemia és infarktus óra Infarctus Ischemiás penumbra 54

53 Érelzáródás Infarctus Reperfúziónélkül sejtpusztulás jön létre Ischemiás penumbra Ezek a sejtek elpusztulhatnak Collaterális keringés biztosítja a keringés 20-50%-t 55

54 Normális agyi vérellátás: ml/100 g agyszövet Sejtpusztulás, ha a vérellátás < 10 ml/100g Intracelluláris acidózis, ATP hiány Membrán funkciózavar Szövetelhalás Ischemiás penumbra Vérellátás ml/100 g A szövetkárosádásrészlegesen reverzibilis, ha a keringés 3 órán belül visszaáll Az agyszövet elektromosan néma, de a funkciómegmaradhat Klinikailag neurológiai tünetek mutathatók ki 56

55 Thrombolytikumok: csökkenti az ischemiás károsodást Neuroprotektív szerek: minimalizálják az ischemiás penumbra másodlagos hatását 57

56 Az agyi ischemia jellemzői Ischemiás penumbra Lassan rendeződő mikrokeringés (no reflow) Alakos elemek aggregációja Endotél duzzanat Astrogiladuzzanat a kis erek körül Reperfúziós károsodás Aktivált neutrophil granulocyták Diaschisis A károsodástól távolabbi hely véráramlása is csökken Autoreguláció nem működik agyi infarktus esetében Ischemiás idegsejt károsodás, abnormális génexpresszióés ischemiás ödéma kialakulása Citotoxikusés vazogén ödéma 58

57 Trauma / stroke miatt kialakuló agykárosodás folyamata Neurodestruktiv gén expresszió IL-1, TNF ICAM-1, ELAM-1 IL-8, MCP-1 inos, MMPs Vér-agy gát sérül EC Metalloproteinázok Cytokinek Chemokinek Microglia Korai szakasz O 2 - NO Nekrotikusés apoptotikus sejtkárosodás Neutrophil ICAM-1 Neuron/astrocyta cytotoxicitás Gyógyulás Microglia/Makrofágok Astrogliosis /Gliaheg Neuroprotektív gén expresszió Monocyták TNFbp IL-1ra IL-18bp bfgf NGF, BDNF (Neuroprotekció) A megmaradt neuronok plaszticitása Barone & Feuerstein, JCBF,

58 Agyvérzés Intracerebrális (állományi) vérzés 60

59 Agyvérzés Intracerebrális(állományi) vérzés Az agyszövetbe történő vérzés Oka: krónikus hypertenzió Lobaris (i.e., perifériás, nem szubcorticális) Nem hypertenzió az ok Előfordul a stroke 10%-ában Szubarachnoideálisvérzés Vérzés elhelyezkedése -agyféltekéket beborító Általában aneurysmaruptúra okozza Sebészeti, sürgősségi ellátást igényel Aneurysmaclip Előfordul a stroke 5%-ában 61

60 Szimptómák A tünetek megjelenése gyors Súlyos fejfájás Mentális funkció károsodás +/- (Csökkent tudatállapot) Görcsök, nyaki fájdalom és tarkómerevség gyakori Fénykerülés Nausea, hányás A tünetek csak utalnak a vérzésre, CT szükséges a biztos diagnózishoz 62

61 Lacunarisinfarctus Roncsoló agyvérzés Szubarachnoideálisvérzés 63

62 A stroke főbb kockázati tényezői Magas vérnyomás Cigarettázás Tranziens ischemiásattack Szívbetegség Diabetes mellitus Hypercoagulabilitás Magas vvtszám Carotisszűkület Kor Nem Öröklött tényezők Korábban lezajlott stroke 64

63 65

64 Az öt legfontosabb stroke szindróma és jellemzői Gyorsan megjelenő góctünetek a stroke-os betegekben 1. Bal oldali (domináns) cerebrális hemispheriumkárosodásakor 2. Jobb oldali (nem-domináns) cerebrális hemispherium károsodásakor 3. Agytörzs károsodásakor 4. Cerebellumkárosodásakor 5. Subarachnoidealisvérzés 66

65 Domináns (bal-oldali) agyfélteke - góctünetek Aphasia(nem tud beszélni) Balra irányulótekintési preferencia ( gócot nézi ) Jobb oldali látótér kiesés Jobb hemiparesis (jobb oldali gyengeség) hemiplegia (jobb oldali paralysis) Jobb hemiszenzoros csökkenés Domináns hemispherium= beszédközpont 67

