BRONCHOSZKÓPIA GYERMEKKORBAN. Dr. Kovács Lajos SE. I. sz. Gyermekklinika

Átírás

1 BRONCHOSZKÓPIA GYERMEKKORBAN Dr. Kovács Lajos SE. I. sz. Gyermekklinika

2 GYERMEKBRONCHOLÓGIA Az felsı- és alsó légutak diagnosztikája és terápiája Indikációk, kontraindikációk Fiberszkópia és merev csöves bronchoszkópia Narkózis A beavatkozások technikája Szövıdmények Speciális bronchológiai beavatkozások

3 A BRONCHOSZKÓPIA INDIKÁCIÓI in case of doubt whether bronchoscopy should be done, bronchoscopy should always be done Ch. Jackson indokolt a bronchoscopia és bronchographia minden olyan esetben, amikor a hörgık kóros elváltozására van gyanúnk és kontraindikáció nem áll fenn - Székely there is only one indication for diagnostic bronchoscopy: the need for information from within the lungs or airways which is most safely, effectively, and easily obtained by bronchoscopy - Wood there is only one indication for therapeutic bronchoscopy: an obstructing lesion in the airways which is most safety, effectively, and easily removed with a bronchoscope Wood

4 A BRONCHOSZKÓPIA INDIKÁCIÓI /KLINIKAI TÜNETEK/ Stridor Stagnáló féloldali/lokalizált fizikális eltérés Kivizsgálás után sem magyarázható köhögés Elhúzódó/visszatérı obstructív bronchitis Haemoptoe

5 A BRONCHOSZKÓPIA INDIKÁCIÓI /RÖNTGEN JELEK/ Holzkneckt - Jacobson tünet Perzisztáló atelectasia Perzisztáló parenchymás árnyék Hilusi nyirokcsomó árnyék Lobaris/segmentalis emphysema

6 A BRONCHOSZKÓPIA INDIKÁCIÓI /KÓRÁLLAPOTOK/ Aspiráció gyanúja Visszatérı pneumónia Tracheo-oesophagealis fisztula gyanúja Tumor Hörgırendszer sérülése, vagy annak gyanúja Tüdıreszekció elıtt és után Intersticiális tüdıbetegség Légúti kórokozók identifikálása Tracheostomiás betegek elı- és utóvizsgálata Tüdıtranszplantáció utánkövetése

7 A BRONCHOSZKÓPIA FELOSZTÁSA SÜRGİSSÉG ALAPJÁN /KALLAY/ Azonnali vizsgálat Fulladás veszélyét okozó gége, trachea, vagy kétoldali idegentest Sürgıs vizsgálat laboratóriumi-, röntgen vizsgálat, megfelelı elıkészítés és korrekció utáni bronchoszkópia Beékelıdött féloldali idegentest, mucous plug, bakteriológiai mintavétel, BAL Elektív vizsgálat teljes kivizsgálást követı vizsgálat Diagnosztikus beavatkozások döntı többsége

8 A BRONCHOSZKÓPIA KONTRAINDIKÁCIÓI Azonnali bronchoszkópia - nincs kontraindikáció Sürgıs és elektív bronchoszkópia kontraindikációi Instabil kardiovaszkuláris státusz Életveszélyes arrhythmia Súlyos, de korrigálható hypoxia Diabeteses coma Sav-bázis-, só - vízháztartás zavarai Véralvadási zavarok Telt gyomor Gyakorlatlan bronchológus, vagy hiányos bronchoszkópos team nem végezhet bronchoszkópiát

9 FIBERSZKÓPIA Gyermekfiberszkópok: 2,2-4,9 mm /Olympus, Pentax, Storz/ Narkózis iv. vagy gáz izomraláxáció nem szükséges Az eszköz bevezethetı az orron, a szájon /csutora/, tubuson, laryngealis maszkon, arcmaszkon keresztül Gége megtekintése, majd érzéstelenítése 2% Lidocainnal Intubálás, majd a hörgırendszer áttekintése Manipuláció, váladékszívás, BAL Extubálás

10 FIBERSZKÓPIA INDIKÁCIÓI Stridor funkcionális vizsgálata /orr, garat, gége, trachea, fıhörgık/ Légúti dinamika vizsgálata Intubált beteg vizsgálata /intraoperativ bronchoszkópia/ Bedside bronchoszkópia BAL /csecsemık/ Tracheostomiás beteg vizsgálata /anterográd, retrográd/ Manipuláció a felsı lebeny hörgıiben Szelektív /segment/ bronchographia Bronchoszkópos intubáció Tracheo-oesophagealis fistula Bronchopleuralis sipoly ragasztás

