A koponyabázis környéki daganatok konformális külső frakcionált és sztereotaxiás sugárkezelése Pécsi Tudományegyetem ÁOK Onkoterápiás Intézet 1, Idegsebészeti Klinika 2 Bellyei Szabolcs 1, Horváth Zsolt 2, Kovács Péter 1, Farkas Róbert 1, Szigeti András 1, Dóczi Tamás 2, Mangel László 1 Neuro-Onkológiai Tudományos Fórum Balatonfüred 2007. október 5-6
Scala anterior Sinus cavernous Híd kisagy szöglet Clivus Agyi Idegek Cranio-cervicalis átmenetn/foramen Magnum Fossa Infratemporalis Foramen Jugulare Scala media (os sphenoidalis szárnyai) Nasopharynx Orbita Parapharyngealis terület Apex Petrous Scala posterior Sella turcica Sinonasalis tractus Os temporale
Laphám karcinoma Melanoma Neuroendokrin karcinoma Adenokarcinoma Sino-nasalis differenciálatlan karcinoma Nyál-mirigy karcinoma (leggyakoribb: Adenoid cystikus carcinoma) Esthesioneuroblastoma Sarcoma: Osteosarcoma Rhabdomyosarcoma Ewing's Sarcoma Chondrosarcoma Chordoma Lymphoma Myeloma/Plasma sejtes daganat Meningeoma Hemangioma Hypophysis daganatai
Schwannoma: Acoustikus Neurinoma (Vestibularis Schwannoma) Trigeminalis Schwannoma Foramen Jugularis Schwannoma egyéb Schwannomák Paraganglioma: Carotis test tumorai Glomus caroticum Glomus jugulare Glomus tympanicum Angiofibromák Craniopharyngiomák Epidermoid cysták Dermoid cysták Egyéb cysták Fibro-Ossealis léziók: Fibrous Dysplasia Osszifkikáló fibroma Osteoma
Multidiszciplinális: Sebészi: Idegsebészet, Fül-Orr-Gége, Szemészet, Szájsebészet Sugárkezlés Konformális 3D kezelés Intenzitás modulált sugárkezelés (IMRT) Sztereotaxiás sugártherapia (SRT) több ülésben történő besugárzás sztereotaxiásan lokalizált célpontra Sugársebészet (SRS) egyetlen ülésben történő besugárzás stereotaxiásan lokalizált célpontra Nehéz ion kezelés proton terápia karbon terápia Kemoterápia
Proton terápia, karbon terápia Fő indikációs terület: koponya bázis daganatai! chordoma chondrosarcoma malignus schwannoma atypusos meningeoma adenoidcysticus carcinoma
Proton- nehézion-terápia Bragg-peak mélydózis jól definiálható sugárkezelés tesz lehetővé Rizikó szervek dózisterhelését csökkenti Tumorban magas dózis Probléma: Jelenleg km-es nagyságrendű ciklotronokban képesek gyorsítani a nehéz részecskéket Jövőre tekintve: IMRT Proton therápia
Conicus (=circularis)
Ív (arc) terápia Circularis Conformális Conformal Beam terápia
Sugársebészet (SRS) - egyetlen ülésben történő besugárzás
Sztereotaxiás sugárterápia (SRT) - több ülésben történő besugárzás
3D konformális sugárkezeléshez ORFIT termoplasztikus maszk több ülésben történő besugárzás
Kontraszanyag nélküli CT alapú tervezés Kevés anatómiai / funkcionális információ Megoldás: Különböző képalkotók 3D-ben egymáshoz regisztrálása ( fúziója ) Felhasználhatóvá válik: PET MR Kontrasztos CT klinikai információi az adott régióban
Mezőirányok, mezőméret megválasztása Célterület összdózis ill. frakciódózis előírása Rizikószervek toleranciadózis megadása Hagyományos Konformális Intenzitás modulált
DRR EPI Az EPID (Electronical Portal Imaging Device) a kezelési helységben terápiás sugár alapján készít MV röntgenfelvételt Isocenter és beállítási pontosság ellenőrzésére szolgál DRR felhasználásával
42 é, nő, komolyabb betegsége nem volt Tünetek: pulzáló fájdalom és szárazságérzés a bal szemben egy éven keresztül bal oldali ottitis media Neurológiai kórjel nem volt Kivizsgálás- koponya MR: Mérsékelten kontrasztanyagot halmozó térfoglalás a bal sinus cavernosusban, a piramis apexnál, az orr és paranasalis sinusokban Biopszia vétel az orrüregen keresztül (F-O-G Klinika): Komoly vérzés, kis minta, szövettan? Idegsebészi eltávolítás: zselatinózus tumor tumor, a csontot destruálja; komoly vérzés => parcialis/incomplett reszekció Hisztológia: chondroid daganat Frakcionalt konformális sztereotaxiás besugárzás