66 Nem-domináns (jobb-oldali) agyfélteke -góctünetek Neglect(= Bal oldali hemiinattention), öltözködési apraxia, nem borotválja a bal arc felet, nem eszi meg a tányérról a bal oldalon lévő ételt Jobb irányú tekintési preferencia Bal oldali látótér kiesés Bal hemiparesis(bal oldali gyengeség) hemiplegia (bal oldali paralysis) Bal hemiszenzoroscsökkenés 68

67 Bal oldal Jobb oldal 69

68 Agytörzs Hemiparesis(féloldali) vagy quadriparesis(mind a 4 végtagon) Érzéscsökkenés (féloldali) vagy mind a 4 végtagon Keresztezett tünetek (szemhéj és szájzug egyik oldal, test másik oldal) Diplopia, dysconjugált tekintés, tekintési bénulás Vertigo, tinnitus Nausea, hányás Csuklás, abnormális légzés Csökkent tudatállapot 70

69 Cerebellum Törzs ataxia Végtag ataxia Egyensúly és koordinációs zavarok Hányás, hányinger 71

70 Thrombolytikus terápia 72

71 Agyödéma Az agy folyadéktereinek kóros eloszlása Az agyszövetben víz és magas fehérjetartalmúfolyadék szaporodik fel Három formája ismeretes 1. Vasculáris eredetű agyödéma fehérállományban alakul ki Vér-agy gát károsodás Hirtelen kialakuló nyomásfokozódás miatt (hypertenziós krízis) Fehérjében gazdag folyadék jut be az agyszövetbe további folyadék-beáramlás követi (ozmotikus hatás miatt) Az agyi erek endotél sejtjeinek károsodása Mérgezés (ólom) miatt 73

72 2. Citotoxikuseredetű agyödéma Hypoxia, agyi keringészavar és anyagcsere zavar következtében Sejtmembrán károsodás jön létre A sejtekben Ca, Na és H 2 O halmozódik fel, az EC folyadék a sejtbe jut 3. Intersticiális agyödéma Liquor elfolyási zavar miatt alakul ki Az ependyma feszülést követően liquor lép be az EC térbe 74

73 Energiaellátás zavara Depolarizáció H 2 O beáramlás Sejtduzzadás Citotoxikuseredetű agyödéma Vasculáriseredetű agyödéma Intersticiálisagyödéma 75

74 Az agyödéma következményei Fejfájás Hányinger Hányás Bradycardia Hypertenzió Fixált pupillák Coma Agynyomás fokozódás Papilla ödéma További tünetek Az agyszövet herniációja Sürgősségi ellátást igényel 76

75 Pain is a more terrible lord of mankind than even death itself. Albert Schweitzer (1931) 77

76 Fájdalom Egy olyan kellemetlen szenzoros, szubjektív (érzet és emóció) élmény, amely valódi vagy potenciális szöveti károsodással áll kapcsolatban A fájdalomnak protektív funkciója van; olyan károsodást vagy stimulust jelez, ami elég erős ahhoz, hogy potenciális szövetkárosodást idézzen elő Nincs adaptáció a fájdalomhoz; az idő előrehaladtával fokozódhat (fájdalom amplifikáció vagy hyperalgesia) A figyelmeztető funkció tudomásulvétele után a fájdalmat csillapítsuk! 78

77 Fájdalomküszöb Az a pont ahol az alkalmazott stimulusfájdalmassáválik Individuális differencia: minimális Fájdalom tolerancia A fájdalom elviselésének az ideje vagy intenzitása, mielőtt a beteg csillapítani/csillapíttatni akarja Individuális differencia: jelentős Csökkenti a toleranciát: ismételt expozíció, fáradtság, alvásmegvonás, szorongás Fokozza a toleranciát: meleg, hideg, alkohol fogyasztás, hypnosis, hit 79

78 Normális fájdalom válasz Fájdalomérzés Fél az orvosi beavatkozástól Sérülést megélt katona, atléta Fájdalomérzés Sérülés Normális fájdalom válasz Az ingerlés intenzitása Gyenge Az ingerlés intenzitás Fájdalmas 80

79 Hyperalgesia A fájdalomérzés görbéje balra tolódik megnő az érzékenység a stimulussal szemben; enyhe inger fájdalmassáválhat A hyperalgesia fajtái Primer hyperalgesia: a fokozott fájdalomérzés a sérülés helyén mutatható ki a nociceptorok érzékenysége miatt (A károsodott szövetből felszabaduló anyagok stimulálják a receptorokat). Az Aδ és C rostok vezetik a nociceptorokingerületét Primer hyperalgesiát kiváltó anyagok Kálium és hisztamin a sérült sejtekből szabadul ki Szerotonin thrombocytákból szabadul ki Bradykinin leghatásosabb anyag Prosztaglandinok és leukotriének P-anyag(Substance-P) 81