11 KOMPLIKÁCIÓK FIBERSZKÓPIA KAPCSÁN Hypoxia, hypercapnia O2 /munkacsatorna, nasopharyngealis tubus, laryngealis maszk/ Laryngospasmus áll kiemelés, O2 Pneumónia antibiotikus kezelés Bronchospasmus béta2 mimeticum, Diaphyllin Vérzés /transbronchialis biopsia/ - higított Tonogén Pneumothorax /transbronchialis biopsia/ - drenázs Orrvérzés adstringens orrcsepp

12 FIBERSZKÓPIA

13 MEREV CSÖVES BRONCHOSZKÓPIA Bronchoszkópcsövek: 5-9 mm / Storz / Hopkins optikák Narkózis iv. vagy gáz, izomraláxáció szükséges Intubálás laryngoszkópos feltárás mellett A hörgırendszer áttekintése Manipuláció, váladékszívás, BAL A hörgırendszer dinamikájának a vizsgálata spontán légzésnél Extubálás

14 MEREV CSÖVES BRONCHOSZKÓPIA INDIKÁCIÓI Súlyos felsı légúti obstrukció - légút fenntartása, nehéz intubáció, laryngitis, légúti trauma, kétoldali hangszalagbénulás, felsı légúti tumor, felsı légúti papillomák eltávolítása Idegentest eltávolítás Masszív vérzés Váladékdugó okozta masszív atelectasia Posterior glottis, subglottis vizsgálata Felsı tracheo-oesophagealis fistula vizsgálata Lézerkezelés Stent kezelés Manipuláció a bronchoszkópcsıvel

15 KOMPLIKÁCIÓK MEREV CSÖVES BRONCHOSZKÓPIA KAPCSÁN Mechanikus trauma, postintubációs laryngitis i.v. dexamethason, Micronephrin inhaláció Hypoxia, hypercapnia, bradycardia - oxigenizáció Bronchospasmus - Béta2 mimeticum, Diaphyllin Pneumónia antibiotikus kezelés Vérzés /transbronchialis biopsia/ - higított Tonogén Pneumothorax /transbronchialis biopsia/ - drenázs Laryngospasmus-áll kiemelés, O2, succinylcholin

16 MEREV CSÖVES BRONCHOSZKÓPIA

17 SPECIÁLIS KONTRAINDIKÁCIÓK Merevcsöves bronchoszkópia relatív kontraindikációi Micrognathia, microstomia Nyakcsigolya instabilitás Mandibulomaxillaris trauma Fiberszkópia relatív kontraindikációi Idegentest aspiráció Jelentıs vérzés Hyperszekréció Alvadási zavar, Hypoxia, légzési distress

18 BRONCHOGRAPHIA Az egyik oldali hörgırendszer, vagy egy részének kontrasztanyaggal való feltöltése utáni röntgen vizsgálat, mely mind merev csöves, mind fiberszkópia során elvégezhetı A bronchographiák számának jelentıs visszaesése zajlik Bronchographia képminısége rosszabb - kontrasztanyag CT képminısége javul A bronchiectasia CT diagnózissá válik Mőtéti javallat felállításában a bronchoszkópiának /és a perfúziós tüdıscintigráphiának/ továbbra is fontos szerepe van

19 BRONCHOGRAPHIA

20 BRONCHOALVEOLÁRIS LAVAGE /BAL/ Sejtes és szolubilis komponensek nyerése az alveoláris felszínrıl Elkülönítendı a bronchiális lavage-tól, mely csak a hörgıfelszínrıl származó folyadék BAL végezhetı merev csöves és fiberszkópos technika során Lokalizált elváltozás esetén az adott területet, intersticiális tüdıbetegség esetén a középsı lebenyt vagy a lingulát célszerő mosni Standardizációs nehézségek elsısorban a fiberszkópia során merülnek fel, a fiberszkóp és a gyermek méreteinek függvényében a wedge különbözı rendő hörgıket érinthet ELF /epithelial lining fluid/ mérhetı szimultán BAL/szérum albumin vagy urea meghatározással

21 BAL INDIKÁCIÓJA Intersticiális tüdıbetegségek sejtszám, a qualitatív kép, lymphocyta subpopulációk, CD4/CD8, fibronectin Infekciók kórokozó identifikálása, festés, tenyésztés, PCR Haemosiderosis - siderophagok Histiocytosis CD1a sejtek Alveolaris proteinosis surfactant protein B deficiencia GOR lipid tároló macrophagok

22 BRONCHOALVEOLÁRIS LAVAGE

23 BRONCHOSZKÓPIA AZ INTENZÍV OSZTÁLYON Nagylégúti obstrukció /váladék, vérzés/ Atelectasia Nagylégúti sérülés gyanúja Aspiráció Mikrobiológiai mintavétel

