Heredaganatok Szűcs Miklós Semmelweis Egyetem Urológiai Klinika és Uroonkológiai Centrum European Board of Urology képzőhelye 1%-a a férfi rosszindulatú daganatoknak 3-6/100.000 férfi/év fiatal férfiak (átlag életkor 32 év) incidencia emelkedik mortalitás csökken incidencia mortalitás Etiológia A heredaganat előfordulása Genetikai okok Here daganat Prenatalis behatások ország absolut e # per 100.000 USA 5923 4.32 Oroszország 5015 7.30 Franciaoszág 1945 6.75 Olaszország 1718 6.18 Angila 1700 5.88 Hollandia 415 5.32 Svájc 381 10.42 Dánia 286 10.93 Magyarország 250 2.3 Seite 1
Incidence (n/100000) 4 3,6 3,1 3 2 1 0 Incidenciaia Etnikai csoportok 0,9 fehérbőrű hispanic színesbőrű japán kínai 1,7 0,4 Stage Migration low-stage advanced (up to II B) (> II C) USA SEER 87% 13% Europe Groningen 90% 10% 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 A hererák mortalitása USA Russia Germany France Italy England Holland Suisse Rizikófaktorok Ellenoldali tumor Leszállási rendellenességek Heredaganat egyensági rokonságban Apai ág RR 2 Testvér RR 12 Møller, Cancer Causes Control 1996; Westergaard, Int J Cancer 1996; Dieckmann, Cancer 1997; Swerdlow, Br J Cancer 1999 Seite 2
Tünetek Anamnézis: panaszok? mióta? gyulladás? orchpex? inguin.op? Tünetek: göb, terime, húz, ~fáj megnő a here Cave: tu+gyull ~15% derékfájdadom, bélműködési zavar, emőduzzanat, nyakduzzanat, fulladás, köhögés Inspekció Palpáció - herék, mellékherék, - has (bulky áttét.) - emlők (gynmast=interstit) Fizikális vizsgálat Leydig-,Sertoli sejtes tumor BHCG-termelő tumorok - supraclav. nycs. (Virchow ) - inguinalis táj Diagnózis Tapintás Ultrahang MRI ( cisztikus eltéréseknél ) Seite 3
Ultrahang Ultrahang (Doppler) HERETUMOR HISTOLÓGIAI KLASSZIFIKÁCIÓJA 1. CSÍRASEJT TUMOROK (EGY KOMPONENSŰ) Seminoma Klasszikus (tipikus) Anaplasticus Spermatocytas Embryonális carcinoma Teratoma Érett (matur) Éretlen (inmmatur) Érett- és éretlen teratoma malignus transzformációval Choriocarcinoma Yolk-Sac tumor (endodermalis sinus, embryonalis carcinoma infantile tumor) Seite 4
HERETUMOR HISTOLÓGIAI KLASSZIFIKÁCIÓJA 2. TÖBB KOMPONENSŰ TERATOMA + EMBRYONALIS CARCINOMA (TERATOCARCINOMA) (Az egy komponensűeknél felsorolt csírasejt tumorok összes kombinációja) Biológiai markerek és heredaganatok szövettani képe közötti összefüggés SEX CORD-STROMA (GONADALIS STROMA TUMOROK) Leydig sejtes tumor Sertoli sejtes tumor Granulosa sejtes tumor Seminoma AFP - β - HCG - CSÍRASEJTET ÉS GONADÁLIS STROMA ELEMEKET TARTALMAZÓ TUMOR Gonadoblastoma Embryonalis carcinoma + - ADNEXALIS ÉS PARATESTICULARIS TUMOROK Mesothelium Soft tissue eredetűek (pl. sarcoma) Adnexalis eredetűek (pl. rete testis adenocarcinoma) Yolk sac tumor Choriocarcinoma + - - + KEVERT TÍPUSÚ TUMOROK Carcinoid Lymphoma Cysta (epidermalis és dermalis cysták) Teratoma + - METASTATICUS NEOPLASMÁK Kezelés A primer daganat kezelése Magas kasztráció (inguinális metszés) Szerv megőrző műtét (benigus daganatok, szoliter here) Első lépés: egyoldali magas (inguinalis) castratio Ellenoldali biopszia ( high-risk patients) Seite 5
Szerv megőrző sebészet Szoliter here, normál tesztoszteron Speciális sebészi technikák Posztoperativ besugárzás (18 Gy) Seite 6
TIN ( testicularis intraepithel neoplasia) kezelése TIN ép ellenoldali here esetén: kasztráció Szoliter here: Besugárzás 18 Gy (9 x 2 Gy 2 héten belül) Solier here: 18 Gy besugárzás ( 9x2 Gy 2 héten belül) Seite 7
