SZAKSZOLGÁLATI FÜZETEK GARAI DÓRA Organikus és neurotikus hátterû IQ romlással együtt járó teljesítményzavarok differenciáldiagnosztikai feldolgozása két eset tükrében V
Készítette: Lektor: Felelõs szerkesztõ: Tervezõszerkesztõ: Fotó: GARAI DÓRA ELTE Gyakorló Gyógypedagógiai és Logopédiai Szakszolgálat, Szakértõi és Rehabilitációs Bizottság és Országos Gyógypedagógiai Szakmai Szolgáltató Intézmény NAGYNÉ DR. RÉZ ILONA HIDALMÁSI ANNA DURMITS ILDIKÓ PINTÉR MÁRTA Mozgásjavító Általános Iskola archívumából Kiadja: Fogyatékos Gyermekek, Tanulók Felzárkóztatásáért Országos Közalapítvány Felelõs kiadó: Tóth Egon A kiadvány megjelenését az Oktatási és Kulturális Minisztérium támogatta. ISBN 978-963-87487-2-0
GARAI DÓRA ORGANIKUS ÉS NEUROTIKUS HÁTTERÛ IQ-ROMLÁSSAL EGYÜTT JÁRÓ TELJESÍTMÉNYZAVAROK DIFFERENCIÁL- DIAGNOSZTIKAI FELDOLGOZÁSA KÉT ESET TÜKRÉBEN Budapest, 2007
TARTALOM 1. A demencia tünetegyüttese............................................. 7 2. Az epilepszia jellegzetességei............................................ 8 3. Teljesítménycsökkenést okozó zavarok a lelki életben. Pszeudodemenciák......... 10 4. A diagnosztikus munka lehetõségei eszköztár és differenciál-diagnosztikai jegyek... 10 4.1. Az intelligenciavizsgálatokból nyerhetõ diagnosztikus támpontok............. 10 4.1.1. Organikus háttéren kialakuló teljesítményromlás diagnosztikus támpontjai az intelligenciavizsgálatokban................................ 12 4.1.2. Epilepsziás megbetegedésnél tapasztalható változások az intelligenciastruktúrában......................................... 13 4.1.3. Organikus és neurotikus háttéren kialakuló teljesítményromlás differenciál- diagnosztikai jegyei az intelligenciatesztekben.................. 13 4.2. Egyéb teljesítménytesztekbõl nyerhetõ diagnosztikus támpontok.............. 14 4.3. Projektív eljárások használata a diagnosztikus munkában................... 15 Esetismertetések....................................................... 17 1. eset: Organikus háttéren kialakuló teljesítményzavar........................... 17 2. eset: Neurotikus háttéren kialakuló teljesítményzavar.......................... 19 Irodalom............................................................. 23
A Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértõi és Rehabilitációs Bizottság esetforgalmában feladatkörének megfelelõen elsõsorban óvodás- és iskoláskorú gyermekekkel találkozhatunk. A diagnosztikus kérdésfeltevés egy-két speciális esettõl eltekintve az intelligenciaszint, a tanulási képesség, a részképességek deficitjének meghatározására irányul, figyelembe véve az intézményi elhelyezés vagy a folyamatdiagnosztikai szemlélet jegyében a gyermekek további fejlesztésének, megsegítésének speciálisan egyénre szabott lehetõségeit. Diagnosztikus munkánk során tehát, a legtöbb esetben, egy kialakulóban lévõ rendszer funkcionális jellegzetességeit vizsgáljuk, annak mûködészavaraival, deficitjeivel együtt. Esetforgalmunkban, tekintve az életkori kritériumot, ritkábban fordulnak elõ olyan helyzetek, amikor a fejlõdés bizonyos szintjét elért rendszerben a progresszív folyamatok valamilyen oknál fogva felerõsödnek, s a gyermek addig megszerzett képességeit elveszti. A gyermekkori demenciák felismerése rendkívül fontos feladatunk, hiszen az idõben történõ diagnosztizálás felgyorsíthatja az oki háttér felderítésére tett lépéseket, s ezzel esetlegesen lehetõvé válhat a szimptómák egyes tüneteinek hatékony befolyásolása. 1 Másrészrõl e problémakörben fontos differenciál-diagnosztikai kérdéseket kell megválaszolni, különbséget tenni elsõsorban az egyre súlyosbodó visszaesés és az elakadás, az organikus és neurotikus háttéren kialakuló teljesítményzavarok között. Jelen munkánkban a klinikumban fellelhetõ, gyermekekre szabott diagnosztikus eszköztár áttekintésével, a tesztekbõl nyerhetõ, jelzõ értékû diagnosztikus jegyek összegzésével konkrét esetek bemutatásán keresztül szeretnénk e munkát segíteni. 1. A DEMENCIA TÜNETEGYÜTTESE A demencia az organikus és szimptómás mentális zavarok 2 körébe tartozó olyan szindróma, amely a teljesítményben, a viselkedésben, az alkalmazkodóképességben folyamatszerû romlást eredményez. A fejlõdés megfordított menete. Önmagában nem homogén kórkép; a deficit mélységét, jellegét, a betegség lefutását alapvetõen befolyásolja hogy milyen életkorban, milyen mentális színvonal, ismeretszint mellett alakul ki, milyen a személyiség érettsége a betegség kezdetén, milyen környezeti erõforrásokkal számolhatunk, hogy a betegség oki hátterében a központi idegrendszert közvetlenül érintõ, vagy valamely alapbetegségbõl következményesen kialakuló sérülésrõl van-e szó. A diagnosztikus kritériumok elsõ helyen említik az intellektuális képességek hanyatlását, valamint a memóriazavar kialakulását. A pontos diagnózishoz az alábbiak közül még legalább két tünet megléte szükséges: az absztrakt gondolkodás zavara, az ítélõképesség károsodása, magasabb idegrendszeri mûködések zavara (afázia, apraxia, agnózia), valamint személyiségváltozás. Járulékos tünetként különösen a betegség kezdetén elõfordulhat depresszió, szorongás. 1 Organikus kórképek In: Szakács Ferenc (szerk.): Patopszichológiai Vademecum, Nemzeti Tankönyvkiadó, Bp, 1997, 67 86. o. 2 Betegségek Nemzetközi Osztályozása, 10. Revízió, Népjóléti Minisztérium, Bp., 1995, 312 315. o. 7
