Diagnosztikus és terápiás bronchológia felnõttés gyermekkorban. Transthoracalis tûbiopszia

Átírás

1 Diagnosztikus és terápiás bronchológia felnõttés gyermekkorban. Transthoracalis tûbiopszia A Tüdõgyógyászati Szakmai Kollégium ajánlása Kedves Kollégák! Szakmánk régi adósságát törleszti a Bronchológiai Konszenzus kialakításával. Felfogásunk szerint egy konszenzus-dokumentum nem tankönyv és nem kézikönyv, hanem olyan ajánlás, amely szakmai irányelveket ismertet. Bár az elvek követése elsõsorban orvosi feladat, a körülmények kialakítása és a minimumfeltételek biztosítása az intézetek vezetésének felelõssége. A konszenzus célja a bronchológiai munkát meghatározó elvek rögzítése, a személyi és tárgyi feltételek tisztázása. A dokumentum alkalmazkodik a lehetõségekhez, tükrözi a szakma hazai véleményét. A konszenzus dokumentumot kiegészítõ, a minimum feltételekrõl megjelent ESZCSM rendelet (Egészségügyi Közlöny (ESZCSM) LIV. évfolyam 7. szám (2004. április 7.) a gyermektüdõgyógyászat tekintetében megfelel a szakma véleményének. A felnõtt tüdõgyógyászat bronchológiára vonatkozó része javításra szorul, módosítása folyamatban van. Ezért a konszenzus-dokumentum a minimum feltételekre csak a gyermekbronchológiai részben hivatkozik. Az anyag megvitatása a szakma legszélesebb nyilvánossága elõtt történt: 2004 júniusában a Magyar Tüdõgyógyász Társaság debreceni Nagygyûlésén külön szekció foglalkozott a témával, 2004 októberében a Magyar Bronchológus Egyesület Lillafüreden konszenzus-konferenciát tartott, ezt követõen november-decemberben pedig interaktív fórumot hoztunk létre a Magyar Tüdõgyógyász Társaság weblapján. Az anyagot a Magyar Bronchológus Egyesület vezetõsége lezárta és 2005 februárjában a Tüdõgyógyászati Szakmai Kollégium elé terjesztette. A szöveg szerkesztõi Prof. dr. Strausz János, dr. Baktai György és dr. Zsiray Miklós hálásan köszönik a Kollégák aktivitását. (A felnõttekkel foglalkozó fejezetek kialakítását kiemelten segítette dr. Pápai Zsolt és dr. Szima Barna, hasznos kiegészítõ anyagot bocsátott rendelkezésre dr. Koncz András és dr. Major Magda. A gyermekgyógyászati rész létrehozását nagyban támogatta dr. Székely Edgár, végleges kialakításához segítséget nyújtottak: dr. Bánfi Andrea, dr. Kádár László, dr. Kovács Lajos, dr. Laki István, dr. Lellei István, dr. Márialigeti Tivadar, dr. Nagy Béla és dr. Péterffy Erzsébet.) A Tüdõgyógyászati Szakmai Kollégium az anyagot elfogadta. Az anyag áttekintését és revízióját 2-4 évenként tervezzük. Kérjük és várjuk a bronchológia bármely területén dolgozó Kollégák észrevételeit, kritikáját, kiegészítéseit. Reméljük, hogy munkánk segíti a betegek jobb ellátását, illetve elõmozdítja a hazai endoszkópia fejlõdését. Budapest, március dr. Baktai György a Magyar Bronchológus Egyesület elnöke FEJEZETEK Bevezetés Diagnosztikus és terápiás bronchológia felnõttkorban Felnõttkori diagnosztikus bronchoscopia Személyi és tárgyi feltételek A beteg tájékoztatása, vizsgálatba való beleegyezése Bronchoscopia elõtti vizsgálatok Elõkészítés Premedikáció MEDICINA THORACALIS LVIII./3. 65

2 A vizsgálat menete Mintavételi módszerek az egyes módszerek helyes megválasztása Lidocain-túladagolás Vérzés Légmell Hypoxia és ritmuszavarok Antibiotikum profilaxis Infekciókontroll, kórházhigiénés szempontok a bronchológiában A betegek és a személyzet nosocomialis fertõzései Néhány speciális diagnosztikus módszer részletes ismertetése Autofluoreszcens bronchoscopia Transbronchialis tûaspirációs biopszia (TBNA) Anesztézia és monitorozás Kockázat Endobronchialis ultrahang (EBUS) Felnõttkori terápiás bronchoscopia Rigid bronchoscopia Anesztézia és monitorozás Kockázatok Lézer-bronchoscopia Indikáció Kontraindikáció Endobronchialis brachyterápia Elektrokauterizáció, argon-plazma koaguláció Stentimplantáció Anesztézia és monitorizálás Cryoterápia Anesztézia A tüdõ percutan transthoracalis tûbiopsziája A biopsziát megelõzõ vizsgálatok Alvadási paraméterek Légzésfunkció A tûbiopsziát követõ megfigyelés Diagnosztikus és terápiás bronchológia gyermekkorban Bevezetés Merev csöves/flexibilis bronchoscopia Személyi feltételek, kompetencia, a bronchoscopos beavatkozások száma Tárgyi feltételek, felszerelés Vizsgálati körülmények, asszisztencia A beteg és törvényes képviselõjének tájékoztatása Bronchoscopia elõtti vizsgálatok Premedikáció (atropin) Narkózis, szedálás Helyi érzéstelenítés A beteg megfigyelése a vizsgálat alatt (monitorozás) Mintavételi módszerek, terápiás bronchoscopia (idegentest-eltávolítás) Légúti idegentestek eltávolítása Légúti stent Infekciókontroll Oktatás (tréning) Bevezetés A Tüdõgyógyász Szakmai Kollégium felkérésére, a Magyar Tüdõgyógyász Társaság Bronchológiai Egyesületének aktív részvételével, konszenzus konferencián megvitatva alakítottuk ki a felnõtt- és gyermekbronchológiai beavatkozások és a transthoracalis tûbiopszia feltételeit rögzítõ szakmai ajánlást. 66 MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

3 Figyelembe vettük a már megjelent nemzetközi (ERS, ATS, BTS, német stb.) irányelveket, az ott leírtakat adaptáltuk, illetve a hazai viszonyokat figyelembe véve módosítottuk. A pleura eszközös diagnosztikájával és terápiájával egy késõbb elkészítésre kerülõ kiegészítõ részben kívánunk foglalkozni. Az alapvetõ gyakorlati bronchológiai ismeretek napjainkban a szakorvosképzés részévé váltak. Az ajánlás szakmai irányelveket ismertet, melyek követése elsõsorban orvosi feladat, ugyanakkor a körülmények kialakítása és a minimumfeltételek biztosítása az intézetek vezetésének felelõssége. Diagnosztikus és terápiás bronchológia felnõttkorban Felnõttkori diagnosztikus bronchoscopia Hörgõtükrözésnek nevezzük a trachea és a hörgõk belfelületének bronchoscopos megtekintését. Célunk, hogy tisztázzuk bizonyos röntgeneltérések, illetve tünetek okát. Flexibilis bronchoscopiát diagnosztikus és terápiás célból egyaránt végezhetünk. Az indikációtól függõen a következõ diagnosztikus módszereket használjuk: BAL, bronchusnyálkahártyavagy transbronchialis excisio, kefebiopszia, öblítés citológiai vizsgálatra, TBNA, endobronchialis ultrahang (EBUS) és autofluoreszcens bronchoscopia. Az egyes mintavételi módszerek kombinálása bizonyos esetekben növeli az eredményességet. A vizsgálat során lehetõségünk van mikrobiológiai, citológiai vagy szövettani mintavételre, ezért alapvetõ a bronchológiai tevékenység megfelelõ szövettani, citológiai és mikrobiológiai laboratóriumi háttere. A bronchoscopot számos terápiás indikációban is alkalmazhatjuk. A terápiás beavatkozások mint endobronchialis lézer, diathermia, stentbehelyezés, ballonos tágítás végezhetõk flexibilis bronchoscoppal, azonban a vizsgálónak merev bronchoscopos jártassággal is rendelkeznie kell. A vizsgálatok során a légutak átjárhatóságának biztosítása és az endobronchialis vérzéscsillapítás alapvetõ feladat. A bronchoscopia diagnosztikus indikációit a teljesség igénye nélkül az 1. táblázatban ismertetjük. A diagnosztikus flexibilis bronchoscopiának abszolút kontraindikációja nincs. A diagnosztikus és 1. táblázat Köhögés Lokalizált sípolás, stridor, atípusos asztma Kóros röntgenárnyék Vérköpés Hörgõrák gyanúja Nervus recurrens, illetve nervus phrenicus paresis, vena cava superior szindróma Ismeretlen eredetû mellûri folyadékgyülem Tüdõrák mûtét elõtti stádium-besorolása Mikrobiológiai mintavétel, tüdõtályog Fistula gyanúja Nyelõcsõ-, illetve pajzsmirigymûtét elõtt terápiás beavatkozásokkal járó fokozott kockázatot a szövõdmények fejezetben és az egyes terápiás eljárásoknál tárgyaljuk. Személyi és tárgyi feltételek Egy bronchológiai vizsgáló egységben minimálisan két, bronchológiában járatos orvos, két szakaszszisztens, alapfelszerelésként pedig legalább két bronchofiberoscop, excisorok, kefék, bronchusszivadék felfogására alkalmas csövek, oxigénellátás, pulzus-oximéter, fényforrás és két független szívórendszer szükséges. Kötelezõek a sürgõsségi, a reanimációs felszerelés, EKG-készülék, vérnyomásmérõ, a képi rögzítés feltételei. Amennyiben az éves vizsgálati szám meghaladja az 500-at, akkor kötelezõ eszköz a merev csöves bronchoscop és tartozékai. Szükséges röntgenátvilágító berendezés (két síkban mûködõ, pl. C-karos) és defibrillátor intézeti elérhetõsége. A beteg tájékoztatása, vizsgálatba való beleegyezése ( tájékozott beleegyezés ) A bronchoscopia invazív beavatkozás. kel minden szakszerûség, jó mûszerezettség és gondosság ellenére számolnunk kell, a vizsgálat tehát bizonyos kockázattal jár. A beteg joga eldönteni, hogy vállalja-e ezt a kockázatot, ezért el kell magyaráznunk a vizsgálat célját, várható eredményét, kivitelezésének menetét. Azt is fel kell sorolnunk, hogy emellett még milyen más lehetõségek jönnek számításba. A részletes tájékoztatás az invazív vizsgálatokat végzõ orvos feladata. Helytelen az a gyakorlat, amikor a vizsgálatot kérõ kolléga az általa átadott tájé- MEDICINA THORACALIS LVIII./3. 67

