Az egészség és egészségügyi rendszer fejlesztésének makrogazdasági szempontjai

Az egészség és egészségügyi rendszer fejlesztésének makrogazdasági szempontjai Kató és Társa 2003. Tanácsadó Kft. Készült a Környezetgazdászok kiútkeresése című kutatás keretében a Foglalkoztatási és Szociális Hivatal megbízásából a Gazdasági és Szociális Tanács felkérésére Budapest, 2010. július Lélegzet Alapítvány 1075 Budapest, Károly krt. 3/a. www.zoldneklennimegeri.hu A kuratórium tagjai: Vida Gábor akadémikus (elnök), Dr. Kemény Attila, Dr. Kerekes Sándor, Dr. Ligetvári Ferenc, Dr. Novák Ágnes

Az egészség és egészségügyi rendszer fejlesztésének makrogazdasági szempontjai 2010 Kató és Társa 2003. Tanácsadó Kft. 320

Tartalomjegyzék 1. Az egészségi állapot Magyarországon nemzetközi összehasonlításban... 322 2. Az egészségi állapotot befolyásoló főbb tényezők... 326 2.1. Az életmódot reprezentáló főbb indikátorok (néhány kiemelkedő halandósági tényező) szerinti nemzetközi összehasonlítás... 326 2.2. Oktatás... 328 3. Az egészségügyi ellátás rendszere... 330 3.1. Az egészségügyi ellátórendszer főbb jellemzői, problémái... 330 3.2. A prevenció és a népegészségügyi ellátások jellemzői, ráfordításai (nemzetközi összehasonlításban)... 334 3.3. Az egészségügyre fordított költségek és szerkezetük {köz és magán; szolgáltatás jellege (HC), szolgáltatók (HP)} nemzetközi összehasonlításban... 335 3.4. Az egészségügyi rendszer hatékonysága... 337 3.5. A gazdasági fejlettség és az egyenlőtlenségek (gazdasági, egészségügyi) hatása az egészséget reprezentáló mutatók alakulásában... 338 3.6. A gazdasági fejlettségünkhöz és az egészségügyre fordított kiadásokhoz mérten rossz egészség mutatók közti ellentmondás és a gazdasági fejlődésre gyakorolt hatás... 339 4. Az egészségbe történő befektetés lehetséges célrendszer és ráfordítási szükséglet... 340 4.1. Az egészségügyi rendszer fejlesztési stratégiájának célterületei... 340 4.1.1. Az egészségügyi rendszer fejlesztésének rövid, közép és hosszú távú irányai... 341 4.1.2. A célok eléréséhez szükséges állami többletráfordítás rövid (2 év), közép (3 5 év) és hosszabb (5 10 év) távon... 345 4.2. A többletráfordítások eredményeként keletkező nemzetgazdasági haszon... 346 4.2.1. Hozzájárulás a bruttó hazai termék (GDP) növekedéséhez... 346 4.2.2. Hatás a foglalkoztatottságra... 349 4.2.3. Az államháztartási mérlegre gyakorolt hatás... 349 4.2.4. A nemzetgazdaság növekedése szempontjából fontos más jellemzők... 350 Mellékletek... 352 321

Az egészség a társadalom közjavainak egyike, hiszen fogyasztásából senki nem zárható ki. Az egészséghez való jog egyike a legfőbb emberi jogoknak, nemzeti szinten pedig alkotmányos jogként 1 biztosított. Ugyanakkor közgazdasági szempontból az egészség egy különleges jószág, mert nem helyettesíthető árucikk, hiánya lerombolja az egyén jövedelemtermelő képességét. 2008-ban a WHO Európai Régiójának Tagállamai a Tallinni Kartában elfogadták és megerősítették a korábbi kartákban és deklarációkban (Ottawa 1986, Jakarta 1997, Bangkok 2005) megfogalmazott értékeket, miszerint a jó egészségi állapot egyúttal elősegíti a társadalmi jólétet a gazdasági fejlődésre, versenyképességre és termelékenységre kifejtett hatása révén. A jól teljesítő egészségügyi rendszer hozzájárul a gazdasági fejlődéshez és a jóléthez. 2 1. Az egészségi állapot Magyarországon nemzetközi összehasonlításban Magyarország demográfiai és egészségügyi mutatói közismerten rosszak. Számos tanulmány és adatgyűjtés is arra a következtetésre jutott, hogy Magyarországon az egészségi állapotot jellemző mutatók igen kedvezőtlen képet festenek. Az OECD 2008. évi tanulmánya 3 Magyarországot a kiemelkedően rossz egészségi állapotú országok közé sorolta Csehország, Lengyelország, Törökország és Mexikó társaságában. Az Európai Unióban az elmúlt negyven évben tartós és jelentős növekedést figyelhettünk meg a születéskor várható élettartamok 4 vonatkozásában. Ez a kijelentés a 2004-es bővítéssel, valamint a később csatlakozott országok esetében is érvényes azzal a kitétellel, hogy itt a növekedés a 90-es évek elejétől, közepétől figyelhető meg. Mivel ez a növekedés nagyjából azonos ütemű, ezért a várható élettartamok tekintetében a régi és új tagországok között a különbség nem igazán változott. Magyarországon a várható élettartam már igen régóta alacsonyabb, mint a hasonló fejlettségű visegrádi országokban, s ez a lemaradás a 90-es évek közepéig csak növekedett. Az utóbbi években azonban némi javulás figyelhető meg, ennek ellenére 2008-ban is jelentősen 1 A Magyar Köztársaság Alkotmányáról szóló 1949. évi XX. tv. 2 WHO, 2008: Tallinni Karta: Egészségügyi Rendszerek az Egészségért és Jólétért 3 Health status determinants: lifestyle, environment, health care resources and efficiency ECO/WKP(2008)35 2008 4 A várható élettartam egy standardizált, ugyanakkor széleskörűen elfogadott mutató, mely átfogó módon ad információt a társadalom adott időpontbeli egészségi állapotáról. Ez használatos arra, hogy egyetlen számmal jellemezzük egy-egy populáció egészségi állapotát, de leginkább mégis az egészségi állapotban bekövetkező hosszabb távú változások bemutatására alkalmas. 322

