Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar MINDFULNESS A SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI BETEGSÉGEK MEGELŐZÉSÉBEN Tarnóczy Álmos VI. évfolyam Konzulens: Dr. Salavecz Gyöngyvér Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézet 2018
Az egészség a teljes testi, szellemi és szociális jólét állapota, nem pusztán a betegség vagy fogyatékosság hiánya. (Egészségügyi Világszervezet) II
RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE ACT: Acceptance and commitment therapy (elfogadás és elköteleződés terápia) BMI: Body Mass Index (testtömeg-index) ESC: European Society of Cardiology (Európai Kardiológiai Társaság) MBCT: Mindfulness-based cognitive therapy (tudatos jelenlét alapú kognitív terápia) MBI: Mindfulness-based intervention (tudatos jelenlét alapú beavatkozás) MBSR: Mindfulness-based stress reduction (tudatos jelenlét alapú stresszcsökkentés) OECD: Organisation for Economic Co-operation and Development (Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet) TIA: Transient ischemic attack (átmeneti agyi keringészavar) WHO: World Health Organization (Egészségügyi Világszervezet) III
TARTALOMJEGYZÉK BEVEZETÉS... 2 1. SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI BETEGSÉGEK... 4 1.1. Epidemiológia... 4 1.2. Kockázati tényezők és megelőzés... 5 2. MINDFULNESS... 9 2.1. Tudatos jelenlét... 9 2.2. Jelenség a nyugati kultúrában... 11 2.3. Tudományos eredmények... 13 2.3.1. Pszichofiziológiai mechanizmusok... 13 2.3.2. Szív- és érrendszeri betegek... 16 2.3.3. Magas vérnyomás... 17 2.3.4. Elhízás és evészavarok... 19 2.3.5. Dohányzás és szerhasználati zavarok... 20 3. KÖVETKEZTETÉSEK... 24 3.1. Megelőzés megelőzése... 24 3.2. Átfogó jelentőség... 26 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS... 28 IRODALOMJEGYZÉK... 29 FÜGGELÉK... 35
BEVEZETÉS Az embertől mindent el lehet venni, csak egyet nem: azt a végső emberi szabadságjogot, mely szerint eldöntheti, hogyan álljon hozzá az adott körülményekhez. (Viktor Emil Frankl) Manapság a mindfulness fogalmával szinte bárhol összefuthatunk. A 21. század információáradatának köszönhetően nemcsak szakmabeliek találkozhatnak vele a magatartástudományok, mint a pszichológia vagy az orvostudományon belül a pszichiátria területén, de az érdeklődő és nyitott, befogadó hozzáállású laikusok számára is elérhető a témában felhalmozott tudásanyag az okostelefon alkalmazásokon, TED előadásokon, slow mozgalmon és egyéb forrásokon keresztül. Az angol szakszó kifejezőkészségének nincsen sajnos megfelelője a magyar nyelvben. Hivatalos és következetes fordítása a magyar szakirodalomban: tudatos jelenlét. A modern szekuláris társadalom evidencián, tudományos megértésen alapulva működik. A mindfulness elterjedése is a klinikai pszichológus világnézetű tudatos jelenlét alapú stresszcsökkentésnek (MBSR), majd az ezt követő tudatos jelenlét alapú kognitív terápiának (MBCT) köszönhető. Ezeknek az úttörő beavatkozásoknak az alapja az az elgondolás, hogy meg lehet érteni a mentális betegségekhez vezető pszichológiai folyamatokat, s így egy mérhető eredményű klinikai vizsgálattal alátámasztani egy hipotézist. E forradalmi mérföldkövek jelentőségük mellett világnézetükkel hozzájárultak ahhoz is, hogy a mindfulness értéksemleges beavatkozássá váljon, mely funkcióját tekintve voltaképpen semmiben sem különbözik egy antidepresszívum készítménytől. Ilyen formában a boldogtalan állapotokat előidéző társadalmi problémáknak pusztán a tüneteit kezeli. Pedig az emberek viselkedésére kiható meditáció és mindfulness képes lehetne megváltoztatni a társadalmat is [1]. Nem véletlen, hogy az Egészségügyi Világszervezet (WHO) globális egészségre vonatkozó becsült statisztikái közt a Top20 vezető haláloki lista szerint az összes haláleset negyedéért felelősek a dobogó első két helyén szereplő tromboembóliás kórképek: az ischaemiás szívbetegség és a stroke (2015: 15,5% & 11,1%). Három évvel ezelőtt az éves elhalálozás harmada (31,3%) volt valamilyen szív- és érrendszeri betegség következménye [2]. Az előtte eltelt évben Magyarországon minden második (49,7%) elhunytnak szerepelt ennek a betegségegyüttesnek egyik tagja a halálok megnevezésénél [3]. Ezzel az aránnyal hazánk a Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet (OECD) melynek célja a tagállamok kormányait a lehető legjobb politika kialakításában segíteni legfrissebb statisztikája szerint tekintélyes ötödik helyet foglal el a tagállamok csökkenő sorrendbe állított listájában, messze 2
maga mögött hagyva a 35 tagállamra vonatkoztatott középértéket (35,6%); csak Oroszország és a balti államok előzik meg [4]. Ezek az epidemiológiai adatok azért szomorúak, mert az ilyen végkimenetelek elkerülhetők lennének. Végső soron a halál a biológiai élet elkerülhetetlen befejezése. Viszont az élettartam rövidülése egy hirtelen bekövetkező, egészséges életmóddal megelőzhető esemény által sokatmondó árulkodó jelzője az előtte megélt élet minőségének. Nem ma kezdődtek az egészségügy képviselői által folytatott prevenciós kampánytevékenységek. A Budapesti Orvostanhallgatók Egyesületének tagjaként nem egyszer jómagam is ellátogattam általános és középiskolákba felhívni az új nemzedék figyelmét az egészséges életmód jelentőségére. A statisztikák mégsem számolnak be átütő sikerekről. Úgy látszik, senki nem teszi fel a kérdést: miért? Miért élne együtt valaki olyan kockázati tényezőkkel, melyek racionálisan belátható módon hátrányosak számára? Alkotásommal szeretnék minden figyelmes és nyitott hozzáállású olvasónak segíteni a dolgok mögé látni. Ehhez maga a mindfulness állapota szükséges, amikor is hátra lépve kivonjuk magunkat gondolati sémáink megszokottságából, elengedjük a saját világnézetünkhez, objektívnek vélt és hitt igazságunkhoz fűződő görcsös ragaszkodást, s kíváncsian érdeklődő figyelmet szentelünk bárminek. Tudatos jelenlétben még az érzelmeinket is meg tudjuk figyelni; képesek leszünk megnevezni azokat, megszabadulva alkalmanként lebilincselő, korlátozó jellegüktől. Életemnek egy kritikus időszakában találkoztam a mindfulness jelenségével, amikor a depresszió diagnózisa miatt kombinált pszicho-farmakoterápiában részesültem. Önkényesen, ámde annál határozottabban jelenthetem ki, hogy a tudatos jelenlét személyes megismerése hozta meg számomra a tartós gyógyulást, a boldogságot; gyógyszerelhagyás mellett sem estem vissza, negatív életesemények hatására sem. Lehetővé tette számomra a negatív gondolatok átkeretezését pozitívokká, fejlődött az érzelmi intelligenciám, emberismeretem és empátiás készségem, így emberi kapcsolataim minősége is javult. Szeretném, ha személyiségfejlődésem példaként szolgálhatna az olvasók számára is, elősegítve egy állandó boldogság elérését, melyben nem szükséges szív- és érrendszeri kockázatokkal együtt élni. Szeretném, ha megelőznénk olyan eseteket, mint amikor egy 23 éves orvostanhallgató akut miokardiális infarktus következtében elveszíti 57 éves édesapját. 3
1. SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI BETEGSÉGEK 1.1. Epidemiológia A különböző betegségtípusok közt korunk halálozási statisztikái egyértelműen a szív- és érrendszeri megbetegedéseknek adják a legfőbb jelentőséget. Ebbe a csoportba tartoznak etiológia és pathomechanizmus szempontjából a cerebrovaszkuláris kórképek is, ráadásul a stroke a második leggyakoribb halálok az ischaemiás szívbetegség után. A szélütés típusai közül globálisan a vérzéses stroke ( agyvérzés ) végzetesebb, mint az ischaemiás: a WHO adatai szerint 2015-ben 3,3 illetve 2,9 millió ember vesztette életét stroke miatt. Csak a 70 év feletti korosztályban nagyobb az ischaemiás típusú halálesetek száma. A férfiak közismerten előbb halnak meg, mint a nők, viszont többen is hunynak el évente: három évvel ezelőtt 30 és 26 millió volt az arány. Szív- és érrendszeri halálesetek számában csak a nők 70 év feletti korosztálya előzi meg a férfiakét: 6,3 és 4,9 millió. Vagyis a férfiak nagyobb halandósága a 70 év alatti összes korcsoportból adódik össze. Érdekes módon a nőknél 12,4%-kal a szélütés gyakoribb halálok a férfiak 9,9%-ához képest. Az ischaemiás szívbetegség férfiaknál a 15 és 29 év közötti korosztálytól veszi át a leggyakoribb szív-érrendszeri halálok szerepét a stroke-tól, míg nőknél ez a 30-49 év közöttieknél következik be. Még egy érdekesség, hogy nőknél 5 éves kor alatt nem a stroke a leggyakoribb kardiovaszkuláris halálok, mint a férfiaknál, hanem a kardiomiopátia, szívizom- és szívbelhártya-gyulladás együttese. Az európai régióban a szív-érrendszeri halálozás 45,6%, az ischaemiás szívbetegség mortalitása 26,2%, a stroke-é 12,3%. Európában több nő (2,28 millió) hunyt el 2015-ben kardiovaszkuláris okok miatt, mint férfi (1,98 millió). Szintén európai jelenség, hogy többen haltak meg ischaemiás stroke által (733 ezer), mint tényleges agyvérzésben (405 ezer). Az 5 és 14 év közötti korcsoportban a szélütés a leggyakoribb szív-érrendszeri halálok (azon belül a vérzéses), az összes idősebb korosztályban az ischaemiás szívbetegség a vezető [2]. Magyarországon 38 ezer ember hunyt el 2015-ben ischaemiás szívbetegség miatt és 12 ezren haltak meg stroke által. Így hazánkban (63,6%-kal) a leggyakoribb kardiovaszkuláris halálok az esetek 30,7%-áért felelős, míg a dobogó második helyezettje (20,5%) a halotti bizonyítványok 9,9%-án szerepelt. A 60 ezer szív-érrendszeri haláleset döntő többsége (78,3%) a 70 év feletti korosztályban következett be [2]. Az OECD és az Egészségügyi Rendszerek és Politikák Európai Megfigyelőközpontja által együttműködésben készült legfrissebb elemzés szerint Magyarországon a várható élettartam (75,7 év) 5 évvel alacsonyabb az uniós átlagnál; a nemek közti különbség 7 év (férfiak: 72,3 év, nők: 79,0 év) [5]. 4
1. ábra. Magyarországon a várható élettartam 5 évvel alacsonyabb az uniós átlagnál. [5] 60 50 40 30 20 10 0 összes haláleset közül (%-os arány) szív-érrendszeri halálesetek közül (%-os arány) 2. ábra. Ischaemiás szívbetegség, mint halálok Magyarországon. (Adatok: [3]) 1.2. Kockázati tényezők és megelőzés A szív- és érrendszeri megbetegedések megelőzése olyan összehangolt tevékenységek csoportjaként definiálható, amely lakossági szinten vagy az egyénre irányulva e betegségek és a hozzájuk kötődő fogyatékosságok hatásainak kiküszöbölését vagy minimalizálását tűzi ki célul [6]. Ha a megelőzést az ajánlások szerint gyakorolnák, jelentősen csökkentené a megbetegedések előfordulását. Így nemcsak a fennálló kockázati tényezőket érinti, hanem a megelőző intézkedések kedvezőtlen végrehajtását is [7]. Hatékony megelőzés esetén az egészségre kockázatos viselkedésminták megszüntetése a szív-érrendszeri betegségek legalább 80%-át akadályozná meg [8]. 5
Az Európai Kardiológiai Társasághoz (ESC) tartozó nemzeti kardiológus társasággal rendelkező, európai és nem európai országok alacsony kockázatú, magas kockázatú és különösen magas kockázatú kategóriákba sorolhatók. Magyarország a magas kockázatú országokhoz tartozik, mint Lengyelország, Csehország, Szlovákia, Észtország, Litvánia, Románia, Horvátország, Szerbia, Montenegró, Bosznia-Hercegovina, Törökország, Marokkó és Tunézia. A klinikai gyakorlatban történő kardiovaszkuláris megelőzésre vonatkozó jelenlegi irányelvek a teljes kockázat felmérését ajánlják, mivel az ateroszklerózis általában számos kockázati tényező eredménye. Bár a legmagasabb kockázati kategóriába tartozó egyének nyernek leginkább a prevenciós beavatkozásokból, a legtöbb haláleset az alacsonyabb kockázati szintű populációban következik be. Egyszerűen azért, mert többen vannak a magas kockázatú egyénekhez képest. Ezért a magas kockázatú egyénekre vonatkozó stratégiát ki kell egészíteni az egészséges életmódot ösztönző közegészségügyi intézkedésekkel és a szív-érrendszeri kockázati tényezők népességszintű csökkentésével [8]. A koleszterin, a vérnyomás, a testtömeg-index (BMI) és a dohányzás háziorvosi ellenőrzése eredményesen javította a prognózist, különösen a nagy kockázatú betegeknél [9]. Dokumentálták a tünetmentes állapotok, mint például a magas vérnyomás, a cukorbetegség és a dyslipidaemia, kezelésének morbiditási és mortalitási kimenetelekre gyakorolt előnyeit. A hagyományos jelentősebb kardiovaszkuláris rizikófaktorokon kívül más tényezők is relevánsak lehetnek a teljes kockázat megállapításában. Átminősítési potenciállal rendelkező kockázatmódosítók például a szocioökonómiai státusz, a szociális elszigeteltség vagy a társas támogatás hiánya; családi hozzátartozóban korán jelentkezett szív-érrendszeri megbetegedés; CT-vel meghatározott koszorúér-kalcium pontszám; ateroszklerotikus plakkok a nyaki verőerekben; vagy a vérnyomás boka-kar indexe. Míg a kockázatmódosítók jelenléte fokozhatja az egyén becsült kockázatát, az ilyen módosítók hiánya csökkentheti a kockázatot [8]. Másoktól elszigetelt embereknél a koszorúér-betegség kialakulásának és az idő előtti elhalálozásnak fokozott veszélye áll fenn. Hasonlóképpen a szociális támogatás hiánya növeli a kockázatot és rontja a betegség prognózisát [10]. Hirtelen jelentkező mentális stressz képes akut koronária szindrómát kiváltani. A stressz keletkezésében szerepet játszó tényezők lehetnek többek közt személyesek (például kudarc vagy más súlyos élethelyzetek), amelyek akutan erős negatív érzelmeket eredményeznek (például harag kitörése vagy gyász) [11]. Fontos személy halála utáni első 24 órában az akut miokardiális infarktus előfordulási aránya 21-szeresére emelkedik, és az utána következő napokban folyamatosan csökken [12]. A krónikus 6
