A sinus nyálkahártya perforációjának klinikai jelentősége az arcüreg augmentációja során Leon Ardekian, DDS,* Efrat Oved-Peleg, DMD, Eli E. Mactei, DMD, and Micha Peled, DMD, MD Cél: A maxillaris sinus augmentációja egy jól dokumentált technika, s általánosan elfogadott implantológiai beavatkozás az atrofizált posterior maxilláris régióban a fogászati implantátumok behelyezésének elősegítésére. Ennek a közleménynek a célja a sinus nyálkahártya perforáció jelentőségének értékelése volt az előfordulás, a komplikációk, illetve e beavatkozás sikerarányának tekintetében. Anyag és módszer: A vizsgálatba olyan páciensek kerültek bevonásra, akiknél a sinus alapján augmentáció történt, s ezzel párhuzamosan implantátumok behelyezésére került sor. Az első csoportba azok a páciensek tartoztak, akiknél a sinus membrán perforálódott, mely a beavatkozás során felszívódó membrán segítségével lezárásra került. A másik csoportot azok a páciensek alkották, akiknél a Schneider féle membrán a beavatkozás során nem szakadt át. A pácienseket az augmentációt követő 1-4 év között követéses vizsgálatnak vetették alá. Eredmények: Mindegyik perforáció a II. vagy III. osztályú perforációk közé tartozott. A perforációs csoportban az implantátumok sikeraránya 94,4% volt, míg a nem perforált csoportban ez az érték 93,9% volt. A két csoport közti különbség statisztikailag nem volt szignifikáns. Szignifikáns statisztikai összefüggést sikerült kimutatni a residualis gerincmagasság és a membrán perforációk között (p<0,01). Következtetés: Főként a technikai nehézségek miatt a maxillaris sinus membrán perforációja sokkal gyakrabban fordul elő alacsony alveolaris csontmagasság mellett. Ebben a tanulmányban nem sikerült statisztikailag szignifikáns különbséget megfigyelni a csontaugmentációval párhuzamosan végzett azonnali implantációk sikerarányában a két pácienscsoport között, akiknél sinus membrán perforáció történt, illetve akiknél a beavatkozás során a membrán intakt maradt. 2006 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 64:277-282, 2006 A maxillaris sinus augmentációja egy jól dokumentált technika, s általánosan elfogadott implantológiai beavatkozás a fogászati implantátumok behelyezésének lehetővé tételére az atrofizált posterior maxilláris régióban. Először Tatum 1, valamint Boyne és James 2 írták le. Tatum szerint a beavatkozás a sinus lateralis fala felé egy felül nyíló bemeneti ajtó preparációjából áll. Az ajtót a Schneider féle membránnal együtt horizontalis pozícióba luxálják. A felemelt ajtó feletti üreget pedig csontpótló anyaggal töltik fel. A Schneider membránt, mely az arcüreget határoló csonthoz kapcsolódik és melyet egy vékony pseudo-ciliaris többrétegű respiratorikus hámmal fedett periosteum jellemzi, nagyon fontos barrier funkciót tölt be a sinus üregének védelmében és védekezésében. Integritása esszenciális jelentőségű a sinus normál funkciójának egészséges fenntartásához. A sinus lift operációk során a membrán felszabadítása a egy nagyon kényes procedura, melyet a Tatum féle elevációs műszerekkel végzünk. A sinus lift során a membrán károsodhat, túltöltés, fertőzés vagy perforáció által. A maxillaris sinus csontpótlóval történő túltöltése a membrán nekrózisát, s a graftnak a sinusba jutását idézheti elő, s sinusitist is eredményez. 3-5 Galli és munkatársai 6 beszámoltak arról, hogy a 14 páciens, akiknél krónikus sinusitis alakult ki a maxillaris sinus elevatiót követően, több mint fele az ajánlott csontpótló mennyiségénél (2-5 ml) többet kapott.