rövidebb életre számíthatnak a magyarországi lakosok, mint akár a visegrádi országokban élők. 2008-ban Magyarországon a születéskor egy átlagos ember 74,2 év hosszúságú életkorra tervezhet, ezzel szemben az átlagos uniós polgár 79,3 évre, ugyanakkor az utóbbi évtizedben csatlakozott államokban is 74,8 év a várható élettartam. 1. sz. ábra Forrás: European Health Database A várható élettartamok alakulása a férfiak és nők esetében eltérő képet mutat (1. sz. melléklet). A nők esetében a 70-es évek elejétől a születéskor várható élettartamok évről évre stabilan növekszenek. Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy a fejlettebb uniós tagállamok esetében a nők várható életkora 1970-től a 90-es évek elejéig gyorsabb ütemben növekedett, így a kezdeti 2,7 év különbség a vizsgált időszak alatt 6,4 is volt, s jelenleg 5,4 év körül van. A nők várható élettartama a 2008-as évben Magyarországon 78,3 év, az EU-ban 82,3 év, és az új tagállamok esetében is 78,9 év. A stabil növekedés azonban csak arra volt elég, hogy a visegrádi országokhoz képest már a 70-es évek elején meglévő lemaradás ne növekedjen tovább (3. sz. melléklet). A férfiak várható élettartamainak alakulása még kedvezőtlenebb képest fest. Az 1970-es évek elején a várható élettartamok Magyarországon és a visegrádi szomszédok esetében többékevésbé azonosak voltak, s a fejlettebb uniós tagországoktól is csak nagyjából 2 évnyi volt az elmaradás, hasonlóan, mint a nők esetében. Azonban míg a nyugat-európai országokban a férfiak esetében is stabilan növekedett a várható élettartam, addig a visegrádi országokban a tendencia ellentétes irányt vett, különösképpen Magyarország esetében, ahol 1993-ban a 323

férfiak 9 évvel rövidebb életkorra számíthattak, mint szerencsésebb nyugat-európai társaik (2008-ban ez a különbség 8,2 év). 2008-ban a magyar férfiak várható élettartama 6,2-el kevesebb, mint az uniós átlag (2. sz. melléklet). A várható élettartamok mellett igen fontos mutató az egészségben várható élettartam (mely morbiditási és mortalitási információkat is tartalmaz), mert alapvetően ennek a várható élettartamhoz viszonyított aránya határozza meg a gazdasági potenciált, valamint befolyásolja az egészségügyi és más közkiadások nagyságát. A várható élettartam növekedésével ugyanis a társadalom tovább öregszik, s ha ezt nem követi az egészségben eltölthető életévek növekedése, akkor mind az egészségügyi ellátó rendszer, mind a nyugdíjrendszer további nyomás alá kerül. A nők esetében az egészségben eltölthető évek száma a várható élettartam 74%-ának felel meg, míg a férfiaknál ez a mutató 79,3%. A férfiak tehát kevesebbet élnek ugyan, de azt jellemzően egészségesebben, mint a nők. A férfiak esetében egészségben eltölthető életévek és a várható életévek aránya az Európai Unióban átlagosan 80% felett mozog, míg a nőknél 75% körül van (4-5. sz. melléklet). Az egyes életkorokban várható élettartam még részletesebb képet ad egy adott társadalom adott pillanatbeli egészségi állapotáról. Magyarországon jellemző, hogy a vizsgált országokhoz képest várható élettartamokban mutatkozó lemaradás az aktív korosztály esetében még erőteljesebb. A 45 éves korosztálynak már a rosszabb egészségi állapot miatti magasabb halálozási valószínűség következtében jóval gyengébb életkilátásokkal kell szembenéznie, mint az uniós társaknak. A megállapítás fokozottan érvényes a 65 éves korosztályra (6. sz. melléklet). Az egészségi állapotra vonatkozó következtetéseket a halálozási valószínűségek vizsgálatából is le lehet vonni. Az európai országok esetében nyugatról kelet felé haladva a 100 ezer lakosra vetített kor standardizált halálozási mutató (SDR) növekszik 5. A halálozási mutatónk már a 30-as korosztály esetében kiemelkedik az európai átlagból, de a 41 évesektől kezdődően egészen a 73 éves korosztályig igen magas, sőt 58 éves korig a különbség még növekszik is (7. sz. melléklet). Az európai átlaghoz képest kirívóan magas halálozási arányok alapvetően a rossz egészségi állapotnak köszönhetőek. A rosszindulatú daganatos megbetegedésekben 40%-kal, a keringési rendszer megbetegedéseiben 93%-kal, a légzőrendszer betegségei miatt 7%-kal, az emésztőrendszer betegségei miatt pedig 126%-kal magasabbak a halálozási mutatóink, mint az uniós átlag (8. sz. mellékletben). 5 The European Health Report 2009, WHO 324

A halálozási mutatók egy speciális változata a korai halálozás, amelyből az elkerülhető halálozás 6 kapcsolható össze az egészségügyi rendszer működésével, minőségével, hatékonyságával. Magyarország a 2000-2002. évi adatok felhasználásával készült nemzetközi összehasonlításban a nők között 13. helyen, a férfiak esetében a 14. helyen szerepelt a 14 európai ország rangsorában (9. sz. melléklet). 2001-2008 között az elkerülhető halálozás (a 100 ezer főre jutó 75 év alatti személyek esetében) a nőknél 20, a férfiaknál 17%-kal 7 csökkent, azonban az összes korai halálozásban képviselt részarányuk alig változott (4, illetve 2%pont csökkenés) (10. sz. melléklet). 6 Elkerülhetőnek azok a halálozások tekinthetők, amelyek megfelelő orvosi beavatkozással elkerülhetőek lennének, amely indikátorok az egészségügyi ellátás minőségének, igénybevételének is a jellemzői. (A mutató természetesen körültekintő értékelést igényel, mivel egyes indikátoraira a társadalmi, gazdasági helyzet stb. is befolyást gyakorol) Az elkerülhető halálozások, megbetegedések, fogyatékosság megelőzése stratégiai irányhoz a klasszikus értelemben vett másodlagos megelőzési programok, a magas kockázatú csoportok körében végzett megelőzési tevékenységek tartoznak: a szív- és érrendszeri betegségek megelőzése, a daganatos betegségek terjedésének fékezése, a lelki egészségvédelem megerősítése, a mozgásszervi betegségek megelőzési és gondozási programjai és az AIDS-prevenció. 7 Forrás: Egészségjelentés - 2010 (Egészségmonitor Kft) 325

