Transbronchialis Tüdőbiopszia Dr. Szima Barna

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Transbronchialis Tüdőbiopszia Dr. Szima Barna"

Emma Farkas
5 évvel ezelőtt
Látták:

1 Transbronchialis Tüdőbiopszia Dr. Szima Barna 1

2 TBLB - Bronchoscopos tüdőbiopszia A biopsziás technika és a beavatkozással összefüggő komplikációk megelőzésének leírása Készítette és a terjesztésért felel: Bronchoscopy International

3 A TBLB története A TBLB az 1970-es években kezdett elterjedni - válogatott esetekben a nyílt tüdőbiopsziát kiváltotta. Eredetileg nagyon magas rizikójúnak tartották Kezdetben kizárólag műtőben végezték a beavatkozást. A sebészek ellenezték a tüdőgyógyászok által végzett beavatkozást. Endotracheális intubatiot követően történt a mintavétel. A transbronchialis tüdőbiopszia gyakorlatának korai szakaszában jellemzően sok vérzés, ptx-et és légzési elégtelenséget tapasztaltak. 3

4 Diagnostic yield - TBLB: fokális betegség Primer tumor: > 60% Metastasis: > 50% A hörgőkefe hasznos kiegészítő Benignus elváltozásoknál a beavatkozás diagnosztikus eredményessége alacsonyabb 0.45 egy mintavétel vs for 6 minta A diagnózis kizárólagos forrása a betegek 19% -nál (tüdőrák) 4

flexibilis bronchoscopos (FOB) mintavétel esetén: 0.

5 Diagnostic yield: perifériás léziók Nem látható a főhörgőkben vagy a lebenyhörgőkben 4,136 beteg: az átlagos szenzitivitás flexibilis bronchoscopos (FOB) mintavétel esetén: 0.69 A képerősítő alatt történő mintavétel a rutin (CHEST 2003; 123:129S 136S) 5

Diagnostic yield: perifériás léziók Perifériás léziók esetén a szenzitivitás leginkább a lézió nagyságától függ: 879 betegnél > 2 cm léziónál a szenzitivitás 0.

6 Diagnostic yield: perifériás léziók Perifériás léziók esetén a szenzitivitás leginkább a lézió nagyságától függ: 879 betegnél > 2 cm léziónál a szenzitivitás betegnél < 2 cm lézióknál a szenzitivitás 0.33 A FOB szenzitivitása magasabb, ha a CT rávezető hörgőt mutat (0.60 vs 0.25) AJR Am J Roentgenol 1991; 157: CHEST 2003; 123:129S 136S 6

7 Diagnostic yield: perifériás léziók 81% TBLB pozitív volt 5/26 esetben (19%) III. és IV. típusú lézióknál P-TBNA diagnosztikus volt 20/ 26 léziónál (77%) 41% CLINICS IN CHEST MEDICINE VOLUME 23 NUMBER

8 Diagnostic yield - TBLB: diffúz tüdőbetegség yield általában > 75 % az alábbiaknál Sarcoidosis Alveoláris proteinosis Lymphangitis carcinomatosa Pneumoconiosis PCP, CMV Tüdő transzplantatio rejekció megítélése Bronchoalveolaris sejtes carcinoma Diffúz pulmonalis lymphoma Hyperszenzitív pneumonitis 8

9 Diagnostic yield mitől függ? A vizsgáló tapasztalata A patológus tapasztalata Előre meghatározott feltételek amennyiben megvannak: yield > 72% hiányuk esetén: yield < 38% 9

10 TBB rtg alatt Video of TBLB 10

11 Transzbronchialis tüdőbiopszia technikája képerősítővel és nélküle ˇvak technika A bronchoscop beékelése 11

12 Az excisort előretoljuk, amíg rezisztenciával találkozunk, majd visszahúzzuk 1,5-2 cm-t. Ha nagyon kitoljuk az excisort, fájdalmat érezhet a beteg 12

13 Belégzésben kinyitjuk az excisort és ismét előretoljuk, lehetőség szerint kilégzésben a rezisztencia észleléséig. Becsukjuk az excisort és azonnal kihúzzuk, a scopot beékeljük a lumenbe. Exhalation 13

14 A respirációs bronchiolusok szintjén akasztjuk be az excisort 14

respiratoricus szintről nyerjük Az ennél distálisabban kivezetett

15 A technika hasonló a képerősítővel és anélkül történő mintavételnél Általában 4-6 mintát kell nyernünk A mintákat a bronchiolus respiratoricus szintről nyerjük Az ennél distálisabban kivezetett escisor ptx-et okozhat A proximálisabb anyagvétel esetén a vérzésveszély nőhet 15

16 Bal alsó lebenyi minta képerősítő alatt Anterobasalis bal S 8 Lateralis basalis S9 Posterior basalis bal S 10 Superior segment bal S 6 16

17 A képerősítő különösen hasznos a körülírt, fokális elváltozásoknál 19

18 A képerősítő használatakor a beteg fekszik, esetleg félig ülő pozícióban is vizsgálhatunk 20

A képerősítő használatának indikációi A kóros eltérések lokalizációja A ptx megelőzésében segít Idegentest eltávolítás Kerekárnyékok, körülhatárolt léziók (solitary