Ámbár problémát okoz a sinus felé történő perforáció, az irodalomban ellentmondásos és elszórtan megtalálható információk állnak csak rendelkezésünkre a sinus nyálkahártya perforációjának jelentőségéről és a beavatkozásra gyakorolt hatásáról. 6-9 A Schneider féle membrán szakadása egy jól dokumentált jelenség, melyről a beavatkozással kapcsolatos legelső beszámolók óta foglalkoztak már. Sokkal nagyobb valószínűséggel következik be éles szögű gerincvonalak, septumok és spinák esetében. 7 A Schneider féle membrán perforációja leggyakrabban akkor következik be, amikor a lateralis falat áttörjük, de akkor is megtörténhet, amikor a membránt elemeljük a sinus inferior és anterior csontos részétől, s bekövetkezhet a sinus alapjának egyenetlenségei miatt is. 6-8 Van der Berg és munkatársai azt is felvetették, hogy korábbi arcüreg műtétek és az alveolaris csont hiánya rizikó faktort jelentenek a maxillaris sinus perforációja szempontjából, mely ilyen esetekben az esetekben igen nagyok lehetnek. Amennyiben a perforáció kicsi, s olyan területre lokalizálódik, ahol a megemelt mucosa redőzött, akkor az magától begyógyul. Amennyiben a perforáció nagy és kedvezőtlen az elhelyezkedése, a perforációt zárni kell, hogy megelőzzük a csont-graft elvesztését. 9 A membrán perforációja mindig veszélyezteti a csontpótló anyag fedését. Sokféle javasolt módszer létezik a Schneider féle membrán sinus elevatio és augmentáció során bekövetkező perforációjának a kezelésére. Ugyanakkor nem létezik általános érvényű protokoll az ilyen komplikációk ellátásához. Ezen túlmenően nincsenek arra vonatkozó tanulmányok sem, melyek ezeknek a perforációknak ennél a beavatkozásnál a komplikációk előfordulására és sikerarányára gyakorolt hatását vizsgálják. Éppen ezért ennek a retrospektív klinikai vizsgálatnak a célja a sinus elevatió során a sinus membrán perforáció jelentőségének értékelése a komplikációk előfordulására és a sikerarányra vonatkozóan. Anyag és módszer A vizsgálatban résztvevő beteganyag olyan páciensekből állt, akiknél sinus augmentáció történt fogászati implantátumok szimultán behelyezésével. A tanulmányba bevont páciensek két csoportot alkottak: az egyik csoportba azok tartoztak, akiknél a sinus membrán perforálódott és reszorbeálódó membránnal lezárásra került a beavatkozás során. A másik csoportba azok kerültek, akiknél a Schneider féle membrán a beavatkozás során nem sérült. A pácienseket követéses vizsgálatnak vetettük alá az augmentációt követő 1-4 évben. A maxillaris sinusitis, fistula kialakulása és a vestibulum feletti fájdalom formájában megnyilvánuló komplikációk előfordulásának gyakoriságát és az implantátumok kumulatív sikerarányát analizáltuk. A sinus elevatio és augmentáció során alkalmazott sebészeti eljárás a Tatum 2 által leírt technikát követte. Crestalis incisiot követően egy teljes vastagságú lebenyt képzünk. Autogén csontot alkalmazunk, melyet a posterior alveolaris gerinc, valamint a járomív területéről vettünk. A páciensről készült CT felvétel és az anatómiai tájékozódási pontok alapján a lateralis falon egy ablakot (10-15 mm x 10mm) alakítottunk ki. A Schneider féle membránt felszabadítottuk és tompa műszerek segítségével óvatosan leválasztottuk a sinus lateralis faláról. A Schneider féle membrán szeparálását követően Bio-Oss (Geistlich, Luzern, Svájc) (2 mg) és autogén csont keverékét vittük be. Az ablak fölé kollagén membránt helyeztünk. A lebenyt selyem fonallal (4.0), csomós varratokkal primeren zártuk. Postoperatívan antibiotikumot (amoxicillin 1.5 mg 10 napig) és szájöblítőt (chlorhexidine diglukonát 0,2% 6 hétig) rendeltünk. A Schneider féle membrán perforációja esetén reszorbeálódó kollagén membránt (Bio-Mend vagy Bio-Gide;