munkahelyi stressz (például hosszú munkaidő, gyakori túlórázás, magas pszichológiai elvárások, igazságtalanság és feszült munkakörnyezet) a koszorúér-betegség korai jelentkezését jósolja férfiakban [13]. Emellett a családi élet hosszú távú stresszes körülményei növelik a kockázatot. A klinikai depresszió és a depressziós tünetek nemcsak az ischaemiás szívbetegség kialakulását jósolják meg előre, de a prognózisát is rontják [8]. A depresszió szomatikus tüneteit képviselő súlyos kimerültség jelentősen hozzájárul a betegség előfordulásához [14]. Pánikrohamok szintén növelik annak kockázatát [15]. A szorongás egy független kockázati tényező a koszorúér-betegség incidenciájára [16], kardiális eseményekre [17], és szívinfarkust követő szívhalálra [18]. 1,5-szeres kardiovaszkuláris megbetegedési incidenciát, 1,2-szeres ischaemiás szívbetegség-, és 1,7-szeres stroke rizikót jelentettek skizofréniában szenvedő betegeknél [19], valamint 1,3-szeres kockázatot koszorúér-betegség előfordulására poszttraumás stressz zavarban szenvedő betegeknél [20]. Az ellenségesség egy személyiségvonás, melyet a bizalmatlanság, a düh és a harag átfogó élménye és az agresszív, maladaptív társadalmi kapcsolatok iránti hajlandóság jellemez. A harag és az ellenségeskedés a kardiovaszkuláris események szignifikánsan megnövekedett kockázatával jár mind az egészséges, mind a már beteg populációkban [21]. A D típusú ( distresszelt ) személyiség tartós hajlamot jelent a negatív érzelmek széles spektrumának átélésére (negatív érzékenység) és a másokkal szembeni önkifejezés gátlására (szociális gátlás). Kimutatták róla, hogy kedvezőtlen prognózist jósol ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél [22]. A pszichoszociális kockázati tényezők csoportja (azaz a szociális hátrányok, a munkahelyi vagy a családi életben tapasztalt stressz és a depresszió) összefüggésbe hozható a szívinfarktus fokozott kockázatával [23]. A pszichoszociális tényezőket és a megnövekedett szív-érrendszeri kockázatot összekötő mechanizmusok közé tartozik az egészségtelen életmód (gyakoribb dohányzás, egészségtelen élelmiszerek választása és kevesebb fizikai aktivitás), valamint a viselkedésváltozásokkal kapcsolatos ajánlásoknak vagy a kardiovaszkuláris gyógyszerelésnek alacsony szintű adherenciája [8]. Ezeken kívül a depresszió és/vagy a krónikus stressz együtt jár az autonóm funkciónak, a hipotalamusz-hipofízis tengely működésének és endokrin markerek szintjének megváltozásával, mely befolyásolja a hemosztatikus és gyulladásos folyamatokat, az endothel funkciót és a szívizomperfúziót [24]. Az életmód általában hosszú távú viselkedésmintákon alapul. A barátságos és pozitív interakció fokozza az egyén betegséget leküzdő képességét, és az ajánlott életmódbeli változtatások betartását ( felhatalmazás, felelősségteremtés, képessé tétel). Fontos 7
megvizsgálni minden egyes beteg tapasztalatait, gondolatait, aggodalmait, korábbi ismereteit és mindennapi életének körülményeit. Az egyénre szabott tanácsadás a motiváció és elköteleződés alapja. A döntéshozatalt meg kell osztani az egészségügyi gondozó és a beteg (valamint annak házastársa, családja) között [8]. A hatékony kommunikáció alapelveinek alkalmazása megkönnyíti a szív- és érrendszeri betegségek kezelését és megelőzését [25]. Emellett a gondozók építhetnek kognitív viselkedési stratégiákra, hogy felmérjék az egyén gondolkodását, magatartását és meggyőződését a viselkedésváltoztatás képességére vonatkozóan. A viselkedési beavatkozások, például a motivációs interjúk növelik a motivációt és az önhatékonyságot [26]. Korábbi sikertelen kísérletek gyakran befolyásolják az önhatékonyságot a változásra. Ezért elengedhetetlen a reális célok kitűzése és a viselkedés önmegfigyelése. A kis, egymást követő lépésekben való előrehaladás kulcsfontosságú a hosszú távú viselkedés megváltoztatásához [27]. A klinikai gondozók abban az egyedülálló helyzetben vannak, hogy közvetlenül segíthetik betegeiket a pszichoszociális kockázati tényezőket illetően. Az empatikus, betegközpontú kommunikáció elősegíti a bizalmi kapcsolat kialakulását, egyben a pszichoszociális stresszorok, a depresszió, a szorongás, a szív- és érrendszeri kockázati tényezők és betegségek leküzdésében az érzelmi támogatás és szakmai irányítás erőteljes forrása [8]. A speciális pszichológiai beavatkozások további jótékony hatással vannak a stresszre, a depresszióra és a szorongásra [28]. Ilyen beavatkozások közé tartoznak az egyéni vagy csoportos tanácsadások, a stresszkezelő programok, az autogén tréning, a biofeedback, a jóga és/vagy izomrelaxáció, valamint a meditációs és légzőgyakorlatok. Kimutatták a stresszkezelés és a szociálisan támogató csoportok kedvező hatását a klinikai koszorúér-betegség prognózisára [8]. A gondozók (orvosok, ápolók, pszichológusok, táplálkozási szakértők és gyógytornászok) multimodális viselkedési beavatkozásainak kombinálásával a megelőző erőfeszítések optimalizálhatók [27, 29]. Egészséges életmódot előmozdító beavatkozások a táplálkozási tanácsadások, a testmozgás gyakorlatok, a relaxációs tréningek, a testsúlycsökkentő és dohányzásról leszoktató programok [29]. A depresszió együttes gondozása a szokásos ellátáshoz képest 48%-kal alacsonyabb kockázatot jelent ischaemiás szívbetegség első eseményének kialakulására 8 évvel a kezelés után [30]. A kiterjedtebb/hosszabb beavatkozások a viselkedésváltozások és a prognózis tekintetében kedvezőbb hosszú távú eredményekhez vezetnek [27]. 8