2. Az egészségi állapotot befolyásoló főbb tényezők Az egészség egy olyan állapot, mely rendkívül sok tényező kedvező együttes hatásának eredményeként valósul meg. Az egészségi állapotunkat befolyásolja szociális helyzetünk, gazdasági lehetőségeink, a környezet minősége, amelyben élünk, az egészségügyi rendszer állapota, az ahhoz való hozzáférhetőség, a genetikai állományunk, az egyéni életvezetésünk és sok egyéb változó. Az egészségi állapotra ható főbb faktor-csoportokat mutatjuk be a teljesség igénye nélkül, elsősorban azokat, melyek hatásmechanizmusa bizonyos módon az egészségügyi rendszer működésén keresztül is érvényesül. 2.1. Az életmódot reprezentáló főbb indikátorok (néhány kiemelkedő halandósági tényező) szerinti nemzetközi összehasonlítás A WHO egészségügyi jelentése szerint hét életmódbeli, illetve magatartásbeli kockázat tehető felelőssé a WHO európai régiójában kialakuló betegségterhek 60%-ért 8. Ezek a következők: magas vérnyomás, dohányzás, túlzott alkoholfogyasztás, magas koleszterinszint, egészségtelen táplálkozás és elégtelen fizikai aktivitás. A tanulmányunkban az életmód egészségre gyakorolt hatását kiemelten kezeljük, mert Magyarországon ezen a területen végzett fejlesztések jelentős javulást hozhatnak az egészségi állapotban. A dohányzás az az életmódbeli rizikófaktor, amely az európai térség országainak több mint a felében a betegségterhek kialakulásához leginkább hozzájárul. Egyes tanulmányok szerint a dohányzáshoz köthető megbetegedések a rendszeresen dohányzók mintegy felének a halálát okozzák, melyet a tüdőrák miatti mortalitás és a dohányzási prevalencia közötti szignifikáns kapcsolat is jelez. Az európai régióban a dohányzás tehető felelőssé az elhalálozások 25, az elvesztett életévek 17%-áért 9. Ráadásul a dohányzás által okozott elhalálozások a leginkább megelőzhetők, hiszen nem csak az egyén felelőssége jelentős, hanem a kormányzati, fiskális és egyéb intézkedések is hatásos fogyasztáskorlátozó hatással lehetnek. A dohányzáshoz köthető 100 ezer főre vetített standardizált halálozási mutató Magyarországon (431,54/100 ezer fő) 2008-ban még mindig majdnem a duplája az uniós átlagnak (217,93/100 ezer fő), de 20%-kal az újonnan csatlakozott országok átlagát, valamint a többi visegrádi ország értékeit is meghaladja. A dohányzás okozta halálozás folyamatosan csökkenő tendenciát mutat. 1980 és 2008 között az unióban átlagosan 40%-kal csökkent 8 WHO 2009: European Health Report 2009 9 Ua. 326

dohányzáshoz köthető halálozás, Magyarországon csak 25%-kal, míg Csehország esetében 50%-os a javulás. A vizsgált országokkal összehasonlítva mind a férfiak, mind a nők esetében csökkenő tendenciát állapíthatunk meg, azonban a vizsgált időszakban a férfiaknál valamelyest jobban csökkent a halálozás, ami azonban még így is a nők körében bekövetkező halálozási arány duplája (11-13. sz. melléklet). A dohányzók aránya a vizsgált államok körében Magyarországon a legmagasabb (14. sz. melléklet). A háztartási kiadások 3,5%-át költik dohánytermékekre, míg az unióban ez csak 1,8%, amely nem csak relatíve, de abszolút értelemben is jelentősebb fogyasztást jelent (15. sz. melléklet). Az alkoholfogyasztási szokások nem csupán az egyén életmódjáról szolgának információval, hanem az adott társadalom lelkiállapotát is leképezik. Az alkoholkérdés egyre fontosabb témává válik az Európai Unióban, mert több fejlett országban is emelkedik az alkoholfogyasztás és az ennek következtében, illetve ezzel kapcsolatban bekövetkező betegségek. Az Unióban a halálozás mintegy 8, az egészségkárosodással korrigált életévek (DALY 10 ) 14%-áért az alkohol a felelős. Magyarországon az alkoholfogyasztással kapcsolatba hozható halálozások az elmúlt 30 évben mintegy 36%-kal csökkentek, ugyanakkor az Unió fejlettebb tagállamaiban a csökkenés több mint 55%. A férfiak körében az alkoholfogyasztás is magasabb, mint a nők esetében. Magyarországon az alkohol miatti elhalálozás kétszer olyan gyakori, mint átlagosan az Unióban, de a mutató még a visegrádi országokkal összehasonlítva is magasnak mondható (16-17. sz. melléklet). Az egészségtelen étkezési szokások, valamint a mozgásszegény életmód olyan életstílusbeli rizikófaktorok, amelyeknek a hatását az elhízásban lehet leginkább tetten érni. Ugyanakkor az elhízást okozó életstílusbeli faktorok jobb megértése érdekében vizsgálják a magas energiabevitelt, a cukorfogyasztást, a fizikai aktivitást stb. A WHO adatai szerint a túlsúly és az elhízás a dohányzás mellett a második legfontosabb megelőzhető kockázati tényező. Az európai régióban a felnőttek 30-80%-a túlsúlyos, azonban még veszélyesebb, hogy a gyermekek estében az arány 60% felett van. 11 Az elhízás okozta betegségek kezelése átlagosan az egészségügyi költségek 6%-át teszi ki, a WHO Európai Régiójának egyes országaiban a nemzeti össztermék (GDP) 1%-át is elérik, s a fejlett országok esetében növekvő problémát jelent. Magyarországon a legutóbbi adatok szerint a felnőtt lakosságnak 52%-a túlsúlyos vagy elhízott. A visegrádi, illetve egyes, jobb egészségi mutatókkal 10 DALYs (Disability-Adjusted Life Years, azaz Egészségkárosodásal korrigált életévek) egyetlen mutatóban összegzi a korai halálozás következtében elvesztett életéveket (YLL Years of Life Lost), tehát a mortalitást, és a károsodott egészségi állapotban leélt éveket (YLD Years Lived with Disability), vagyis morbiditást. Egy DALY egyenlő egy olyan életévnyi veszteséggel, amit teljes egészségben lehetett volna megélni. Ezt a mutatót a betegségteher (burden of disease) mérésére, annak számszerűsítésére alakították ki. 11 WHO 2009: European Health Report 2009 327