4 koztatót íratja alá betegével. Az ismertetõ füzet csak kiegészíti, de nem helyettesíti az orvossal történõ beszélgetést. Azt is tudatnunk kell a beteggel, ha a vizsgálat szövõdménnyel járt, ha sikertelen volt vagy a várttól eltérõ eredményt adott. Bronchoscopia elõtti vizsgálatok A bronchoscopia elõtti vizsgálatokat az anamnézis és a klinikai adatok alapján kell meghatározni. A 2. táblázatban megadott lista a beteg állapota, társbetegségei, a tervezett mintavétel, illetve beavatkozás típusa szerint értelmezhetõ, illetve bõvíthetõ. 2. táblázat Anamnézis: gyógyszerérzékenység, elõzõ mûtétek, kísérõ betegségek, asthma bronchiale, terhesség, hypertonia, antikoaguláns kezelés, szalicilát-kezelés, vérzékenység Kötelezõ: PA mellkasröntgen-film Pozitivitás esetén az elváltozás térbeli elhelyezkedésének meghatározása (oldalirányú felvétel, CT stb.) TBNA, illetve perifériás biopszia esetén CTfilmek Kötelezõ: vérkép Anamnézis és klinikai adatok alapján: vérgáz, vércsoport, máj- és vesefunkció, INR Anamnézis és klinikai adatok alapján: EKG, légzésfunkció Elõkészítés A vizsgálat a beteg ülõ vagy fekvõ helyzetében történik. A beteg legyen éhgyomorra (legalább 4 órával elõtte ne egyen, 2 órával elõtte ne igyon), gyógyszereinek bevételét pedig beszélje meg kezelõorvosával. Premedikáció A hörgõtükrözés elõtt évtizedek óta szokás volt atropint adni. Ezt elhagyva nem észleltek különbséget sem a ritmuszavarok (pl. az öklendezés által reflexesen kiváltott bradycardia) kivédését, sem pedig a bronchialis nyákszekrétum mennyiségét illetõen. Rutinszerûen ma már semmilyen premedikációt nem adunk. A vizsgálat menete A vizsgálat megkezdése elõtt lokális érzéstelenítést kell végezni. A gége (a hangszalagok mozgásának) megítélése után a hörgõrendszer teljes vizsgálata következik. Mintavételi módszerek az egyes módszerek helyes megválasztása Tüdõcarcinoma gyanúja esetén diagnosztikus (és stádiumba sorolásra is alkalmas) módszerünket a képalkotó vizsgálatnál látott tumorgyanús árnyék nagyságától, elhelyezkedésétõl és kezelési tervünktõl függõen kell megválasztanunk. Minden felesleges invazív beavatkozás kerülendõ. Látható endobronchialis daganat esetén az excisio malignitásra vonatkozó szenzitivitása (számos közlemény metaanalízise szerint) 74%, a kefebiopsziáé 59%, míg az önmagában ritkán pozitív öblítésé 48%. Együttes alkalmazásukkal 88%-os szenzitivitás érhetõ el. Perifériás, a szegmenthörgõktõl distalisan fekvõ elváltozásoknál a hörgõkefe szenzitivitása 52%, az excisióé 46%, az öblítésé 43%; mindhármat alkalmazva 69%. A 2 cm-nél kisebb átmérõjû lézióknál azonban ez az arány lényegesen szerényebb, mindössze 33%. A kerekárnyékok transthoracalis tûbiopsziájával foglalkozó újabb összeállítások 2 cm-es átmérõ alatt 90% körüli érzékenységet adnak meg, sõt 1,5 cm alatt is 78%-os szenzitivitásról írnak. A transbronchialis tüdõbiopszia diffúz infiltratív tüdõbetegségekben is javallt. Eredményessége sarcoidosisban stádiumfüggõ (egyidejû hörgõnyálkahártya-excisio és I.-II. stádiumban TBNA javít az eredményességen), lymphangiosis carcinomatosában pedig 66% körüli. Az idiopathiás interstitialis pneumoniák szöveti diagnosztikájára a bronchoscopos tüdõbiopszia alkalmatlan. Kontraindikált bullosus emphysema, légzési elégtelenség, vascularis malformáció, vérzékenység, uraemia, ellenoldali roncstüdõ vagy pulmonectomia esetén. Nagy nemzetközi felmérések adatai szerint a bronchofiberoscopia során észlelt halálesetek aránya 1-4 százezrelék, a súlyos szövõdményeké pedig 1-3 ezrelék. Lidocain-túladagolás A helyi érzéstelenítéskor adott lidocain túladago- 68 MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

5 3. táblázat Súlyos szövõdmények: Syncope, légzésleállás Hypotensio, sokk Akut myocardialis infarktus Cerebrovascularis történés Hörgõgörcs, laryngospasmus Vérzés Drenázst igénylõ légmell Pneumonia Enyhébb szövõdmények: Vasovagalis reakciók (pl. collapsus, hányás) Láz Szívritmuszavar Pneumothorax Rekedtség lásakor látászavar, hypotensio, remegés, epileptiform görcsök jelentkezhetnek. A lidocain maximális dózisa 8,2 mg/tskg, melyet azonban májbetegeknél és szívelégtelenségben a lassult metabolizáció miatt 5 mg/tskg maximális dózisra kell csökkentenünk. Vérzés Bronchofiberoscopia kapcsán jelentõsebb (50 ml-t meghaladó) vérzést csak ritkán, az esetek néhány ezrelékében észlelünk. Diffúz infiltratív tüdõbetegségben végzett transbronchialis biopsziánál ez 1-5%- ban fordul elõ. Vannak olyan betegségek, amelyekben biopsziánál vérzés várható. Ezeket az anamnézis felvételekor, illetve a fizikális vizsgálattal pontosíthatjuk: májbetegség (sárgaság, ascites), vérzékenység, thrombocytopenia (purpurák, petechiák, familiaritás), alvadásgátló kezelés. Tapasztalatból tudjuk, hogy ezek mellett uraemiában, pulmonalis hypertonia esetén, gépi lélegeztetéskor, immunszupprimált betegekben és vena cava superior szindrómában is gyakoribb a bronchoscopos biopsziát követõ vérzés. A kockázati tényezõk a szokásos laboratóriumi alvadásvizsgálatokkal nem szûrhetõk ki. Fenti kockázati tényezõk esetén, illetve tervezett transbronchialis tüdõbiopszia elõtt kötelezõ a thrombocytaszám és az INR ellenõrzése. A kockázati faktorok jelzik az alvadásvizsgálatok várhatóan kóros voltát, a vérzés kockázatára azonban ezekbõl alig következtethetünk. Az acetilszalicilsavat a szívinfarktus, illetve cerebrovascularis történések megelõzésére, pitvarfibrillációban, valamint perifériás érelzáródással járó kórképekben adjuk. Sebészi tanulmányok alapján javasolható, hogy az ASS-t a tervezett bronchoscopia elõtt 3-7 (a ticlopidint 10, a clopidogrelt 14) nappal hagyjuk el (instabil angina, akut szívinfarktus esetén ez kockázatos). Légmell Transbronchialis tüdõbiopsziát követõen 2-5%- ban észlelünk sokszor drenázst is igénylõ légmellet. A panaszok és a röntgenjelek többnyire egy órán belül jelentkeznek, ezért fél-egy órán belül mellkasröntgent készítünk: 1) comatosus vagy mentálisan érintett betegrõl, mert az nem jelzi panaszait; 2) lélegeztetett betegrõl, a tensiós légmell gyors kialakulásának veszélye miatt; 3) rossz légzési státus esetén, amikor a beteg feltehetõen már kisebb légmellet sem tolerálna. Ambuláns betegnél néhány órás obszerváció után javasolt a röntgenvizsgálat. Hypoxia és ritmuszavarok A fiberoptikás bronchoscop a trachea átmetszetét 10-20%-kal szûkíti, a légúti áramlási ellenállást növeli. A szedáció hipoventilációt okozhat, és kifejezett hypoxia léphet fel lavage végzése során vagy anaemiás betegben is. A kötelezõ pulzus-oximéterrel történõ monitorozás növeli a bronchoscopia biztonságát. Rossz légzésfunkciójú betegekben a hypoxia elhúzódhat és többórás oxigénpótlás válhat a bronchoscopiát követõen is szükségessé. Súlyos COPD-ben (FEV 1 < 1 liter) a komolyabb szövõdmények összességében gyakoribbak. Légzési elégtelenségben szenvedõ betegeknél az orrszondán történõ oxigénpótlás során jó oxigénszaturációs értékek ellenére széndioxid-retenció alakulhat ki. Ilyen betegekben a bronchoscopiához adott szedatívum hasonlóképpen széndioxid-retenció veszélyével jár. Bronchoscopia során gyakori a szívritmuszavar. A tachycardián túl hypoxiás betegekben súlyos aritmiák elõfordulásával számolhatunk. Kóros EKGgörbe és hypoxiát jelzõ vérgázértékek, illetve instabil angina esetén a vizsgálat alatt EKG-monitorozás szükséges. Az akut szívinfarktus korai szakában bronchoscopiát csak tubuscsere vagy leszívás céljával végzünk, a beavatkozás kockázata 6 hét után csökken. Antibiotikum profilaxis Bronchoscopiát követõen nem ritka a láz, különösen, ha lavage-t is végzünk. A hörgõk nyálkahár- MEDICINA THORACALIS LVIII./3. 69

6 tyáját vagy a tüdõparenchymát traumatizáló mintavétel bacteriaemiával, távoli szervek gyulladásos megbetegedésével járhat. A bakteriális endocarditis kockázata általában mûbillentyû-beültetést, anamnézisben szereplõ endocarditist követõen, valamint congenitalis vitiumokban nagy. Ízületi totál-endoprotézisek haematogen fertõzõdése rheumatoid arthritis, SLE-arthropathia, immunszuppresszió, haemophilia, inzulint igénylõ cukorbetegség, illetve malnutríció esetén gyakori. Antibiotikum profilaxis gyulladásos tüdõbetegségek (tályog, bronchiectasia stb.) esetén végzett bronchoscopiánál szükséges, ha a fenti, fokozott kockázatú esetekben, illetve aspleniában biopsziát tervezünk. A szokásos gyógyszerelés 2 g amoxicillin vagy 600 mg clindamycin per os két órával a tükrözés elõtt. Infekciókontroll, kórházhigiénés szempontok a bronchológiában A betegek és a személyzet nosocomialis fertõzései, illetve ezek megelõzése. Endogén infekcióról bronchoscopiával kapcsolatban olyankor beszélünk, ha a légzõrendszer nyálkahártyáján kolonizáló baktériumok jutnak a véráramba a barriert sértõ mintavétel (pl. excisio) során, és a betegnél pl. endocarditis alakul ki. Exogén infekció esetén szennyezett endoszkóppal viszünk az elõzõ betegbõl vagy a környezetbõl M. tbc-t, Pseudomonas törzseket vagy hepatitis C vírust a vizsgált egyénbe. A transzmisszió mechanizmusában gyakran a mikroorganizmusok által a munkacsatornában alkotott biofilmek vagy a szenynyezett öblítõvíz szerepelnek rezervoárként. Az endoszkópok ún. high-level desinfection -t igényelnek, amely mellett a HIV, a hepatitis B és C vírusok is elpusztulnak. Bronchoscoppal átvitt fertõzések gyanúja esetén célzott leoltások szükségesek az endoszkópról, a tartozékokról és az öblítõvízbõl. A fertõzésátvitel bizonyításához minden vizsgálatnál rögzíteni kell a használt bronchoscop gyártási számát. Higiénés szempontok miatt a vizsgálóhelyiségnek el kell különülnie a tisztító és fertõtlenítõ helyiségtõl. A fertõtlenített bronchoscopok nem tarthatók habszivaccsal bélelt gyári kofferjükben. Mivel bronchoscopia elõtt a beteg fertõzõ volta csak ritkán ismeretes, ezért minden betegnél ugyanazon szigorú rendszabályok indokoltak. A személyzetnek köpenyt, védõöltözetet, maszkot és kesztyût kell viselnie, és kezet kell mosnia minden vizsgálat elõtt és után. Az endoszkópos személyzet hepatitis B vakcinációja kötelezõ. Néhány speciális diagnosztikus módszer részletes ismertetése Autofluoreszcens bronchoscopia A szöveti autofluoreszcencia (AF) detektálásán alapul. Az AF relatíve gyenge, a submucosában található fluorochromok (elasztin, kollagén, porfirin, flavinok) arányától, az epithelium vastagságától, a tumor hyperaemiájától függ. A korai stádiumú, preinvazív léziók esetén (dysplasia/carcinoma in situ) a diagnosztikus szenzitivitás emelhetõ. Flexibilis bronchoscopia során a hagyományos fehér fénnyel történõ megvilágítás mellett kék színû excitációs fényt alkalmazunk a hörgõk vizsgálatára. Az ép területek kék fénnyel megvilágítva zöldes, megtartott AF-et, míg a kóros területek sötét, barnás-vöröses AF-csökkenést mutatnak. A gyanúsnak ítélt területekrõl célzott szövettani anyagvétel történik. Lézerfényt, illetve a hazai gyakorlatban nem-koherens excitációs fényt (xenonlámpa) használunk. A fényforráshoz és a bronchoscophoz videokamera tartozik. A bronchoscopra csatlakoztatott kamerába szerelt speciális szûrõrendszer lehetõvé teszi az egyébként gyenge AF felerõsítését. Gyakorlott vizsgáló mellett egy bronchológus asszisztens elegendõ. A hagyományos fehér fénnyel történõ bronchoscopos vizsgálatot követõen autofluoreszcens módra kapcsolunk át, majd ismételten megvizsgáljuk a hörgõrendszert. A bronchoscop okulárjába épített szûrõ lehetõvé teszi a szabad szemmel történõ vizsgálatot is. Az AF-csökkenést mutató területekrõl (zöldes normális területek helyett barnás-vörös sötétebb foltok) célzott biopszia történik szövettani feldolgozás céljából. Mûtét elõtt a resectiós vonal pontosabb meghatározása. Tisztázatlan eredetû, tumorgyanús endo- 70 MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

