A gyermekkori kényszerbetegség. Gádoros Júlia Vadaskert Kórház Budapest

Átírás

1 A gyermekkori kényszerbetegség Gádoros Júlia Vadaskert Kórház Budapest

2 OCD és s a normál l fejlıdés Fokozatos kezdet, többnyire 7 éves kor körül serdülıkorra kiterjedtebb tünetek tic és OC tünetek együtt korai kezdet, inkább fiúknál korai kezdet inkább a familiáris eseteknél korai OCD krónikus vagy remittáló lefolyást mutat

3 Normál l kényszerekk Tartalmilag hasonló az OCD tünetekhez ritkábban jelentkeznek kevésbé intenziv kevésbé akadályozó kevésbé vált ki ellenállást nem kiséri kényszeres cselekvés

4 Élettartam prevalencia Intruziv képek 6 % zavaró gondolatok 8 % gyüjtögetés 29 % ismétlıdı cselekvések 27 % késztetés az ismétlésre 30 % rituális rutinok 34 % rendszeretés 49 % túlzott tisztasági törekvés 72 % bár r mindnyájan értelmetlennek tarták ezeket, csupán n 3 és s fél f l % érzi zavarónak

5 Kényszeres személyis lyiségzavar és s a kényszerbetegség Szorongó és perfekcionista gyüjtöget, listáz, merev napirend, rend mánia kontrollálás mely a flexibilitás, nyitottság és a hatékonyság kárára megy skrupulozitás, túlzott moralitás, rigiditás, makacsság, ragaszkodás a megszokotthoz mindez énazonosság mellett

6 Feljıdési aspektus A kényszergondolatról még nehezen számol be, hiányzik a metakognició rituálék és kényszercselekedetek, visszatérı gondolatok és szavak, ragaszkodás az azonoshoz (étkezés, alvás, ruha, a bizonytalanság kerülése) mindez többnyire örömszerzı jelleggel

7 OCD neuropszichológi giája Enyhe neurológiai abnormitások (soft signs), melyek frontostriatális érintettségre utalnak (finom motoros koordináció zavara, akaratlan és tükörmozgások, okulomotoros irregularitások deficit vizuális területeken, két-három dimenzionális térben mozgás, nonverbális memoria nyelvkészség érintetlen, de a fluencia gyengébb exekutiv diszfunkció: a tervezésnél, válaszgátlásnál, stratégia szervezésnél speciális figyelmi probléma

8 Neuropszichológiai különbségek a korai Késıi kezdet: és s késıbbi k kezdetü formákn knál inkább nık kényszergondolatok és aggodalmak, szorongás, testképzavar, hypochondria, hangulati zavar korai kezdet inkább fiúk, több neurológiai soft jel, képalkotó lelet, szülészeti komplikáció frontostriatális diszfunkció, motoros tünetek, rituálék, tic, trichotillománia

9

10 Frontális lis-szubkortikális direkt és s indirekt körök Frontális kortex Kortik. input Striatum putamen, caudatum, v. striatum Globus pallidus Substantia nigra Thalamus

11 Frontális terület szerint 1. Motoros 2. Okulomotoros 3. Dorsolaterális lis prefrontális (DLPFC) 4. Laterális orbitofrontális (LOFC) 5. Anterior cinguláris (AC)

12

13 3. Dorsolaterális lis prefrontális DLPFC Kortik. input caudatum Globus pallidus Substantia nigra Thalamus integratív és végrehajtó kognitiv kontroll funkciók Gyengül a hipotézisalkotás Gátolt beszéd, Merevség Perseveratio Konkretizálás Zárkózottság Következetlenség

14

15 4. Laterális orbitofrontális LOFC Kortik. input caudatum Globus pallidus Substantia nigra Thalamus viselkedésszabályozás Impulzivitás, gátlástalanság Hiperaktivitás Apátia Figyelmetlenség Szétszórtság Euphoria Vicckényszer (Witzelsucht) Felelıtlenség, illetlenség Working memory károsodás Látási és szaglási nehézségek

16

17 5. Anterior cinguláris AC Kortik. input ventrális striatum Globus pallidus Substantia nigra Thalamus Késztetés és motiváció az érzelmek szabályozásában, szegényes érzelmek apathia, lassultság hiánya abulia, hanyagság spontaneitás beszédkésztetés csökken gátolt cselekvés