tumor volume (ml) kezelés előtt 6 hét 6 hó 3,5 év 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Pre 6 weeks 3 months 6 months 9 months 1 year Time
26 é, nő, komolyabb betegsége nem volt Tünetek: 2006.03. b.o.-i n. abducens paresis, kettős látás, Granedigo sy. Kivizsgálás- koponya MR: b. o.i sinus cavernosusuból a sius sphenoidalis felé növő destruktív neoplasma 2006.03.30. tumor excisio transnasalis-paraseptalis-transsphenoidelis feltárásból HDG: chordoma 2006.12. ismételt kettős látás, kontrol MR: lokális recidíva 2007.01.31. reoperatio: transnasalis-paraseptalis-transsphenoidelis piramiscsontcsúcs resectio Posztoperatív sugárkezelésre előjegyezve Frakcionált konformális sztereotaxiás besugárzás
H K SZ CS P 7 óra 1,6 Gy 1,6 Gy 1,6 Gy 1,6 Gy 1,6 Gy 18 óra 1,6 Gy - - 1,6 Gy - 3D tervezéssel MRI fúzió alapján 1,6 Gy frakciódózissal brain-lab maszkban linearis gyorsítón reggel 7 órakor + 3D tervezéssel MRI fúzió alapján 1,6 Gy frakciódózissal, brain-lab maszkban, linearis gyorsítón + Brainlab micromultileafe collimator délután 18 órakor TOTAL dózis = 49,6/1,6 Gy
Multileaf kolimator Micromultileaf kolimator Brainlab
sugárkezelés előtt 2 hónapos kontroll
35 é, nő, komolyabb betegsége nem volt Tünetek: 2007.03. jobb orrfele eldugult MR vizsgálat: a jobb orrfél hátsó felében, csontdestructiot is okozó, a nasopharynxba terjedõ, az etmoidealis cellákat is érintõ, bal oldalra is átterjedõ 50x24x35 mm-es, diónyi, vérzékeny tumort találtak, melyet juvenilis angiofibromának tartottak. Kezelés: a tumort ellátó artériákat embolizálták, majd lateralis rhinotomiát végeztek, és endoscopos controll mellett a terimét eltávolították Hdg: alveolaris lágyrész sarcomának mellkasi CT ill. egész test PET vizsgálat: távoli propagatiot nem jelzett, az utóbbi residum lehetõségét teljesen nem tudta kizárni a sinus maxillaris területén Frakcionált konformális besugárzás PET-CT fúzió alapján
nagy mező boost
10 é, fiú gyerek, komolyabb betegsége nem volt Tünetek: 2007. 04. jobb fültõmirigy tájékon fájdalmatlan terime nyaki CT: mandibula mögött a garatfalat is bedomborító 39 mm legnagyobb átmérõjû terim Biopsia- Hdg: ectopias meningeoma MRI: 42x28x38 mm terime, amely a canalis hypoglossuson keresztül megjelenik intracerebralisan és a kisagy-híd-szöglet magasságában dura infiltrációt okoz, és a vena jugularis compressioja mellett itt és a sinus sigmoideusban áramlás kiesést eredményez 2007.06.25-én a Gégészeti Klinikán az extra cranialis rész megkisebbitése szövettan a fenti diagnózist igazolta, kisfokú mitotikus aktivitással kontroll MRI a terime negyedrészre való megkisebbedését jelezte, az intra cranialis rész progressioja mellett Mûtét ill. idegsebészeti beavatkozás nem jött szóba, ezért ismételt konziliumok Gyermekonkológiai véleményezés alapján a definitiv sugárkezelést kérték
30 é, nő, komolyabb betegsége nem volt 2006. nyarán fejfájás, beszéd-és nyelészavar MRI a háttérben clivus folyamatot OOI-ben partialis mûtét történt Hdg: plasmocytoma Csontszcen. és csontvelõ biopsia szisztémás betegséget nem igazolt. 2007. 03. PET: foramen magnum magassága felett residualis aktivitást valószínûsített 2007. júniusi MRI: residualis tu-t irt le, amely azonban az elõzõ MR viszgálathoz képest érdemi progressiot nem mutatott. OOI-ben megtörtént neuro-onkológiai konzilium stereotaxia Onkohaematológiai konzilium szisztémás kezelést nem javasolt
Mmultidiszciplinális (USA) Sebészi Sugárkezelés- Sugársebészet ( 3 cm) Frakcionalt sztereotaxia fracionálási sémák: hypo-hyperfracionalas? Nehézion kezelés!