7 bronchialis elváltozások, neoadjuváns kezelést követõen végzett kontroll bronchoscopia, egyéb tumorgyanú miatti rutin bronchoscopos vizsgálati indikációk esetén. Megegyezik a fiberoscopiánál leírtakkal. Akut bronchitis, nyálkahártyavérzés nehezíti a nyálkahártya megítélését. Megegyeznek a fiberoscopiánál leírtakkal. Transbronchialis tûaspirációs biopszia (TBNA) A TBNA bronchoscopos vizsgálómódszer, az extrabronchialis nyirokcsomók pungálása során leggyakrabban a tüdõcarcinoma stádiumának meghatározását végezzük. Ritkábban perifériás elváltozások diagnosztizálására használjuk. Segítségével a hörgõfal mögül, a nem látható területrõl nyerhetünk mintát. A bronchoscopiához szükséges eszközökön túlmenõen szükséges egy erre a célra fejlesztett tû (TBNA tû). Citológiai és hisztológiai tût használhatunk. A submucosus elváltozásokból tervezett mintavételek kivételével a tû javasolt hossza legalább 13 mm. A bronchoscop sérülésének veszélye miatt különösen körültekintõen kell eljárni a vizsgálat során. Gyakorlott vizsgálóorvos a vizsgálat elvégzésére, valamint legalább két bronchológus asszisztens. A vizsgálatban részt vevõ egészségügyi személyzetnek teljes mértékben ismernie kell a tervezett beavatkozást és a minták szakszerû kezelését. Anesztézia és monitorozás A beavatkozás helyi vagy általános érzéstelenítésben végezhetõ. TBNA használata elõtt a radiológiai dokumentáció (CT-filmek) áttekintése szükséges. Igen fontos a pontos anatómiai ismeret. A tû típusának kiválasztása a lézió elhelyezkedésének és méretének függvénye. A tumorstaging céljából tervezett TBNA vizsgálatot az endobronchialis mintavételt megelõzõen végezzük, a legrosszabb prognózist jelentõ (N3) nyirokcsomókból történõ mintavétellel kezdve. A hörgõfalon való átszúrás után, szívás alatt a tût mozgatva nyerünk megfelelõ mennyiségû és minõségû mintát. Mielõtt a tût a hörgõfalból visszahúznánk, a vákuumot megszüntetjük. Diagnózis és stádium-meghatározás malignus folyamatok esetén a mediastinalis, hilaris, submucosalis, endobronchialis vagy perifériás elváltozásból. Többszöri mintavétel javítja a találati arányt. Benignus folyamatok, pl. sarcoidosis diagnózisa, egyéb, a hörgõfallal összefekvõ, illetve a közelében lévõ elváltozások. A legtöbb kontraindikáció relatív. Légzési elégtelenség, ismert vérzészavar különös figyelmet igényel. Kockázat A TBNA biztonságosan végezhetõ beavatkozás. A leggyakoribb szövõdmények: vérzés, pneumothorax, pneumomediastinum. Nagyobb vérzés igen ritka, még ér punkciója esetén is. A képzés során 15 felügyelt vizsgálat szükséges az alaptudás elsajátításához. A kompetencia fenntartásához évi 10 vizsgálat szükséges. Endobronchialis ultrahang (EBUS) A trachea és a hörgõk falának és a közvetlen extraluminalis képleteknek a megítélésére alkalmas módszer, melynek során a bronchoscop munkacsatornáján levezetett ultrahangszonda segítségével vizsgálunk. Újabban speciális ultrahangvizsgálatokra tervezett endoszkópokat használnak. A bronchoscopos ultrahangvizsgálatra tervezett transducerek két típusa ismert: a szektoriális, valamint a körkörös transducer, mely 360 -os képalkotásra alkalmas. Utóbbi a centrális képletek vizsgálatára ballon végû, desztillált vízzel feltölthetõ katéterben található. A perifériás árnyékok vizsgálatára használt transducer nem igényel feltölthetõ ballont, MEDICINA THORACALIS LVIII./3. 71

8 direkt kontaktusban van a perifériás elváltozásokkal a vizsgálat során. Ultrahang-processzor és az ultrahangos fejet forgató driving unit tartozik még az eszközökhöz. Az újabb ultrahangos endoszkópokkal lehetõség van egyidejû tûbiopsziás mintavételre is. Gyakorlott vizsgáló a vizsgálat elvégzésére; egy bronchológus asszisztens elegendõ. A vizsgálatban részt vevõ egészségügyi személyzetnek teljes mértékben ismernie kell a tervezett beavatkozást és a minták szakszerû kezelését. A megfelelõ átmérõjû munkacsatornával rendelkezõ videoendoszkópon levezetett ultrahangos szondát centrális területek vizsgálata során a desztillált vízzel feltöltött ballonnal együtt óvatosan mozgathatjuk a hörgõkben. A trachea vizsgálata során elõzetesen oxigenizáljuk a beteget, rövid ideig vizsgáljuk. Perifériás elváltozások ultrahangvizsgálatakor képerõsítõt használhatunk a megfelelõ pozicionáláshoz. Az endoszkópos képet célszerû rögzíteni a vizsgálatot követõ részletes kiértékelés céljából. Tumorstaging (TBNA-val együtt alkalmazva), korai stádiumú léziók fali terjedésének megítélése, kóros mediastinalis struktúrák vizsgálata. A flexibilis bronchoscopiánál leírtakkal megegyezõek. A helyi érzéstelenítésben végzett vizsgálat a betegtõl a szokásosnál nagyobb közremûködést igényel. A flexibilis bronchoscopiánál leírtakkal megegyezõek. Negyven, felügyelet melletti vizsgálatot követõen évi 25 vizsgálat szükséges a kompetenciához. Felnõttkori terápiás bronchoscopia A felnõttkori bronchoscopos beavatkozások több mint 95%-a diagnosztikus célból történik, az esetek többségében bronchofiberoscoppal. A leggyakoribb terápiás célú beavatkozás a légúti váladék bronchoscopos leszívása, melyet gyakran tracheatubuson vagy tracheostomán (kanülön) keresztül kell elvégezni. A terápiás hörgõmosást (altatásban, akár több liter mosófolyadékkal) alveolaris proteinosis, cysticus fibrosis eseteiben sikerrel alkalmazzák. Légúti idegentest-eltávolítás: Az elsõ bronchoscopos vizsgálatot 1897-ben Killian idegentest-eltávolítás céljából végezte. Felnõtteknél ritka indikációja a bronchoscopiának. Az aspiráció okozhat azonnali fulladásos tüneteket (centrális légutakban elhelyezkedõ idegentest), illetve vérzést, ismétlõdõ tüdõgyulladást, bronchiectasiát. Radiológiai vizsgálat direkt és indirekt jelei segíthetik az idegentest lokalizációját. Idegentest-aspiráció gyanúja esetén a bronchoscopos vizsgálat elvégzése kötelezõ. A diagnózis ismeretében az ödémacsökkentõ, vérzéscsillapító, gyulladáscsökkentõ kezelés megelõzheti az extractiót. Felnõtteknél a hajlékony eszközzel az intrabronchialis lokalizáció és az eltávolítás az esetek egy részében elvégezhetõ, azonban a merev bronchoscop használata esetenként elkerülhetetlen, illetve életmentõ lehet. Rigid bronchoscopia Invazív vizsgálómódszer a hangszalagok, a légcsõ és a bronchusrendszer áttekintésére. A tüdõbetegségek diagnosztikájában és terápiájában egyaránt használatos. Elvégezhetõ bronchoscopos rendelõben, mûtõben, kivételesen intenzív osztályon a megfelelõ anesztéziai háttér biztosítása mellett. Gyakran kombinálják flexibilis bronchoscop használatával a distalis légutak jobb áttekinthetõsége, valamint a szívás jobb kivitelezhetõsége miatt. Különbözõ méretû bronchoscop-tubusok, fényforrás, legalább 0 -os, de lehetõség szerint 30 -os és 90 -os optika. Különbözõ excisorok, idegentestfogók, biopsziás tûk szükségesek a beavatkozásokhoz. Képrögzítési lehetõség szükséges. Öblítési, szívási lehetõség elengedhetetlen. Gyakorlott vizsgáló a vizsgálat elvégzésére, valamint egy aneszteziológus, legalább két, broncholó- 72 MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