2. MINDFULNESS 2.1. Tudatos jelenlét Mindfulness, azaz tudatos jelenlét. Tudatosság. Tudatában lenni mindennek. Mindennek, ami történik. Érzékszerveivel az ember képet, benyomást kap környezetéről, a külvilágról. Ennek szerves részét képezik más emberek. Az interperszonális kapcsolatok, emberi interakciók nélkülözhetetlen elemei a különböző érzékmodalitások; a verbális kommunikáció csupán töredékét képezi a kapcsolódásoknak. Ám nemcsak környezetéről lehet tudatában az ember az abból érkező ingerek révén, hanem saját maga is lehet tudatának tárgya. Képes érzékelni szervezetének különböző belső, élettani jelzéseit. Ezeken túlmenően a csodálatos emberi elme meg tudja figyelni a saját működését is. Nemcsak a tanúsított viselkedést és a kognitív tartalmakat, gondolatokat, de az azokkal szoros oda-vissza kapcsolatban működő érzelmeket is. Jelen. Nem a megtörtént és megváltoztathatatlan múlt, mely az emlékezés révén befolyással lehet az emberre. A múltban hozott döntésekkel és elkövetett tettekkel, melyeket utólag hibáknak ítél az ember, nem tehet semmi mást a jelenben, mint levonva a saját következtetéseit tanulni belőlük és tovább fejlődni. Hatással lehetnek a jövőre, ami viszont nincs meghatározva. Annyi változótól függ, hogy lehetetlen 100%-os biztonsággal előre megjósolni. A jövőre vonatkozó tervek és célok irányt adhatnak az embernek a jelenben. A jövőben potenciálisan bekövetkező negatív esemény által okozott szorongás és stressz értelmetlen, mivel egyrészt még nem történik, másrészt annak kockázatát jelentősen tudja csökkenteni az ember maga azáltal, hogy kezdeményező, proaktív magatartással minden tőle telhetőt megtesz az elkerülésére a jelenben. A mindfulness a jelenre összpontosított figyelem. Az idővel együtt olyan elvont fogalmak, melyeket az ember percepció szintjén pillanatról pillanatra él meg. Nem véletlen, hogy az angol present szó egyben ajándékot is jelent, amire egy egészséges emberi elme érzelmi reakciója a hála. A hála érzetének gyakori megélése növeli az általános elégedettséget az élettel, s így hozzájárul a boldogság állandó alaphangulatának kialakulásához, melyből időszakosan természetes módon bekövetkezhetnek kisebb vagy akár nagyobb kilengések is bármelyik irányba, de védő pajzsot jelent a depresszióba süllyesztő rumináció (rágódás) negatív spirálja ellen, s végső soron az alapvető emberi vágy beteljesülése felszabadít az elvárások és célok görcsös ragaszkodásából egy kiegyensúlyozott teljes életre [31]. Lét, azaz létezés. A mai rohanó világban sajnos elég ritkán fordul elő, hogy ne tenne valamit az ember éber állapotában. Folyton aktív, mindig tesz valamit; elfelejtett a cselekvő üzemmódból átkapcsolni a létezőbe. Elég összetett és dinamikus jelenség az ember ahhoz, hogy 9
cselekvés nélkül, a puszta egzisztenciájából adódóan is igaz legyen rá az élet fogalma. Sőt, létezés üzemmódban közvetlen kapcsolatot teremt az élettel, megérzi a benne rejlő, állandóan változó csodát, minden tapasztalat felé természetes kíváncsisággal, érdeklődéssel és tisztelettel közelít. Létezés során megengedi önmagának és a világnak, hogy olyanok legyenek, amilyenek. Elégedett lehet magával, még kellemetlen élményeivel is, mely radikális elfogadás feltétel nélküli kedvességgel és jóindulattal párosul. A gondolatok pusztán mentális események maradnak, melyek nem feltétlenül tükrözik a valóságot, és hol megjelennek az elmében, hol elhalványulnak, nem lesz hatalmuk az érzések fölött, s ez csodálatos szabadsággal és könnyedséggel ajándékozza meg az embert. Az átváltás létezés üzemmódba ajtót nyithat egy teljesen másfajta életre [31]. Megfelelő egyetlen magyar szakszó híján az egyezményes és következetes fordítás szétbontása és elemzése segíthet közelebb kerülni a mindfulness fogalmának sokrétű jelentéséhez. A hátrányból előnyt kovácsolva is fontos azonban kihangsúlyozni, hogy a tudatos jelenlétet kivételesen nem megérteni kell, hanem megélni lehet, ha megengedjük magunknak. A háromféle megközelítés ötvözésével a mindfulness olyan tudatosság, mely a pillanatról pillanatra kibontakozó élményre összpontosított, ítélkezésmentes figyelem útján érvényesül [32]. A tudatos jelenlét segíti az embert abban, hogy felismerje és elengedje a hétköznapi eseményekre adott szokás-vezérelt, automatikus érzelmi reakcióit; segíti a tisztán látás fejlesztésében, valamint abban, hogy elfogadóbb és empatikusabb módon reagáljon önmaga és a környezetében élők irányába [31]. Az egyik szakirodalmi megközelítés öt-aspektusú modellt állított a mindfulness fogalmának meghatározására: (1) megfigyelés, mely a belső és külső élmények észlelésére vagy megélésére; (2) leírás, mely a belső élmények megnevezésére; (3) ítélkezésmentesség, mely a gondolatokhoz és érzésekhez való minősítésmentes viszonyulásra; (4) reakciómentesség, mely a gondolatok és érzések jövés-menését megengedő tendenciára; és (5) tudatos cselekvés, mely a jelen pillanat tevékenységének megélésére utal [33]. A mindfulness szinonimájaként gyakran használják a betekintés meditáció megnevezést, ami egy mély, behatoló, non-konceptuális belelátást jelent az elme és a világ természetébe. Ez a látás a tartós érdeklődés szellemiségét igényli bármi iránt, mely a tudatosság állapotában történik ( Mi ez? ), sőt, annak megfigyelője iránt is ( Ki lát?, Ki meditál? ). A mély vizsgálatban és a betekintés kultúrájában betöltött szerepe arra hívta fel a figyelmet, hogy a tudatos jelenlét olyan egyedülálló perspektívát nyújt, mely igyekszik megérteni az emberi tapasztalat természetének kognitív alapjait, és képes válaszokat találni a kognitív tudomány és a neurofenomenológia kritikus kérdéseire [32]. 10
A mindfulness-t a mentális funkció alapjaként, vagy döntés nélküli tudatosságként említik. Ezért a figyelmet sokkal közvetlenebbé és tudatosabbá finomító koncentrációs gyakorlatok segíthetik a gyakorlót megismerni és megérteni az elme természetét. Idővel és gyakorlással bölcsesség alakul ki [34]. A mindfulness meditáció során nélkülözhetetlen a koncentráció a folyamatos figyelem fenntartásához, melynek tárgya nem egy adott objektum; helyette pillanatról pillanatra folyamatosan változik a megfigyelés tárgya. A meditáló önmagukban tekint ezekre, miközben tudatában van a potenciálisan jelentkező ítélkezéseknek, értelmezéseknek vagy kategorizálásoknak [35]. Az elme határozottan hajlamos arra, hogy eltévedjen, és a gondolatok és érzelmek tartalmával foglalkozzon. Ennek eredménye a jelen pillanatra irányuló figyelem csökkenése vagy teljes elvesztése. A tudatosság félresiklásának felismerésekor a meditáló egyszerűen csak gyengéden visszatereli a figyelmét a jelen pillanat valóságának egy részletére. Kis gyakorlással minden tudatba lépő mentális esemény a pillanat erejéig a meditáció tárgyává válik, a következő esemény jelentkezéséig. A tudatosság meditációs gyakorlataiban egyetlen esemény sem tekinthető elterelésnek (még az elme tévelygése sem); mind egyszerűen csak a megfigyelés egymást követő objektumai. Sőt, egyetlen mentális esemény sem kap semmiféle viszonyított vagy abszolút értéket vagy jelentőséget tartalmának szempontjából. Minden gondolat azonos bánásmódban részesül: egyszerűen észleljük azokat, amint keletkeznek [35]. A tudatos jelenlét gyakorlása hozzásegíti az embert ahhoz, hogy teljes mértékben legyen jelen saját életében, illetve kapcsolataiban, melyek minőségét javítja [31]. Viszonylag új fogalom a diszpozicionális mindfulness, mely a terápiás beavatkozásokon, meditációs gyakorlatokon, vagy a gyakorlatok során megélt jelenállapoton túlmutatva a tudatos jelenlétet vonásként, azaz személyiségjellemzőként határozza meg [36]. A tudatos jelenléttel jellemezhető személyek élményeiket éber tudatosságban élik meg, viselkedésükben automatizmusok alkalmazása helyett tudatosság jelenik meg, működésükben ítélkezésmentesség nyilvánul meg [37]. A vonások több-kevesebb mértékben jellemzőek minden emberre, vagyis mindenki elhelyezhető egy skálán [38]. Mindannyian tudatosak vagyunk bizonyos mértékben, mert ez egy emberre jellemző képesség [32]. A mindfulness meditáció gyakorlása a diszpozicionális mindfulness szignifikáns növekedéséhez vezet [39]. 2.2. Jelenség a nyugati kultúrában Történelmileg a mindfulness-t a buddhista meditáció szívének nevezik. Hagyományosan a dharma szanszkrit szó írja le, mely magában hordozza a törvényesség fogalmát, mint a fizika törvényei vagy egyszerűen a dolgok rendje-módja. A buddhista hagyomány egyszerű és 11
hatékony módszereket mutat be az ember tudatos jelenlét képességének művelésére és finomítására, valamint az élet minden aspektusába való beemelésére. Ebben a tekintetben az elmúlt 2500 évben a mindfulness kétségtelenül a buddhista hagyományon belül érte el a legegyértelműbb és legkövetkezetesebb rendszerezését és fejlődését. Bár a lényege más ősi és kortárs hagyomány és tanítás szívében is megtalálható [32]. 1979-ben egy molekuláris biológus, Jon Kabat-Zinn egy olyan klinikát hozott létre a Massachussetsi Egyetem orvosi karán, ahol tudatos jelenléten alapuló stresszcsökkentést (MBSR) tanított krónikus fájdalmaktól, és krónikus betegségekkel járó stressztől szenvedő embereknek. Kabat-Zinn ezt a tanfolyamot a Zen-meditáció, a Theravada buddhizmus és a jóga kombinációjából állította össze, de szekuláris nyelvezetet alkalmazott, hogy megszólíthassa célközönségét. Ő volt az első, aki távol-keleti hagyományt kapcsolt össze a nyugati orvostudománnyal. Akkoriban őrültségnek hangzott a kezdeményezése, mintha egy szerhasználó hippi gátlástalanul ki akarná használni a kórházat és az egészségügyi rendszert. Az 1990-es években három klinikai pszichológus, Jon Teasdale, Zindel Segal és Mark Williams érdeklődött a meditáció iránt, mert egy új kezelés lehetőségét látták benne a depresszió megelőzésére. Az MBSR volt a megfelelő választás, mivel ismételhető a program, világi a nyelvezete és már alkalmazták korábban orvosi környezetben. A saját munkájukat tudatos jelenlét alapú kognitív terápiának (MBCT) nevezték át, amivel a mindfulness meditáció tudományos alapot szerzett. Ezt a mérföldkövet már a mindfulness iránti robbanó érdeklődés követte [1]. 2016-ban megjelent az Oxford Mindfulness Center 8 hetes MBCT programjának szakmai kiadványa, melyet még abban az évben le is fordítottak magyarra (Tudatos jelenlét a gyakorlatban). 2017-ben már ennek felhasználásával elindult Magyarországon is a mindfulness klinikai alkalmazása depresszióval és szorongással küzdő betegeken, a Semmelweis Egyetem Klinikai Pszichológia Tanszékének akkreditált csoportvezetői által. Ma már nemcsak a pszichológia és az orvostudomány szakmai köreiben ismerős a jelenség, de egyre több laikus is találkozik a fogalommal, még hazánkban is. A nemzetközi TED Talks inspirációs konferenciákon rendszeresen felmegy mindig valaki a színpadra, hogy tudatos jelenlétre buzdítsa a befogadó hallgatóságot. A világháló elterjedésével ezek és más előadások felvételei is elérhetővé válnak mindenki számára. Számtalan könyv és honlap igyekszik megismertetni az emberekkel a mindfulness életminőséget javító hatását. Újabban okostelefon alkalmazások is segíthetnek a rendszeres meditáció szokássá alakításában. Széleskörű elterjedése ellenére az egészségügy nyugati medicinához ragaszkodó klinikusai még mindig szkepticizmussal fogadja az új korszak érkezését. 12
2.3. Tudományos eredmények A tudatos jelenlét alapú terápiákat a krónikus betegségek széles körében alkalmazzák, mind a kezelésben, mind a megelőzésben. Használatuk népszerűsége egyre növekszik, annak ellenére, hogy nincs konszenzus a különböző betegcsoportokban gyakorolt hatékonyságukról. A szakirodalmi tanulmányok eredményei támogatják az MBSR és az MBCT alkalmazását mind a mentális, mind a testi tünetek enyhítésére, többek között a szív- és érrendszeri megbetegedések kiegészítő kezeléseként, valamint az egészséges felnőttek és gyermekek körében végzett prevenciós tevékenységként [40]. Ma már léteznek olyan tudományos munkák a szakirodalomban, melyek rámutatnak a mindfulness mindenképpen előnyös hatásaira, nemcsak a már szív-érrendszeri betegek körében, hanem az ezekhez a betegségekhez vezető, kikövezett és forgalmas út különböző szakaszain tartó rizikópopuláció számára is. Beszámolnak a befolyásolható kockázati tényezők legyőzésében elért sikerekről, de elfogadható mechanizmusokat is leírva, konszenzuson alapuló elméleti keretrendszert nyújtanak az orvostudománynak. A mindennapokban megélt tudatos jelenlét segíthet olyan döntéseket hozni, melyek csökkentik a kardiovaszkuláris megbetegedés és elhalálozás kockázatát. 