80 Primer hyperalgesia 82

81 Szekunder hyperalgesia: fokozott fájdalomérzés a sérüléstől közeli vagy távoli területen is Kéz sérülés kar fájdalom Hólyag gyulladás fájdalom a hasi vagy kismedencei régióban A szekunder hyperalgesia az alacsony küszöbű mechanoreceptorok stimulálása (Aß rostok vezetik) miatt jön létre. Az általuk továbbított információ feldolgozása a központi idegrendszerben megváltozik, amit a primer hyperalgesiás területből kiinduló afferentáció fenntart. Allodynia Olyan stimulus, amely normális körülmények között nem okoz fájdalmat (szellő fuvallata, finom simogatás fájdalmas) 83

82 A fájdalom típusai Akut, traumás, nociceptív fájdalom Egy rövid fájdalmas stimulusraadott válasz, a protektív-védő funkciók aktiválásával Gyulladásos fájdalom Nociceptor szenzitizációa gyulladás miatt jön létre (primer és szekunder hyperalgesia), korábban nem reagáló receptorok aktiválódása és fokozott központi idegrendszeri válasz Neuropathiás fájdalom / fájdalomszindrómák (perifériás és centrális) Az idegrendszer károsodása miatt alakul ki Spontán fájdalom, nagymértékben csökkent fájdalomküszöb, mechanikai allodynia Nincs korreláció a fájdalmas stimulusés a fájdalomérzés között 84

83 Fájdalom Akut, traumás, nociceptív fájdalom Rövid ideig tartó perifériás sérülés Rövid ideig tart Gyulladásos fájdalom Gyulladás; perifériás sérülés Perzisztáló Neuropathiás fájdalom / fájdalomszindrómák Neurológiai betegség Abnormális: spontán fájdalom, csökkent, fájdalomküszöb, mechanikai allodynia 85

84 86

85 87

86 Másodlagos érzőkéreg Elsődleges érzőkéreg Thalamus Leszálló pályák Agytörzs Formáció reticularis Neospinothalamicus pálya gyors fájdalom Aδ rostok C-rostok Paleospinothalamicus pálya lassú fájdalom 88

87 Kapu ( gate control ) teória Élettani mechanizmus, amelyet pszichológiai faktorok befolyásolhatnak Az érzőrostok Aß (vastag) és a fájdalomérzékelő C (vékony) rostok konvergálnak a gerincvelő hátsó szarvában Az ingerület terjedést a gerincvelő rostjaira a szubsztancia gelatinosa-ban levő kapu mechanizmus szabályozza Kapu nyitva vagy részlegesen nyitva van a stimulus tovább jut Kapu zárva -a stimulus nem jut tovább (a kicsi átmérőjű fájdalom rostok ingerülete nem ingerli a hátsószarvi neuronokat) 89

88 A kapu mechanizmust befolyásolja A vastag és vékony rostok relatív aktivitása Vastag rostok aktivitásfokozódása - blokkolja a fájdalom transzmissziót Vékony rostok aktivitásfokozódása - elősegíti a fájdalom transzmissziót A központi idegrendszerből leszálló ingerületek periaqueductalisszürkeállomány + (lélektani faktorok és fájdalom) 90

89 Somesthesia Nocicepció Aß rostok Enkephalinerg interneuron C-rostok Gate controlteória:a gerincvelő hátulsó szarvának II. szelvényében elhelyezkedő gátló interneuronokatközvetlenül és közvetetten (a serkentő interneuronokonkeresztül) tudja aktiválni a somatoszenzoros afferens(aß rost). A fájdalmas terület maszírozása csökkenti a fájdalmat 91

90 Nyitott kapu Fizikai körülmények A károsodás mértéke Lélektani körülmények Szorongás, félelem, depresszió Mentális körülmények Fájdalomra koncentrál Zárt kapu Fizikai körülmények Gyógyszerek, kapu elven működő stimuláció (melegítés, massage) Lélektani körülmények Pozitív emóciók, elernyedés Mentális körülmények Intenzív koncentráció (másra) 92

91 Leszálló pályák Az agytörzsből kiinduló2 leszállópálya szerepet játszik a fájdalom szabályozásában Periaqueductalisszürkeállomány (PAG): intrinsicfájdalomcsillapító rendszer PAG stimuláció szelektív fájdalom szupresszió PAG gazdag opiát receptorokban és endogén opioidpeptidekben, morfin PAG-ba történő adása analgéziát okoz Csillapíthatatlan fájdalom esetén a PAG-ba ültetett elektród (stimulus-indukált analgesia) mérsékelheti a fájdalmat A PAG a fájdalmat a gerincvelőben modulálja (pre- vagy postsynaptikusgátlás) Nucleus raphemagnus(szerotonin) PAG, opioidok aktiválják Nem annyira specifikus, mint a PAG 93

