GYERMEKBRONCHOLÓGIA - INDIKÁCIÓK, DIAGNOSZTIKA ÉS TERÁPIA. Dr. Kovács Lajos SE. I. sz. Gyermekklinika, Budapest

Átírás

1 GYERMEKBRONCHOLÓGIA - INDIKÁCIÓK, DIAGNOSZTIKA ÉS TERÁPIA Dr. Kovács Lajos SE. I. sz. Gyermekklinika, Budapest

2 GYERMEKBRONCHOLÓGIA TÉMAKÖRÖK Az felső- és alsó légutak diagnosztikája és terápiája Indikációk, kontraindikációk Fiberszkópia és merev csöves bronchoszkópia Narkózis A beavatkozások technikája Szövődmények Speciális bronchológiai beavatkozások

3 A BRONCHOSZKÓPIA INDIKÁCIÓI /KLINIKAI TÜNETEK/ Stridor Stagnáló féloldali/lokalizált fizikális eltérés Kivizsgálás után sem magyarázható köhögés Elhúzódó/visszatérő obstructív bronchitis Haemoptoe

4 A BRONCHOSZKÓPIA INDIKÁCIÓI /RÖNTGEN JELEK/ Holzkneckt - Jacobson tünet Perzisztáló atelectasia Perzisztáló parenchymás árnyék Hilusi nyirokcsomó árnyék Lobáris/szegmentális emphysema

5 A BRONCHOSZKÓPIA INDIKÁCIÓI /KÓRÁLLAPOTOK/ Aspiráció gyanúja Visszatérő pneumónia Tracheo-oesophagealis fisztula gyanúja Tumor Hörgőrendszer sérülése, vagy annak gyanúja Tüdőműtétek előtt és után Intersticiális tüdőbetegség Légúti kórokozók identifikálása Tracheostomiás betegek elő- és utóvizsgálata Tüdőtranszplantáció utánkövetése

6 A BRONCHOSZKÓPIA FELOSZTÁSA SÜRGŐSSÉG ALAPJÁN /KALLAY/ Azonnali vizsgálat Fulladás veszélyét okozó gége, trachea, vagy kétoldali idegentest Sürgős vizsgálat laboratóriumi-, röntgen vizsgálat, megfelelő előkészítés és korrekció utáni bronchoszkópia Beékelődött féloldali idegentest, váladékdugó, bakteriológiai mintavétel, BAL Elektív vizsgálat teljes kivizsgálást követő vizsgálat Diagnosztikus beavatkozások döntő többsége

7 A BRONCHOSZKÓPIA KONTRAINDIKÁCIÓI Azonnali bronchoszkópia - nincs kontraindikáció Sürgős és elektív bronchoszkópia kontraindikációi Instabil kardiovaszkuláris státusz Életveszélyes arrhythmia Súlyos, de korrigálható hypoxia Diabeteses kóma Sav-bázis-, só - vízháztartás zavarai Véralvadási zavarok Telt gyomor Gyakorlatlan bronchológus, vagy hiányos bronchoszkópos team

8 FIBERSZKÓPIA Gyermekfiberszkópok: 2,2-4,9 mm /Olympus, Pentax, Storz/ Narkózis iv. vagy gáz izomraláxáció nem szükséges Az eszköz bevezethető az orron, a szájon /csutora/, tubuson, laryngealis maszkon, arcmaszkon keresztül Gége megtekintése, majd érzéstelenítése 2% Lidocainnal Intubálás, majd a hörgőrendszer áttekintése Manipuláció, váladékszívás, BAL Extubálás

9 FIBERSZKÓPIA INDIKÁCIÓI Stridor funkcionális vizsgálata /orr, garat, gége, trachea, főhörgők/ Légúti dinamika vizsgálata Intubált beteg vizsgálata /intraoperativ bronchoszkópia/ Bedside bronchoszkópia BAL /csecsemők/ Tracheostomiás beteg vizsgálata /anterográd, retrográd/ Manipuláció a felső lebeny hörgőiben Szelektív /szegment/ bronchographia Bronchoszkópos intubáció Tracheo-oesophageális fisztula Bronchopleurális sipoly ragasztás