18 Extrapyramidális rendszer Cerebellum (fejlıdéstanilag ısibb) facilitáló szerep, hiba szürı, comparator basalis ganglionok (fitalabb strukturák) inkább gátló szerep

19 Basalis ganglionok szerepe Filterez, szelektál és gátol mozgásos szekvenciákat optimalizálja a cél elérésének mintázatát mozgás szekvencia szabályozása a viselkedés automatikus kontrolja viselkedés repertoárok összekötése, csomagba rendezése a kortikális aktivitás szinkronizálása a megfelelı válasz érdekében

20 Az OCD tradicionális pszichiátri triája u ritka és súlyos endogén kórkép u etiológiája ismeretlen u kezelése kevés eséllyel Pszichoanalízis:» pszichoneurozis» intrapszichés konfliktus» infantilis neurosis megoldása mint terápiás lehetõség

21 Az OCD biológiai pszichiátri triája neurobiológi giai kórkép topográfiai model: fronto-thalamo-striatalis terület, basális ganglion patológia, prefrontálisfrontális regio hyperaktivitás neurotransmitter: serotonin (dopamin) terápia: SSRI, viselkedésterápia, pszichochirurgia

22 A kényszeres k tünet t és s viselkedés biológiai pszichiátri triája u epidemiológiai vizsgálatok a szubklinikai kényszertünetek naturális elterjedtségérõl u genetikai vizsgálatok a kényszerbetegség és a szubklinikai OC tünetek valamint a komorbid betegségek és szubklinikai tünetek összefüggéseirõl u a szerotonerg hipotézis megkérdõjelezése, további neurotranszmitterek és neuromoduláció jelentõsége u a gyermekkori kényszerbetegség ill. a korai kezdetû OCD sajátosságai, a gyermekkori komorbiditás kérdései

23 Motorium zavarai és s OCD prepubertásban induló OCD-nél tic-ts komorbiditás OCD gyermekek családjában tic-tourette Tic-Tourette betegeknél OC familiárisan is Tic-Tourette és ADHD komorbiditás gyermekkori OCD követéses vizsgálatánál mozgásos tünetek OCD gyermeknél choreiform mozgászavar Chorea minornál OC, tic és ADHD tünetek

24 A bazális ganglionok diszfunkciójával kapcsolatba hozható mozgásos tünetekkel járój gyermekkori kórkk rképek Kényszerbetegség Hiperkinetikus zavar Tic és Tourette szindroma Chorea minor OCD ADHD CTD TS CM

25 Kényszerbetegség Hiperkinetikus zavar Tic és Tourette szindroma kórkép szubklinikai kép normál fejlõdési jelenség

26 Kényszerbetegség OCD OCB, szubklinikai OCD fejldõdési kényszerek

27 gyermekkori OCD általános jellemzõi Betegségkezdet az esetek 30 %-ában 15 éves kor elõtt prepubertásban fiúk magasabb morbiditása hullámzó, krónikus betegségfolyamat családi halmozódás szubklinikai képek családban és komorbid betegségekben (TS) normál gyermeki fejlõdés során a tünetek magas elõfordulása

28 Strukturális és s funkcionális vizsgálatok u anatómiai-strukturális és funkcionális eltérések a basális ganglionokban, orbitofronto- thalamostriatalis összeköttetésekben, a szerotonerg és dopaminerg pályákon ubehar juvenilis OCD és 16 kontrol VBR magasabb Luxenberg OCD adoleszcens fiú és ko, caudatum szignifikánsan kissebb Rosenberg OCD 7-18 év és 19 ko: OCD gyermekeknél szignifikánsan kisebb striatum volumen és nagyobb 3. kamra

29 Tic Tourette CMT Tourette szubklinikai kronikus, multiplex tic egyszerû tic, normál fejlõdési jelenség

30 Tic és s a Tourette betegség általános jellemzõi Betegségkezdet gyermekkorban fiúk magasabb morbiditása hullámzó, krónikus betegségfolyamat családi halmozódás szubklinikai képek családban és komorbid betegségekben (OCD, ADHD) normál gyermeki fejlõdés során a tünetek magas elõfordulása

