ALLERGIÁS BETEGSÉGEK LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKÁJA Dr. Gyimesi Edit http://rimm.dote.hu
a.) Hiperszenzitivitás Kóros állapot, amiben különböző veszély jelek okoznak betegség-tüneteket bizonyos személyeknél, míg másoknál ezt nem hozzák létre. b.) Allergia Hiperszenzitivitás immunológiai patomechanizmusok alapján. c.) Atopia Olyan öröklött kóros állapot, allergiára való hajlam, amiben fokozott IgE termelés történik különböző (kis dózisú) allergénekkel szemben, melyek főként fehérjék, és amelyek kiváltják a különböző allergiás betegségeket, pl. asztma, rhinoconjunctivitis, eczema/dermatitis, stb.
Johansson et al. Hiperszenzitivitás Allergiás hiperszenzitivitás (immunológiai mechanizmus mutatható ki, vagy nagyon valószínű) Nem allergiás hiperszenzitivitás (immunológiai mechanizmus kizárható) IgE-közvetített Nem atópiás Rovarcsípés Paraziták Gyógyszerek Más Atópiás Nem IgE-közvetített T sejt:pl.kontakt dermatitis, celiac Eozinofil: pl. gasztroenteropátia IgG-közvetített: pl.allergiás alveolitis Más Allergy 2001: 56:813-824
Allergia: A betegek egy bizonyos (atópiás) csoportjában létrejövő patológiás állapot, akik gyulladásos reakcióval reagálnak bizonyos típusú antigénekre (allergénekre), melyekre a populáció nagyobb része nem reagál. Háttér: Poligénes típus (öröklött patológiás állapot), melyre jellemző: Allergének: - az allergén specifikus IgE megnövekedett termelése - magasabb szérum össz-ige-szint - fokozott gyulladásos mediátor termelés - megnőtt szöveti érzékenység egyes gyulladásos mediátorokra Az allergiás immunológiai reakciókban az antigént allergénnek nevezzük! - többségük fehérje (növényi, állati) - Alacsony Ms.ú kémiai anyagok (haptenek) - Nomenklatúra (IUIS) standardizált séma szerint nevezi el az allergéneket (a faj nevének első három betűje, ezt követi egy betű, ami a specieszt és egy szám, ami az allergén tisztítás kronológiai sorrendjét jelzi Pl. Felis domesticus allergen 1 vagy Fel d 1)
Az allergia mechanizmusa INDUKCIÓS FÁZIS SZENZITIZÁLÓDÁS REAKCIÓ FÁZIS ALLERGIÁS TÜNETEK
Az allergiás eredetű kórképek a gyermekkori asthma bronchiale esetek túlnyomó többsége a szezonális és nem szezonális allergiás nátha a szezonális és ritkábban, egész éven át tartó allergiás conjunctivitis az atópiás dermatitisek különböző megjelenési formái az urticaria és az angioneuroticus oedema az ételallergia bizonyos típusai a rovarcsípés allergiák egyes gyógyszerérzékenységek az anaphylaxiás shock neuroallergiás kórképek extrinsic alveolitisek (részben)
Az allergiás megbetegedések klinikai beosztása Légúti allergiás megbetegedések: rhinitis asthma bronchiale, stb. Bőrgyógyászati allergiák: atopiás dermatitis urticariák ekcémák stb. Immunkomplex megbetegedések: IC depozíció arthus reakció (IC-PMNproteáz, nekrózis) vasculitis allergica stb. Táplálék allergiák A szem allergiás megbetegedései Gyógyszerallergiák
Az allergiás gyulladások típusai I. típusú reakció: IgE mediált allergiás reakció II. típusú reakció: IgG és IgM indukált citotoxikus reakció III. típusú reakció: immunkomplexek által okozott szövetkárosodások IV. típusú reakció: Th1 limfociták által kiváltott késői típusú gyulladás
- IgE mediált reakció I. típusú allergiás reakció - azonnali (az allergénnel való találkozás után 4 órán belül jelentkező) reakció -hízósejtekből, basofil és eozinofil sejtekből, makrofágokból és trombocitákból felszabaduló, érpermeabilitást fokozó mediátorok okozzák a tüneteket.
