A kalcium anyagcsere és zavarai

A kalcium anyagcsere és zavarai

Anamnesis és fizikális vizsgálat 45 éves nőbeteg jelentkezik a szakrendelésen csökkent csontsűrűség miatt. Elmondja, hogy részt vett egy ingyenes csontsűrűség-vizsgálaton és aggódik az eredmény miatt. A beteg panaszmentes és semmilyen gyógyszert nem szed. Fizikális vizsgálata érdemi kóros nélkül. Laboratóriumi vizsgálatok Rutin laborsor normális eredményeket ad, a vesefunkciós paraméterek is normálisak, de a szérum kalcium 2.8 mmol/l, miközben 2.65 mmol/l a normális felső határa. DEXA vizsgálat normális csontsűrűséget igazol. Milyen laborvizsgálatokkal követnéd a magasabb Ca ++ értéket?

Eredmények Ismételt Ca++: 2.78 mmol/l Albumin: 40g/l Foszfát: 1.2 mmol/l PTH (egyidejűleg): 42 pg/ml (nl: 11-54)

A laborleletek áttekintését követően, mely vizsgálattal erősítenéd meg a diagnózistés óvnád meg beteged a szükségtelen kezeléstől? A. 1,25-dihyroxyvitamin D B. 25-hydroxyvitamin D C. Random vizelet Ca ++ D. 24 órás vizelet Ca ++ E. PTHrP

A helyes válasz D: 24 órás vizelet kalciumürítés a FHH differenciáldiagnózisának alappillére. Ha hypercalciuria igazolt (vagyis, > 400 mg/nap), átfogó vizelet kőképzés-vizsgálat szükséges. Ha megnövekedett a kalciumtartalmú kövek képződésének esélye és hypercalciuria van jelen, sebészi beavatkozás szükségessége felmerülhet.

Familiáris hypocalciuriás hypercalcaemia(fhh) Benignus, családi halmozódást mutató hypercalcaemia Enyhe hypercalcaemiaés alacsony vizelet calciumürítés Hypermagnesemia Normális (nem csökkent PTH-szint) Calcium szenzor receptor génhiba okozza

24 órás vizelet calcium-ürítés 114 mg/24 óra. (normál 100-300) Hogyan lépnél tovább? A. Családi anamnesis B. Mellékpajzsmirigy scintigraphia C. Mellékpajzsmirigy műtéti exploráció D. TSH és szabad T4

Ugyanaz az eset, de most: 24 órás vizelet kalcium-ürítés 450 mg/24 óra(normál 100-300). Nincsenek vesekövek, csonttörések, ép mentális status. Mi a legmegfelelőbb terápia? A. Cinacalcet B. Mellékpajzsmirigy-műtét C. Alendronate D. Mellékpajzsmirigy-műtét vagy hosszanti követés E. Hosszanti követés

Mérés Primer Hyperparathyreosis: Management Guidelines (2013) Sebészeti ellátás indokolt, ha: Szérum kalcium (felső határ felett) Csontrendszer Vese-érintettség Életkor, év <50 Eredmény > 0.25 mmol/l A. BMD DEXA-val: T-score <-2.5 a lumbalis gerincen, csípőn, combnyakon vagy radius distalis 1/3-n B. Compressios csigolyafractura A. Creatinine clearance <60 ml/min B. 24-órás calcium-ürítés >400 mg/nap és megnövekedett kőképződési esély C. Vesekövesség vagy nephrocalcinosis rtg, ultrahang vagy CT-vizsgálattal

Hypercalcemia/hyperparathyreosis: klinikai tünetek Gasztointesztinális: Hányinger, hányás, hasi fájdalom Székrekedés Vese: Polyuria, kiszáradás Veseelégtelenség Vesekövesség

Hypercalcemia/hyperparathyreosis: Neurológiai Fáradékonyság Zavartság Depresszió Stupor, coma Csontrendszeri klinikai tünetek Csontfájdalom és érzékenység Spontán csonttörések

Hypercalcemia/hyperparathyreosis: klinikai tünetek Neuromuszkuláris Izomgyengeség, hypotonia Kardiovaszkuláris Hypertónia Rövid QT intervallum

Hypercalcemia: legfőbb okok Primer hyperparathyreosis(phpt) Malignitás Egyéb okok

Hyperparathyreosis: okok Elsődleges Adenoma (90%) Multiplex endocrin adenomatosis(10%) MEN 1(hyperparathyreosis, prolactinoma, pancreasszigetsejt-tumorok) MEN 2A(hyperparathyreosis, medullárispajzsmirigy cc, pheochromocytoma) Familiáris hyperparathyreosis Carcinoma (<1%) Familial benign hypercalcemia (FBH) Másodlagos(normo- vagy hypocalcemiás) Veseelégtelennség D vitamin hiányállapot

Primerhyperparathyreosis Prevalencia: 0.1-0.3% a teljes populációban Gyakoribb nőkben (1:500) mint férfiakban (1:2000). Egyetlen adenomát mutató betegek (~90%): minimálisan invazív sebészet Sestamibi scintigraphia ~90% szenzitív, ~98% specifikus Minimálisaninvazív= metszés < 2.5 cm Intraoperatív PTH teszt megerősíti a gyógyulást