9 giai vizsgálatokban jártas asszisztens. A vizsgálatban részt vevõ egészségügyi személyzetnek teljes mértékben ismernie kell a tervezett beavatkozást és a minták szakszerû kezelését. Anesztézia és monitorozás Általában altatásban végezzük, relaxációval vagy relaxáció nélkül. Biztosítani kell a beteg vizsgálat körüli monitorozását pulzus-oximéterrel, EKG-monitorral, valamint a vizsgálat végzésének helyétõl függõen valamennyi, a biztonságos anesztéziához szükséges egyéb feltételt. Fekvõ testhelyzetben, alátámasztott nyakkal végezzük. Mozgatható fejtámla szükséges a megfelelõ nyakpozíció beállításához. Intubáláskor az epiglottis megemelése után a hangszalagok vizsgálata történik, majd 90 fokos elfordítás után áthaladunk a hangrésen. Vizsgálat közben gézlapot használva az ujjainkkal vagy mûanyag fogvédõvel védjük a felsõ fogsort. A tracheában visszafordítjuk a bronchoscopot. Biztosítjuk a lélegeztetést a bronchoscop erre a célra szolgáló nyílásán jet lélegeztetõ, ballon vagy egyéb módszerrel. A fõhörgõk vizsgálatához a beteg fejét elfordítjuk a kontralateralis váll irányába. A trachea és a fõhörgõk vizsgálata után 30 és 90 fokos optikával a lebenyhörgõk is betekinthetõk. Ezt követõen végezhetjük a tervezett beavatkozást (stent, lézer, idegentest-eltávolítás, elektrokauter, tágítás, merevtû-aspiráció stb.). Nagyobb vérzés, idegentest-eltávolítás, tágítás, légutat obstruáló folyamat megoldása, lézerkezelés, stentbehelyezés. Instabil nyakcsigolya, súlyos maxillofacialis trauma vagy deformitás, intubációs képtelenség, ismert coagulopathia, aortaaneurysma, extrém légzési elégtelenség. Kockázatok Fogak, gége sérülése, trachea- vagy bronchusruptura a leggyakoribb kockázat, emellett mediastinalis emphysema, nyelõcsõsérülés fordulhat elõ, ezek azonban kellõ körültekintéssel elkerülhetõk. A komplikációknak 0,1% alatt kell lenniük. A flexibilis bronchoscopiában jártas szakembernek húsz, felügyelt, önálló vizsgálat szükséges az alaptudás elsajátításához. A tudás fenntartásához évente tíz vizsgálat végzése kívánatos. Az egyes módszerek (stent, lézer stb.) elsajátításához további képzés szükséges. Lézer-bronchoscopia A lézer-bronchoscopia a lézerkészülék által elõállított energia (koherens lézerfény) bronchoscopos továbbítását jelenti az endobronchialis elváltozások kezelése céljából. A kereskedelmi forgalomban kapható lézertípusok közül a tüdõgyógyászati gyakorlatban leginkább az Nd-YAG (neodymium-yttrium alumínium garnet) lézer terjedt el. Ezt relatíve egyszerû endobronchialis használata, elõnyös koagulációs (vérzéscsillapítás) és vaporizációs (dezobliterációs) tulajdonságai indokolják. A terápiás bronchoscopos beavatkozásokban jártas, merev bronchoscopos vizsgálatok végzésében megfelelõ rutinnal rendelkezõ vizsgáló. Két asszisztens egyidejû jelenléte. A lézer alkalmazására vonatkozó munkavédelmi képzésben kell részesíteni a személyzetet. A beteg és a személyzet védõszemüveget köteles viselni a beavatkozás alatt. További feltétel elméleti és gyakorlati lézer-tanfolyamon való részvétel. A beavatkozás elvégezhetõ helyi érzéstelenítésben hajlékony bronchoscoppal, illetve általános érzéstelenítésben merev bronchoscoppal. A biztonságos lézerresectio a ventiláció biztosítását, a vérzés elkerülését, a lézerbehatás minimalizálását jelenti. A vérzés elkerülése miatt ajánlott az alacsony energiájú koagulálás (30-45 W), 1 s impulzushossz, 1 cm távolság a lézerszál és a kezelendõ felület között (nem kontakt mód). A lézerbehatást a mechanikus tumorresectio alkalmazásával is minimalizálhatjuk. Folyamatos szívás javasolt az égéstermékek, füst képzõdése miatt. A beteg által belélegzett oxigénkoncentráció ne haladja meg a 40%-ot az égés veszélyének MEDICINA THORACALIS LVIII./3. 73

10 (katéter, flexibilis bronchoscop, lézerszál) elkerülése miatt. A merev eszközös beavatkozás elõnyei közé sorolható: általános érzéstelenítés (betegnek, orvosnak egyaránt kényelmes), a tág munkacsatorna miatt szimultán végezhetõ manipulációk, biztonságos lélegeztetés, egy ülésben végezhetõ lézerkezelés, mechanikus tágítás, tumorextractio. Indikáció A nagylégutakat (légcsövet, fõhörgõt, bronchus intermediust és a lebenyhörgõ bemenetét) elzáró (rendszerint primer vagy metasztatikus) rosszindulatú folyamatok, melyek kifejezett tüneteket, panaszokat okoznak. A beavatkozás általában kombinált kezelés ( multimodality treatment ) része, melyet sugárkezeléssel, légúti protézis-beültetéssel lehet kiegészíteni. A beavatkozás célja az esetek túlnyomó többségében palliáció, benignus folyamatoknál (tumorok és szûkületek) kuratív jellegû is lehet. Kontraindikáció A fenti légutak izolált kompressziója. Vérzés, hypoxaemia, perforáció, égési sérülések. Elméleti és gyakorlati lézertanfolyam elvégzése, majd tíz, felügyelet mellett elvégzett beavatkozás. Évente öt vizsgálat a kompetencia fenntartásához. Endobronchialis brachyterápia Tumorközeli endobronchialis irradiációt jelent. Legelterjedtebb formája a HDR afterloading terápia, melynek során a bronchoscoppal behelyezett katéter segítségével történik a sugárforrás célterület közelébe juttatása a relatíve nagy dózisú, rövid ideig tartó kezelés céljából. Az endobronchialis sugárkezelés sugárterápiás centrumokkal együttmûködve alkalmazható. A pulmonológusok feladata az indikáció felvetése, a beavatkozás endobronchialis kivitelezhetõségének megítélése, konzultáció a sugárkezelést végzõ orvosokkal, valamint kivitelezéskor a sugárforrás vezetésére szolgáló katéter megfelelõ helyen történõ rögzítése. A kezelések gyakorisága, a dózis nagysága napjainkban sem standardizált, a vizsgálóhelyektõl függõen változhat. Gyakorlott vizsgáló a vizsgálat elvégzésére, legalább egy bronchológus asszisztens, legalább egy sugárterápiás asszisztens, sugárterápiás az afterloading terápiában képzett szakember (onkoradiológiai team). A vizsgálatban részt vevõ egészségügyi személyzetnek teljes mértékben ismernie kell a tervezett beavatkozást. A betegnél lehetõség szerint a sugárforráshoz közel esõ (optimális esetben a kezelési) helyiségben helyi érzéstelenítést követõen bronchoscopos vizsgálatot végzünk, melynek során a számítógép által vezérelt sugárforrást befogadó katétert a célterületre juttatjuk. A katétert a beteg szájánál rögzítjük, majd egy dózis kalkulálásához, a pozíció ellenõrzéséhez szükséges megfelelõ jelölésekkel (centiméteres beosztás) ellátott markert vezetünk le a katéterbe. Röntgenfelvétel készül, ennek alapján a fizikus meghatározza a megfelelõ dózist. A sugárforrást a marker eltávolítását követõen a katéterhez csatlakoztatjuk, a kezelés számítógép által vezérelve, távirányítással történik. Malignus folyamatok palliációja, melyek a nagylégutakat komprimálják, illetve azokba betörnek, és vérköpést, köhögést, illetve nehézlégzést okoznak. A beavatkozás feltétele: WHO 0-2 performance státus, várható élettartam > 6 hónap. Az afterloading kezelést külsõ (percutan) besugárzással kombinálják. Kuratív szándékú alkalmazása a korai stádiumú, hörgõfalon túli terjedést nem mutató, felületes tüdõdaganatok esetén mérlegelhetõ. Rossz általános állapot, mely a rutin bronchofiberoscopiát sem teszi lehetõvé, akutan vérzõ tumoros elváltozás, fistula kialakulásának a szokásosnál nagyobb kockázata, alkalmazható sugárdózis kimerítése. 74 MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

11 Vérzés, perforáció, fistulaképzõdés, infekció. Általános bronchofiberoscopos vizsgálati rutin és gyakorlat az endobronchialis daganatok ellátásában. Elektrokauterizáció, argon-plazma koaguláció Az endobronchialis elektrokauterizáció (diathermia) nagyfrekvenciás áram alkalmazásával elért szöveti koagulációt vagy vaporizációt jelent. Az argon-plazma koaguláció (APC) a monopoláris elektrokoaguláció non-kontakt változata, elektromos vezetõként argongázt használunk. Nagyfrekvenciás elektromos generátor, szigetelt elektródák (mono-, bipoláris), monopoláris elektróda használata esetén neutrális lemez az áramkör zárásához, kerámia szigetelésû bronchoscop, APC esetén argongázt tartalmazó palack és mikroelektróda a gáz és az elektromos áram egyidejû továbbítása céljából. A terápiás bronchoscopos beavatkozásokban jártas, merev bronchoscopos vizsgálatok végzésében megfelelõ rutinnal rendelkezõ vizsgáló. Két asszisztens egyidejû jelenléte. A személyzetet a készülék alkalmazására vonatkozó munkavédelmi képzésben kell részesíteni. A bronchoscopon keresztül levezetett elektróda segítségével a teljesítmény-beállítástól függõen koaguláció vagy vaporizáció indukálható. Elektrokauterizáció során a W közötti energia-beállítás javasolt, 3 sec-nál hosszabb ideig alkalmazva a porcsérülés, perforáció veszélye nõ. Monopoláris kontakt elektródák esetén vérzéscsillapításra alkalmas, pontszerû végzõdésû, nyeles daganatok eltávolítására alkalmas hurok, illetve biopsziára alkalmas hot biopsy forceps közül választhatunk. Az APC homogén, felületes hõhatást eredményez, akutan vérzõ, nagyobb felszínû elváltozások vérzéscsillapítására javasolt. A lézer-bronchoscopia indikációival megegyezik: malignus endobronchialis tumorok, benignus endobronchialis daganatok, iatrogén stenosisok, endobronchialis vérzések. Pacemaker, fémprotézis az elektróda közelében. Vérzés, perforáció, égési sérülés, stenosis. Merev bronchoscopos gyakorlattal rendelkezõ vizsgáló tíz, felügyelet mellett végzett beavatkozást követõen alkalmazhatja önállóan. A kompetencia megtartásához évi öt elektrokauterizáció/apc végzése szükséges. Stentimplantáció A stentek olyan légúti protézisek, melyeket preformált testnyílásokon keresztül implantálunk a légutakba rendszerint bronchoscoppal vagy annak ellenõrzése mellett. A protézisek alkalmazásának célja a légutak átjárhatóságának megtartása, felnõttkorban leggyakrabban malignus folyamatok által okozott nagylégúti szûkületek, illetve benignus szûkületek (postintubatiós stenosis, tüdõmûtét után az anastomosis helyén kialakuló szûkület, gyulladás stb.) esetén. Számos különbözõ stentet fejlesztettek ki, melyek alkalmazása részben az adott szûkület fajtájától, részben a vizsgáló lehetõségeitõl függ. Alapanyaga alapján (szilikon, fém, hibrid) választhatjuk meg a behelyezés eszközét, a rigid vagy flexibilis bronchoscopot. Speciális, az adott stenttípusra jellemzõ eszközök szükségesek a behelyezéshez, ezek vagy a stenttel együtt csomagolva érkeznek (behelyezéshez alkalmazott katéter fémstenteknél), vagy azokhoz ajánlott többször használatos eszközök (szilikonstent-behelyezõ eszköz). A stentek többségének behelyezéséhez röntgenátvilágító készülék is szükséges. Legalább egy gyakorlott, az ilyen beavatkozásban jártas bronchológus, két asszisztens, akik mindketten jártasak a technikában. MEDICINA THORACALIS LVIII./3. 75