A demencia lefolyásában a klinikum két fázist különített el. A korai szakaszban a mentális mûködés belsõ feltételei megváltoznak, miközben a funkcionális beállítódás még ép marad. Ekkor már érzékelhetõ jelei vannak a memória mûködésében bekövetkezõ zavarnak. Az új ismeretek megszerzése nehezített, a régiek megõrzése látszólag kielégítõ, közelebbrõl megvizsgálva azonban kitûnik, hogy az emlékezés sok perszeveratív elemet tartalmaz, leegyszerû-sített, részletekben szegény, banális momentumokat ragad meg, s az idõi sorrend megõrzése is sokszor problematikus. A mechanikus bevésés nehezített, tartalmi támpontok segítsége nélkül az emlékezeti teljesítmény érezhetõen alacsonyabb szintû. Nem egyszerûen a mnesztikus anyag, hanem sokkal inkább a puszta felvevõképesség elvesztésérõl van tehát szó. Tapasztalatok szerint a korai fázisban a mentális mûködés megváltozásához gyakran társul megváltozott pszichés magatartás, szorongás, a bizonytalanság érzése. A betegek ekkor még többnyire jól detektálják a külsõ elvárás, a saját szándék és teljesítményük közötti eltérést. A bizonytalanságukból eredõ fokozott tájékozódási igény felerõsíti az introspekciót, a saját mûködésre való figyelmet, miközben viselkedéses szinten az el nem kötelezõdés, az állandó korrekcióra való hajlam, perszeveráció jelentkezik. A mentális beállítódásban, a beállítódás megváltoztatásában szintén tapasztalható egyfajta rigiditás. A betegség elõrehaladott szakaszában a dezintegráció már elérheti azt a fokot, amelyen a szokáscselekvések rendszere szétesik, a cselekvések szervezõdése korai fejlõdési mintákhoz válik hasonlatossá. Megjelennek a helyzeti sztereotípiák, a cselekvési szint labilissá válik. A kritikai érzék fellazul, a premorbid személyiség hangsúlyossá válik, miközben a személyes vonások elvesznek. A gyermekkori demenciák megítélését a felnõtteknél tapasztaltakon túl árnyalja az a tény is, hogy sokkal inkább dinamikus folyamatról van szó, ahol a gyermeki fejlõdés jegyei keveredhetnek az idegrendszeri folyamatok progressziójának tüneteivel. A gyermekkorban jelentkezõ demenciák közös sajátosságaként Göllnitz kiemelte a kompenzációs készség csökkenését, az érzelmi, teljesítménybeli labililtást, a pszichikum meglassúbbodását, a fogalmi gondolkodás elakadását, visszafejlõdését, a gondolkodás struktúrájának felbomlását, a feltétlen válaszok elvesztésével párhuzamosan jelentkezõ õsi reflexmechanizmusokat, végül a létezés vegetatív szintre való visszatérését 3. 2. AZ EPILEPSZIA JELLEGZETESSÉGEI A demencia szindróma több olyan betegségben is elõfordulhat, ahol az alapbetegség közvetlenül vagy közvetetten érinti a központi idegrendszer mûködését. Egyes betegségekben a demencia nem feltétlenül jelentkezik, csak a betegség bizonyos típusainál, másodlagos jelleggel. Ilyenkor a kórkép osztályba sorolásához minden- 3 Gyermekkori dementiák. In Böszörményi Zoltán, Brunecker Györgyi: A gyermekkor és az ifjúkor psychiatriája. Medicina Könyvkiadó, Bp., 1979, 246 254. o. 8
képpen további kiegészítõ kódokra is szükség lehet. Ezek közül kiemeljük az esetismertetésben is szereplõ epilepsziát. Az epilepszia szintén több okra visszavezethetõ klinikai reakció, amelynek hátterében agyi neurocalluláris sejtcsoportok kóros szinkrón kisüléseit találhatjuk. Olyan tünetegyüttest jelölünk ezzel a fogalommal, amelynek lefutása, testi, pszichés megnyilvánulásai, végkifejlete az eltérõ eredet következtében különbözõ lehet. A gyermekkori epilepsziák rendszerint korai életkorban kezdõdnek. A kiváltó hatások okait is többnyire ebben a korai szakaszban, akár a méhen belüli élet vagy a születés folyamán történtekben találhatjuk meg. A gyermekek különösen érzékenyek a külsõ, környezeti behatásokra, minél hamarabb jelentkeznek a tünetek, annál valószínûbb az epilepszia etiológiájában az exogén tényezõk szerepe, míg a 10. életév után kezdõdõ epliepsziák hátterében nagyobb valószínûséggel már családi, genetikai okok is fellelhetõk. A betegség felosztásakor a rohamok jellegzetességein túl az EEG-lelet, valamint a terápiás befolyásolhatóság szempontjait tanácsos figyelembe vennünk. Böszörményi az epilepszia osztályozásában kiemeli a gócos, fokális, a pszichomotoros, valamint a petit-mal rohamcsoportok elkülönítésének célszerûségét. 4 Legjobb a kórjóslat olyan esetekben, amikor az epilepszia 5 9 éves kor között, fõként éjjel, a mélyalvás állapotában jelentkezik, s terápiásan jól befolyásolható. Pszichológiai szempontból fontos kiemelnünk a betegség hatását a személyiségfejlõdésre, a személyiség minõségi megváltozását, valamint az intellektuális szint esetleges csökkenését. Jellemzõ a pszichomotórium általános meglassúbbodása. Viselkedéses szinten a sztereotípiák, perszeverációk mellett a robbanékonyság jelentkezése. A konfabuláció jelzi a szabályzó funkció lazulását a percepcióban. A rohamok következtében létrejövõ pillanatnyi kihagyások ellen a valóság elemeinek összefüggésében az érintkezés hangsúlyozásával védekeznek, jellemzõ a fokozott szenzorialitás, valamint a megtapadás, amely a képzetáramlásban egyfajta folyamatosságot tart fenn. Hellmann kimutatta, hogy az epilepsziás emberek képzetáramlásának fenti sajátosságai olyan jellegzetes EEG-aktivitásokkal járnak együtt, amelyek az élet korai szakaszában funkcionálisan ép mûködésnek feleltek meg. Az értelmi fejlõdés korai, szenzomotoros szakaszában a képzetáramlás még pszichomotoros egységekben zajlik, a világ megértése a problémamegoldás e kezdeti szintjén még érzékszervi-mozgásos sémákban raktározódik. A sémák az eredeti élmény színezetét hordozzák, érzelmekkel, indulatokkal telítettek, aktiválódásukkor élménysorrendben peregnek le. E sajátosság egyben az elliptikus gondolkodás gátja is. A szimbólumok használatának képessége a sémák indulattanodásával együtt a 2. életév után indul meg, de a gondolkodás korai jellegzetességei, maradványtünetekként vagy nehezített tájékozódási helyzetben még sokáig felbukkanhatnak. 5 4 l. uo. 5 Az epilepszia személyiségi következményei és pszichodiagnosztikája. In: Mérei Ferenc: A pszichológiai labirintus. Fondorlatok és kerülõutak a lelki életben. Magyar Pszichiátriai Társaság. Bp., 1989. 104 113. o. 9
