PATHOLOGIAI SZAKMAI KOLLÉGIUM Elnök: Prof.Dr.Schaff Zsuzsa D.Sc. Titkár: Dr. Szabolcsi István tanszékvezető egyetemi tanár pathologus Semmelweis Egyetem Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Általános Orvostudományi Kar II. sz. Pathologiai Intézet II. sz. Pathologiai Intézet 1091 Budapest, Üllői út 93. 1091 Budapest, Üllői út 93 Tel./fax: (1) 215-6921 Tel.: (1) 215-7300/34-76 E-mail: schaff@korb2.sote.hu E-mail: szi@korb2.sote.hu Az aspiratios cytologiai vizsgálatok gyakorlata (A Pathologiai Szakmai Kollégium módszertani levele) A vékonytű aspiratios cytologiai vizsgálat, angol nevén Fine Needle Aspiration Biopsy /FNAB/ vagy Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC) felületes, vagy mélyen elhelyezkedő, tapintható, vagy képalkotókkal vizualizálható elváltozásokból vékonytű és szívóerő segítségével nyert sejtek mikroszkópos vizsgálatát jelenti diagnosztikus célból. A vékonytű biopsia indikációi: Tapintható, vagy képalkotókkal pontosan lokalizálható térfoglaló elváltozások identifikálása, egyes diffus gyulladásos elváltozások, pl. thyreoiditis, phlegmonosus gyulladások, tályogok mintavételezése, gyógyitó célú kiürítése, tumoros betegek nyomon követése, staging és mintavétel már ismert daganatos elváltozásokból speciális vizsgálatok végzése céljából. A cytologiai vizsgálatok előnyei egyéb biopsiás eljárásokhoz képest, az hogy: gyors a vizsgálat maga néhány percig tart, a festés és kiértékelés 5-10 percet vesz igénybe. A vizsgálat olcsó, a felületes szervek mintavételezéséhez használt fogyóeszközök ára összességében 100.- Ft alatt van, labor költség kb. ugyanennyi. A sikeres vizsgálattal korrekt szövettani szintű diagnózishoz juthatunk. A betegek jól tolerálják, jóval kevesebb fájdalommal és kellemetlenséggel jár, mint akár egy core biopsias beavatkozás, minimalis a szövődmény veszélye, tízezrelékben mérhető hasűri szerveknél is a komolyabb szövődmények előfordulása, cysták és tályogok esetében therapiás. A szövődmények közül subcutan haematoma, felületes gyulladás, tüdő biopsiánál PTX, hasűri szerveknél parenchymás szervekben tok alatti vérzés, epehólyag sérüléseknél epés peritonitis a leggyakoribbak, a tumorsejtek terjedése virtuális, nem bizonyított veszély, a betegség prognózisát nem befolyásolja, alig tízezreléknyi valószínűséggel keletkezhet. A vékonytű aspiratios cytologiai mintavételezés két legfőbb módját ismerjük, a tapintásos módszert mikor is leggyakrabban pathologusok, cytopathologusok, kisebb számban klinikusok szabadkézi mintavételezést végeznek. Másik módszer a nem tapintható laesiok vizsgálatánál használatos, radiológusok, vagy képalkotó vizsgálatokban jártas szakemberek által vagy jelenlétükben és segítségükkel vezérelten végzett mintavétel. Ennek hátránya, hogy cytológus, vagy pathologus gyakran nincs jelen a beavatkozásnál, ami a minta minőségét károsan befolyásolhatja. A vezérelt mintavételezésnek számos előnye van. Megadható a pontos localisatio és méret, a környező szervekhez való viszony.