Geistlich) alkalmaztunk, s a perforációs nyílást lezártuk. A megemelt ablak és a Schneider membrán vagy a kollagén membrán közti rést a grafttal (autogén csont és Bio-Oss) feltöltöttük (1-3 kép). Az implantátumokat (csavar típusú, Medical Implant System, Shlomi, Izrael) ezzel egyidejűleg behelyeztük (4. kép). A perforációkat Valassis és Fugazzotto 8 szerint osztályoztuk. Ez az osztályozás (I-V osztály) az elhelyezkedést és a kiterjedést veszi figyelembe. Az I és II osztályba tartozó perforációkat lehet a legkönnyebben zárni, míg a IV osztály zárása a legnehezebb. I. osztály A perforáció az osteotomia területével szomszédos. Az I osztályú perforációk gyakran zártak a nyálkahártya redőzetének egymásra hajtogatódása következtében az eleváció elvégzését követően. Ellátására akkor kell csak gondolni, amennyiben a membrán visszafektetése után a szakadás még látható. II. osztály A II osztályú perforációk az osteotomia területének középső-felső területére esnek, mesiodistalis irányban a teljes osteotómiás terület méretének kétharmadára kiterjedően. II osztályú perforációkra sokkal gyakrabban kerül sor, amennyiben az osteotomiánál infrakciós technikát alkalmazunk. Kezelése és ellátása az I. osztályú perforációkéhoz hasonló. III. osztály A III. osztályba tartozó perforációk az osteotómiás terület alsó szélénél alakulnak ki, annak mesialis vagy distalis hatodára kiterjedően. Ez a leggyakrabban előforduló perforáció, s majdnem mindig az osteotomia nem megfelelő voltának vagy a membrán reflekció helytelen elvégzésének a következménye. A membrán refrakciójának elvégzése ritkán eredményezi a III. osztályú perforáció fedését és kezelésre van szükség. IV. osztály A IV. osztályú perforáció az osteotomiás terület alsó szélének középső két harmadára lokalizálódik. Az ilyen típusú perforáció relatív ritka, s majdnem mindig az osteotomiás terület nem kellőképp gondosan végzett preparációjára vezethető vissza, s ellátása nagy klinikai kihívást jelent. V. osztály Az V. osztályú perforáció egy már korábban meglevő expozíciós terület a sinus membránon, mely az extenzív antralis pneumatizáció és a nagyfokú állcsontgerinc reszorbció kombinációja révén alakul ki. Statisztikai analízis Leíró statisztikát alkalmaztunk a különböző csoportok elemzésére. A csoportok esetében a klinikai és radiológiai mérések közti különbségeket a Student féle t próba segítségével határoztuk meg. A páciensek jellemzői és a membrán perforáció közti összefüggéseket a Pearson féle korrelációs együttható vizsgálattal elemeztük. 5%-os szignifikancia szintet határoztunk meg. Eredmények 1997 és 2003 között összesen 110 maxillaris sinus augmentációt végeztünk fogászati implantátumok egyidejű behelyezésével. 35 páciensnél a sinus membránjának perforációját figyeltük meg a beavatkozás során: ezek a páciensek alkották a kísérleti csoportot. További, korban és nemben hasonló 35 pácienst - akiknél a sinus nem perforálódott - választottunk kontroll csoportnak.