Képalkotók (Staging) Hasi és mellkas CT (Spiral CT) MRI kétség esetén Eszközös vizsgálatok UH-lokális, -hasi Rtg-mellkas CT v.mr retroperit., tüdők, mediastinum PET kiegészítőként CT MR HERETUMOR PATHOLÓGIAI ÉS KLINIKAI STÁDIUMA (1996 WHO 1997) TNM-osztályozás (UICC 1997) pt- primer tumor ptx Primer tumor nem ítélhető meg pt0 Primer tumor nem mutatható ki, a here szövettani vizsgálata pl:heg a testisben ptis Intratubularis tumor: preinvazív carcinoma(ca.in situ) pt1 A tumor a testisre és a mellékherékre terjed és nincs vascularis lymphaticus érinvaso. A tunica albugineát involválhatja, de tunica vaginalist nem pt2 A tumor beszűri a tunica albugineán túli területeket és/vagy a mellékherét + vascularis lymphaticus érinvasio vagy a tumor a tunica albugineán túl terjed involválja a tunica vaginalist is pt3 A tumor beszűri az ondózsinórt +/- vascularis lymphaticus érinvasio pt4 A tumor a scrotumra terjed +/- vascularis lymphaticus érinvasio NX Regionalis nyirokcsomók nem ítélhetők meg N0 Nincsenek környéki nyirokcsomó metastasisok N1 Egy 2 cm vagy kisebb nyirokcsomó metastasis vagy multiplex nyirokcsomó áttét, de a legnagyobb átmérője <2 cm N2 Egy 2-5 cm közötti vagy több 5 cm alatti nyirokcsomóáttét N3 5 cm-nél nagyobb nyirokcsomóáttét M- távoli áttétek MX Nem ítélhető meg a megfelelő vizsgálatok hiánya miatt M0 Nincs képalkotó/patológiai vizsgálatokkal kimutatható nyirokcsomó áttét M1a Nem regionalis (juxtaregionalis) nyirokcsomó- vagy tüdőáttétek M1b Nem tüdőben levő visceralis áttétek Seite 8
Lugano Classification Stage I Stage II A Tumor a szerven belül Egy retroperit. nycs. < 2 cm B Több nycs. és/vagy > 2 cm C Több nycs és/vagy > 5 cm Stage III A B Stage IV Mediastinális nycs Pulmonális metastasis Távoli metastasis SO S1 S2 S3 Klinikai stádiumok Stádium IA StádiumIB StádiumIIA Stádium IIB Stádium IIC StádiumIIIA Stádium IIIB Stádium IIIC Serum tumormarker-szintek LDH HCG (mu/ml) AFP (ng/ml) Nincs laboratóriumi vizsgálatokkal kimutatható kóros érték <1,5x normál érték 1,5-10x 10x normál érték >10x normál érték <5.000 5.000-50.00050.000 >50.000 <1.000 1.000-10.00010.000 >10.000 pt1 pt2-t3 T3 bármely T bármely T bármely T bármely T bármely T bármely T bármely T pn0/n0 pn0/n0 pn1/n1 pn2/n2 pn3/n3 bármely N bármely N bármely N bármely N M0 M0 M0 M0 M0 M1 M0/M1 M0/M1 M2 S0 S0 S0/S1 S0/S1 S0/S1 S0/S1 S2 S3 bármely S IGCCCG beosztás Jó prognózis (> 90% 5-éves túlélés) Non-Seminoma Alacsony marker szint or és viscerális metasztázis hiánya Seminoma bármely marker szint viscerális metasztázis hiánya Közepes prognózis (> 75% 5-éves túlélés) Marker AFP < 1000 ng/ml HCG < 5000 IU/l or LDH < 1.5 x N % E-Ca Prognosztikus faktorok G 2 M+S MIB-1 i(12p) NS a fentiek, de emelkedettmarker AFP 1000-10000 ng/ml or Seminoma a fentiek+ visceralismet. HCG 5000-50000 IU/l or LDH 1.5 10 x N Rossz prognózis (< 50% 5-éves túlélés) NS mediastinális vagy retroperitonealis áttét AFP >10000 ng/ml or magas marker szint vagy visceralis metasztázissal HCG >50000 IU/l or LDH > 10 x N negativ: VEGF, EGF, Her-2/neu, cadherin, cathepsin D, p53, bcl-2 Seite 9
