Hipertóniás betegek korszerű gondozása Prof. Dr. Varga Albert, Prof. Dr. Hajnal Ferenc, Dr. Nagyvári Péter, Dr. Ágoston Gergely SZTE ÁOK Családorvosi Intézet
A hipertónia Népbetegség (15-20 %), Szövődményei súlyosak, Olykor végzetesek vagy rokkantságot okoznak, Magas eü. számla és Jelentős társadalmi teher, Megoldások hiányosak.
A vérnyomás osztályozása (JNC-VII. 2003.) kategória Syst.( Hgmm) diast (Hgmm) Normális <120 <80 prehipertónia 120-139 80-89 Hipertónia I. st. 140-159 90-99 Hipertónia II. st. >160 >100
A kategóriák érvényessége Minimum 18 éves, akut betegségtől mentes, Vérnyomásra ható gysz-t nem szed, Legalább 3 alkalommal, Eltérő időpontokban, Szabályosan mért vérnyomásértékek alapján.
A hipertónia diagnózisa Alapellátási feladatok: Felismerés (szűrővizsgálat) Alapvizsgálatok: - teljes fizikális vizsg., - szövődmények és - szekunder jelleg gyanúja, Gondozásba vétel, enyhe és kp. súlyos esetek megoldása, Sürgősségi első ellátás.
Első vizsgálat feladatai Súlyosság megítélése, Tájékozódás célszerv-károsodásokról: - szív (EKG), - perif. érrendszer, - agyi erek, - vesék, Szekunder ~ elkülönítése, Teljes CV kockázat-elemzése, Kezelés lehetőségeinek (korlátainak) becslése.
A célszervkárosodások létrejötte Kockázati tényezők: diabetes, elhízás, dohányzás, életkor Apoptosis LVH Fibrosis Arrhythmia Szívelégtelenség AMI Vasoconstrictio Vascularis hypertrophia Endothel dysfunctio Atherosclerosis Érbeteg-ségek Stroke Cognitive dysfunctio Halál Csökkenő GFR Proteinuria/albuminuria Glomerulosclerosis Veseelégtelenség
Alapvizsgálat Anamnézis: Nem jellegzetes vagy Hiányzó szubjektív panaszok, Életmód tisztázása: - étkezés (összkal, zsiradék, só), - testmozgás (ill. hiánya), - dohányzás, - alkohol-fogyasztás?
A vérnyomás mérése Állandó, nyugalmi körülmények, Öt perc ülés, ellazult állapot, Hitelesített eszköz, Min. 12 x 50 cm mandzsetta, Korotkov I V. hang, ill. A. rad. palp-val syst, majd + 30 Hgmm nyomás, 3 Hgmm/sec csökkentés, Min. 1 ism., min. 5 perc múlva, Mkét karon, állva is.
Szekunder hipertónia gyanú Kórelőzmény: Életkor < 35, > 65 év, Vese-, vizelési panaszok, (izom)gyengeség, Sápadtság, izzadás rohamok, Gyógyszeres th., Alkoholizmus (+ dohányzás)
Szekunder hipertónia II. Státusz: Jellegzetes elhízás, striák, Érzörej az a. renalis vetületben, Tapintható vese(ék). Acromegalia jelei, Gyors nyomásvált-ok, Eff. kezelés után reziszt.
Alap-(labor- és eszközös) vizsgálatok Teljeskörű vizelet, Vérc. (éhgy + étkezés után) Na, K, GFR (creat), húgysav, Cholest, trigl., EKG, echocard., Szemfenék, Mellkasrtg(?)
ABPM Jelentős ingadozáskor, Fehérköpeny ~ gyanúnál, Nondipper-ek kiszűrésére, Periodikus hipotonia dg-ra, Terápia ellenőrzésére, elsős. Új gysz. és/vagy komb., Rezisztens hipertonia dg-ra.
Önmérés Szerepe nő, Javítja a dg-us és Terápiás hatékonyságot, vmint A betegek együttműködését, Feltétele az évenkénti mérő-hitelesítés, Ujj-, csukló mérők nem fogadhatók el.