12 Anesztézia és monitorizálás A beavatkozás általános vagy helyi érzéstelenítésben végezhetõ, stenttípustól függõen. Behelyezésüket bronchoscoppal, módosított endoszkóppal (Dumon-típusú szilikonstentek) vagy saját applikációs szerkezetekkel lehet megoldani. Magyarországon a legtöbb tapasztalat a szilikonstentekkel és az Ultraflex protézisekkel kapcsolatban halmozódott fel. A bronchoscop használata az esetek túlnyomó többségében elkerülhetetlen, már csak a protézisek helyének pontos ellenõrzése miatt is. A stentek helyzetének korrigálása merev bronchoscop használatát igényelheti. Megfelelõ gyakorlat szükséges a szûkület átmérõjének és hosszának megállapításához, melyhez jelentõs segítséget nyújtanak a komputertomográfiás rekonstrukciós eljárások és a virtuális bronchoscopia. A nagylégutak szûkületei, melyeket kompreszszió, intraluminalis térszûkítõ folyamat vagy a kettõ együttese okoz. Légúti protézissel meg lehet próbálni a nagylégúti bronchomalacia kezelését, illetve a nagylégúti fistulák zárását is. Az átjárhatóvá tett hörgõtõl distalisan a tüdõszövet nem életképes. Kerülni kell a nem-fedett fémprotézisek használatát daganatok, granulációs szövetképzõdésre hajlamos benignus szûkületek esetén. A stent elmozdulása, a lumen elzáródása (proximalis, distalis végen burjánzó szövetek által, illetve váladék következtében), fistulaképzõdés, illetve a meglévõ fistulanyílás kitágulása, fertõzés. Stentbeültetést csak széles tapasztalattal rendelkezõ bronchológiai centrumokban lehet végezni. Merev bronchoscopia használata elemi követelmény. A szükséges gyakorlatot modelleken vagy állatokon lehet megszerezni. Felügyelettel elvégzett tíz stentbeültetés után javasolható az önálló beavatkozás elvégzése, és évente legalább tíz beültetés szükséges a kompetencia fenntartásához. Cryoterápia A kryoterápia az endobronchialis tumorok redukciójára kifejlesztett módszer, melynek során a fagyasztás okozta citotoxikus hatás szövetelhalást hoz létre. A merev vagy flexibilis bronchoscopon túl szükséges a megfelelõ eszközhöz kifejlesztett kacs, valamint a hûtést elõidézõ NO 2 és a kryoterápiás készülék. A vizsgálómódszerben, valamint a flexibilis és rigid bronchoscopiában is jártas bronchológus, két tapasztalt bronchológus asszisztens. Anesztézia Általános vagy helyi érzéstelenítésben végezhetõ. A szövetelhalás ismételt fagyasztási ciklusokon keresztül jön létre. A fagyasztó kacsot a tumorra vagy a tumorba helyezzük, és többször néhány másodpercig fagyasztjuk. A hatás késleltetett, ezért kontroll bronchoscopia mindenképpen szükséges a bennmaradt debris eltávolítására. A kryoterápia endobronchialis tumorok kezelésére használatos. Tekintettel az elnyújtott hatásra, nem az elsõként választandó módszer, ha a légút felszabadítása a cél. A fibroticus hegek nem érzékenyek a fagyasztásra. Hasznos segítség lehet idegentest-eltávolításban is. Életet veszélyeztetõ légúti obstrukció esetén használata kontraindikált. A szövõdmények igen ritkák, a bronchusporcok ellenállóak a fagyasztással szemben. A késõi vérzés lehetõsége miatt a beavatkozás után a betegek fokozott ellenõrzést igényelnek. A tapasztalt bronchológusnak legalább öt felügyelt vizsgálat szükséges az alap kompetenciához, évi öt vizsgálat annak fenntartásához. 76 MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

13 A tüdõ percutan transthoracalis tûbiopsziája Tisztázatlan infiltrátumok, kerekárnyékok röntgenerõsítõ vagy CT ellenõrzése mellett megszúrhatóak, belõlük szövettani, citológiai vagy mikrobiológiai vizsgálatra minta nyerhetõ. A citológiai mintavételre alkalmas (pl. aspirációs) vékonytûk mellett épp ilyen vékony, szövettani mintát adó ún. vágótûket is használhatunk. Ultrahangvezérelt biopszia végezhetõ, ha a képlet érinti a pleurát. A gyakorlatban többnyire átvilágító (C-íves képerõsítõ) vagy CT alatt szúrunk. A mintavétel megválasztásában az osztályos orvos konzultál a biopsziát végzõ pulmonológussal vagy radiológussal. Az indikációkat illetõen az újabb képalkotó eljárások (PET), a citodiagnosztika fejlõdése és újabb tûtípusok megjelenése hozott némi változást (4. táblázat). 4. táblázat Szoliter vagy multiplex pulmonalis kerekárnyék Parenchyma-beszûrõdés, üregárnyék Endobronchialis komponens nélküli hilusi tumor Mediastinalis tumor Malignitásra gyanús pleura-megvastagodás Mellkasröntgenen észlelt szoliter kerekárnyék esetén CT-vizsgálatot kérünk a pontos lokalizáció és a nyirokcsomó-státus megítélése céljából. Az árnyék malignus voltának valószínûsége növekszik annak méretével, bizonyos radiológiai ismérvek meglétekor, a beteg életkorával, dohányos voltával, illetve az anamnézisben szereplõ vérköpéssel. Ha a malignitás valószínûsége nagy és a beteg operálható, diagnosztikus resectio indikált. A multiplex kerekárnyékok punkciója olyan betegben, akinél nem tudunk malignus betegségrõl vagy régóta remisszióban van benignus kórképek kizárása céljából lehet szükséges (pl. gombafertõzés, Wegener-granulomatosis stb.). A punkció fokozott kockázattal jár rossz légzésfunkciós értékek, légzési elégtelenség, gépi lélegeztetés, pulmonalis hypertonia, alvadászavar, ellenoldali pulmonectomia vagy roncstüdõ esetén. A vascularis léziók, illetve az Echinococcus-cysta CT-vizsgálattal azonosíthatók, biopsziájuk kerülendõ. Fontos, hogy a beteg mûködjön együtt velünk, mivel egy váratlan, hirtelen mozdulat vagy köhögés miközben a tû a tüdõparenchymában van a képletek beszakadásához és szövõdményekhez vezethet. Nem végzünk tûbiopsziát akut myocardialis infarktust követõ hat héten belül. A biopsziát megelõzõen megkövetelhetõ vizsgálatok Alvadási paraméterek: a vérzés kockázata fokozott uraemiában, májbetegségben, thrombocytopenia, alvadászavar, pulmonalis hypertonia stb. esetén. Percutan tûbiopszia elõtt ismernünk kell a beteg thrombocytaszámát és prothrombin-értékét; /ml alatti thrombocytaszám, 1,4-nél magasabb INR-érték ellenjavallatot jelent. 10 g/dl haemoglobin-érték alatt az anaemia a biopszia elõtt korrigálandó. Az orális alvadásgátló kezelésrõl, ha az valamely oknál fogva nem hagyható el, át kell állnunk heparin adására (amelyet a biopszia napján a beteg nem kap meg). A thrombocyta-aggregációt gátló szerek elhagyásának szükségességét még nem tisztázták korrekt vizsgálatban. Légzésfunkció: a biopszia elõtt légzésfunkciós vizsgálat szükséges. Oka: a légmell, mint szövõdmény gyakoribb emphysemás hiperinfláció esetén. Sokszor igényel csövezést az obstruktív tüdõbetegben kialakuló pneumothorax. Ha a FEV 1 -érték nem éri el a kellérték 35%-át, a biopsziát ellenjavalljuk, kivéve ha a tumor és a pleura szoros kontaktusa miatt a légmell kockázata minimális. A biopsziát fekvõ helyzetben végezzük, ülõ betegnél a légembolia kockázata nagyobb. A köhögés és a mély légvételek kerülendõk. A képalkotó technika kiválasztása a lézió nagyságától, elhelyezkedésétõl, átnézeti röntgenfilmeken való láthatóságától, egyéb képletekhez, fissurákhoz, MEDICINA THORACALIS LVIII./3. 77

14 bullákhoz, erekhez való közelségétõl függ. A szúrás helyén a bõr és a subcutis érzésteleníthetõ. A tûvezetés idején a biopsziás tû elõretolásakor vagy kihúzásakor a betegnek vissza kell tartania a levegõt. A szúrások számát a fellépõ szövõdmények, a mintavétel nehézségi foka, a kapott specimen megfelelõ volta (a helyszíni citopatológus véleménye) szabja meg. A tûbiopszia szenzitivitása benignus kórformában 10-50%, malignitásra vonatkozóan pedig 75-95%. A biopszia folyamán nagyon fontos a beteggel történõ együttmûködés, ezért a vizsgálatot szedáció nélkül végezzük. Esetenként per os anxiolyticum adható. A helyszíni mikroszkópos vizsgálat csökkentheti a diagnózishoz szükséges minták számát és az elégtelen anyagot tartalmazó kenetek arányát. A vágótûk használata (szövethenger) csak benignus léziók esetén jelent elõnyt. A tûbiopszia diagnosztikus pontossága a fókusz nagyságától, elhelyezkedésétõl, a technika megválasztásától, a citopatológus helyszíni jelenlététõl és szakértelmétõl függ. A sejttípus meghatározásának pontossága kissejtes carcinomában közel 100%-os, a citológiai leletek jól reprodukálhatók. A malignitás gyanúja szövegû lelet gyakorlott citológus esetén az eredmények 4-13%-át teszi ki. A vizsgálat mortalitása 1,5 ezrelék, a halál oka súlyos haemoptoe, haemothorax, a tüdõparenchyma bevérzése, illetve légembolia lehet. A leggyakoribb szövõdmény a légmell; elõfordulási arányát igen tág határok között (0-61%) adják meg. Mellûri drenázsra a betegek 3-15%-ában van szükség. CT-vel az olyan kisebb ptx is látható, amelyet a röntgenfilmen többnyire elnézünk. A ptx kockázata nagyobb, ha a szúrcsatorna légtartó tüdõparenchymán át vezet és ha az elváltozás mélyen van. A szúrások számának és a légmell elõfordulásának összefüggését újabban megkérdõjelezik. A parenchyma-bevérzés aránya 5-17%, a vérköpés aránya 1-5%. Mélyebben fekvõ gócok punkciója esetén növekszik a vérzés kockázata. Haemothorax 1,5%-ban fordul elõ, jelentõsebb vérzés indulhat az intercostalis és a mammaria interna artériákból, illetve vénákból. Vérköpés esetén a beteget a megszúrt oldalán fektetjük, a haemothorax mellkassebészeti ellátást igényel. Elõfordulhat pericardialis tamponád, illetve a tumorsejtek szúrcsatornába való implantációja is. A légembolia a biopsziás tû okozta bronchovenosus fistulából ered, kardiális tüneteket (mellkasi fájdalmat, keringésleállást) vagy neurológiai jeleket (góctüneteket, görcsöket) észlelünk, a szövõdmény sokszor fatális. Diagnózisunkat megerõsíti a szemfenékvizsgálat vagy a koponya CT. A légembolia kezelése: Trendelenburg-helyzet, 100%-os oxigén adása, resuscitatio. A tûbiopsziát követõ megfigyelés A transthoracalis tûbiopszia utáni egy órán belül a legtöbbször ptx (pontosabban 98%-uk) látható a mellkasröntgenen. Igen ritkán 24 órával a biopszia után jelentkezõ ptx is elõfordul. A betegnek szövõdménymentes vizsgálat után legalább egy órát a kórházban kell maradnia olyan helyen, ahol bármely panasz esetén (nehézlégzés, mellkasi fájdalom) a személyzetet azonnal elérheti. Határértéken lévõ légzésfunkció, kísérõbetegségek, a kórháztól távol lakó beteg esetén ambuláns vizsgálat nem jön szóba. A légmell kezelését (fektetés vagy drenázs és szívás) a ptx nagyságán túl a beteg légzési tartalékai is befolyásolják. A tensiós légmell tachycardiával, cyanosissal, hypotoniával jár, ennek gyanúja esetén azonnal röntgent kell készítenünk, hogy a ptx és a vérzés elkülöníthetõk legyenek. Egy, a vizsgálatban jártas orvos (pulmonológus, mellkassebész, radiológus), egy szakasszisztens. Tûk, röntgenátvilágító (vagy CT-készülék ), ultrahang, illetve a mellûri drénbehelyezés és állandó szívás lehetõsége. Pneumothorax leszívására alkalmas, zárt rendszerû punkciós tû. 78 MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

