Az OMSz Mentőmtrs Szlgálatának Felnőtt Újraélesztés Szabványs Eljárásrendje Szerzők: Jóváhagyta: Írta: dr. Kiss Dmnks, dr. Nagy Ágnes, Nagy Ferenc, dr. Göbl Gábr Szerkesztette: Bgnár Péter dr. Temesvári Péter rvs igazgató Kiadás dátuma: 2014. 04. 17. Érvényesség ideje: 2017. 12. 31 Vnatkzik: JOGOK: Az Országs Mentőszlgálat Mentőmtrs egységeire Az eljárásrend az Országs Mentőszlgálat Mentőmtrs Szlgálának, valamint a Magyar Mentőmtr Alapítvány szellemi terméke. Bármilyen nemű terjesztése, máslása, engedély nélküli felhasználása illetve megjelentetése szigrúan tils! Bevezetés A szabványs eljárási rend célja meghatárzni a Mentőmtrs Szlgálat (tvábbiakban: Mentőmtr) egyszemélyes, ALS-szintű felszereléssel elláttt egységeinek helyszíni újraélesztési stratégiáját. Az eljárási rend kiterjed: Egyedül végzett újraélesztésre (mely esetben a segélyhívó laikus közreműködésre bármely kból alkalmatlan), Egy vagy több laikus segítségével történő újraélesztésre BLS-szintű mentőegységekkel (MGK, KIM) együttműködve végzett újraélesztések sajátsságaira. Az eljárási rend a felnőtt (illetve felnőttnek látszó gyermek ) újraélesztésekre vnatkzik, a kisebb gyermekek újraélesztését másik eljárási rend tárgyalja. A prtkllt a Mentőmtrs Szlgálat tagjai a kötelező képzésen elsajátíttták, vizsgát tettek és adtt esetben ezen eljárási rend alapján kötelezően járnak el.
Tartalm - Priritásk meghatárzása - Az eljárási rend rövid összefglalása - Egyedül végzett újraélesztés - Laikus(k) bevnásával végzett újraélesztés - Újraélesztés mentőegység (MGK, KIM) segítségével - Mentőrbgó által végzett újraélesztés - Pstresuscitációs ellátás helyszíni vnatkzásai - Reanimált beteg transzprtja Priritásk Felnőttek kórházn kívüli keringésmegállásában a túlélést leginkább beflyásló, ellátótól függő tényezők a megfelelően végzett mellkaskmpressziók és a krai defibrillálás. Minden esetben, de különösen a rendelkezésre álló képzett személyzet szűkössége esetén ezen tevékenységek priritást élveznek. A megfelelő létszámú ellátó személyzet biztsításáhz a krai segítséghívás is elengedhetetlen. Mindezek mellett, amint lehetséges, az újraélesztést xigén adásával kell kiegészíteni. 1: Krai segítséghívás A krai segítséghívás jelentősége nem igényel különösebb magyarázatt. Mindaználtal a keringésmegállás (10 mp.) diagnózisa után szükséges visszajelezni, hgy: - újraélesztéshez feltétlenül jöjjön (a vagy már párhuzamsan elindíttt, vagy akkr indítandó, lehetőleg eset/rham) kcsi - a helyszín esetleges pntsítása - egy nélkülözhető jelenlévőnek a mentő elé kiküldése - amennyiben a jelenlévő laikus érdemi segítségre (pl. egészségi, vagy aktuális lelkiállapta miatt) nem alkalmas, a segítséghívás része lehet esetleg arra feltehetően alkalmas laikus (pl. szmszéd) hívatása - amint a BLS-szintű egység megérkezik, annak egyik tagja a BLS-ben segítsen, másik tagja az xigént hzza be a kcsiból a beteghez A visszajelzéshez zavaró rádiófrgalm esetén a vészhívó gmb használata 2: Mellkaskmpressziók A hatékny ( jó minőségű ) mellkaskmpressziók feltételei: - kmpressziós pnt a szegycsnt alsó harmada, a test középvnalában - kmpressziós kéztartás: a nemzetközileg elfgadtt, az MRT által is javaslt kéztartás (lsd. az ábrán)
- a frekvencia 100-120/perc legyen, a mélység 5-6 cm - a lenymás : felengedés aránya 1:1 legyen - a mellkas teljes felengedése a kmpressziók között (kezünket aznban ne vegyük le a mellkasról!) - a kmpressziót végző személyt lehetőleg (legkésőbb) szerint 2 percenkénti cseréljük le - a kmpressziókat csak elkerülhetetlen esetben (úgymint a ritmus-, ill. pulzusellenőrzés, defibrillációnál a skk leadása) és a lehető legrövidebb időre szakítsuk meg. Ennek érdekében szükséges: - a kmpressziók mielőbbi megkezdése (a keringésmegállás megállapítása és a mellkas szabaddá tétele, ill. a defibrillátr elektródák felhelyezése után) - az egyéb teendőkhöz segítő mielőbbi igénybevétele - egy személyes újraélesztés srán az egyéb tevékenységek redukálása a legszükségesebbekre - hsszabb újraélesztéskr a ( arra alkalmasnak tűnő és vállalkzó) segítő(k) bevnása - Egyetlen spec. tevékenység (defibrillálás, leszívás, igel behelyezése, stb.), mely srán nem végzünk kmpressziókat, se tartsn lehetőleg tvább 10 mp.-nél! 3: Krai defibrillálás A krai defibrillálás skklandó ritmuszavark esetén a túlélést jelentősen növelő tényező. A Mentőmtrn alkalmaztt Quick Cmb mellkasra ragasztható elektródákat az újraélesztés kezdetén felhelyezve az első skk leadására időt nyerhetünk. - a tevékenység srán előbb a defibrillátrt kapcsljuk be, és az önteszt alatt helyezzük fel az elektródákat, anterir-lateralis helyzetben. - érdemes mindezt a keringésmegállás megállapítása (már a rádión történő segítséghívás közben) után, de még a kmpressziók kezdete előtt rögtön elvégezni (nem biznyíttt ugyanis, hgy a defibrillálás előtt végzett bármilyen hsszú nem-laikus BLS javítaná a skk sikerességét, vagy a túlélést), így nem kell a későbbiekben újra megszakítanunk a kmpressziókat - amennyiben valaki (laikus, házirvs, stb.) már mellkaskmpressziókat végez ( szemtanú BLS ), a kmpressziókat ne szakít(tas)suk meg az elektródák felhelyezése miatt - esetleges AED-használat (pl. képzett laikus segélynyújtók a helyszínen, stb.) esetén, amennyiben kmpatibilis a LifePAK-kal, a már fent lévő elektródák használata is időt takarít meg
(természetesen csak helyes elektródapzíció esetén). Ezesetben az AED helyett csatlakztassuk azkat a LifePAK defibrillátrunkra. Amennyiben nem kmpatibilisek, használjuk helyette a mi defibrillátrunkat 4: Oxigén Felnőttekhez hasnlóan újraélesztés srán mielőbb magas kncentrációjú xigénnel kell lélegeztetnünk. Amennyiben még szájból- igel-be történik lélegeztetés O2-t az igel O2 csatlakzójáhz csatlakztassuk. Amint balln-rezervárral törénik a lélegeztetés, a rezervárhz csatlakztassuk az O2-t. 5: Gyógyszerelés A gyógyszerelés NE késleltesse a lélegeztetést/mellkaskmpressziókat. adrenalin: 1 mg, 3-5 percenként. Az első dózis ASY/PEA esetén amint lehetséges (amint i. út van), skklandó ritmusknál (VF/pnVT) a 3. skk után aznnal (amint van i. út). Amidarn: skk-refrakter VF/VT esetén alkalmazunk 3. skk után, 300mg, majd 5. skk után ismételhető 150mg az i. adás után a gyógyszer bemsása szükséges az előre felszívtt fiz-sóval (10 ml). 6: Reverzibilis kk (4H/4T) Hypxia, Hypvlaemia, Hypthermia, Hyp/hyperkaliaemia és egyéb metablikus eltérések Txink, Tampnád, Tenziós ptx, Thrmbembliás kórképek (ACS, PE) Kiérkezés: - Kiérkezéskr lehetőleg minden felszerelést vigyünk a helyszínre, az alábbiakat feltétlen LifePak12 (előre csatlakztattt Quick-Cmb elektródával, rajta Igel-lel (4), bakter filterrel) Légúti és reanimációs táska (előre összeraktt: szekcinált balln rezervárral, gégecső, T szelep, kapngráf szenzr, EZ-IO fúró szett, kézi szívó, durva leszívó tldattal) 2l-es O2 palack
Újraélesztés egyedül Akkr kényszerülünk erre, ha nincs segítőnk, azaz pl. a segélyhívó maga a beteg vlt, vagy nem használható a laikus (pl. idős vagy gyermek, stb.). Ezt a tényt a TETRA-n jelezzük, hátha van a közelben eredetileg nem riaszttt, de használható segítség (pl. házirvs, ügyelet). Ha van jelen lévő újraélesztés bevnásába alkalmatlan laikus, akkr kerítsen tvábbi segítőt (szmszédk, stb.), majd várja a mentőt. - A helyszín biztnságssága, használható laikusk felmérése ( szemrevételezéssel ), védőfelszerlések használata - Keringésmegállás igazlása (10-másdperces vizsgálat). - Utána kézi TETRA-n segítséghívás (vészhívó gmb). - Közben már a mellkas szabaddá tétele. - LifePAK elhelyezése a beteg feje mellé, majd bekapcslása, Quik Cmb-k felhelyezése, ritmusanalízis - Sz.e. skk. - Mellkaskmpresszió (2 perc) - 2 perc elteltével ismét ritmusanalízis (max. 10 mp-ig) - Sz.e. skk - Mellkaskmpresszió (2 perc) - Utána, a ritmusanalízis ideje /esetleg a defi töltése alatt sz.e. légúti leszívás, majd az igel bevezetése (és a bakterfilter csatlakztatása), befújáss lélegeztetés az igel-be, effektivitásának ellenőrzése a mellkas megtekintésével (max. 10 mp), O2 csatlakztatása Igelhez. - utána CPR 30:2 (lélegeztetés szájból igel-be ) 2 percig - 30:2 arányú, egyszemélyes CPR 2 perces cikluskban, a mentőegység megérkezéséig, vagy keringés visszatértéig.
Helyszín biztnságs? Megráz, megszólít (AVPU) Légzés, keringés vizsgálat (10mp) Segélykérés sze. Skk Quick Cmb felhelyezése, ritmus analízis 2 perc mellkaskpmresszió Laikus tanítása mellkaskmpresszióra Igel behelyezése O2 csatlakztatása CPR 30:2 laikus/mtrs kmpressziók felváltva Ritmus analízis sze. Skk
Újraélesztés 1 laikus segítségével - A helyszín biztnságssága, használható laikusk felmérése ( szemrevételezéssel ), védőfelszerlések használata - Keringésmegállás igazlása (10-másdperces vizsgálat). - Utána kézi TETRA-n segítséghívás (vészhívó gmb). - Közben már a mellkas szabaddá tétele. (laikus segítsen) - LifePAK elhelyezése a beteg feje mellé, majd bekapcslása, Quik Cmb-k felhelyezése, ritmusanalízis (ezalatt megkérhetjük a laikust, hgy hzza közel, nyissa ki a táskáinkat.) - Sz.e. skk. - Mellkaskmpresszió (2 perc) közben: kérjük meg a laikust, hgy figyelje a technikánkat első két perces körben csak kmpresszió (közben a technikát magyarázzuk a laikusnak) első 1 percben csak mutatjuk a krrekt technikát, másdik percben magyarázzuk is neki, lehetőséget adva kérdezésre is, majd megkérjük, hgy mndja vissza, hgy fgja végezni a technikát - 2 perc elteltével ismét ritmusanalízis (max. 10 mp-ig) - Sz.e. skk - Mellkaskmpresszió (2 perc) bátrítsuk segítségünket a kmpressziók átvételére, szemből (1-2 ciklus megfigyelés után) Amint a laikus átveszi, és megfelelően végzi a mellkaskmpressziót: - Légútbiztsítás Sz.e. leszívás (durva, kézi szívóval). igel behelyezése, ellenőrzése (lsd. az egyszemélyes résznél is, fentebb). Igel, bakterfilter, kapngráf szenzr, T-szelep, gégecső, szekcinált balln rezervár csatlakztatása (előre össze van rakva), O2 csatlakztatása a rezervárhz ha ez idő alatt nem végez megfelelő mellkaskmpressziókat a laikus: vegyük vissza, magyarázzuk el újra végletes esetben térjünk vissza az egyszemélyes prtkllhz - Utána flyamats kmpressziók mellett percenként 10-12 befújás ballnnal (az igel-en keresztül) mikr a laikus lélegeztet, magyarázuk el: 5-ig számljn két befújás között - 2 percenként csere a ritmusanalízisek alatt - amikr épp mi lélegeztetünk, elő lehet készülni intrassealis út alkalmazásáhz sz.e. akár több ciklus alatt, pl. kipaklás, tibia szabaddá tétele, majd betadine-s lemsásk (2-3x), a tldalék és a bemsás előkészítése, a fúró és a tű összerakása, majd végül a fúrás, stb. - működő i. esetén gyógyszerelés ALS eljárási rend szerint
Helyszín biztnságs? Megráz, megszólít (AVPU) Légzés, keringés vizsgálat (10mp) Segélykérés sze. Skk Quick Cmb felhelyezése, ritmus analízis 2 perc mellkaskpmresszió Laikus tanítása mellkaskmpresszióra Igel behelyezése O2 csatlakztatása CPR 30:2 laikus/mtrs kmpressziók felváltva Ritmus analízis sze. Skk Intrassealis út Gyógyszerelés ALS szerint
2 laikus esetén A fentitől (1 laikussal) érdemben nem különbözik. Az első CPR-ciklus srán mindketten figyeljenek, ezután az alkalmasabbnak tűnőnek adjuk át a kmpressziót, és a másik segít majd a lélegeztetésben (miután igel-t tettünk be). Megfelelő ellenőrzés mellett így ők végezhetik gyakrlatilag a CPR-t, 2 percenként cserélve egymást. Így az igel bizts rögzítése (Igel rögzítő szalag), illetve az i. technika és a gyógyszerelés valamivel előbbre kerülhet. Természetesen 1-2 körönként mi magunk is kmprimálunk egy kétperces kört, bátrítva a megfelelő technika végzését, és fenntartva a minőségi kntrllt (azaz: 1. kör: mentőmtrs, 2. kör: egyik laikus, 3. kör: mentőmtrs, 4. kör: másik laikus, stb.)! Újraélesztés mentődlgzókkal (KIM, MGK) Ezesetben annyi a különbség az esetkcsis vnulásainkhz képest, hgy: - ált. kevésbé összeszktt a személyzet - a mi felszerelésünket nem feltétlenül ismerik (pl. az igel-t, i.-t, stb.) - mbil xigén helyett valószínűleg nagypalack van - Ezen szituáció inkább hasnlít az esetkcsis -hz, mint a laikuskkal végzetthez. - Kiérkezéskr minden felszerelésünket vigyük a helyszínre (laikus segítségével) - A helyszín biztnságssága, használható laikusk felmérése ( szemrevételezéssel ), védőfelszerlések használata - Keringésmegállás igazlása (10-másdperces vizsgálat). - Utána kézi TETRA-n visszajelzés: az M- -as mentőegységgel CPR-t kezdtünk! - A feladatk delegálása: ápló : mellkas szabaddá tétele, aznnal megkezdett mellkaskmpresszió gépkcsivezető: xigén behzatala, vagy, ha máris behzták, akkr a defibrillátr bekapcslása, Quick Cmb-k felhelyezése mtrs: defibrillátr bekapcslása, Quck Cmb felhelyezése, majd sz.e. leszívás, igel behelyezése majd, bakterfilter, kapngráf szenzr, T-szelep, gégecső, szekcinált balln rezervár csatlakztatása, O2 csatlakztatása a rezervárhz. Amint a LifePAK készen áll, ritmusanalízis: - sz.e. skk. innentől 2 perces ciklusk - Mellkas kmpresszió, lélegeztetés igel behelyezéséig csak kmpressziók a kmpressziók minőségére figyeljünk a jó minőségű kmpressziókra törekedjünk, nem kell mindenárn ragaszkdjunk az általunk ajánltt kéztartáshz (azaz: a hagymmánys magyar kéztartás is elfgadható) igel behelyezése, rögzítése után flyamats kmpressziók megkísérelhetőek - Intrassealis út biztsítása, - Gyógyszerelés ALS eljárási rend szerint. Itt a flyamats CPR mellett mnitr elvezetés is felhelyezhető (különösen, ha tartósan asystliát látunk, mely esetben másik elvezetésből is meg érdemes néznünk az elektrms tevékenységet) Amennyiben BLS-szintű egység által megkezdett reanimációhz érkezünk, igazljuk a
keringésmegállást, helyezzük fel a Quick Cmb elektródát (ha a mentőegység AED-t használ akkr csatlakztassuk át). Mérlegeljük a gymrsznda levezetését (igel-en keresztül) a mentőegység által végzett ballns-maszks lélegeztetés által felmerülhető gymr felfújása miatt) Helyszín biztnságs? Megráz, megszólít (AVPU) Légzés, keringés vizsgálat (10mp) Segélykérés sze. Skk Quick Cmb felhelyezése, ritmus analízis 2 perc mellkaskpmresszió Laikusk tanítása mellkaskmpresszióra Igel behelyezése O2 csatlakztatása CPR 30:2 laikusk/mtrs kmpressziók felváltva Ritmus analízis sze. Skk Intrassealis út Gyógyszerelés ALS szerint
Egyszemélyes mentőrbgós újraélesztés Ebben az esetben az eljárási rend annyiban váltzik, hgy LifePak12 helyett a mentőrbgó LifePak 1000 félautómata defibrillátrt használ. Így a ritmus analízist nem a rbgós, hanem a gép végzi. Ez idő alatt a mentőrbgósnak van ideje eszközeket elővenni, Igel-t behelyezni. Várhatóan ALS szintű egység érkezik segélykcsinak, a gyógyszerelést az ALS eljárási rend szerint ő végzi. Amennyiben mentőáplói gyógyszerelés kmpetenciája van, az intrassealis út biztsítása után egyszeri 1mg Tngen i.. adása adható. Ezenkívül a fent lvasható eljárási rend szerint úgy úgy jár el, ahgy a mentőmtrs. ROSC esetén: - lélegeztetés percenként 10-12x (gépkcsivezető végezze) - igel krrekt ellenőrzése (hallgatózással) - a beteg vizsgálata mielőbbi mnitrizálása (ABCDE) - i. ha eddig nem vlt, vagy, ha könnyen szúrható: vénabiztsítás hypvlaemia erős gyanúja (pl. kivérzett beteg) esetén vastag perifériás branül választandó lehetőség szerint - 12-elvezetéses EKG készítése - anamnesis felvétele, amennyire lehetséges - visszavesszük a lélegeztetést - idők rögzítése Megjegyzés: A maszks-ballns lélegeztetés kikerült a mentőmtrs prtkllból. A készítők meglátása szerint ennek krai végzése fntsabb, a priritáskban meghatárztt tevékenységektől vesz el időt/erőfrrást, szövődményrátája (gymrfelfújás, ineffektív lélegeztetés, stb.) magas, krrekt kivitelezése segítség nélkül nehézkes lehet. Amennyiben hypxiás eredetű keringésmegállás valószínűsége igen magas (pl. gázmérgezett, vízbefulladt), a kraibb igel bevezetés az inkább választandó megldás. Az első két reanimációs ciklusban a krrekt