24 BRONCHOSZKÓPIA A NEONATÁLIS INTENZÍV OSZTÁLYON Extubálási nehézség Intubálási nehézség Lélegeztetési nehézség Stridor Atelectasia Lokalizált hyperinfláció Tracheo-oesophagealis fistula gyanúja Nagylégúti sérülés gyanúja

25 IDEGENTEST ASPIRÁCI CIÓ I. ASPIRÁCIÓ FÁZISA Hirtelen kezdető heves köhögés, fuldoklás, öklendezés mely után a légzési hang átmenetileg általában megváltozik, stridor különbözı formái észlelhetık. Gége vagy trachea idegentest esetén a hangos légzés állandósul. II. TÜNETSZEGÉNY INTERVALLUM Ha az idegentest mérete megengedi, hogy a fıhörgıkbe jusson, ott beékelıdik. A tünetszegény intervallum hossza függ az idegentest nagyságától, alakjától, anyagától, a helyi bakteriális kolonizációtól stb. FIZIKÁLIS ELTÉRÉS EBBEN A STÁDIUMBAN IS VAN! III. MÁSODLAGOS ELVÁLTOZÁSOK A beékelıdés utáni sarjképzıdés fokozza az obstrukciót, atelectasia, pneumónia, tüdıtályog alakulhat ki, haemoptoe léphet fel.

26 AZ IDEGENTEST ASPIRÁCIÓ DIAGNOSZTIKÁJA Anamnézis Fizikális vizsgálat Radiológiai eltérések

27 AZ IDEGENTEST ASPIRÁCIÓ TERÁPIÁJA Gégebemenetbe ékelıdött nagy idegentestek ÓVATOS mechanikus eltávolítása Az idegentest kiköhögtetése fejre állítással, a hát ütögetésével, Heimlich mőfogás AZ AKUT ASPIRÁCIÓS GYERMEKET ROHAMMENTİVEL SZÁLLÍTTASSUNK Egészségügyi intézményben Szuffokáció veszélyét hordozó puha trachea idegentestek intubációs tubussal féloldalra tolhatók, szerencsés esetben eltávolíthatók Az idegentest eltávolítás szuverén eszköze a merev csöves bronchoszkóp

28 IDEGENTEST ASPIRÁCIÓ

29 IDEGENTEST ASPIRÁCIÓ

30 TRACHEA- FİHÖRGİ SZŐKÜLETEK Kongenitális vagy szerzett Extramurális kompressziós cysta, ér, nyirokcsomó, tumor irreverzibilis porckárosodást okoznak Murális fali porcgyengeség /TREF/, körkörös Intramurális idegentest, granulációs szövet, heg váladék, tumor

31 PORCHYPOPLÁZIÁS TRACHEA STENOSIS

32 VASZKULÁRIS RING

33 KÖRKÖRÖS TRACHEA STENOSIS

34 TRACHEA- FİHÖRGİ SZŐKÜLETEK KEZELÉSE Konzervatív kezelés gondozás, inhalációs kezelés Intervenció definitív ellátásra törekvés kompresszió felszabadítás körkörös trachea reszekció, tracheoplastica porcgyengeség aortopexia, stent intramurális a lumen felszabadítása

35 LEBENY- SZEGMENTHÖRGİ SZŐKÜLETEK Kongenitális porcgyengeség, oszlási rendellenesség Szerzett gyulladás /vírusok, idegentest, tbc/ Tünetek lebeny- szegmenthörgı hyperinfláció, atelectasia Kezelés konzervatív kezelés /váladékoldó, inhaláció mőtéti kezelés /lobectomia, resectio/

36 LINGULA STENOSIS

37 TRACHEO-OESOPHAGEALIS FISTULA Oesophagus atresia tünetei Aspirációk Trachea stenosis tünetei

38 TRACHEO-OESOPHAGEALIS FISTULA

39 BRONCHUSDEFORMÁCIÓ BRONCHIECTASIA Anamnézis folyamatos produktív köhögés visszatérı pneumóniák Röntgen perzisztáló Rtg árnyék Perfúziós szcintigraphia kiesés Bronchoszkópia krónikus bronchitis izolált váladékürülés Diagnózis bronchographia - CT Terápia konzervatív kezelés /nyákoldó, inhaláció/ mőtét /reszekció/ Etiológia immundefektus, PCD, idegentest, ABPA, CF

40 BRONCHUSDEFORMÁCIÓ

41 BRONCHIECTASIA

42 BRONCHIECTASIA