2.3.1. Pszichofiziológiai mechanizmusok Az ember törzsfejlődése során a túlélés és a fennmaradás nélkülözhetetlen eleme volt a folyamatos dinamikus alkalmazkodás a változó körülményekhez. Ebből a viselkedési szükségletből mely az élet állandó velejárója eredeztethetők az érzelmek; az elme összetett válaszrendszerei a környezet változásaira, melyek személyes jelentőséggel bírnak ( jó nekem vagy rossz nekem ). Az érzelmek rendszerei magukban foglalják mind az agy, mind a szervezet többi részének élettani változásait. Az élet során észlelt különféle lehetőségek különböző pozitív érzelmeket váltanak ki (pl. öröm, érdeklődés, elégedettség), míg a fenyegetések különféle észlelt formái negatív érzelmeket idéznek elő (pl. szomorúság, félelem, harag). A modern kori társadalomban az eredetileg adaptív funkciókat szolgáló negatív érzelmek diszfunkcionális magatartás forrásaivá válhatnak. A düh és a félelem a primitív üss vagy fuss mintájára a gondolatok és a viselkedési tendenciák módosulásai mellett szív- és érrendszeri változásokat idéz elő. A pszichofiziológiai reaktivitást ráadásul képesek fenntartani a negatív érzelmekkel gyakran együtt járó diszfunkcionális társas interakciók [41]. A krónikusan aktivált autonóm idegrendszer stresszterhelése magas vérnyomást, tachycardiát, hyperglykaemiát és izomfeszültséget okozhat. A hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely és 13
a szimpatikus idegrendszer folytonos stimulálása idővel a hipervigilancia állandósult állapotát eredményezheti. Ez a diszreguláció hozzájárulhat a krónikus betegségek, mint a szív- és érrendszeri betegségek, az elhízás, a cukorbetegség és az autoimmun betegségek kialakulásához [42]. Az emocionális stressz mértékének, mint kockázati tényezőnek a jelentősége alá van becsülve a szív-érrendszeri mortalitás előrejelzésében [42, 43]. A depresszió prognosztizálja a koszorúér-betegség korai kialakulását. A depresszióval komorbid szorongás és harag szintén pozitív prediktorai szívbetegségnek és kardiális mortalitásnak [43]. A depressziós tünetek szoros összefüggést mutatnak emelkedett gyulladásos markerek és csökkent szívfrekvencia variabilitás előfordulásával [44]. Akut érzelmi izgalom széles körű érösszehúzódást, akár érgörcsöt is eredményezhet, mely mechanikai hatás endothelium szakadással vagy plakk ruptúrával végződhet. Akut vagy krónikus érzelmi zavarban fokozott a trombogenezis és a vérlemezkék aggregációja. Krónikusan depressziós személyekben az emelkedett gyulladásos markerek összefüggenek plakk instabilitással [43]. A pozitív érzelmek, mint a szórakozottság és a remény, ellenállóképességet biztosítanak az életben előforduló stresszhelyzetekkel szemben. Szerencsére pozitív érzelmeket elő is lehet teremteni stresszes adaptációs élethelyzetek enyhítésére vagy megszüntetésére, egy distressz állapot elkerülésére [41]. Tanulmányokban is leírták a pozitív érzések önálló létrehozásának képességét, mely kulcsfontosságú összetevője a nehézségekkel való megküzdés rugalmasságának. Stresszhelyzetben az énrugalmasságban kiemelkedő emberek több pozitív érzelmet tapasztalnak, mint kevésbé rugalmas társaik, pedig a két csoport hasonló negatív érzelmeket tapasztal. Ezért a rugalmas emberek könnyebben túllépnek a nehézségeken, nem alakulnak ki náluk depressziós tünetek, hanem tovább fejlődnek; kardiovaszkuláris reaktivitásuk is hamarabb elmúlik. Miután az énrugalmasságban kevésbé jeleskedő embereket képezték a stresszes helyzet újraértékelésére, mintha egy kihívást kellene teljesíteniük, náluk is gyorsabb lett a szív-érrendszeri helyreállás [45]. Az érzelemszabályozási gyakorlatok megváltoztatják a regionális agyi véráramlást a prefrontális kéregben, mely korrelál a vagálisan közvetített, nagy frekvenciájú pulzusszámváltozékonysággal [46]. Ez alapján kortikális struktúrák szabályozó szerepe valószínűsíthető a vagus ideg paraszimpatikus hatásai révén kialakuló, pozitív érzelem által kiváltott kardiovaszkuláris alkalmazkodásban [41]. 14
A félelem, a szomorúság és a harag érzéseinek enyhítésében különös jelentősége van a mindfulness meditáció gyakorlásának, hiszen magában foglal egy metakognitív figyelemállapotban történő önszabályozást [35, 41]. A decentráló (perspektívaváltó, nézőpontváltó) tudatosság vagy újraészlelés a gondolatoktól, érzelmektől és érzésektől való dezidentifikáció (pszichikai eltávolodás, kiazonosulás, elidegenedés) folyamata, mely csökkenti a potenciálisan nyomasztó mentális tartalmak hatását. Mindfulness gyakorlatok kiterjesztik a tudatosság figyelemállapotát, ezáltal hatékony és rugalmas gondolkodási stílusokhoz vezetnek [41]. Egy közösségi mintában végzett MBCT pozitív hozadékaként fejlődött a mindfulness szélesebb körű figyelemhez szorosan kapcsolódó aspektusa: a szenzoros és perceptuális tapasztalatok megfigyelése [47]. A mindfulness hosszabb időn keresztül művelt gyakorlása által kialakított kiterjedt figyelemállapot felfelé ívelő spirális folyamattal pozitív érzelmeket generál: együttérzést, szeretetet, hálát, bizalmat és elégedettséget, amik pedig optimizmust és rugalmasságot idéznek elő [41]. 3. ábra. A fejlődés felfelé ívelő spirálja. (Garland, 2010). Széleskörű képalkotó kutatások bizonyítják, hogy szinergikus neuroplasztikus változások következnek be az elülső cinguláris kéregben, az insulában, a temporoparietalis junkcióban és a frontolimbikus hálózatban, ami fokozhatja az önszabályozást. A kortizolszintek és a vérnyomás csökkentése, az immunműködés és a telomeráz aktivitás fokozása révén hatnak a beavatkozások a stressztünetekre [48]. 15
2.3.2. Szív- és érrendszeri betegek A kardiovaszkuláris megbetegedésekben alkalmazott elme-test gyakorlatok ígéretes hatékonyságot mutatnak. Ezt vizsgáló tanulmányok szerint javították a pszichoszociális kockázati tényezőket, csökkentették a vérnyomást és még túlélési előnyt is nyújtottak [49, 50]. Szív-érrendszeri betegek nagyobb valószínűséggel keresnek kiegészítő kezelést, mivel klinikai állapotuknak akár oka, akár következménye, de mindenképpen gyakori velejárója a pszichés stressz. Az arterioszklerózis kialakulásától az akut kardiális eseményeken át a krónikus betegségekig tartó folyamat során több szakaszban jelentkezik a stressz [51]. Az elme-test gyakorlatok következtében az autonóm idegrendszer endorfint és szerotonint szabadít fel, ami a noradrenalin ellensúlyozásához vezet és aktiválja a paraszimpatikus választ [52]. Kedvező változásokat figyeltek meg koszorúér-betegeknél az endothelfüggő vazodilatációban [50]. A stresszcsökkentés és a meditációs technikák hatásai arra utalnak, hogy az elme képes befolyásolni a szív működését [51]. A krónikus szívelégtelenség egy