10 FIBERSZKÓPIA SZÖVŐDMÉNYEI Hypoxia, hypercapnia O2 /munkacsatorna, nasopharyngealis tubus, laryngealis maszk/ Laryngospasmus áll kiemelés, O2 Pneumónia antibiotikus kezelés Bronchospasmus béta2 mimeticum, Diaphyllin Vérzés /transbronchialis biopsia/ - higított Tonogén Pneumothorax /transbronchialis biopsia/ - drenázs Orrvérzés adstringens orrcsepp

11 FIBERSZKÓPIA

12 MEREV CSÖVES BRONCHOSZKÓPIA Bronchoszkópcsövek: 5-9 mm / Storz / Hopkins optikák Narkózis iv. vagy gáz, izomraláxáció szükséges Intubálás laryngoszkópos feltárás mellett A hörgőrendszer áttekintése Manipuláció, váladékszívás, BAL A hörgőrendszer dinamikájának a vizsgálata spontán légzésnél Extubálás

13 MEREV CSÖVES BRONCHOSZKÓPIA INDIKÁCIÓI Súlyos felső légúti obstrukció - légút fenntartása, nehéz intubáció, laryngitis, légúti trauma, kétoldali hangszalagbénulás, felső légúti tumor, felső légúti papillomák eltávolítása Idegentest eltávolítás Masszív vérzés Váladékdugó okozta masszív atelectasia Posterior glottis, subglottis vizsgálata Felső tracheo-oesophagealis fisztula vizsgálata Lézerkezelés Stent kezelés Manipuláció a bronchoszkópcsővel

14 LARYNGOSZKÓPIA, MEREV CSÖVES BRONCHOSZKÓPIA

15 MEREV CSÖVES BRONCHOSZKÓPIA SZÖVŐDMÉNYEI Mechanikus trauma, postintubációs laryngitis i.v. dexamethason, Micronephrin inhaláció Hypoxia, hypercapnia, bradycardia - oxigenizáció Bronchospasmus - Béta2 mimeticum, Diaphyllin Pneumónia antibiotikus kezelés Vérzés /transbronchialis biopsia/ - higított Tonogén Pneumothorax /transbronchialis biopsia/ - drenázs Laryngospasmus-áll kiemelés, O2, succinylcholin

16 MEREV CSÖVES BRONCHOSZKÓPIA

17 SPECIÁLIS KONTRAINDIKÁCIÓK Merev csöves bronchoszkópia relatív kontraindikációi Micrognathia, microstomia Nyakcsigolya instabilitás Mandibulomaxillaris trauma Fiberszkópia relatív kontraindikációi Idegentest aspiráció Jelentős vérzés Hyperszekréció Alvadási zavar, Hypoxia, légzési distress

18 BRONCHOALVEOLÁRIS LAVAGE /BAL/ Sejtes és szolubilis komponensek nyerése az alveoláris felszínről Elkülönítendő a bronchiális lavage-tól, mely csak a hörgőfelszínről származó folyadék BAL végezhető merev csöves és fiberszkópos technika során Lokalizált elváltozás esetén az adott területet, diffúz intersticiális tüdőbetegség esetén a középső lebenyt vagy a lingulát célszerű mosni

19 BAL INDIKÁCIÓJA Intersticiális tüdőbetegségek sejtszám, a qualitatív kép, lymphocyta subpopulációk, CD4/CD8, fibronectin Infekciók kórokozó identifikálása, festés, tenyésztés, PCR Haemosiderosis - siderophagok Histiocytosis CD1a sejtek Alveolaris proteinosis surfactant protein B deficiencia GOR lipid tároló macrophagok

20 BRONCHOALVEOLÁRIS LAVAGE

21 TRANSZBRONCHIÁLIS BIOPSIA

22 BRONCHOSZKÓPIA A GYERMEKINTENZÍV OSZTÁLYON Nagylégúti obstrukció /váladék, vérzés/ Atelectasia Nagylégúti sérülés gyanúja Aspiráció Mikrobiológiai mintavétel

23 BRONCHOSZKÓPIA A PERINATÁLIS INTENZÍV CENTRUMBAN Lélegeztetési nehézség Extubálási nehézség Intubálási nehézség Stidor Atelectasia Lokalizált hyperinfláció Tracheo-oesophagealis fisztula gyanúja A hörgőrendszer sérülésének a gyanúja