19 A képerősítő használatának indikációi A kóros eltérések lokalizációja A ptx megelőzésében segít Idegentest eltávolítás Kerekárnyékok, körülhatárolt léziók (solitary pulmonary nodules and lung masses) mintavétele biopsziával vagy hörgőkefével A szenzitivitás (diagnostic yield) javítása A ptx elkerülése mellett a felismrését segítí 21

20 Mindemellett a TBLB képerősítő nélkül is lehet biztonságos ezt alátámasztandó közlemények: Anders G et al, Chest 1988;94:557 TBLB: 122 with & 135 w/o Fluoro Dx yield higher for focal diseases with Fluoro (pre-ct era), complication rate same Mulligan S et al, ARRD 1988; 137:486 N=168, Retrospective, AIDS & PCP, yield and complications same Puar HS, Chest 1985: 87:303 N=68, Sarcoidosis, Yield 76%, 1 Pneumothorax Computed tomography scans can help avoids need for double image fluoroscopy 22

21 A transzbronchialis tüdőbiopszia TBLB- szövődményei Review, 22 prospective study ( )* Képerősítőt alkalmaztak 19 vizsgálatban BLB PTX Bleed Death Total (n) 4, Százalék * Courtesy: Villeneuve and Kvale in: Textbook of Bronchoscopy Editors: Feinsilver and Fein, Williams & Wilkins, 1995, page 64 23

A túl erős, agresszív szívást kerüljük mintavételt követően, óvatosan tájékozódjunk az esetleges vérzésről Amennyiben jelentős a vérzés 5-10

22 A vizsgálat alatti és azt követő vérzés megelőzése Ismert vérzékenység esetén kerüljük a mintavételt. A Wedge pozíció megtartása mintavétel után a lumenbe ékelt bronchoscop. A túl erős, agresszív szívást kerüljük mintavételt követően, óvatosan tájékozódjunk az esetleges vérzésről Amennyiben jelentős a vérzés 5-10 ml jeges izotóniás oldatot alkalmazunk a bronchoscopon keresztül, 30 másodperc után enyhe szívás. Epinephrine, 1:10,000 (1-3 ml) általában nem használ, ha a vérzés forrása distalisan található Jeges sóoldat adása - a bronchoscóp beékelt pozícióban 24

23 Mellkas rtg nem minden esetben szükséges a beavatkozást követően A képerősítő alatt a ptx felfedezhető Pneumothorax a betegek < 3 % -ban alakul ki Chest 2006;129: egymást követő mintavétel során a beavatkozást követő 2 óra múlva készült rtg felvétel 10 betegnél mutatott mindössze ptx-et, közülük 7 volt panaszos A mellkasfelvétel csupán a mintavételt követően kialakult panaszok esetén indokolt 26

24 TBLB speciális körülmények esetén Pulmonális artériás hypertónia Veseelégtelenség Vérlemezke functiót befolyásoló szerek 27

25 TBLB - Pulmonális arterialis hypertensio TBLB nem elsődleges diagnosztikus teszt PAH esetén TBB esetén a vérzés a bronchialis artériákból származik amik nyomását a nagyvérköri nyomás határozza meg Azoknál a betegeknél akiknél a szisztémás vérnyomásnál magasabb értékű a PAH a bronchoscopia önmagában is jelentős rizikóval jár a súlyos hypoxaemia miatt 2007-ig egyetlen állatkísérlet történt, melynek során a TBLB biztonságosságát igazolták magas pulmonális nyomásérték mellett (33 Hgmm) Morris M, JOB 1996;3:

26 TBLB - veseelégtelenség A vérzés kockázata: 8% INR, thrombocyta szám ellenőrzés A vérzési idő félrevezető lehet Dialysis 24 órán belül a beavatkozás előtt? Az INR és thrombocytaszám korrigálása(<1.5, >50,000) Desmopressin (DDAVP) 3µg/kg, IV 30 perccel a beavatkozás előtt (1000 USD) DDAVP analógok használatának mérlegelése (ösztrogén, Krioprecipitátum) Mehta N, JOB, 2005; 12(2): Mannucci, NEJM 1983;308:3 29

27 Clopidogrel legalább 5 nappal a beavatkozást megelőzően fel kell függeszteni az adását N=604 patients, Clopidogrel = 18 Clopidogrel + aspirin = 12 Kontroll = 574 Vérzés gyakorisága: Clopidogrel = 16/18 (89%) Clopidogrel + aspirin = 12/12 (100%) Control group = 20/574 (3.4%) Aspirint nem szükséges leállítani TBLB előtt Ernst A, et al. Chest

28 Készült az alábbiak szakmai segítségével: Udaya Prakash M.D. (Mayo Clinic, USA), Atul Mehta M.D. (Cleveland Clinic, USA) Köszönjük Thank you 31

Hasonló dokumentumok

A tracheo-bronchialis rendszer anatómiája, élettana és vizsgálata Dr. Sztanó Balázs Ph.D.

A tracheo-bronchialis rendszer anatómiája, élettana és vizsgálata Dr. Sztanó Balázs Ph.D. SZTE ÁOK Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyaksebészeti Klinika, Szeged Trachea C.VII Th. IV 12-15 cm hosszú 2-2.5 cm átmérő