hátráltató betegség, mert nemcsak testi tüneteket, hanem pszichológiai nehézségeket is magában foglal; az életviteli kompetenciák korlátozása, a munkaképesség csökkenése és az emberi kapcsolatok romlása miatt kialakuló szorongást és depressziót beleértve. A gyakran jelentkező súlyos depresszió a krónikus szívelégtelenek 3 hónapon belüli mortalitását 2,5-szeresére, 1 éven belüli kórházi újrafelvételét 3-szorosára növeli. A fokozott neurohormonális aktiválódás és proinflammatorikus citokin felszabadulás, a hiperkoagulabilitás és az aritmiák mind hozzájárulhatnak káros hatásaihoz. E tények fényében érthető, hogy a depresszió közismerten a morbiditás és mortalitás jelentős és független prediktora krónikus szívelégtelenségben. Felmérték a tudatos jelenlét alapú pszichoszociális beavatkozások krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek klinikai lefolyására, depressziójára és életminőségére gyakorolt hatását. Nemcsak a depressziós tünetek csökkenése, hanem a betegek testi tüneteinek tartós és klinikailag jelentős javulása is bekövetkezett a pszichoedukációs intervencióknak köszönhetően. A pszichológiai stressz kezelésére fejlesztett megküzdési készségek hozzájárultak ahhoz, hogy a betegek kevesebb tünetről számoljanak be. Szerintük a szorongás és a katasztrofális vagy pesszimista gondolkodás csökkentése, a relaxáció elősegítése révén a mindfulness segített orvosolni az akut nehézlégzési epizódokat. Külön érdekesség, hogy amennyiben a rehabilitációs programok része egy ún. vallás nélküli spiritualitás, a krónikus szívelégtelenek vallási hovatartozástól függetlenül elfogadják ezt, sőt, aktívan részt vesznek a foglalkozások spirituális összetevőjében is [49]. 16
A stresszkezelés bizonyítottan járulékos értéket képvisel a szív-rehabilitációs programokban [28]. Pszichológiai beavatkozások csökkentik a szívbetegek kardiális eseményeit, ezáltal mind a morbiditás, mind a mortalitás jelentős csökkenéséhez vezetnek [49]. Annak ellenére, hogy az ESC elismerte a pszichoszociális intervenciók jelentőségét a kardiális rehabilitációs programok egyik alapvető összetevőjeként [53], ezek a beavatkozások csak korlátozott számú esetben integrálódnak. A hagyománykövető hazai egészségügyet jellemzi, hogy az érintett betegpopuláció túlnyomó része még soha nem találkozott a mindfulness fogalmával. Szakirodalmi adat, hogy stroke esetében a túlélők 33%-a szenved depresszióban és 20-25%- nak van szorongása. Mindkettő gyakori marad néhány évvel a cerebrovaszkuláris esemény után [54]. Pszichés stressz fennállása és az ischaemiás stroke között összefüggést mutattak ki [55]. Egy nagyszabású epidemiológiai vizsgálat bizonyította a stressznek, mint önálló kockázati tényezőnek a szerepét a szélütés kialakulásában [56]. Egyik jellemzője az ismétlődés, így egy első stroke-ot túlélő vagy átmeneti agyi keringészavart (TIA) szenvedő embereknek jelentős a kockázata egy későbbi stroke kialakulásában [57]. Ezért a betegek stresszcsökkentő készségekkel való ellátása fontos másodlagos megelőző beavatkozást jelenthet [54]. Az akut stroke kezelésének és hosszabb távú rehabilitációjának alapvető eleme a túlélők és családjaik pszichés gondozás iránti igényeinek kielégítése [58]. A TIA/stroke által kiváltott pszichológiai akadályokra, pszichoszociális fogyatékosságokra és fizikai korlátozásokra nézve a tudatos jelenlét alapú beavatkozások (MBI-k) hasznosak lehetnek a gyakorlatban, és nem valószínű, hogy kárt okoznának. Előnyeik, hogy olcsók, nem igényelnek sok eszközt vagy egyéb erőforrást, és rugalmasok a kivitelezési hely szempontjából is (mindössze egy nagyjából 10 fős csoport befogadására legyen képes) [54]. 2.3.3. Magas vérnyomás A vérnyomás jelentős pozitív korrelációt mutat az akut koronária szindrómával, a szívelégtelenséggel, a kórházi kezelések számával, a stroke-kal, a miokardiális infarktussal és a kardiovaszkuláris halálozással. Emellett a magas vérnyomású betegek általában több kísérő szív-érrendszeri kockázati tényezővel rendelkeznek [59]. Becslések szerint a szisztolés vérnyomás 3 Hgmm-os csökkenése 8%-kal csökkenti a stroke-mortalitást és 5%-kal az ischaemiás szívbetegség halálozását [60]. Annak ellenére, hogy léteznek hatékony beavatkozások a magas vérnyomásra, az orvosi kezelésben részesülő emberek körülbelül fele nem tartja be teljesen a kezelési javaslatokat a kedvezőtlen mellékhatások miatt, így nekik vérnyomásuk sincsen a kívánatos határokon belül [61, 62]. A WHO szerint költséghatékonyabb az adherencia fokozása, mint a kezelések 17
fejlesztése [63]. Viszont ennek egyik lehetséges módja kevésbé negatív mellékhatásokkal járó kezelések alkalmazása [64]. Az MBI-k jelentősen csökkentik a társadalmi stresszre adott érzelmi reaktivitást és magát a vérnyomást is, nemcsak a klinikai, de az egészséges populációkban is, és nincsenek kedvezőtlen mellékhatásaik [52, 65]. Egy képalkotó vizsgálat szerint az érzékelt stressz MBSR program utáni enyhülése összefüggött csökkent amygdala szürkeállománysűrűséggel [66]. A mindfulness az érzelemszabályozás fejlesztése révén járul hozzá a stresszcsökkentéshez, s így képes a szív-érrendszeri reaktivitást is befolyásolni. Laboratóriumi körülmények között stresszorként alkalmazott gyorsított matematikai feladat növeli a kísérleti alanyok által érzékelt stresszt, és az indukált kardiovaszkuláris reaktivitás összefüggést mutat a szív-érrendszeri kockázattal [64]. Így a nagyobb vérnyomásemelkedés és kisebb mértékű stressz utáni helyreállás megjósolta a magas vérnyomás fokozott kockázatát az 5 és 12 éves utóvizsgálatokra, sőt, az elkövetkező 16 év alatt várható halálozásra is engedett következtetni [67]. A stresszor segítségével a potenciális kezelési lehetőségeket, például a mindfulness meditációt is meg lehet vizsgálni. Már egy rövid mindfulness gyakorlat is szignifikánsan csökkenti korábban soha nem meditáló emberekben a szisztolés vérnyomást. Laboratóriumi stresszhelyzet alatt a gyakorlatban részt vett alanyoknak mind a szisztolés, mind a diasztolés értékük alacsonyabb volt a kontroll csoport vérnyomásához képest. Sőt, a rövid gyakorlat nemcsak a kardiovaszkuláris reaktivitást csökkentette a stresszor működése közben. A mindfulness csoport vérnyomása elkezdett csökkenni, miközben a kontroll csoportnál tovább emelkedett. Az első meditációs képzés után azonnal tapasztalt pozitív hatások bemutatják a kezdő meditálónak a mindfulness előnyeit, melyek bátoríthatják a gyakorlás folytatásában [64]. Az MBSR csökkent vérnyomást és jobb egészségi állapotokat vetít előre, különösen a fiatalabb és egészséges populációban, vagyis a mindfulness nem lehet haszontalan a betegségek megelőzésében [52, 55, 65]. Kismértékben emelkedett vérnyomás esetén az MBSR hatékonyabb a progresszív izomrelaxációs technikáknál [68]. Egy másik tanulmányban egyetemi hallgatók vettek részt egy rövid meditációban előadás előtt. Kontroll csoporthoz viszonyítva jobban teljesítettek egy előadás utáni kvízen [69], vagyis a mindfulness a kardiovaszkuláris működést feltehetően a kognitív funkciók megváltoztatása révén képes befolyásolni [70]. A meditáció hatékonyan átalakíthatja a hipertóniás betegek életmódját. Emellett a meditációs gyakorlatok nem igényelnek különösebb felszerelést és nem támasztanak fizikai alkalmassági 18
