A fájdalom és mérése dr. Veszely Csaba SzTE ÁOK AITI
Fájdalom = potenciálisan szöveti károsodást okozó inger Fájdalmas inger modalitása: -mechanikai -termikus -kémiai
Nocicepció + pszichés komponens Szerepe: sérülések veszélyére figyelmeztet Pszichés komponens: a károsító inger elkerülése
A fájdalominger Receptorok találhatók: -bőr -izom -csont, csonthártya -ízületek -fogbél -nagy savós hártyák -agyburok -gyomor, bélrendszer -urogenitáliák Nincs: agyszövet!!
A fájdalomérzet kialakulása Cortex A fájdalom tudatos átélése Thalamus Átcsatolás a limbikus rendszerre (érzelmi komponensek) Gerincvelő Hátsó szarv Tractus spinothalamicus Perifériás ideg Aδ- és C-rostok Fájdalomérző receptorok Aδ rostokon (15 m/s): gyors azonnali, szúrós, éles fájdalom. Jól lokalizálható (gyors pálya) C rostokon (1m/s): lassú, égető, tompa fájdalom. Kevésbé lokalizálható (lassú pálya)
Fájdalom akut krónikus Minimum 3 hónapja fenn álló tartós fájdalom
Fájdalom akut krónikus fizikális paraméterek vérnyomás emelkedett normális pulzus szapora normális légvétel szapora normális bőr verejtékezés normális pupillák tágult pupillák normális
Fájdalom akut krónikus fizikális paraméterek vérnyomás emelkedett normális pulzus szapora normális légvétel szapora normális bőr verejtékezés normális pupillák tágult pupillák normális
Fájdalom akut krónikus fizikális paraméterek Adaptív biológiai szerep megszűnése kimerültség, alvászavar étvágycsökkenés, fogyás székrekedés csökkent nemi vágy
Fájdalom akut krónikus pszichés status arckifejezés szenvedő, fájdalmas fásult, szenvtelen hanghordozás jajgat monoton társas attitüdök kifelé nyit, panaszkodik beszűkült, kifele zárt panaszait titkolhatja
Akut fájdalom szervi betegség miatti védekező mechanizmus az ok fellelhető az ok megszüntetése megszünteti a fájdalmat az ok elhárításáig csillapítása kötelező Okok: trauma operáció gyulladás ischemia tok, szövet feszülés (lásd a máj nem fáj )
Postoperatív fájdalomcsillapítás SzTE ÁOK AITI intézeti protokoll iv. gyógyszerbevitel preferált aneszteziológus rendelése alapján nővér: fájdalom szint felmérése VAS>3 intézkedést igényel analgetikum titrálása aneszteziológusi feladat aneszteziológus elérhetősége! PCA pumpa: közepes ill. nagy fájdalom esetén epidurális kanül
Postoperatív fájdalomcsillapítás Műtétek osztályzása: Kis műtét: pl. testfelszíni excisiok, emlő excisio, emlő megtartásos műtétek, biopsia, kisebb osteosynthesis-lemez eltávolítás, invarrat, sebzárás, dentoalveoláris műtétek, zárt ízületi manipulációk, fedett tűzések., paracentesis, fülészeti tubus beültetés, uvuloplasztika, fülkagyló plasztika, varicochele, hydrochele op., repositiok, nőgyógyászati abrasio, terhesség megszakítás/befejezés, conisatio, hüvelyplasztika, Bartholini cysta eltávolítás, varicectomia Közepes műtétek: pl. lágyéksérv, varix, köldöksérv ( három öltéses ), nyirokcsomó eltávolítás, laparoscopos cholecystectomia, testfelületi kimetszések (pl. melanoma, ajaktumor excisioja), liposuctio, nőgyógyászati laparoscopia, arthroscopiák, vese cysta eltávolítás, TOT, operatív hysteroscopia, tonsillo-adenotomia, részleges thyreoidectomia, nyaki