15 Diagnosztikus és terápiás bronchológia gyermekkorban Bevezetés A bronchoscopia a légutak és a tüdõ diagnosztikus és terápiás vizsgálómódszere. Ennek során a kezelést befolyásoló információk nyerhetõk a gégérõl és a hörgõrendszerrõl, ami lehetõséget biztosít a légutak szükség szerinti felszabadítására. A gyermektüdõgyógyászati gyakorlatban merev csöves bronchoscopot és bronchofiberoscopot egyaránt használnak. A bronchoscopia idejének és helyének megválasztása sürgõs esetben az elsõ észlelõ orvos feladata, életmentõ beavatkozás érdekében a beteget a legközelebbi olyan intézménybe kell szállíttatni, ahol a beavatkozás megfelelõ felszereltség és tapasztalat birtokában biztonsággal elvégezhetõ. Elektív bronchoscopiát a legalkalmasabb központok végezhetnek. A csecsemõk és gyermekek (továbbiakban: gyermekek) bronchoscopiájának külön tárgyalását egyrészt az életkorral és méretekkel összefüggõ különbség, másrészt az indikációk eltérõ prioritási sorrendje indokolja. A bronchoscopia elvégzésének elhatározásakor a klinikai helyzet megítélése és megfelelõ értékelése szükséges. A gyermekgyógyászati indikációk, kontraindikációk, szövõdmények, a személyi és tárgyi feltételek kiegészítõ leírásának az is a célja, hogy növelje a vizsgálatok biztonságát és hatékonyságát. Kitérünk a flexibilis és merev csöves bronchoscopia felnõttekétõl eltérõ arányára. További célkitûzés, hogy az optimális oktatási tapasztalatok leírásával hatékony tréning programok támogassák a szakma továbbadását. Merev csöves/flexibilis bronchoscopia A hazai hagyományok alapján jelenleg a gyermektüdõgyógyászok, valamint a fül-orr-gégész és gyermek fül-orr-gégész szakorvosok fõleg merev csõvel végzik a gyermekek diagnosztikus és terápiás vizsgálatát. A flexibilis bronchoscopia azokban az országokban dominál, ahol a diagnosztikus bronchoscopia elterjedését a flexibilis bronchoscop megjelenése tette lehetõvé. Ezekben az országokban flexibilis eszközzel elsõsorban gyermekgyógyászok, merev csõvel elsõsorban fül-orr-gégészek és sebészek dolgoznak. A következõ évek teendõje, hogy mindkét technika birtokában, a hazai hagyományt megõrizve alakítsuk ki az optimális arányt a két technika között. (A vizsgálatot a közeljövõben pulmonológiai/bronchológiai ismeretekkel rendelkezõ aneszteziológusok is fogják végezni.) A indikációk gyakorisági sorrendje gyermekkorban eltér a felnõttkoritól. A felsoroltak a legjellemzõbbek, de az indikációk nem korlátozódnak ezekre az esetekre. Stridor Perzisztáló atelectasia Terápiarezisztens, recidiváló obstruktív bronchitis (wheezing) Visszatérõ vagy hosszan fennálló tüdõinfiltrátumok Ismeretlen eredetû tüdõléziók Krónikus köhögés Vérköpés (haemoptysis) Bronchográfia, szelektív bronchográfia Tracheobronchialis idegentest és annak gyanúja Endotrachealis vagy tracheostomiás tubus helyzetének és nyitottságának megítélése, a tubus által okozott károsodás felmérése Toxikus inhaláció vagy aspiráció okozta sérülés megállapítása Alsó légúti váladék (szekréció) és/vagy szolubilis és sejtminta nyerése (diagnosztikus bronchoalveolaris lavage = BAL) Kefebiopszia és transbronchialis biopszia (ezekrõl a technikákról gyermekbetegekben kevesebb adat áll rendelkezésre, mint felnõtteknél) Nehéz intubáció segítése Terápiás bronchoalveolaris lavage Légúti szekréció, mucosus plug eltávolítása A gyermekbronchológiai vizsgálat indikációjának kialakítását segíti a didaktikus felépítésû megközelítés: Indikáció tünetek szerint: stridor, állandó hallgatódzási lelet, haemoptysis, köhögés, bronchitis obstructiva, dyspnoe, apnoe. Indikáció mellkasröntgen alapján: pozitív Holzknecht-Jacobson-tünet (a mediastinum kilendülése belégzéskor), atelectasia, állandó mellkasröntgenárnyék, részlegesen fokozott légtartalom. Indikáció betegség szerint: aspiráció, ismétlõdõ pneumonia, krónikus obstruktív bronchitis, atípu- MEDICINA THORACALIS LVIII./3. 79

16 sos asthma bronchiale, bronchiectasia vagy bronchusdeformáció gyanúja, tuberkulózis vagy gyanúja, tumorok, tüdõmûtét elõtt vagy után, cystás fibrosis, interstitialis betegség, tüdõtranszplantáció. Az indikáció kérdésköréhez tartozik annak rögzítése, hogy a negatív bronchoscopia nem felesleges bronchoscopia, mert a pozitív bronchoscopos diagnózis és az ebbõl következõ terápiás lépések elmaradásának a felsorolt helyzetekben a beteg számára káros következményei lehetnek. Az azonnali bronchoscopiának életet veszélyeztetõ fulladás esetén nincs ellenjavallata. Más esetekben a bronchoscopia (sürgõs vagy elektív beavatkozás) csak akkor végezhetõ el, ha a várható eredmény a lehetséges kockázatot meghaladja. Abszolút ellenjavallatok: 1) a beteg (vagy jogi képviselõje) beleegyezésének hiánya; 2) a személyi és tárgyi feltételek hiánya. A szövõdmények fokozott kockázatával jár: 1) korrigálhatatlan coagulopathia vagy vérzéses diathesis; 2) masszív haemoptysis; 3) súlyos légúti obstrukció; 4) súlyos, nehezen korrigálható hypoxaemia; 5) instabil hemodinamikai helyzet és/vagy ritmuszavarok; 6) diabeteses kóma; 7) sav-bázis, sóvíz háztartás zavarai. Ezekben az esetekben intenzív háttérrel rendelkezõ intézetben kell a beavatkozást elvégezni. Személyi feltételek, kompetencia, a bronchoscopos beavatkozások száma A vizsgálatot csak tapasztalt személyzettel, kielégítõ eszközökkel és adekvát sürgõsségi háttérrel szabad végezni. A bronchoscopia és a kapcsolódó tevékenységek biztonságát szolgálja a beavatkozások minimális számának meghatározása vizsgálóhelyenként, évente (a számok csak az adott vizsgálatra vonatkoznak). Tárgyi feltételek, felszerelés Nélkülözhetetlen felszerelések: 1) a beteg életkorának megfelelõ méretû, merev csöves és flexibilis bronchoscop és a hozzá tartozó fényforrás; 2) két, egymástól független rendszerû szívókészülék; 3) oxigénellátás; 4) pulzoximéter, EKG, vérnyomásmérésre alkalmas monitorok; 5) defibrillátor. Fontos az Tevékenység intravénás kontrollt biztosító eszközök, az érzéstelenítõ szerek és a szövet-, illetve anyagminta gyûjtésére alkalmas tároló eszközök biztosítása. Megkívánható az álló- vagy mozgókép készítésére alkalmas fényképezõ vagy video-felszerelés. Oktatás esetén alapvetõ eszköz a tanuló ellenõrzéséhez az oktatófeltét vagy a megfelelõ videorendszer. A bronchoscopos és sürgõsségi eszközök mérete egyaránt alkalmas kell, hogy legyen a beteg vizsgálatára, másképpen: felnõttek vizsgálatára alkalmas eszközökkel arra hivatkozva, hogy nem volt más nem szabad gyermeket vizsgálni. A gyermekbronchológia részletes személyi és tárgyi feltételeinek tekintetében utalunk az Egészségügyi Közlöny (ESZCSM) LIV. évfolyam 7. szám (2004. április 7.) oldalaira. Vizsgálati körülmények, asszisztencia Beavatkozási szám/év Bronchoscopia 50 Az alábbi elektív diagnosztikus vizsgálatok végzése speciális intézetekben javasolt: Bronchoscopos bronchusöblítés, diagnosztikus BAL 5 Bronchoscopos biopszia 5 Bronchográfia* 5 * Alkalmazása a megfelelõ kontrasztanyag hiánya miatt lényegesen csökkent A bronchoscopia helyét merev és flexibilis bronchoscopia esetén egyaránt a beteg klinikai állapota, a bronchológus képzettsége, az elérhetõ felszerelés és szakszemélyzet határozza meg. Optimális a speciálisan felszerelt kezelõ egység kialakítása könnyen elérhetõ röntgen-átvilágítás és röntgenfelvétel-készítés lehetõségével. A vizsgálat biztonságosan elvégezhetõ a megfelelõ körülmények biztosításával sebészeti mûtõben és intenzív osztályon (ITO) ágy melletti körülmények között. A bronchológust segítõ szakszemélyzet képzettsége terjedjen ki: 1) a beteg monitorizálására; 2) újraélesztésére; 3) az anyagminta kezelésére; 4) a felszerelés (többek között: bronchoscop és tartozékai) kezelésére, karbantartására. 80 MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