24 NEHÉZSÉGEK AZ ÚJSZÜLÖTTEK BRONCHOSZKÓPIÁJA KAPCSÁN Szűk térviszonyok Labilis respirációs helyzet Lélegeztetett betegek

25 TRACHEA SÉRÜLÉS I.

26 TRACHEA SÉRÜLÉS II.

27 POSTINTUBÁCIÓS GRANULÁCIÓ I.

28 POSTINTUBÁCIÓS GRANULÁCIÓ II.

29 POSTINTUBÁCIÓS GRANULÁCIÓ III.

30 SUBGLOTTIKUS GRANULÁCIÓ I.

31 SUBGLOTTIKUS GRANULÁCIÓ II. Op: Dr. Kálmán Attila

32 GRANULÁCIÓ A GLOTTISBAN I.

33 GRANULÁCIÓ A GLOTTISBAN II.

34 SARJGOLYÓ A GLOTTISBAN

35 HANGSZALAG BÉNULÁS

36 IDEGENTEST ASPIRÁCIÓ I. ASPIRÁCIÓ FÁZISA Hirtelen kezdetű heves köhögés, fuldoklás, öklendezés mely után a légzési hang átmenetileg általában megváltozik, stridor különböző formái észlelhetők. Gége vagy trachea idegentest esetén a hangos légzés állandósul. II. TÜNETSZEGÉNY INTERVALLUM Ha az idegentest mérete megengedi, hogy a főhörgőkbe jusson, ott beékelődik. A tünetszegény intervallum hossza függ az idegentest nagyságától, alakjától, anyagától, a helyi bakteriális kolonizációtól stb. FIZIKÁLIS ELTÉRÉS EBBEN A STÁDIUMBAN IS VAN! III. MÁSODLAGOS ELVÁLTOZÁSOK A beékelődés utáni sarjképződés fokozza az obstrukciót, atelectasia, pneumónia, tüdőtályog alakulhat ki, haemoptoe léphet fel.

37 AZ IDEGENTEST ASPIRÁCIÓ DIAGNOSZTIKÁJA Anamnézis Fizikális vizsgálat Radiológiai eltérések

38 AZ IDEGENTEST ASPIRÁCIÓ TERÁPIÁJA Gégebemenetbe ékelődött nagy idegentestek ÓVATOS mechanikus eltávolítása Az idegentest kiköhögtetése fejre állítással, a hát ütögetésével, Heimlich műfogás AZ AKUT ASPIRÁCIÓS GYERMEKET ROHAMMENTŐVEL SZÁLLÍTTASSUNK Egészségügyi intézményben Fulladás veszélyét hordozó puha trachea idegentestek intubációs tubussal féloldalra tolhatók, szerencsés esetben eltávolíthatók Az idegentest eltávolítás szuverén eszköze a merev csöves bronchoszkóp

39 IDEGENTEST ASPIRÁCIÓ

40 IDEGENTEST ASPIRÁCIÓ

41 TRACHEA- FŐHÖRGŐ SZŰKÜLETEK Kongenitális vagy szerzett Extramurális kompressziós cysta, ér, nyirokcsomó, tumor irreverzibilis porckárosodást okoznak Murális fali porcgyengeség /TREF/, körkörös Intramurális idegentest, granulációs szövet, heg váladék, tumor

42 PORCHYPOPLÁZIÁS TRACHEA STENOSIS

43 VASZKULÁRIS RING

44 KÖRKÖRÖS TRACHEA STENOSIS

45 TRACHEA- FŐHÖRGŐ SZŰKÜLETEK KEZELÉSE Konzervatív kezelés gondozás, inhalációs kezelés Intervenció definitív ellátásra törekvés kompresszió felszabadítás körkörös trachea resectio, tracheoplastica porcgyengeség aortopexia, stent intramurális a lumen felszabadítása

46 LINGULA STENOSIS

47 TRACHEO-OESOPHAGEALIS FISTULA

48 ÖSSZEFOGLALÁS Az anamnézis és a klinikai tünetek felvetik a légúti elváltozás gyanúját, a pontos lokalizáció, etiológia és súlyosság tisztázásához, így adekvát terápiás terv és prognózis meghatározásához időben végzett és helyesen megválasztott endoszkópos vizsgálatok is szükségesek.

49 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET