Dr. Gádoros Júlia GYERMEK- és IFJÚSÁGPSZICHIÁTRIA Jegyzet I. A gyermek- és serdülőkor pszichiátriai epidemiológiája A gyermek és serdülőkorban a pszichiátriai betegségek és zavarok előfordulásának gyakorisága a szakirodalmi adatok szerint 6-25% közé tehető, a vizsgálati módszertől, életkori szakasztól és nemtől függően. A betegségek jelentős részét a BNO-10 F9-es fejezetében említett érzelmi- és viselkedészavarok, valamint az F8 fejezetben szereplő specifikus fejlődési zavarok, elsősorban a tanulási zavarok teszik ki. Néhány ritka, de egyértelműen diagnosztizálható, és a gyermek alkalmazkodását súlyosan beszűkítő betegségtől (szkizofrénia, autizmus, Tourette szindróma) eltekintve az epidemiológiai vizsgálatok morbiditás mutatói erősen szórnak. Az értelmi fogyatékosság gyakoriságát a gyermekpopulációban 1,5-2%-ra teszik, a pszichés fejlődés sajátos zavarai az iskolás korú gyermekek 7-8%-ánál diagnosztizálhatók. A gyermek- és serdülőkor viselkedési és érzelmi zavarait az epidemiológiai vizsgálatok során többnyire a szülőtől vagy a tanártól felvehető kérdőskálák segítségével vizsgálják. A kérdések egy része a viselkedésben megnyilvánuló, és a környezet számára is zavaróan ható, úgynevezett externalizációs tünetekre irányul, míg másik része inkább az érzelmi zavarokra, szorongásra és hangulati változásra, a gyermekpszichiátriában internalizációs tünetként meghatározott jelenségre vonatkozik. Fiúknál általában az externalizációs, míg lányoknál inkább az internalizációs tünetek túlsúlyát találjuk, és természetesen ezek kevert formái is előfordulnak. A hyperkinetikus zavar gyakoriságát az iskolás korúak esetében - vizsgálati módszertől és diagnosztikai kritériumoktól függően - 1-5%-ra tehetjük. A hangulati betegségek közül u.n. major depressziót gyermekeknél 0.4-2,5%-ban, serdülőknél 0.4-8.3%-ban találtak. Gyermekkorban a fiú-lány arány nagyjából azonos, serdülőkorra a felnőtt vizsgálatokból ismert 1:2 arányú női túlsúly jelenik meg. A szorongásos zavarok gyermekkorban magas gyakorisággal - enyhébb formában akár a gyermekek 30%-ánál is - találhatók, és kevéssé vá1toznak a későbbiekben. A középső gyermekkorban elsősorban szeparációs szorongásos zavart és fóbiákat találunk, a serdülőkorban pánikbetegség is jelentkezhet. Serdülőknél populációs vizsgálatok a kényszerbetegségnek illetve enyhébb kényszeres jelenségeknek a korábban ismertnél lényegesen magasabb előfordulási arányát látszanak bizonyítani A serdülést megelőző, igen korai kezdetű (very early onset) szkizofrénia ritka kórkép, serdülőkorban a hebefrénia és egyéb szkizofrénia típusok gyakoribbá válnak. Az epidemiológiai vizsgálatok szerint a gyermekpszichiátriai kórképek gyakorisága életkori szakaszoktól, a gyermek nemétől és szociokulturális környezetétől is függ. A specifikus tanulási nehézségek (pl. a diszlexia), a viselkedészavarok és a hiperkinetikus zavar fiúknál lényegesen gyakoribb, a lányok morbiditás-mutatói a serdüléssel emelkednek, ebben is inkább az u.n. internalizációs tünetek - mint a szorongás és a depresszió - kerülnek előtérbe. Míg a viselkedés zavarai inkább a deviáns személyiség kialakulása és a későbbi kriminális magatartás irányában előrejelző értékűek, a felnőttkori pszichiátriai morbiditás szempontjából inkább az internalizációs formáknak van nagyobb jelentősége. A különböző vizsgálatok az urbanizáció és a hátrányos szociokulturális és familiáris helyzet morbiditást növelő hatását igazolják. 1
II. Gyermekpszichiátriai kórképek 1. A pszichés fejlődés zavarai (fejlődési zavarok) A központi idegrendszer érési és fejlődési ütemétől függő funkciók, a képességek és készségek kialakulása - a felnövekedéshez szükséges környezeti feltételek mellett - alapvetően meghatározza a pszichés apparátus kialakulását. Az érés és fejlődés késése, sajátos torzulása a pszichés fejlődés különböző súlyosságú zavarainak kialakulásához vezet. Attól függően, hogy a fejlődési probléma milyen funkcionális területeket érint, sajátos (specifikus), illetve átható (pervazív) fejlődési zavarokat diagnosztizálhatunk. 1.1. A pszichés fejlődés specifikus zavarait a kommunikáció, a mozgás és az iskolai feladatok teljesítéséhez szükséges képességek területén, izoláltan vagy egymással kombinálódva találhatjuk. A nyelv és a kommunikáció fejlődési zavarai gyakran megelőzik az iskolai képességek zavarainak jelentkezését, vagy a mozgás sajátos fejlődési zavarát később a diszlexiával vagy egyéb tanulási zavar váltja fel. A tanulási zavarok (learning disabilities) közül legismertebb a fejlődési diszlexia, mely az olvasási és nyelvtani készség elsajátításának olymértékű nehézségét jelenti, mely nem magyarázható a gyermek általános értelmi elmaradásával. Az írás-olvasás tanulás nehézségei gyakran mutatnak familiáris halmozódást, az agyi képalkotó eljárásokkal végzett vizsgálatok a diszlexia morfológiai hátterének felismerését is közelebb hozzák ma már. Fontos, hogy a családi és az iskolai környezet felismerje a zavart, elfogadja és megfelelő módon támogassa a gyermeket, és ezzel csökkentse azokat a másodlagos hatásokat, melyek a folyamatos kudarcok, a környezet tartós elégedetlensége következtében negatív énképhez és további érzelmi és viselkedési zavarok kialakulásához vezethetnek. A felnövekedéssel a specifikus fejlődési zavarok adaptációt beszűkítő hatása csökken és a funkciók, bár késve és esetleg hibásan, végül kialakulnak. A zavar okozta hátrány a megfelelő fejlesztő foglalkozások segítségével valamelyest pótolható. Maradvány tünetek - beszédmegértési vagy kifejezési problémák, olvasási és írás-rajzolási nehézségek vagy sutaság, ügyetlenség formájában - esetleg még felnőttkorban is kimutathatók. A kezelésben a gyógypedagógiai fejlesztő módszereknek van elsődleges szerepük, súlyosabb esetekben kiscsoportos, speciális oktatási formák szükségesek. Biológiai terápiák (nootropikumok) hatékonysága kérdéses. 2 1.2. Az átható (pervazív) fejlődési zavarok közé ritka, de súlyos kórképek tartoznak. Közös jellemzőjük, hogy a fejlődési zavar az agy olyan funkcionális területeit érinti, melyeknek elsősorban a társas kapcsolatok, a kommunikáció kialakításában van szerepük és így a zavar következtében tartós és az élet minden vonatkozását átható fogyatékosság, másság keletkezik. Az autisztikus spektrum a klasszikus gyermekkori autizmustól az atípusos autizmuson át a magas szinten is funkcionálni képes Asperger típusú autisztikus pszichopátiáig terjed. Az epidemiológiai adatok 4-18 tízezrelékes gyakoriságot írnak le, fiúknál lényegesen gyakoribb kórkép, mint lányoknál, és családi halmozódás is előfordul. Az autizmus többnyire már születéstől fennálló másság, mely már a legkoraibb anya-gyermek kapcsolatban is megjelenhet, mégis általában a gyanú a beszéd várható indulása körül vetődik fel először, de a fogyatékosság legkésőbb a harmadik életévben már igazolható. A beszéd későn vagy egyáltalán nem alakul ki, és amennyiben megjelenik, bizarr formát mutat, és kommunikatív tartalma csekély. A gyermek képtelen a környezetében élő személyekhez (szülőkhöz, kortársakhoz) szokványos és életkorának megfelelő érzelmi kapcsolat kialakítására, nem vesz részt közös játékokban, kerüli e szemkontaktust, mások érzéseire, jelzéseire nem vagy csak sajátos módon reagál. A gyermek tevékenységét sajátos sztereotípiák jellemzik, kényszeresen ragaszkodnak a környezet azonosságához, merev szokásokhoz, monotóniához. Az autista gyermekek csupán egy részénél találunk normál (ritka
esetben bizonyos részterületek kiemelkedő) intellektust, többségükben értelmi képességeik fogyatékos szinten vannak, bár ez éppen az autizmus sajátságai miatt nehezen mérhető. Serdülőkorban gyakran jelentkeznek epilepsziás rohamok, ugyanakkor a szkizofrénia morbiditásának emelkedését a vizsgálatok nem igazolják. A prognózis elsősorban a beteg kommunikációs, illetve értelmi képességének szintjétől függ. Beszélni tudó és normál értelmi képességű autista gyermekek megfelelő támogatás és fejlesztés mellett felnőtt korra bizonyos mértékű önállóságot is elérhetnek, bár az autizmust jellemző másság mindvégig megmarad. Amennyiben a beszéd iskoláskorig sem indul meg, a prognózis nem jó. Az autizmus terápiájában elsősorban a gyógypedagógiai módszereknek van jelentőségük, az autista gyermek sajátosságaihoz igazodó fejlesztő foglalkozások, elsősorban viselkedésterápiás módszerek bizonyulnak hatásosnak. A biológiai kutatások az agyi morfológia és neurokémia számos eltérését igazolják, ennek ellenére az autizmus gyógyszeres kezelésében még mai napig sincsenek egyértelműen hatásos eszközeink. A környezet számára nehezen tolerálható tünetek régebbi és újabb gyógyszerekkel is sok esetben előnyösen befolyásolhatók. 3 2. A viselkedés és az érzelmi élet rendszerint gyermek- és serdülőkorban jelentkező zavarai között különböző tünetegyütteseket találunk. Ezek közös jellemzője, hogy a normál gyermek fejlődéshez kapcsolódó pszichés jelenségek túlzott, kiélezett formában jelentkeznek és az életkori határokat túllépve az alkalmazkodást, a gyermek egészséges fejlődését beszűkítik. 2.1. A hiperkinetikus zavar (a DSM IV-ben Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder - figyelemhiányos hiperaktivitás zavarként leírt) a gyermekpopuláció 1-6%-át érintő betegség, mely gyakran társul egyéb gyermekkori kórképekkel, elsősorban tanulási és viselkedési zavarokkal és a későbbi pszichiátriai problémák szempontjából egyik legjelentősebb gyermekkori rizikótényező. Az újabb vizsgálatok szerint a betegek egy részénél a jellegzetes tünetek felnőttkorra is fennmaradnak. A hiperkinetkus zavar életkori szakaszonként eltérő módon mutatkozik meg. A betegség tünetei többnyire koragyermekkortól kimutathatók, 5 éves kor után már egyértelműen diagnosztizálható. Vezető tünetei a tartós motoros nyugtalanság, (hiperkinezis), a figyelem hiánya illetve dekoncentráltság (hipoattentív szindróma) és az impulzivitás. A zavar feltehetően több tényezőre vezethető vissza, egyesek a figyelmi funkciók gyengeségét, mások a hiperkinézist, vagy a leginkább genetikusan meghatározott temperamentumbeli sajátosságokat hangsúlyozzák. Régebbi elképzelések a hiperkinetikus gyermekeknél a terhesség alatt vagy a szülés körüli időszakban bekövetkezett minimális agyi sérülést feltételeztek, ezért a betegség korábban MCD (minimal cerebral disfunction) vagy POS (psychoorganikus szindróma) néven került a köztudatba. Ma ezeket az elnevezéseket kerüljük, mivel hátterükben meghúzódó feltételezések nem igazolódtak Bár a különböző sajátos fejlődési zavarokkal gyakran jár együtt, a hiperkinetikus zavarnak egyértelmű diagnosztikai kritériumai és hatékony kezelési lehetőségei vannak. Enyhébb esetekben elegendő a szülő és a pedagógus felkészítése a gyermek sajátosságaihoz illeszkedő nevelési módszerekre (szülő és tanár tréning, video home-training) illetve viselkedésmódosító és szociális készségtréning a gyermekek számára. Súlyosabb esetekben az immár több évtizede bevezetett és alkalmazott pszichostimulánsokkal (amphetamin, pemolin, methylphenidat) történő kezelés választandó. Közülük a methylphenidat (Ritalin) tűnik a legbiztonságosabb alkalmazható szernek: a kezelésre a hiperkinetikus gyermekek több mint 70 %-a jól reagál, nem javuló esetekben más gyógyszerrel is lehet próbálkozni, elsősorban az egyébként depresszióra ható szerekkel. A pszichostimuláns hatására hiperaktivitás csökken, figyelem javul, impulzivitás alábbhagy, az iskolai teljesítmény kiegyensúlyozottabbá válik,
gyakran a társkapcsolatokban is jelentős javulás észlelhető. A napi 0,6-1mg/tskg-os dózist a reggeli és déli órákban, egyéni beálltással adagoljuk úgy, hogy az esetleges mellékhatások (alvászavar, étvágytalanság, rebound hatás) elkerülhetők legyenek. Jelenleg a hazai gyógyszerpiac egyik pszichostimulánst sem forgalmazza, ezért a gyakorlatban a gyógyszert minden esetben egyéni gyógyszerimport terhére igényelhetjük. 2.2. Magatartászavar diagnózissal tartósan fennálló negatív viselkedési formák együttesét jelöljük. A diagnózist akkor alkalmazzuk, ha a deviációnak egyéb oka (pszichózis, depresszió vagy egyszerű szülői mintakövetés) nem tárható fel. A magányos, társkapcsolatok kialakítására nem képes gyermek viselkedészavara a nem-szocializált, míg a könnyen kapcsolatokat találó gyermekek csoportos helyzetekben jelentkező viselkedési problémáit szocializált magatartászavarnak nevezzük. Ha a viselkedés zavara fiatalabb életkorban, elsősorban közeli hozzátartozókkal vagy jól ismert felnőttekkel szembeni tartósan ellenszegülő magatartásban jelentkezik, oppozíciós magatartászavarról beszélünk, melynek hátterében leginkább a családon belüli érzelmi, függőségi konfliktusok találhatók. A BNO 10-ben külön diagnosztikai egységként szerepel a depresszív magatartászavar. Ezt a kategóriát akkor alkalmazzuk, ha a magatartászavar tünetei mellett a depressziós zavarok, így hangulati romlás, érdeklődés elvesztése, önvádlások és reménytelenségérzés is jelentkeznek. A testvér-féltékenységi zavart is itt említjük meg, mivel pszichodinamikailag a kistestvér születését követő viselkedésváltozás elsősorban a családon belüli pozíció megváltozására, a szülői figyelem elvesztésére vezethető vissza. A testvérrel szembeni ellenséges magatartást indulatkitörések, oppozíciós zavarok, szorongás, boldogtalanság is kísérheti. A magatartászavarok terápiájában elsősorban a pedagógiai eszközökön van a hangsúly, jól strukturált és viselkedésterápiás eszközöket alkalmazó iskolai és otthoni következetes pedagógiai rendszerben várható csupán változás. A kisérő betegségek (depresszió, hiperkinetikus zavar, szorongásos betegségek) megfelelő kezelése a gyakran másodlagosan kialakult magatartászavar tüneteit is enyhíti. 4 2.3 A gyermekkori érzelmi zavarok csoportjába a normál fejlődést kisérő szorongások és érzelmi jelenségek felerősödött, az életkori határokon túl is fennmaradó formáit soroljuk. A BNO-10 a sajátosan gyermekkori érzelmi zavarok közé csak azokat a kórformákat sorolja, melyek a vizsgálatok szerint nem feltétlenül folytatódnak a felnőtt korban, prognózisuk ezért esetleg jobb, mint az egyébként felnőttkori betegségek között diagnosztizálhatóké. A gyermekkori fóbia tartalmát az életkorra jellemző félelmek (bogár, kutya, sötétség, szellemek, villámlás) kóros formái képezik. A szeparációs szorongásos zavar a normál gyermekkori szeparációs félelem túlzott és életkori határt átlépő formája, jellemzője a szülőtől, gondozótól való valós vagy vélt elszakadás miatti túlzott aggodalom, kétségbeesés és vegetatív tünetekkel is kísért félelmi állapot. A gyermekkori szociális szorongásos zavar tünetei már hat éves kor előtt jelentkeznek, az ismeretlen, idegen helyzeteket a gyermek nehezen viseli és lehetőleg elkerüli, mert csak a családon belül vagy ismerős helyzetekben érzi magát biztonságban. Az emocionális zavarok gyakori következménye gyermekkorban az iskolától való tartós távolmaradás, az u.n. iskolafóbia, mely többnyire fokozatosan alakul ki, gyakran szomatikus megbetegedést vagy az iskolai szünetet követően felerősödik és szomatizációs tünetekben vagy a szülőtől való elszakadás elleni nyílt tiltakozásban jelentkezik. Kis-iskolás korban inkább szeparációs szorongás, míg serdülőkorban specifikus vagy szociális fóbia van a hátterében. A terápiában a háttérben feltáruló érzelmi zavar vagy a szorongásos betegség megfelelő kezelése mellett elsősorban arra kell törekedni, hogy az iskolakerülő magatartás minél rövidebb ideig tartson, és ezzel a szorongást elkerülő viselkedésformák rögzülését megelőzhetjük.
2.4. A szociális kapcsolatteremtés zavarai elsősorban a kötődés (attachement) problémáira vezethetők vissza. A kötődés szelektív érzelmi kapcsolat, mely a csecsemő/kisded és az anya vagy gondozó személy között bizonyos életkori határon belül jön létre és melynek minősége a későbbi társas kapcsolatok alakulását döntően befolyásolja. A reaktív kötődési zavar súlyosan elhanyagoló gondozói magatartás következtében alakul ki: a gyermek érzelmi reakciói szegényesek, szomatomentális fejlődése megkésik. A gátolatlan kötődési zavar esetén a gyermeknek nincs is lehetősége kötődés kialakítására, mivel a gondozó személyek állandóan változnak. Ennek következtében szeparációs félelem sem alakul ki, a gyermek később is bárkihez, gátlástalanul épít kapcsolatokat, de ezek felszínesek, igazi tartalom nélküliek. A kötődési problémák a környezeti tényezők - a gondozói magatartás megváltoztatásával illetve a személyes kötődés feltételeinek biztosításával oldhatók csak fel, és amennyiben ez bizonyos időtartamon belül nem történik meg, a kötődési zavar következményei egész életre kihatnak. A szelektív mutizmus ugyancsak ebben a csoportban kap helyet, melynél meglévő beszéd- és kommunikációs képesség ellenére a gyermek bizonyos személyek jelenlétében vagy helyzetekben (pl. iskola) szelektív módon nem szólal meg. Ennek a gyakran nehezen befolyásolható kórképnek hátterében szociális szorongás, rejtett kommunikációs-nyelvi nehézségek találhatók, familiáris előfordulás is ismert. Kezelésében a szorongás pszichoterápiás és gyógyszeres csökkentése mellett egyes vizsgálatok szerint SSRI készítmények szerepet kaphatnak. 5 2.5. A tic akarattól függetlenül hirtelen jelentkező, gyors sztereotip mozgás (pl. pislogás) vagy hangadás (pl. krákogás, nyögés). A tünet megjelenése szerint megkülönböztetünk motoros (mozgásos) vagy vokális (hangadásos) tic betegséget. A tic naponta többször jelentkezhet, stressz fokozza, akarattal átmenetileg elnyomható, alvásban szünetel, időtartam alapján átmeneti és krónikus formáját különítjük el. A Tourette szindróma vokális és többszörös mozgásos tic-kel járó betegség, mely minden esetben a felnőttkor elérése előtt kezdődik, jellegzetes hullámzó lefolyást mutat, formája, súlyossága változó. Gyakran jár együtt a hiperkinetikus betegséggel, kényszeres tünetekkel. Családokban gyakran halmozottan fordul elő. Gyógyszeres kezelés a súlyos esetekben szükséges. Az esetek jelentős része felnőtt korra javul, de vannak terápiarezisztens esetek is, felnőtt korra áthúzódó tartós tünetekkel. 2.6. A kiválasztás funkcionális zavarai a nem szervi eredetű bevizelés (enuresis) és beszékelés (enkopresis). Az enuresisnek nappali és éjszakai, valamint elsődleges (amikor a gyermek sohasem volt még szobatiszta vagy ágytiszta) és másodlagos (amikor a szobatisztaságban visszaesés következik be) formáit különböztetünk meg. Az enuresis fiúknál minden életkorban gyakoribb, a családban gyakran észlelünk más családtagoknál is ilyen tüneteket. A zavar kialakulásában a genetikai tényezők és az vizeletkiválasztó rendszer rendellenességei mellett a hibás WC-re szoktatásnak mint tanulási folyamatnak is lehet szerepe. A tüneteket minden olyan probléma, mely a gyermek számára érzelmi megterhelést jelent, fokozhatja. A kezelésben hólyagtréning, viselkedésterápiás programok mellett gyógyszeresen antidepresszánsok (hazai gyakorlatban leginkább melipramin és clomipramin) hatásosak lehetnek. Elsősorban az elsődleges, családi formákban tüneti kezelésként vasopressin orrcsepp adását javasoljuk, melynek segítségével az éjszakai vizeletképződés csökkenthető és így a tüneti javulással a gyermeket érő másodlagos hátrányok is kivédhetőek. Az enkopresis gyakran társul súlyos érzelmi zavarokkal, kialakulásában bármely traumatizáló élmény, tartós stressz is szerepet kaphat. Kezelésében a hashajtók adásával is megerősített viselkedésterápiák kapnak elsősorban hangsúlyt, az érzelmi problémák megfelelő pszichoterápiás kezelése mellett.
2.7. A gyermekkori beszédzavarok közül a dadogás és a hadarás tartoznak ebbe a diagnosztikai csoportba. A dadogás súlyos kommunikációs zavar, kialakulásában számos pszichés tényezőt, kóros tanulási mechanizmusokat egyaránt feltételezünk, kezelésében a logopédiai módszerek mellett a pszichoterápiának van szerepe, bár újabban gyógyszeres próbálkozások is ismertek. 3. További pszichiátriai betegségek gyermek- és ifjúkorban Az eddig vázolt, elsősorban gyermek- és serdülőkori megbetegedések és problémák mellett természetesen ebben az életkorban olyan típusú betegségek is jelentkezhetnek, melyek diagnózisa, kezelése lényegesen nem tér el a felnőtt betegekétől. Ezek közül leggyakrabban a depressziós és szorongásos betegségekkel találkozunk, ezeket röviden az alábbiakban tekintem át. Ritkábban a pszichotikus megbetegedések (F20-29) már serdülőkorban is elkezdődhetnek, ezeket a felnőtt pszichiátria részletesen tárgyalja. Jellegzetesen serdülőkorban kezdődik az evési zavarok (F50) közül az anorexia nervosa (kóros soványság), illetve életkorban valamivel később a bulímia nervosa (farkaséhség, falási rohamok). Ezek megjelenési formája és kezelése ugyancsak azonos a felnőtt pszichiátriában leírtakkal. 6 3.1 Depresszió és egyéb hangulati betegségek gyermek és serdülőkorban (F30-39) A gyermek felnövekedése során a bánat, szomorúság, félelem és a szorongás érzelmeinek átélése és kifejeződése is változik, fejlődik. Csecsemő és kisgyermekkorban a depressziós tünetek elsősorban apátia, ingerlékenység, alvás- és táplálkozási zavarok formájában jelentkeznek. A gyermek kimutatható szomatikus betegségi ok nélkül is jelentősen elmaradhat a növekedésben és fejlődésben (failure to thrive). A gondozó személy elvesztése a már kialakult kötődés után a csecsemő u.n. analklitikus depresszióját idézheti elő. A középső gyermekkorban szorongásos-és depresszív tünetek keverednek, gyakoriak a szomatikus panaszok, jellegzetes tünet az unatkozás, a játékra való képtelenség érzése. Agresszivitás és iskolai teljesítményromlás, koncentrációs nehézségek jelentkezhetnek. Óvodáskorban gyakori onánia, enuresis, tic-tünetek léphetnek fel. A serdülők depressziós tünetei már inkább hasonlítanak a felnőttekéhez, halálvágy, szuicid gondolatok, önvádlások, Gyermekkorban a depresszió gyakran társul szorongásos zavarokkal, viselkedészavarral, szomatizációs betegségekkel, táplálkozási zavarokkal. Stresszhelyzetre fellépő alkalmazkodási zavarok, depressziós epizódok, enyhe, közepes és súlyos visszatérő depressziós betegség és a dysthymia egyaránt előfordulhat gyermekkorban. Megjelenési formái, tünetei az életkori sajátosságat is figyelembe véve felismerhetőek. A major depressziók, bipoláris és unipoláris kórképek gyermekkorban ritkák, a serdülőkor előtt előfordulásuk vitatott. A depresszív fázisban a hangulati tünetek súlyossága, napszaki ingadozása, esetenként nyugtalanság és jelentős aktivitás csökkenés mutatkozik, téveszmék és hallucinációk ritkán jelentkeznek. A mániás, feldobott hangulatú időszakot gátlástalanság, izgatottság és ingerlékenység, csökkent alvásigény jellemzi. A családi kórtörténetben többnyire a hangulati betegségek halmozódását találjuk. A gyermek- és serdülőkori öngyilkosság illetve öngyilkossági kísérleteknek csupán egy része vezethető vissza depresszív megbetegedésre. Serdülőknél öngyilkossági gondolatok gyakran jelentkeznek, de a szuicidális viselkedés kialakulásában a pszichopatológiai problémák mellett a konfliktusmegoldó és veszélyfelmérő képesség hiányának, a családi vagy szubkulturális minta követésének is jelentősége van. 3.2 Szorongásos tünetek, szindrómák és betegségek (F40-48) A normál gyermeki fejlődést életkor-specifikus szorongásos jelenségek kísérik. Csecsemőnél a 6-8 hónapos korban megjelenő idegenfélelem, kisgyermekkorban bizonyos gyermeki fóbiák, majd az iskolás korúak teljesítmény-szorongása vagy a serdülőkor
bűntudati vagy hipochondriás jellegű félelmei átmeneti jelenségek, melyeket csak akkor diagnosztizálhatunk betegségként, ha intenzitásukban vagy időtartamukban túlhaladják az életkori határokat. A szorongások ellen a gyermek különböző módon védekezhet. A védekezés leggyakoribb formája a viselkedés regressziója, amikor életkoránál éretlenebb viselkedési formák jelentkeznek és ez a környezet részéről fokozott védelmi magatartást vált ki. Szorongásos és depresszív állapotokban egyaránt előfordul, hogy a gyermek az éppen elért fejlődési eredményét elveszíti, így a már szobatiszta gyermek újra enuretikus lesz, ujjszopás és egyéb, már túlhaladott gyermeki szokásai felerősödnek, beszédének hangsúlya és grammatikája megváltozik. Ugyancsak a szorongás kivédését szolgálhatják különböző kényszeres ceremóniák, ellenőrző vagy számolási rituálék. A jellegzetesen gyermekkorban fellépő érzelmi zavarok mellett, melyeket az F9 fejezetbe sorol a BNO-10, számos felnőtt és gyermekkorban egyaránt jelentkező kórképet ismerünk. Pánikbetegség a pubertástól kezdve kialakulhat, prepubertásban nem ismeretes. A betegek anamnézisében gyakran szerepel szeparációs szorongásos zavar. A betegek családjában gyakoriak a szorongásos betegségek. A tüneti kép nem különbözik a felnőtt betegekétől, a szorongásos roham váratlanul, vegetatív tünetek kíséretében jelentkezik, a gyakori rohamok miatt a gyermek nem mer egyedül maradni. Amennyiben a pánik roham a gyermeket tömegben éri, következményesen kerülni fogja ezeket a helyzeteket, agorafóbia is kialakulhat. A generalizált szorongásos zavart minden helyzetre kiterjedő, állandó szorongás jellemzi, remegéssel, izomfeszültséggel, izzadással és más vegetatív tünetekkel kisérve. A korábban gyermekkori túlszorongásos zavarként leirt kórkép első tünetei már a legkoraibb életévekben is jelentkezhetnek. A súlyos stresszre kialakuló alkalmazkodási reakció gyermekeknél gyakran jár olyan pszichés tünetekkel, amikor a gyermek életkoránál éretlenebbül viselkedik, és különböző, korábban nem észlelt magatartási tüneteket mutat. A különösen súlyos, életet fenyegető eseményekre adott elhúzódó válasz, a poszttraumás stressz betegség gyermekeknél is kialakulhat. A tünetek kialakulása függ az átélt trauma jellege, súlyossága és ismétlődése mellett a gyermek életkorától valamint a traumát követő segítség minőségétől. Gyermekeknél gyakran megfigyelhető az őt ért traumával kapcsolatos, agresszív játéktevékenység, viselkedészavar kialakulása, míg a felnőtteknél jellegzetes visszatérő emlékképek kevésbé gyakoriak. A testi vagy szexuális bántalmazást elszenvedett gyermekek poszttraumás szindrómájának kezelése speciális felkészültséget igényel. A szorongásos és depresszív betegségeket gyermekkorban gyakran kísérik átmeneti kényszeres tünetek, a gyermekkori kényszerbetegség ezektől mégis élesen elkülöníthető, önálló diagnosztikai egység. A betegtől idegen kényszergondolatok és az ellenállhatatlan belső késztetésre véghezvitt kényszeres cselekedetek, rituális viselkedésformák kevésbé függnek az életkortól: a gyermekkori betegség tünetei már nagyon fiatal korban is nagyjából azonosak a felnőtt betegeknél észlelhető jelenségekkel. Leggyakoribb tünetek gyermekkorban is a tisztálkodási és ellenőrzési kényszercselekvések, a betegséggel kapcsolatos, agresszív és szexuális tartalmú kényszergondolatok. A gyermek gyakran bevonja a szülőt a kényszeres ceremóniákba, aki így szinte rabjává válik saját gyermekének. 7 A gyermekkori depresszió és szorongásos betegségek kezelése A depresszió és a szorongások kezelésénél először is pontosan fel kell térképeznünk azokat a hátrányos hatásokat és körülményeket, melyek az állapot kialakulásában vagy annak fenntartásában jelentőséggel bírnak. Bár ezek megszüntetésére vagy kiiktatására ritka esetben van lehetőségünk, mégis bizonyos reális célokat ezek megváltoztatására kitűzhetünk és megvalósításukat elősegíthetjük. A gyermekkel való egyéni foglalkozás legfőbb célja az, hogy segítsünk neki abban, hogy gondjait elmondhassa, bánatát megfogalmazhassa. A
terápiához a gyermek életkorának megfelelő módszert választjuk (játék, rajz, beszélgetés, helyzetjátékok stb). Minden esetben fontos, hogy a gyermek közvetlen és tágabb környezetével is felvegyük a kapcsolatot, elősegítsük a kommunikációt a gyermek és környezete között. A pszichoterápiák közül a fóbiáknál és a kényszerbetegségnél a viselkedésterápiák, szülői és gyermeki viselkedés-módosító tréningek, a depresszió kezelésében a kognitív-viselkedés terápiás módszerek bizonyulnak leginkább hatékonynak. Egyszerűen körvonalazott célokat kell meghatároznunk és a terápia során apró lépésekben haladunk. Súlyosabb esetekben a gyermek átmeneti kiemelése a környezetből, osztályos vagy nappali kórházi felvétel is indokolt lehet. Családterápia javasolható, ha a tünetek fenntartásában a diszfunkcionális családi kapcsolatrendszernek van döntő szerepe. A gyermekkori depresszió szükség esetén antidepresszáns gyógyszerekkel is kezelhető. Szuicid kísérlet után feltétlenül szükséges a körülmények részletes tisztázása. Az esetek kis részében diagnosztizálható pszichiátriai betegséget megfelelő módon kezelésbe kell venni. A szuicid krízisek terápiájának serdülők számára is alkalmas formái ismertek, preventív célú családi intervenció is szükséges lehet. Gyakori tapasztalat, hogy az öngyilkossági kísérlet után felkínált terápiás segítségek a fiatalok nem veszik igénybe, az aktuális krízis - legalább is látszólag - spontán rendeződik. A szorongásos kórképek kezelésében elsősorban pszichoterápiás módszerek javasoltak, kivétele esetben szorongásoldó gyógyszerek is adhatunk. A gyógyszeres kezelés a szorongásos zavarok esetében mindig a gyermekkel, családdal és környezettel folytatott pszichoterápiás tevékenységek kiegészítéseként alkalmazható. A szorongásos és depresszív kórképek kialakulásában genetikai, alkati, élettörténeti és környezeti tényezők egyaránt szerepet játszhatnak. Míg egyes kórformák kialakulásában elsősorban genetikusan meghatározott sérülékenységnek (kényszerbetegség, pánikbetegség, major depresszió), más esetekben inkább a kóros tanulási folyamatoknak (fóbiák) vagy környezeti tényezőknek, veszteségnek, bántalmazottságnak (poszttraumás stresszbetegség) tulajdonítunk nagyobb jelentőséget. Az érzelmi zavarok kialakulása, súlyossága és kimenetele nagymértékben függ a gyermek megküzdési (coping) stratégiának fejlettségétől valamint az utóbbi időkben egyre intenzívebben kutatott individuális védő (protektív) tényezők jelenlététől (pld. a gyermek értelmi képessége, a megfelelő gondozó személyek jelenléte, barátságok kialakításának lehetősége stb.) 8 III. Problémás viselkedés a serdülőkorban A serdülés kritikus időszakát olyan viselkedési jegyek kísérhetik, melyek a normalitás és a kóros illetve kriminális határán táncolva komoly diagnosztikai nehézségeket jelenthetnek a pszichiáter számára is, éppen ezért erre a kérdésre külön is kitérek, hiszen a problémák medikalizálása, kriminalizálása vagy bagatellizálása egyaránt hátrányos következményekkel járhat. A felnőtt társadalom, a család, a hivatalok és az egészségügy részéről történő beavatkozás nagy körültekintést igényel és gyakran így is vitatható eredményekkel, jár. Az alábbiakban néhány jellegzetes problémát vázolok. Iskolai nehézségek A serdülés biológiai és pszichés változásai a gyermek és az iskola kapcsolatát is alapjaiban megrendítheti. A kortárscsoportban elfoglalt hely fontossága és a felnőtt normákkal szembeni lázadás a pedagógus és a tanuló kapcsolatát megváltoztatja. Az iskola és a pedagógus által kínált elismerés jelentősége csökken, a tanulás által megszerezhető ismeretanyag izgalma helyébe a serdülő számára fontosabb szerepkipróbálások csábítása kerül, érdeklődését saját testének megváltozása, a szexuális késztetések, önértékelési problémák foglalják le. A korábban esetleg még a szülőtől elfogadott segítséggel jól kompenzált tanulási nehézségek
most jelentős teljesítmény csökkenésben kerülnek előtérbe, melyek az amúgy is nehezen fenntartott motivációt végképp megbénítják. Kockázatkereső viselkedés Az egészséges serdülő viselkedéséhez hozzátartozik a kockázatkeresés. A kockázat vállalása, önmaga kipróbálása extrém helyzetekben segíti az önértékelést, a készségeket, a felkészülést a felnőtt életre. A serdülő ugyanakkor a kockázatot gyakran alábecsüli, és így komoly veszélyeknek teszi ki magát. Kockázatkereső viselkedés az élet minden területén megjelenhet, így az alkohol és drogfogyasztásban, a szexuális magatartásban, a sportolásban, a táplálkozásban és alvásban, a közlekedésben. Fiatalkorúak egyre növekvő baleseti statisztikái arra utalnak, hogy az egyébként életkor-specifikus kockázatkeresés a rohamos technikai fejlődéssel párhuzamosan a veszélyes következményeket aránytalanul megnöveli. 9 Szuicidális viselkedés A gyermekkori biztonság, függés elvesztése, az ideálok átértékelése, az élet céljáról és értelméről való metafizikai gondolkodás következményeként a serdülők jelentős része foglalkozik a halál gondolatával, az öngyilkosság lehetőségével. Az öngyilkossági gondolatokat kiélezett helyzetekben, frusztráció hatására, gyakran csak enyhe hangulati hullámzás esetén is - a kockázat és a következmény alábecsülése mellett - szuicid kísérlet vagy paraszuicidális viselkedés követheti. Serdülők szuicídiumában a mintakövetésnek is nagy jelentősége. Bár a serdülőkori szuicidiumok jelentős részében a figyelem felhívásnak, a mintakövetésnek és a feszültségszabályozásnak van elsősorban szerepe, mégis a már elkövetett kísérlet jelentősen fokozza az újabb szuicidium esélyét. A szuicid krízisek terápiájának serdülők számára is alkalmas formái ismertek, preventív célú családi intervenció is szükséges lehet. Szexualitás, korai terhesség Serdülőkorban a szexuális identitás még nem rögzült, az érettnek ítélhető heteroszexuális késztetések mellett a fantáziában és egyes esetekben a realitásban is bizonyos mértékű alterációk fiziológiásan előfordulhatnak. Homoerotikus fantáziák vagy próbálkozások gyakran ijesztően hatnak a serdülőre vagy a környezetére, de önmagukban még nem értékelhetők feltétlenül kórosnak, miként a szexualitás tárgyában (pl. fétis) vagy formájában (pl. szadisztikus, mazochisztikus jelleg) megmutatkozó átmeneti variációk sem. A serdülőkort a folyamatos változás jellemzi, a problémák akkor jelentkeznek, ha a kóros formák különböző pszichológiai vagy szociális okokból rögzülnek. A szexuális viselkedésének kockázatát serdülő gyakran figyelmen kívül hagyja, így nemi úton terjedő betegségek valamint nem kívánt terhesség lehet a következmény. Alkohol, drog és dohányzás Serdülőkorban a különböző szerekkel való próbálkozás általánosan elterjedt, szinte azt mondhatjuk, hogy csupán a nagyon gátolt, teljesen magányos serdülőknél látunk teljes absztinenciát. Miközben a fiatalok többségénél ebben az életkorban még nem alakul ki a függőség, a legújabb statisztikai adatok a kemény drogok használatának elterjedésére utalnak, melyek addiktív potenciálja erőteljes, így a biológiai függőség már korán létrejöhet. A drogés alkoholabúzusban jelentős szerepe van a szubkulturális tényezőknek, a serdülők mintakövető és kockázatkereső viselkedésének is. Fanatikus csoportosulások Totalitárius eszméket valló politikai csoportok vagy vallásos szekták az identitásválsággal és a szülők elleni lázadással küszködő serdülő számára könnyen csábítóvá válhatnak. A szoros
csoporthoz tartozás megvédi a serdülőt a magánytól. A totalitárius eszmevilág és az ezzel többnyire együtt járó hierarchia elfogadása egyszerre szabadítja meg az identitás keresésének kínjaitól és ad biztonságosnak tűnő struktúrát a gyermeki függéssel szemben éppen lázadó, de még igazi autonómiára nem érett személyiségnek. Bár a fanatikus eszmék iránti fogékonyság többnyire csak átmeneti jelenség, mégis a gyakran terrorisztikus eszközöket is alkalmazó csoportközösségből a serdülő adott esetben nehezen tud szabadulni, hiszen közben elveszíti a szektán kívüli kapcsolatait is. Fiatalkori kriminalitás A bűnelkövető magatartás bizonyos formái jellegzetesen serdülőkorban mutatkoznak és ebben a kockázatkeresés, a csoporthatások iránti fogékonyság és a felnőtt normákkal szembeni lázadás, elidegenedés egyaránt szerepet játszhatnak. Bár a fiatalkori kriminális cselekvések egy része még beilleszthető a serdülőkrízis jelenségei közé, a büntetőjogi következmények ezt sok esetben nem képesek figyelembe venni és a krízis lezajlása után a visszatérés a normális nem kriminális életvezetéshez nehézzé válik. A fiatalok munkanélkülisége és iskolázottsági hátránya jelentősen megnöveli a kriminalitás veszélyét. A kemény drogok elterjedése a kriminális cselekvések esélyét tovább növelik. 10 IV. A gyermek- és ifjúságpszichiátriai ellátás formái A gyermekkori pszichés zavarokat elsősorban a szülő és a közvetlen családtagok észlelik, de a gyermek közösségi magatartásában is megjelenik, így gyakran legkorábban az óvónő vagy tanítónő jelzi a problémát. Alapvetően fontos, hogy a gyermekorvos és a védőnő időben felismerje a pszichés problémát, megfelelő képzettség esetén az enyhe pszichés problémák kapcsán a szülőnek és a gyermeknek segítséget, támogatást tudjon nyújtani. Ugyancsak fontos, hogy a gyermekekkel foglalkozó óvodai és iskolai pedagógusok felismerjék azokat a problémákat, melyek a gyermek közösségi magatartásában és iskolai teljesítményében akadályoztatást jelentenek. Beiskolázás előtt az óvoda az érzelmileg vagy mentálisan nem megfelelően érett gyermekek esetében javasolhatja a konzultációt a nevelési tanácsadóval, értelmi fogyatékosság esetén pedig a tanulási képességet vizsgáló bizottsághoz irányítja a gyermeket. A beiskolázás fontos lépés a gyermek életében, hiszen a gyermek képességeit és érettségi fokát nem kellően figyelembe vevő döntés a későbbiekben komoly hátrányokat jelenthet. A nevelési tanácsadókban és a tanulási képességet vizsgáló bizottságokban a gyermek vizsgálatánál a gyermekpszichiáter szakorvos csak kivételesen vesz részt, bár az utóbbi időben - mivel a gyermekeknél súlyos érzelmi és magatartási problémák egyre sűrűbben jelentkeznek - mind több nevelési tanácsadó alkalmaz gyermekpszichiátert konzultánsként. A gyermekek és serdülők szakszerű orvosi ellátása a korábban országszerte hálózatként működő gyermek- és ifjúsági ideggondozókban történik, ahol több intézményben is a gyermekpszichiátriai rendeléssel párhuzamosan gyermekneurológiai viszgálatra és kezelésre is lehetőség van. A gyermekideggondozók (gyermek mentálhigiénés gondozó, gyermekpszichiátriai szakrendelő) feladata az adott területen élő gyermekek pszichiátriai ellátása, bár a hálózat ma távolról sem fedi le az ország egész területét, és szakember ellátottsága is nagyon hiányos. Az országban összesen 7 kórházi osztályon van gyermek- és ifjúságpszichiátriai ellátás, ami az igényeket távolról sem tudja fedezni, és területileg is nagyon egyenlőtlen megoszlást mutat. Egy-egy kórházi osztályhoz szakambulancia is csatlakozik, mely további ambuláns ellátási lehetőséget is kínál. Ezek az ellátási formák ma még sajnos távolról sem tudják kellőképpen kezelni a gyermek és serdülő lakosság egyre növekvő pszichés problémáit.
AJÁNLOTT IRODALOM Anna Freud: Normalitás és patológia a gyermekkorban. Animula Budapest, 1993. Arató M, Túry F: Mindennapi lelki szenvedéseink. Grafit Kiadó 1995. Bánki M. Cs: Az agy évtizedében. BIOGRÁF 1994. Benedek L: Játék és pszichoterápia. MPT Budapest, 1992. Bettelheim B: A mese bűvölete és a bontakozó gyermeki lélek. Gondolat Budapest, 1988. Bettelheim B: Az elég jó szülő. Gondolat Budapest, 1994. Bitter I: Szorongásos kórképek. Springer Hungarica, 1994. BNO zsebkönyv DSM-IV. meghatározásokkal. Animula Budapest, 1996. Ehrat, Mattmüller-Frick: A nehezen kezelhető gyermek (POS). Gondolat Budapest, 1993. Gádoros J.: Szociodemográfiai rizikótényezők vizsgálata gyermek viselkedési kérdőív alkalmazásával. Psychiatria Hungarica 1996, 11(2): 147-166. Gerő Zs: A gyermekrajzok esztétikuma. Akadémiai Kiadó Budapest, 1974. Halász A, Vetró Á. A gyermekpszichoterápia sajátosságai. Psychiatria Hungarica 1993, 8(3): 211-214. Helen B: A szülő is ember. Park Könyvkiadó, 1994. Herczeg I. Hyperkinetikus szindróma, a nevelhetetlen gyermek. LAM 1996. 6(7-8): 398-404. Herczog M: A gyermekvédelem dilemmái. Pont Könyvkiadó Budapest, 1997. Insoo KB: Konzultáció sokproblémás családokkal. Animula Budapest, 1995. László Zs: Az örökmozgó gyerek. FI-MO-TA Kistarcsa, 1997. Molnár-Csabai: A gyógyítás pszichológiája. Springer Hungarica 1994. Németh A. (ed) Kényszerbetegség. Cserépfalvi Könyvkiadó Psychoeducatio- Léleknevelés Alapítvány Budapest, 1994. Paul H. Wender: A hiperaktív gyermek, serdülő és felnőtt. Medicina Budapest, 1993. Petzold H, Ramin G: Gyermekpszichoterápia. Osiris Kiadó Budapest, 1996. Piaget J: Az értelem pszichológiája. Kairosz 1997. Rácz J: Ifjúsági szubkultúrák és fiatalkori devianciák. MPT Budapest, 1989. Ranschburg J, Popper P: Személyiségünk titkai. RTV Minerva Budapest, 1978. Ranschburg J: Félelem, harag, agresszió. Tankönyvkiadó Budapest, 1973. Selikowich M: Dyslexia és egyéb tanulási nehézségek. Medicina 1996. Szilágyi V: Mélylélektan és nevelés. Tankönyvkiadó Budapest, 1979. Uta Frith: Autizmus. A rejtély nyomában. Kapocs Kiadó 1991. Vetró Á, Fedor I. Evészavarok a gyermekkorban. Psychiatria Hungarica 1996, 11(3): 267-280. Vetró Á., William LI, Parry-Jones: Gyermek- és ifjúságpszichiátria. SZAOTE Szeged, 1996. Zseni A: Játékban felnőni. Pszichodráma a gyakorlatban. Animula Budapest, 1996. 11