92 Akut, traumás, nociceptív fájdalom 94

93 Akut fájdalom Olyan fájdalom, amely a kiváltóok eliminálásával megszűnik A fájdalom megjelenése gyors és általában szövetkárosodással kapcsolatos Jellemzi: szimpatikus stimuláció (vegetatív hyperaktivitás tachycardia, tachypnoe, fokozott perifériás véráramlás és vérnyomás, sápadtság, dilatáltpupillák, diaphoresis) Az akut fájdalom főbb típusai Szomatikus: szuperficiálisvagy mély fájdalom Visceralis Kisugárzó fájdalom 95

94 Szuperficiálisszomatikus (kután) fájdalom Bőr és szubkután szövetekből indul ki Bőr: bizsergő, éles, vagy égő fájdalom Erek: lüktető fájdalom Stimulus lehet: mechanikai, hő, kémiai, elektromos Mély szomatikus fájdalom Fájdalom kiindulása: izom, ín, szalagok, csontok, ízületek és artériák Fájdalom jellege: diffúz és a környező területekre sugárzik Ízület: jól lokalizált, éles vagy égő Csont: tompa sajgó Izom: tompa vagy görcsös 96

95 Visceralis (zsigeri) fájdalom A szervek innervációja 2 úton történik Vegetatív funkció ellátását biztosító idegek (viscerális) Fájdalom nehezen lokalizált és gyakran kisugárzik a test felszínére Spinalisidegek (parietális pálya) Fájdalom közvetlenül a fájdalmas terület felett érezhető A zsigeri szervek, a peritoneumés az omentum maius érzéketlenek a különféle (vágó, tépő, zúzóégető) stimulusokkal szemben Kevesebb fájdalom receptor van a zsigeri szervekben Üreges szervekben főként a símaizom falban, a tömör szervekben az őket borító tokban 97

96 A fájdalom a símaizomfal vagy tok kóros feszülése, vongálódása ischemiájavagy gyulladása miatt jöhet létre és a zsigeri afferensek által kiváltott reflexekekkísérik: nausea, hányás, izzadás, vérnyomás változások A zsigeri fájdalom reflexes izomkontrakciótválthat ki Peritoneumot érintő viscerális gyulladásos folyamat miatt izom védekezés jöhet létre (defance musculaire) A fájdalom súlyossága nincs mindig arányban a betegség súlyosságával (pl. enyhe vagy nincs fájdalom colon karcinómában, de jelentős lehet szél vagy széklet ürítés kapcsán irritábilis béiszindrómában) 98

97 Kisugárzó fájdalom Fájdalom a test egy pontján keletkezik és úgy érzékeli a beteg mintha máshol lenne Azonos gerincvelői szegmentumhoz tartozik (azonos dermatoma) Leggyakoribb teória a konvergencia-projekció teória Két (v. több) afferens konvergál ugyanarra a sejtre Agy nem tudja eldönteni a forrást 100

98 Spinothalamicus pálya Szimpatikus ganglion Kisugárzófájdalom helye a bőrön Vazokonstrikció Fokozott szimpatikus aktivitás a bőrben Izom kontrakció Zsigeri és motoros reflexek más területen 101

99 102

100 Krónikus fájdalom Olyan fájdalom amely megmarad a kezelés vagy akár a gyógyulás után is és nincs további biológiai célja Folyamatos vagy intermittáló, de 6 hónapnál hosszabb az ideig tart Minimális a vegetatív hyperaktivitás; a legfőbb szimptómák: irritabilitás, energia és koncentrációhiánya, szorongás, insomnia, depresszió (leggyakoribb) Kialakulásában szerepet játszófaktorok Organikus (fejfájás, derék fájdalom, arthritises fájdalom, tumoros betegek fájdalma) Psychologiai, környezeti: A fájdalom súlyosbodik emocionális vagy fizikai stressz hatására 103

101 Neuropátiás fájdalom szindrómák A központi idegrendszer (centrális fájdalom) vagy a perifériás idegek (perifériás fájdalom) károsodása miatt kialakuló fájdalom Gyakran súlyos és nem reagál opiátadásra A neuropátiás fájdalmat jellemzi Allodynia: fájdalmat válthat ki neutrális (enyhe érintés, szél stb.) stimulusis Dizesztézia Kellemetlen, abnormális érzékelés (spontán vagy kiváltott) Paresztézia Abnormális érzékelés, (spontán vagy kiváltott) 104