31 Tic Tourette agyi képalkotó eljárások CT és MRI: konzisztens abnormalitások a basális ganglionok területén PET és SPECT: metabolikus és perfuziós abnormalitások a basális ganglionok és a frontotemporális területeken

32 Hiperkinetikus zavar ADHD szélsõséges temperamentum, szubklinikai ADHD fejldõdési hiperkinezis

33 ADHD általános jellemzõi betegségkezdet iskoláskor elõtt fiúknál lényegesen gyakoribb familiáris halmozódás, ikervizsgálatok pozitiv eredménnyel felnövekedéssel a tünetek csökennek, spontán javulás, kis részben felnõttkorra megmarad, reziduális tünetek jelentõs gyermekpszichiátriai komorbiditás, kockázati tényezõ a felnõttkori pszichiátriai morbiditásra

34 ADHD agyi képalkotó eljárások MRI: abnormalitások a basális ganglionokban prefrontal cortex, caudatum és globus pallidus neurotranszmisszió norepinephrine, epinephrine és dopamine interakciója a figyelem és az impulzus kontrolban

35 A bazális ganglionok szinaptogenezisének szerepe a mozgászavarokkal tásuló gyermekpszichiátriai kórképekben OCD szubklinikai fejlõdési Basalis ggl fejlõdési szubklinikai szubklinikai fejlõdési ADHD T-TS

36 Chorea minor (Sydenham s s chorea, Vitus-tánc) kórokozó: alfa-béta streptococcus haemolyticus (GABHS) baktérium toxinra autoimmun reakció- rheumás láz formájában CM tünetei: emocionális (szorongás, kényszer) mozgásos (tic, choreiform, ballismus) figyelemzavar-hiperkinézis prepubertásban az agy-vérgát átjárható és így a immunkomplex képzõdéssel járó gyulladás a basális ganglionokban zajlik

37 Chorea minor (Sydenham s s chorea, Vitus-tánc) diagnosztika: pozitiv garat kenet, AST, ASO, szérumban a caudatum ellen képzõdött antineuronális antitestek kimutathatóak MRI és PET vizsgálattal kimutatható az immunkomplex képzõdés és a gyógyulás folyamata is követhetõ terápia: antibiotikum, immunoszupresszio, plazmaferezis a folyamat lezajlását követõen a pszichiátriai tünetek is szûnnek

38 Antineuronális antitestek által közvetitett neuropszichiátriai zavarok gyermekkorban (pediatric autoimmun neuropsychiatric disorder associates with streptococcus infection PANDAS) bakteriális-virális légúti- garat-torok fertõzés autoimmun reakció a basális ganglionokban autoimmun folyamat, mely hullámzó lefolyást mutat ujabb fertõzésre a neuropszichiátriai tünetek kiújulnak, súlyosbodnak biológiai genetikai vulnerabilitás

39 Újabb vizsgálatok SC és s OCD-TS kapcsolatáról streptocossussal feltõzöttek csupán néhány %-ában alakul ki a rheumás láz SC a rheumás betegek 10-30%-ában familiáris halmozódás rheumás láznál és SC-nál rheumás carditises betegek szérumával immunizált egerekben D8/17 monoklonális antitest képzõdik, mellyel a betegek B-sejtes antigénjét azonosítani lehet A rheumás láz immunológiai markerje?

40 Újabb vizsgálatok SC és s OCD-TS kapcsolatáról 31 OCD vagy CMT fiatal beteg (CM vagy rheumás láz nincs az anamnézisben) matched kontrol vizsgálata D8/17 monoklonális antitesttel betegeknél 31 pozitív eredmény egészséges kontroll 1 pozitiv eredmény autista betegeknél ugyancsak magas pozitivitást, elsõsorban a sztereotipiás viselkedésnél Gyermekkori OCD-TS, vagy a sztereotipiás viselkedés és a rheumás láz lehetséges közös biológiai markere?

41 SC mint a kényszerbetegsk nyszerbetegség medicinális modellje (Swedo( Swedo) ismert kórokozó ismert és diagnosztikailag követhetõ szomatikus reakció, immunválasz szomatikus terápia, bejósolható eredménnyel kimutatható genetikai vulnerabilitás biológiai marker, esetleg OC és TS vonatkozásában is?