Az allergiás reakcióban képződő mediátorok
Anaphylaxia: Életveszélyes állapot, amit ezen mediátorok hirtelen, nagy mennyiségű keringésbe, bőrbe, tüdőbe, gasztrointesztinális rendszerbe kerülése hoz létre. Két forma: a. -IgE mediált forma b. -nem IgE (komplement, egyéb faktor)mediált Allergének: Gyógyszerek (penicillin, stb.) Inhalatív allergének: pollenek, (parlagfű /Ambrosia elatior/, üröm stb.) állati szőrök (macska, kutya, stb. ) házipor atkák gombák (penész, bőr stb) textil/gyapjú Rovarok: háziméh, darázs stb. Nutritív allergének: tej, tojás, szója stb.
Laboratóriumi diagnosztika Szérum össz-ige meghatározás (nefelometria, turbidimetria) Allergén specifikus IgE (RAST, ELISA, FIA, dot-blot technika) Aktivitás mérés: szérum triptáz ECP szint mérés Vérkép (eozinofila) vizsgálat
II. típusú allergiás reakció Mechanizmus: IgM és IgG által kiváltott citolitikus és citotoxikus szövetkárosító folyamatok - klasszikus komplementreakció sejtlízissel - aktivált C3 aktiválja a PMN, Eo, makrofág/mo sejteket - IgG kötődés effektor (K, trombocita, PMN, Eo, makrofág/mo) sejtekhez (pl. transzfúziós reakció, gyógyszer indukált hemolitikus anémia hiperakut graft kilökődés, Myasthenia Gravis, Goodpasture sz.) Allergének: - gyógyszerek: kinin, furosemid, aranysó, indomethacin, szulfonamidok, szalicilátok, kloramphenicol Laboratóriumi diagnosztika: - ADCC (antitest-függő sejtes citotoxicitási reakció) - komplement aktiválódás mérés - PMN, Eo, makrofág/mo aktiválódás kimutatás
III. típusú allergiás reakció Mechanizmus: immunkomplexek (IC) által okozott szövetkárosodások IC lerakódás a keringésben IC lerakódás a szövetekben (pl. glomerulonephritis, arthritis, szérum betegség) Allergének: Gyógyszerek: antibiotikumok, benzotiazin, hidantoin Baktériumok: Streptococcus, stb. Vírusok: hepatitis B, C, stb. Laboratóriumi diagnosztika: IC mérés szérumban Komplement faktor és aktivitás mérés szérumban Szövettan, IC kimutatás mikroszkóposan
IV. típusú allergiás reakció Mechanizmus: Th1 limfociták citokinjei által kiváltott, késői típusú gyulladás, ami az allergén expozíció után 12-24 óra múlva alakul ki. Formái: a. Kontakt túlérzékenység: Hapten-carrier komplexet Langerhans sejtek prezentálják- Th1 sejtekből citokinek, egyéb mediátorok (IC) szabadulnak fel Antigének: nikkel, perubalzsam, illóolajok, Hg vegyületek, festékek, gyógyszerek, kozmetikumok, stb.