102 Hyperalgézia Fájdalmas ingerre adott fokozott válasz Hyperesztézia Csökkent fájdalom küszöb Lancinálófájdalom Elektromos ütés szerű spontán vagy kiváltott fájdalom Hemiagnosia Nem tudja lokalizálni a fájdalmat Stroke után az érintett oldalon izombénulás és fokozott fájdalom tapasztalható Fantom fájdalom Fájdalom az amputált végtagban Myofascialisfájdalom szindrómák Az izom és fascia sérülése miatt 105

103 Neuropátiás fájdalommal járó betegségek Trigeminus neuralgia Post-herpeticusneuralgia Intercostalis neuritis Fájdalmas diabetes neuropathia Meralgia paresthetica Ilio-inguinalis neuralgia Genito-femoralis neuralgia Carpal tunnel (alagút) szindróma Ulnaris neuritis Infra-orbitalisneuritis Supra-orbitalis neuritis Cervicalis radiculopathia HIV-asszociált neuropathia Lumbaris radiculopathia Brachialis neuritis Kemoterápia miatt kialakuló neuropathia Occipitalisneuritis Neuroma Femoralisneuritis Centrális fájdalom (stroke után) 106

104 A fejfájás (cephalgia) Fájdalom érzékeny szövetek Extra cranialisszövetek (fejbőr, izom, periosteum(stb.) Cranialisés intracranialisvénás szinuszok A dura az agyalapon és az artériák a durán belül Trigeminus, facialis, vagusés glossopharyngeusidegek Cervicálisidegek C1 és C3 Tentorium cerebellia koponyát supratentoriális (2/3) és infratentoriális (1/3) területre osztja Supratentoriális fájdalom -frontális és temporális fájdalom Infratentoriálisfájdalom -occipitálisterület, fej és nyak 107

105 A fejfájás kiváltásában szerepet játszómechanizmusok Erek, periosteumdistensiója vagy vongálása A fej és nyak izmok kontrakciója Felső csigolyák kompressziója Enkephalin csökkenése 108

106 A fejfájás leggyakoribb okai Primer fejfájás Migraine típusú 16% Tenziós jellegű fejfájás 69% Cluster típusúfejfájás 0.1% Egyéb Szekunder fejfájás Szisztémás gyulladás (láz) 63% Fejsérülés 4% Egyéb 109

107 Érző neuronok Trigemino-vascularis rendszer Paraszimpatikus neuronok Szimpatikus neuronok Könnyezés, orrdugulás A fejfájás kialakulásában fontos szerepe van: 1. Nagy intrakraniáliserek és a duramater and duramater 2. A fentieket beidegző n trigeminusperifériás terminálisok 3. Trigemino-cervicalis komplex: a trigeminus mag centrális terminálisai & C1 és C2 hátsó szarva 110

108 A fejfájás típusai 1. Neurovaszkulárisfejfájás Migrainetípusúfejfájás Unilaterális tompa, nyomófájdalomként kezdődik; majd lüktető vagy pulzáló a fájdalommá alakul, amely már általában kétoldali Frontális és temporális formák a leggyakoribbak (Trigeminus nociceptiv afferense: ophthalmicus ág) Előfordulás: 2-4 roham/hó, 1-2 napig tart A trigemino-vascularis rendszer és kapcsolatai feedforward rendszerként serkentik a rohamok kialakulását, de a migraine rejtélye valahol az agyban lehet A vaszkuláris fejfájás neuro-anatómiai pályája A n trigeminus r ophthalmicus trigeminus ganglion trigeminus mag thalamus cortex A fájdalmat modulálja: középagy (PAG), hypothalamus 111

109 A migraine-t vazodilatáció és lokalizált gyulladás jellemzi, ami érzékenyíti az artériákat a fájdalomra (CGRP és SP szint ) A migraine-s fejfájásnak 2 típusa van Klasszikus migraine: prodroma, aura (a betegek 30%-ban jelentkezik), fejfájás, postdromális fázis Az aura kialakulásában ioncsatorna (nátrium, kalcium) és ATP gén eltérések lehetségesek Egyszerű migraine azonnali migraine (nincs prodromális fázis) Multifaktoriális betegség: genetikai és környezeti tényezők 112