mellkaskmpressziókra és a mielőbbi defibrillálásra törekszünk. Amennyiben nem vesz sk időt igénybe (pl. a defi töltése alatt) az igel bevezethető,amihez O2 csatlakztatható ezesetben a kmpressziók által biztsíttt légmzgás nyittt légút esetén lélegeztetés nélkül is elégséges lehet Az eljárási rend srán, főleg az egyszemélyes ellátásban, hangsúlyt helyeztünk arra, hgy a feltétlen szükséges speciális tevékenységek (pl. a defibrillátr felhelyezése) az ellátási sr elejére kerüljenek, így ezek elvégzése után már csak a mechanikus tevékenységekre (azaz: a krrekt minőségű mellkaskmpresszióra) kell figyelmünket frdítani
Pstresuscitációs ellátás alapjai a helyszínen A krrekt pstresuscitációs ellátás a beteg (elsősrban neurlógiai) prgnózisát jelentősen javítja, így mielőbb (gyak. ROSC után aznnal) megkezdendő. Alapelemei: - a beteg ABCDE-szerinti vizsgálata - a vitális paraméterek nrmál tartmányban tartása nrmxia (Cél: 94-98%-s szaturáció A hyperxia is kárs!) hyper- és hypventiláció elkerülése, azaz nrmcapnia (capngraphia alkalmazásával célérték: ETCO2: 35-45 Hgmm) - a beteg számára nrmális vérnymás fenntartása (100/60 Hgmm egy hypertniás betegnek nem elégséges), sz.e. a lábak megemelésével, vlumen blusk stb. - Vércukrszint kntrllja (4-10 mml/l között) - Görcstevékenység észlelésekr: görcsgátlás, nyugtalanság esetén szedálás (Seduxen, Midazlam, Opiátk) (prpfl itt, erős hyptnizáló hatása miatt, kerülendő) - hyperthermia elkerülése - lehetőség szerint enyhe terápiás hypthermia alkalmazása célérték: 32-34 C (maghő). A helyszínen adtt lehetőségekkel (pl: jégakku stb..) - A beteg felkészítése a transzprtra: eszközök (igel, mnitr, gymrsznda, i., stb.) rögzítése dkumentáció összekészítése Megfntlandó feltételezhetően cardialis eredetű keringésmegállás esetén, azaz az esetek többségében) a beteg direkt PCI-centrumba szállíttatása. Újraélesztett beteg transzprtja Alaphelyzet: minden ilyen beteg kritikus állaptúnak minősül, így flyamats rvsi-mentőtiszti felügyeletet igényel, defibrillációs készenlét mellett. Azaz: lehetőleg ESET/ROKO szintű mentőegység szállítsa el (mnitrizálás, defibrillálási. készenlét, megfelelő lélegeztetés, capngraphia kntrll mellett). Várhatóan hsszabb transzprtidő, vagy egyéb esetén helikpter hívása megfntlandó. Ha magasszintű egység helyszínre küldése semmiképp sem megldható, úgy az alacsnyabb szintű mentőegységgel ne a helyszínen várjunk, hanem induljunk el a beteggel, vagy beülve a mentőbe, vagy mtrn követve a (megfelelően képzett) egységet, ezesetben felszerelésünk teljessége a kcsiban legyen (bármi kellhet). Szállítás előtt a betegre/be helyezett eszközök rögzítése ABCDE szerint ellenőrizendő
Intubáció: Legkrábban itt szállítás előtt végezhető. a mtrs és az elszállító egység között legyen knszenzus a légútbiztsítás módjában Tanácskzzunk a prehspitális légúti knzultánssal telefnn ez ügyben. Amennyiben BLS szintű mentőegység végzi a beteg szállítását, Járjunk el a Mentőmtrs Egyszemélyes Légútbiztsítási Eljárási Rend alapján Felhasznált irdalm Az ERC és az AHA 2010-es gyermek reszuszcitációs ajánlásai és a hzzájuk kapcslódó irdalm. A rajzs ábrák frrása: http://www.erc.edu