3. TELJESÍTMÉNYCSÖKKENÉST OKOZÓ ZAVAROK A LELKI ÉLETBEN. PSZEUDODEMENCIÁK Differenciál-diagnosztikai szempontból lényeges különbséget tennünk bizonyos dementálódásra utaló állapotok között a további hatékony terápia kidolgozásához. Az elkülönítés legfõbb és legbiztosabb módszere az organikus oki háttér felderítése, de erre nem minden esetben van lehetõség. Demenciához hasonlatos tüneti kép kialakulhat agybántalom híján is, például pszichózis, depresszió hatására. E kórképek hasonló módon csökkenthetik az egyén környezethez való rugalmas alkalmazkodóképességét. A tüneti képet ebben az esetben is jellemezheti tartós lehangoltság, diszfória. A személyiség gyakran beszûkülhet, rugalmassága, kreativitása, spontaneitása csökken. Az érzelmi elsivárosodás a kapcsolati szféra beszûkülésével további szociális visszajelzésektõl és jutalmazó szociális interakciótól foszthatja meg az egyént. Belsõ bizonytalanságainak felerõsödésével másodlagos tünetként jelentkezhet a szorongás, amely feladathelyzetben döntési, cselekvési gátoltságot, alacsony teljesítményszintet eredményezhet. Az adott helyzetben tapasztalható teljesítményt nagymértékben befolyásolja az egyén aktuális állapota, s ez sajátosan hullámzó teljesítményprofilt eredményezhet. Gyermekek esetében külön figyelembe kell vennünk a fejlõdésnek azt a sajátosságát, hogy a problémák mindig a legérzékenyebb funkciókban, az éppen kialakuló, esetleg már kialakult, de még labilis mûködéseket zavarják meg. 4. A DIAGNOSZTIKUS MUNKA LEHETÕSÉGEI ESZKÖZTÁR ÉS DIFFERENCIÁL-DIAGNOSZTIKAI JEGYEK A teljesítménycsökkenéssel járó kórképek pszichodiagnosztikájában az elnevezésbõl adódóan nagy hangsúlyt kap a teljesítménytesztek alkalmazása. Ugyanakkor a tünetek összetettsége, a differenciál-diagnosztikus kérdések megkövetelik további projektív eljárások használatát is, amelyek a mai diagnosztikában a teljesítménytesztek mellett egyenlõ súllyal esnek latba. 4.1. AZ INTELLIGENCIAVIZSGÁLATOKBÓL NYERHETÕ DIAG- NOSZTIKUS TÁMPONTOK A diagnosztikus munka során felmerülõ kérdések közül nagyon fontosak az intelligenciastruktúrában bekövetkezõ változások és azok mértékének megragadása. A diagnosztikus munkát nehezíti az a tény, hogy bár megalapozott ismeretekkel 10
rendelkezünk arról, hogy valamennyi neuropszichológiai kórkép befolyással van az intellektus mûködésére, jelenleg nem rendelkezünk olyan intelligenciavizsgáló eljárással, amelyben az egyes kórképek pszichopatológiai tüneteinek mutatói teljes alapossággal ki lennének dolgozva. Továbbá számolnunk kell azzal is, hogy a tünetek még az egyes kórképeken belül is nagyfokú eltérést mutathatnak az agykárosodás lokalizációjától, kiterjedésértõl, idõtartamától stb. függõen. Összességében tehát elmondható, hogy pszichometriailag nem rendelkezünk elégséges támponttal kórspecifikus intelligenciakép feltételezésére. Az intelligenciadeficit fogalmát Szakács a Mawi-tesztbõl nyert teljesítmény elvárható szintjétõl való elmaradás terminusában adja meg. Az elvárható szintet az életkor, az iskolázottsági fok, a foglalkozásnak megfelelõ standard minta átlagövezetébe esõ produkcióban ragadja meg. 6 Az intelligenciadeficit lehet általános vagy részleges, továbbá felosztható veleszületett és következményes típusokra. A következményes intelligenciadeficit becslésénél több módszert is alkalmazhatunk. Az elmaradás mértékét viszonyíthatjuk az iskolai végzettségnek, foglalkozásnak tapasztalatilag megfelelõ intelligenciafokokhoz (pl. egyetemet végzett személy esetén IQ=109 értéktõl elmaradó teljesítmény). Másik, a klinikumban legáltalánosabban használt módszer a saját életkori átlag standard értékével való összevetés, hiszen az IQ tulajdonképpen ezt fedi le. A folyamatdiagnosztikai szemlélet elõtérbe kerülésével egyre inkább alkalmazott módszer a korábbi IQ-hoz való viszonyítás. Ezt erõsítik meg a megismételt vizsgálatok reliabilitásáról és a különbözõ intelligenciatesztek validitásáról kísérletesen nyert adatok is. Részleges intelligenciadeficit esetében (pl. tanulási zavarnál, részképesség gyengeségnél) az összehasonlítás történhet a saját átlagos teljesítményhez való viszonylatban is. Egy más értékelési mód az egyén intelligenciateljesítményének legmagasabb értékû mutatóját veszi alapul, mint az eredeti szintet feltehetõen leginkább képviselõ mutatót, s az aktuálisan nyert részteljesítményeket ehhez viszonyítva értékeli. A klinikusi munkában leginkább a Wechsler típusú intelligenciatesztekbõl nyerhetõ diagnosztikai jegyek beválásáról, elõrejelzésérõl rendelkezünk adatokkal, ezek azonban a gyermekekkel foglalkozó szakemberek számára a tájékoztatáson és a szemléletformáláson túl nem nyújtanak elégséges támpontot. A Wechsler típusú eljárások gyermekeknél alkalmazható tesztjei a Hawik, illetve a Mawgyi-R az életkori kritérium szerint 6 éves kortól alkalmazhatók, így pont azoknál a beiskolázás elõtt álló gyermekeknél nem nyújt megfelelõ információt, akiknél felmerül a gyermekkori dementálódás kérdése, lévén sok esetben éppen a kritikus részpróbákban nem nyerünk alapértéket. A korai életkorban 3 éves kortól alkalmazható vizsgálóeljárások közül a Budapesti-Binet teszt terjedt el leginkább a gyakorlatban. Ebben az esetben azonban a teszt felépítésébõl adódóan a profilanalízis felvázolása jóval nehézkesebb, mivel a praktikus és verbális próbák az egyes életkori szinteken keverten fordulnak elõ. Másik vizsgálóeljárásunk a S.O.N. nonverbális eljárás, amely tekintve az esetlegesen felmerülõ szorongást, a P és Q sor által biztosított kontroll- 6 Az intelligenciadeficit fogalma, mérése. In: Szakács Ferenc: Intelligenciadeficit típusok. Medicina Könyvkiadó Rt., Bp., 1995, 18 22. o. 11
vizsgálat lehetõségét elõnyt jelenthet, s a tesztfelépítés lehetõvé teszi az egyes részpróbák szubtesztkorok szerinti értékelését, az intelligenciastruktúra felvázolását. Emellett azonban a verbalitás nem érvényesül, annak színvonaláról közvetett úton vagy egyéb vizsgálóeljárások útján nyerhetünk csak adatokat. Mégis a részpróbák hasonlatossága miatt a Wechsler típusú teszteknél tapasztaltak összevethetõnek, analógiásan jól hasznosíthatónak bizonyultak a S.O.N. teszt esetében is, bár erre vonatkozó kísérletesen alátámasztott adatokkal egyelõre nem rendelkezünk. A fent vázolt probléma nagyfokú rugalmasságot és kreativitást kíván a vizsgálótól diagnosztikus munkája során, a hiányosságok pedig fontos, eleddig kevéssé kidolgozott, meghódításra váró területét jelzik a klinikai gyermek pszichodiagnosztikának. 