Saját tapasztalatunk és irodalmi közlések alapján leghatékonyabbnak tekinthetjük azon módszert, mikor radiológus szakember és cytopathologus közösen végzi a mintavételezést. A cytológus jelenlétének előnyei: a mikroszkópos diagnózist felállító szakember megtapasztalja az elváltozást, megtapinthatja, látja a monitoron, megismerkedhet a beteg egyéb képalkotó leleteivel, CT, MR, mammographias felvétellel. Nem kevésbé fontos, hogy a közvetlen betegvizsgálat révén személyesen gyűjthet adatokat, melyek a felállítandó diagnózis pontosságát szolgálják (pl. emlő esetében terhesség, vérzési rendellenesség, nyirokcsomó mellett észrevétlen maradt bőrelváltozás, stb.) A vizsgálat kérése a beküldött anyag kérőlapja. A beküldő lapnak tartalmaznia kell a következő adatokat: - személyi adatok - anamnesis - vizsgálati eredmények - pontos localisatio - vizsgálat módja és körülményei, tűérzés, aspiratum milyensége - fixálás módja - jelölések, kenetek száma, - klinikai diagnózis, vagy vélemény - speciális kérés a cytopathologus felé A mintavételezés helyesen a következő módon történik: A biopsiához 22-23 G vastag tűt használunk, ezek 0,6-0,75 mm külső átmérővel rendelkező, közönséges injectios tűk, melyekből több különböző hosszúságú kell, hogy rendelkezésre álljon. Vastagabb tűk használatánál növekszik a szövődmény, elsősorban a vérzés veszélye, illetve, hogy a minta véres lesz, és nem tartalmaz megfelelő számban értékelhető sejteket. Sűrű cysták, tályogok leszívásához vastagabb tűk használandóak. A vákuum létrehozásához 10 vagy 20 ml-es gumidugattyús fecskendőt használunk, a 20 ml-es nagyobb szívóerőt biztosít. A fecskendő befogó, elterjedt nevén Cameco pisztoly elengedhetetlen segédeszköz, szabaddá teszi ugyanis a vizsgáló egyik kezét. A tűt a fecskendővel összekötő gumi, vagy plasztik cső használata nem ajánlott, ugyanis az összekötőben levő levegő mennyisége és a cső falának mozgása a szívóerő jelentős részét használja el. Összekötőt használunk olyan esetekben azonban, ahol a nagyméretű fecskendő közelsége zavarja igen kisméretű elváltozások mintavételezését, pl. csecsemőknél szárnyas tűvel, összekötővel végezhetünk fej-nyakon biopsiát, felnőtteknél kényes helyeken, pl. a szem környékén, epibulbárisan. A vizsgálatot lehetőleg csak a beteg fekvő testhelyzetében végezzük, ülve végzett vizsgálat esetében sokkal rosszabb pszichés körülményeket biztosítunk, ill. az esetleges collapsus során nagyobb a sérülés veszélye. Ha radiológus végzi a beavatkozást, legyen képzett és gyakorlott ez évi minimum több száz beavatkozást jelent. Fontos az is, hogy a radiológus rendszeres közös mikroszkópos demonstráción vegyen részt, hogy megismerje az értékelést segítő minőségi mutatók fontosságát. (hasonlóan a radiológiában ismert klinikai képvizit gyakorlatához). A mintavétel során a következő lépések kötelezőek: a beteg felvilágosítása és beleegyező nyilatkozat aláírása a laesio tapintás útján, vagy képalkotókkal történt pontos lokalizálása a tű bevezetése az elváltozásba
ezután a légköri nyomáshoz képest negatív nyomást hozunk létre a fecskendő segítségével (vákuum), a tűt enyhén mozgathatjuk az elváltozáson belül, ezáltal biztosítjuk, hogy a tű éle kis pengeként leválasszon környezetükről sejteket, szövetfragmentumokat, és ezeket a vákuum a tű lumenébe juttassa. ezt követően a gumidugattyút visszaengedve a negatív nyomást megszüntetjük, ezután húzzuk ki a tűt az elváltozásból. Így kerülhetjük el, a tű lumenének tartalma ne kerüljön a légköri nyomás hatására a nagyméretű fecskendőbe, illetve, hogy a tűútból visszafele sejtek kerüljenek a mintába. Az aspiratumot kenetkészítéshez tárgylemezen szélesztjük. A kenet készítése során nem fektetjük a kenő lemezt teljes felszínével a preparatum lemezre (mint a hematologiai vérkenet készítés gyakorlatában), hanem igyekszünk a tárgylemez egyetlen pontára elhelyezett