110 Klasszikus migraine 1. Prodromális fázis: a fejfájást megelőzően kb. 24 órával; A migraine-ben szenvedők 50%-ban jelentkezik Fokozott vagy csökkent percepció; irritabilitás vagy különféle ételek megkívánása 2. Aura: 1 órával a fejfájás kezdete előtt a betegek 20%- ban fényfelvillanások, cikázó vonalak vagy nem vizuális érzések: zsibbadás, tűszúrás érzés a kezekben 3. Fejfájás: 4-72 óráig tart Jellemzi Súlyos pulzáló, lüktető fájdalom (egy vagy kétoldali) Photo- és phonofóbia Nausea, hányás Helyzetváltoztatásra érzékenyen reagál Beszédzavara lehet (ritkán) 4. Postdromális fázis: a fejfájást követő 24 óráig Sajgóizmok, fáradtság, kimerültség (többség) Eufória (kisebbség) 113

111 Clustertípusúfejfájás a legfájdalmasabbnak tartott betegség Megjelenése: 2-3 órával elalvás után (REM alvás) Jellemzi: Állandó, súlyos, nem-lüktető unilaterális, retro-orbitális fájdalom; azonos oldali paraszimpatikus aktivációval (könnyezés) Ideje: percektől órákon át tarthat Kiválthatja: alkohol, stressz, klímaváltozás, szénanátha Férfi : nő = 3 : 1 Franz Kafka 114

112 2. Izom kontrakciómiatti fejfájás (tenziós jellegű fejfájás) Kialakulásában még számos tényezőt nem ismerünk Kiválthatja: a fejbőr, a homlok és a nyakizmok kontrakciója, amit az extracraniális artériák összehúzódása is kísér A központi idegrendszer primer betegségének is tartják Fájdalom jellege: abroncsszerű fájdalom és az occipito-cervicalis terület érzékeny Formái Epizódikus típus: a fejfájást megelőző stressz, szorongás vagy fáradtság miatt Krónikus típus: nőkön gyakoribb és kapcsolatban állhat szorongással, depresszióval; hónapokig, évekig eltarthat 115

113 Görcsök és epilepszia Epilepszia: ismétlődő, átmeneti görcsökkel és gyakran csökkent tudatállapottal kísért krónikus neurológiai betegség. A cerebrovaszkuláriskatasztrófák után a leggyakoribb neurológiai betegség A görcs az epileptogénfókuszban alakul ki. Az epileptogén fókusz: abnormális neuronok csoportja (pl cortexbenvagy hippocampusban -pyramissejtek ), amely spontán depolarizálódik Epileptogénaktivitás kialakulása celluláris szinten: A serkentő és gátló transzmitter aktivitás egyensúlya változik meg: Az excitatoros aktivitás fokozódása vagy a gátló aktivitás csökkenése 116

114 Az axonoka bazális ganglionhoz, a cerebellumhoz, agytörzshöz és gerincvelőhöz projiciálódnak Hippocampálispyramis sejtek akcióspotenciál-burst-öt hoznak létre rövid ideig érzékenyek maradnak ismételt aktivációra Az epileptogénfókusz aktiválódásához normális neuronok is kapcsolódnak propagáció A görcs kialakulásakor megfigyelhetünk kóros Motoros aktivitást (konvulzió) Kifejezett motoros aktivitás eszméletvesztés van vagy nincs Ha csak korlátozott parciális görcs Ha kiterjedt generalizált görcs Fokális görcsök másodpercek alatt tovaterjedhetnek és szekunder generalizált görcsök alakulnak ki Szenzoros aktivitást szenzoros görcs Vegetatív működést Lelki tevékenységet 117

115 Kialakulási mechanizmusok Görcsképződés Abnormális feszültségfüggő ioncsatornák Abnormális receptor mediáltioncsatornák Az extracellulárision környezet megváltozása Normális neuronok aktiválása pályarendszereken keresztül Csökkent gátlás Fokozott ingerlékenység Fokális epileptogenezis Szinkronizáció Propagáció 118

116 A görcs jellegzetessége Epilepsziás görcs lefolyásának jól megjósolhatójellege van Prodromálisállapot a görcs bekövetkeztét jelző szimptómák amelyek a görcs előtt percekkel, órákkal vagy napokkal korábban jelentkeznek Aura a görcs kezdetekor jelentkező mentális, szenzoros vagy motoros jelek, amelyekre a beteg később emlékezik Segíthet a görcs lokalizálásában Görcs szenzoros, mentális és/vagy motoros jelek Állandó az adott beteg esetén Görcs utáni állapot betegenként és görcs típusként is változik 120

117 Főbb gócok Motoros cortex Ellenoldali mozgások (a görcs fókuszhoz viszonyítottan) Somatosensoros cortex Epilepsziás aura Vizuális cortex Vizuális aura (fényfelvillanás, színek) Auditoros cortex Auditoros aura (pl. csengés) Vestibuláriscortex Forgás érzés Temporális lebeny Komplex magatartás Olfactoroscortex Szagok érzése Hippocampus -különösen érzékeny és az epilepsziás aktivitás gyakori forrása 121

118 Aura Komplex parciális görcs Generalizáltgörcs 122

119 Amplitúdó Frekvencia Normál Tónusos görcs Klónusosgörcs 123

120 A görcsök osztályozása * *International League Against Epilepsy I. Parciális görcsök fokálisankezdődnek 1. Egyszerű parciális görcs (nincs eszméletvesztés) Motoros, szenzoros, vegetatív-viscerális vagy kevert lehet Terjedése korlátozott Jackson típusú: a rángás a test bizonyos részén kezdődik és terjed egyéb területekre Testtartási abnormalitások vagy szenzoros deficit, déjà vu jellemzi 2. Komplex parciális görcs (korábban psychomotorosgörcsök) Tudatállapot változás - Aura Ébernek tűnik, de a tudatállapot csökkent Automatizmus, bizarr magatartás sokféle lehet ~70% a temporális lebenyből indul ki, leggyakoribb felnőtt epilepszia forma (>50% ) 124

121 3. Másodlagos generalizált görcs Fokális görcs amely az agy egyéb régióira terjed és eszméletvesztést eredményez II. Generalizált görcsök (azonnali eszméletvesztés) 1. Absencegörcsök (Petit malgörcsök) Az idegi funkció kisfokú károsodása jellemzi a góc az agy relatíve kicsi területére lokalizálódik A beteg nincs jelen vagy száj nyalogatás, pislogás Az akaratlagos magatartás, tudatállapot és memória sérül - naponta akár100-szor is előfordulhat Testtartási tónus megtartott 125

122 2. Tónusos-klónusos görcsök (Grand mal[gm] görcsök) Maximális görcs válasz; sztereotíp jelleg Prodromális fázis (depresszió, irritabilitás, apáthia vagy általános rossz közérzet, vagy euphoria (ritka)) ~ 50%-ban aura előfordulhat másodpercekkel a görcs kezdete előtt A betegek 5-8%-a a teljes tudatállapotot nem nyeri vissza a görcsök között status epilepticus A típusos grand mal epilepsziának 3 fázisa van A).Tónusos fázis (10-15 sec) Rövid ideig tartókifejezett extenzió, akaratlan hólyagürítés kísérheti, a légzés leállhat és pupillák fény merevek A tónusos fázis végét rövid izom tremor jelzi 126

123 B). Klónusos fázis (½ -2 min) A klónusos fázis kezdetekor izom elernyedés, majd violens izom kontrakció és elernyedés váltakozás jellemzi (karok flexióban, lábak extenzióban és törzs hyperextenzióban) A légzés elégtelen (nyelv hátracsúszik) cyanosis alakul ki Nagyfokú a nyál szekréció és nyelvharapás miatt véres hab ürül C). Terminális fázis (~ 5 min) Ernyedt izmok,csendes normális légzés, kóma-szerű állapot jellemzi A görcsrohamot órákig tartóalvás követheti; ha tudatánál van akkor nem emlékszik a görcsre 3. További generalizált görcsök (azonnali eszméletvesztés) Atónusos Az izom tónus azonnali elvesztése elvágódik; majd 1 percen belül visszanyeri a teljes tudatállapotot. Gyakran egyéb görcs típussal kombinálódhat 127

124 Tónusos Gyermekkorban kezdődik és kapcsolatban áll egyéb epilepsziás szindrómákkal Fokozott izomtónus jellemzi (flexiós felső végtagok és extenziós alsó végtagok); kevesebb mint 1 percig tart Klónusos Gyakori újszülött és gyerekkorban, a görcs ideje: másodperc perc Jellemzi: klónusos spazmus -lassú repetitív izomrángás Myoklónusos Egyszeri vagy többszörös irreguláris, akaratlan izom kontrakció 128

125 III. Nem klasszifikált epilepsziás szindrómák IV. Elnyújtott vagy repetitív görcsök Status epilepticus Definíció 30 percig tartó folyamatos görcs vagy a visszatérés hiánya a görcsök között (fokális, komplex parciális, absenceés egyéb formája konvulzióval kísért görcs között) 5 perc folyamatos, konvulzióval kísért görcs 3 konvulziós görcs egy órán belül A status epilepticusaz életet veszélyeztető neurológiai betegség Mortalitása: 15-20%; ha > 4-12 óráig tart -a mortalitás 50-80% 129