Szekunder hyperparathyreosis Pathofiziológia 1. Hypocalcemia 2. Hyperphosphatemia 3. D vitamin hiány FGF23

Malignushypercalcemia: legfőbb PTHrP -mediálta Emlőrák okok Laphámrákok(tüdő, fej-nyak, nyelőcső) Veserák Cytokine/osteoclast aktiváló faktor - mediálta Myeloma (lymphoma, leukemia) Calcitriol(tumoros) képződése Lymphoma, (sarcoidosis)

Hypercalcemia: egyéb okok Gyógyszerek: D vitamin túladagolás Calcium carbonate (tej-alkáli szindróma) Lithium Thiazide diuretikumok A vitamin túladagolás Sarcoidosis, más granulomás betegségek Hyperthyreosis

A Ca ++ metabolizmusáttekintése: PTH, D Vitamin és a Calcium homeosztázis 1. Calcium ésfoszfát 2. A csontrendszer 3. D Vitamin 4. Parathormon 5. Calcitonin

ExtracellulárisCalcium A szérum calcium 3 frakciója: Ionizált calcium 50% Fehérjekötött calcium 41% 90% albuminhoz kötött Szérum összetevőkhöz kötött calcium 9% Citrát és foszfát

Calcium turnover

Kiválasztás a vesén át A szabályozott calcium-kiválasztásdöntően a veséken át történik A vesetubulusok három régiója érintett A három különböző helyen háromféle módon szabályozott a kiválasztás

Kiválasztás a vesén át Proximális kanyarulatos csatorna Akaciumvisszaszívás 70% -aitt Főleg paracelluláris utakon

Kiválasztás a vesén át Proximális kanyarulatos cs Henle-kacsvastag felszálló szára calcium visszaszívás 20 %-a Calcium szenzor receptor (CaSR) FHH, FBH (familiáris benignus/hypocalciuriás hypercalcemia Caskey F J, Pickett T M Nephrol. Dial. Transplant. 2005;20:1752-1755

Kiválasztás a vesén át Proximális kanyarulatos cs Henle-kacsvastag felszálló szára Disztális kanyarulatos cs. PTH által szabályozott calcium visszaszívás 8%-a

PTH, D Vitamin és a Calcium homeosztázis 1. Calcium és foszfát 2. Csontrendszer 3. D Vitamin 4. Parathormon 5. Calcitonin 20-26

A kalciumszint szabályozása: A csontturnoverszerepe A csontrendszer dinamikus és állandó remodeling alatt áll A csontok és a vér között folyamatos kalciumcsere zajlik(kb napi 400 mg mennyiségben); a csontrendszer 10%-aévente lecserélődik A folyamatos remodeling teszi lehetővé, hogy a csont az szervezet homeosztázisánakmegfelelő mennyiségű kalciumot szabadítson fel

A normális csont-remodeling ciklus

Eset: Letargiás, fáradt, elgyengült személy 60 éves férfibeteg 1 hónapja tartó gyengeség és fáradtság miatt jelentkezik Anamnesis: Negatív; nincsen ismert szív-vagy vesebetegség Fizikális vizsgálat: memória és kognitív zavarok Labor: Ca 4 mmol/l PO4 2 mmol/l

60 éves férfibeteg 1 hónapja tartó gyengeség és fáradtság miatt jelentkezik Anamnesis: Negatív; nincsen ismert szív- vagy vesebetegség Fizikális vizsgálat: memória és kognitív zavarok Labor: Ca 4 mmol/l PO4 2 mmol/l Mi lehet a hypercalcemiaoka? A) D vitamin mérgezés B) Granulomás megbetegedés C) Rosszindulatú daganat D) Akut hyperparathyreosis E) Krónikus hyperparathyreosis

Felvételt követően a beteg tudatállapota beszűkülő. Hogyan kezelnéd? Súlyoshypercalcemia: Terápiás elvek ECF térfogat emelése (exsiccosis felszámolása) Fokozni a vizelet kalcium-ürítését Csökkenteni a csontbontást Terápiás indikációk Tünetes hypercalcemia Plasma [Ca] >3mmol/l

Hypercalcemia -kezelés Isotoniássóoldat exsiccosisrendezésére; azután100 200 ml/óra fenntartó infúzió Biszfoszfonátok(24-48 óra a hatás kialakulásáig) Calcitonin 4 8 IU 6-8 óránként(azonnali hatás, tachyphilaxia, 24-48 óra után rezisztencia ) [Mg ésk szükség szerint]

Zoledronsav (4 mg IV)alkalmazása ellenére a hypercalcemia nem szűnt meg. Ebben a helyzetben a legjobb terápiás döntés: A) A calcium-senzor receptor (CaSR) aktivitás-módosítása B) Pamidronate C) Kacsdiuretikum D) A calcitonin receptort módosító gyógyszer E) RANK ligand (RANKL) célpontra ható gyógyszer