aspirátumot nyomást nem vagy alig gyakorolva a kenőlemez élével és részben lapjával úgy széleszteni, hogy a kenet V alakú legyen. Egyik szélén minimálisan vastagabb - itt látjuk a szövetfragmentumokat - másik széle felé vékonyodik - itt az egyes sejtek lehetőleg sérülésmentes morfológiával válnak értékelhetővé. Ezt követi a kenet fixálása, mely a vizsgáló laboratórium festési módszereitől függően más és más lehet. Papanicolaou és H.E. festés alkalmazásakor a kenetet nedvesen azonnal kell fixálni, optimalis festődés csak így biztosítható. MGG festéshez a kenetet levegőn fixáljuk, ehhez segítségül hívhatunk akár hajszárítót is. Gyakorlattól függően jobb eredmény érhető el, ha minden laesiot kétszer mintavételezünk, így 15-20 %-kal nagyobb valószínűséggel nyerünk értékelhető anyagot. A beavatkozást kötelező dokumentálni, mely vezérelt biopsiáknál a fotódokumentációt is tartalmazza. Mindenképpen le kell írni a beavatkozást magát, annak körülményeit, és az esetleges szövődményeket is. A vékonytű biopsiás vizsgálat főbb hibalehetőségei a következők: Mintavételi hiba, mikor az elváltozás mellől veszünk anyagot. Helytelen aspiratios technika és vastag tű használata fokozza az értékelhetetlen kenetek arányát, a keletkező vérzés, a kenetek véres kontamináltsága miatt. A helytelen anyagkezelés, rossz szélesztés, fixálási hiba szintén nagymértékben megnehezíti a kiértékelést. Objektív okok közül a vizsgált elváltozás necroticus, cysticus, fibroticus volta a leggyakoribb hibalehetőség, ill. a jól differenciált tumorok esetében ál- negatív eredményeket alkothatunk. Az ál-negatív és ál-pozitív diagnózisok keletkezésének leggyakoribb oka azonban a gyakorlatlan vizsgáló: a mintavételezés egyszerűnek tűnik, a technikai hibák korrekciója azonban mikroszkóp alatt már lehetetlen. Ezen vizsgálatot ezért csak nagy gyakorlattal rendelkező professzionális szakemberek végezzék! Amennyiben radiológus végzi a mintavételt, a következő elvárásoknak kell megfelelnie. Küldjön kifogástalanul kitöltött kérőlapot. Tanulja meg és gyakorolja a mintavételt és az anyag tökéletes kezelését, ehhez cytologus, vagy pathologus segítsége elengedhetetlen. Radiológusok által mintavételezésre képzett radiológusok a korábbi, tudatlanság, helyes ismeretek hiánya miatt kialakult rossz beidegződéseket, hibákat folyamatosan erősítik: ez a módszer teljes hiteltelenedéséhez vezet, mindezt a végső értékelést végző cytopathologus számlájára írva!
A szórványosan végezett mintavételezés gazdaságilag hozhat pozitív elszámolási eredményt, szakmailag azonban súlyos hiba! Egy gyakorlott mintavételező szakembertől több száz biopsia várható el évente. Célszerű közös rendelést létrehozni, ahol radiológus és cytopathologus együttműködve érhet el optimális eredményt. A különböző állagú aspiratumok kezelése: Legfőbb módszer a direkt kenet készítése szolid elváltozásokból nyert aspiratumból. Elterjedőben van a folyadék alapú (liquid based, LB) cytologiai vizsgálat is. Ilyenkor a nyert aspiratumot transzport közegbe, általában puffer vagy fixáló oldatba juttatjuk, és ezt dolgozzuk fel cytocentrifuga vagy egyéb filter technikák segítségével. Készíthető sejtblokk az aspiratumból, erre speciális eszközök is rendelkezésre állnak, de nagyobb mennyiségű aspiratum esetében viszonylag egyszerűen elkészíthető a sejtblokk. Amennyiben sejtblokk és direkt kenet is készül egyazon elváltozásból, és a kétféle anyagot két szakember értékeli (pathologus és cytopathologus), fontos, hogy lássák mindkét anyagot mindketten, és legyenek tudatában annak, hogy ugyanazon elváltozásból nyert anyagot vizsgálnak különböző módszerekkel. Speciális vizsgálatokra speciális eszközöket használhatunk, pl. FISH vizsgálatkor szilános tárgylemez, flow cytometriás vizsgálatkor transport folyadék. Legyen kéznél táptalaj bakteriológia számára, amennyiben gennyet szívunk le. A biopsziás módszer