rendelkező országokhoz képest Magyarországon az elhízottság és túlsúlyosság magasabb arányban van jelen (18. sz. melléklet). A KSH 2009. évi felmérése 12 szerint Magyarországon a 15 év feletti lakosság 53,7%-ának a kívánatosnál magasabb a testsúlya a BMI index 13 szerinti méréssel. A fent tárgyalt rizikófaktorokat életstílusként értelmezve hajlamosak vagyunk ezeket kizárólag az egyén felelősségi körébe utalni, holott ezen viselkedési minták alakításában is fontos szerep jut a társadalom egészének és a kormányzatnak is. A társadalom az egészségre káros szokások korlátozását akár civil kezdeményezéseken alapulva, közvetlenül az egyén felelősségteljes magatartásának hangsúlyozásával, akár a kormányzati politika szintjén, a jogszabály-alkotás lépésein keresztül is befolyásolhatja. Az Európai Unióban kedvező tapasztalatok mutatják, hogy az egyéni viselkedésminták befolyásolásában a kormányzat akár fiskális eszközökkel is jelentős sikereket érhet el az egészségre káros termékek fogyasztásának csökkentésében, illetve a fogyasztás lehetőségének korlátozása, tiltások, büntetések, oktatás, ösztönző programok stb. segítségével. Összességében az egészséges életmódra való ösztönzésnek széles körben, több politikában is meg kell jelennie. 2.2. Oktatás Az oktatás és az egészségi állapot közötti pozitív korreláció széles körben ismert tény, azonban a kapcsolat irányát tekintve már megoszlanak a vélemények: mind az oktatás színvonala, mind a végzettség szintje determinálhatja a jobb egészségi állapotot, hiszen a tanultabb emberek általában egészségesebb és tudatosabb életet élnek 14, de legalábbis mindenképpen jobb szociális helyzetben vannak, mint az iskolázatlanabb rétegek. Ugyanakkor az oktatásban résztvevők aktuális egészségi állapota is hatással van a későbbi eredményeikre, ugyanis az egészségi állapot maga is befolyásolja az iskolapadban eltöltött évek számát, valamint azt, hogy ott az egyén milyen teljesítményt képes nyújtani. A várhatóan hosszabb élet szintén pozitívan befolyásolja a tanulásba való egyéni befektetés igényét. Az oktatás szerepének tárgyalásakor hangsúlyozni kell annak egészen közvetlen hatását is, hiszen maga a képzés tartalmazhat olyan elemeket, amelyek az egészségesebb életmódra, az egészséggel kapcsolatos ismeretekre koncentrál. A kapcsolatok összetettsége, a 12 Az Európai Parlament és a Tanács 1338//2008/EK rendelete a népegészségre és munkahelyi egészségre és biztonságra vonatkozó közösségi statisztikáról értelmében a KSH 2009 őszén hajtotta végre az első nemzetközileg standardizált Európai lakossági egészségfelmérést (ELEF). 13 BMI index: Az elhízás mértékére általánosan elfogadott testtömegindex, amely a túlsúlyosságot 25 feletti értékekre határozza meg. 14 OECD 2008: Health Status Determinants: Lifestyle, environment, health care resources and efficiency 328

változók sokfélesége az oktatás egészségre gyakorolt hatásának egyetlen kvantitatív mutatóval való mérését nem teszi lehetővé, sokkal inkább kvalitatív vizsgálatokra van szükség. (Az iskolázottság Magyarországon nem rosszabb, mint a környező államokban, az egészségi állapot mégis sokkal rosszabb.) (19. sz. melléklet). Mindenesetre az oktatás szerepe az egyéni életmód megválasztásában igen erőteljes, ezért a rossz egészségi mutatókkal rendelkező társadalmak döntéshozóinak kiemelt figyelmet érdemes fordítani a fejlesztés ezen a csatornán keresztül történő támogatására. 329

3. Az egészségügyi ellátás rendszere Az egészségügyi rendszer működtetésének fő célja, a WHO szerint, hogy javítsa a lakosság egészségét, megóvja őket az egészség megromlásának következményeitől 15 és teljesítse méltányolható elvárásait. 3.1. Az egészségügyi ellátórendszer főbb jellemzői, problémái A rendszerváltás időszakában újraszabályozott egészségügyi feladatokból állami feladatként határozták meg a közegészségügyi, járványügyi és egészségvédelmi tevékenység irányítását és felügyeletét, valamint az egészségügyi ellátás felügyeletét. A gyógyító-megelőző ellátások szervezése az ellátási kötelezettség elvén az Alkotmányban és az Önkormányzati törvényben 16 deklarált jog és kötelezettség. 17 Az egészségügyi ellátórendszer a rendszerváltás óta a kimutatható fejlődése ellenére is működésében az eredményességét, hatékonyságát is befolyásoló, ellentmondásokkal terhelt, megoldatlan szakmai és szervezési problémákkal küzd. 1) A háziorvosi ellátásban a számbeli hiány és a területi hozzáférés egyenlőtlensége fokozódik (évek óta betöltetlen körzetek, a nyugdíj-korú orvosok egyre nagyobb száma, az utánpótlás hiánya, a háziorvosi praxisok átadásának megoldatlansága); a feladatellátásban a definitív ellátás hiánya, a kapuőr-funkció hiányossága, a szakmai szinten-tartás problematikája tapasztalható.(20. sz. melléklet). 2) A járóbeteg-szakellátásban a klinikai szakterületeken az esetszámok az évek során alig változtak, azon szakmapolitikai deklaráció ellenére, mely szerint a kórház helyett ezen a szinten kell (kellene) a definitív szakellátást biztosítani. A gondozói ellátás területén az esetszámok csökkenését nem követte a feladatok, szerepek újragondolása annak ellenére sem, hogy a jelenlegi morbiditásnak, azaz a civilizációs betegségeknek (szív- és érrendszeri megbetegedés, hypertonia, diabétesz, COPD, 15 http://www. emro.who.int/ Az egészségügyi rendszer részeként a hagyományos gyógyító rendszerek mellett a népegészségügy, egészségügyi kutatás, oktatás, informatika, egészségbiztosítás sorolható. A vizsgálatokban a jelenlegi egészségügyi rendszerstruktúrát tekintettük. 16 1990. évi LXV. tv. a helyi önkormányzatokról 17 Magyarországon ma az egészségügyi alapellátás megszervezésért a települési önkormányzatok a felelősek, szakellátás tekintetében pedig a városi, kerületi, megyei, fővárosi önkormányzatnak van intézmény-fenntartási kötelezettsége, kötelező vagy önként vállalt feladatként. Az egészségügyi szolgáltatók az OEP-pel kötött kapacitás-lekötési és finanszírozási szerződés szerint a területi ellátási kötelezettség alapján részesülnek működési finanszírozásban. 330

