Egy interdiszciplináris betegség: a COPD Böszörményi Nagy György Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Budapest Balatonfüred 2008. szeptember 20.
krónikus obstruktiv tüdőbetegség chronic obstructive pulmonary disease COPD
COPD (idült, obstruktiv hörghurut és tüdőtágulás)
A tüdő dinamikus túltágulása a kilégzési hörgőszűkület következtében
A COPD prevalenciája a felnőtt lakosságban 4 11% Halbert RJ és mtsai: Chest 2003: 123: 1684-1692. Magyarországon a tüdőgondozók nyilvántartásában szereplő betegszám 110 000 (a becsült betegszám 4-500 000) az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet évkönyve (2008)
ismétlődő bronchiális infekciók légúti obstrukció ( the British hypothesis ) Fletcher CM: Am Rev Resp Dis 1959: 80: 483-494 The natural history of chronic bronchitis and emphysema Fletcher Ch, Peto R, Tinker C, Speizer FE Oxford University Press 1976.
Az egészséges és a prediszponált dohányzó csoport öregedéssel összefüggő légúti funkcióvesztése, valamint a dohányzás felfüggesztésének hatása Fletcher C, Peto R: BMJ 1977:i: 1645 rendszeresen dohányzók, akik érzékenyek a dohányfüstre
Lung Health Study Anthonisen NR és mtsai. JAMA 1994:272: 1497:1505. ipratropium bromid tartósan nem-dohányzók folyamatosan dohányzók
Lung Health Study JAMA 1994: 272: 1497-1505. tünetek köhögés, köpetürités effort nyugalmi dyspnoe dyspnoe spirometria normális határérték enyhe középsúlyos súlyos légúti obstrukció vérgáz-értékek normális hypoxémia mellkas-rtg normális hiperinfláció életkor/év 35 40 45 50 55
1./ dohányzás! 2./ szegénység - alacsony születési súly alacsony tüdőfunkció (- 400 ml FEV1 ) - gyermekkori légúti fertőzések - gáztüzelés - étkezési szokások - munkahelyi inhalációs expozició - COPD szociális/gazdasági lejtő -..?
A dohányzók 10-15%-ánál fokozott légúti gyulladásos válasz COPD
A korai halálozást meghatározó tényezők McGinnis J és mtsai: Health Aff (Millwood) 2002: 21: 78-93 szociális helyzet genetikus prediszpozíció káros környezeti hatások orvosi ellátás szenvedélybetegségek
súlyoság A COPD kórfejlődése halál rokkantság exacerbációk panaszok dyspnoe kórtani változások patológiai eltérések biokémiai és celluláris változások idő (életkor)
COPD - etiológia oxidativ szövetkárosodás proteázok okozta szövetpusztulás krónikus, neutrofil bronchiolitisz
A krónikus dohányfüst-expozició okozta gyulladás krónikus obstruktiv tüdőbetegségben (COPD) Chung KF és Adcock IM után (Eur Respir J 2008: 31: 1334-1356) makrofág neutrofil elasztáz cigarettafüst szilárd, gáznemű szennyezés a környezeti levegőben gyulladásfokozó hatások virusok oxidativ stressz genetikus tényezők epithelium baktériumok neurofil apoptozis makrofág elégtelen apoptozis dendritikus sejt neutrofil fibroblaszt proliferáció B-sejt eozinofil bronchiális simaizom szisztémás gyulladás gyulladás/remodelling fokozott nyáktermelés légúti obstrukció
Lung Health Study Anthonisen N.R. és mtsai. JAMA 1994: 272: 1497-1505. tartósan nem-dohányzók a COPD súlyos folyamatosan dohányzók eseteiben a dohányzás felfüggesztésének hatása szerény (15 csomag/év után?)
FEV1 (a 25 éves korban mért érték %-ában) A FEV1 életkorral összefüggő csökkenése érzékeny és nem-érzékeny dohányzók csoportjaiban Fletcher C, Peto R, Tinker C és Speizer FE (1976) dohányosok, akiknél nem fejlődik ki COPD veleszületett immunválasz COPD remodelling adaptiv immunválasz autoantigén? életkor (évek) mély légúti bakteriális kolonizáció?