Mindegyik perforáció a II. vagy a III. osztályba tartozott a Valassis és Fugazzotto 8 féle osztályozás alapján. Mindegyik perforáció kisebb volt 10 mm-nél. A perforációkat felszívódó kollagén membrán segítségével zártuk. A nemek szerinti eloszlás tekintetében 42 páciens (60%) nő, 28 páciens (40%) férfi volt, 22 páciens (31%) dohányos, 48 páciens (69%) nem dohányos volt. 70 páciensnek összesen 221 implantátumot (MIS, Shlomi, Izrael) helyeztünk be. Az implantátumok hossza 13 és 16 mm között volt, átmérőjük 3,75 és 4,7 mm közötti. 3 mm-es rezidualis gerincmagasságnál a sinus membrán perforációja az esetek 85%-ban következett be, míg 6 mm-es reziduális magasság mellett sinus membrán perforációt az esetek 25%-ánál figyeltünk meg. Az implantátumok sikeraránya négy évvel az augmentált sinusba történt behelyezés után 94% volt. Amikor az eredményeket a csoportok szerint elemeztük, a perforációs csoportnál a sikerarány 94,4%-nak bizonyult, míg a nem perforált esetekben 93,9%-ot kaptunk. A két csoport közti különbség statisztikailag nem volt szignifikáns. Egy esetben akut sinusitis alakult ki, az implantátum elvesztésével (5. kép), s egy másik esetben oroantralis fistula képződött. Szignifikáns statisztikai összefüggést sikerült kimutatni a membrán perforációja és a reziduális gerincmagasság között (p<0,1) és a dohányosok és a nem dohányosok között (p<0,1). Nem volt kimutatható statisztikai korreláció a membrán perforáció és az implantáció sikere vagy kudarca között (p>0,1). Megbeszélés Nagyon kevés beszámoló létezik az irodalomban az arcüreg augmentációjával kapcsolatos morbiditásra és komplikációkra vonatkozóan. Ide tartozik a Schneider féle membrán perforációja, a krónikus vagy akut sinusitis, ciszták, mucocele, hátráltatott sebgyógyulás, hematómák kialakulása és csont sequestratio. A maxillaris sinus membrán perforációja a sinus augmentációja során a leggyakrabban bekövetkező komplikáció.; előfordulási gyakorisága 20 és 60% között van. Pikos 9 beszámolt arról, hogy a Schneider féle membrán perforációja jelenti a leggyakoribb komplikációt a sinus elevációs augmentációs műtéteknél. Kollagén membrán alkalmazását javasolja a Schneider féle membránon kialakult kisebb szakadások zárására (5-10 mm), s keresztkötéses kollagén membránokat a nagyobb perforációk (>10mm) biztonságos ellátásához. Reiser és munkatársai 10 összehasonlították a sinus elevatiót követő membránperforációt crestalis osteotomia és bukkális technika mellett in vitro. Hat perforációt észleltek, 24%-os előfordulást eredményezve. A perforációk főként antralis septumok jelenlétében vagy collateralis nasalis fal esetén következtek be. A perforációkat súlyosságuk alapján osztályozták. A kisebb lateralis vagy apikális perforációk ( 2mm), melyeknél a kialakuló bedomborodó membrán megtartja a formáját, ha az implantátum behelyezésre került, jó prognózisúak. A 2 mm-nél nagyobb perforációk prognózisát, melyeknél a sinus felé az implantátum exponálódik, valamint csökken a hely és bedomborodás is, nehezebb előre vetíteni. Branemark és munkatársai 11 beszámoltak az arcüreget és az orrüreget penetráló implantátumokról, csontpótlás nélkül. A komplikációs ráta nem volt magasabb mint a penetrációs mentes implantátumoknál, s hasonló volt a sikerarány is. A maxillaris sinus alapján végzett csontpótlással kapcsolatos morbiditásra és komplikációkra vonatkozó adatokat Raghoebar és munkatársai 12 75 páciensnél retrospektíven értékelték. 45 páciensnél következett be sinus membrán perforáció (60%), de ez nem prediszponálta őket sinusitis kialakulására. Csont-darabok és szekveszterek elvesztését csak egyetlen páciensnél figyelték meg. Hasonló eredményekről