cysták műtéte, endolaryngeális benignus elváltozások eltávolítása, laterofixatio cordae vocalis, septum resectio, FESS, mastoidectomia, oesophagoscopia, kisebb csontok csavaros osteosynthesise, bütyökműtét, részvastag bőrplasztika, dentoalveoláris csontpótlás, sinus-lift, plasztikai beavatkozások az arcon, tracheostomia, parotidectomia Nagy műtétek: laparotomiák, perifériás érműtétek, thyreoidectomia, nagy csöves csontok osteosynthesise, nem total endoprotézisek, plexus műtétek, transvesicalis prostata adenomaműtét, TUR, pyelon plastica, PCN, uretherorenoscopia, császármetszés, vaginális hysterectomia, bimaxilláris osteotomia, arcközép törések műtéte, tumor excisio és blokkdissectio, emlő redukció, rekonstrukciós (lebenyes)plasztikai műtétek, partialis gége resectio, tracheoplastica és resectio tracheae, transethmoidalis sphenoidectomia, discus hernia, laminectomia Igen nagy műtétek:gastrointestinalis, colorectalis nyitott és laparoscopos műtétek, mellkassebészeti, nyelőcső, hasi aorta, kombinált kiterjesztett daganatsebészet, vesetransplantáció, TEP, rekonstruktív medence- és gerincműtétek, intracraniális műtétek, readikális cystectomia, radikális nephrectomia (tumor), prostatectomia (tumor), vesico- vaginális, vesico-enterális fistulák, Wertheim műtét, laryngectomia+rnd, kiterjesztett maxillofaciális tumor resectio és lebenyes rekonstrukció.
Postoperatív fájdalomcsillapítás Kis műtétek: Kis-közepes fájdalom (VAS:3-6) Választható: Paracetamol per os 500mg-1g -ismétlés 4-6 óra múlva Diclofenac p.os. 50 mg - ismétlés 8-10 óra múlva sz.e. NSAID i.v. (Ketoprofen 100 mg, Neodolpasse 250ml) Közepes műtétek: Kis-közepes fájdalom (VAS:3-6) Választható: Nubain 20 mg IV, sz.e. ismételve 4 óra múlva, vagy infúzióban Morphine 5-10 mg i.m. 3-4 óránként + Paracetamol per os, kúpban vagy i.v. 1 g Heves fájdalom (VAS:6-10) Morphine 2 mg i.v. 5-10 percenként, amíg a fájdalom múlik (~10mg-ig) Kiegészíthető/egyidőben adható: NSAID i.v. (Ketoprofen 100 mg, Neodolpasse 250ml) Paracetamol 1g i.v.
Postoperatív fájdalomcsillapítás Nagy műtétek: ideális esetben morphin IV PCA ha nem lehetséges: Kis-közepes fájdalom (VAS:3-6) esetén választható: Morphine (5)-10 mg i.m. 3-4 óránként Pethidine 75-100 mg i.m ismételve >3 fájdalom esetén fél óra múlva +50 mg i.m. vagy 25 mg bólusok i.v., illetve 6 óránkénti rendszerben Kiegészíthető: paracetamol/nsaid i.v. Heves fájdalom (VAS:>6) Morphine 2 mg i.v. 5-10 percenként, amíg a fájdalom múlik (~10mg-ig) Kiegészíthető/egyidőben adható: NSAID i.v. (Ketoprofen 100 mg, Neodolpasse 250ml) Paracetamol 1g i.v. Igen nagy műtétek ideális esetben morphin IV PCA, vagy EDA ha nem lehetséges: Közepes fájdalom (VAS <6) Morphin folyamatos infúzió 1-2 mg/óra Morphin 10 mg i.m. vagy 2 mg i.v. 10 múlva ismételve, amíg a fájdalom <3 VAS, majd 3-4 óránként Kiegészítendő/egy időben (vagy már műtét végén) adandó NSAID i.v. (pl. Neodolpasse inf. 250 ml, v. Ketoprofen 100 mg 100 ml. phys. sóban oldva) Heves fájdalom (>6) a fentiek ellenére: Morphin 2-3 mg i.v. 10 múlva 2 mg ismételve, amíg a fájdalom <3 VAS, majd 3-4 óránként (légzésszámot is figyelni!)