A Rank Ligand (RANKL) és azosteoprotegerin (OPG) szabályozza a csontépítést és -bontást A RANKL az osteoclast képzés kulcsomlekulája RANKL-hozkötődést követően azopg (vagy adenosumab) megakadályozza, hogy arankl Ligand kötődjön a RANK-hozaz osteoclastok és prekurzoraik felszínén

A PTH, a D vitaminés a kalciumhomeosztázis 1. Calcium és foszfor 2. Csontrendszer A Ca2+ hormonális kontrollja 3. D Vitamin 4. Parathormon 5. Calcitonin

A D Vitamin bioszintézise A Parathormon(PTH) serkentiaz 1,25-(OH) 2 -D vitamin szintézisét Az első hydroxyláció a májban történik és 25- hydroxyl D-vitamint eredményez A második hydroxyláció a vesében történik és 1,25(OH) 2 -D 3 (calcitriol; 1,25-dihydroxy-vitamin D)az eredmény Sarcoidosis és más granulomás betegségek, egyes malignitások(lymphoma) szintén termelhetnek 1,25(OH) 2 -D 3-t

A vese 1α-HYDROXYLÁZ aktivitás szabályozása Serkenti PTH Alacsony calcium Alacsony foszfát Calcitonin Gátolja 1,25(OH) 2 D 3 Magas calcium Magas foszfát

Eset: 36 éves férfibeteg, 5 hónapja köhög, enyhe nehézlégzéssel, calcium szint 2.9 mmol/l(normál < 2.65). Gyógyszere albuterol inhaláció. Napi 1-2 doboz cigarettát szív el. Lesoványodott, beteg ember benyomását kelti. Fizikálisan kétoldali crepitatio és nyaki lymphadenomegalia észlelhető.

Laboratóriumi eredmények: Albumin 40 g/l (normal) Creatinine: 100 umol/l IsmételtCa ++ : 2.85mmol/L Foszfor: 1.9mmol/L PTH: 9 pg/ml 25-hydroxyvitamin-D: 25 ng/ml (11-54 pg/ml) (30-74 ng/ml) A hypercalcemia okának felderítésére legalkalmasabb: A. A 24 órás vizelet calcium-ürítés B. A szérum PTHrP meghatározása C. A szérum 1,25-dihydroxyvitamin-D mérése D. A CaSR génjének szekvenálása

Válasz : C (sarcoidosis vagy TB valószínűsíthető)

A D-vitamin hatásmechanizmusa A 1,25-(OH) 2 -D hatásmechanizmusaként serkentia Ca 2+ (és a foszfát) bélből történő felszívódását. továbbá: Osteoblastokon hatva növeli arankl mennyiségét és fokozza az osteoclast-képződést Szükséges a normális csontképződéshez

A PTH, a D vitaminés a kalciumhomeosztázis 1. Kalcium és foszfátok 2. Csontrendszer 3. D vitamin 4. Parathormon 5. Calcitonin 20-42

Parathormon

A kalcium szabályozza a PTH szekrécióját a CaSR segítségével

A PTH és a kalcium+foszfor homeosztázis

A PTH, a D vitaminés a kalciumhomeosztázis 1. Calcium és foszfátok 2. Csontrendszer 3. D vitamin 4. Parathormon 5. Calcitonin

Calcitonin Csökkenti a vérplazma Ca 2+ és foszfátkoncentrációját, elsősorban csontbontás gátlásával A pajzsmirigy parafolliculáris sejtjei(c cells) termelik Hypercalcemiahatására szekretálódika Hypercalcemiahatására szekretálódika hypocalcemia a termelődést gátolja

A Calcitonin hatásai A Calcitonin gyorsan gátolja az osteoclast aktivitást o Az osteoclast motilitástgátolja, a sejtmorfológia megváltozik, az osteoclast gátlódik A vesékben o Gátolja a calcium reabsorpcióját o Fokozza a foszfátok kiválasztását Élettani szerepe nem világos

Hormon Csonthatás Bélrendszerre hatás Parathormon növeli aca++, csökkenti apo4 vérszinteket Reszorpciót fokozza Indirekthatás hátterében calcitriol 1- hydroxyláció fokozása Hatás a vesékre Serkenti aca++ reabsorpciójátés apo4 kiválasztását, activálja az 1- hydroxylációt Calcitriol (D vitamin) Ca++, PO4 szintek nőnek a vérben ( RANKL csont reszorpció) Fokozza a Ca++ éspo4 felszívódását Nincs direkt hatás Calcitonin Reszorpciót gátolja Nincs direkt hatás Promotes Ca++ and PO4 excretion

Paresthesiák Hypocalcemia: klinikai tünetek Tetania(carpopedal spasmus) Trousseau és Chvostek tünetek Görcsrohamok Krónikus: cataracta, basal ganglionok calcinosisa

Trousseautünet

Hypocalcemia: okok Hypoparathyreosis Sebészi (pajzsmirigy, mellékpajzsmirigy sebészet) Autoimmun Magnéziumhiány PTH rezisztencia(pseudohypoparathyreosis) D vitaminhiány D vitamin rezisztencia Egyéb: veseelégtelenség, pancreatitis, tumorlízis szindróma