mozgásszervi-megbetegedések stb.) megfelelő esetek gondozása nem kellően megoldott (21. sz. melléklet). 3) A fekvőbeteg ellátásban az orvosi technológia gyors fejlődése által lehetővé tett rövidebb ellátási idők kihasználására és/vagy a progresszivitás alacsonyabb fokán is ellátható esetek rendszerszerű bevezetésére nem került sor. (Például a 2007. évi hazai összes műtéthez képest az egynapos esetek 8%-os részaránya nemzetközi viszonylatban alacsonynak tekinthető. Dániában, Finnországban, Hollandiában ez az arány meghaladja a 40%-ot.). A fekvőbeteg ellátásban a kórházi össz-ágyszám a 2007. évi drasztikus csökkentés után éri el az EU-s átlagot. A 100 ezer lakosra jutó aktív ágyszám 413,4-re csökkent, amely 4,5%-kal magasabb az unió 2006. évi átlagánál (22. sz. melléklet). 4) Az Európai Egészségi Fogyasztói Mutatót (Euro Health Consumer Index, EHCI 18 ) 2005 óta évenként állítják össze, mely a fogyasztó szemszögéből rangsorolja az európai egészségügyi rendszereket. Magyarország rangsorban elfoglalt helyét összefoglalóan a középmezőnyből az utolsó harmadba történő visszaesés jellemzi. Előrelépés tapasztalható a betegjogok, a betegtájékoztatás, a gyógyszerügy területén, azonban a várakozási idők (háziorvosi, szakorvosi hozzáférés, nem sürgős műtétek, rákterápiák, CT, illetve MRI), valamint a teljesítmény indikátorok (szívinfarktus, gyermekhalandóság, rákbetegek 5 éves túlélése, MRSA fertőzés stb.) 2008-hoz képest csökkenő pontszámai eredményezték a visszaesést (23. sz. melléklet). 5) Az egészségügyben foglalkoztatottak számát a gazdasági törvényszerűségek (kereslet-kínálat) mellett alapvetően meghatározza, hogy a feladatellátás biztonsága érdekében az állam, az Alkotmányban vállalt kötelezettségének megfelelően, a tevékenység gyakorlásának feltételeit jogszabályokban rögzíti 19, amely mind tárgyi, mind személyi feltételekre kiterjed. Az egészségügyben betöltött állások száma 2006. évig növekvő, 2007. évtől csökkenő tendenciájú, amely a struktúramódosítás, valamint a finanszírozás romlása miatt következett be. A 2008. évben az egészségügyi ágazat a foglalkoztatottak 4,5%-át alkalmazta. Az egészségügy foglalkoztatási problémái a létszámhiány mellett a munkaköri, területi, szakmacsoportos, életkor szerinti strukturális problémákat is jelentenek: 18 A vizsgálat 2005-ben 12 országban 20 indikátor alapján indult. 2006-ban 26 országban 28 indikátort mértek, 2009-ben már 31 országban 38 indikátor vizsgálatát végezték. Az elemzést független kutatóintézet (Health Consumer Powerhouse) végzi. Az indikátorokat 6 fő csoportba sorolják: beteginformáció és betegjogok, e-egészségügy, várakozási idők, teljesítmény (kimeneti indikátorok), a szolgáltatások típusa és elérhetősége, valamint a gyógyszerügy. 19 60/2003 ESzCsM rendelet az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges minimum feltételekről 331

a. A 2008. évben az ágazatban a betöltött álláshelyek száma 4,7%-kal alacsonyabb volt a minimum feltétel szerint szükséges létszámnál (24. sz. melléklet). b. Európában átlagosan 32 orvos jut tízezer lakosra, hazánkban ez 1,6 fővel kevesebb. A dolgozó orvosok területi megoszlása azonban nem egyenletes, amely következtében sérül a betegek ellátása során az esélyegyenlőség és a hozzáférhetőség. További problémát jelent, hogy egyes szakmákban az orvoshiány mértéke átlagot meghaladó (pl. radiológia), másrészt várhatóan növekedni fog a hiány szakmacsoportok száma az aktív orvosok elöregedő korfáját figyelembe véve (25-26. sz. melléklet). c. A szakdolgozói létszámban jelentős létszámcsökkenés következett be az utóbbi években, amellyel párhuzamosan a munkakört betöltő szakképzettek részaránya a közel 100%-os szintről 98,1%-ra csökkent (27. sz. melléklet). Az ápolóellátottság az uniós átlagtól jelentősen elmarad. Az egészségügy humánerőforrás problémáit súlyosbítják az egészségügyi rendszer finanszírozási anomáliái, mely jelentősen rontja a kereseti viszonyokat, így további munkaerőhiányt generál. Az alacsony keresetek nem versenyképesek a nyugateurópai, szintén orvos- és ápolóhiánnyal küzdő, de lényegesen jobb jövedelmi viszonyokat biztosító rendszerekkel. A szakorvosi jövedelem Magyarországon az átlagjövedelem másfélszerese, számos nyugati országban ez négy-ötszörös, de a cseheknél is háromszoros különbséget jelent. 20 6) Az eszközfejlesztések finanszírozása, a duális finanszírozásnak megfelelően, a tulajdonos feladata. Az egészségügyi ágazat költségvetési beszámolóinak 21 feldolgozása alapján látható, hogy az intézményi felhalmozási kiadások 22 a 2006-2007. években 35 milliárd Ft körüli értéken stagnáltak, amely a költségvetési intézmények költségvetési kiadásainak 5% körüli értéke. A fejlesztési szükséglet azonban minden vagyonelem tekintetében ennél nagyobb mértékű: a. A vagyonkataszter minősítése alapján a fekvőbeteg intézmények beépített térfogatának 2006. évi állapot szerint 17%-a szanálandó vagy teljes rekonstrukcióra szorul, itt található az ágyak 18%-a. 20 Forrás: Vitán felül Hogyan tovább egészségügy? AMCham Hungary 2010 április Különszám 21 Kató és Társa 2003. Kft: Az egészségipar és az egészségügyi rendszer szerepe és hozzájárulása a nemzetgazdaság teljesítményéhez II. kötet 22 A tényleges eszközfejlesztés ennél nagyobb értékű, mivel a kiadási adatok a térítésmentes átvétel adatait nem tartalmazzák. 332