alkalmas arra, hogy a cytologus, vagy radiologus molekuláris pathologiai vizsgálatokra is anyagot biztosítson molekuláris pathologiai laboratórium számára. Ez nem feltétlenül a helyi intézményben helyezkedik el, ezen anyagok szállítása könnyedén megoldható egy központi molekuláris laboratóriumba. Amennyiben folyadékot aspirálunk, úgy azt különböző módszerekkel dolgozhatjuk fel. Cytocentrifuga a legegyszerűbb módszer, ennek hiányában ill. érzékeny sejtek vizsgálatára (liquor, vizelet) szűrés és ülepítés a választandó technika. Nagy volumenű folyadékokat több lépcsőben célszerű feldolgozni, pl. vizelet cytologiánál először a nagyobb volumenű vizelet lecentrifugálása javasolt, majd a sedimentumot tartalmazó néhány ml folyadék dolgozandó fel cytocentrifugával, vagy szűrők segítségével. Fehérjében dús folyadékokból kicsapatással a sejtes elemek kinyerhetőek, ebből sejtblokk készülhet. Kicsapáshoz a folyadékkal megegyező volumenű 90%-os alkohol használható, de egyéb vegyszerek is alkalmazhatóak melyek denaturálják a fehérje természetű anyagokat. Közvetlen kenet készítésekor az alábbiakra kell figyelni: Használjunk mattírozott tárgylemezt, melyre grafit ceruzával írhatjuk fel a beteg azonosító adatait, nevét, stb. Fontos, hogy a kenetet biztonsággal el lehessen különíteni a többi kenettől: szerepeljen név, gyakori nevek esetén a születési év, amennyiben több localisatioból veszünk mintát, úgy a localisatio is legyen megjelölve a kenetek mindegyikén. A kész kenetet fixálás után megfelelő törhetetlen szállító dobozba, edénybe helyezzük és vigyük, vagy küldjük a cytológiai laboratóriumba. A fixáláshoz alkohol, isopropil alkohol, metanol egyaránt alkalmazható, legpraktikusabb a sprayfixálás, melynek un. becsapódási műterméke keletkezhet ugyan, de ez az értékelést semmilyen szinten nem befolyásolja. Leggyakrabban használt festési eljárások a cytologiai gyakorlatban a Papanicolaou, H.E. és MGG festés. Más és más iskolák más és más festési módokat preferálnak, korábban elterjedtebb volt a MMG festés, ezt használják gyakran mai napig nyirokcsomók, pajzsmirigy és nyálmirigyek vizsgálatához, gyakran használt módszer a Papanicolau festés, de sokan
alkalmaznak H.E. festést is. Utóbbihoz ki kell pontosan kísérletezni az optimális festési eljárást, ugyanis a kenetek festése eltérhet metszeteknél alkalmazott festéstől. Legfontosabb, hogy a festéseink standardizáltak legyenek. A kész előhígított termékek megbízhatóak, de drágábbak. A hígított festékek minőségét naponta kell ellenőrizni, derítéskor az utolsó oldatnak színtelennek kell lennie, a fedőlemeznek 1.515 legyen a törésmutatója. A cytológiai lelet A cytológiai leletnek tartalmaznia kell a következőket: - a beteg adatai - anamnesis - röntgen, labor, korábbi kezelések - kenetszám, azonosítók, jelölések - vizsgálat módja, a pontos localisatio, a vizsgálat körülményei - klinikai vélemény - le kell írni a kenet minőségét, fixáltságát, értékelhetőségét befolyásoló tényezőket, - a részletes mikroszkópos leírás elengedhetetlen - diagnózis vagy vélemény, melynél a szövettani nomenklatúrát használjuk, - kerülendők különböző C ill. P számozások kiegészítő vélemény nélkül - a lelet ajánlást tehet további vizsgálatokra A kenet minőségének értékelésekor a következőket kell figyelembe venni: A nem értékelhető kenetek aránya kevesebb mint 15 %, optimális esetben 5-10 %. A sejtdússág fontos kritérium, legalább 10 sejtcsoport, melyek egyenként legalább 8 10 sejtet tartalmaznak fogadható el az értékelhetőség alsó határának. Egyes esetekben ugyanakkor a sejtmentesség is lehet diagnosztikus (pl. cysta tartalom értékelésekor). A fixáltság minőségét, vér, egyéb zavaró anyag jelenlétét jelezni kell a leletben. A bizonytalan (u.n. szürke zóna) és diagnosztikus célból sebészi beavatkozást javasló kenetek aránya nem lehet magasabb 3-5%- nál. Álnegatív eredmény okai