4.1.1. ORGANIKUS HÁTTÉREN KIALAKULÓ TELJESÍTMÉNYROMLÁS DIAGNOSZTIKUS TÁMPONTJAI AZ INTELLIGENCIAVIZSGÁLATOKBAN A rendelkezésre álló diagnosztikus eszköztár a demenciát mint homogén kórképet ragadja meg. A kóroki háttérre vonatkozóan nem nyújt ismereteket, de a demencia tényére, fokára nézve, valamint differenciál-diagnosztikai szempontból lényeges információkkal szolgál. A diagnózishoz fontos támpont az általános intelligenciaszint mellett a demenciaindex figyelembevétele, valamint a verbális és performációs dimenzióban nyújtott teljesítmények összehasonlítása. A mentális stratégia feltérképezésének elsõsorban a problémamegoldó viselkedésben megmutatkozó bizonytalanság, a tehetetlenség, a gépies fordulatok, a rögzítõ ismétlések jelzéseire, a pszichomotóriumban bekövetkezett változásokra kell irányulnia. Kiemelendõ diagnosztikus jelzés a perszeverációk, sztereotípiák, a mentális rigiditás megléte, az áttekintés, átlátás képességének csökkenése. Az organikus kórképek igen korai jelzése a performációs próbákban jelentkezõ koordinációs zavarok kialakulása. Szintén korai jelzés a memória mûködésében tapasztalható zavar, amelynek mérésére a fent említett intelligencia eljárások is tartalmaznak szubteszteket. Súlyosabb fokon a dezintegráció, a tervezett cselekvések szétesése jelent diagnosztikus támpontot. A beteg, bár érti az instrukciót, gyakran nem annak megfelelõen, hanem a tárgy felszólító jellege alapján válaszol. Az irodalomban fellelhetõ adatok alapján a Wechsler típusú tesztek verbális próbáiban magasabb szinten teljesítenek a pszichózisban, a pszichoneurózisban, valamint az organikus agyi megbetegedésekben szenvedõ betegek. (Ez utóbbi csoportnál azonban lényeges kitétel, hogy a sérülés lokalizációja az összbenyomást módosíthatja; a generalizált sérülés általános intelligenciaszint-romlást eredményez, a jobb féltekei sérülés a performáció képességét érinti inkább, a bal féltekei sérülés a verbális intelligenciateljesítményt.) A performációs dimenzióban ezzel szemben jobb teljesítményt nyújtanak a fiatalkorú pszichopaták és az értelmileg akadályozottak. Az organikus károsodás Wechsler szerinti intelligenciaprofilja a következõ 7 7 Mérei Szakács: A klinikai pszichológia gyakorlata. Medicina, Bp., 1974, 61. o. 12
I. Általános ismeretek + II. Helyzetek megértése + III. Számismétlés - v. 0 IV. Számolási feladat - V. Összehasonlítás-próba 0 VI. Rejtjelezéspróba - v. 0 VII. Képrendezés 0 VIII. Képkiegészítés - v. 0 IX. Mozaikpróba 0 v. + X. Szintézispróba + A fentiek analógiájára valószínûsíthetõ az alacsonyabb teljesítmény a S.O.N. teszt azonos támadási felületû szubtesztjeiben is. A demencia korai szakaszában kifejezettebben a mentális integráció szintjét, az analízis-szintézis képességét, a vizoumotoros rendezettséget lefedõ próbákban (P sor: Mozaik, Q sor: Rajzolás), valamint a közvetlen megjegyzõ képességet, szándékos figyelmet vizsgáló próbákban (P sor: Emlékezet képekre, Q sor: Knox kockák). A dementálódási folyamat elmélyülésével a deficit kifejezettebbé válik elsõsorban az absztrakt szimbólumokkal végzett logikai mûveletek képességét mérõ szubtesztekben (P sor: Analógiák, Q sor: Szortírozás). Eközben a verbalitás szintje a sérüléstõl függõen lehet látszólag megtartott, s csak a nyelvi produkció strukturális elemzése, további vizsgálata jelezhet eltéréseket. 4.1.2. EPILEPSZIÁS MEGBETEGEDÉSNÉL TAPASZTALHATÓ VÁLTOZÁSOK AZ INTELLIGENCIASTRUKTÚRÁBAN Tapasztalati tény, hogy az epilepsziás teljesítményromlás tüneti képe sokkal inkább idõi lefutásában válik megragadhatóvá. A különbözõ idõ óta fennálló epilepsziák sem hasonlíthatók össze a tesztekben jelentkezõ tünetek súlyossága alapján. További nehezítõ tényezõ az is, hogy a pszichomotoros gyorsaság csökkenése és a reakcióidõ növekedése általános színvonalromlást eredményez az intellektusban, elfedve ezzel az esetlegesen jelentkezõ speciális diagnosztikus jegyeket. Ebbõl kifolyólag az epilepszia diagnosztikájában általában fokozottan érvényesül a saját korábbi teszteredményekkel való összevetés diagnosztikus metódusa. 4.1.3. ORGANIKUS ÉS NEUROTIKUS HÁTTÉREN KIALAKULÓ TELJESÍTMÉNYROM- LÁS DIFFERENCIÁL- DIAGNOSZTIKAI JEGYEI AZ INTELLIGENCIATESZTEKBEN A diagnosztikus munkában, s témánk szempontjából is, fokozott jelentõsséggel bír e differenciál- diagnosztikai kérdéskör. A teljesebb kép érdekében érdemes nemcsak a pszichometriai jellegzetességeket, hanem a problémamegoldó gondolkodás sajátos stílusát is elemezni, amelynek megítélése természetszerûleg inkább szubjektív, mégis fontos kiegészítõje a diagnózisban megfogalmazottaknak. A neurotikus populáció- 13
ban tapasztalható alacsonyabb teljesítmény hátterében alapvetõen más oki tényezõ, elsõsorban elakadásokban és habozásban jelentkezõ debilizáló szorongás áll. Ennél fogva minden olyan feladattípusban, ahol közvetlen intellektuális erõfeszítés szükséges, jelentkezik a teljesítményromlás. Bár a személy átéli a deficit meglétét, esetlegesen jelzi is annak zavaró voltát, vizsgálati szituációban kevésbé tesz aktív erõfeszítést a feladat megoldására, nehézség esetén hajlamosabb a helyzetbõl való kilépésre, a válaszadás elhárítására. Teljesítményükben sajátos ingadozás tapasztalható. Elõfordul, hogy több egyszerûbb feladat sikertelen megoldása után magasabb szintû feladatokban jó megoldást nyújtanak. Ez a fluktuáció sok esetben kötõdik a feladatok minõségi fokozatainak nehezedésekor jelentkezõ intellektuális blokhoz. Demencia esetén a személy általában nem, vagy csak kezdetben éli meg pszichésen a lemaradás tüneteit. Vizsgálati helyzetben jelentõs erõfeszítéseket tehetnek, ugyanakkor gyakran elõfordul, hogy még rákérdezés esetén sem szembesülnek a problémamegoldás hibás voltával. Válaszadásaikban inkább észlelhetõ egyfajta egyenletes, sztereotip, szegényes teljesítmény. Pszichometriai szempontból az organikus és neurotikus hátterû teljesítménycsökkenés elkülönítésében mértékadó a Hewson által kidolgozott deviáció-index (1964) 8. Hewson olyan szubteszt kombinációkat állított össze, amelyek gyakoriságuk alapján nagyfokú diszkriminációs értékkel bírnak a diagnosztikus munkában, mivel értékeik a fent nevezett kórcsoportokban ellenkezõ irányban térnek el. Agyi károsodás tényét valószínûsíti pozitív eredmény esetén a következõ mutató: Képrendezés (VII.) + Hiányfelismerés (VIII.) Számolás (IV.) + Rejtjelezés (VI.) Inkább neurotikus háttérre utal a következõ mutató (ha a többi közül egyedül pozitív): Általános ismeretek (I.) + Helyzetmegítélés (II.) Számolás (IV.) 4.2. EGYÉB TELJESÍTMÉNYTESZTEKBÕL NYERHETÕ DIAGNOSZTIKUS TÁMPONTOK Az organikus és neurotikus háttéren kialakuló teljesítményzavarok differenciál-diagnózisában további módszerek alkalmazásával megerõsítést nyerhetnek az intelligencia vizsgálatokban nyert adatok. A gyógypedagógiai-pszichológiai vizsgálóeljárások mellett feltétlenül ki kell emelnünk a neurológiai-pszichiátriai vizsgálatok elengedhetetlen voltát is az organikus háttér egyértelmû kizárása érdekében. 