b. Tuberkulin típusú reakció: Mononukleáris (limfocita-monocita) sejtinfiltrátum az antigén bejutás helyén, proliferáció, limfokintermelés Antigén: különböző baktérium fehérjék vagy kémiai anyagok (cirkórium, berillium). A transzplantációs immunreakció hasonló mechanizmusú c. Granulomás reakció: Makrofágokban, monocitákban megtapadó intracelluláris kórokozók vagy egyéb idegen anyagok (talkum, berillium, stb.) hozzák létre Laboratóriumi diagnosztika: - hisztológia (mononukleáris sejtek kimutatása) - antigén indukált limfocita blasztos transzformáció - citokin termelés mérés
A leggyakoribb allergének Magyarországon (2000) Szezonális inhalatív allergének Parlagfű elatior) (Ambrosia Nem szezonális inhalatív allergének Házipor atka (D.farinae) Tojás Étel allergének Pázsitfű (Poa pratensis) Házipor atka (D.pteronyssinus) Tej (kazein) Feketeüröm (Artemisia vulgaris) Macskahám, -szőr Mogyoró Rozs (Secale cereale) Kutyahám, -szőr Szójabab Útifű (Plantago lanceolata) Csirketoll Búzaliszt
Az allergiás beteg kivizsgálásának ajánlott folyamata Allergológiai és Klinikai Szakmai Kollégium (KIASZK) ajánlása: 1. Az allergiára utaló tünetekkel jelentkező beteg kivizsgálását és kezelését csak azok az orvosok végezzék, akik allergológus és klinikai immunológus ráépített szakvizsgával rendelkeznek, vagy az alapszakvizsgájuk szerint belgyógyászok, gyerekgyógyászok, tüdőgyógyászok, bőrgyógyászok, szemészek vagy fül-orr-gégészek. 2. Az anamnézisre épülő első diagnosztikus beavatkozásnak a bőrpróba ajánlott. 3. Az in vitro laboratóriumi tesztek közül a diagnózis felállításához három módszer javasolt azokban az esetekben, melyekben a bőrpróba vagy nem kivitelezhető, vagy eredménytelen: szérum össz IgE meghatározás, szérum allergén specifikus IgE meghatározás, allergén indukált T sejt proliferáció mérés.
4. Az in vitro laboratóriumi tesztek végzésének indikációi: csecsemőknél a korai szenzitizáció kimutatására (főleg tojás és tej vonatkozásában)! bőrbetegség fennállása a bőrteszttel anaphylaxia provokálható nincs megfelelő antigén a bőrteszthez, a bőrteszt eredménye és az anamnesztikus adat eltér egymástól, a specifikus immunterápia kezdetén és végén, a beteg fizikális és tudati állapota miatt a bőrteszt nem kivitelezhető, immunszupprimált állapotban, amikor a gyógyszer nem hagyható el epidemiológiai sorozat méréseknél, az allergiás gyulladás súlyosságának kvantitatív jellemzésére. A negatív specifikus IgE eredmény értéke: Nem valószínűsíti az atopiás mechanizmust (étel allergiák!)
Az allergia diagnosztikájának fő módszerei I.Típusú reakció: in vivo: kután Prick test in vitro: szérum össz-ige allergén specifikus IgE allergén specifikus IgG (tej, tojás, szója, stb. csecsemőkorban) hízósejt/bazofil aktivációs termék mérés (triptáz, hisztamin, leukotrién stb.) eozinofil aktivációs termék mérés: (eozinofil kationos protein, ECP) (II. Típusú reakció: ADCC komplement aktiválódás mérés - PMN, Eo, makrofág/mo aktiválódás) III.Típusú reakció: in vitro: allergén-igg/igm komplex kimutatás (ELISA, Ouchterlony) IV.Típusú reakció: in vivo: epikután bőr teszt (kontakt allergén) in vitro: limfocita proliferációs teszt (gyógyszerek)
Az allergén specifikus in vitro módszerek egyéb formái Bazofil aktivációs tesztek: hisztamin felszabadulás mérés leukotrién felszabadulás mérés CD63 expresszió mérés Limfocita aktivációs tesztek: T sejt proliferációs vizsgálatok citokin termelési vizsgálatok nitroblueterazólium (NBT) teszt, gyógyszer allergiákban leukocita migrációs teszt Kvantitatív PCR-IL-4 mérés Chip technika rekombináns allergénekkel
Allergén specifikus IgE meghatározási módszerek Típusaik: 1. Az allergén szerint: természetes allergén kivonat rekombináns technikával előállított allergén allergén kivonat keverékek 2. Az anti-ige kimutatás módszere szerint: RIA ELISA FIA KLIA Használhatósági kritériumok: szenzitivitás specificitás pozitív prediktív érték negatív prediktív érték Megadott mértékegység: 1. ku/l 2. allergén specifikus IgE osztály: 0-6
SPECIFIKUS IgE POZITIVITÁSI OSZTÁLYOK ku/l Allergén-spec. IgE osztály Értékelés <0,36 0 hiány v. nem detektálható 0,36-0,71 1 alacsony 0,72-3,59 2 mérsékelt 3,6-17,99 3 magas 18-49,99 4 nagyon magas 50-99,9 5 nagyon magas >100 6 nagyon magas
Az allergénspecifikus IgG mérés értéke A főleg tej, vagy néhány egyéb étel (tojás, szója) fehérje ellen képződött IgG nem atopiás, allergiás mechanizmusra utal. A fokozott bélpermeabilitási állapot jelzője (csecsemőkorban, gyulladás stb.) de a specifikus IgE emelkedéséhez társulva előjele lehet gyermekekben a főleg tehéntejfehérje érzékenység elnyújtottabb, hosszabb fennállásának.