126 A status epilepticuskialakulási mechanizmusa A görcstevékenységet megszüntető mechanizmusok elégtelensége (post-ictusos refrakter periódus) miatt A status epilepticusbanmegfigyelhető fontosabb elváltozások Hypertenzió vagy hypotenzió, arrhythmia Hypoglikaemia Hypertermia-42 o C Rhabdomyolysis, myoglobinúria, akut tubuláris nekrózis, vese elégtelenség Hypoxiaés acidózis Hyperkalémia Légúti funkció: intravaszkulárisnyomás (tüdő kapillárisok) tüdő ödéma 130

127 Görcs típusa Ideje Eszméletvesztés Egyszerű parciális Komplex parciális Görcs utáni konfuzió 5-10 s Nem Nem Változó: 5-10 s; 1-2 min; >/= 5 min (ritkán) Igen Igen Absence 5-10 s Igen Nem Generalizált tónusosklónusos 1-2 min Igen Igen EEG a görcs alatt Normális vagy fokális tüske Fokális aktivitás terjedhet Mindkét hemisphereriumra Generalizált, 3/s, tüske és hullám Generalizált, nagy-amplitudójú tüske 131

128 A görcsök korcsoportonkénti megoszlás Kongenitális Trauma Infekció Stroke után % Kor Tumor Degeneratív 132

129 Akinetikus Petit mal Előfordulás Újszülöttkori Grand mal Életkor 133

130 Az epilepsziák epidemiológiája Előfordulás: 4-10 eset 1000 főre, de az alacsonyabb szociokulturális csoportoknál magasabb Alacsonyabb a fertilitási és 2-3x magasabb a halálozási ráta A gyerekek 30%, a felnőttek 20%-ában tanulási vagy neurológiai zavarok mutathatók ki Minden 15. epilepsziás beteg a napi életvitelhez segítségre szorul 134

131 Az epilepsziák okai Multifaktoriálisbetegség Korai gyermekkorban Genetikai, kongenitális és perinatális tényezők Felnőttekben Külső, nem-genetikai okok (trauma, tumor, fertőzés, metabolikus, toxikus) Idősebb korban Vaszkuláris betegségek Földrajzi elhelyezkedés Malária, cysticercosis 135

132 Az epilepsziák osztályozása * *International League Against Epilepsy I. Generalizált epilepsziák II. Lokalizáció-függő epilepsziák III. Nem meghatározott epilepsziák IV. Speciális szindrómák Lázas konvulziók 136

133 Lázas konvulzió Megjelenés: 3 hó -5 év, lázas állapotban generalizált tónusos klónusosgörcsök. Ismétlődés: 30-50%-ban Krónikus epilepszia kifejlődés rizikóját jelenti ha Megjelenése < 13 hó Megelőző neurológiai abnormalitásokvannak Komplex lázas konvulziókéntjelentkezik Ideje > 30 min, ismétlődik < 24 hr Fokális görcsök Autoszomális domináns öröklöttségű (60% penetrancia) Alapja a feszültség-függő Na csatorna α vagy ß-alegységének pont mutációja (SCN1A, SCN1B) vagy GABA a receptor zavara 137

134 Normális ioncsatorna funkció Generalizált epilepszia Lázas görcsök Benignusfamiliáris neonatálisgörcsök SCN1A SNC1B KCNQ2 KCNQ3 138

135 Az emberi epilepszia genetikai aspektusa 200 gén zavara járhat epilepsziával Az epilepsziás esetek 1%-a - többsége szimptómás (vs idiopátiás) Genetikai faktorok hozzájárulnak az epilepszia kialakulásához (40%) polygénes vagy komplex öröklöttségű Epilepszia kialakulásához vezető gének (?) A fejlődés során szerepet játszó gének Neuron migrációs betegségek, lissencephalia, polygyria, heterotopia, schizencephalia Cerebrális energia metabolizmus (mitochondrium) Neurodegeneráció Progresszív myoklónusosepilepszia: cystatin B Neuronális excitabilitás Ion csatornák, Na +,K +,Ca ++ Neurotranszmitterreceptorok (GABA), transzporterek 139

136 Nem-epilepsziás eredetű görcsök Neurológiai Migraine Kinetózisok, vestibuláris betegségek Stroke és TIA után Alvászavarok Bakteriális meningitis Lokális hatás: pl. agy tumor Pszichológiai / pszichiátriai Hypoxiás encephalopátia Szív-és érrendszeri elégtelenség, CO mérgezés, fulladás, légúti elégtelenség Vese elégtelenség Uremiaés társult elektrolit elváltozások Metabolikus Hypoglikaemia, hypokalcémia Cardiopulmonalis Vazovagalis syncope Micturitios syncope Arrhythmia (Adams Stokes) Kifolyási traktus obstrukció Pulmonalis hypertenzió Szedato/hypnotikus gyógyszerek megvonása Barbiturátok, alkohol, antikonvulzív szerek 140