további komplikációktól mentes perforációkról számolt be Jensen és munkatársai 13, teljes és spontán regenerációt mutatva ki a kisebb perforációk esetében. Aimetti és munkatársai 14 a sinus membrán macro- és microlaceratiojának hatását elemezték, endoszkópiás meghatározást követően. Azpoknál a pácienseknél, ahol a mucosa szakadása kicsi volt a sinus lift során, a helyzet az egészséges állapotokhoz hasonló volt az endoszkópos vizsgálat során. A nagyobb szakadásoknál az endoszkópos kép a sinusitisre volt jellemző, még akkor is, ha klinikai tünetek nem mutatkoztak. Vizsgálatunkban egyetlen páciensnél alakult ki krónikus arcüreggyulladás, s egynél oroantralis fisztula. Ezek az eredmények hasonlítanak a Skoglund és munkatársai eredményeire 15, akik 85 maxillaris sinus perforációs esetről számoltak be, melyeket 48 órán belül zártak. Egy páciensnél alakult ki oroantralis fisztula és sinusitis, valamint további három páciensnél sinusitis. Fontos megjegyezni, hogy mindegyik esetet a Rehrmann féle lebenyes technikával kezelték vagy primer varratokkal, s egyik esetben sem került sor az implantátumok szimultán behelyezésére. A területnek, melyben a beavatkozás történt, a maxillaris sinushoz való anatómiai közelsége ellenére, a sinussal kapcsolatos komplikációs gyakorisága alacsony. Zinner és Small 16, Raghoebar és munkatársai 5 és Jensen és Sindet-Pedersen 17 a sinus komplikációk arányát kevesebb mint 1%-ban adja meg 100 páciensre vonatkozóan. Voltak, akik 48 esetből 5 esetnél számoltak be akut sinusitis kialakulásáról. Ennél nem derült ki, hogy a csont behelyezése vagy az implantátumok behelyezése után jött létre a gyulladás. Kasabah és munkatársai 18 118 páciens 146 sinus lift műtéti eredményét értékelte ki. Nem sikerült összefüggést kimutatniuk a perforáció és a sinus septumok jelenléte, a dohányzás, radiológiai megvastagodások és a maxillaris sinus cisztaszerű léziói és korábbi sinus allergiás folyamatok között. A mucosa perforációjának magas aránya ellenére (56,6%), semmi jelet nem találtak, mely a csont grat fertőződésére vagy maxillaris sinusitis kialakulására utalt volna. Az irodalomban a nagy kiterjedésű perforációk a sebészeti beavatkozás folytatásának abszolút kontraindikációjaként szerepelnek, főként amennyiben a graft granulátumokból vagy csontforgácsokból áll. Az idegen testek jelenléte, melyek szabadon bejuthatnak a sinusba, a mucosa initialis patológiás elváltozásait előidéző szituációt eredményez. Misch 19 foglalkozott a maxillaris sinus lift operációk során kialakuló infekciók rizikójával. Közleménye alapján a normál flórájú sinus maxillaris augmentációját tiszta, kontamináció mentes beavatkozásnak kell tekinteni, mely alacsony infekciós rizikót hordoz magában az implantátum és/vagy a graft infekciója szempontjából. Egy vizsgálatban, melynél a Schneider féle membrán változásait vizsgálták a sinus maxillaris augmentációját követően, Bravetti és munkatársai 20 megállapították, hogy a sinus mucosa megemelése és csont vagy bármely más graft behelyezése esetén a Schneider féle membrán megszakadhat és a graft anyaga krónikus infekció és sinusitis forrása lehet. Peleg és munkatársai 21 egyfázisú implantátumoknak a sinus augmentációjával együtt történő behelyezéséről számolt be. Ennél a 20 páciensnél a graft kondenzálása nem okozott sinus membrán perforációt vagy klinikailag evidens sinus-komplikációkat. Vizsgálatunk beteganyaga olyan páciensekből állt, akinél a sinus alapjának augmentációja fogászati implantátumok egyidejű behelyezésével történt. 3 mm-es reziduális gerincmagasság mellett a sinus membrán perforációja az esetek 85%-ban következett be, míg 6 mm-es reziduális gerincmagasság mellett az eseetk 25%-ánál figyeltünk meg szakadást. Szignifikáns statisztikai összefüggést sikerült kimutatnunk a membrán perforációja és a reziduális gerincmagasság között (p<0,1). Van der Bergh és munkatársai 7 az alveolaris csont hiányát a maxillaris sinus perforációk egyik rizikófaktorának tekintik. Mi azt találtuk, hogy amenniyben alacsony a reziduális csont magassága, sokkal nagyobb a valószínűsége annak, hogy a maxillaris sinus perforációja
bekövetkezik. Ezt főként a technikai nehézségekkel, a laterális faltól elválasztandó nagy mebránfelülettel és a behelyezett implantátumok primer stabilitásának csökkent mivoltával lehet magyarázni. Ábrajegyzék: 1. kép: A sinus maxillaris lateralis falán a megemelt nyílás. 2. kép: A Schneider-féle membrén perforációja. 3. kép: Felszívódó kollagén membrán (Bio-Gide) behelyezése, s a sinus membrán perforációjának lezárása. 4. kép: Az implantátumok (MIS, csavarimplantátumok) a csontgrafttal egyidejűleg lettek behelyezve. A. Klinikai kép. B. Röntgenfelvétel. 5. kép: A felvételen látható a sinus maxillarisban az opacitás kiterjedése.