17 A kisegítõ szakszemélyzet megkívánható létszáma függ a bronchoscopos beavatkozás összetettségétõl és a beteg szedációjának, illetve anesztéziájának mértékétõl. A bronchoscopiához minimum négy fõ: bronchológus, aneszteziológus, asszisztens és a fejet tartó személy szükséges. A mûszereket megfelelõ jártasságú bronchológus asszisztens kezelje, adogassa. Ezen kívül szükséges aneszteziológus orvos és ajánlatos aneszteziológus asszisztens biztosítása a beteg monitorizálásra, a gyógyszerek adására. Ambulánsan merev csöves bronchoscopia nem végezhetõ. A flexibilis bronchoscopia ambuláns végzése nasalis vagy orális intubációval a kórállapotot, a beteg életkorát és a szedáció mértékét figyelembe véve lehetséges. A beteg és a beteg törvényes képviselõjének tájékoztatása, vizsgálatba való beleegyezése ( tájékozott beleegyezés ) A tájékoztatás lényegét tekintve utalunk a felnõtteknél leírtakra. Gyermekek esetében a kiskorú törvényes képviselõjét kell tájékoztatni a vizsgálat lényegérõl, a várható eredményrõl, a vizsgálat elmaradásának kockázatáról, az esetleges szövõdményekrõl. Ugyanakkor a bronchoscopia elvégzését segíti, ha életkorának megfelelõen a gyermeket is tájékoztatjuk a vizsgálat menetérõl. A magyar törvények alapján a év közötti gyermeknek is alá kell írnia a belegyezõ nyilatkozatot az életkornak megfelelõ tájékoztatást követõen. Bronchoscopia elõtti vizsgálatok A bronchoscopia elõtt meg kell ismerni a beteg általános és célzott kórtörténetét, fizikális vizsgálatot kell végezni. A kórtörténetnek a bronchoscopiát indikáló tényezõkön túl tartalmaznia kell az alábbi kockázati tényezõket: 1) obstruktív alvási apnoe; 2) megelõzõ altatási nehézségek; 3) fej- és nyaksebészeti beavatkozások. Az anamnézis terjedjen ki a kísérõ betegségekre, a gyógyszerérzékenységre és a megelõzõ mûtétekre. A vizsgálat elõtt meg kell mérni a beteg súlyát, értékelni kell a pulzus- és légzésszámot, valamint a vérnyomást. A gyermekeken végzett bronchoscopia elõtt szükséges a kétirányú mellkas-röntgenfelvétel. Rutin laboratóriumi vizsgálat a teljes vérkép. Szükséges kiegészítõ vizsgálat lehet a szérumelektrolitok meghatározása. Relaxáció esetén ajánlott, de nem kötelezõ a szérum pseudocholinesterase-aktivitás mérése. A haemostasist (vérzési idõ, alvadási idõ, thrombocytaszám, prothrombin idõ) tervezett biopszia esetén kell rutinszerûen vizsgálni. Bakteriális endocarditis kockázata esetén bronchoscopia elõtt antibiotikum profilaxis kötelezõ (Országos Kardiológiai Intézet módszertani levele). Premedikáció (atropin) A vizsgálat leggyakoribb szövõdménye a hypoxia és a vagus hatás, kiemelten a bradycardia. Tekintettel a gyermekek fokozott érzékenységére szemben a felnõtt gyakorlattal az atropin premedikációt továbbra is rutinszerûen ajánljuk. Gyermekeknél rutinszerû a szorongás gyógyszeres csökkentése, a gyakorlatban általában per os vagy intramuscularis midazolammal. Narkózis, szedálás A csecsemõk és gyermekek narkózisához/szedációjához minden részletre kiterjedõ irányelvek ismeretesek. A narkózis vagy szedálás menete az aneszteziológus szuverén felelõssége, ezért itt csak a teljes bronchoscopos teamet érintõ tényezõket emeljük ki. A beteg jó fizikális állapotát, érzelmi stabilitását a vizsgálat körülményeivel kell biztosítani. Az endoszkópos vizsgáló nyugodt, bizalomgerjesztõ légköre, a beteg megfelelõ tájékozottsága csökkenti a gyógyszeres nyugtatás igényét. Relaxáció nélküli vizsgálatnál a kóros légúti dinamika által okozott elváltozások diagnózisát elmulaszthatjuk, ha az erõteljes szedáció a kelleténél jobban elnyomja a spontán légzést és az izomtónust. Megfordítva: elégtelen szedáció esetén nagyobb az eszköz által okozható trauma veszélye, a vizsgálat körülményei nem optimálisak. A vizsgálat során kötelezõ narkózis-jegyzõkönyvet vezetni. A jegyzõkönyvben a legfontosabb élettani paramétereket (pulzusszám, légzésszám, O 2 - szaturáció), az alkalmazott gyógyszereket (idõpont, dózis) és a bronchoscopia fázisait (intubáció, reintubáció, extubáció stb.) kell folyamatosan rögzíteni. MEDICINA THORACALIS LVIII./3. 81

18 Helyi érzéstelenítés A légutak hatékony helyi érzéstelenítése lényeges a beteg komfortjának biztosításához, az öklendezési és gégereflex megszüntetéséhez. Kivételt jelenthetnek az arteficiális légutat biztosító és a sürgõsségi intubációhoz végzett vizsgálatok. A választott helyi érzéstelenítõ toxicitása minimális legyen. Napjainkban a leggyakrabban használt helyi érzéstelenítõ az 1 vagy 2%-os Lidocain oldat. Maximális adagja: 3-4 mg/kg. A beadott gyógyszerek mennyiségét rögzítõ feljegyzést meg kell õrizni. A beteg megfigyelése a vizsgálat alatt (monitorozás) A beteg megfigyeléséhez tartozik a pulzus, a légzés, az EKG folyamatos értékelése, a beteg színének és a fej pozíciójának ellenõrzése. Nyomatékosan ajánlott a gázcsere folyamatos követése pulzoximetriával. A nyugtatott beteget egy pillanatra sem szabad magára hagyni, szakképzett asszisztens felügyeletét kell biztosítani. A gyermeket a bronchoscopia után az alkalmazott narkotikum(ok)tól függõen kell monitorozni. Amennyiben oxigén pótlására volt szükség, az oxigént addig kell adni, amíg az oxigénszaturáció a légköri levegõn nem normalizálódik. Ambuláns vizsgálat esetén a gyermek az alkalmazott gyógyszer(ek) farmakológiai tulajdonságait figyelembe véve engedhetõ haza. Mintavételi módszerek, terápiás bronchoscopia (idegentest-eltávolítás) A bronchoscopia során rutinszerûen küldünk hörgõváladékot bakteriális tenyésztésre, indokolt esetben M. tbc kimutatására. Diagnosztikus BAL indokolt diffúz interstitialis tüdõbetegségekben (EAA, IPP stb.), anyagcsere-betegségekben és kórokozók kimutatására. Hörgõnyálkahártya-biopsziát végzünk primer ciliaris dyskinesia (PCD) gyanúja esetén és terápiarezisztens krónikus obstruktív bronchitisben. A hörgõfelszínrõl kefebiopsziával citológiai minta nyerhetõ. A bronchoscopiát tüdõtranszplantáció esetén és egyes ritka parenchymás betegségek vizsgálatakor transbronchialis biopsziával egészíthetjük ki. Mindegyik módszerre igaz, hogy elvégzése akkor indokolt, ha a hisztopatológiai diagnózisnak terápiás vagy prognosztikus következményei vannak. Légúti idegentestek eltávolítása: endobronchialis szövettöbbletek, tumorok ritkák gyermekkorban, ezzel szemben a légúti idegentestek elõfordulása gyakoribb, mint felnõttkorban. A légúti idegentest vagy kóros szövet eltávolítása gyermekkorban mind a biztonságosság, mind a hatékonyság szempontjából merev csöves bronchoscopiával javasolt. Gyermekkorban az aspiráció az életet veszélyeztetõ állapot, gyanúja is a bronchoscopia abszolút indikációja, megfordítva: aspiráció gyanúja esetén a bronchoscopia elhagyása mûhiba. Ugyanakkor hangsúlyozni kell azt is, hogy a gyermek életét veszélyezteti, ha légúti idegentest-eltávolításra kényszerítenek olyan vizsgálóhelyet, ahol a biztonságos ellátáshoz a személyi és tárgyi feltételek nem adottak. A légúti idegentest eltávolítását megfelelõ gyakorlatú bronchológus végezheti, olyan asszisztenciával és eszközökkel, melyek lehetõvé teszik a váratlan helyzetek kézben tartását, a szövõdmények kezelését. Endogén idegen anyag eltávolítása bronchitis plastica fibrinosa esetén fogókkal és szívással, alveolaris proteinosisban terápiás BAL-lal lehetséges. Légúti stent: a nagylégúti szûkületek palliatív kezelésére alkalmas módszer. Fém- vagy szilikonprotézis behelyezését jelenti a stenosis területére. Gyermekeknél lényegesen ritkábban alkalmazzuk, mint felnõtteknél, merev csöves bronchoscoppal helyezhetõ be. Alkalmazása csak súlyos betegben, válogatott esetekben (vascular ring, tracheooesophagealis fistula okozta tracheomalacia) javasolt, mert a veleszületett porcgyengeség miatt kialakuló szûkületek konzervatív kezelése az esetek döntõ többségében eredményes. Az életkor és az ezzel is összefüggõ súlyossági besorolás nagyfokú heterogenitása miatt a szövõdmények egységes gyermekkori gyakorisága nem adható meg. A bronchoscopia szövõdményei két fõ csoportra oszthatók: 1. a bronchoscopiát megelõzõen vagy a vizsgálat alatt alkalmazott gyógyszerek kedvezõtlen hatásai és 2. a bronchoscopiával kapcsolatos váratlan események. 1. A bronchoscopiával kapcsolatos szövõdmények legalább fele a gyógyszerek által okozott ked- MEDICINA THORACALIS LVIII./3. 82