b. Az orvostechnikai eszközök számának növekedése ellenére az eszközök átlagos életkora tovább romlott, hasonlóan a kórháztechnikai és számítástechnikai eszközökhöz (28. sz. melléklet). 7) A hazai egészségügyi rendszer társadalombiztosítás alapú, amelynek forrásai az Egészségbiztosítási Alapban mint állami garanciával működő elkülönített pénzügyi alapban koncentrálódnak. Az Egészségbiztosítási Alap finanszírozását a kilencvenes évek eleje óta a foglalkoztatáspolitika dominálja. Ennek a legfontosabb következményei a meredeken csökkenő járulékszint 23 és az Egészségbiztosítási Alap fokozatosan adóalapú finanszírozása (29. sz. melléklet). Míg a munkáltatók szerepvállalása nagymértékben csökkent a források előteremtésében, addig a lakosság terhelése jelentősen megnőtt. A központi költségvetés hozzájárulásának elvi alapjai áttekinthetetlenek és nehezen ellenőrizhetők, amivel súlyos károk keletkeznek az ellátórendszer színvonalának közép és hosszú távú fenntarthatóságában. Az Egészségbiztosítási Alap felhasználásában a természetbeni ellátások nominálisan közel ötszörös (4,7) növekedése, összehasonlító árakon számolva, 1994-hez képest csak 9,2%-os növekedést jelent, azaz reál-értéken a 2008. évi 1 136 340 milliárd Ft 1994. évi áron csak 276 880,5 milliárd Ft felhasználást 24 jelentett az egészségbiztosítás körébe tartozó természetbeni ellátásokra (30. sz. melléklet). A költségvetés Egészségbiztosítási Alapra tervezett előirányzatainak tartását az intézmények számára a szakellátásban a teljesítményvolumen-korlát (tvk) bevezetésével biztosították. A teljesítménykorlát alkalmazása kettős hatású: részben a várakozási idők növekedtek, részben az egészségügyi ellátás jellegéből adódóan az intézmények nem finanszírozott ellátásokat is végeznek, amely likviditási helyzetüket tovább rontja. 8) A konvergencia-program forráskivonása, az aktív fekvő kapacitások csökkentése és a lényegében változatlan struktúra együttesének eredményeként az egészségügyi intézmények a szállító állományváltozással korrigált szakágazatonkénti működési fedezete 25 mind a fekvő, mind pedig a járóbeteg (alap- és szakellátás) ellátás esetében negatív szaldót mutatott 2007-ben (31. sz. melléklet). A fenti tendenciák a 2009. év végére az intézményrendszer jelentős eladósodását eredményezték, amelyet csak a finanszírozás-változás (3 hónap helyett 2 hónapos csúszással történő finanszírozás) egy havi többlete mérsékelt, hatása azonban időleges. A tartós 23 A társadalombiztosítási rendszerű európai országokkal (14 db) összehasonlítva az egészségügyi járulékszint a 9. a csökkenő rangsorban szemben a nyugdíjjárulék első helyével. 24 http://www.eski.hu/new3/adatok/adatok_tablazatok.php 25 Kató és Társa 2003. Kft: Az egészségipar és az egészségügyi rendszer szerepe és hozzájárulása a nemzetgazdaság teljesítményéhez II. kötet; az ágazatba sorolt költségvetési szervek beszámoló adatai feldolgozása alapján 333

likviditási problémák azt jelzik, hogy egyrészt az intézményrendszer a jelenlegi forrásokból nem finanszírozható, másrészt a konvergencia program által kivont források miatti teljesítménykorlátozás következtében romlott az ellátáshoz való hozzáférés időintervalluma, hosszú várólisták alakultak ki. 3.2. A prevenció és a népegészségügyi ellátások jellemzői, ráfordításai (nemzetközi összehasonlításban) Az egészséget meghatározó tényezők többsége az egészségügyi szektor kompetenciáján kívül esik, sok esetben más ágazatok (oktatás, kultúra, környezetvédelem, közlekedés, földművelés és vidékfejlesztés, pénzügyi tervezés, gazdaság, ifjúságvédelem, sport, munka világa) hatáskörébe tartozik. Fontos tehát, hogy eredményes és hatékony ágazatközi együttműködéseken alapulva fogalmazódjanak és valósuljanak meg az egészségügyön kívüli ágazatok népegészségügyi vonatkozású fejlesztési irányai, feladatai. Ezért különösen fontos volt, hogy a rendszerváltás időszakában az új egészségügyi rendszer állami feladatként deklarálta a közegészségügyi, járványügyi és egészségvédelmi tevékenység irányítását és felügyeletét, valamint az egészségügyi ellátás felügyeletét. A népegészségügy sokrétű társadalmi tevékenység, melynek célja az egészség megőrzésének és a betegségek megelőzésének segítségével javítani a lakosság egészségi állapotát, azaz a lakosság egészségi állapotának és az erre ható kockázati tényezőknek a figyelemmel kísérése és elemzése, valamint az egészségfejlesztés elősegítése. Fő területek: Közegészségügy, melynek prioritásai közül kiemelhető a Veleszületett (fejlődési) Rendellenességek Országos Nyilvántartása (VRONY) 26. A járványügyben a védőoltással megelőzhető fertőzőbetegségek területén Magyarország olyan eredményeket ért el, melyre joggal lehet büszke, a 99% körüli átoltottságra, valamint arra, hogy a védőoltással megelőzhető gyermekkori fertőző megbetegedéseket sporadikus szintre szorította. Az ÁNTSZ és az OEFI több népegészségügyi program koordinálására kapott felhatalmazást: 26 Ez a nyilvántartási rendszer teszi lehetővé a környezeti ártalmak okozta genetikai mutációk kutatását és megelőzését, a fejlődési rendellenességek kiszűrését. 334