A krónikus fájdalom pszichés attitűdjei Nem igaz, hogy az ember a szenvedéstől megtisztul, jobb lesz, bölcs és megértő. Az ember hideg lesz, beavatott és közömbös. Mikor az ember, először életében, igazán megérti a végzetet, csaknem nyugodt lesz. Nyugodt és olyan különösen, félelmesen magányos a világban. (Márai Sándor) Speciális igény az ellátószemélyzet részéről!
A fájdalom patomechanizmusa Daganatos fájdalom: daganat direkt hatásai szöveti feszülés idegekre kifejtett nyomás indirekt hatások szöveti oedema funkciózavarok okozta másodlagos fájdalom terápiás lépések hatásai sugár terápia műtétek vizsgálatok egyéb nem a daganat okozta fájdalmak
A fájdalom patomechanizmusa Neuropátiás fájdalom vastag rostok szelektív pusztulása isoniazid indukálta neuropátia pellagra neuropátia vékony rostok szelektív pusztulása Fábry kór diabeteses neuropátia amyloid neuropátia nem szelektív idegrost pusztulás alkoholos neuropátia myeloma okozta neuropátia ismeretlen eredetű Guillain Barre sy. beriberi neuropátia burning feet sy. chloramphenicol neuropátia metronidazol neuropátia organofoszfát neuropátia tallium arzén okozta neuropátia
A fájdalom patomechanizmusa Mozgásszervi fájdalmak nem mozgásszervi hasüregi szervek aorta aneurysma daganatok mozgásszervi eredetű porckorong csontok ízületek egyéb okok: metabolikus osteoporosis traumás akár törés is lehet! gyulladásos
A fájdalom mérése mérés s kezelés VAS: visual analog skála halálos fájdalom nem fáj 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
A fájdalom mérése Numerikus fájdalomskála a beteg számára is számszerűsíthető külön eszköz nem szükséges hozzá 9 év feletti gyermeknél is használható 0 = Nincs fájdalom 1-3 = Enyhe fájdalom: a hétköznapi életvitelét alig befolyásolja 4-6 = Közepes fájdalom: a hétköznapi életvitelét jelentősen megnehezíti 7-10 = Súlyos fájdalom: bénító, a hétköznapi életvitelét megakadályozza
A fájdalom mérése Kategória skála egyszerű, gyors durva tájékozódásra alkalmas
A fájdalom mérése Fájdalom arc skála gyermekeknél is alkalmazható a nulla pont közelében csal
A fájdalom csillapítása Lépcső szerinti 1.lépcső VAS 1-3 Non opioid +/- adjuváns 2.lépcső VAS 4-6 Gyenge opioid +/- NSAID +/- adjuváns 3.lépcső VAS 7-10 Erős opioid +/- NSAID +/- adjuváns
A fájdalom csillapítása Gyógyszeres Minor analgetikumok Minor opioidok Major opioidok Adjuváns szerek Non invazív Pszichológiai módszerek Fizikai módszerek Invazív Idegblokádok Sebészi módszerek
A fájdalom csillapítása Kinek a feladata? sebész aneszteziológus belgyógyász onkológus neurológus idegsebész háziorvos Fájdalomcsillapító szakorvos
A fájdalom csillapítása Kórházi fájdalomcsillapító team Akut fájdalomcsillapítási feladatok Bent fekvő betegek Centralizált ellátást adó rohamcsapat Fájdalom ambulancia Krónikus fájdalomcsillapítás Járóbetegek Gyakran egyéb társbetegségek is képbe kerülnek
Fájdalom ambulancia orvos asszisztens Kapcsolattartás beteggel és környezetével Anamnézis felvétel és betegvizsgálat Laborvizsgálatok, vérvétel Dokumentáció vezetése számítógépes adatrögzítés Dokumentáció előkészítése számítógépes adatrögzítés Terápia beállítása, blokkok kivitelezése Asszisztál az invazív beavatkozásoknál Infúziók bekötése Fizioterápiás eljárások
Köszönöm a figyelmet!