8 Mérei Szakács: A klinikai pszichológia gyakorlata. Medicina, Bp., 1974, 65 67. o. 14
A demencia diagnosztikus kritériumaira hivatkozva fontos kiemelni a memória további vizsgáló eljárásainak hasznosságát. A Benton-teszt kifejezetten a vizuális memória és az intellektus összefüggésén alapuló eljárás. A logopédia eszköztárából kölcsönözhetjük a számokra, szavakra, mondatokra való emlékezés tesztszerû eljárásait (pl. Preffer-teszt). Lényeges adatokat nyerhetünk az akusztikus és vizuális memória mûködésének összehasonlításával, de választhatjuk vizsgálódásunk vezérfonalának a közvetlen és megtartó emlékezet összehasonlítását (pl. Ranschburg-féle szópárok), vagy az értelmes és értelmetlen szótagok megjegyzésének sajátosságait is. A differenciál-diagnosztikai munka másik célzott területe a pszichomotórium vizsgálata. A gyermekklinikumban általánosan elfogadott próbák (Goodenough-féle emberrajz, Bender-A, -B stb.) gyorsan felvehetõ, jól hasznosítható eljárások. A verbális és a praktikus képességekben való eltérések megítéléséhez nyújthatnak további adatokat a beszédvizsgálatok (pl.: Peabody, Mill-Hill passzív szókincs tesztek, a grammatikai tesztek, különleges esetben a nyelv mélyebb struktúráját vizsgáló egyéb eljárások). A Hiskey-féle Tanulási Alkalmasság teszt szintén tartalmaz organicitásra érzékeny próbákat (rajzkiegészítés, színemlékezet, vizuális memória, téri gondolkodás stb.). 4.3. PROJEKTÍV ELJÁRÁSOK HASZNÁLATA A DIAGNOSZTIKUS MUNKÁBAN A demencia egyik lehetséges diagnosztikus kritériuma a személyiség szintjén bekövetkezõ változás, éppen ezért a diagnosztikus munkában nagy szerepet kapnak a személyiséget vizsgáló projektív eljárások is. Diagnosztikus eszköztárunk széles körû: Jung-féle asszociációs próba, Rorschach-teszt, Tematikus Appercepciós teszt, Picture Frustration Test, illetve ez utóbbiak gyermekváltozatai. A felnõtteknél jól használható Szond-teszt alkalmazása gyermekek esetében korlátozott, inkább serdülõkortól vonhatjuk be a vizsgálatok körébe, amikor a gyermeki választások széli preferenciája már megszûnt, és valódi szimpátia-ellenszenvi választásokat tapasztalunk. A Rorschachtesztben megmutatkozó kórspecifikus jelzések kutatására számos vizsgálat irányult, irodalma rendkívül széles. A tesztben az organikus pszichoszindrómák jelzéseként gyakran találkozunk a tehetetlenség jeleivel állandó korrekciós késztetés mellet sem ad a beteg jó színvonalú választ, valamint a verbális kérdések választípusaival. A foltok jelentésadásában sok az élettelen tartalom, a negatívan megfogalmazott válasz ( nem pillangó, pillangószerû, pillangó? ). E sajátság a dementálódási folyamat kezdetén jelentkezõ megváltozott pszichés magatartás, a bizonytalanságra válaszként kialakuló el nem kötelezõdés megnyilvánulásának jeleként értékelhetõ. A másik sajátosság a színvezérlésû választípusok megnövekedése, ami a belsõ fékek fellazulását jelzi a jelentésadás szintjén. 15
Az epilepszia Rorschac-tesztben jelentkezõ konstellációjával Minkowszka foglalkozott behatóbban. 9 Módszerének újdonsága, hogy a viselkedéses jegyek megfigyelésén túl a jegyzõkönyvek adatait egyrészt a feleletek csoportosításának, másrészt a válaszok megfogalmazásának strukturális megközelítésén keresztül vizsgálta. Ennek alapján két központi viselkedéses epilepsziás és skizoid jelleget különített el, amelyek élményfeldolgozásuk tekintetében markánsan elkülönülnek. Az epilepsziás betegek élményfeldolgozására jellemzõ az érintkezés hangsúlyozása, valamint a jegyzõkönyvek sûrû szenzoriális elemekben való gazdagsága. Az epilepsziára jellemzõ diagnosztikus jegyek összefoglalva a következõk: 1. meghosszabbodott reakcióidõ (egy feleletre hosszú idõt fordít, részletekbe menõ leírások) 2. alacsony színvonal a jelentésadásban (konfabulációs tendencia, a kritikai készség romlása) 3. szenzorialitás (gyakori mozgásos B válasz élénk gesztusnyelv formához kevésbé kötött színválaszok nagy száma) 4. tapadásos reakciók (tartalmilag szegényes, perszeveráló válaszok) 5. érintkezések 6. explozív és érzékletes tartalmak megjelenése (a szenzorialitás érvényesülése a tartalmakban) 7. ritkábban válaszcsõd (Versagen) vagy ennek tendenciája a VII. táblán A neurózis a belsõ konfliktusok során keletkezõ feszültségek elégtelen elhárítása mentén alakul ki és megzavarja az egyén alkalmazkodóképességét. Mint folyamat kimutathatóan módosítja a személy percepcióját és képzetáramlását, amely az utalás és az áttétel mechanizmusán keresztül érhetõ tetten. A projektív eljárásokban jelentkezõ neurotikus vonások a következõk: 1. elakadás (gondolkodási zárlat) 2. paradox reakció (az ingernek nem megfelelõ, inadekvát válaszreakció) 3. elidegenedés (az észleletek elszakadása a tapasztalatokról) 4. szexuális labilitás (elsõsorban felnõtteknél) 10 5. irreális felelõsségmegállapítás konkrét helyzetekben (a felelõsség extrém mértékû magára vállalása vagy elutasítása) 9 Az epilepszia személyiségi következményei és pszichodiagnosztikája. In: Mérei Ferenc: A pszichológiai labirintus. Fondorlatok és kerülõutak a lelki életben. Magyar Pszichiátriai Társaság. Bp., 1989. 104 113. o. 10 A neurózis és jelenségvilága: tünetek és pszichodiagnosztikájuk. In: Mérei Ferenc: A pszichológiai labirintus. Fondorlatok és kerülõutak a lelki életben. Magyar Pszichiátriai Társaság. Bp., 1989, 73 79. o. 16