o A hosszú távú egészségfejlesztési politika alapelveiről szóló program 1994- ben: a népegészségügy prioritásai az ezredfordulóig 27. o Egészségünk jövője: az egészség megőrzés stratégiája 2010-ig. 28 o Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program 2001-2010. 29, melynek részeként népegészségügyi (célzott) szűrővizsgálati programok indultak 30. o A prevenciós programokban a 2003. évi adatokhoz képest javulás állapítható meg a mammográfiás, méhnyakrák-szűrővizsgálatokon való részvételben. A programok végrehajtását, eredményeit időszakonként és részterületenként értékelték, azonban a komplex vizsgálatokat, értékeléseket lehetetlenné teszi, hogy nincsenek országos szinten monitorozott adatok, vagy ha vannak is, azok elemzése nem megoldott. Ezenkívül a programok tartalmi áttekintése alapján látható, hogy a prioritások gyakran változnak, amely a programok hatékonyságát jelentősen rontja. A megelőzésre, közegészségügyi szolgálatokra fordított kiadások a 2003-2007. év között folyó áron lényegében változatlan nagyságrendet képviseltek (100,9%), egyetlen kiugró év (2005) kivételével (108%), ami a több éves programok esetében szakmailag és hatékonyságát tekintve is negatívan értékelhető 31. 3.3. Az egészségügyre fordított költségek és szerkezetük {köz és magán; szolgáltatás jellege (HC), szolgáltatók (HP)} nemzetközi összehasonlításban 32 A nemzeti egészségügyi rendszerek helyzetét nemzetközi összehasonlításokban egy igen leegyszerűsítő mutatóval is szokták jellemezni, az egészségügyre fordított kiadások GDP-hez viszonyított arányával. Az azonos nagyságú GDP-arányos egészségügyi kiadásszint is eltérő egészségi kimeneteket eredményezhet a források felhasználásának hatékonyságtól és elosztásától függően. 27 A Kormány 1030/1994 (IV. 29.) Korm. határozata a hosszú távú egészségfejlesztési politika alapelveiről 28 Egészségünk jövője (FACT Intézet) - készült a Népjóléti Minisztérium megbízásából 29 46/2003. (IV. 16.) OGY határozat 30 1997. évi CLIV. törvény szerint a célzott szűrővizsgálat olyan a céllakosság meghatározott korcsoportjaira kiterjedő, szakmailag indokolt gyakorisággal végrehajtott, az egészségügyi ellátó rendszer által kezdeményezett népegészségügyi tevékenység, amely az egészségügyi ellátó rendszerbe integráltan, központi költségvetésből finanszírozottan működik. 31 Forrás. SHA Magyarország 2007 32 Az egészségügyi kiadások finanszírozási, funkció és szolgáltatás szerinti jellemzőit az OECD Egészségügyi Számlák Rendszere (továbbiakban SHA) alapján mutatjuk be. 335

Magyarországon a GDP-arányos egészségügyi kiadások (amely tartalmazza a folyó működési és beruházási kiadásokat) lényegében megfelelnek az OECD átlagnak annak ellenére, hogy 2005. évi 8,3% 2007-re a konvergencia programban meghatározottakkal összhangban 7,4%-ra csökkent 33. (A visegrádi országok hasonló adataihoz képest magasabb a GDParányos ráfordítás) (32. sz. melléklet). A 2007. évi 1 388 US $ PPP/fő egészségügyi kiadással hazánk a 24. helyre csúszott vissza az OECD országok rangsorában. Az OECD európai országai egészségügyi kiadásainak finanszírozásában meghatározó az államháztartás; a választott rendszertől függően társadalombiztosítás vagy adórendszerű modell alkalmazása történik. Magyarországon az egészségügyi kiadások 70,3%-át finanszírozza az államháztartás, döntően az Egészségbiztosítási Alapon keresztül (33. sz. melléklet). (Ez GDP-arányosan 5,2%, amely az előző évekhez képest jelentős visszaesés.) A közel 30%-os magánfinanszírozásnál magasabb aránnyal az OECD országok között Európában csak Svájc rendelkezik. A visegrádi országok között hasonló mérték csak Lengyelországban található. Csehországban a legalacsonyabb arányú (15,3%) a magánfinanszírozás Európában. Magyarországon azonban kiemelkedően magas a háztartások közvetlen finanszírozása (25,7%, a magánfinanszírozás 86%-a), az egészségpénztár, biztosítóintézet, non-profit szervezet által finanszírozott kiadások a visegrádi országokéhoz képest ugyan jelentősek, a nyugat-európai országok többségéhez képest (például Franciaországban vagy Németországban) azonban alacsonyak. Az egyes szolgáltatástípusokra fordított kiadások szerkezetét vizsgálva megállapítható, hogy hazánkban a gyógyító és rehabilitációs ellátás keretében nyújtott szolgáltatásokra fordítódik az egészségügyi kiadások fele, amely az európai OECD országok között a legalacsonyabb arány (Lengyelországban és Csehországban is 55,1% és 57,65%). A szolgáltatók szerinti megoszlása alapján látható, hogy Magyarországon a kórházakra fordított kiadások az OECD országok között a magasabb részarányúak közé tartozik, a gyógyító, rehabilitációs, ápolási és kiegészítő 34 szolgáltatások közel 60%-a (57,8%). Ezzel párhuzamosan az ambuláns ellátást nyújtó szolgáltatókra fordított kiadások aránya az alacsonyabbak közé tartozik. Legmagasabb és kiugró a gyógyszerre és egyéb gyógyászati termékekre, gyógyászati segédeszközökre fordított kiadások aránya (36,1%). Az egészségügyi irányításra fordított kiadások aránya alacsony (1,3%), ennél alacsonyabb csak három országnál mutatható ki. A megelőzésre és közegészségügyi szolgáltatásokra fordított kiadások részaránya 4,15%, amely nemzetközi összehasonlításban közepesnél jobbnak tekinthető, másfélszerese Lengyelország és 33 Az adatok forrása: OECD Health Data 2009 - Frequently Requested Data 34 Kiegészítő szolgáltatások az SHA besorolás szerint a klinikai laboratórium, képalkotó diagnosztika, mentőszolgálat és betegszállítás, vérellátás és egyéb szolgáltatások. 336