cytologiai vizsgálattal a következők: Mintavételi hiba, a leggyakoribb ok helytelen aspiratio, helytelen anyagkezelés, necroticus, cysticus vagy fibroticus elváltozás, ill. jól differentialt tumor és gyakorlatlan vizsgáló szintén kudarcot okozhat. Ál positiv leletek aránya nem lehet több 1 %-nál, optimális esetben valódi ál positiv cytologiai vélemény extrem ritka esemény és minden esetben részletes ismételt vizsgálatot kell végezni az ok kiderítésére. Ál pozitív leletek oka lehet reactív degeneratív elváltozások túlértékelése, ill. a postirradiatios, vagy kemotherapiás elváltozások, és természetesen értelmetlen defenzió miatti tévedés. Leggyakoribb ok, hogy diagnózist akarunk adni kevés sejtből, vagy elégtelen minőségű kenetből. Félrevezető klinikai információk szintén rossz irányba vihetik gondolkodásunkat. Minőség-ellenőrzés a cytologiai gyakorlatban: 1. Cytológia és szövettan összevetése még az esetben is, ha a két vizsgálat különböző intézetekben történik. 2. Halottvizsálati adatokkal történő összevetés
3. Senzitivitás a dignitás kérdésében célszervektől függően 87 97% közé essen 4. Specificitás a célszervektől függően 92-98% közé essen 5. Értékelhetetlen minőségű kenetek aránya nem lehet több, mint 8 %. 6. Bizonytalanság okán ( tehát nem szövettani megerősítés, vagy pontosítás okán!) diagnosztikus célú biopsziát indikáló eredmény aránya nem haladhatja meg az 5%-ot. 7. Minden tévedést amennyiben bizonyítottá válik részletes vizsgálat kell, hogy kövessen, ami az okokat feltárja. 8. Ráépített citopatológus szakvizsga nélkül önállóan malignus diagnózis nem állítható fel. Ilyen esetekben a keneteket második, szakvizsgával is rendelkező citopatológus is értékeli. 9. Minden leletben a fent felsoroltak megjelennek: beteg adatai, leletező orvos hiteles személyazonosítása, ki végezte a mintavételezést, annak körülményei, klinikai adatok, morfológiai leírás, diagnózis, ami a dignitásra vonatkozik, kiegészítő vélemény, ami szakorvosi összegző állásfoglalás az adott elváltozás tekintetében. A korábbi cytologiai vizsgálatokat össze kell vetni a később történt szövettani vizsgálatok eredményeivel. Ritka, vagy különös esetek sorsának szoros követése, kinyomozása kívánatos. A tévedések okainak tisztázása elengedhetetlen, kliniko-cytopathológiai megbeszélések ajánlottak ahol a vizsgálatot indikáló szakember, a mintavételezést és a mikroszkópos vizsgálatot segítő ill. végző szakember is jelen van. A minták archiválása: A leleteket nyomtatott és elektronikus formában is archiválni kell, az elektronikus adatokat naponta mentsük, havonta adathordozóra, DVD lemezre. A keneteket célszerű határozatlan időig, de minimum 10 évig megőrizni. Kenet second opinion vizsgálatát kezdeményezheti: az első vizsgálatot végző (szak)orvos, a második vélemény adására beteg által felhatalmazott szakorvos. Az ilyen vizsgálat csak a beteg ill. az első vizsgálatot végző szakorvos beleegyezésével történhet. Az indokoltan másik intézményben elvégzett ismételt mintavételezés amennyiben a szabályoknak megfelelt nem konzíliumi vizsgálat! A második értékelést végző konzíliárus felel minden esetben azért, hogy a kenet(ek) ( nem újra előállítható egyszeri mintáról van szó! ) az eredeti leletezőhöz visszakerüljenek. Amennyiben ez nem valósul meg, annak minden következményéért a második vizsgálatot kezdeményező (beteg vagy orvos) felel. Leghelyesebb a kenetek on site megtekintése, azaz az eredeti vizsgáló laboratóriumban elvégzett közös kenetértékelés. Amennyiben a kenetek transzportja ill. a közös vizsgálat sem megoldható, a második véleményre vonatkozó kérést nem szabad teljesíteni. A második vélemény teljes, a kenetre és a betegre vonatkozó lelet, nem érinti az előző leletben foglaltak kritikáját akkor sem, ha attól alapjaiban eltér. Budapest, 2008. 11. 14. Dr. Schaff Zsuzsa s.k. egyetemi tanár a Szakmai Kollégium elnöke