Staging problemák I. stádiumban Occult metasztázisok I stádiumban NS/SE: 17-30% NS 8%-a ebben a stádiumban pulmonalis met. low-risk : high-risk : 14-22% recidivál 48%-a áttét nélküli Non-seminoma ( Wait and see ) Az első két évben anamnézis, megtekintés, fizikális vizsgálat mellett két hasi UH vizsgálat után egy hasi CT vizsgálat szükséges. Minden kontroll alkalmával mellkas rtg.; biológiai marker vizsgálat elengedhetetlen. A biológiai marker vizsgálatok eredményei egy héten belül legyenek készen. Kontroll idő: 1. évben 4 hetente 2. évben 2 havonta 3. évben 3 havonta 4. évben 4 havonta 5. évben 5 havonta 5-10 év között 6 havonta és 10. év után 12 havonta végzendő Non-Seminoma I stádium Occult metasztázisok progonosztikus faktorai Non-Seminoma Stage I Követés? RLA Vasculáris invázió % embryonalis carcinoma Kemoterápia Proliferációs ráta? Seite 10
Non-seminoma I stádium Vasculáris invázió Non-Seminoma I stádium kezelése Surveillance low-risk esetén 60 % "low risk" surveillance 40 % "high risk" kezelés Recidíva: 14-22% Salvage kezelés: 3 x PEB Non-Seminoma I stádium kezelése Adjuváns 2 x PEB high-risk -nél Recidíva: 3% Overtreatment 52% Non-Seminoma I stádium RPLND Korrekt patológiai staging Recidíva: 8% pulmonális, 0-2% retroperitoneális Seite 11
Módosított RLA Célja: antegrad ejaculatio megőrzése perioperatív morbiditás csökkentése műtéti hatékonyság megőrzése Módja: a disszekciós határok további limitálása Seite 12
Módosított RLA relapsus ráta 7% élő betegek száma 100% Non-Seminoma Stage II A/B antegrad ejaculatio elvesztése 42% Kemoterápia? RLA Seite 13
Non-Seminoma II A/B kezelése RPLND Non-Seminoma II A/B kezelése Kemoterápia 13% patológiai stádium I- klin. overstaging adjuváns 2 x PEB: 30% IIA - 50% IIB Reziduális tumor eltávolítás: 17% IIA 3 x PEB késői toxicitása (második malignitás, infertilitás, cardiovascularis hatások) / 39% IIB Seminoma Stage I Prognosztikus paraméterek Seminoma Stage I Surveillance? Sugárkezelés Tumor méret Rete testis invázió Carboplatin Vasculáris invázió Seite 14
Seminoma I stádium kezelése Surveillance Recidiva: 20% (97% retroperit.) Túlélési előnyt a sugárkezeléssel szemben nem igazoltak Túlélési és recidiva arányai a sugárkezeléssel összevethetőek 1 vagy 2 széria? Seminoma I kezelése Carboplatin monoterápia Seminoma Stage II A/B Seminoma II A/B kezelése Sugárkezelés Kemoterápia? Sugárkezelés 30 / 36 Gy összdózis Paraaortikus és iliacalis nycs. Recidíva: 5% (IIA) és 11% (IIB) Seite 15
Seminoma és Non-Seminoma >/= Stage II C Seminoma és Non-Seminoma >/= Stage II C Kemoterápia! Reziduális tumor rezekció Jó prognózis 3 x PEB vagy 4 x CE Közepes prognózis 4 x PEB Rossz prognózis 4 x PEB (vagy HD?) Prevalencia: 10% Agyi metasztázis Hosszú távú túlélés: szinkron 30-40% metakron 2-5% Kezelés:kemoterápia: először (HD-kemoth?) majd besugárzás vagy sebészi Seite 16
Késői relapszus Definició tumor visszatérés > 2 év komplett remisszió után Késői relapszus Miért fontos?? A betegek 60-70%-a meghal Bonyolultabb kezelést igényel Számuk fokozatosan növekszik, a követés fontossága Késői relapszus Gyakoriság Read (MRC) 84-8787 100% CS I 8 / 275 (2.9%) (JCO, 1992) Baniel (Indiana) 79-9090 0% 17 / 590 (2.9%) (JCO, 1995) Schölermann (HH) 82-92 51% 5 / 502 (1.0%) (Urol A, 1996) Gerl (Munich) 78-94 0% 18 / 418 (4.3%) (Ann Oncol, 1997) Ravi (London) 78-94 0% 6 / 256 (2.3%) (Br J Urol, 1997) Albers (Bonn) 83-94 61% 9 / 252 (3.6%) (Urologe A, 1998) Seite 17
Késői relapszus Speciális formája: Seminoma iuxtaregionális met. mediastinalis : kezelése gyógyszeres NS kemorefrakter formája ( 50-80% ) kezelése sebészi A retroperitonealis forma = elsősorban sebészi eltávolítás (kiterjesztett műtét) Seite 18
Seite 19