ESETISMERTETÉSEK 1. ESET ORGANIKUS HÁTTÉREN KIALAKULÓ TELJESÍTMÉNYZAVAR Melindát egy nevelési tanácsadó felkérésére vizsgáltuk beiskolázási tanácsadás céljából. A kislány vizsgálatunk idején 7;0 éves. A gyermek édesanyjával és nagyszüleivel érkezik a megbeszélt idõpontban. Jól szituált, értelmiségi család, együttesüket megfigyelve érzõdik a kislány iránti figyelmes, gondoskodó attitûd. Az anamnesztikus adatokat az édesanya mondja el, miközben a nagyszülõk vigyáznak Melindára. A kislány sokszori sikertelen próbálkozás és egy spontán vetélés után született problémás terhességbõl. (Azóta az anya még egy gyermeket szült, de a csecsemõ csak pár napig élt.) Az édesanya vérnyomása a terhesség során magasabb volt, az utolsó hónapokban végtagjai ödémások lettek. A terhesség végén a toxikus anya preaecclampsiás gestosis miatt került kórházba. A gyermek burokrepesztés után idõre, fájásgyengeség miatt császármetszéssel, 3550 g súllyal, 54 cm hosszal jött a világra. Korai szomatikus adaptációja megfelelõ volt. 7 hónaposan több ízben észleltek nála epilepsziás rohamokat, amelyek gyógyszeres kezelés hatására átmenetileg rendezõdtek, majd ismét kiújultak. Kóreredetként enyhe perinatális hipoxiás lézió talaján kialakult cerebrális atrófiát jelöltek meg. A kislány gyógyszeres beállítás mellett sem vált tünetmentessé, 10-14 naponként továbbra is jelentkeztek a tünetek. Több gyógyszerkombináció kipróbálása után betegségét terápia rezisztens epilepsziának nyilvánították, s vizsgálatok alapján jobb oldali frontális lebeny eredetû kisüléseket valószínûsítettek. A rohamok gócpontjának pontos feltérképezésére, valamint a további rohamok megakadályozására neves külföldi klinika segítségét is igénybe vették. Felmerült a mûtét lehetõsége is. A video-eeg, PET és MR-vizsgálatok eredményei alapján a szakemberek nem javasolták a kislány operációját. Kisgyermekkori fejlõdésébõl megemlítjük, hogy 10 hónaposan állt fel, de járni izmai letapadása miatt csak 1;6 évesen kezdett. 1 éves kora óta rendszeresen tornáztatták (Dévény-módszer), úszni jártak vele. 2 évesen mondatokban beszélt, 3 évesen egész verseket, mondókákat tudott kívülrõl. Nappali szobatisztasága 3;6 évesen, éjjeli szobatisztasága 4 évesen alakult ki. Kisgyermekkori betegségei közül kiemeljük még az 5 éves korban jelentkezõ gastrooesophagealis reflux betegséget, amely Coordinax kezelés hatására megszûnt. Melinda állapotát kicsi kora óta számos rangos helyen vizsgálták, fejlõdését rendszeres kontrollvizsgálatokkal nyomon követték. A gyógypedagógiai-pszichológiai vizsgálatok eredményeit kiemelve teljesítménye a következõ módon változott: 20 hónaposan a Brunet Lézine Fejlõdési Skálában hozzávetõlegesen 4 hónapos elmara- 17
dás mutatkozott, amely fõként a finom- és nagymozgások területén kifejezett. Önkiszolgálása, szociabilitása életkorának megfelelõ volt, beszédfejlõdése jó színvonalú. A 4;4 éves korában történt vizsgálat során a Budapesti-Binet tesztben elért eredményei 3-5 éves szinten szórtan mérhetõk. IQ: 84. Több életkori átlagának megfelelõ részteljesítmény mellett ekkor már tapasztalhatók rajzában bizarr jegyek, sztereotípiák. Motoros koordinációja szintén elmaradást mutatott. Figyelmét nehezen lehetett lekötni, változó hangulata miatt figyelemkoncentrációja hiányos, teljesítménye ingadozó. Egyéni fejlesztésének hatásvizsgálatára 5;7 éves korában fejlesztõpedagógusa pszichológiai kivizsgálást kezdeményezett, melynek eredménye: S.O.N. IQ: 62. A 6;6 éves korban ismételt kontrollon Budapesti-Binet IQ: 73. A vizsgálat alatt rendkívül nyugtalan, figyelmetlen volt. Melinda szomatikusan túlfejlett (obes) kislány, megjelenésében minor stigmák felfedezhetõk. Az édesanyáról leválasztható, de még igényli a biztonságos környezetet, a számára fontos személyeket. Kontaktust elfogad, rövid ideig együttmûködõ. Feladathelyzetbe bevonható, de a teljesítményhelyzetrõl nincs belsõ élménye. Figyelme rendkívül csapongó, ugyanakkor hajlamos a megtapadásra is. Koncentrált figyelemre 2-3 percig képes, feladatváltásokkal kb. 20 percig köthetõ le. Külsõ ingerek nagymértékben elvonják figyelmét, nehéz visszaterelni, irányítani. Akaratos, frusztrációra érzékenyen, kismértékû agresszióval, önagresszióval reagál. Verbális motivációval csak kevéssé irányítható. Mozgása még mindig koordinálatlan. Törzs- és végtagataxiája mérsékelt, disztóniás. Az idõnkénti tónusbellövelések bizarrnak tûnõ mozgásformákat eredményeznek. Izomereje gyenge. Lépcsõn váltott lábbal, kapaszkodva jár. Egyensúlyi helyzetek megtartása nehezített, mozgásirányt nehezen vált. Beszédkésztetése állandó. Beszédének színvonala megfigyelés alapján jó. Gazdag szókinccsel, összetett mondatokban beszél, bõvített jelzõs szerkezeteket használ. A beszéd tartalma azonban illogikus, mivel az ok-okozati, idõi összefüggések nem érvényesülnek. Szósaláták, perszeverációk elõfordulnak beszédében. Kommunikációjában a verbalitás vezet, a finom nonverbális jelzések detektálása és adása gyenge színvonalú, a kommunikáció kölcsönösségének fenntartása kevésbé gördülékeny. A korábbi vizsgálati leletek eredményeit figyelembe véve Melinda intellektusát a S.O.N. teszttel mértük. Eredményei egyenletes, nagyfokú elmaradást, a korábbi teljesítményekkel összevetve romló tendenciát tükröznek. S.O.N. IQ: 41 Szubtesztek Mozaik Emlékezet képekre Kombináció Analógiák Knox-kockák Ék: 7 év Szubtesztkorok 3 év 3 hó 4 év 3 hó 4 év 3 év 9 hó nincs alapérték 18