Csehország hasonló értékeinek (Finnország 5,77%, 5,08%). Az erre fordított kiadásokból a közegészségügyi programok biztosításának irányítását szolgáló szervezetek 2,9%-os részesedést mutatnak az összes egészségügyi kiadásból. Az egészségügyi beruházások nagysága a folyó kiadásokhoz viszonyítottan Magyarországon 3,49%-os, amely közepesen alacsonynak minősíthető (összehasonlításként: Hollandia 8,8%, Lengyelország 6,7%, Csehország 3,4%) (34-35-36. sz. melléklet). 3.4. Az egészségügyi rendszer hatékonysága Az egészségügyi rendszer hatékonysága a rendelkezésre álló források optimális felhasználását jelenti úgy, hogy a maximális eredmények valósuljanak meg. Az erőforrások felhasználása akkor tekinthető hatékonynak, ha a technikai és az allokációs hatékonyság követelményei együttesen teljesülnek. Az egészségügyi rendszer technikai hatékonysága a kibocsátás mennyiségéhez és a ráfordításhoz viszonyítva jelentősen javult. A szolgáltatások mennyisége 35 (finanszírozott eset, járóbeteg beavatkozás) a teljesítménykorlát merevvé válásáig (2007) jelentősen emelkedett, miközben a ráfordítás reálértéke (járó és fekvő kassza 1995. évi árakon egészségügyi árindexszel korrigáltan) csak kis mértékben emelkedett 36. Az ellátás minőségének alakulása a bonyolultsága, kialakulatlan módszerei miatt nehezebben értékelhető, azonban a leggyakrabban alkalmazott mutatók esetében (halálozási, elkerülhető halálozási mutatók) kismértékű javulás látható. Az egészségügyi rendszer allokációs hatékonysága a rendszer erőforrásait úgy használják fel, hogy az a társadalmilag maximális hasznosságot eredményezze további kutatásokat igényel, az azonban egységes véleménynek tekinthető, hogy az allokációs hatékonyság javítható. Az egészségügyi rendszer működését nemzetközi összehasonlításban vizsgáló OECD tanulmány 37 szerint a magyar egészségügyi rendszer hatékonysága a vizsgált országok között a rangsorban az utolsó helyen található. A kutatás megállapította, hogy az erőforrás-ráfordítás hatékonyságának növelésével átlagosan 3 évvel lenne növelhető a várható élettartam, míg az egészségügyi kiadások 10%-os növelésével csak 3-4 hónapos növekedés várható. 35 Az esetszám és beavatkozás szám növekedésében szerepet játszott a teljesítmény finanszírozás indukálta adatmanipuláció is. 36 Szigeti Szabolcs Hatékonyság és annak kormányzati észlelése az egészségügyi reform során IME VIII. évf. 6.sz. 37 Health status determinants: lifestyle, environment, health care resources and efficiency ECO/WKP(2008)35 2008; Vitrai József A magyar egészségügy tiszta Amerika IME VII. évfolyam 8.szám 337

3.5. A gazdasági fejlettség és az egyenlőtlenségek (gazdasági, egészségügyi) hatása az egészséget reprezentáló mutatók alakulásában Az egészségügyi ellátás igénybevételében mutatkozó egyenlőtlenségeket az egészségi állapotból fakadó szükséglet mellett a társadalmi gazdasági egyenlőtlenségek (nem, jövedelmi viszonyok, iskolai végzettség), valamint az orvos elérhetősége és az egyén igénybevételi hajlandósága befolyásolja. A hazai vizsgálatok 38 kimutatták: A háziorvosi vizitekre nem, a szakorvosi vizitekre azonban tendenciaszerűen jellemző volt a jövedelmi egyenlőtlenség. A háziorvosokat inkább az alacsony jövedelműek, a szakorvosokat inkább a magasabb jövedelműek keresték fel, hasonlóan az EU15 ök 12 országához. Az iskolázottság növekedésével és a funkcionalitás csökkenésével 39 nőtt az esély az alapellátás igénybevételére, így ez a fajta egyenlőtlenség némileg tompult az utolsó felmérések szerint, azonban jelentős különbség volt kimutatható a nemek szerinti igénybevételi esélynél. A járóbeteg ellátás esetében az iskolai végzettség és a jobb jövedelmi viszonyok növelték az igénybevételi esélyt. Az OEP finanszírozási adatainak ellátottakra vetített mutatói azonban kistérségi egyenlőtlenségeket is kimutattak. A fekvőbeteg ellátásban a szükségletek korra, nemre standardizált kistérségi adatai szerint a betegekre vetítetten nem jelentősek az egyenlőtlenségek. Az Egészségbiztosítási Felügyelet megbízásából 40 2009-ben végzett elemzés adatai szerint nagy eltérések tapasztalhatók a kistérségek között az egynapos ellátásokra elszámolt teljesítményekben (súlyszámokban), míg egy nagyságrenddel kisebbek a fekvőbeteg ellátás átlagos kistérségi súlyszámaiban. Az egyenlőtlenségek nagy része a vizsgált társadalmi-gazdasági tényezőkkel, illetve az ellátási kapacitások elérhetőségével, minőségével hozható összefüggésbe. A társadalmi-gazdasági tényezők hatása főképp a daganatos betegek egynapos beavatkozásainál játszik döntő szerepet a kistérségi egyenlőtlenségek kialakulásában, az ellátási kapacitások elérhetősége mindkét ellátási formában inkább a keringési betegek ellátásának finanszírozásában okoz egyenlőtlenséget. A kutatás talán legfontosabb tanulsága, hogy a szükségletre történő korrekció után megmaradt igénybevételi egyenlőtlenségek nemcsak etikai szempontból, hanem a hatékonyság szempontjából is hátrányosak. Az igénybevétel szükségletre korrigálás után megmaradt 38 KSH 1994; magyar Háztartási Panel 1996; OLEF 2000; 2003; OEP adatok elemzése (Boncz és munkatársai; 2004, 2006), Egészségjelentés -2010 (Egészségmonitor Kft) 39 A funkcionalitás csökkenése: az időskori, kevésbé egészséges állapot 40 aegészségmonitor Kft: Szükségletre korrigált ellátási igénybevétel egyenlőtlenségei EBF 2009. 338