feltételeket, így széles körben megvalósítható lehetőséget nyújtanak az idősödő társadalom számára [71]. 2.3.4. Elhízás és evészavarok Az utóbbi évtizedekben a kóros kövérség (BMI 40) prevalenciája drámaian növekedett. Súlyosfokú elhízás esetén magas a kockázat más kórképek, többek között a magas vérnyomás és szívbetegségek kialakulására [72]. Az elhízás multifaktoriális állapot, etiológiájához összetett módon járulnak hozzá genetikai, élettani, környezeti, pszichoszociális, kulturális és kognitív tényezők [73]. A csábító élelmiszerkínálat lényeges tényező az elhízás arányának növekedésében, ezért fontos megérteni, hogy mely egyéni tulajdonságok tudnák minimalizálni a genetikai és környezeti kockázatokat [74]. Az energiabeviteli különbségek az étkezési magatartás különbségeire vezethetők vissza, mely a kórosan elhízott betegek esetében gyakran zavart [73]. Elismerik táplálkozási szokásaik hozzájárulását állapotukhoz, ugyanakkor nehéznek tartják a viselkedésváltozást [75]. A súlykontroll kezelés hosszú távú hatástalansága az elhízás viselkedésterápiájának alapvető problémája. Ezért fontos az étkezési magatartás meghatározó tényezőinek vizsgálata kórosan elhízott személyekben. Egyik ilyen meghatározó lehet az egyén mindfulness foka [74]. Depressziós és szorongásos tünetek zavaró változók lehetnek a tudatosság és a táplálkozási szokások közötti kapcsolatban [33]; kórosan elhízott betegek közt nagyon elterjedtek [74]. Az MBI-ket egyre inkább használják étkezéssel kapcsolatos zavarok kezelésére, testsúlyszabályozásra is [76], mert a mindfulness segít megfigyelni a belső állapotokat, tudatosítani a belső élményeket, elősegíti az önismeretet és önelfogadást, a kognitív rugalmasságot, az együttérzést és a megbocsátást, valamint fejleszti az egyén érzelmekkel való adaptív megbirkózási képességét [77]. Mivel a szervezet biológiai stresszválasza összefüggést mutat az éhség fokozott érzésével, a magas zsírtartalmú és magas cukortartalmú élelmiszerek előnyben részesítésével, valamint a hasi zsírlerakódással [78], a mindfulness meditációt potenciálisan hasznos beavatkozásként javasolják a testsúlycsökkenésre törekvő egyének számára [76]. Az MBSR legalább 3 hónapra hatékonyan csökkenti a BMI-t [79]; a diszpozicionális mindfulness fordított összefüggést mutat vele [80]. A diszpozicionális mindfulness az érzelmek és a belső testi állapotok tudatosulásával jár [81], ami egészségesebb táplálkozási magatartáshoz vezet [77], és csökkenti a gondolatokat, érzelmeket és tendenciákat automatikusan és impulzív módon követő viselkedés valószínűségét [82]. Az öntudatosság fontos előfeltétele az önszabályozásnak. A diszpozicionális tudatos jelenlét egyenes összefüggést mutat a visszafogott étkezéssel. A már egészségügyi 19
problémákkal küzdő túlsúlyos betegeknél a saját testre, egészségre és étkezési viselkedésre vonatkozó fokozott tudatosság elősegítheti az egészséges étkezési magatartást [74]. A maladaptív táplálkozási magatartás csökkenéséhez vezető egyik lehetséges mechanizmus az éhség és a jóllakottság érzékeléséhez kapcsolódik. Sok kórosan elhízott egyén régóta próbálkozik fogyókúrával, amelyről ismert, hogy csökkenti a belső élettani jelekre vonatkozó érzékenységet [77]. A mindfulness gyakorlásával kapcsolatba lehet kerülni minden érzéssel, de különösen az interoceptív érzésekkel [81]; a belső jelekre való érzékenység növekszik, ami fontos az egészségesen alkalmazkodó táplálkozáshoz [77]. A másik lehetséges mechanizmus magában foglalja a higgadtságra való képességet negatív eseményekkel és érzelmekkel való szembesülés esetén, melyet a mindfulness növel. A tudatos jelenlét által a negatív érzelmek enyhülnek, illetve elfogadva azokat elviselhetővé válnak, ami nagyobb nyugalmat eredményez [74]. Az MBI-k különböző változatai következetes pozitív hatással vannak a mértéktelen evészavarra és az érzelmi evésre. Eredményesen csökkentették a falási rohamokat és viselkedésmintákat különböző populációkban, ezért a meditációs gyakorlatok elfogadható és hatékony kezelést jelentenek ezekre az étkezési zavarokra. Tekintettel arra, hogy a mértéktelen evés a célpopulációk és az alkalmazott beavatkozások nagy változatossága ellenére is csökkent, a mindfulness az adott egyén jellegzetességeitől vagy társbetegségeitől függetlenül hathatós eszköz a viselkedési zavar kezelésében [76]. Elfogadás alapú stratégiák vagy más hagyományos súlycsökkentő viselkedésterápiák eredményesebbek lehetnek némi mindfulness képzéssel kombinálva. Meditációs gyakorlatokat is magukban foglaló beavatkozások ígéretesebbek maladaptív étkezési magatartások terápiájában [76]. MBSR program után az általános populációban is növekszik a gyümölcs- és zöldségfogyasztás, valamint csökken a desszertek és egyéb édességek fogyasztása [83]. Vagyis szív- és érrendszeri betegségek megelőzése szempontjából a mindfulness az egészségtudatosabb táplálkozási viselkedésmintázatok indukálása révén a még egészséges populáció számára is hasznos. 2.3.5. Dohányzás és szerhasználati zavarok A szerhasználat az egész világra kiterjedő közegészségügyi probléma. 2013-ban körülbelül 250 millió ember használt tiltott szereket, és 27 millió ember volt abban az évben problémás kábítószer-használó. A tiltott kábítószer-használat globális előfordulása nőtt az elmúlt 5 évben [84]. A szerhasználati zavarok gyakran negatív következményekhez vezetnek egészségügyi és pszichológiai, interperszonális és jogi problémákhoz [85]. A szerhasználat költséges az 20