19 vezõtlen reakciónak tulajdonítható. A helyi érzéstelenítõ helytelen adagolása gyermekekben elsõsorban laryngospasmust, bradycardiát vagy egyéb vagus hatást eredményezhet, a túladagolás egyéb tüneteit illetõen utalunk a felnõtteknél leírtakra. Az elégtelen szedáció diszkomfortot, a túlzott szedáció légzésdepressziót okozhat. Merev csöves bronchoscopia esetén az általános érzéstelenítés miatt számolni kell a relaxáns okozta, gyermekkorban meglehetõsen ritka szövõdményekkel is. 2. A bronchoscopia szövõdményeként jelentkezõ hypoxaemia oxigénpótlást tesz szükségessé. A hypoxaemia fõ okai: a megnövekedett légúti ellenállás, a túl erõteljes nyugtatás és a ventiláció-perfúzió viszonyának zavarai. Bronchoscopiát követõ hõemelkedés, ritkán láz különösen bronchoalveolaris lavage alkalmazásakor jelentkezhet. A bronchoscopia mechanikus szövõdményei az epistaxis, a pneumothorax és a haemoptysis. A haemoptysis leggyakoribb oka a biopszia. A merev csöves bronchoscopia leggyakoribb szövõdménye az intubációs laryngitis. A bronchoscopiát komplikáló fertõzések nem gyakoriak. A nosocomialis infekció megelõzése az eszközök megfelelõ tisztításával lehetséges. Infekciókontroll A gyermekbronchológiai infekciókontroll nem különbözik a felnõttek vizsgálatánál leírtaktól. Oktatás (tréning) A bronchoscopia elsajátítása egy összetett felkészítés része, melyben a tanuló egyrészt megtanulja a légúti anatómiát, fiziológiát és patofiziológiát, másrészt bizonyítja, hogy a szükséges manualitással rendelkezik. Egy ilyen tantervnek figyelmet kell fordítania a csecsemõk, gyermekek és fiatal felnõttek anatómiai és fiziológiai sajátosságaira. A bronchoscopia elsajátításának legjobb módszere egy legalább egyhónapos program, melynek során az új beavatkozások gyakorlása tapasztalt bronchológus felügyeletével történik. IRODALOM: Diagnosztikus és terápiás bronchológia felnõttkorban Alvarado CJ, Reichelderfer M: APIC guideline for infection prevention and control in flexible endoscopy. Am. J. Infect. Control 28: , 2000 Anderson CLV, Crespo JCA, Lie TH: Risk of pneumothorax not increased by obstructive lung disease in percutaneous needle biopsy. Chest 105: , 1994 Bjortuft O, Brosstad F, Boe J: Bronchoscopy with transbronchial biopsies: measurement of bleeding volume and evaluation of the predictive value of coagulation tests. Eur. Respir. J. 12: , 1998 Bolliger CT, Mathur PN, Beamis JF, Becker HD, Cavaliere S, Colt H, Diaz- Jimenez JP, Dumon JF, Edell E, Kovitz KL, Macha HN, Mehta AC, Marel M, Noppen M, Strausz J, Sutedja TG: ERS/ATS statement on interventional pulmonology. Eur. Respir. J. 19: , 2002 Bölcskei PL, Dierkesmann R, Becker HD, Bolliger CT, Frank W, Feritag L, Gottschall DA, Haussinger K, Huber R, Kirsten D, Kreutzer W, Loddenkemper R, Macha HN, Mader I, Mall W, Morr H, Nakhosteen J, Strausz J, Tekolf E, Wagner M, Wilkens H, Witt Ch: Empfehlungen zur bronchoskopischen Behandlung tracheobronchialer Verschlüsse, Stenosen und muraler maligner Tumoren. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie Arbeitsgruppe Qualitatsicherung in der Bronchologie. Pneumologie 52: , 1998 British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 56:i1-i21, 2001 Strausz J (szerk): Bronchologia. Springer, Budapest, 1995 BTS guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 56:89-108, 2001 Colt HG, Morris JF: Fiberoptic bronchoscopy without premedication. A retrospective study. Chest 98: , 1990 Cowl CT, Prakash UBS, Kruger BR: The role of anticholinergics in bronchoscopy. A randomized clinical trial. Chest 118: , 2000 Czelenk F: Invazív beavatkozások jogkörnyezete (tájékozott beleegyezés). MOTESZ Magazin 5:50-61, 2000 Detterbeck FC, DeCamp MM, Kohman LJ et al: Invasive staging. The guidelines. Chest 123:167s-175s, 2003 Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Tuberkulose: Empfehlungen zum Personal- und Zeitbedarf bei pneumologischen Untersuchungen. Bronchoskopie, Thorakoskopie, Lungen- und Pleurapunktion. Prax. Klin. Pneumol. 42: , 1988 Dulka E, Bán É, Strausz J: Bronchoscopos anyagvételi módszer, a védett hörgõkefe szerepe az alsó légúti infekciók vizsgálatában. Orv. Hetil. 145: , 2004 Dunagan DP, Burke HL, Aquino SL et al: Fiberoptic bronchoscopy in coronary care unit patients. Indications, safety, and clinical implications. Chest 114: , 1998 Fish GD, Stanley JH, Miller KS et al: Postbiopsy pneumothorax: Estimating the risk by chest radiography and pulmonary function tests. AJR 150:71-74, 1988 Grahmann PR, Schoder A, Warzelhan J et al: Bronchoskopie und Herzrhythmusveranderungen. Ist eine Pramedication mit Atropin stets erforderlich? Pneumologie 56: , 2002 Herth FJF, Becker HD, Ernst A: Aspirin does not increase bleeding complications after transbronchial biopsy. Chest 122: , 2002 Hien P, Morr H: Acetylsalicylsaure und bioptische Verfahren in der Pneumologie. Pneumologie 55: , 2001 Hill PC, Spagnolo SV, Hockstein MJ: Pneumothorax with fine-needle aspiration of thoracic lesions. Is spirometry a predictor? Chest 104: , 1993 Jones AM, O'Driscoll R: Do all patients require supplemental oxygen during flexible bronchoscopy? Chest 119: , 2000 Kardos L, Nagy E, Morvay Z és mtsai: CT-vezérelt szövethenger biopszia jelentõsége gócos tüdõelváltozások diagnosztikájában. Orv. Hetil. 140: , 1999 Kirschke DL, Jones TF, Craig AS et al: Pseudomonas aeruginosa and Serratia marcescens contamination associated with a manufacturing defect in bronchoscopes. N. Engl. J. Med. 348: , 2003 Kiss K, Pápai Zs, Szima M, Kis S, Strausz J: Bronchofiberoscopia az intenzív osztályokon. Orv. Hetil. 137: , 1996 Klein JS, Zarka MA: Transthoracic needle biopsy: An overview. J. Thorac. Imaging 12: , 1997 Korteweg C, van Mackelenbergh B, Zanen P, Schramel F: Optimal premedication for diagnostic flexible fiberoptic bronchoscopy without sedation. A randomized phase II study. J. Bronchol. 11:12-16, 2004 Kovács G, Dulka E, Márk Zs, Moldvay J, Morócz É, Putz Zs, Strausz J: Autofluorescens bronchoscópiával szerzett tapasztalataink. Orv. Hetil. 145: , 2004 Kozak EA, Brath LK: Do screening coagulation tests predict bleeding in patients undergoing fiberoptic bronchoscopy with biopsy? Chest 106: , 1994 Kristensen MS, Milman N, Jarnvig IL: Pulse oximetry at fibre optic bronchoscopy in local anaesthesia: indication for postbronchoscopy oxygen supplementation? Respir. Med. 92: , MEDICINA THORACALIS LVIII./3.

20 Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, Cook DJ: Transthoracic needle aspiration biopsy for the diagnosis of localised pulmonary lesions: a meta-analysis. Thorax 54: , 1999 Manhire A, Charig M, Clelland C et al: BTS guidelines for radiologically guided lung biopsy. Thorax 58: , 2003 Márk Zs, Bajzik G, Repa I, Strausz J: Virtuális bronchoszkópia: új noninvazív vizsgálati lehetõség a pulmonológiában. Orv. Hetil. 142: , 2001 Markus A, Haussinger K, Hauck RW, Kohlhaufl M: Bronchoskopie in Deutschland: Querschnitterhebung an 681 Institutionen. Pneumologie 54: , 2000 Milam MG, Evins E, Sahn SA: Immediate chest roentgenography following fiberoptic bronchoscopy. Chest 96: , 1989 Mogyorósi D: Betegjogok. In: Polecsák M (szerk): A betegek jogai. Vince Kiadó, Budapest, 1999, pp Monostori Zs, Repa I, Badár É, Strausz J: A CT-vezérelt tûbiopsziák jelentõsége a mellkasi elváltozások diagnosztikájában. Orv. Hetil. 134: , 1993 Monostori Zs, Strausz J, Pápai Zs, Repa I, Heiler Z: A bronchoszkópia és a CT összehasonlító vizsgálata a hörgõrákok diagnosztikájában. Lege Artis Medicinae 5: , 1995 Morócz É, Strausz J: Endobronchialis ultraghangvizsgálat. Orv. Hetil. 143: , 2002 Patz EF, Fidler J, Knelson M et al: Significance of percutaneous needle biopsy in patients with multiple pulmonary nodules and a single known primary malignancy. Chest 107: , 1995 Poe RH, Kallay MC, Wicks CM, Odoroff CL: Predicting risk of pneumothorax in needle biopsy of the lung. Chest 85: , 1984 Prakash UBS: Prophylactic antibacterial therapy for bronchoscopy: Indications. J. Bronchol. 4: , 1997 Prakash UBS: Guidelines for training and practice of interventional pulmonology. By the numbers? J. Bronchol. 10: , 2003 Prakash UBS: Role of antisialagogues in bronchoscopy. J. Bronchol. 8:1-3, 2001 Puttinati S, Ballerin L, Corbetta L et al: Patient satisfaction with conscious sedation for bronchoscopy. Chest 115: , 1999 Repa I, Berényi E, Strausz J: Various imaging techniques for the guidance of thoracic intervention procedures. In: Strausz J (Ed): Pulmonary endoscopy and biopsy techniques. European Respiratory Monograph 3: , 1998 Rivera MP, Detterbeck F, Mehta AC: Diagnosis of lung cancer. The guidelines. Chest 123:129s-136s, 2003 Schreiber G, McCrory DC: Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer. Summary of published evidence. Chest 123:115s-128s, 2003 Sokolowski JW, Burgher LW, Jones FL et al: ATS guidelines for percutaneous transthoracic needle biopsy. Am. Rev. Resp. Dis. 140: , 1989 Srinivasan A, Wolfenden LL, Song X et al: An outbreak of Pseudomonas aeruginosa infections associated with flexible bronchoscopes. N. Engl. J. Med. 348: , 2003 Strausz J, Szima B, Pápai Zs: Bronchology. ERS Learning Resource Centre, Medical Education Programme. European Respiratory Society Journals Ltd., 1999 Strausz J: A bronchoscop szerepe a légutak nyitva tartásában. In: Pénzes I, Lorx A (szerk): A lélegeztetés elmélete és gyakorlata. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2004, pp Strausz J: Pulmonológia. In: Gáspár L (szerk): Lézersebészet. Springer, Budapest, 1998, pp Strausz J: Management of postintubation tracheal stenosis with stent implantation. J. Bronchol. 4: , 1997 Strausz J: Postintubatios tracheastenosis kezelése stentbeültetéssel. Orv. Hetil. 137: , 1996 Tan BB, Flaherty KR, Kazerooni EA, Iannettoni MD: The solitary pulmonary nodule. Chest 123:89s-96s, 2003 Toloza EM, Harpole L, Detterbeck F, McCrory DC: Invasive staging of nonsmall cell lung cancer. A review of the current evidence. Chest 123:157s-166s, 2003 Utz JP, Prakash UBS: Indications for and contraindications to bronchoscopy. In: Prakash UBS (Ed): Bronchoscopy. Raven Press, New York, 1994 Vitulo P, Dore R, Cerveri I et al: The role of functional respiratory tests in predicting pneumothorax during lung needle biopsy. Chest 109: , 1996 Zsiray M: Endoscopos és biopsziás vizsgálatok. In: Magyar P, Hutás I, Vastag E (szerk): Pulmonológia. Medicina, Budapest, 2002, pp Diagnosztikus és terápiás bronchológia gyermekkorban Barbato A, Magarotto M, Crivellaro M et al: Use of the pediatric bronchoscope, flexible and rigid, in 51 European countries. Eur. Respir. J. 10: , 1997 Barbato A, Lindau LI, Scheinmann P, Warner JO, Zach M: The bronchoscope flexible and rigid in children. The Arcari Editore, Treviso, Italy, 1995 Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D: Interventional pulmonary procedures guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest 123: , 2003 Flexible endoscopy of the pediatric airways. The official statement of the American Thoracic Society adopted by the ATS Board of Directors June Am. Rev. Respir. Dis. 145: , 1992 Lengyel M: Az infekciós endocarditis megelõzése, diagnózisa és kezelése. Az Országos Kardiológiai Intézet 17. Módszertani levele, 1988 Nagy B: Invazív beavatkozások. In: Cserháti E, Gyurkovits K, Nagy B: Gyermektüdõgyógyászat. Medicina, Budapest, pp Farell PT: Rigid bronchoscopy for foreign body removal anaesthesia and ventilation. Pediat. Anest. 14:84-89, 2004 Prakash UBS: Prophylactic antibacterial therapy for bronchoscopy: Indications. J. Bronchol. 4: , 1997 Ricz Zs: Csecsemõ- és gyermekkori endoscopos diagnosztikus beeavatkozások és mûtétek anesthesiája. In: Hirsch T, Tekulics P, Újhelyi E: Gyermekaneszteziológia és gyermekintenzív terápia. White Golden Book, 2003, pp Strausz J: A bronchoscopos vizsgálatok indikációi és kontraindikációi. In: Strausz J (szerk): Bronchologia. 1995, 3. fejezet, pp Székely E, Farkas E: Pediatric bronchology. University Park Press, Baltimore; Akadémiai Kiadó, Budapest, 1978 Székely E: Paediatric bronchology In: Strausz J (Ed): Pulmonary endoscopy and biopsy techniques. Chapter 14, pp Székely E: Gyermekbronchológia. In: Strausz J (szerk): Bronchologia. 1995, 10. fejezet, pp Wood RE, Fink RJ: Applications of flexible fiberoptic bronchoscopes in infants and children. Chest 73:737, 1978 Wood RE: The diagnostic effectiveness of the flexible bronchoscope in children. Pediat. Pulmonol. 1: , 1985 Wood RE: Spelunking in the pediatric airways: explorations with the flexible fiberoptic bronchoscope. Pediatr. Clin. N. Am. 31: , 1985 MEDICINA THORACALIS LVIII./3. 84