Eredményei összességükben tükrözik az organikus háttéren kialakuló, valamint az epilepsziára jellemzõ teljesítményromlás sajátosságait (lásd fentebb). Idõi távlatból tekintve a kislány pszichés- intellektuális állapota romló tendenciát mutat. A Bender-A vizuomotoros koordinációt vizsgáló tesztben elért teljesítménye alátámasztja az organikus sérülés tényét (4 éves lány szintjének megfelelõ teljesítmény). Goodenough-féle emberrajza a fentieknél jobb színvonalú intellektust mutat még gyenge motoros koordináció mellett is (RK 5;3 év, RQ: 75). Ennek oka a rajz rendkívüli részletezettsége. Rajz témája: anya, karon ülõ két gyermekével, teljes ruházatban. A képen szerepel még a gyermekek bölcsõje, benne egy csecsemõvel. A csecsemõ arcának részletei azonban a fejen kívülre kerülnek. A lap bal felsõ sarkába saját óvodai jelét nyuszi nagy tappancsokkal és az M betût írta a kislány. Rajza rendkívül bizarr az ábrázolásban megjelenõ szinkretizmus, transzparencia, juxtapozíció, szemléleti és motoros megtapadások miatt. A Peabody-teszt tanúsága szerint Melinda passzív szókincse is elmaradást mutat, bár kisebb mértékben (5 éves szinten átlagos teljesítmény). Ez utalhat arra is, hogy a spontán beszédben megjelenõ bõvített szószerkezetek inkább megtapadás és perszeverációk eredményei, mögöttes jelentésüket kevésbé ragadja meg a kislány. A Csányi-féle grammatikai tesztben az egyes szám elsõ személyben megfogalmazandó válaszoknál téveszt, inkább harmadik személyben válaszol. Vizsgálatunk a korábbi gyógypedagógiai-pszichológiai vizsgálati eredményeket is figyelembe véve epilepsziához köthetõ mentális romlást valószínûsített. Melinda teljesítményének egyenetlensége miatt (a verbális és performális teljesítményeket összevetve) a romlás mértékének (általános vagy részleges) kimerítõ meghatározása még nem lehetséges, ezért a gyermek állapotának folyamatos nyomon követése feltétlenül javasolt, különös tekintettel taníthatóságának, tanulékonyságának felmérésére. 2. ESET NEUROTIKUS HÁTTÉREN KIALAKULÓ TELJESÍTMÉNYZAVAR Henriett vizsgálatunk idején 11;3 éves, 4. osztályos általános iskolai tanuló. 6 éves kora óta egy nevelési tanácsadó gondozásában áll, részképesség gyengesége miatt fejlesztõ logopédiai foglalkozásokon vett részt. Az iskola a gyermekkel kapcsolatos állandó magatartásproblémák miatt kérte ismételten a nevelési tanácsadó segítségét. Az újabb vizsgálatok során nyert eredmények intelligenciaszínvonal-csökkenést jeleztek (6;3 éves korában mért Raven IQ: 98, 11;0 éves korában elvégzett Hawikteszt eredménye: IQ: 63, PQ: 55, VQ: 79), további részletes kivizsgálását kérték. Az exploráció adatai részben az anyától, részben a gyermektõl származnak. Henriett elsõ alkalommal édesanyjával érkezik. Korához képest testileg kifejezetten fejlett, nõies formájú, ám görnyedt testtartásával, karjainak keresztbe fonásával mintha leplezni igyekezne ezt a tényt. Idõnként karjait esetlenül, tehetetlenül lógatja. Zárkó- 19
zott, bizalmatlan. Arca, megjelenése hasonlít édesanyjára. Amikor a folyosón ezt szóvá teszik a kint várakozók, Heni nagyon örül neki (A kislányt 3 éves korában fogadták örökbe szülei). Az anya csinos, nagyon szép arcú nõ. Zaklatottnak tûnik, ugyanakkor rendkívül határozott. A szobába belépve Heni a sarokban lévõ székre, az anya a szoba közepére húzott székre ül le. Ridegen beszél a kislányról, szinte kitálalja õt. Amikor a gyermeket kérdezem, akkor is az anya válaszol, nem engedi szóhoz jutni a gyermeket, aki egyébként is nehezen fejezi ki magát szótalálási és mondatalkotási nehézségei miatt. Szófûzése idõnként olyannyira diszgrammatikus, hogy nem értem, mit szeretne mondani. Az anya megemlíti, hogy annak idején neki is nehéz gyermekkora volt, utal saját anyjával való konfliktusaira. Nagyon vágyott egy harmonikus családra, de a jelenlegi állapot számára tarthatatlan, nem bírja tovább. Mindenhova hajlandó vagyok elmenni, ahol segítenek - mondja. (Amikor négyszemközt megkérdezem tõle, tud- e jó tulajdonságot említeni Henirõl, hosszas gondolkodás után nem jut eszébe egy sem.) Heni követi beszélgetésünket, mimikája, gesztusai ellenállást, dacot fejeznek ki, ám kérdésemre, hogy mit gondol arról, amit anyja elmondott, verbálisan egyetértését fejezi ki, mindent elvállal. A vizsgálatra két ülésben került sor. A második alkalommal az anya és az apai nagyapa kíséri a gyermeket. Rövid négyszemközti megbeszélés után az anya otthagyja a kislányt, távozik, egyébként is rendkívül nehéz volt vele idõpontot egyeztetni. (E beszélgetés alkalmával azonban elmondja, hogy foglalkoztatja az örökbefogadás visszavonásának gondolata, ez ügyben felvette a kapcsolatot a korábbi intézménnyel, levelezésben állnak. Errõl a tényrõl a gyermek nem tud.) Heni nem akar egyedül maradni, ragaszkodik ahhoz, hogy a nagypapa az ajtó túloldalán várakozzon, még a büfébe sem engedi lemenni (itt jegyzem meg, hogy a vizsgálat kb. 4 órát vett igénybe). Ezúttal, miután biztosítom õt a titoktartásról, kissé feloldódik. Kezdetben úgy kommunikálunk, hogy kérdéseimre gesztusokkal felel, amelyeket én megpróbálok kihangosítani és visszajelezni neki, Heni pedig jelzi a kihangosítások helyességét. Ebben a helyzetben felmelegedve fokozatosan vált át verbális csatornára. Eleinte szavakban, majd késõbb rövid, nehezen érthetõ mondatokban fejezi ki magát. Henit vérszerinti édesanyja börtönben szülte. 3 hónapos korától 3 éves koráig állami gondozottként intézetben lakott, ezután került jelenlegi családjába, a nevelõszüleihez. 3 évesen még nem volt szobatiszta, családba kerülése után rövidesen 3;6 évesen szobatisztasága megbízhatóan kialakult. Magát gesztusokkal, egy-két szóval értette meg, esetenként elõfordult nála dadogás. Önállóan, kanállal, villával étkezett. Származásáról több adatot nem ismernek, vér szerinti szülei soha nem kerestek kapcsolatot vele. Nevelõszülei közül anyja fõiskolai végzettségû, apja szakmunkás, kettejük közül az anya tölti be az irányító szerepet a családban, õ neveli, bünteti Henit. A férj az anya elmondása szerint csendes, visszahúzódó ember, nagyothall, beszédhibás. Az apa és Heni szeretnek együtt horgászni. Családba kerülése után az anya fél évig otthon volt a kislánnyal. Vártam, hogy olyan lesz, mint egy kisgyerek, de nem volt bújós mondja arról az idõszakról. A gyermek könnyen barátkozott, az óvodában, és az utcán is, fõleg férfiakkal. Kisgyermekkorában asztmás rohamok miatt félévente 1-2 hetes kórházi kezelésre szorult, 6 éves korára asztmáját kinõtte. 20