A COPD társbetegségei izompusztulás (cachexia) Schols AM és mtsai 1988, diabetes Rana JS és mtsai 2004 Celli BR és mtsai 2004) atherosclerosis Paj JK és mtsai 2004 koszorúér-betegség Anthonisen N és mtsai 2002 osteoporosis McEnvoy CE és mtsai 1998, Bolton CE és mtsai 2004 peptikus fekélybetegség Arora OP és mtsai 1998, Roussos A és mtsai 2005
A halálozásért felelős fő okok COPD-ben normális légúti funkció mérsékelten súlyos COPD súlyos COPD 0% 20% 40% 60% 80% 100% COPD ASCVD* tüdőrák pneum/inf egyéb * arteriosclerotic cardiovascular disease Mannino DM és mtsai.: Thorax 2003: 58: 388-93.
A halálokok a három éven át megfigyelt COPD-s csoportban, a flutikazonnal/salmeterollal kezelt ágban (TORCH vizsgálat) Calverley PMA, Anderson JA, Celli B és mtsai. N Engl J Med 2007: 356: 775-89.
Az össz-halálozás és a C-reaktiv protein-szint összefüggése enyhe-középsúlyos COPD-csoportban (n: 4803, Lung Health Study) Man SFP és mtsai Thorax 2006: 61: 849-853.
A szisztémás gyulladás jelenlétének laboratóriumi bizonyítékai COPD-ben* leukocytosis a CRP súlyosságfüggő emelkedése** fibrinogénszint emelkedése TNF-α szint emelkedése alultáplált COPD-s betegekben a TNF-α (cachectin) szint szignifikánsan magasabb, mint normál súlyú betegekben vagy egészséges kontrollokban. A CRP szint emelkedése összefügg a rossz prognózissal***. * Gan és mtsai. Thorax, 2004. ** Vestbo és mtsai AJRCCM, 2005.***Dahl, 2007.
A COPD-t jellemző romló tüdőfunkció az akut exacerbációk, a kardiovaszkuláris szövődmények és mortalitás magas kockázatát jelenti 10 % FEV1-csökkenés az akut exacerbációk száma 30%-al, az össz-mortalitás 14%-al, a kardiovaszkuláris mortalitás 28%-al, a nem-fatális kimenetelű anginák száma 20%-al emelkedik Sin és Man 2005
A gyulladás központi szerepe a COPD és társbetegségei kialakulásában Fabbri LM, Luppi F, Beghé B és Rabe KF: Eur Respir J 2008. 31: 204-212. chronic systemic inflammatory syndrome
Sziv és Érrendszeri Nemzeti Program (2007) dohányzás alkoholfogyasztás mozgásszegénység nem megfelelő táplálkozás krónikus stressz kissúju újszülött érelmeszesedés koszorúér-betegség stroke perifériás érbetegség szivelégtelenség magas vérnyomás veselégtelenség zsiranyagcsere betegség cukorbetegség elhizás COPD?
gyógyszeres kezelés?
Az össz-halálozás változása placebo és flutikazon/salmeterol hatására a harmadik év végén 1524 1533 Calverley PMA, Anderson JA, Celli B és mtsai: N Engl J Med 2007: 356: 775-789. a halál valószinűsége(%) élők 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 1464 1487 a halálig eltelt idő (hetek) 1399 1426 HR 0.825, p=0.052 17.5% kockázat-csökkenés placebo 15.2% FSC 12.6% ±SE 2.6% abszolút-csökkenés 1293 Plc 1339 SFC
Az Inhaled Steroid Effects Evaluation in COPD (ISEEC-2005) és a Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S-1994) eredményeinek összehasonlitása Strandberg TE, Pyolara K, Cook TJ és mtsai: Lancet 2004: 364: 771-77. Sin DD, Wu L, Anderson JA és mtsai : Thorax 2005: 60: 992-997.
A farmakoterápia hatása a tüdőfunkció csökkenésének sebességére krónikus obstruktiv tüdőbetegségben (TORCH) Celli BR, Thomas NE, Anderson JA és mtsai: Am J Respir Crit Care Med 2008: 178: 332-338. 1350 FEV 1 (ml) 1300 1250 1200 1150 1100 39 ml/év 42 ml/év 42 ml/év 55 ml/év 0 24 48 72 96 120 156 idő (hetek) A Seretide szignifikánsan csökkenti a légzésfunkció romlását kontroll-hoz viszonyítva (39 ml/év vs 55 ml/év, a különbség 16 ml/év p<0,001) kontroll SAL FP Seretide
COPD farmakoterápia tüneti + a kórfejlődést befolyásoló, megelőző kezelés (TORCH, UPLIFT vizsgálatok)