Keresztreagáló allergének Nyír Parlagfű Fekete üröm Tehéntej Földimogyoró Lencse alma, sárgarépa, burgonya, zeller, meggy, körte, mogyoró sárgadinnye, görögdinnye, banán, uborka zeller, sárgarépa, mustár, ánizs kecsketej, birkatej, marhahús dió, szója, zöldborsó, zöldbab, lencse földimogyoró, szója
Táplálkozási allergének egy évesnél fiatalabb korú gyermekekben Betegek száma 361 100% Pozitivitás 18 5% Allergének előfordulása (%) tojásfehérje (f1) 44.8 tehéntej (f2) 20.7 mogyoró (f17) 13.8 búzaliszt (f4) 6.9 földimogyoró (f13) 6.9
Táplálék allergének 1-6 éves korú gyermekekben Betegek száma 818 100,0% Pozitivitás 141 17.2% Allergének előfordulása (%) tojásfehérje (f1) 34.2 tehéntej (f2) 21.0 búzaliszt (f4) 3.1 földieper (f44) 2.9 földimogyoró (f13) 2.5 kivi (f84) 2.5 őszibarack (f95) 2.3 szójabab (f14) 1.9 mogyoró (f17) 1.6 paradicsom (f25) 1.4 dinnye (f87) 0.8 dió (f16) 0.6 kókusz (36) 0.6 mandula (f20) 0.6 narancs (f33) 0.2 tőkehal (f3) 0.2
Légúti allergének 1 évesnél fiatalabb korú gyermekekben Betegek száma 66 Pozitivitás 3 Allergének előfordulása libatoll (e70) 2/3 csirketoll (e85) 1/3 tehénszőr (e4) 1/3 macska hámszövet (e1) 1/3 lószőr (e3) 1/3
Légúti allergének 80 multispecifikus IgE pozitív 1-6 éves korú (a 818-ból) gyermekekben Allergének előfordulása (%) Dermatophagoides pteronyssinus gomba (d1) 15.4 disznóparéj (w14) 0.9 Dermatophagoides fariane gomba (d2) 15.1 juhar (t1) 0.9 házipor (h1) 14.5 libatop (w10) 0.9 tehénszőr (e4) 8.8 tölgy (t7) 0.9 csirketoll (e85) 7.7 borjúpázsit (g1) 0.6 parlagfű (w1) 5.7 cladosproium herbarum (m2) 0.6 lószőr (e3) 4.0 lándzsás útifű (w9) 0.6 Alternaria alternata gomba (m6) 3.7 nyír (t3) 0.6 libatoll (e70) 2.8 réti perje (g8) 0.6 pulykatoll (e89) 2.6 rozs (g12) 0.6 macska hámszövet (e1) 2.3 angolperje (g5) 0.3 fenyércirok (g10) 2.0 feketeüröm (w6) 0.3 aranyvessző (w12) 1.7 kacsatoll (e86) 0.3 csótány (i6) 1.4 kodaköles (g17) 0.3 aspergillus fumigatus gomba (m3) 1.1 penicillium notatum gomba (m1) 0.3 ballagófű (w11) 1.1 réti komócsin (g6) 0.3 Kutya hámszövet(e2) 1.1 selyemperje (g13) 0.3
Legújabb irányzatok I. Specifikus immunterápia alkalmazása, ahol lehetséges II. Allergén kerülés megszervezése és megtanítása III. A legkorábbi diagnózis felállítása és a kezelés megkezdése IV. Az allergia epidemiológiai okainak kutatása világszerte (EK)
Az in vitro diagnosztika legaktuálisabb feladata: a tojás és tej irányú szenzitizáltság kimutatása a legkorábbi időszakban még csecsemőkorban.