Szűrővizsgálati stratégia Aktív gondozás, azaz a (lehető) teljes populáció időszakos, rendszeres mérése, Kóros értékek megerősítése, Családi kiterjesztés, Kockázat elemzés, Csoportok kialakítása, Ellátói együttműködés megindítása.
Hipertónia gondozás RR-mérés minden beteg-orvos találkozásnál melegen ajánlott, Határ- v. RR értéknél: - pontos közlés, - megfelelő tájékoztatás és - visszarendelés (ld. kategóriák) Ismét RR: - hipertónia dg v.s., - visszarendelés - részletes observatio megkezdése.
Hipertónia gondozás II. Diagnózis megerősítés: - rendelői mérések, - ABPM, - (otthoni) önmérések, Részleges tájékoztatás - szövődmények, - prognózis, - non-compliance veszélyei stb., Vizsg. első eredményeinek értékelése.
Hipertónia gondozás III. Kockázat- (tényezők) elemzése, életmódi tanácsadás, Nem gysz-es terápiás jav. v. Gyógyszeres th. megkezdése: - neuro-horm. tipizálás: captopril, nifedipin, prasozin teszt, - gysz-választás: indulóban (is) komb. terápia, döntés dózisról, elosztásról, mellékhatásra felkészítés, találkozások időzítése.
Hipertónia gondozás IV. Nem kellő effektus: Először csak elosztás v. dózis emelés és További tanácsadás sz. sz. Kombinációk indítása. Mellékhatás, panasz: Részletes konzultáció, Gysz- (csoport) módosítás, További szoros gondozás.
Gondozási stratégia Első fél év: Találkozás min. kéthetente, Egyeztetés más ellátókkal, Labor-kontroll ism. két hónap m., EKG panasz esetén v. eltérőnél 3 hó, norm -nál 1 év múlva Általános (bel) vizsg-tal együtt Figyelem szövődményekre, célszervkár-ra.
Labilis ill. rezisztens hipertónia gondozása Eleve labilis hipertónia, Életmód hiányosságai, pl. Diéta, kávé, dohányzás, Gyógyszerszedés problémái, fehérköpeny hipertónia, Pseudo-hipertónia Posturalis RR, Organikus ok feltárása.
Labilis ill. rezisztens hipertónia organikus okai Szekunder a hipertónia, Szívbetegség (CHD), Cerebrovasc. történés, Alvási apnoe, Súlyos fájdalom, Alkohol (vagy ~-elvonás), Farmako-kinetikai ok (rebound stb.), Mérési hibák (mandzsetta stb). Egyéb gyógyszerek.
Labilis ill. rezisztens hipertónia farmakológiai okai Szteroidok, Fogamzásgátlók, Nem-szteroid gyulladáscsökkentők, Blokkolók szimp. hatása (ISA), Antidepr. (methyl-dopa), Cyclosporin, Hemopoetin th., Elégtelen diuretikum eff., Nem megfelelő dozírozás és megosztás.
Az együttműködés kérdései Milyen (az első) beteg-orvos kapcs.? Diagnosztikus tev. és közlés formái? Gysz-hatás, mellékh-ra felkészítés? Nem-gysz-gyszes kezelés elfogadtatása? Jól felkészülten és Konzultálva felépített kezelés? Beteg (család) partneri bevonása? (helyi) társadalmi háttér? Szakellátás partnersége?
Az együttműködést befolyásoló tényezők Beteg neme és életkora, Iskolázottság, eü. ismeretek, Egészségtudat, -kultúra, Szubj. panaszok, egyéb betegs. Előző viszony a beteggel, családdal, Mindennapi életkörülmények, Anyagi helyzet, A szolgálat elérhetősége, Folyamatos tájékoztatás, konzultáció.
Összefoglalás A múltban a hipertónia gondozást az ellátók (orvos) dominanciája, a jelent a betegek ismeretei, a team-ellátás és a technika haladása révén a gyorsabb adatmozgás, annak leginkább még off-line formája, a jövőt v.s. elektronikus kapcs-ok fogják jellemezni, melyeknek javítania kell az ellátás minőségét, de nem járhatnak személytelenedéssel, sem ellátottak és ellátók, sem az ellátók (egymás) között.