Az általános iskolai közösségbe jól beilleszkedett, az 1., 2. osztályt kisebb nehézségekkel, de képességeinek megfelelõen teljesítette. Kisiskolásként többször panaszkodott arra, hogy szúr a szíve, de az orvosi kivizsgálás nem mutatott ki organikus okot a háttérben. A 3. osztálytól gyengébb teljesítményt nyújtott nyelvtanból és matematikából, különösen a szöveges feladatok megértése okozott számára nehézséget. Ez idõben egybeesett elsõ mensesének megjelenésével. Ekkoriban közölték vele szülei az örökbe fogadás tényét, illetve roma származását. (Nevelõszülei nem romák.) Mindkét információ elvileg elérhetõ volt a kislány számára pl. van fényképük Heni 3 éves kora elõtti idõkbõl, amelyen intézeti gyerekek társaságában látható; megjelenése miatt csúfolták az iskolában, a percepciós hárítás azonban rendkívül erõsen jelentkezett, tudatosan sem származásával, sem etnikai hovatartozásával nem szembesült korábban. Az események után magatartászavarai felerõsödtek. A szülõktõl pénzt lopott, édességet vásárolt az osztálytársainak, egy ízben kisebb értékben édességet lopott egy boltból barátnõje rábeszélésére. Csavarog. Nem megy iskolába. A vizsgálat idején megismerkedett egy 30 év körüli, büntetett elõéletû férfival, iskola helyett több ízben vele volt. A gyógypedagógiai-pszichológiai vizsgálatra ilyen elõzmények után került sor. Heni teljesítményhelyzetben nehezen oldódó, szorongó kislány. Szorongásának vegetatív jegyei tapasztalhatók (tenyere izzad), körmét rágja. Feladattudata kialakult, feladattartása megfelelõ. Teljesítményében sajátos ingadozás figyelhetõ meg. Az elsõ alkalommal mért eredménye még a hasonló nehézségi fokú feladatok viszonylatában is érzékelhetõen rosszabb volt, mint a második alkalommal mutatott teljesítménye, amikor már ismerõs volt számára a vizsgálati szituáció, a körülmények, a személyek. A teljesítményében tapasztalható ingadozás egyetlen alkalmon belül is jól megragadható. Feladatvégzés közben állandó verbális visszajelzést vár munkájának helyességét illetõen. A pszichometriai vizsgálatok eredményei közül a Színes Raven Progresszív Mátrixok teszt értelmi akadályozottságot jelez (19 pont). A tesztben való hibázások típusai kevésbé a perceptuális zavar, mint inkább az elmaradás tényét erõsítik meg, az egyre nehezedõ sorozatokban egyre többet téveszt. A következõ alkalommal elvégzett Mawgyi-R tesztben nyújtott teljesítménye beleszámolva azt a tényt is, hogy a teszt erõsen mér, jobb színvonalú. A korábbi Hawik-vizsgálat eredményeihez képest is magasabb szinten teljesít. Eredményei alapján az elmaradás mindenképpen valószínûsíthetõ: IQ: 75, PQ: 76, VQ: 75. Teljesítménye kiegyenlített intelligenciastruktúrát mutat a verbális és performációs dimenzió vonatkozásában, de a kép rendkívül szórttá válik az egyes szubteszteket összehasonlítva. A profilanalízis jelentõs eltérést mutat a következõ próbáknál: Verbális rész I. Általános ismeret 0 II. Általános megértés 0 III. Számolási gondolkodás ++ IV. Közös jelentés - - V. Szókincs - - VI. Számismétlés ++ 21
Performációs rész VI. Számszimbólum ++ VII. Képkiegészítés - -* VIII. Képrendezés ++ IX. Mozaik - - X. Összeillesztés ++ Az eredményeket látva kitûnik, hogy az organicitás ténye nagy valószínûséggel kizárható, hiszen az organikus háttéren kialakuló teljesítményromlás nagyobb elmaradást kell, hogy eredményezzen a Számismétlés, a Számolási gondolkodás, a Számszimbólum próbákban, ezzel szemben a kislánynál, bár alacsony színvonalú teljesítményekrõl van szó, mégis saját intelligenciastruktúráján belül pozitív irányú az eltérés a fenti próbákban. Ezt a gondolatot megerõsítik a Bender-B vizuomotoros koordinációt vizsgáló teszt eredményei is: 65 pont, 11 éves szinten közepes teljesítménynek felel meg. A Mawgyi-R eredményekre visszatérve további diagnosztikus támpont a különösen performális dimenzióban szemléletesen megmutatkozó hullámzó teljesítmény. Ezek mellett markánsan kiugrik a beszélt nyelv fejlõdésének zavara, a fogalmi gondolkodás szegényessége, az absztrakt fogalmakkal végzett logikai mûveletek képességének gyengesége (IV., V. próba). Ezt a gyengeséget a passzív szókincsbeli elmaradás is megerõsíti. A Peabody passzív szókincsteszt eredménye 65 ponttal még 10 éves szinten is a fejletlen kategóriába esik. Goodenough-féle emberrajza részletekben gazdag (az arc, a ruházat kidolgozottsága pl. anyajegy az arcon, folt a nadrágtérden, de a lábfejek hiányoznak), arányaiban, motoros kivitelezésében gyengébb. A részletezettség sugallja, hogy konkrét személyrõl van szó, rákérdezésre ezt meg is erõsíti (az említett férfit rajzolta le). A többszöri találkozás lehetõvé tette a 10 profilos Szondi-teszt felvételét. (Természetesen fiatal életkorára való tekintettel elõbb megbizonyosodtunk a szimpátiaellenszenvi választások valódiságáról.) A teszt eredményei jelzik Heni gyengédség, szeretet iránti igényét, amelyet azonban megkapaszkodási képtelensége miatt nem tud kiélni. Elmagányosodott. Belsõ, külsõ konfliktusait tudatának kiürítésével, kényszeres alkalmazkodással, jóvátételi igényével igyekszik kezelni. A szabályozás azonban elégtelen, a háttérben felgyülemlõ agressziója az elõtérbe kerülve a külsõ környezet felé irányul, kitör. Spontán változást és pozitív sorslehetõséget az elõtérés háttér-konkordanciák nem mutatnak. A negatív sorslehetõségek realizálódását megerõsíti a háttérben lévõ igen alacsony szociálindex is. Egyetlen lehetõsége pszichoterápiás megsegítése nélkül talán az az egyházi közösség, amelybe jár. Ha a közösség jól funkcionál, és megtartó, lehetõséget nyújthat számára a valahova tartozás, a kapcsolódás, az (õs)bizalom átélésének lehetõségére. A vizsgálati eredményeket összefoglalva a gyermeknél elmaradás övezetébe esõ intellektus áll fenn, szórt intelligenciastruktúra s különösen a beszélt nyelv területén érzékelhetõ gyengeség mellett. Szubdepresszív hangulata, a fennálló identitáskrízis aktuális teljesítményét nagymértékben befolyásolja, tovább árnyalva ezzel a gyermekrõl kialakított képet. 22